Lidija Gajski, dr. med.

Dom zdravlja Zagreb Centar, Zagreb

FARMACEUTSKA INDUSTRIJA I SUKOB INTERESA U MEDICINI

Saetak Tijekom zadnjih nekoliko desetljea, zbog rasta biomedicinskih istraivanja i novih zakona, poveana je suradnja medicine i industrije. Financiranje koje pro vode privatna poduzea stvara podvojenu lojalnost glavnih aktera u medicini i zdravstvenoj skrbi. To je vidljivo u razliitim podrujima znanosti, obrazovanju, klinikoj praksi i upravljanju. Pojedinci i institucije zadueni da brane javni interes, tj. zdravlje stanovnitva, postaju zastupnici proizvoaa medicinskih proizvoda. Znanstvenici koje plaaju komercijalni subjekti priskrbljuju znanstvene nalaze koji odgovaraju sponzoru. Nastavnici slue kao produena ruka industrijskog marketinga. Kliniari na platnom spisku tvrtki koje proizvode lijekove i medicinsku opremu uvode skupe po stupke. Politiari stjeu i uvaju svoje pozicije uz pomo medicinske industrije. Zahvaljujui financijskim vezama kljunih protagonista medicinskog sustava, nove tehnologije uvode se bez primjerene evaluacije djelotvornosti i sigurnosti. Suvremena farmakoterapija dobar je primjer. Lijekovi se propisuju pretjerano u sluaju kad su beskorisni ili im je uinak vrlo skroman te proizvode sve veu tetu. Umjesto za izljeenje bolesti namjenjuju se za doivotnu primjenu. U tenji da se povea trite lijekova, ire se granice bolesti i pronalaze novi kliniki entiteti. Na djelu je rastua tendencija potrage za rizinim pojedincima (probir) kako bi ih se pretvorilo u potroae farmaceutskih pripravaka. Uz pomo medicinskih strunjaka u sukobu interesa moderna medicina sve vie lijei zdrave ljude uskraujui ograniene resurse onima kojima je doista potrebna zdravstvena skrb. Kljune rijei: sukob interesa u medicini; farmaceutska industrija; industrijski marketing.

1. UVOD U zadnjih nekoliko desetljea trino je poslovanje i poduzetnitvo prodrlo u podruje medicine i zdravstva i vrlo je brzo njime zavladalo. Financiranje iz privatnih izvora stvara podvojenu lojalnost glavnih aktera u tom sustavu. U lanku se analiziraju tetne posljedice i kljuni protagonisti sukoba interesa u medicini. Fenomen e se analizirati na primjeru farmakoterapije, velikom i vanom podruju medicinske znanosti i prakse. 87

Okrugli stol Zdravstvo u Hrvatskoj

2. SUVREMENA FARMAKOTERAPIJA Lijekovi su, bez sumnje, pridonijeli poboljanju ljudskog zdravlja i produljenju ivota. Meutim, zadnjih desetljea u farmakoterapiji nema iskoraka usporedivog s otkriem penicilina ili inzulina. Objektivna analiza pokazuje da odavno nije naena stvarno nova klasa antibiotika. Zadnji bitan napredak u lijeenju raka dogodio se prije vie od trideset godina. Nema dokaza da su novi antidijabetici bolji od onih koji su bili u uporabi u osamdesetima. Novi antihipertenzivi i antidepresivi ekvivalentni su onima od prije pedeset godina. Stope bolesti to potvruju. Kad je rije o kardiovaskularnim bolestima, smanjenje pobola i smrtnosti skromno je i samo su dijelom za to zasluni lijekovi. Morbiditet od malignih bolesti stagnira; napredak u preivljenju postignut je veinom zahvaljujui ranoj detekciji. Medicini nije uspjelo izlijeiti kronine bolesti poput dijabetesa, astme, alergija, reumatizma te Parkinsonove i Alzheimerove bolesti. I dalje nema odgovor na virusne bolesti od gripe do AIDS-a. Ivan Illich prije etrdesetak je godina napisao: Medicini ne polazi za rukom izlijeiti sranoilne bolesti, veinu karcinoma, artritis, uznapredovalu cirozu, ak ni obinu prehladu. [1] ini se da se od tada malo toga promijenilo. Ono to se od suvremene farmakoterapije moe oekivati uglavnom je ublaavanje simptoma i odgaanje komplikacija bolesti, to nerijetko zahtijeva doivotno lijeenje. Sve to unato injenici da se lijekovi sve vie propisuju i da ih uzima sve vei broj ljudi. U Hrvatskoj je potronja lijekova izmeu 2004. i 2010. porasla za gotovo 30% [2]. U Europskoj uniji etvrtina odrasle populacije i gotovo polovina starijih od 55 godina lijei se od kroninih bolesti [3]. Pripravci na koje odlazi najvie novca jesu antihipertenzivi i hipolipemici. Blizu vrha liste su antidijabetici, antidepresivi, lijekovi protiv raka i oni za osteoporozu [2]. Kolika je uinkovitost tih pripravaka? Istraivanja pokazuju da u skupini starijih ljudi i kardiovaskularnih bolesnika antihipertenzivi i hipolipemici smanjuju vjerojatnost sranoilnih dogaaja kakvi su srani infarkt ili modani udar s otprilike 4% na oko 2,5 3% godinje, to znai da se na svakih 80 lijeenih ljudi sprjeava jedan nepoeljan kliniki dogaaj. U mlaoj i zdravoj populaciji redukcija nepoeljnih dogaaja uz terapiju iznosi s oko 0,8% na 0,5% godinje, tj. treba lijeiti nekoliko stotina ljudi godinje za prevenciju infarkta ili kapi [4]. Kad je rije o antidijabeticima, stroga farmakoloka regulacija glikemije utedjet e jednu komplikaciju dijabetesa (uglavnom laki operativni zahvat na oku) na svakih 200 lijeenih godinje [5]. Antidepresivi su, osim u tekim slikama depresije, po uinkovitosti jednaki placebu [6]. Kemoterapija djeluje u sluaju nekih razmjerno rijetkih vrsta tumora, poput hematolokih (leukemije, limfomi), te kod karcinoma jajnika i testisa. Postoji odreeni uinak u lijeenju karcinoma dojke. 88

Lidija Gajski: Farmaceutska industrija i sukob interesa u medicini : x-x

Meutim, najee vrste raka poput karcinoma crijeva, eluca, plua, prostate ili guterae praktiki ne reagiraju na citostatike [7]. Efekt lijekova za osteoporozu na jedini stvarno relevantan kotani prijelom prijelom kuka u klinikim je studijama bio ispod razine statistikog znaaja [8]. Koliko su sigurni suvremeni farmaceutski preparati? Ovo su neki u novije vrijeme povueni s trita zbog tekih nuspojava terfenadin (antialergik), troglitazon (antidijabetik), fenfluramin (preparat za mravljenje), astemizol (antialergik), grepafloksacin (antibiotik), bromfenak (antireumatik), mibefradil (antihipertenziv), alosetron (antidijaroik), cisaprid (regulator eluane i crijevne pokretljivosti), cerivastatin (hipokolesterolemik), refekoksib (antireumatik), sibutramin (preparat za mravljenje), rosiglitazon (antidijabetik), cjepivo protiv rota virusa. Razmjerno malen rizik nuspojava, odnosno povoljan omjer koristi i tete u primjeni lijekova, prihvatljiv je, no tekoa je u tome to realan uvid u tetnost lijekova ne postoji. Zdravstvene statistike ne odraavaju stvarno stanje jer se samo dio nuspojava prijavljuje. Znanstvenici koji su aktivno istraivali tu problematiku doli su do zakljuka da zbog toksinosti farmaka u SAD-u umire godinje 106.000 ljudi, to ih ini jednim od vodeih uzroka smrti u Americi [9]. Uzevi sve navedeno u obzir, teko je ne sloiti se s postavkom da su suvremeni lijekovi karakterizirani slabom uinkovitou, nerijetko i toksinou. Zato, unato tome, posjeduju imid vrlo kvalitetne robe? U emu je tajna njihova uspjeha na tritu? Kako to da nemamo bolje farmaceutske proizvode? One kojima bismo mogli ne samo regulirati i kontrolirati bolesti ve ih stvarno i izlijeiti? Odgovor lei u sukobu interesa. 3. SUKOB INTERESA I NJEGOVI KLJUNI PROTAGONISTI Sukob interesa definira se kao konflikt izmeu slubene odgovornosti i vlastitog interesa osobe na poziciji povjerenja. To je sklop okolnosti u kojem se konfrontiraju dvije dunosti, odnosno vrijednosti primarna, profesionalna dunost (u medicini ona prema pacijentu i drutvu dobrobit bolesnika, valjanost istraivanja i edukacije) i sekundarni, osobni interes (najee ekonomski, ali i profesionalni struno priznanje, potpora za znanstveni projekt, podrka akademskom napredovanju). U takvim okolnostima subjekt moe odluivati i djelovati u skladu s osobnim, a ne s javnim, interesom. Sukob interesa u medicini stvoren je zbog ulaska medicinskih profesionalaca i institucija u javnom sektoru u interakciju, odnosno partnerstvo, s privatnim poduzeima. To se dogodilo u zadnjih nekoliko desetljea, poevi u SAD-u u Reaganovo vrijeme, kad je tamo donesen set zakona koji su omoguili ulazak i irenje privatnog 89

Okrugli stol Zdravstvo u Hrvatskoj

sektora u vitalne segmente medicine i zdravstveni sustav. U konflikt interesa automatski su dovedeni brojni akteri u zdravstvu, svi koji surauju s proizvoaima raznih medicinskih proizvoda. Proizvoai lijekova i druge dijagnostike i terapijske opreme i aparata naime kroz znanstvene projekte i edukaciju plaaju lijenike i znanstvenike i nude im osobne poklone, povlastice i druge pogodnosti. Svojim novcem ulaze i u institucije sveuilita, fakultete, znanstvene institute, profesionalna drutva, pa i udruge pacijenata. Tako stvoreni konflikt onda se preesto rjeava na nain da pobjeuje osobni, a ne javni interes. A time akteri poinju raditi za ciljeve privatnog biznisa, koji su nerijetko u suprotnosti s potrebama drutva. Kako je fenomen masovan i sveprisutan, cijeli zdravstveni sustavi i medicina openito prestaju sluiti svojoj svrsi lijeenju ljudi i unaprjeivanju zdravlja a cilj im postaje zarada medicinske industrije. Sukob interesa provlai se itavim sustavom medicine i zdravstva. Analizu treba zapoeti s pokretaem fenomena. To je industrija lijekova. 3.1. Farmaceutska industrija Interes, odnosno ulog, farmaceutske industrije u poslu s lijekovima enorman je. Prihod deset najuspjenijih kompanija kree se oko 300 milijarda USD [10]. Vodea svjetska tvrtka, Pfizer, financijski je monija od vedske, a GlaxoSmithKline moe se usporediti s Hrvatskom. Najuspjeniji farmaceutski proizvodi, blockbusteri, donose godinji prihod od vie milijarda USD. Iako se zadnjih godina rast profita poneto usporio, od poetka prolog stoljea do danas investiranje u farmaceutski sektor stalno se poveava. Kao i vrijednost dionica i plae menadera. Primanja izvrnih direktora velikih kompanija pribliavaju se brojci od 100 milijuna USD godinje [11]. Kako bi zadrali visoke plae i pozicije, lanovi uprava moraju odgovoriti zahtjevima ulagaa. To podrazumijeva stalno plasiranje novih proizvoda i pronalaenje novih trita. Kvalitetna roba prodaje se sama od sebe. Da bi se prodao proizvod s prije opisanim karakteristikama, potrebno je puno vie napora. Proizvoa se mora angairati u znanstvenom istraivanju, medicinskoj edukaciji, zdravstvenoj politici, medijima i udrugama bolesnika. U zadnjih nekoliko desetljea farmaceutska industrija preuzela je veinu primijenjene medicinske znanosti. Danas korporacijski odjeli za istraivanje i razvoj te oni za marketing sami kreiraju nalaze o djelotvornosti i sigurnosti svojih lijekova. Brojni dokazi i afere pokazuju da manipuliraju rezultatima klinikih studija kako bi svoje proizvode prikazali boljima nego to ustvari jesu. Iz istraivanja u kojima se analizirao odnos izmeu nalaza studija i njihova financiranja proizilo je da ona to ih plaaju farmaceutske kompanije etiri do pet puta ee proizvode rezultate u prilog sponzoru nego istraivanja koja se financiraju iz drugih izvora [12-14]. U vezi 90

Lidija Gajski: Farmaceutska industrija i sukob interesa u medicini : x-x

s preparatima koji su povueni s trita pokazalo se da su tvrtke skrivale i zatakavale podatke o tetnosti. Postoje svjedoenja lijenika kojima su farmaceutske kompanije nudile mito u zamjenu za neobjavljivanje istraivanja s neeljenim nalazima ili su pokuavale promijeniti rezultate. Manipulacijama u klinikim pokusima te u opservacijskim i temeljnim istraivanjima industrija lijekova iri indikacije za svoje proizvode, ali i granice bolesti prema blagim ili prolaznim poremeajima. Na isti nain kreira nove klinike entitete koji zahtijevaju terapiju; primjeri osteoporoza i menopauza (15). Uz pomo koncepta imbenika rizika koji je u velikom dijelu poduprt industrijskom kvaziznanou, primjerice u vezi s kolesterolom, milijuni zdravih ljudi uinjeni su podlonima doivotnoj farmakoterapiji [4]. U industrijski sponzoriranim istraivanjima znanstvenici su samo tehniari koji imaju djelomian pristup podacima, angairani tek da bi dali legitimitet znanstvenom proizvodu [12]. Mjerodavni su marketinki eksperti i eksperti za PR. Oni odluuju ne samo o tome kako e studija biti izvedena i prezentirana ve i o tome to e se uope istraivati. A kad marketing odreuje predmet istraivanja, on nema puno veze s javnim interesom i dobrobiti. U prvom je planu novac [11]. Stoga se radije pronalazi jo jedan beskoristan hipolipemik ili antidijabetik nego to se provode dugotrajna i nepredvidljiva istraivanja uzroka bolesti, prirodnih lijekova, nefarmakolokih postupaka ili doista djelotvornih farmaka, ukljuujui one za bolesti Treeg svijeta. S obzirom na to da su lijenici njeni glavni kupci, da bi prodavala lijekove, farmaceutska je industrija morala preuzeti i medicinsku edukaciju. Kroz trajnu medicinsku izobrazbu i strune asopise lijenicima se nude razliiti sadraji, no najvie se konzumira ono to dolazi od farmaceutskih tvrtki. To je stoga to su te obrazovne aktivnosti i literatura besplatni; tovie, popraeni su rukom, poklonom ili privlanim putovanjem [10]. Kad se profesionalna izobrazba odvija bez definiranog plana i programa koji nude raznoliku i uravnoteenu ponudu tema relevantnih za kliniku praksu, kao to je danas sluaj, prevagnut e najenerginiji i najagresivniji distributer medicinskih informacija. Rezultat lijenici opskrbljeni veinom korporacijskim informacijama, bez uvida u to da su pristrane i mnogo blie marketingu nego edukaciji. Isto se dogaa s medicinskim prosvjeivanjem bolesnika i javnosti. Uz pomo PR-a (public relations) i medija, farmaceutska industrija, kao glavni dostavlja medicinskih informacija, agresivno promie lijekove i bolesti [16]. Na razini politike ureuje se mnogo toga to odreuje sudbinu lijekova. Stoga farmaceutska industrija ima mone lobije pri zakonodavnoj vlasti. Neki od njezinih uspjeha jesu zakon koji doputa izravno reklamiranje lijekova koji se izdaju na re91

Okrugli stol Zdravstvo u Hrvatskoj

cept (SAD) i zakoni koji omoguuju produivanje patenata za lijekove [11]. Farmaceutska industrija ima svoje zastupnike u vrhu izvrne vlasti, primjeri obitelj Bush i bivi njemaki kancelar Helmut Kohl [17]. Prodrla je u agencije za lijekove i druga dravna regulacijska tijela, gdje su njeni eksponenti uspjeli olabaviti standarde sigurnosti lijekova i ubrzati postupak odobravanja lijekova za promet [18]. Postoje i dokazi o utjecaju farmaceutske industrije na pravosue. Danas se poslovni projekti industrije lijekova izvode kao politiki projekti i implementiraju na nacionalnoj i internacionalnoj razini uz pomo politikih institucija; primjeri uvoenje preventivnih medicinskih programa, vakcinacije, smjernica za kliniku praksu koje promiu skupu farmakoterapiju itd. Tjerana imperativom zarade i rasta, farmaceutska industrija jednostavno kooptira, guta sve suradljive pojedince i ustanove, stvarajui gigantski kompleks u kojem nakraju svi, od znanstvenika do pacijenata, svjesno ili nesvjesno rade u njezinu korist. 3.2. Bolesnici, novinari, lijenici i ljekarnici Najmanje svjesni i najmanje krivi pomonici industrije lijekova jesu bolesnici. Dok od svog doktora trae novi lijek o kojem su itali u novinama, dok zagovaraju uvrtenje preparata na listu zdravstvenog osiguranja ili dok sudjeluju u zdravstvenim kampanjama za podizanje javne svijesti, bolesnici su uvjereni da ine dobro sebi i drugima. Voditelji bolesnikih udruga ve u to i ne moraju biti sigurni jer znaju tko plaa i osmilja njihove aktivnosti. Industrija lijekova danas je glavni sponzor, nerijetko i osniva udruga bolesnika. Potpora se mjeri u stotinama tisua, pa i u milijunima USD godinje. U takvim okolnostima bolesnike udruge postaju produena ruka farmaceutskih kompanija, vrlo uspjeno sredstvo za marketing lijekova i bolesti i za lobiranje protiv restriktivne zdravstvene politike [19]. Novinari nesumnjivo snose svoj dio krivnje za injenicu da medicinska industrija zloupotrebljava medijski prostor. Izvjetavanje o zdravstvenim temama preesto se rabi za promidbu lijekova. Meutim, novinari nisu strunjaci i uglavnom samo prenose informacije koje dobivaju od medicinskih profesionalaca. Nekad ni ne vide lanke i priloge koji iz agencija za PR izravno dolaze u ruke urednika. Upravo tamo, u urednitvu sredstava priopavanja, kao i u predsjednitvu novinarske udruge, pravo je mjesto sukoba interesa. Tamo je zadovoljenje korporacijskih potreba (koje su vrlo esto i vlasnici medija) zamijenilo javni interes i profesionalnost. Lijenici koji propisuju lijekove u fokusu su interesa farmaceutskih kompanija. Slino je s ljekarnicima. Na zapadu tvrtke troe nekoliko desetaka tisua USD godinje na svakog lijenika [20]. Pokloni su postali uobiajeni, pa i oekivani dio njihove komunikacije. Lijenici ne pitaju za motive darivanja i ne osjeaju se korumpiranima jer su uvjereni da ine dobro svojim bolesnicima. Zbog nedostatka objektivnih in92

Lidija Gajski: Farmaceutska industrija i sukob interesa u medicini : x-x

formacija, nisu svjesni da propisuju bezvrijedne ili precijenjene pripravke i nemaju uvida u injenicu da ine tetu troei na skupe lijekove za nepostojee bolesti, stvarno bolesnima uskrauju nunu medicinsku skrb. 3.3. Medicinski strunjaci i politiari Kad je rije o medicinskim ekspertima, ne radi se o nedostatku uvida i svijesti. Akademski kliniari i farmakolozi tono znaju, ili bi trebali znati, kakve proizvode preporuuju. Vodei medicinski specijalist glavni je autoritet i arbitar u svim pitanjima koja se tiu lijekova. On je nositelj razliitih uloga na elu je istraivakog projekta, recenzent je znanstvenog rada, lan urednikog odbora strunog glasila, edukator u dodiplomskoj i poslijediplomskoj nastavi, autor smjernica za kliniku praksu, predsjednik strune udruge, sudionik u upravljanju zdravstvenom ustanovom (npr. nabava lijekova), autor ekspertnog izvjea za regulacijsku agenciju ili osiguravatelja, savjetnik u dravnim tijelima koja ureuju politiku lijekova i zdravstvenu politiku, vjetak na sudu te izvor medicinskih informacija za medije. Kao stavotvoritelji, vodei su profesionalci iznimno zanimljivi i vani farmaceutskoj industriji. Na svim nabrojenim razinama ona s njima uspostavlja vie ili manje vidljive, izravne i neizravne veze. A za eksperte je to doista isplativo. Honorari iznose oko 200.000 USD po klinikoj studiji, 10.000 USD po strunom lanku i nekoliko tisua USD po predavanju [21]. Tko bi odolio takvoj suradnji? Stoga danas gotovo 90% autora koji publiciraju u velikim medicinskim asopisima financijski surauje s farmaceutskim tvrtkama [22]. Ako je posao obavljen u skladu sa sponzorovim oekivanjima, ekspert se angaira za budue projekte, koji ne samo da donose jo vie novca ve grade i uvruju profesionalnu karijeru, presti i mo. U takvim okolnostima inzistiranje na znanstvenoj estitosti i vjerodostojnosti edukacije znai ustupiti mjesto nekom probitanijem. Akademski su lijenici taoci industrije lijekova, ne samo zbog tekuih i buduih spona. I njihova ih prolost s njome vrsto vee. U situaciji u kojoj drava oskudijeva u novcu za znanost i izobrazbu, a drugih sponzora nema, sudjelovanje u projektima medicinske industrije jedini je put kojim se moe izgraditi karijera. U suvremenoj akademskoj medicini jedva da ima neovisnih pojedinaca koji mogu istraivati, pouavati i govoriti o bolestima i lijeenju na nepristran i objektivan nain. Ne samo da industrija plaa dananje klinike profesore ona ih je i stvorila. A kao takvi ne mogu biti nita drugo do njezine sluge [4]. Ipak, iznad struke svemogua je politika, koja konano ureuje sva podruja i aspekte ivota. Kad je rije o sukobu interesa, politika je njegovo rodno mjesto. Farmaceutska industrija jedan je od glavnih sponzora politikih stranaka irom svijeta. 93

Okrugli stol Zdravstvo u Hrvatskoj

Korporacije omoguuju politiarima osvajanje i zadravanje vlasti, a oni onda njihove zahtjeve stavljaju ispred potreba i interesa ljudi. 3.4. Primarni i sekundarni interes Glavna je ideja i filozofija privatnog poduzetnitva zaraivanje novca. Tvrtka e uiniti sve da bi ostvarila profit, ak i ako to ukljuuje manipulaciju i korupciju, koje su danas sasvim uobiajene u svijetu biznisa. Prije pedesetak godina bilo je mogue istovremeno lijeiti i zaraivati. U meuvremenu, zahvaljujui pohlepi vlasnika i pasivnosti javnih institucija, farmaceutska je industrija narasla do fenomenalnih razmjera. Na dananjem stupnju ekspanzije nema vie dovoljno bolesnih ljudi koje bi lijeila. Kako bi dalje zaraivala, ne samo da ne smije lijeiti bolesti, ve ih mora odravati i stvarati nove [4]. I to je logino i oekivano, jer lijeenje nije primarna dunost industrije lijekova. Njena je osnovna obveza ona prema dioniarima. Primarni je interes privatnog poduzea zarada, to je sinonim njegova odranja. U procjepu izmeu lijeenja ljudi i vlastitog opstanka ono ustvari nema izbora. Zbog agresivnih i koruptivnih metoda, mnogi su danas skloni optuivati farmaceutsku industriju kao jednu od najsebinijih i kao nemoralnu interesnu grupu; najveim kompanijama nadjenut je kolektivni naziv Big Pharma, koji je postao sinonim za pohlepu i beskrupuloznost. Meutim, praksa industrije lijekova gotovo je legitimna; u krajnjoj bi je se liniji ak moglo amnestirati. Optuivati je kao glavnog krivca za ono to se dogaa s medicinom i zdravstvom pogreno je i neproduktivno. Najlake je rei: odgovorna je farmaceutska industrija. Time se uzrok problema stavlja izvan naeg dosega, u sferu privatnog poduzetnitva koja je i graanima i dravi teko dohvatljiva. ravi su krivci oni bez kojih farmaceutska industrija ne bi mogla djelovati njeni pomagai u medicinskoj struci i politici. A njihova je odgovornost i dunost sasvim razliita od one farmaceutskih tvrtki. Rije je o dravnim slubenicima plaenim javnim novcem, oko ijeg primarnog interesa dobrobiti bolesnika i drutva nema nikakvih dvojbi. Dovedeni u sukob interesa oni se meutim opredjeljuju za onaj sekundarni, svoj osobni probitak. Doputaju da ih privatni kapital kupi i instrumentalizira za svoje potrebe. Ovdje je rije o svjesnom odricanju od povjerene drutvene uloge i svrstavanju na stranu onih koji plaaju vie. 4. RJEAVANJE SUKOBA INTERESA Zbog negativne percepcije javnosti i dokaza o utjecaju industrije na znanstveni rad i stavove lijenika, u novije vrijeme sveuilita, profesionalna lijenika drutva, struni asopisi, regulacijska tijela, civilne udruge, a i sama farmaceutska industri94

Lidija Gajski: Farmaceutska industrija i sukob interesa u medicini : x-x

ja osmiljaju mjere za nadzor i rjeavanje konflikta interesa [23]. Aktualno prevladava stajalite da je sudjelovanje privatnog novca u medicinskim istraivanjima i edukaciji prihvatljivo, tovie vrlo korisno. Umjesto zabrane veza izmeu lijenika i industrije, poeljno je utvrditi smjernice za te odnose; rije je o upravljanju sukobom interesa [24,25]. Pritom je zauzet stav da se ne radi o obvezi ve se odluka o regulaciji preputa samim ustanovama. Stoga mnoge institucije nemaju nikakvu antikonfliktnu politiku. One koje imaju meusobno se uvelike razlikuju, a smjernice su neodreene, otvorene razliitim interpretacijama i teko primjenjive. Kao temeljni standard regulacije uzeta je transparentnost, tj. deklariranje sukoba interesa. To znai da treba eksplicitno objelodaniti veze s komercijalnim subjektima. Meutim, to je povezano s velikim tekoama. One poinju ve na razini definiranja suradnje i prepoznavanja sukoba interesa. Potom izjava o financijskim vezama s tvrtkama ne mora biti istinita i potpuna; uglavnom se dalje ne istrauje. Ako se i utvrdi konflikt interesa, teko je formulirati mjere za njegovo rjeavanje i njihovu provedbu, pa se one najee i ne spominju. Postavlja se i pitanje svrhe transparentnosti. Postojanje sukoba interesa upuuje na moguu pristranost, no injenica je da zbog velike rairenosti konflikta interesa na tu izjavu vie nitko ne obraa pozornost i, jo vanije, njome se nismo pribliili istinitoj znanstvenoj informaciji i objektivnoj prezentaciji znanja. U pitanju sponzoriranja istraivanja i izobrazbe, smjernice o sukobu interesa preporuuju vie sponzora i uplatu preko sredinjih fondova, a ne izravno plaanje pojedincima. Smjetaj i popratne aktivnosti u sklopu edukacijskih aktivnosti trebali bi biti skromni. Kad je rije o osobnim poklonima, doputaju se oni male vrijednosti, no u pravilu se ne precizira to se pod tim podrazumijeva. U svim je smjernicama naglaen zahtjev za osiguranjem neovisnosti istraivanja i edukacije. Nedopustiv je pritisak na istraivae, nepubliciranje radova, utjecaj kompanija na sadraj, prezentaciju i izbor predavaa na strunim skupovima. No iskustvo pokazuje da je to u uvjetima privatnog financiranja neostvarivo. Aktualni model rjeavanja sukoba interesa pati od kljunih slabosti nemogue ga je implementirati i nema kapacitet da zatiti interes bolesnika i vjerodostojnost medicinske znanosti i izobrazbe. injenica da je prihvaen takav pristup rezultat je aktivnosti farmaceutske industrije. Na mjesta gdje se odluuje o regulaciji konflikta interesa proizvoai lijekova postavili su svoje zastupnike, koji se opiru mjerama za ogranienje njezina utjecaja. Integritet medicine moe se odrati samo tako da se utjecaj industrije svede na najmanju moguu mjeru. Rije je o eliminaciji sukoba interesa. Eliminacija sukoba interesa podrazumijeva raskid financijske veze izmeu znanosti, edukacije i zdravstvenih sustava, s jedne, i poslovnog svijeta, s druge strane. 95

Okrugli stol Zdravstvo u Hrvatskoj

Kad je rije o medicinskoj izobrazbi, to pretpostavlja iskljuivanje poklona i plaanja trokova lijenicima, povlaenje industrije iz izravnog financiranja profesionalne edukacije i zabranu posjeta farmaceutskih predstavnika lijenicima. Znanstveni je rad meutim legitimno pravo razliitih subjekata, pa i proizvoaa lijekova. No to je isto tako i obveza, u prvom redu drave, koja se ne smije povlaiti i preputati ga privatnom sektoru, kao to se to ini s istraivanjem lijekova. Preteno javno financiranje znanstvenoistraivakih instituta, uilita i zdravstvenih ustanova, tj. stalni i dostatni dravni prihodi, najbolja su brana od instrumentalizacije i zloporabe to ih provodi medicinska industrija i najbolji nain za odravanje kredibiliteta i autonomije medicinskih institucija i djelatnika. Kad se zagovara nunost privatnog biznisa u medicini, glavni je argument nestaica javnih izvora financiranja. Meutim, sustav je ostao bez novca upravo zbog ulaska i dominacije privatnog poduzetnitva, koje stvara mnoge nepotrebne izdatke. Njihovim odbacivanjem oslobaaju se financijska sredstva za vjerodostojnu znanost i izobrazbu, to vodi daljnjim utedama u sustavu. Prihvatljivi su i drugi dodatni izvori financiranja. Participirati iz svojih sredstava mogu zdravstvena osiguranja, sveuilita, znanstveni instituti, zdravstvene ustanove i struna drutva te sami lijenici. Cijena znanstvenog rada ne mora biti visoka. Veliki kliniki pokusi nisu potrebni (stvarno korisni medicinski postupci mogu se dokazati na malom broju ispitanika); postoje puno jeftinija i plodonosnija istraivanja. Skromnijim planiranjem strunih sastanaka i predavanja trokovi profesionalne izobrazbe takoer se mogu provoditi uz razmjerno mala sredstva. Struni lanci i asopisi danas se lako i jeftino objavljuju na internetu i mogu se jednostavno distribuirati lijenicima. Drugi argument kojim se plai javnost jest taj da e iskljuivanjem komercijalnih izvora financiranja pasti kvaliteta znanosti i edukacije. Meutim, postoje brojni dokazi da je vrsnoa znanosti i nastave koju proizvode strunjaci koje angairaju farmaceutske kompanije daleko od vrhunske, da je metodoloki i sadrajno slaba i da vodi medicinu na jalovu stranputicu. Bez obzira na njihov ugled, manje je vjerojatno da e takvi strunjaci biti kritini i nepristrani u usporedbi s onima koji nemaju financijskih veza s farmaceutskim sektorom. Drava, odnosno drutvo, primjerenim bi propisima trebali ograniiti prisutnost privatnog kapitala u medicinskoj znanosti i edukaciji, tj. na sveuilitu, institutima i medicinskim ustanovama. U svrhu objektivne evaluacije i nepristranog odluivanja o uvoenju novih medicinskih postupaka, iz dravnih bi tijela (agencije, osiguravajue kue, ministarstvo, parlamentarni odbori) valjalo iskljuiti zastupnike medicinske industrije, a afirmirati strunjake bez sukoba interesa. Eliminacija sukoba interesa, za razliku od upravljanja njime, ima mogunost ispraviti slabosti i deformacije suvremene medicine. Bitno ograniavanje komerci96

Lidija Gajski: Farmaceutska industrija i sukob interesa u medicini : x-x

jalnog utjecaja i trinog elementa u medicini put je prema redukciji suvine tehnologije i racionalizaciji u sustavu, ali i put povratka etike i odgovornosti u medicinsku znanost, edukaciju i praksu. Izlaskom iz zagrljaja kapitala stjeu se uvjeti da se medicina okrene temama i sadrajima koji nude najvee izglede za unaprjeenje zdravlja i da se vrati svojoj iskonskoj humanoj i holistikoj prirodi. Literatura
[1] Illich I. 1974. Medical Nemesis. London, Calder & Boyars. [2] Hrvatska agencija za lijekove i medicinske proizvode. 2012. Izvjea Potronja lijekova. Zagreb, HALMED. Dostupno na: http://www.almp.hr/?ln=hr&w=publikacije&d=potros nja_lijekova. [3] European Commission. 2007. Health in European Union. Brussels, European Commission. Dostupno na: http://ec.europa.eu/health/ph_publication/eb_health.en.pdf. [4] Gajski L. 2009. Lijekovi ili pria o obmani. Zagreb, Pergamena. [5] UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. 1998. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet, 352, 837-53. [6] Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, et al. 2008. Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PloS Medicine, 5(2), e45. Dostupno na: http://medicine.plosjournals.org/perlserv/?request=get document&doi=10.1371%2Fjournal.pmed.0050045. [7] Moss RW. 1995. Questioning chemotherapy. New York, Equinox Press. [8] Cranney A, Wells G, Willon A, et al. 2002. II. Meta-analysis of alendronate for the treatment of postmenopausal women. Endocrine Reviews, 23, 508-16. [9] Lazarou J, Pomerantz BH, Corey PN. 1998. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients. Journal of the American Medical Association, 279, 1200-5. [10] Consumers International. 2007. Drugs, doctors and dinners. London, Consumers International. Dostupno na: http://www.consumersinternational.org/shared_asp_files/GFSR. asp?NodeID=97128. [11] Angell M. 2004. The truth about the drug companies: how they deceive us and what to do about it. New York, Random House. [12] Bekelman JE, Li Y, Gross CP. 2003. Scope and impact of financial conflict of interest in biomedical research: a systematic review. Journal of the American Medical Association, 289, 454-65. [13] Lexchin J, Bero LA, Djulbegovic B, et al. 2003. Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic review. British Medical Journal, 326, 1167-70. [14] Als-Nielsen B, Chen W, Gluud C, et al. 2003. Association of funding and conclusions in randomized drug trials. Journal of the American Medical Association, 290, 921-8. [15] Moynihan R, Heath I, Henry D, et al. 2002. Selling sickness: the pharmaceutical industry and disease mongering. British Medical Journal, 324, 886-91. [16] Moynihan R, Cassels A. 2005. Selling Sickness. New York, Nation Books.

97

Okrugli stol Zdravstvo u Hrvatskoj

[17] Levine B. Eli Lilly, Zyprexa, & the Bush family. May 2004. Z Magazine Online. Dostupno na: http://www.rense.com/general52/exc.htm. [18] Abraham J. 2002. The pharmaceutical industry as a political player. Lancet, 360, 1498502. [19] Herxheimer A. 2003. Relationships between the pharmaceutical industry and patients organizations. British Medical Journal, 326, 1208-10. [20] Gagnon M-A, Lexchin J. 2008. The cost of pushing pills: a new estimate of pharmaceutical promotion expenditures in the United States. Plos Medicine, 5(1), e1. Dostupno na: http://medicine.plosjournals.org/perlserv/?request=getdocument&doi=10.1371/journal. pmed.0050001. [21] Elliot C. 24 Sep 2001. Pharma buys a conscience. American Prospect. Dostupno na: http:// www.mindfully.org/GE/GE3/Pharma-Buys-Conscience.htm. [22] Healy D. 2003. Is academic psychiatry for sale? British Journal of Psychiatry, 182, 38890. [23] Korn D. 2000. Conflict of interest in biomedical research. Journal of the American Medical Association, 284, 2234-7. [24] Comite Permanent Des Medecins Europeens, The European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations. 2005. Joint Declaration of CPME and EFPIA on the Cooperation between the Medical Profession and the Pharmaceutical Industry. Dostupno na: http://213.49.133.32:591/database/CPME-EFPIA%20Joint%20Declaration.pdf. [25] World Medical Association. 2004. The World Medical Association Statement Concerning the Relationship between Physicians and Commercial Enterprises. Dostupno na: http:// www.wma.net/e/policy/r2.htm.

98

Lidija Gajski: Farmaceutska industrija i sukob interesa u medicini : x-x

SUMMARY Pharmaceutical industry and the conflict of interest in medicine In the last few decades, the growth of biomedical research and new legislation has led to intensified collaboration between medicine and industry. Industrial financing creates divided loyalties within each of the main actors in medicine and health care. This is evident in various fields science, education, clinical practice and management. Individuals and institutions entrusted with protecting public interest, i.e. the health of the population, become advocates of medical products manufacturers. Scientists paid by commercial entities produce scientific evidence in favour of the sponsor. Educators act as an extension of the industrial marketing. Clinicians rewarded by pharmaceutical and medical equipment companies introduce expensive procedures. Politicians achieve and keep their positions by helping the medical industry. Thanks to the financial ties of key protagonists in the medical system, new technologies are introduced without their efficiency and safety being properly evaluated. Modern pharmacotherapy is a good example thereof. Medication is prescribed excessively in cases where it is useless or has minimal effect, and causes more and more harm. Instead for being useful in curing a disease, it is promoted as a lifelong treatment. In search for drug markets, definitions of dise ase are extended and new clinical entities invented. Looking for individuals at health risk (screening) is a growing tendency, aimed at making them eligible for pharmacological intervention. Aided and abetted by medical professionals who experience the conflict of interest, modern medicine is treating more and more healthy people, diverting limited resources from those who are in serious need for medical care. Keywords: conflict of interest in medicine; pharmaceutical industry; industrial marketing.

99