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Yo,
_____________________ , mayor de edad, domiciliada en ____ , de profesin ____ y titular de la Cdula de Identidad No. V-_______ , asistida en este acto por el Dr. _______________, abogado en ejercicio, domiciliado en _____ e inscrito en Inpreabogado bajo No. ____ , ante Ud., con todo respeto acudo y expongo; Segn se desprende de Partida de Matrimonio que acompao marcada "A", contraje matrimonio con el seor ___________________ , quien es mayor de edad, domiciliado en _______ y titular de la Cdula de Identidad N V - ________ de cuya unin procreamos dos hijos de nombres ____________
____________________________ , ste ltimo menor de edad, segn consta de partida de nacimiento que acompao marcada "B". Actualmente tenemos fijada nuestra residencia conyugal en la siguiente direccin: Sector __ , Bloque _ , piso , Apartamento N __ , Urbanizacin ______ de esta ciudad de _____ . Ahora bien, es el caso que desde hace aproximadamente tres meses para esta fecha, mi mencionado cnyuge sin motivo y sin justificacin alguna, se ha estado mostrando cada vez mas agresivo con mi persona, por cualquier motivo me insulta a viva voz, llegando al extremo de proferir amenazas de agresin fsica, a tal punto que (narrar los hechos lo mas preciso que se pueda). Estos hechos se agravaron el da __________ del ao en curso, fecha desde la cual he tenido que solicitar cobijo en casa de la o7 3 seora ______________ ta de mi cnyuge, habida cuenta de que tengo prohibida la entrada a mi hogar e impedida de tener acceso a mis pertenencias personales. De todos estos hechos son testigos nuestros hijos, e innumerables vecinos, quienes en varias oportunamente han intercedido a los fines de
evitar que ocurran hechos que lamentar. Por las razones expuestas, y por cuanto tengo razones fundadas para temer por mi integridad fsica, y de conformidad con lo previsto por el artculo 138 del Cdigo Civil, le solicito me autorice separarme temporalmente de la residencia comn con mi menor hijo ___________ y mudarme en casa de la mencionada seora ______________ en la siguiente direccin: ____________________ ___________________ , _________________________ , en jurisdiccin de la Parroquia _ Tribual se sirva __ de esta ciudad. Solicito respetuosamente al interrogar bajo juramento a las ciudadanas
____________________ ________________ , Cdulas de Identidad Nos. V- _________ y V- ________ , respectivamente, a los fines de que depongan bajo juramento acerca de los particulares siguientes: PRIMERO: Si me conocen de vista, trato y comunicacin desde hace muchos aos, y si as mismo conocen a mi cnyuge ________ _____________ .
SEGUNDO: Si sabe y les consta que actualmente tenemos fijada nuestra residencia conyugal en la siguiente direccin: ________ __________ , ____ , _________________ , ____________________ , _____ . TERCERO: Si saben y pueden asegurar por haberlo presenciado, que o7 3 el ciudadano ________________________ ha venido presentando una conducta cada vez mas agresiva para con mi persona, conducta que se ha agravado en los ltimos das. CUARTO: Si saben y les consta que el da __ de _____ del ao en curso, el ciudadano _______________________ , siendo aproximada mente las 8:30 a.m., luego de una fuerte discusin con mi persona, procedi a
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QUINTO: Si saben y les consta que luego de lo sucedido me tuve que mudar temporalmente y en contra de mi voluntad a casa de la seora _____________ , ta de mi cnyuge, ubicada en ____ ,
Por ltimo solicito al Tribunal admita esta solicitud para que sea declarada con lugar con todos los pronunciamientos de Ley. Es Justicia. Caracas