DE LA INSCRIPCIN Quedarn inscritos los equipos que cumplan con los siguientes requisitos:

1. Presentar la ficha de inscripcin y declaracin jurada de cada jugador, completando todos los datos solicitados como son: apellidos y nombres completos, DNI, copia de DNI, nmero de COP,

debidamente firmada por cada participante en seal de conformidad con lo indicado en todos los puntos de las bases. (Se adjunta Ficha de Inscripcin). 2. Haber cancelado totalmente la cuota de inscripcin, hasta antes de iniciarse el campeonato 1er. COPA COL, teniendo como fecha lmite de pago el 16 de octubre del 2013. 3. Es obligatorio inscribir un mximo de 10 y mnimo de 8 jugadores por equipo, todos cirujano dentistas de Lima, mximo 2 jugadores de otro Colegio Regional. 4. Inscribir en la nmina a un delegado por equipo. Una vez inscrito el equipo, no se aceptarn inclusiones, cambios ni cualquier otro tipo de modificaciones en la misma.

5. El Delegado y los jugadores firmarn una declaracin jurada (se

adjunta modelo) hacindose responsable por la veracidad de la informacin presentada, por las sanciones que se le hubieran impuesto al jugador, equipo y/o a los simpatizantes del equipo que participa. En caso de falsedad en la informacin presentada se descalificar a su equipo de seguir participando en el campeonato en cualquier etapa.

6. Asimismo, el delegado y equipo sern responsables solidarios en caso que uno o varios jugadores de su equipo cause una lesin en forma temporal o permanente al jugador contrario o agreda extradeportivamente a un jugador, rbitro, delegados de la mesa o pblico asistente sea en forma fsica o verbal o cause daos a la infraestructura del local.

Declaracin Jurada N 2
Yo _________________________________________________________ Identificado con DNI _______________, despendome como Cirujano Dentista con N de COP__________, en el distrito de ________________ provincia y departamento de Lima. Declaro bajo juramento que: 1. Ser cirujano dentistas COLEGIADO, debidamente inscrito en el COLEGIO ODONTOLOGICO DEL PER. 2. Mi documentacin presentada como jugador son verdaderos y autnticos. 3. Soy responsable por la informacin brindada, de no cumplir con las normas y bases, tengo en cuenta que perjudicara a mi equipo, por lo tanto acatare las sanciones impuestas y resueltas de ser el caso por la Comisin Organizadora Comit de Justicia y Medidas Disciplinarias. 4. Que he sido controlado mdicamente, y no presento ningn problema de salud, antes del inicio de la competencia y asumo cualquier consecuencia que pudieran sufrir. Ni el comit organizador, ni el COP Regin Lima, se hacen responsables por las lesiones que pueda sufrir durante el desarrollo de los partidos. 5. En caso de YO, cause una lesin en forma temporal permanente al jugador contrario agreda extradeportivamente a un jugador, rbitro, delegados de la mesa, pblico asistente o daos a la infraestructura del local, asumo solidariamente los gastos que demanden tales daos. Firmo la presente en seal de conformidad.

Lima,

de Octubre del 2013

_____________________
Firma del Jugador HUELLA DIGITAL
DNI

TORNEO DE FULBITO 1ERA. COPA COL

FICHA DE INSCRIPCIN
NOMBRE DEL EQUIPO DELEGADO COLOR DE UNIFORME PRINCIPAL (Obligatorio: Polo, Short y Medias) COP

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NOMBRES Y APELLIDOS

DNI

COP

FIRMA DEL JUGADOR

DECLARACIN JURADA N 1

Yo, ______________________________________________________________________, identificado con DNI N _____________________ declaro bajo juramento de honor, en mi calidad de DELEGADO del equipo ___________________________________________________________, que los datos que se consignan en este documento son reales. De comprobarse alguna falsedad de mi declaracin nos sometemos a lo que establecen las normas de las bases generales de la 1ERA.COPA COL

________________
Firma del Delegado

1ERA. COPA COL 2013

1er. Puesto. S/. 1500.00 nuevos soles 10 piezas de mano Medallas COPA COL 10 becas para diplomados del COL

2do. Puesto. S/. 500.00 nuevos soles Medallas 10 becas para curso del COL

Premio al goleador. Premio 1 beca integral a un curso de EPP 1 lmpara LED

Premio al arquero menos batido. Premio

Inscripciones. S/. 300.00 nuevos soles

Fechas: Cancha: Modalidad: Participantes:

20 y 27 de octubre Polideportivo Municipalidad de Surco Laboratorios Hersil Categora libre (6 6) Solo Cirujano dentistas Se puede inscribir hasta 10 participantes