Los cuadernos de PYLO - Logstica Hospitalaria -

Optimizacin Del Proceso De Esterilizacin De Paquetes Quirrgicos En Un Hospital Privado

C. Forero, A.M. Jimenez, C.A. Amaya, N.Velasco. Universidad de los Andes PYLO H 2008 8 Diciembre 2008

Los textos publicados en la serie de los informes de investigacin de la Universidad de los Andes slo comprometen la responsabilidad de sus autores

Optimizacin Del Proceso De Esterilizacin De Paquetes Quirrgicos En Un Hospital Privado

Cecilia Forero, ngela Mara Jimnez, Nubia Velasco, Ciro Amaya

Email:{ce-forer, ang-jime, nvelasco, ca.amaya}@uniandes.edu.co Universidad de los Andes, Bogot Colombia

Resumen: El hospital para el cual se hizo el siguiente estudio realiza aproximadamente 15.000 cirugas al ao. Cada ciruga implica la utilizacin de un paquete quirrgico estril especializado el cual debe ser provisto por la central de esterilizacin del hospital. Sin embargo esto no sucede en la totalidad de los casos ocasionando inconvenientes tales como la apertura de distintos tipos de paquetes para extraer los elementos necesarios para una ciruga determinada o la provisin de los mismos por parte de un agente externo lo cual se traduce en mayores costos para el hospital. El presente trabajo pretende evaluar si las condiciones actuales son suficientes para suplir la demanda de paquetes del hospital, determinar un horizonte de planeacin adecuado, as como evaluar la opcin de compra de paquetes desechables. Al final del documento se realizan las recomendaciones correspondientes y se comentan las posibles extensiones. Palabras clave: Paquete quirrgico, central de esterilizacin, modelo de inventario sin ventas perdidas

1. INTRODUCCIN El hospital para el cual es realizado este estudio se distingue por la bsqueda de un continuo mejoramiento de los servicios provistos por el mismo. Con este fin, el hospital cre una divisin llamada Seis Sigma, la cual se encarga de identificar situaciones problemticas de tipo logstico dentro del hospital, proponer e implementar soluciones a las mismas. Una de las situaciones problema que identific esta divisin es que las salas de ciruga no estn siendo oportunamente abastecidas por la central de esterilizacin, de los paquetes quirrgicos necesarios para la realizacin de las cirugas. Adems de esto, la central no cuenta con el stock de seguridad requerido por la institucin. Esta situacin le genera sobrecostos al hospital por dos conceptos diferentes: algunos paquetes (diferentes a los destinados a una operacin respectiva) son desarmados con el fin de conseguir las piezas importantes para una ciruga programada, lo que se traduce en prdida de horas de trabajo por un lado y

por otro, la adquisicin de paquetes quirrgicos desechables es costosa. El proyecto de Seis Sigma que el hospital est llevando a cabo con el propsito de solucionar este problema se caracteriza por las siguientes etapas: 1 2 3 4 5 6 Definicin de la situacin problema Identificacin de las variables importantes Medicin de estas variables Anlisis del comportamiento de las mismas Implementacin de mejoras en el sistema Control de las implementaciones sugeridas

Este trabajo se realiza con base en la informacin suministrada por el departamento de Seis Sigma de la institucin, as como en la toma emprica de datos. Tambin se realiza dentro del contexto de Seis Sigma y pretende apoyar al hospital en las primeras cuatro etapas de la metodologa del estudio. En concreto, el proyecto busca analizar las variables crticas de la situacin, hacer una formulacin matemtica de la misma y en base a esto, recomendar polticas para aprovisionar de una

manera adecuada y oportuna el rea de cirugas, evitando los re-procesos (desarmar paquetes) por efecto de los faltantes. Adicionalmente se hace un anlisis econmico acerca del costo/beneficio que representa para el hospital la adquisicin de paquetes quirrgicos desechables. 2. DESCRIPCIN DE LA SITUACIN PROBLEMA
En el proceso de elaboracin de paquetes quirrgicos estriles intervienen tres reas diferentes: las salas de ciruga, la lavandera (la cul es subcontratada por el hospital) y la central de esterilizacin.
Lavandera

entrega la programacin de las cirugas de la tarde y por la noche se entrega la programacin de las cirugas de la maana). 2.2 Lavandera

En esta rea se realiza el lavado de la ropa quirrgica. El proceso en la misma empieza una vez la ropa es recogida en las salas de ciruga. Luego de ser pesada y contada la ropa es transportada en un camin a la lavandera. Cuando la ropa queda limpia, sta es transportada en el camin al hospital y distribuida dentro del mismo. Para distribuir la ropa se utiliza el mismo tipo de carro usado para recogerla. Los carros visitan la central de esterilizacin seis (6) veces al da, empezando a las 6 am y culminando a las 8 pm. En cada arribo de ropa a la central suelen llegar entre uno (1) y tres (3) carros. 2.3 Central de Esterilizacin

Salas de Ciruga

Central de Esterilizacin

Ilustracin 1. Relacin entre las distintas reas en el proceso de elaboracin de paquetes quirrgicos.

2.1

Salas de ciruga

En esta rea comienza y termina el proceso. Esta rea provee la ropa sucia al sistema y recibe la ropa estril. Aunque se trata de un proceso cclico se puede decir que el proceso inicia cuando la ropa es desechada en canecas destinadas a la recoleccin de ropa sucia. El rea se compone de ocho (8) salas de ciruga, las cuales estn especializadas en diferentes procedimientos (por lo tanto el requerimiento de paquetes quirrgicos de cada sala es distinto). En la entrada de cada sala de ciruga se encuentra una repisa (aproximadamente de 2m x 2m) en la cual se almacenan los paquetes que van a ser utilizados en las prximas cirugas. Cuando una ciruga termina la ropa quirrgica es depositada en canecas y luego en bolsas. Esta ropa es recogida por un empleado de la lavandera tres veces al da en un carro1 y es llevada a un cuarto donde se pesa y cuenta para ser trasladada en un camin a la lavandera. Esta rea es responsable de entregar dos veces al da la programacin de las cirugas (por la maana se
1

Esta rea se considera crtica dentro de la ruta de la ropa quirrgica. Esto se da porque en esta rea es donde se puede implementar mejoras con mayor facilidad y adems es donde se puede ejercer un mayor control sobre el proceso. Es importante resaltar que la central no slo recibe ropa, sino tambin instrumental quirrgico. Esta rea se divide en cuatro departamentos: rea Sucia, rea Limpia y rea Estril. El rea Sucia es donde llega todo el instrumental quirrgico. Ac este instrumental es lavado, contado, clasificado, empacado y esterilizado. Bsicamente esta rea est dedicada exclusivamente al procesamiento de instrumental y adems se ejerce un estricto control de inventario sobre ella, por esta razn no es de gran importancia dentro del presente estudio. El rea Limpia es donde se recibe la ropa de la lavandera. Esta rea cuenta con estantes que van de pared a pared y del piso al techo en los cuales se almacena la ropa que compone los distintos paquetes quirrgicos. Tambin cuenta con dos mesones, un sterrad2 y dos autoclaves3.
2

En realidad es un contenedor de forma semi-rectangular con ruedas en la superficie inferior.

Mquina utilizada para esterilizar instrumental quirrgico. Mquinas esterilizadoras. En ellas se puede esterilizar tanto instrumental como ropa.
3

El rea Estril es una bodega en la cual se encuentran varios estantes en donde son clasificados tanto paquetes esterilizados de ropa como de instrumental quirrgico. En esta rea debe hacerse una revisin continua dado que los paquetes pierden su propiedad estril a los 15 das de ser elaborados. La central de esterilizacin funciona las 24 horas del da y tiene tres (3) turnos de personal. El primer turno va desde las 7:00 am hasta la 1:30 pm, el segundo de la 1:00 pm a las 7:30 pm y el tercero de 7:00 pm a 7:30 am. En los dos primeros turnos generalmente trabajan siete (7) personas: una (1) atendiendo los servicios externos (recibiendo la ropa, el instrumental, etc.), dos (2) en el rea Sucia, dos (2) en el rea Limpia y dos (2) en el rea Estril. En el turno de la noche (tercer turno) slo trabajan tres personas, las cuales tericamente se distribuyen as: una (1) en el rea Sucia, una (1) en el rea Limpia y una (1) en el rea Estril simultneamente. Sin embargo se ha observado que la distribucin real es distinta: las personas trabajan de acuerdo a la carga laboral en cada una de las reas, colaborndose para poder realizar el trabajo de forma ms eficiente. Generalmente la distribucin es: una (1) en el rea Sucia y dos (2) en el rea Limpia y al acabar el trabajo en esa rea, ambas personas se dedican a trabajar en el rea Estril. 2.3.1 Proceso de la ropa en el rea de esterilizacin
Descarga Prendas Clasificaci n Prendas Doblado Prendas

sta se descarga de los carros (si viene de la lavandera) para ser clasificada. Generalmente cuando la ropa es clasificada, tambin se dobla. Algunas prendas tienen una forma de doblado especial, la cual facilita su utilizacin en las salas de ciruga; otras no se doblan. El proceso de doblado de cada prenda vara de acuerdo a la complejidad y al nmero de operarios que involucra, que puede ser entre uno (1) y dos (2). Cuando las prendas estn dobladas se procede a montar los paquetes. El montaje de paquetes de divide en dos: el alistamiento de las camas 4 y el montaje de los paquetes en s. Los paquetes se montan en los mesones de la central y este proceso consiste en buscar las prendas que componen el paquete y juntarlas en un orden determinado. Luego que los paquetes estn montados se procede a empacarlos. Este proceso se realiza entre dos operarios generalmente. El empaque consiste en envolver los paquetes en las dos sbanas previamente alistadas. Cuando se tiene una cantidad considerable de paquetes empacados, se procede a cargarlos en las autoclaves y a iniciar el proceso de esterilizado. Como se mencion, la central cuenta con dos autoclaves, las cuales difieren en capacidad y tiempo de esterilizado. La autoclave 1 es la ms nueva y tiene una capacidad equivalente a 645.048 centmetros cbicos. El tiempo mnimo requerido para esterilizar los paquetes es de 65 minutos y el tiempo requerido para que los paquetes se sequen es de 30 minutos. La capacidad de la autoclave 2 es de 322.524 centmetros cbicos, el tiempo de esterilizado es de 35 minutos y el de secado es de 20. Para el esterilizado de los paquetes existen varias medidas de control que aseguran la propiedad estril del paquete: una cinta indicadora en la parte exterior del paquete, una cinta indicadora en la parte interior y un tercer indicador ubicado dentro del paquete (una especie de barrita con un qumico que se expande cuando la temperatura alcanza cierto punto). Las cintas (tanto interna como externa) tienen unas lneas invisibles que cambian de color (a
4

Arribo Prendas

Montaje de Paquetes

Almacena miento y/o Despacho

Esterilizado

Empaque de Paquetes

Ilustracin 2. Proceso de la Ropa quirrgica en la Central de Esterilizacin.

El proceso de la ropa empieza con el arribo de la misma. Este se puede dar de dos formas: por la compra de ropa nueva o por la llegada de ropa limpia de la lavandera. Luego que la ropa llega,

Una cama consiste en dos (2) sbanas (una de dril y otra de gnero), las cuales se ponen una encima de otra en una mesita con ruedas y entre las cuales se van a envolver los paquetes.

negro) cuando determinada.

alcanzan

una

temperatura

Se puede asegurar el abastecimiento oportuno a las salas de ciruga mediante las siguientes acciones: Suplir la demanda con paquetes quirrgicos desechables: Esta solucin eliminara la dependencia de la lavandera y de la eficiencia del personal de la central; sin embargo, podra traducirse en mayores costos para el hospital. Aumentar el inventario de prendas: Dado algunas prendas tienen una elevada rotacin (por lo tanto es importante la puntualidad de la lavandera en la entrega y recoleccin de las mismas) se podra aumentar el inventario de las mismas para aumentar su disponibilidad. De hecho, existe un espacio para almacenar excedentes en caso de emergencias, el cual generalmente permanece vaco. Aumentar el personal o adquirir activos fijos adicionales: Si la baja oferta de paquetes (comparado con la demanda de los mismos) se debe a una insuficiencia de recursos productivos, se podra solucionar este problema mediante la contratacin de ms personal o mediante la compra de una autoclave adicional. Ampliar el horizonte de planeacin
6.

Luego que los paquetes son esterilizados, se procede a almacenarlos en el rea Estril o a enviarlos a las salas de ciruga por medio de un elevador que comunica a la central con las salas. Cabe resaltar que es posible que estos procesos se den de forma simultnea (dependiendo de la carga laboral y del personal disponible); sin embargo, para efectos de este modelo, se asume que estos se dan en lnea. 3. OBJETIVOS Los objetivos del presente trabajo son: establecer las causas de la situacin problema (o por lo menos descartar algunas de las mencionadas), establecer un horizonte de planeacin adecuad0 y evaluar qu tan conveniente es suplir la demanda faltante con paquetes quirrgicos desechables. 4. CAUSAS DEL PROBLEMA El inadecuado abastecimiento de paquetes a las salas de ciruga se puede dar por las siguientes situaciones: Materia prima insuficiente. Es posible que el nmero de prendas con las que cuenta la central para armar los paquetes no sea suficiente, lo cual es problemtico ya que cuando no se cuenta con las prendas se genera una demora que conduce a un cuello de botella en el proceso de la hechura de los paquetes. Demoras en el servicio de lavandera. Se supone que luego que una prenda es recogida por el empleado de la lavandera, sta debe estar de vuelta en el hospital despus de seis (6) horas. (Departamento Seis Sigma del hospital, 2008). Sin embargo, la verificacin de este supuesto no es posible, debido a que la central no lleva ningn control de inventario. Recursos insuficientes. Es posible que tanto los activos fijos de la central, como el recurso humano de la misma no sea suficiente para cubrir los requerimientos de produccin ptimos. 5. POSIBLES SOLUCIONES

MODELO 6.1. Conjuntos

Conjunto de das de la semana.

Los das estn enumerados del 1 al 7, siendo el sbado el da 1. Se toma este da como el inicio de la semana porque es cuando se hace la revisin de la caducidad de la propiedad estril de los paquetes, determinando as el inventario inicial para el resto de la semana.
Conjunto de paquetes Conjunto de prendas Conjunto de autoclaves

6.2. Parmetros y Supuestos 6.2.1 Demanda La demanda de los paquetes quirrgicos est determinada por la demanda de cirugas al hospital y sta se caracteriza por ser totalmente aleatoria. Sin embargo, la demanda de paquetes quirrgicos en el

corto plazo se puede asumir como conocida, dado que las cirugas en principio se planean con cierta antelacin.5 El horizonte de tiempo mximo para el cual se evala el modelo es una semana, dado que es razonable establecer que durante este horizonte la mayora de cirugas a realizarse ya est establecido. Tambin se define este horizonte teniendo en cuenta que los paquetes pierden su propiedad estril a las dos semanas de haber sido expuestos al proceso de esterilizacin. La demanda es caracterizada diariamente por varias razones: la programacin se obtiene dos veces al da, lo cual establece poco razonable establecer una caracterizacin mayor a un da de la demanda dado que a mayor horizonte de tiempo, menor la exactitud del pronstico (Nahmias, 1999). Por otro lado, la capacidad de almacenamiento de los paquetes es muy limitada. Existen ocho (8) salas de cirugas con diversos requerimientos en cuanto a paquetes quirrgicos se refiere. Sin embargo, para efectos del modelo, no se hace distincin de salas, sino que se suman las demandas de todas y se asignan a nico nodo de demanda. La demanda a utilizar para la evaluacin del modelo es la demanda real de paquetes de 2 semanas del mes de abril del ao que fueron proporcionados los histricos, es decir ds la programacin de las cirugas de Enero a Julio del presente ao (2008). Tambin es necesario suponer que el modelo se corre bajo situaciones normales de demandas, es decir, no tiene en cuenta situaciones imprevisibles que lo alteraran de forma considerable tales como un terremoto, un incendio, etc. Las salas de ciruga no slo demandan paquetes de ropa, tambin tiene requerimientos de prendas accesorias (batas de ciruga, compresas, etc.). Sin embargo, para efectos de este modelo slo se va a tener en cuenta la demanda de paquetes.

6.2.2

Tiempos

Se realiz una toma de datos sobre los tiempos de doblado y hechura de los paquetes6. La toma de tiempos se realiz en el turno de la noche y sobre las mismas personas, suponiendo que la tasa de produccin permanece constante para cada persona y que sta no es afectada por factores como el horario, el da de la semana, etc. Dada la baja rotacin de personal (la mayora de las personas que trabajan en la central llevan ms de 5 aos all) y que ningn operario sufre de incapacidad fsica, es razonable suponer que la tasa de produccin es similar entre ellos. El tiempo de descarga se estableci tomando el tiempo que toma descargar las prendas de un carro y dividindolo sobre el nmero total de prendas descargadas.

El tiempo obtenido es como si un (1) operario hiciera la labor de descarga. Para obtener un estimado del tiempo de doblado y clasificacin se tuvo en cuenta el tiempo total de doblado y clasificacin y el nmero total de prendas dobladas y clasificadas de determinado tipo. Luego se estim la media.

Ac es importante distinguir que los tiempos difieren entre prendas. Algunas prendas no se doblan, otras se doblan con facilidad y otras tienen ms especialidad al momento de doblarse. Tambin es importante comentar que unas prendas son dobladas por un (1) solo operario, mientras que otras necesitan de dos (2).
PRENDAS QUIRURGICAS BLUSA CX TELA IMPERMEABLE BLUSA OFTALMOLOGIA CON BOLSILLO BLUSAS PARA AISLAMIENTO EN DRILL GRIS CAMPO AMIGDALAS CAMPO DE CADERA EN DRILL azul oscuro CAMPO DE OJO EN GENERO CAMPO EN GENERO DE 80X80 No. 1 2 3 4 5 6 7 No. PERSONAS/PRENDA 1 1 1 2 2 1 1

6 5

Algunas cirugas como las de urgencias y las de trasplantes no pueden ser previstas.

La recoleccin de datos se realiz con ayuda de Mara Paula Daz (integrante del grupo de Logstica Hospitalaria de La Universidad de los Andes).

CAMPO PASO CATETER DRILL CAMPO PEDIATRICO LAPAROTOMIA CAMPO RECIEN NACIDO CAMPO TIMPANO CAMPOS DE CRANEO EN DRILL AZUL OSCURO CAMPOS DE LAPAROTOMIA 3x2 mtr CAMPOS DRILL AZUL OSCURO 80x80 COMPRESA 18"X18" ENVOLVEDERA 1,60x2,40 DRILL AZUL ENVOLVEDERA 80x80 AZUL OSCURO ENVOLVEDERA DRILL 120x120 ENVOLVEDERA GENERO AZUL 80x80 ENVOLVEDERA GENERO AZUL CLARO 1,20x1,20 ENVOLVEDERA GENERO AZUL CLARO 1,50x2,20 ESTOQUINETA DE 3" DE ANCHO (X MTS) FUNDAS MAYO DRILL AZUL 1,30x55 cm POLAINAS OBSTETRICAS SABANA RECIEN NACIDO GENERO 1,50 SABANAS GENERO 2x3 mtr SABANAS ORTOPEDIA DRILL 2x3 mtr

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

1 2 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2

Contrario a los dems tiempos, el tiempo de empaque de un paquete no vara significativamente entre paquetes, dado que independientemente del tamao el proceso es el mismo: se monta sobre una mesita (donde se encuentra una cama armada previamente) y se empaca de la forma establecida por el hospital (se hace una especie de sobre con las sbanas). Este tiempo se obtuvo as:

Tabla 1. Enumeracin de las prendas quirrgicas y requerimientos de operarios para el doblado de la respectiva prenda.

La utilizacin de los recursos anteriormente ilustrada se refleja multiplicando el tiempo obtenido para el doblado de una prenda por el nmero de operarios que se requieren para doblarla.

Este tiempo incluye el tiempo de desplazamiento que se requiere para alzar los paquetes y trasladarlos del mesn a la mesa donde se arman las camas. El tiempo de carga de un paquete a la autoclave de la siguiente forma:

Esto con la lgica que, aunque en realidad se necesite de un determinado tiempo, al multiplicarlo por operarios que se involucran en el doblado, se refleja la ocupacin de los mismos, ya que son operarios que emplean ese tiempo en el doblado. El tiempo de hechura de las camas se calcul de la siguiente forma:

Este clculo supone que no hay diferencias significativas entre cargar paquetes de diferentes volmenes. Es razonable suponer lo anterior, dado que independiente del tamao, todos lo paquetes se deben acomodar de forma especial en el autoclave. El tiempo de carga de una carga mxima se obtiene midiendo cuanto se demora un operario en cargar al mximo la autoclave. El tiempo de esterilizacin ( ) vara de acuerdo a la autoclave. Este tiempo incluye tanto el proceso de esterilizado como el proceso de secado y el de nivelacin de temperatura. Estos tiempos fueron proporcionados por los operarios de la central y luego verificados con un cronmetro. El tiempo de descarga y almacenamiento se calcula de la siguiente forma:

El tiempo obtenido es para un (1) operario. Teniendo en cuenta que los paquetes difieren en su composicin y suponiendo que el nmero de prendas es proporcional al volumen (supuesto razonable dado que pocas prendas difieren significativamente en tamao), el tiempo de montaje de cada paquete se estableci considerando como estndar el paquete conocido como paquete general. El tiempo de montaje de un paquete general se calcula de la siguiente manera:

Luego, el tiempo de montaje de cada paquete se establece as:

Es razonable asumir que el tiempo de descarga y almacenamiento no vara significativamente dependiendo del paquete, ya que el procedimiento es el mismo para todos. El tiempo de descarga y
7

Estrategia ideada por Mara Paula Daz Montoya.

almacenamiento de una carga mxima ( se obtiene midiendo cunto se demora un operario en descarga una autoclave que est cargada al mximo. Las horas de trabajo efectivas ( ) es un parmetro muy importante dentro del modelo ya que con l se ajustan situaciones como la fluctuacin de personal en la central de esterilizacin. Teniendo en cuenta que hay tres turnos: dos de seis horas y media y uno de doce horas y media, el nmero de horas productivas se puede calcular as: A cada turno se le resta una hora y media (que es lo que toma arreglarse, hacer el cambio de turno de los operarios, las idas al bao y media hora de descanso que tienen en cada turno). En los dos primeros hay dos operarios en el rea limpia (el rea donde se realiza la produccin de paquetes) y como los tiempos de produccin estn ajustados a un operario, el total de horas de estos dos turnos es multiplicado por dos. En el tercer turno slo hay un operario asignado a esta rea (as realmente estn trabajando dos). As que las horas de este turno se dejan igual, lo que equivaldra a dividir el tiempo en la mitad (asumiendo que mitad del tiempo dos operarios estn en un rea y la otra mitad en la otra) y luego multiplicarla por el nmero de operarios. Las horas de la jornada ( ) no es ms que el tiempo que dura la jornada de trabajo completa (24 horas). 6.2.3 Costos

mismos es inmediata, es decir, que el tiempo que transcurre entre que se hace un pedido y ste llega, es cero. El costo variable de produccin se establece teniendo en cuenta el nmero y tipo de prendas que constituyen un paquete, su costo inicial y su ciclo de vida; as como, el costo de lavar el paquete y el costo de esterilizarlo. El costo de esterilizacin variable que se asigna es el que equivale a los insumos necesarios para la esterilizacin de cada paquete y a los gastos de las mquinas esterilizadoras. El costo fijo incluye costos que no dependen directamente de la produccin de paquetes tales como gastos en mantenimiento, nmina, reposicin de activos, aseo y vigilancia, servicios pblicos, etc. Este costo se calcula bajo una base diaria. El costo de inventario se calcula estimando el costo de producir un paquete y la tasa de rentabilidad diaria. Este costo no es ms que el producto de estas dos variables. Para este estudio la tasa de rentabilidad diaria es la DTF E.A. a la fecha.8 6.2.4 Otros Parmetros

El requerimiento de las prendas por paquete fue proporcionado por el departamento de Seis Sigma del hospital.
PRENDAS QUIRURGICAS PAQUETE AMIGADALAS CADERA I II CARDIOVASCULAR 4 2 1 2 1 2 2 2 1 1 1 2 1 2 4 1 1 1 1 1 7 5 4 7 9 1 2 1 1 1 1 7 4 7 7 7 1 1 2 3 1 4 2 1 1 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 4 7 9

Los costos utilizados en este modelo fueron proporcionados por el departamento de Seis Sigma del hospital. Es importante suponer que los costos se mantienen constantes durante el perodo de pronstico, lo cual es razonable dado que es improbable que aumenten de manera considerable en una semana. Los costos se encuentran en unidades de miles. Hay que tener en cuenta que este es un modelo de inventarios sin ventas perdidas. Esto quiere decir que lo que no sea capaz de producir el sistema es comprado para poder satisfacer la demanda en su totalidad. Teniendo esto en cuenta, los faltantes en paquetes son suplidos con paquetes desechables y se asume, por simplicidad, que la adquisicin de los

CATETER CE SAREA CITOSCOPIA CRANEO CUELLO GENERAL LARINGOSCOPIA MIRINGOTOMIA NARIZ OFTAMOLOGIA PARTO PEDIATRICO TRASPLANTE

DTF: 9.96% E.A. Informacin al 30/11/2008. Obtenida de .http://www.notinet.com.co/indices/dtf.htm

TIMPANOPLASTIA

Tabla 2. Requerimiento de prendas (1-14) por paquete quirrgico.9

6.2.4.1 Capacidad de Almacenamiento (

Este parmetro se obtuvo contando el nmero de paquetes que se podan almacenar el espacio destinado para el depsito de los mismos.
PRENDAS QUIRURGICAS PAQUETE AMIGADALAS CADERA I - II CARDIOVASCULAR CATETER CE SAREA CITOSCOPIA CRANEO CUELLO GENERAL LARINGOSCOPIA MIRINGOTOMIA NARIZ OFTAMOLOGIA PARTO PEDIATRICO TRASPLANTE TIMPANOPLASTIA 15 7 44 22 2 12 7 12 12 12 5 5 11 8 7 12 12 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 1 2 1 1 1 1 17 18 19 20 21 1 2 1

Teniendo en cuenta que los paquetes pierden volumen al ser acomodados en las autoclaves, para calcular el volumen de las autoclaves ( ) se calcul el volumen de un paquete general y se observ cuntos paquetes generales caban en cada autoclave, de esta forma. Luego se obtuvo el producto entre estas dos variables. El volumen de los paquetes ( ) supone paquetes cbicos, sacando las medidas correspondientes y aplicando la frmula de volumen. Aunque la forma de los paquetes no es exactamente cbica, sta se asume as por simplicidad. Adems el espacio sobreestimado se compensa con los paquetes de ropa accesoria pequeos que se meten en las autoclaves para aprovechar el espacio y que no son tenidos en cuenta en este modelo. 2.3
da i Cantidad de paquetes tipo j que quedan en inventario al final del da i Cantidad de paquetes tipo j que se deben comprar el da i

6.3. Variables de decisin

Cantidad de paquetes tipo j que se deben producir el

Tabla 3. Requerimiento de prendas (15-21) por paquetes quirrgico.

PRENDAS QUIRURGICAS PAQUETE AMIGADALAS CADERA I - II CARDIOVASCULAR CATETER CE SAREA CITOSCOPIA CRANEO CUELLO GENERAL LARINGOSCOPIA MIRINGOTOMIA NARIZ OFTAMOLOGIA PARTO PEDIATRICO TRASPLANTE TIMPANOPLASTIA 1 1 1 2 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 3 1 22 23 1 1 1 2 24 25 26 1 6 27

6.4. Funcin Objetivo La funcin objetivo del modelo es minimizar los costos.

Donde,

Tabla 4. Requerimiento de prendas (22-27) por paquete quirrgico.

La ecuacin (2) define el costo total de produccin de paquetes para una semana, la (3) el costo total de inventarios y la (4) el costo total de compras de paquetes desechables. La ecuacin (5) define la variable a minimizar: el costo total semanal.

6.5. Restricciones ,

Las ecuaciones (6) y (7) son la definicin del balance de inventarios. Estas ecuaciones garantizan el cumplimiento de la demanda, ya sea con produccin de paquetes por parte de la central o con paquetes quirrgicos desechables.

La restriccin (12) establece una cota mxima de utilizacin de las autoclaves, tanto en trminos de espacio como en trminos de tiempo. (13) (14) (15)

Donde,

Las ecuaciones (13), (14) y (15) establecen la propiedad de no negatividad e integralidad para las variables de decisin. 7. EXPERIMENTACIN El modelo anterior permite visualizar de forma clara las causas de la situacin problema y por consiguiente permitir la formulacin y validacin de distintas polticas. Las polticas que se desean evaluar son las siguientes: 1 2 3 4 5 Evaluar el horizonte de planeacin ptimo Proveer los paquetes por medio de una subcontratacin de paquetes desechables. Contratar un nuevo operario. Agregar una autoclave adicional. Ampliar el horizonte de tiempo

Las ecuaciones (8) y (9) garantiza que no se exceda la capacidad de produccin ofrecida por los operarios.

La ecuacin (10) garantiza no exceder la capacidad de almacenamiento del rea Estril.

La ecuacin (11) sirve para determinar el nmero mximo de veces que se puede utilizar una autoclave. Esta restriccin supone que es posible utilizar la autoclave todo el da y adems que cada vez que se utiliza, sta es cargada al mximo. Se observa que se tiene en cuenta los tiempos de carga y descarga de la autoclave. Esto sucede por dos razones: aunque estos tiempos ya estn incluidos en la restriccin de produccin de los operarios, tambin debe hacerse en la restriccin de la utilizacin de las autoclaves ya que al hacer esto se modela la utilizacin simultnea de los recursos. Por otro lado, no se puede utilizar una autoclave al mismo tiempo que est siendo cargada o descargada.

Dependiendo del tipo de poltica a evaluar (horizonte de tiempo, recursos o abastecimiento de materia prima) el indicador de comparacin entre situaciones vara. 7.1. Horizonte de Planeacin El horizonte de tiempo mximo de planeacin es una semana. Cuando se habla de horizonte de planeacin se refiere al tiempo de anticipacin con el cul las salas de ciruga entregan la programacin de los procedimientos quirrgicos a la central de esterilizacin. Actualmente, este horizonte de planeacin es inferior a un da, sin embargo las polticas empiezan desde un da hasta 7 das con variaciones de 1 da entre las mismas. No se consider la situacin

actual ya que no existe esta informacin para el horizonte de tiempo con el que se trabaj. En el modelo, estos cambios se reflejan alterando el conjunto de das: el tamao del conjunto equivale al nmero de das de planeacin. Los indicadores de evaluacin del desempeo de las distintas polticas son: - Costo de suplir una unidad de demanda. Este indicador depende tanto del costo total como del tiempo para el cual se genera este costo. Es importante destacar que la construccin de este indicador fue necesaria para varias las polticas de horizonte de tiempo porque sirve para comparar distintos horizontes de tiempo y distintos patrones de demanda. - Utilizacin de los recursos. Es importante ver cmo se comportan los recursos con los cambios de horizonte de planeacin. 7.1.1 Resultados para las polticas de horizonte de planeacin

Grfico 2. Comportamiento del costo por unidad de demanda satisfecha frente a distintos horizontes de tiempo para la semana 2

Observando el comportamiento del costo por unidad de demanda frente al horizonte de tiempo en los dos escenarios se puede concluir que a mayor horizonte de tiempo el costo por unidad de demanda producida es menor. Por qu? Ah entra la evaluacin de los otros indicadores de desempeo: la utilizacin de los recursos.
Horizonte de tiempos vs. utilizacin de los recursos
Nivel de utilizacin 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% 0 2 4 6 8

U. Operarios U. Autoclaves

Horizonte de tiempo (das)

Grfico 3. Comportamiento del porcentaje de utilizacin de los recursos frente a distintos horizontes de tiempo para la semana 1
Horizonte de tiempos vs. utilizacin de los recursos
Nivel de utilizacin 100,00% 50,00% 0,00% 0 2 4 6 8 U. Operarios U. Autoclaves

Para obtener resultados el modelo se corri utilizando el optimizador Xpress-MP.

Horizonte de tiempo vs. costo por unidad de demanda satisfecha miles de pesos/unidad 200 150 100 50 0 0 2 4 6 8

Costo por unidad de demanda satisfecha

Horizonte de tiempo (das)

Horizonte de planeacin (das)

Grfico 4. Comportamiento del porcentaje de utilizacin de los recursos frente a distintos horizontes de tiempo para la semana 2

Grfico 1. Comportamiento del costo por unidad de demanda satisfecha frente a distintos horizontes de tiempo para la semana 1

Horizonte de tiempo vs. costo por unidad de demanda satisfecha

miles de pesos/unidad 80 60 40 20 0 0 2 4 6 8 Costo por unidad de demanda satisfecha

En cuanto a la utilizacin de los recursos, se observa que a medida que el horizonte de tiempo aumenta, la utilizacin de ambos recursos tiende a aumentar. Esto es consistente con la disminucin de los costos de unidad de demanda satisfecha ya que permite concluir que los costos marginales de produccin disminuyen y que la configuracin de la forma en que se satisface la demanda cambia. De acuerdo a lo observado, el horizonte de tiempo para el cual se van a probar las distintas polticas es 7 das. 7.2. Situacin Base

Horizonte de planeacin (das)

La situacin base no es ms que las corridas del modelo bajo la situacin actual, utilizando las dos semanas establecidas. Sin embargo, para pasar analizar los resultados obtenidos en cuanto al plan de produccin de esta situacin es necesario evaluar las polticas de horizonte de tiempo, para poder partir de un escenario unificado.

Tabla 6. Programacin de produccin del da 5 al da 7 para la semana 1

El costo total de esta poltica de produccin es $13602.7.

DA 1 PAQUETE AMIGDALAS CADERA CARDIOVASCULAR q 0 0 0 0 4 0 0 0 18 0 0 0 0 0 0 0 1 s 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 inv 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 q 0 0 0 2 4 2 0 0 24 0 0 1 2 2 0 0 1 DA 2 s 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 inv 0 0 0 2 0 2 0 0 6 0 0 1 2 2 0 0 0 q 0 0 2 0 6 1 1 0 33 0 0 0 4 0 0 0 0 DA 3 s 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 inv 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 q 0 0 4 0 1 1 2 3 30 0 0 0 3 1 0 1 0 DA 4 s 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 inv 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7.1.2

Resultados para la situacin base

CATTER CASREA

Los resultados a estudiar de la situacin base es el plan de produccin y el costo total del mismo.
DA 1 PAQUETE AMIGDALAS CADERA CARDIOVASCULAR CATTER CASREA CISTOSCOPIA CRNEO CUELLO GENERAL MICRO LARINGOSCOPIA MIRINGOTOMIA NARIZ OFTAMOLOGA PARTO TIMPANOPLASTIA TRSPLANTE PEDITRICO q 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 1 0 0 0 0 s 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 inv 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 q 0 0 0 0 1 2 0 0 11 0 0 0 2 2 0 0 0 DA 2 s 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 inv 0 0 0 0 0 2 0 0 5 0 0 0 2 1 0 0 0 q 0 1 0 0 2 6 2 0 26 0 0 0 2 0 0 0 0 DA 3 s 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 inv 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 q 0 1 4 0 5 0 1 4 26 0 0 0 5 0 0 0 1 DA 4 s 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 inv 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

CISTOSCOPIA CRNEO CUELLO GENERAL MICRO LARINGOSCOPIA MIRINGOTOMIA NARIZ OFTAMOLOGA PARTO TIMPANOPLASTIA TRSPLANTE PEDITRICO

Tabla 7. Programacin de produccin del da 1 al da 4 para la semana 2

DA 5 PAQUETE AMIGDALAS CADERA CARDIOVASCULAR CATTER CASREA CISTOSCOPIA q 0 0 0 0 3 2 0 0 30 0 0 0 6 1 0 0 0 s 2 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 inv 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 q 0 0 3 0 4 1 1 0 26 0 0 0 6 1 0 0 1 DA 6 s 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 inv 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 q 0 0 0 0 2 1 0 0 35 0 1 1 2 2 0 1 0 DA 7 s 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 3 0 inv 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tabla 5. Programacin de produccin del da 1 al da 4 para la semana 1

DA 5 PAQUETE AMIGDALAS CADERA CARDIOVASCULAR CATTER CASREA CISTOSCOPIA CRNEO CUELLO GENERAL MICRO LARINGOSCOPIA MIRINGOTOMIA NARIZ OFTAMOLOGA PARTO TIMPANOPLASTIA TRSPLANTE PEDITRICO q 0 0 0 0 3 0 1 1 28 0 0 2 5 1 0 0 1 s 1 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 inv 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 q 0 0 2 0 3 0 2 0 36 0 0 0 3 1 0 0 1 DA 6 s 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 inv 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 q 0 0 2 0 4 0 0 0 37 0 3 3 0 0 0 0 0 DA 7 s 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 4 0 0 0 inv 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

CRNEO CUELLO GENERAL MICRO LARINGOSCOPIA MIRINGOTOMIA NARIZ OFTAMOLOGA PARTO TIMPANOPLASTIA TRSPLANTE PEDITRICO

Tabla 8. Programacin de produccin del da 5 al da 7 para la semana 2

El costo total de esta poltica es $13948.5. La programacin de produccin obtenida para las dos semanas base permite concluir lo siguiente:

- Es ms econmico suplir la demanda de ropa quirrgica con paquetes producidos por el sistema que con paquetes desechables. Esto se puede concluir porque la configuracin evita al mximo las compras (casi manda todos los valores a cero), - Por otro lado, se observa que en los ltimos das de la semana (cuando el porcentaje de utilizacin de los recursos aumenta), el sistema empieza a suplir la demanda con paquetes desechables, lo que permite concluir que la configuracin actual de los recursos no es ptima. 7.3. Recursos Los resultados de la situacin base permiten concluir lo siguiente acerca de los recursos: - Al contrario de lo que se pudo haber pensado al principio, el cuello de botella del sistema no est generado por el proceso de la esterilizacin en s (cuyo recurso son las autoclaves) sino por el proceso de armado de los paquetes (cuyo recurso son los operarios). 7.3.1 Contratacin de un operario adicional Para evaluar la contratacin de un operario adicional se tuvo en cuenta los siguientes indicadores: costo total , porcentaje de utilizacin de los operarios y porcentaje de la demanda que se suple con compras . Los resultados obtenidos con la implementacin de esta poltica en el modelo son los siguientes.
Indicador ct uOp pC Actual $ 13.602,70 80,5488% 8,7272% Poltica $ 13.132,50 74,8430% 3,2727%

Teniendo la configuracin ptima tanto de horizonte de planeacin como de los recursos, es necesario evaluar el tercer aspecto importante en el sistema: el abastecimiento de las prendas que componen los paquetes quirrgicos o la materia prima del sistema, por decirlo de alguna forma. Dado que no se cuentan con datos para evaluar la importancia del abastecimiento de las prendas en el proceso de elaboracin de paquetes quirrgicos, se ide la siguiente metodologa: 1 Determinar una demanda terica de paquetes. Esta demanda se determin utilizando la moda de los datos distintos a cero (0) para los siete meses de datos histricos para cada da de la semana y cada paquete quirrgico. Esta metodologa de estimacin de la demanda se hizo por recomendacin de los operarios de la central (los cuales estiman un stock mnimo de paquetes de acuerdo a este razonamiento), Obtener el requerimiento de prendas para satisfacer la demanda terica. Establecer el requerimiento obtenido como el inventario inicial de prendas para cada da de la semana. Introducir restricciones de materia prima al modelo Comparar la situacin sin restricciones de materia prima y la situacin con restricciones de materia prima. Modificaciones al modelo inicial

2 3

4 5

7.4.1

Tabla 9. Comparacin de la situacin actual con la poltica propuesta para la semana 1

Indicador ct uOp pC

Actual $ 13.948,50 91,1650% 6,5789%

Poltica $ 13.487,00 83,8561% 1,6447%

Al modelo inicial se le introdujo el parmetro que representa el inventario inicial de la prenda tipo k para el da i y la variable auxiliar que representa el nmero de prendas k disponibles al final del da i. Las restricciones asociadas a la materia prima son las siguientes:

Tabla 10. Comparacin de la situacin actual con la poltica propuesta para la semana 2

En ambas semanas se dio un mejoramiento de la funcin objetivo de 3.5% ($460.000 aproximadamente). 7.4. Abastecimiento de prendas

importancia de mantener un control estricto de inventario, ya que si falta aunque sea una sola prenda, el paquete no puede ser sacado del sistema.

8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES El horizonte de planeacin adecuado para el funcionamiento ptimo del sistema es de 7 das. Es indispensable mejorar la comunicacin entre las salas de ciruga y la central de esterilizacin para poder ampliar el horizonte de planeacin. Se debe contratar un operario adicional con el fin de eliminar el cuello de botella en el proceso de armado de paquetes, Sera ideal incluirlo en el turno de la noche que es que cuenta con menos operarios, Es crucial llevar un estricto control de inventarios de las prendas. Para este fin se desarrollo una herramienta utilizando Visual Basic como apoyo para la central, la cual genera histricos.

Las restricciones (1) y (2) son el balance de inventario de las prendas y la restriccin (3) establece que no se puede producir ms recursos de los que la materia prima permite.
Prenda Da 1 Da 2 Da 3 Da 4 Da 5 Prenda Da 1 Da 2 Da 3 Da 4 Da 5 p1 46 58 84 84 66 p15 276 553 855 789 903 p2 0 4 8 6 12 p16 23 36 46 44 42 p3 0 7 1 2 3 p17 0 0 0 0 0 p4 0 2 4 3 6 p18 0 2 0 0 0 p5 0 0 0 0 0 p19 0 0 0 0 0 p6 0 2 4 3 6 p20 0 4 1 1 2 p7 0 2 1 1 2 p21 23 34 46 45 40 p8 0 2 0 0 0 p22 0 0 0 0 0 p9 1 1 0 0 0 p23 23 32 47 46 39 p10 0 0 0 0 0 p24 0 4 0 2 2 p11 0 0 0 0 0 p25 0 0 0 0 0 p12 0 0 2 5 0 p26 46 63 84 75 70 p13 22 29 41 38 33 p27 0 0 3 8 0 p14 161 236 322 320 273 -

Tabla 11. Requerimiento de prendas obtenido de la demanda terica

Prenda Da 1 Da 2 Da 3 Da 4 Da 5 Prenda Da 1 Da 2 Da 3 Da 4 Da 5 p1 46 58 84 84 66 p15 276 553 855 789 903 p2 0 4 8 6 12 p16 23 36 46 44 42 p3 0 7 1 2 3 p17 0 0 0 0 0 p4 0 2 4 3 6 p18 0 2 0 0 0 p5 0 0 0 0 0 p19 0 0 0 0 0 p6 0 2 4 3 6 p20 0 4 1 1 2 p7 0 2 1 1 2 p21 23 34 46 45 40 p8 0 2 0 0 0 p22 0 0 0 0 0 p9 1 1 0 0 0 p23 23 32 47 46 39 p10 0 0 0 0 0 p24 0 4 0 2 2 p11 0 0 0 0 0 p25 0 0 0 0 0 p12 0 0 2 5 0 p26 46 63 84 75 70 p13 22 29 41 38 33 p27 0 0 3 8 0 p14 161 236 322 320 273 -

9. EXTENSIONES DEL ESTUDIO Las extensiones para el presente estudio son las siguientes: - Dado que se estableci el supuesto de un proceso en lnea para la hechura de paquetes, una posible extensin puede ser relajar este supuesto y ver qu tan fuerte es el impacto del mismo dentro del modelo. - Se puede incluir como una restriccin el abastecimiento de las prendas y observar cmo se comporta el sistema a distintos niveles de las mismas, con el fin de estableces mnimos requeridos con mayor rigor. - Dado que el comportamiento de cirugas es aleatoria a largo plazo, establecer un stock mnimo de paquetes para urgencias, teniendo en cuenta la expiracin de la propiedad estril de los paquetes. - Relajar los supuestos de tasas de produccin constantes y similares entre operarios. - Desarrollar una heurstica en Visual Basic.

Tabla 12. Disponibilidad de prendas para cada da de la semana tomando como situacin base la semana 1

Se observa que el inventario de prendas que arroja el modelo es bastante alto para las prendas 14 y 15, probablemente las de rotacin ms alta.
Costo total Sin Restriccin Restriccin MP $ 12.272,03 $ 98.764,60

Tabla 13. Comparacin funcin objetivo del modelo sin restricciones con la funcin objetivo del modelo restricto

Se observa una situacin interesante: aunque existe un alto inventario de muchas de las prendas la funcin objetivo del modelo restringido tiene un desmejoramiento del 88%. Esta situacin refleja la

10.

AGRADECIMIENTOS

El modelo propuesto se evalu utilizando el software de Xpress-MP. El autor agradece a Fair Isaac Corporation por proveerle las licencias de XpressMP bajo el Academic Partner Program suscrito con la Universidad de los Andes. Agradecimiento especial para: ngela Mara Jimnez, Mara Paula Daz Montoya, Lina Cadena, Turno Nocturno FSFB (Ana y Myriam)

11.

REFERENCIAS Steven Nahmias (1999). Anlisis de la produccin y las operaciones. Compaa Editorial Continental, S.A. de C.V. Mxico. Captulo 1, Captulo 3, captulo 4 y Captulo 5. Bazaraa (2005). Programacin lineal y Flujo en Redes. Noriega editores. Mxico Brown, R,G (1959). Statistical Forecasting for Inventory Control. McGraw-Hill. Lawrence Nicholson, Asoo J. Vakharia, S. Selcuk. Outsourcing inventory managment decisiones in helathcare: Models and application. (2004) Departamento de Seis Sigma hospital. Lina Cadena. Bogot, 2008.