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Assistência de Enfermagem

no Traumatismo Vertebromedular

e Cranioencefálico na Emergência

Objetivos (1)

  • Conceituar trauma e politrauma;

  • Definir trauma cranioencefálico e vertebromedular;

  • Citar as principais causas de TCE e TVM e as ações preventivas;

  • Relacionar os mecanismos de lesão de crânio e

coluna;

Objetivos (2)

  • Apresentar sinais e sintomas característicos dessas lesões;

  • Descrever os procedimentos de suporte básico para o atendimento da vítima com TCE e TVM no Pré-hospitalar e no Pronto Socorro;

  • Demonstrar as técnicas de mobilização e imobilização de vítimas com possível TCE e suspeita de TVM.

Conceitos

Trauma
Trauma

Agravo provocado por

força ou agente externo.

Conceitos Trauma Agravo provocado por força ou agente externo. Politraumatizado Indivíduo que apresenta mais de uma
Politraumatizado
Politraumatizado

Indivíduo que apresenta mais de uma lesão decorrente de trauma, em diferentes segmentos corporais.

Ações Importantes!!!

Uso de EPI;

Avaliação da cena;

Avaliação da Cinemática do trauma: é o processo de análise e avaliação do contexto do acidente que permitirá identificar e determinar as lesões resultantes das forças e movimentos envolvidos, antes até de abordar a(s) vítima(s).

Mecanismo do Trauma Pode sugerir a intensidade da lesão e alertar para a ocorrência de traumas

Mecanismo do Trauma

Pode sugerir a intensidade da lesão e alertar para a ocorrência de traumas específicos!

Classificação usual

Fechado: colisão de moto ou carro, atropelamento, queda, violência interpessoal.

Aberto ou penetrante:

FAF

FAB

Mecanismo do Trauma Veículo 1 - Colisão traseira

Mecanismo do Trauma

Veículo 1 - Colisão traseira
Veículo 1 - Colisão traseira
Mecanismo do Trauma Veículo 1 - Colisão traseira
Mecanismo do Trauma Veículo 2 - Colisão frontal

Mecanismo do Trauma

Veículo 2 - Colisão frontal
Veículo 2 - Colisão frontal
Mecanismo do Trauma Sinal de “TEIA DE ARANHA” Lesão cabeça (cérebro, fratura crânio), pescoço (TVM), face

Mecanismo do Trauma

Sinal de “TEIA DE ARANHA”

Mecanismo do Trauma Sinal de “TEIA DE ARANHA” Lesão cabeça (cérebro, fratura crânio), pescoço (TVM), face

Lesão cabeça (cérebro, fratura crânio),

pescoço (TVM), face

Mecanismo do Trauma Lesão de efeito “chicote” Cérebro = 1,5 kg 100 km/h = 42 kg

Mecanismo do Trauma

Lesão de efeito “chicote”
Lesão de efeito “chicote”

Cérebro = 1,5 kg

100 km/h = 42 kg

Mecanismo do Trauma Lesão de efeito “chicote” Cérebro = 1,5 kg 100 km/h = 42 kg

TCE - Definição

  • TCE é qualquer lesão traumática que envolva desde o couro cabeludo até o parênquima encefálico.

  • Sinal principal: a alteração

do nível de consciência.

TCE - Definição  TCE é qualquer lesão traumática que envolva desde o couro cabeludo até
TCE - Definição  TCE é qualquer lesão traumática que envolva desde o couro cabeludo até

Sinais e Sintomas do TCE

convulsões, cefaléia, distúrbios visuais, alteração da personalidade, disartria, hemiparesia ou hemiplegia, rinorréia, otoliquorréia,

equimose periorbital (olhos de guaxinim) ; equimose retroauricular (sinal de Batlle).

Sinais Clássicos de TCE

Sinais Clássicos de TCE Ferimento na cabeça Hematoma Subgaleal Rinoliquorréia (Saída de líquor pelo nariz)
Sinais Clássicos de TCE Ferimento na cabeça Hematoma Subgaleal Rinoliquorréia (Saída de líquor pelo nariz)

Ferimento na

cabeça

Hematoma

Subgaleal

Sinais Clássicos de TCE Ferimento na cabeça Hematoma Subgaleal Rinoliquorréia (Saída de líquor pelo nariz)

Rinoliquorréia

(Saída de líquor

pelo nariz)

Sinais indicativos de fratura dos

ossos da base do crânio

Sinais indicativos de fratura dos ossos da base do crânio
Sinais indicativos de fratura dos ossos da base do crânio
Sinais indicativos de fratura dos ossos da base do crânio

Lesões Cranianas Mais Comuns

  • Lesões de couro cabeludo

  • Fraturas

    • - lineares,

    • - com afundamento,

Lesões Cranianas Mais Comuns  Lesões de couro cabeludo  Fraturas - lineares, - com afundamento,
  • - abertas.

Lesões Cranianas Mais Comuns  Lesões de couro cabeludo  Fraturas - lineares, - com afundamento,
Lesões Cranianas Mais Comuns  Lesões de couro cabeludo  Fraturas - lineares, - com afundamento,
Lesões Cranianas Mais Comuns  Lesões de couro cabeludo  Fraturas - lineares, - com afundamento,

Lesões Cranianas Mais Comuns

FAF / FAB (com ou sem encravamento):

Lesões Cranianas Mais Comuns FAF / FAB (com ou sem encravamento):
Lesões Cranianas Mais Comuns FAF / FAB (com ou sem encravamento):

Lesões Cranianas

Contusão cerebral: há lesão anatômica.

Sintomatologia: depende da área

afetada.

Concussão cerebral: distúrbio temporário da função neurológica

resultante de desaceleração.

Sintomatologia: leve confusão

Lesões Cranianas Contusão cerebral: há lesão anatômica. Sintomatologia: depende da área afetada. Concussão cerebral: distúrbio temporário

mental, desorientação e perda da memória. Pode ser tardio.

Lesões Cranianas

LAD - Lesão axonal difusa:

Há dano na estrutura dos axônios que se

“esgarçam”. TCE mais grave.

Lesões Cranianas LAD - Lesão axonal difusa: Há dano na estrutura dos axônios que se “esgarçam”.

Lesões Cranianas

Hematoma Epidural: Sintomatologia: pode ser rápida; fatal (sangramento arterial).

Sinal clássico = não responsividade lucidez não responsividade

Lesões Cranianas Hematoma Epidural: Sintomatologia: pode ser rápida; fatal (sangramento arterial). Sinal clássico = não responsividade

Hematoma

Epidural frontal

Lesões Cranianas Hematoma Epidural: Sintomatologia: pode ser rápida; fatal (sangramento arterial). Sinal clássico = não responsividade

Hematoma

Epidural parietal

Lesões Cranianas

Hematoma subdural: pode ser de origem arterial ou venosa,

corresponde de 50 a 60% dos

hematomas pós traumáticos.

Hematoma Intraparenquimatoso:

localização temporal e frontal, há

lesão compacta de sangue dentro do

parênquima cerebral, apresenta

sintomas compressivos.

Lesões Cranianas Hematoma subdural: pode ser de origem arterial ou venosa, corresponde de 50 a 60%
Lesões Cranianas Hematoma subdural: pode ser de origem arterial ou venosa, corresponde de 50 a 60%

Traumas de Face

Variam de traumas mínimos em tecidos moles até

lesões graves comprometendo as vias aéreas,

frequentemente associados a alteração do nível

de consciência até lesão cerebral grave.

Traumas de Face Variam de traumas mínimos em tecidos moles até lesões graves comprometendo as vias

Traumas de Face

Tipos de fraturas:

Mandibulares

Nasais

Porção média da face

Traumas de Face Tipos de fraturas: Mandibulares Nasais Porção média da face

Classificação das Fraturas da Porção

Média da Face:

- Le Fort I: deslocamento horizontal do maxilar do

assoalho nasal causando

obstrução por coágulo ou

edema no palato mole.

Classificação das Fraturas da Porção Média da Face: - Le Fort I : deslocamento horizontal do

Classificação das Fraturas da Porção

Média da Face:

- Le Fort II (fratura piramidal):

-envolve os maxilares

D/E, porção medial do assoalho da órbita e os ossos nasais;

-risco intenso de

obstrução devido a

hemorragia severa.

Classificação das Fraturas da Porção Média da Face: - Le Fort II (fratura piramidal): -envolve os

Classificação das Fraturas da Porção

Média da Face:

-Le Fort III (disjunção craniofacial):

-ocorre fratura dos ossos

faciais com separação do

crânio,

- compromete vias aéreas, lesões dos ductos

lacrimais, má oclusão dos

dentes e vazamento de

líquor pelas narinas.

Classificação das Fraturas da Porção Média da Face: - Le Fort III (disjunção craniofacial): -ocorre fratura

Classificação das lesões cerebrais (1)

Primária: resulta do impacto direto no tecido cerebral; o dano pode variar de mínimo a

irreparável.

Ex.: lesões vasculares, lacerações e outras

lesões diretas no encéfalo.

Classificação das lesões cerebrais (2)

Secundária: processo contínuo de lesão, desencadeado pela lesão primária que continua

lesando o cérebro com o passar do tempo.

Exemplo:

fatores sistêmicos hipóxia, hipotensão,

anemia, hiper ou hipocapnia, hipertermia, hiper

ou hipoglicemia

fatores intracranianos HIC, hematomas, edema cerebral, vaso espasmo e hidrocefalia.

Atinge o pico em torno de 3 a 5 dias.

Condutas em TCE

  • Manter a estabilização manual da coluna

cervical;

Realizar a avaliação primária e secundária ABCDE;

Condutas em TCE

Avaliar nível de consciência (responsividade): Via Aérea com A Controle da Coluna Cervical B Respiração Circulação
Avaliar nível de consciência
(responsividade):
Via Aérea com
A
Controle da
Coluna Cervical
B
Respiração
Circulação (pulso e
ABC = Condições que
impliquem em risco de morte
devem ser tratadas assim
que identificadas.
C
controle de
hemorragia externa)
Disability
D
(Neurológico)
Exposição e
E
controle do
ambiente

D - Avaliação Neurológica

Escala de Coma de Glasgow

D - Avaliação Neurológica Escala de Coma de Glasgow

Respota Motora

Decorticação
Decorticação
Decerebração
Decerebração
Exame Físico da Cabeça (Crânio e Face)
Exame Físico da Cabeça (Crânio e Face)
Exame Físico da Cabeça (Crânio e Face)
Inspeção: contusões, abrasões, lacerações, assimetria e deformidades ósseas, hemorragias, alterações em olhos, pálpebras, orelhas, nariz, boca,
Inspeção: contusões, abrasões,
lacerações, assimetria e deformidades
ósseas, hemorragias, alterações em
olhos, pálpebras, orelhas, nariz, boca,
mandíbula
Checar pupilas:
reatividade, tamanho,
simetria**.
Palpar couro cabeludo,
buscando lesões.
Nariz, orelha e boca:
presença de sangue,
líquor, secreções, objetos,
dentes, ferimentos
Palpar cuidadosamente ossos
da face e crânio: crepitação,
desvios, depressão,
abaulamento.

D - Avaliação Pupilar

Pupilas

  • 1. Reatividade à

luz

  • 2. Tamanho

  • 3. Simetria

D - Avaliação Pupilar Pupilas 1. Reatividade à luz 2. Tamanho 3. Simetria
D - Avaliação Pupilar Pupilas 1. Reatividade à luz 2. Tamanho 3. Simetria

Avaliação Pupilar

Avaliação Pupilar Midríase: dilatação (simpático) Miose: constricção (parassimpático) Anisocóricas: diâmetros/tamanhos diferentes (E>D) Isocóricas: diâmetros / tamanhos

Midríase: dilatação

(simpático)

Miose: constricção (parassimpático)

Anisocóricas:

diâmetros/tamanhos

diferentes (E>D)

Isocóricas: diâmetros

/ tamanhos normal

Condutas em TCE

Atenção para sinais de deterioração neurológica: alterações da consciência e da pupila, agitação, agressividade, confusão mental, convulsão, vômitos;

  • Proteger os ferimentos do couro cabeludo com

controle de hemorragia;

  • Não retirar objetos encravados no crânio;

  • Monitorar saída de líquidos pela orelha ou nariz;

  • Prevenir hipotermia utilizando manta térmica;

  • Se ocorrer PCR: iniciar RCP.

Condutas de Suporte Avançado à Vida

  • Administrar oxigênio suplementar (máscara 100%, dispositivo supraglótico ou IOT);

  • Estabelecer acesso venoso periférico ou intraósseo;

  • Monitorizar sinais vitais, ECG, oximetria e glicemia capilar;

  • Na ocorrência de convulsões: administrar diazepam;

  • Manter a vítima em posição supina;

  • Transportar para hospital terciário

Condutas em TCE - Hospitalar

Monitorar sinais de deterioração neurológica:

  • Monitorizar ritmo cardíaco, FC, PNI, Saturação de

O2 e glicemia capilar;

  • Estabelecimento de acesso venoso ou intraósseo

para reposição volêmica, anticonvulsivante ou

analgésico; Tratar os ferimentos do couro cabeludo;

  • Providenciar retirada de objetos encravados no

crânio em CC;

Condutas em TCE - Hospitalar

Monitorar saída de líquidos pela orelha ou nariz;

  • Prevenir hipotermia utilizando cobertores e ambiente aquecido;

    • Decúbito de 30º se permitido;

Encaminhar paciente para exames diagnósticos:

RX, TC e RNM de crânio e coluna; Prevenção de úlcera de pressão;

Internação.

Sondagem Nasogástrica

Sondagem Nasogástrica
Sondagem Nasogástrica

Trauma Vertebromedular (TVM) ou

Trauma Raquimedular (TRM)

Lesão da medula espinhal concomitante às injúrias da coluna vertebral.

Qualquer agressão que acarrete lesão anatômica

ou funcional da coluna vertebral (parte óssea)

e/ou da medula espinhal (parte nervosa).

Anatomia da Coluna

Anatomia da Coluna

Causas

  • 30% acidente automobilístico;

  • 21% mergulho em água rasa;

  • 20% queda de altura;

  • 12% ferimento por PAF;

  • 2% acidentes esportivos.

Nível da Lesão:

  • ~ 55% Cervical

  • ~ 15% Torácica

  • ~ 15% Toracolombar

  • ~ 15% LomvosSacral

Fisiopatologia do TVM

TVM

(Compressão)

Perda

TVM (Compressão) Perda DEFINITIVA da Função Medular Edema na Medula Isquemia Hipóxia

DEFINITIVA da Função

Medular

TVM (Compressão) Perda DEFINITIVA da Função Medular Edema na Medula Isquemia Hipóxia

Edema

na

Medula

TVM (Compressão) Perda DEFINITIVA da Função Medular Edema na Medula Isquemia Hipóxia

Isquemia

TVM (Compressão) Perda DEFINITIVA da Função Medular Edema na Medula Isquemia Hipóxia

Hipóxia

Fisiopatologia do TVM TVM (Compressão) Perda DEFINITIVA da Função Medular Edema na Medula Isquemia Hipóxia Perda
Fisiopatologia do TVM TVM (Compressão) Perda DEFINITIVA da Função Medular Edema na Medula Isquemia Hipóxia Perda

Perda

TRANSITÓRI A da Função

Medular

Fisiopatologia do TVM TVM (Compressão) Perda DEFINITIVA da Função Medular Edema na Medula Isquemia Hipóxia Perda

Hipotensão

Arterial

Insuficiência

Respiratória

Mecanismo do Trauma

Mecanismo do Trauma

Mecanismo do Trauma

Mecanismo do Trauma

Mecanismo do Trauma
Mecanismo do Trauma
Mecanismo do Trauma Lesão cabeça (cérebro, fratura crânio), pescoço (TVM), face

Mecanismo do Trauma

Mecanismo do Trauma Lesão cabeça (cérebro, fratura crânio), pescoço (TVM), face

Lesão cabeça (cérebro, fratura crânio),

pescoço (TVM), face

Mecanismo do Trauma Considerar TVM em todo o traumatizado

Mecanismo do Trauma

Mecanismo do Trauma Considerar TVM em todo o traumatizado

Considerar TVM em

todo o traumatizado

Mecanismo do Trauma Considerar TVM em todo o traumatizado

Sinais e sintomas

Locais:

  • dor no pescoço ou coluna

  • deformidade

  • edema

  • equimose

  • crepitação

Sistêmicos:

  • plegia, paresia e parestesia

  • priapismo

  • hipotensão arterial com bradicardia

Exames de Imagem

  • - Rx: AP/ Perfil

  • - Tomografia

  • - Ressonância magnética

Trauma Vertebromedular:

Trauma Vertebromedular:

Deslocamento Atlanto-occipital

Deslocamento Atlanto-occipital

Fratura Vertebral

Fratura Vertebral

Compressão Medular

Compressão Medular

Quando suspeitar de TVM (1)

  • Acidentes de trânsito;

  • Presença de danos no capacete;

  • Sem uso de cinto de segurança;

  • Trauma em cabeça, pescoço, ombro,

tronco ou pelve;

  • Lesões de membros inferiores;

Quando suspeitar de TVM (2)

  • Ejeção ou queda de qualquer veículo

motorizado;

  • Acidentes de mergulho;

  • Quedas idoso;

  • Explosão;

  • Glasgow < 15;

  • Presença de danos no capacete;

  • Lesões acima da clavícula.

Atenção!!!!

Considerar TVM em qualquer

traumatizado.

Atenção!!!! Considerar TVM em qualquer traumatizado.
Exame Físico do Pescoço e Coluna
Exame Físico do Pescoço e Coluna
Inspeção: contusões, abrasões, lacerações, assimetria, deformidades e estase venosa. Palpação: enfisema subcutâneo, crepitação da laringe e
Inspeção: contusões, abrasões,
lacerações, assimetria, deformidades e
estase venosa.
Palpação: enfisema
subcutâneo, crepitação
da laringe e desvio da
Palpação da coluna:
traquéia.
dor, fratura, luxação,
deformidade.
Palpar com cuidado.
Fratura de laringe:
crepitação de laringe,
rouquidão e enfisema
subcutâneo

Classificação de Lesão na Medula

Completa: quando existe ausência de sensibilidade e função motora nos segmentos sacrais baixos.

Incompleta: quando é observada preservação parcial das funções motoras

abaixo do nível da lesão

Condutas em TCE

  • Manter a estabilização manual da coluna

cervical;

Realizar a avaliação primária e secundária ABCDE;

Condutas em TVM

Avaliar nível de consciência (responsividade): Via Aérea com A Controle da Coluna Cervical B Respiração Circulação
Avaliar nível de consciência
(responsividade):
Via Aérea com
A
Controle da
Coluna Cervical
B
Respiração
Circulação (pulso e
ABC = Condições que
impliquem em risco de morte
devem ser tratadas assim
que identificadas.
C
controle de
hemorragia externa)
Disability
D
(Neurológico)
Exposição e
E
controle do
ambiente

Condutas no APH

  • Garantir permeabilidade de vias aéreas;

  • Administrar oxigênio suplementar (máscara

100%, dispositivo supraglótico ou IOT);

  • Estabelecer acesso venoso periférico ou intraósseo;

  • Monitorizar sinais vitais, ECG e oximetria;

  • Mobilizar e imobilizar a vítima por meio de

técnicas adequadas;

Estabilização manual da cabeça e coluna

cervical

Estabilização manual da cabeça e coluna cervical

Abertura das vias aéreas

Vítima de trauma
Vítima de trauma
Coloque a mão sob o ângulo da mandíbula
Coloque a mão sob o ângulo da mandíbula

Imobilização de coluna vertebral

  • Colar cervical;

  • mobilização em bloco;

  • Prancha longa;

  • protetor lateral de cabeça;

  • Cintos;

  • KED.

Imobilização de coluna vertebral  Colar cervical;  mobilização em bloco;  Prancha longa;  protetor

Mensuração e colocação de colar cervical

Mensuração e colocação de colar cervical 1- POSIÇÃO NEUTRA 2- ALTURA DO PESCOÇO pino borda rígida

1- POSIÇÃO NEUTRA

Mensuração e colocação de colar cervical 1- POSIÇÃO NEUTRA 2- ALTURA DO PESCOÇO pino borda rígida

2- ALTURA DO PESCOÇO

pino

Mensuração e colocação de colar cervical 1- POSIÇÃO NEUTRA 2- ALTURA DO PESCOÇO pino borda rígida

borda rígida 3- TAMANHO DO COLAR

Mensuração e colocação de colar cervical 1- POSIÇÃO NEUTRA 2- ALTURA DO PESCOÇO pino borda rígida

4- MEDIDAS IGUAIS

Mensuração e colocação de colar cervical 1- POSIÇÃO NEUTRA 2- ALTURA DO PESCOÇO pino borda rígida

5- COLAR COLOCADO

Colocação de colar cervical

Colocação de colar cervical  Aplicado sempre que: - houver suspeita de trauma de coluna -

Aplicado sempre que:

  • - houver suspeita de

trauma de coluna

  • - depois de alinhar a

cabeça

Deve ser de tamanho adequado ao paciente

Movimentação da vítima em bloco

Movimentação da

vítima em bloco

Transporte para Prancha

Transporte para Prancha

Colocação do estabilizador lateral de cabeça

Colocação do estabilizador lateral de cabeça

Kendric Extrication Device - KED

Kendric Extrication Device - KED
Kendric Extrication Device - KED

Transporte para Hospital Terciário

Transporte para Hospital Terciário

Condutas em TVM - Hospitalar

Monitorar sinais de deterioração neurológica e resposta motora e sensitiva:

  • Garantir vias aéreas pérveas e administrar oxigênio suplementar (máscara 100%, dispositivo

supraglótico ou IOT);

Monitorizar ritmo cardíaco, FC, PNI, Saturação de

O2;

  • Estabelecimento de acesso venoso ou intraósseo

para reposição volêmica e corticoide;

Condutas em TVM - Hospitalar

Encaminhar paciente para exames diagnósticos:

RX, TC e RNM de crânio e coluna; Prevenir hipotermia utilizando cobertores e ambiente aquecido; Prevenir úlcera de pressão;

  • Providenciar internação.

Medidas Preventivas (1)

Medidas Preventivas (1)
Medidas Preventivas (1)
Medidas Preventivas (1)

Medidas Preventivas (2)

Medidas Preventivas (2)
Medidas Preventivas (2)
Medidas Preventivas (2)

Referências Bibliográficas

Calil A, Paranhos WY. O enfermeiro e as situações de emergência. São Paulo: Atheneu, 2007.

Fortes JI et al. Curso de especialização profissional de nível técnico em enfermagem. Livro do aluno: urgência e emergência.

São Paulo: Fundap; 2010.

Martins HS; Damasceno MCT; Awada SB. Pronto-socorro:

Condutas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo. 2. ed. rev. e ampl. Barueri - SP:

Manole; 2008.

National Association of Emergency Medical Technicians. American College of Surgeons. Committee on Trauma.

Atendimento pré-hospitalar ao traumatizado, PHTLS/NAEMT; [tradução de Renata Scavone et al]. 7ª ed, Rio de Janeiro:

Elsevier, 2011.