Consejera de Sanidad y Dependencia

TRATAMIENTO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO

Salguero Bodes, Ignacio*; Martn Prez, lvaro* *Mdico Adjunto Servicio Urgencias Hospital Universitario Infanta Cristina

1.

CONCEPTO:

La intoxicacin aguda se define como el sndrome clnico secundario a la introduccin brusca de un txico en el organismo, de forma intencionada o accidental. Los agentes txicos ms frecuentemente implicados son los psicofrmacos (benzodiacepinas, antidepresivos), drogas de abuso (opioides, cocana,) y el alcohol.

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DIAGNSTICO:

Tras valorar y controlar la situacin clnica, se debe realizar un interrogatorio completo con el fin de obtener toda la informacin disponible sobre la sustancia txica/s, la va de administracin, la dosis, la patologa de base del paciente, la sintomatologa acompaante y las medidas extrahospitalarias adoptadas. Valorar los envases de los productos para ver su composicin y contactar con el Servicio Mdico de Informacin Toxicolgica 91 411 26 76.Valorar siempre la fiabilidad de la fuente de informacin y la evolucin del paciente. 2.1. EXPLORACIN FISICA: 1. Neurolgica-Nivel de conciencia. Destacaremos la existencia de sndrome depresor o estimulante: colinrgico (parasimpaticomimtico), opiceo, hipntico-sedante, anticolinrgico, y simpaticomimtico. 2. Cardiopulmonar- TA y FC, FR y monitorizacin EKG. Permeabilidad de la va area y estabilidad hemodinmica. Las alteraciones que podremos encontrar son: hipotensin o hipertensin, arritmias e isquemia miocrdica, E.A.P o Distress respiratorio y broncoespasmo. Es sistema respiratorio se puede afectar por inhalacin de gases, irritantes,o por disminucin del nivel de conciencia (hipoventilacin central, apnea, anulacin reflejo nauseaoso). 3. Metablico- Hipertermia o hipotermia, acidosis metablica, insuficiencia renal, trastornos hidroelectrolticos, del cido-base, 4. Digestivos- Desde nuseas y vmitos, a leo paraltico, pancreatitis, diarrea, perforacin,

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SNDROMES TXICOS 1. ANTICOLINRGICO(activa SNC) Clnica: - Sequedad de piel, exantema, hipertermia, midriasis, visin borrosa, taquicardia, HTA, distensin abdominal, leo paraltico, retencin urinaria, tenesmo vesical, confusin, alucinaciones, delirio, coma. Txicos: - Atropina, alcaloides de la Belladona, antihistamnicos, tricclicos, neurolpticos, fenotiazidas, antiparkinsonianos. COLINRGICO(Deprime SNC) Clnica: - Confusin, ansiedad, ataxia, arreflexia, convulsin, depresin SNC, coma, broncorrea, broncoespasmo. - Sd. Nicotnico: Parlisis respiratoria, calambres, fasciculaciones - Sd. Muscarnico: Sialorrea, lagrimeo, diaforesis, miosis, vmitos, diarrea, incontinencia, dolor abdominal Txicos: - Organofosforados, acetilcolina, metacolina, carbamatos, amanita muscaria, tabaco y otros hongos SIMPATICOMIMTICO(activa SNC) Clnica: - Hipertermia, HTA, arritmias, excitacin, midriasis, convulsiones Txicos: - Anfetaminas, cocana, cafena, Aminofilina, beta adrenrgicos, LSD, IMAO, anticongestivos NARCTICO U OPICEO(deprime SNC) Clnica: - Bradipnea, hTA, bradicardia, miosis, coma, depresin SNC Txicos: - Herona, morfina, codena, metadona SEDANTE-HIPNTICO(deprime SNC) Clnica: - Hipotermia, hTA, confusin, coma, depresin respiratoria Txicos: - Benzodiacepinas,barbitricos,neurolpticos,anticonvulsionantes,alcohol EXTRAPIRAMIDAL Clnica: - Trismos, oculogiros, rigidez, tortcolis, laringoespasmo, disfagia, disforia Txicos: - Haloperidol, clorpromazina, antipsicticos HEMOGLOBINOPATA Clnica: - Disnea, cianosis, cefalea, confusin, letargia Txicos: - CO, nitritos, sulfohemoglobina

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Analtica- Hemograma, bioqumica (perfil heptico), coagulacin (si sospecha de txico anticoagulante y/o gravedad clnica), GAB. Perfil cardiaco en txicos cardiotxicos. Perfil muscular. Niveles de frmacos ( fenitoina, carbamacepina, cido valproico, digoxina, paracetamol,..). Triage en orina (siempre). Electrocardiograma Radiografa de Trax; y de Abdomen en Bipedestacin y cpulas diafragmticas si clnica digestiva.

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TRATAMIENTO:

Antes de eliminar al txico, se debe valorar la situacin clnica, utilizando las medidas de reanimacin y soporte antes descritas(A, B, C, D) con el fin de mantener las constantes vitales. 4.1 MEDIDAS EMERGENCIA: A. Va Area: Se debe comprobar si se encuentra libre (ver y escuchar), en caso de inconsciencia realizar maniobra de apertura de va area; se puede obstruir por saliva, vmitos, prtesis dentales, cada de la lengua,Si se objetivan signos de obstruccin de la va area, tras su apertura, se proceder a aspiracin, extraccin manual, con pinzas,Permeabilizacin de Va Area. Se colocar un tubo de Guedel, y si precisase IOT (coma Glasgow<8, parada respiratoria que no responda a RCP bsica, hipoxemia severa, acidosis respiratoria,..). B. Ventilacin y oxigenacin: Una vez asegurada la va area, se comprueba la correcta ventilacin y oxigenacin, mediante la auscultacin, pulxisiometria y con la realizacin de GAB y Venosa urgente. Fisioterapia Respiratoria y Oxigenoterapia. Las causas ms frecuentes de hipoventilacin ser la accin depresora de psicofrmacos, la obstruccin de la va area, las convulsiones, aspiraciones, E.A.P. Pueden existir situaciones de hipoxia tisular sin hipoxemia (intoxicacin por a. sulfhdrico, formacin de carboxihemoglobina, metahemoglobina,..). La hipoventilacin central justifica la IOT, o ventilacin con Amb. Ventilacin mecnica. UCI

C. Circulacin: Es frecuente la Hipotensin arterial en las intoxicaciones, obtener va venosa perifrica (14 o 16). Si no es posible obtener Va Central. Posicin Trendelenburg, perfusin de cristaloides (Fisiolgico) y expansores del plasma (Hemoc). En casos refractarios utilizar drogas vasoactivas (Dopamina, Dobutamina o Noradrenalina). Monitorizacin electrocardiogrfica y de T.A. En caso de apreciarse parada cardiaca comenzar RCP y avisar UCI. Control de Arritmias y/o signos de isquemia cardiaca.

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D. Valoracin Neurolgica: La accin sobre el SNC de los txicos se manifiesta en forma de coma y/o convulsiones (escala coma de Glasgow). Descartar Cuadro Conversivo (Pupilas IC y NR, resistencia a apertura ocular, ROC normal, evitan autolesionarse,..) Coma: 1. 2. 3. Monitorizacin de constantes vitales, va venosa. O2 alta FiO2, o IOT segn la funcin respiratoria. Glucemia capilar, si hipoglucemia poner 2 ampollas de Glucosmon i.v. + Benerva 1 ampolla i.m. 4. 5. Sospecha origen enlico (fetor enlico) Benerva 1 ampolla i.m. Si Toxicmano o sospecha (buscar punciones). Naloxona, ampollas de 0,4 mg (Naloxona Abell ); se administran entre 1-2 ampollas i.v. directas, mximo 4 ampollas. 6. Si sospecha Benzodiacepinas, Administrar Flumanezilo (Anexate ), ampollas de 1 mg con 10 cc, a dosis de 0,3 mg (3 cc) cada 30-60 segundos, mximo 6 veces (2 mg). Si respuesta mantener perfusin, 2 ampollas en 250 cc. De Glucosado 5% en 5-6 h. Contraindicado si hay sospecha de intoxicacin por txicos convulsionantes. Convulsiones : 1. Diacepam (Valium) a dosis de 10 mg i.v. diluido en 100 cc de Fisiolgico. O con Midazolam (Dormicum ), ampollas de 5 mg y de 15 mg; administrando 2,5 mg i.v. ( ampolla de 5 mg), hasta cesar crisis. En caso de depresin respiratoria administrar Flumanezilo.

Posteriormente controlaremos los trastornos hiroelectroliticos, metabolicos y de temperatura; si los hubiese. Se deber tambin controlar el dolor y la agitacin: Diacepam(Valium) 5-10 mg i.v. Si Intoxicacin por simpaticomimeticos, haloperidol 5-10 mg i.v. o i.m.

1-Prevencin de la Absorcin del Toxico: Se debe conocer la va de administracin del toxico y el tiempo transcurrido. 1. Va Cutnea- Se debe retirar la ropa, lavar la superficie con agua y jabn. Si son Custicos, irrigar con agua durante un mnimo de 20 minutos. 2. Va conjuntival- Irrigacin ocular durante 20-30 minutos, con suero fisiolgico. Remitir a Oftalmologa 3. Va Inhalatoria- Tras la retirada del ambiente contaminado, cesa la intoxicacin, se administrara O2 en Ventimask al 50-90%. 4. Va Digestiva- Es la va mas frecuente de intoxicacin, existiendo diversas tcnicas encaminadas a disminuir la absorcin del toxico.

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A) Vaciado Gstrico: Eliminacin del txico del estmago, slo se debe utilizar cuando el tiempo desde la ingesta sea <2h (anticolinrgico y narcticos hasta 6h), se haya ingerido cantidades potencialmente altas, hipotensin o shock, de liberacin prolongada o si circulacin enteroheptica. 1. Induccin del vomito- Es de eleccin en nios, si no se tolera el lavado gstrico y a nivel extrahospitalario. Contraindicaciones: Coma o disminucin del nivel de conciencia, ingesta de custicos, aguarrs, hidrocarburos, barnices, o con antecedentes de alteraciones en la coagulacin (ACO).En convulsiones, embarazadas y menores de 6 meses. Jarabe de Ipecacuana, no se comercializa (emetina y cefalina), tiene accin central y perifrica. Se debe realizar forma magistral en los servicios de farmacia. Dosis: 15 ml (1-12 aos), 30 ml (>12 aos); repetir a los 30 minutos (<6 meses nica dosis).Si no toleran se puede utilizar la Apomorfina a 0,1 mg/Kg de peso (si depresin revertir con naloxona). Efectos adversos: Diarrea, somnolencia, vmitos prolongados, fiebre, S.Mallory-Weiss, neumona por aspiracin; y el retraso en la accin de carbn activado o antdotos orales.

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Lavado gstrico- De eleccin en adultos y en hospital. Entre las primeras 4 12 h.

Contraindicaciones: Depresin respiratoria (salvo si IOT), ingestin de custicos y derivados del petrleo, riesgo hemorrgico o perforacin. Sonda Nasogstrica/Orogstrica, aspirando contenido y lavando con suero fisiolgico (objetivar la existencia de restos del txico), mximo 3 litros (6 envases de suero de lavado 500 ml).Posteriormente administrar carbn activado (Carbn activado Lainco 50 gr. de polvo para diluir) y taponar sonda. (Contraindicado en Custicos, Cianuro, Litio, Etanol, Metanol, derivados del petrleo, Hierro, AAS, DDT). Asociar a catrtico si produce estreimiento.

Efectos Adversos: Broncoaspiracin, laringoespasmo, dao mecnico, estimulacin vagal.

B) Lavado Intestinal: Administracin de solucin osmtica con el fin de provocar diarrea acuosa. Indicaciones: Intoxicacin grave por sustancias no absorbibles por carbn activado, frmacos de liberacin retardada, eliminacin de paquetes de drogas. Solucin de Polietilenglicol (solucin evacuante Bohm, disolver cada sobre en 250 ml de agua, de 1-2 litros por hora, via oral o S.N.G.). Contraindicaciones: Obstruccin intestinal, riesgo de perforacin, leo paraltico, hemorragia digestiva, inestabilidad hemodinmica.

C) Endoscopia y Ciruga: Indicada si conglomerado de pastillas, metales pesados en grandes cantidades (hierro, mercurio, talio, arsenio), o paquetes de drogas ocultos con sospecha de rotura e intoxicacin.

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2-Eliminacin del Txico:

A) Diuresis Forzada: Aumenta el filtrado glomerular del txico, aumentando su excrecin. Su objetivo es obtener una diuresis de 5-10 ml/h. (500 ml/h).La diuresis forzada cida est es desuso. Indicaciones: Intoxicaciones severas (Barbitricos, salicilatos, flor,..) Contraindicada: E.A.P, edema cerebral, e insuficiencia renal. Para su realizacin el paciente precisa de controles regulares de Diuresis

analtica con ionograma, evaluacin clnica

B) Depuracin Extrarrenal: Tiene mayor capacidad extractiva. De tratamiento en U.C.I. (Intoxicacin severa,) Indicaciones: Txicos Hidrosolubles, o liposolubles con capacidad depurativa, cuya dosis absorbida son potencialmente letales. Contraindicaciones: Existencia de antdoto eficaz, toxicidad escasa, toxicidad irreversible (organofosforados), toxicidad inmediata (cianuro). 1. 2. 3. Hemodilisis: Txicos hidrosolubles de bajo peso molecular Dilisis Peritoneal: Igual. Contraindicada si ciruga reciente Hemoperfusin: Pone en contacto la sangre con una sustancia adsortiva (Carbn activado, amberlite,..) 4. 5. Plasmafresis: En intoxicacin por L-tiroxina, Amanita Phalloides, Digitoxina, Exanguinotranfusin: Metahemoglobinemias graves, hemlisis txicas, intoxicacin por fsforo o por hierro

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SOSPECHA INTOXICACIN Informacin Toxicolgica: 914112674 VALORACIN INICIAL A,B,C,D ESTABLE

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INESTABLE

AMNAMESIS Txico, dosis, tiempo, va administracin. PARTE LESIONES. EXPLORACIN FSICA Sndromes txicos. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma, Astra , Coagulacin(si sospecha),orina GAB, ECG Radiologa

TRATAMIENTO DE SOPORTE PCR Convulsiones(repetidas o status) Coma ( No Flumanezilo de entrada) -O2 -Naloxona i.v.1 amp/5 minutos -Glucosa i.v. (Glucosmon)2 amp -Tiamina IM (Benerva)1 amp

TRATAMIENTO

MEDIDAS DE SOPORTE Y ANTDOTOS ESPECFICOS

CRITERIOS INGRESO EN UCI Coma, depresin respiratoria, Shock, arritmias, IOT, EAP, convulsiones, trastornos de temperatura Dosis letal de Toxico Dilisis y otras medidas especiales Falta de respuesta al tratamiento, patologa de base agravante

PREVENCIN DE LA ABSORCIN Respiratoria Cutnea y ocular:lavado Rectal: enemas Digestiva:Vaciado gstrico(1-6 horas); Carbn activado(1-4 horas); Lavado intestinal; endoscopia o ciruga ELIMINACIN DEL TXICO Va Renal: diuresis forzada Va Extrarrenal: Hemodilisis, dilisis peritoneal, Hemoperfusin, Plasmafresis, exanguinotrasfusin

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BIBLIOGRAFA: A. Yusta, J. Mateos.Algoritmos Clinicos en Medicina, H.C.Guadalajara 2003 L. Jimnez Murillo, Fj. Montero Perez. Compendio Medicina de Urgencias, Universidad de Crdoba 2002 Guia AEMIR de Urgencias, http://aemir.org/guia.htm Departamento de Urgencias.Clinica San Pedro Claver , http://www.aibarra.org/Guias/10-10.htm A. Julian Jimnez, Protocolo y Actuacin en Urgencias para Residentes, Complejo Hospitalario de Toledo 2002 A. Blanco-Echevarra, L. Cea-Calvo. Manual de Diagnstico y Terapetica Mdica 5 Edicin. H. 12 de Octubre 2003

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