ANTIMICTICOS Se entiende por antifngico o antimictico a toda sustancia que tiene la capacidad de evitar el crecimiento de algunos tipos de hongos

o incluso de provocar su muerte. Dado que los hongos adems de tener usos beneficiosos para el ser humano (levadura del pan, hongos de fermentacin de los quesos, los vinos, la cerveza, entre otros muchos ejemplos) forman parte del colectivo de seres vivos que pueden originar enfermedades en el ser humano, el conocimiento y uso de los antifngicos es de vital importancia a la hora de tratar muchas enfermedades.

RECUERDO HISTRICO
Aun cuando los intentos cientficos de encontrar sustancias que fueran efectivas contra los hongos son ms antiguos, es a partir de la dcada de 1940 cuando se aplican en el estudio de los benzinidazoles, trabajo que dar su fruto a partir de la dcada de 1960.1 Otras lneas de investigacin, a partir de sustancias elaboradas por otros seres vivos, llevan al descubrimiento en 1955 de la anfotericina B, y a su uso en humanos a partir de finales de la dcada de 1950. Esta sustancia, al demostrar su utilidad, se convierte en el patrn de referencia de todos los nuevos antifngicos descubiertos desde entonces, sobre todo porque poda utilizarse por va parenteral.2 A partir de este momento son numerosos los descubrimientos de nuevas sustancias que tienen propiedades antifngicas. La mayora slo ocuparn un lugar en el tratamiento tpico (clotrimazol, miconazol o econazol, por citar slo los primeros de una larga lista), pero algunos de ellos alcanzarn mayor transcendencia por la posibilidad de usarlos por va parenteral, lo que les da una vital importancia en el tratamiento de enfermedades mortales hasta ese momento. As, en la dcada de 1970 aparece la flucitosina; en la de 1980, el ketoconazol; en la de 1990, el fluconazol y el itraconazol, as como mejoras en las formulaciones de antifngicos ms antiguos. En los primeros aos del siglo XXI han aparecido o se encuentran en avanzado estudio al menos ocho frmacos nuevos, y se estn investigando nuevos grupos que pueden traer consigo la sntesis de mejores antifngicos.

CLASIFICACIN
Apoyndonos en el Sistema de Clasificacin Anatmica, Teraputica, Qumica auspiciado por la OMS, podemos clasificarlos de la siguiente manera:

Grupo D01A: Antifngicos para uso dermatolgico tpico

D01AA01 Nistatina. D01AA02 Natamicina. D01AA03 Hachymicina (o Tricomicina).

D01AA Antibiticos

D01AA04 Pecilocn. D01AA06 Mepartricn. D01AA07 Pyrrolnitrn. D01AA08 Griseofulvina. D01AC01 Clotrimazol.

Estructura qumica del Imidazol

D01AC Derivados imidazlicos y

D01AC02 Miconazol.

triazlicos5

D01AC03 Econazol. D01AC04Clormidazol. D01AC05 Isoconazol. D01AC06Tiabendazol. D01AC07 Tioconazol. D01AC08 Ketoconazol. D01AC09 Sulconazol.

Estructura qumica del triazol D01AC10 Bifonazol. D01AC11 Oxiconazol. D01AC12 Fenticonazol. D01AC13 Omoconazol. D01AC14 Sertaconazol. D01AC15 Fluconazol. D01AC16 Flutrimazol. D01AE01 Bromoclorosalicilanilida. D01AE02 Metilrosanilina. D01AE03 Tribromometacresol. D01AE04 cido undecilnico. D01AE05 Polinoxylina. D01AE06 2-(4-clorfenoxi)-etanol.

D01AE Otros.6

D01AE07 Clorfenesina. D01AE08 Ticlatone. D01AE09 Sulbentina. D01AE10 Etil hidroxibenzoato. D01AE11 Haloprogina. D01AE12 cido saliclico. D01AE13 Sulfuro de selenio. D01AE14 Ciclopirox.

D01AE15 Terbinafina. D01AE16 Amorolfina. D01AE17 Dimazol. D01AE18 Tolnaftato. D01AE19 Tolciclato. D01AE21 Flucytosina. D01AE22 Naftifina. D01AE23 Butenafina.

J02A Antimicticos para uso sistmico

J02AA01 Anfotericina B.

J02AA Antibiticos
J02AA02 Tricomicina (o Hachymicina). J02AB01 Miconazol.

J02AB Derivados imidazlicos

J02AB02 Ketoconazol. J02AC01 Fluconazol.

J02AC Derivados triazlicos

J02AC02 Itraconazol. J02AC03 Voriconazol. J02AC04 Posaconazol. J02AX01 Flucitosina.

J02AX Otros.

J02AX02 Caspofungina. J02AX03 Micafungina. J02AX04 Anidulafungina.

Obsrvese que algunos antifngicos aparecen en dos listados. Esto es as porque pueden utilizarse tanto por va tpica como sistmica. De igual manera pueden encontrarse algunos de estos frmacos etiquetados de forma diferente. Esto se debe a que el producto puede tener otras propiedades y se ha incluido tambin dentro del grupo correspondiente. As, por ejemplo, el Ketoconazol lo podemos encontrar como D01AC08 (antifngico tpico derivado del imidazol), como J02AB02 (antifngico sistmico derivado del imidazol) y como G01AF11 (antisptico urinario derivado del imidazol).

Quedan tambin fuera de esta clasificacin los productos de fitoterapia, as como otros que puedan ser utilizados de forma exclusiva en veterinaria.

RECOMENDACIONES DE USO
El principal problema de los antifngicos, al igual que del resto de los antibiticos, es la posibilidad de aparicin de resistencias a los mismos por parte de los seres vivos objeto de su uso. En los hongos se reconocen tres formas diferentes de resistencia a los antifngicos, y al menos una de ellas depende del contacto que hayan tenido previamente los hongos con las sustancias implicadas. As, el uso de productos inadecuados, a la dosis inadecuada, o durante un perodo de tiempo demasiado corto, puede facilitar el cambio en las caractersticas del hongo y pasar de ser sensible a un antifngico a resistente al mismo. Y no solamente eso. La similar estructura de muchos de los antifngicos empleados hace que presenten resistencia cruzada.

Los quirfanos son una posible fuente de infeccin hospitalaria

Es decir, que siendo un hongo resistente a un miembro del grupo (por ejemplo el itraconazol, derivado triazlico) puede tambin presentar resistencia a los otros frmacos del mismo grupo (por ejemplo el fluconazol, otro derivado triazlico).11 Los mdicos hospitalarios han de enfrentarse a infecciones ms complicadas y resistentes al tratamiento, por lo que tienen especial cuidado en utilizar los antifngicos, y en general todos los antibiticos, de la forma ms til posible. Por ello en la mayora de los hospitales se elaboran protocolos y guas de uso de antifngicos con la doble finalidad de curar la enfermedad lo antes posible y evitar la aparicin de nuevas resistencias. De igual manera, y como norma general, la mayora de los organismos estatales responsables del control de los medicamentos de uso humano tienen elaboradas guas de prescripcin enantibioticoterapia.12 El uso racional de los antifngicos, y de los antibiticos en general, es una responsabilidad de todos de cara al futuro.

LOS ANTIFNGICOS DEL SIGLO XX

El voriconazol, posaconazol, caspofungina, micafungina y anidulafungina son frmacos que han visto la luz en este siglo. Los dos primeros como perfeccionamiento de los derivados del ncleo triazlico ya existentes (itraconazol) y los tres ltimos como derivados de las equinocandinas, que posiblemente tengan grupo propio en un futuro.13 Molculas en estudio y que an no han sido aprobadas hay bastantes, en distintos estadios de investigacin. Entre ellas podemos destacar:

Albaconazol: Frmaco derivado del triazol, de investigacin espaola, de espectro fngico similar al voriconazol. Al parecer presenta la ventaja de una alta difusin al lquido cefalorraqudeo (15%), lo cual le dara un papel importante en el tratamiento de las meningitis y meningoencefalitis fngicas. Icofungipen: Derivado sinttico de la cispentacina, actuara en el ncleo del hongo, dificultando la sntesis de cidos nucleicos. Esto tiene la ventaja de no presentar resistencia cruzada con otros antifngicos y de mejorar el perfil de interacciones y reacciones adversas al no actuar a nivel delcitocromo p450. Adems, admite la va oral. Su desventaja es que presenta un espectro de accin muy reducido, por lo que tambin se estn estudiando otras molculas similares con el objetivo de ampliar el espectro. Mycograb: Es un anticuerpo recombinante humano contra la HSP90 fngica (heat shock protein 90). Se est probando asociado a otros antifngicos para mejorar la actividad de stos. Sera el precursor de un nuevo grupo de molculas que se intenta abrir en la investigacin de nuevos antifngicos. Otras sustancias: En estadios de investigacin todava muy bsicos, podemos encontrarnos grupos qumicos tales como las sordarinas, pradimicinas, dicationes aromticos o los ya comentados anticuerpos monoclonales.