INTOXICACIONES EN PEDIATRIA 1.

-INTOXICACIONES MS FRECUENTES EN PEDIATRIA Intoxicacin Es la reaccin del organismo a la entrada de cualquier sustancia txica que causa lesin o enfermedad y en ocasiones la muerte. El grado de toxicidad vara segn la edad, sexo, estado nutricional, vas de penetracin y concentracin del txico. Un agente toxico es cualquier sustancia slida, lquida o gaseosa que en una concentracin determinada puede daar a los seres vivos. Los txicos pueden ser muy variados; los encontramos en plantas, animales, en gases naturales y artificiales, en sustancias qumicas e incluso en medicamentos que segn la dosis pueden actuar txicamente. Los nios se hallan expuestos a numerosos txicos, que pueden penetrar en el organismo por tres vas de entrada principales: A travs del tracto respiratorio, los contaminantes llegan rpidamente al organismo a travs de los pulmones y luego al resto del cuerpo por medio del torrente sanguneo. Debemos tener presente que no solo una sustancia en estado gaseoso puede ser inhalada, tambin pueden ser lquidos (aerosoles) y slidos (polvo en suspensin) A travs del tracto gastrointestinal, se pueden ingerir txicos mediante deglucin accidental, consumo de alimentos y bebidas contaminadas o deglucin de partculas procedentes del TR. A travs de la piel, por penetracin drmica, tambin llamada percutnea; se produce en el momento que ingresan los contaminantes por los poros y estos a su vez llegan al torrente sanguneo. Los efectos no necesariamente se presentarn de forma inmediata (Estado de Latencia), se debe tener especial cuidado cuando se produce una lesin con algn elemento contaminado ya que de esta forma el agente tiene acceso directo al organismo, la piel deja de ser una capa protectora.

En general, la exposicin se produce sobre todo por ingestin de txicos, seguida de la inhalacin y, con menos frecuencia, de la penetracin percutnea. Los nios de corta edad suelen ser ms susceptibles a la toxicidad qumica porque sus volmenes de inhalacin y su velocidad de absorcin gastrointestinal son relativamente mayores debido a la mayor permeabilidad del epitelio intestinal, y tambin porque sus sistemas enzimticos detoxificantes estn inmaduros y la velocidad de excrecin de sustancias qumicas txicas es relativamente menor. Los txicos con los que contactan los nios varan enormemente en funcin de la edad y del tipo de intoxicacin. Los ms frecuentes son: Frmacos Antipirticos: son los frmacos ms frecuentemente implicados en intoxicaciones accidentales en nios pequeos, sobre todo el paracetamol. La ingesta accidental de aspirina o ibuprofeno supone un muy pequeo porcentaje en este grupo. Psicofrmacos: mayormente en nias, por ingesta sobre todo de benzodiazepinas, en ocasiones mezcladas con otros frmacos, alcohol o drogas ilegales. Anticatarrales y antitusgenos: Son productos habitualmente no reconocidos por los padres como frmacos y constituyen la 2 causa ms frecuente de intoxicacin medicamentosa en menores de 4 aos. En ms de la mitad de los casos el producto implicado es una mezcla de varios principios activos. Intoxicaciones polimedicamentosas: mujeres, la mayora por encima de los 9 aos de edad, ingieren varios frmacos, sobre todo psicofrmacos y menor grado antipirticos. Productos del hogar Son la segunda causa de intoxicacin peditrica hospitalaria. En el 70% de los casos se trata de nios menores de 3 aos. Los custicos (corrosivos) son los principales implicados, sobre todo por ingestin de cloro, luego

estn los cosmticos, los detergentes y los hidrocarburos. Aunque habitualmente son intoxicaciones menores, los productos del hogar pueden ser causa de secuelas importantes, sobre todo los custicos (esofagitis, estenosis esofgica) Alimentos contaminados Los nios tienen el mayor riesgo de intoxicacin por alimentos, tiende a ocurrir en las salidas al campo, en las cafeteras de las escuelas y en eventos sociales grandes, situaciones en las cuales se pueden dejar alimentos sin refrigerar durante perodos de tiempo prolongado o las tcnicas de preparacin de stos no son higinicas. Esta intoxicacin a menudo ocurre por el consumo de carnes mal cocidas, productos lcteos o alimentos que contengan mayonesa que han permanecido al aire libre durante mucho tiempo. Algunas ms comunes son las producida por: Salmonella, Listeria, Campylobacter y Escherichia coli Etanol El alcohol est presente en un gran nmero de productos farmacuticos (antitusgenos, descongestionantes, etc.), cosmticos (colonias, lociones para despus del afeitado, perfumes, etc.), detergentes y bebidas, siendo frecuente la ingestin accidental de estos productos por los nios. Constituye, junto con las drogas ilegales, la primera causa de intoxicacin en los mayores de 12 aos. Drogas ilegales Por consumo de cannabis (marihuana), comprimidos de diseo (xtasis), muchas veces sin ninguna identificacin, metadona, cocana, herona, etc. Suelen ser pacientes que muchas veces han ingerido alcohol y/o psicofrmacos. Exposicin nasal Los descongestionantes nasales (imidazolinas) pueden causar toxicidad tanto tras el uso a dosis habituales, como por dosificacin excesiva o tras ingesta accidental de incluso pequeas cantidades. Son frmacos de venta sin prescripcin mdica, extensamente distribuidos y que la poblacin considera seguros. Monxido de carbono (CO) En muchos casos, las intoxicaciones son detectadas por haber ms de un miembro de la familia afectado. Se halla contenido en el gas ciudad, gases del tubo de escape de los automviles y en cualquier lugar en el que se produzca una combustin de un combustible como estufas de carbn, braseros, calentadores de agua, hornos, humo de tabaco etc. ocurriendo la intoxicacin en habitaciones mal ventiladas. Exposicin cutnea En los nios, este riesgo es mayor debido a que tienen ms superficie corporal en relacin al peso, y la piel, en general, est mejor vascularizada e hidratada favoreciendo la absorcin tpica. Entre las ms frecuentes tenemos: insecticidas, frmacos de uso tpico cutneo y remedios tradicionales. Exposicin ocular La toxicidad a nivel ocular puede ser tanto por contacto directo con sustancias lesivas como por absorcin sistmica de frmacos aplicados tpicamente. Los nios tienen ms riesgo de presentar toxicidad tras la aplicacin ocular de frmacos: las dosis de los colirios no suelen modificarse en funcin del peso y, por ello, la dosis absorbida en relacin al peso corporal es mayor, adems, es frecuente que se sobrepase la dosis indicada.

Podemos diferenciar dos grandes grupos de pacientes que consultan por una posible intoxicacin: Menores de 7 aos Accidentales. Habitualmente en el hogar. De consulta casi inmediata. Los nios suelen estar asintomticos. El txico es conocido. El pronstico en general es favorable. Adolescentes Ser intencionales (generalmente con intencin recreacional y/o suicida). Muchas veces, fuera del hogar. Consultar con tiempo de evolucin ms prolongado. Generar sntomas con mucha frecuencia. El txico no siempre es conocido. Manejo ms complejo.

Las intoxicaciones intencionadas con fines homicidas o sucedidos en el contexto de un maltrato, segn nos acercamos a la adolescencia predominan en el sexo femenino.

2.-MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES Tratamiento del paciente intoxicado El tratamiento inicial del paciente con una intoxicacin comprobada o sospechada no debe diferir del de cualquier otro nio enfermo. Una anamnesis detallada y una exploracin fsica sirven como base para un diagnstico inicial. La anamnesis y la exploracin fsica no deben esperar a la recogida de lquidos corporales y los resultados de un anlisis de txicos. Los anlisis de toxicologa, evalan slo una pequea fraccin de las exposiciones infantiles habituales y rara vez obtienen (confirman) el diagnstico. Evaluacin inicial del paciente Anamnesis: La obtencin de una anamnesis exacta y orientada al problema es de suma importancia en caso de producirse o sospecharse una intoxicacin. En esta valoracin inicial debe obtenerse la informacin siguiente: Descripcin de las toxinas: El nombre del producto (registrado, genrico o qumico) y sus componentes, as como sus concentraciones, pueden obtenerse a partir de las etiquetas. Dado que existen muchos nombres comerciales que se pronuncian igual, pero tienen componentes diferentes, es importante ser preciso. Si no se dispone informacin sobre los ingredientes del producto, la consulta a un centro de toxicologa suele proporcionarla rpidamente. La mayora de los productos usados en el hogar o en el trabajo contienen mltiples ingredientes, a concentraciones variables, y el centro de control de intoxicaciones puede ofrecer informacin especfica sobre todos los ingredientes de un producto concreto y establecer prioridades sobre los posibles efectos clnicos de cada ingrediente o combinacin de ingredientes. Adems, la mayora de las pastillas y cpsulas llevan marcas, como letras, nmeros, o ambos, y teniendo en cuenta estas marcas, el centro de toxicologa puede identificar los ingredientes. Hay varios sndromes txicos caractersticos o toxidromos de algunas de las exposiciones ms habituales, que pueden ayudar a detectar el producto implicado. Magnitud de la exposicin: Es importante intentar determinar con la mayor exactitud posible la cantidad de sustancia ingerida. Puede resultar difcil, pero es muy importante matizar el pronstico inicial orientando los planes de tratamiento iniciales. Pueden usarse muchos mtodos para calcular la cantidad implicada: es mejor sobrevalorar que infravalorar. Esto puede hacerse a menudo contando el nmero de comprimidos o midiendo el volumen del lquido restante. La cantidad que falte y no pueda determinarse definitivamente se asumir q ue es la cantidad dosis a la que se expuso el paciente. Cuando est implicado ms de un nio, las evaluaciones clnicas iniciales supondrn que cada nio se expuso a la cantidad total calculada, incluso aunque el nio o los nios afirmen otra cosa. Estas probables sobrevaloraciones de la exposicin ofrecen ofrecen un margen de seguridad pronto durante la evaluacin clnica. Los clculos pueden refinarse al evaluar al paciente en el tiempo y disponer de los datos de las pruebas analticas. Dado que la toxicidad de la mayora de los productos es proporcional a la dosis, el conocimiento de la edad y el peso del nio es de utilidad en esta valoracin. En el caso de inhalacin o de exposicin ocular o drmica, se ha de determinar la concentracin del producto implicado y la duracin del contacto con el material, adems de la evolucin de los sntomas acompaantes y su posible evolucin. Tiempo de exposicin: Con algunos productos, las manifestaciones txicas pueden demorarse durante horas o das. El conocimiento del intervalo de tiempo entre la exposicin y el momento de comienzo de los sntomas o la valoracin mdica pueden influir en las decisiones de realizar ciertas pruebas diagnsticas y las medidas teraputicas. Progresin de los sntomas: El conocimiento de la naturaleza y progresin de los sntomas contribuye a evaluar la necesidad de medidas de soporte vital inmediato, el pronstico y el tipo de intervencin que es necesario poner en marcha. Historia Clnica Las enfermedades de base pueden hacer a los nios ms sensibles a los efectos de una toxina. Un tratamiento farmacolgico coexistente puede aumentar la susceptibilidad, ya que algunos frmacos pueden interactuar con la toxina. El embarazo es un factor desencadenante frecuente de intentos de suicidio en las adolescentes y puede influir en la evaluacin del paciente y el plan teraputico. A los 6 meses de edad o menos, es muy poco probable que un nio se

exponga accidentalmente a una cantidad suficiente de un producto que pueda ser perjudicial, en ausencia de otros factores extraos que requieran una investigacin adicional (ambiente social). Informacin Demogrfica Es especialmente importante recabar los datos demogrficos del paciente y la persona que llama. Es importante obtener el nmero de telfono de la persona que llama, as como su direccin, para poder efectuar un seguimiento o enviar personal de urgencia en caso de que el contacto telefnico se interrumpa. Tambin es muy importante esta informacin en caso de que el nio se haya intoxicado por inhalacin de gases (zonas industriales), por picaduras del serpientes (identificar la especie) o intoxicacin por alimentos (zonas pesqueras). Asistencia Mdica Inicial Implica siempre las siguientes medidas: 1) identificacin de la sintomatologa y de la substancia responsable de la intoxicacin; 2) determinacin del lapso transcurrido entre el momento de la ingestin, o inhalacin del txico, y el de la consulta; 3) procurar la eliminacin inmediata de la substancia txica; 4) administracin inmediata del antdoto correspondiente, y 5) las medidas generales de sostn que involucran vigilancia estrecha y tratamientos sintomticos. Es obvio que estas indicaciones deben instituirse con la urgencia y el esmero que cada caso requiere y que dependen de la naturaleza, cantidad y efectos de la substancia intoxicante. Si se trata de substancia ingeridas muy recientemente, es decir, antes de que hayan transcurrido 6 horas, debe practicarse el lavado de estmago mejor que provocar los vmitos o las maniobras para vomitar. En caso de intoxicacin con custicos as como de lactantes que hayan ingerido barbitricos o depresores del sistema nervioso, deben evitarse maniobras emticas y el paso de sondas por el esfago, ya que esta conducta puede ser causante de perforaciones del mismo, o de favorecer el paso del lquido a vas respiratorias dada la ausencia o torpeza de los reflejos farngeos. El ayuno absoluto es indispensable. Suero glucosado isotnico endovenoso durante varias horas o das. El antdoto universalmente recomendado es la mezcla de carbn activado (dos partes) con xido de magnesia (una parte) y cido tnico (una parte), que puede suministrarse por deglucin cuando sta es posible, o bien a travs de la sonda gstrica. La leche es otro antdoto universal de uso inmediato, en el lugar donde ocurre el accidente. Los antdotos especficos forman una larga lista de acuerdo con las mltiples substancias txicas o venosas y los frmacos mal administrados. Las medidas generales comprenden la adecuada hidratacin del infante, lo cual se logra mediante la identificacin del tipo de desequilibrio hidroelectroltico que pueda estar presente y el suministro de las soluciones reparadoras correspondientes; facilitar la buena posicin del paciente y la mejor ventilacin pulmonar, incluyendo la liberacin de vas respiratorias superiores; ayuno absoluto seguido de dieta hdrica y despus leche de acuerdo con la favorable evolucin registrada y la edad del paciente; mantenimiento adecuado de la temperatura; tratamiento sintomtico de los estados convulsivos o, por el contrario del coma o shock; favorecer y vigilar la diuresis, etc. El uso de analpticos cardiorrespiratorios puede estar indicado solamente en algunos casos, pero de ninguna manera es un tratamiento general. Exanguinotransfusin. Dilisis peritoneal. Una vez que el paciente ha llegado al centro mdico oportuno, la atencin inicial debe centrarse en el soporte vital, con especial nfasis en la asistencia cardiorrespiratoria. El tratamiento inicial del shock, las arritmias y las convulsiones es el mismo que para cualquier paciente en estado crtico. Prevencin de la Absorcin Casi todos los txicos se absorben rpidamente por el aparato digestivo o por inhalacin. Muchos pueden absorberse tambin a travs de la piel (insecticidas). Una accin rpida para eliminar la toxina y reducir al mnimo con la superficie de absorcin es esencial y puede evitar el desarrollo de una mayor toxicidad. La descontaminacin drmica y ocular puede realizarse lavando con agua tibia la zona afectada. En las exposiciones oculares se recomienda un mnimo

de 10 min, aunque algunos productos qumicos, sobre todo los alcalinos corrosivos, pueden requerir perodos de lavado prolongados. Puede iniciarse una irrigacin ocular eficaz colocando la cara del paciente bajo el grifo para dejar que un chorro de agua tibia d en el lado de la nariz y baje por el ojo y la mejilla. Probablemente sea conveniente evitar que el lquido de irrigacin pase de un ojo a otro. Es mejor irrigar un ojo durante 20 30 seg y luego pasar a irrigar el otro ojo afectado y as sucesivamente, durante alrededor de 10min. En exposiciones cutneas puede emplearse una irrigacin abundante, y luego lavar con un jabn suave. Cuando se trata de inhalacin de txicos, la descontaminacin se suele realizar llevando al paciente a tomar aire fresco o, si es necesario, administrando oxgeno. Adems de las medidas de soporte, existen antdotos especficos para algunas toxinas inhaladas. Para evitar la absorcin de un txico en el estmago y el tubo digestivo se utilizan varios mtodos, cada uno de los cuales con sus propias limitaciones y riesgos. La decisin de emplear un mtodo u otro debe tomarse valorando si la utilidad del procedimiento elegido es suficiente para correr el riesgo que conlleva. El tiempo es una limitacin ya que muchas toxinas se absorben rpidamente en el estmago. Con la excepcin del carbn activado administrado por va oral, el procedimiento de descontaminacin despus de la absorcin del frmaco supone un riesgo para el paciente sin ningn beneficio potencial. En general, la mayora de los productos lquidos se absorben casi completamente en los 30 45 min siguientes a su ingestin y la mayora de las formas slidas en un plazo de 1 2 horas. Cuando una gran sobredosis incluya formas posolgicas slidas (comprimidos, comprimidos que contengan polvo), la absorcin intestinal completa puede retrasarse hasta 3 6 horas, y en los frmacos o toxinas con propiedades anticolinrgicas (enlentecimiento intestinal), la absorcin puede retrasarse hasta 8 12 horas. Algunos frmacos pueden provocar la formacin de bezoar, aspecto que tambin debe considerarse en el planteamiento de la descontaminacin inicial del paciente y los planes de tratamiento. Aunque los bezoares son raros, se sospechar un bezoar cuando un paciente presente sntomas das despus de la resolucin completa aparente de los sntomas acompaantes. Carbn Activado: La administracin oral de carbn activado es un medio eficaz para reducir o prevenir la absorcin intestinal de algunos frmacos y toxinas, as como potenciar la eliminacin de frmacos ya absorbidos y presentes en la circulacin sistmica. El carbn activo est preparado especialmente para tener un rea de superficie de adsorcin muy grande. Muchas toxinas, aunque no todas, se absorben en su superficie, evitando la absorcin del tubo digestivo. Algunas toxinas como los metales pesados, el hierro, el litio, los hidrocarburos, el cianuro y los alcoholes de bajo pero molecular no se unen de forma significativa al carbn. Normalmente se administra una dosis de 10 50 g ( 1 g/kg) a los nios y 50 100 g a adolescentes o adultos. En la prctica, la dosis habitual administrada a un nio constituye la dosis mxima tolerada. Deben mantenerse los reflejos de las vas respiratorias o protegerse estas mediante intubacin endotraqueal. El carbn activado est disponible en el mercado en muchas formas y suele mezclarse como jarabe disuelto en agua o en una solucin de sorbitol, un laxante. Para mejorar su sabor, puede aadrsele un saborizante, pero esto rara vez mejora la aceptacin en los nios ms pequeos. Los laxantes se usarn slo con la primera dosis de carbn para evitar una prdida importante de lquidos y deshidratacin. Aproximadamente el 25% de los pacientes que recibieron carbn activado experimentan un episodio de vmitos. En algunas ocasiones se produce aspiracin pulmonar del carbn activado. No existen pruebas de que la aspiracin del carbn activado sea ms grave que la del contenido gstrico aislado. Cuando el carbn se suministra en una sonda gstrica, se debe confirmar su colocacin meticulosamente antes de introducir el carbn ya que su instilacin en los pulmones conlleva a efectos desastrosos. Laxantes: Los laxantes se han utilizado junto con el carbn activado para acelerar la liberacin del complejo carbn toxina, aunque no hay pruebas de que esto resulte til. No es necesario administrar laxantes con cada dosis de carbn activado y slo deben administrarse cuando sea necesario. Los laxantes ms empleados son el sorbitol (dosis mxima 1 g/kg), el sulfato de magnesio (dosis mxima 250 g/kg) y el citrato de magnesio (dosis mxima 250 ml/kg). Estos productos deben emplearse con cuidado en los nios pequeos debido al riesgo de deshidratacin y desequilibrio electroltico. Irrigacin Intestinal Total: Implica la instilacin de grandes volmenes (30 ml/kg/h) de una solucin electroltica de polietilenglicol no absorbido en el estmago para limpiar todo el tubo digestivo. Esta tcnica se ha utilizado con xito para eliminar productos de absorcin lenta, como hierro o preparados de liberacin prolongada, as como cuerpos extraos,

como recipientes de drogas. La irrigacin intestinal puede combinarse, si es necesario, con la administracin de carbn activado, si procede (bolsas de cocana en el cuerpo). Debe usarse con precaucin en nios pequeos, por el posible desequilibrio electroltico. Emesis: El emtico que se usaba en el pasado era el jarabe de ipecacuana, que contiene 2 alcaloides emticos que actan tanto en el SNC como en el aparato digestivo para desencadenar el vmito. La emesis suele comenzar a los 20- 30 min de la administracin y se consiguen los vmitos en el 90 95% de los casos. Generalmente se producen varios episodios de vmitos a lo largo de 1 2 horas. La dosis recomendada es de 10 ml en los lactantes de 6 a 12 meses, 15 30 ml en los nios de 1- 12 aos y 30 ml en los nios mayores y los adultos. La ipecacuana no debe emplearse en los lactantes menores de 6 meses puesto que los lactantes tienen un riesgo mucho mayor de aspirarlo. Debe ir seguida de al menos de 250 ml de agua u otro lquido transparente, aunque el volumen final real depende de la edad y del nio. No se recomienda el uso de jarabe de ipecacuana de forma sistmica. La emesis con jarabe de ipecacuana elimina alrededor de una 3era parte del contenido del estmago. Debido al retraso en comenzar la emesis y a sus escasos resultados, no debe usarse como tratamiento general de las ingestiones. La emesis provocada por la ipecacuana est contraindicada en caso de ingestin de custicos, hidrocarburos, y otros productos que probablemente originen el comienzo rpido de sntomas del SNC o cardiovasculares. Lavado gstrico: Esta tcnica consiste en introducir una sonda en el estmago para aspirar el contenido, seguido posteriormente del lavado con alcuotas de lquido, generalmente suero salino. Aunque el lavado gstrico se ha utilizado en forma generalizada durante muchos aos, no hay datos objetivos que prueben o confirmen su eficacia clnicamente significativa, principalmente en los nios, en quienes normalmente slo pueden emplearse sondas de calibre pequeo. Es un proceso lento e, incluso en las mejores circunstancias, slo elimina una parte del contenido gstrico. nicamente debe utilizarse en nios mayores y posiblemente en determinadas situaciones (hierro, bloqueantes de los canales del calcio, antidepresivos tricclicos, litio). Si se va a utilizar un lavado gstrico, la instilacin repetida y la retirada de pequeos volmenes de la solucin de lavado suele tolerarse mejor, con un menor riesgo de aspirado. Las vas respiratorias siempre tienen que estar protegidas. Diuresis: Para la mayora de los txicos, la depuracin renal no es proporcional al volumen urinario; por consiguiente, la diuresis o la diuresis forzada por s sola no aumenta la eliminacin. La elevacin del pH urinario con bicarbonato sdico por va intravenosa mejora la eliminacin de cidos dbiles, como salicilatos o fenobarbital. Por otra parte, la acidificacin de la orina para aumentar la eliminacin de las bases dbiles, como anfetamina y fenciclidina, normalmente carece de utilidad clnica. Pese a las tericas ventajas de esta estrategia teraputica, la necesidad de vigilar estrechamente el equilibrio de lquidos, junto con la necesidad de alterar el pH sistmico para modificar el pH de la orina, limitan el uso de esta maniobra teraputica a casos muy raros. Dilisis: La hemodilisis y la dilisis peritoneal se han utilizado con xito para tratar intoxicaciones por ciertas sustancias. Aunque la hemodilisis suele ser ms eficaz para eliminar txicos, la dilisis peritoneal es ms fcil de aplicar en los nios pequeos y puede ser suficiente. Pocos frmacos y toxinas son eliminados por la dilisis en cantidades suficientes para justificar los riesgos y la dificultad de la tcnica. Entre los productos txicos en los que la dilisis puede resultar til se encuentran los alcoholes, el metanol, el etilenglicol y las ingestiones sintomticas importantes de salicilatos, teofilina o litio. Hemoperfusin: Es una tcnica de dilisis en la que la sangre pasa a travs de una columna de carbn activado o de resina. Se ha utilizado con xito para tratar ingestiones importantes de salicilatos, teofilina y algunos otros productos determinados. Rara vez se aplica en los nios pequeos debido a los riesgos que conlleva su uso. El ABC en la reanimacin 1. Lo primero que hemos de hacer ante una situacin de emergencia es dar la voz de alarma 2. Luego tenemos que asegurarnos de que ni la vctima ni nosotros corramos peligro en el escenario en el que nos encontramos (ser alcanzados por las llamas, por un derrumbamiento, encontrarnos en una atmsfera txica...). La reanimacin ha de llevarse a cabo en el entorno apropiado.

3. Cumplido lo anterior, tenemos que proceder a valorar el estado de la vctima Valorar el estado de la vctima Empezaremos por valorar si est CONSCIENTE Preguntndole en voz alta e imperiosa qu le pasa?. Agitndole suavemente por los hombros. 1. Si el paciente reacciona a los estmulos anteriores est CONSCIENTE. En ese caso: Nos ocuparemos de que est en una postura segura. Nos mantendremos a su lado, controlando su estado hasta que lleguen los servicios de auxilio. A - Abrir las vas respiratorias Si el paciente NO reacciona est INCONSCIENTE. En ese caso: Verificaremos que sus vas respiratorias estn abiertas. Comprobaremos su respiracin. Para asegurar la apertura de las vas respiratorias utilizaremos la maniobra frente-mentn. Luego comprobaremos si respira.

La maniobra frente-mentn se realiza apoyando una mano en la frente para inclinar la cabeza hacia atrs, y los dedos 2 y 3 de la otra en el mentn para elevar la barbilla B - Comprobar la respiracin
Para comprobar la respiracin acercaremos la mejilla a la boca de la vctima para: VER si se le mueve el pecho. OIR si sale aire por la boca o la nariz. SENTIR en nuestra mejilla la salida del aire de los pulmones. Si la vctima: RESPIRA: La colocaremos en Posicin lateral de seguridad. NO RESPIRA: Haremos 2 insuflaciones boca a boca, o boca a boca-nariz en caso que se trate de un nio pequeo. Comenzaremos a realizar compresiones torcicas. Al igual que en la RCP de adultos, el paso inicial para los dos grupos consistir en comprobar, mediante estmulos sonoros y tctiles, si estn conscientes. Si no lo estn, se procede a solicitar ayuda a las personas del entorno y a efectuar inmediatamente el resto de comprobaciones. El orden de las maniobras ser:

1. 2. 3. 4. 5.

Apertura de la va area. Comprobacin de la existencia de ventilacin espontnea. Ventilacin, si no respira. Comprobacin de la existencia de pulso. Inicio de las compresiones torcicas, si no existe pulso.

A continuacin, describiremos las diferentes maniobras para cada grupo: Apertura de la va area: Se realizar mediante las maniobras descritas para los adultos, teniendo en cuenta que en los lactantes la extensin del cuello deber ser neutra, debido a que la prominencia del occipucio predispone a la extensin del cuello, al ponerlo en posicin de RCP sobre una superficie plana. En los nios, la extensin cervical deber ser moderada. En caso de sospecha de lesin cervical, se optar por las maniobras en que no haya que mover el cuello. Comprobacin de la ventilacin: Se recomienda realizar la misma maniobra que en adultos, acercando el rostro a la boca y la nariz del paciente y observando su trax. De no existir ventilacin espontnea, se proceder a la ventilacin inmediata con aire espirado, efectuando 5 ventilaciones lentas (de 1 sg. a 1 1/2sg. de duracin) boca a boca-nariz, en el caso de lactantes, o boca a boca, en nios. La cantidad de aire administrada depender de la edad y tendr que ser suficiente para movilizar el trax de la vctima, evitando la distensin de la cmara gstrica. Comprobacin de la existencia de pulso: Se realizar a nivel braquial, en lactantes, y a nivel carotdeo, en nios. En ausencia de pulso, en nios, o si la frecuencia detectada es inferior a 60 pulsaciones por minuto, en lactantes, se proceder a la realizacin del masaje cardiaco externo. En lactantes, se aplicar a nivel del esternn y a un travs de dedo por debajo de la lnea intermamilar, ejerciendo la compresin con los dedos 2. y 3. de la mano y haciendo descender la pared torcica aproximadamente 2 cm. En nios, el punto de masaje se halla en el tercio inferior del esternn, dos traveses de dedo por encima del apndice xifoides. La presin se aplica con la palma de una sola mano. En ambos casos, la frecuencia recomendada es de aproximadamente 100 compresiones por minuto, y la sincronizacin con la ventilacin ser de 1 ventilacin por cada 5 compresiones torcicas, siempre aplicadas por un solo reanimador. En la RCP peditrica se comprobar cada 2 minutos la eficacia de las maniobras, detenindolas durante 5 segundos y comprobando la ventilacin y el pulso espontneos.

Desobstruccin de la Va Area. Pediatra Lactantes Se alternarn 5 percusiones en la regin interescapular, estando el nio en decbito prono sobre nuestro antebrazo, aplicadas con la palma de la mano, con 5 compresiones torcicas (punto de masaje), realizadas con dos dedos, estando el nio en decbito supino y cambindolo al otro antebrazo. Seguidamente se comprobar la cavidad oral y la existencia de respiracin espontnea. En ausencia de respiracin espontnea, se realizar ventilacin con aire espirado antes de volver a repetir el ciclo. Nios Si el nio es pequeo, se intentar una secuencia igual a la de los lactantes, colocndole sobre los muslos del reanimador, sustituyendo las compresiones torcicas por compresiones abdominales tras el 2. ciclo de percusiones interescapulares. En nios mayores, la maniobra que se ha de realizar es la de Heimlich.

3.-COMO EVITAR LA ABSORCION DEL TOXICO 4.-LAVADO GASTRICO Es el mtodo clsico para intentar rescatar el txico que an permanezca en la cavidad gstrica. La remocin de sustancias txicas del estmago por emesis o lavado gstrico constituye el tratamiento inicial para prevenir signos y sntomas. La emesis espontnea, frecuentemente observada con muchos agentes es inefectiva para remover grandes cantidades del material txico del estmago y no es una forma efectiva de vaciado gstrico. La emesis inducida mecnicamente estimulando el reflejo nauseoso en la parte posterior de la faringe es inefectiva y puede ser daino para el paciente si se hace incorrectamente. La estimulacin mecnica de la faringe presenta dos inconvenientes: no siempre provoca el vmito y el retorno gstrico que consigue es poco productivo. Puede utilizarse ante situaciones sin otro mtodo alternativo.

Antiguamente, se recomend la emesis inducida qumicamente, con soluciones hipertnicas de sulfato de cobre, cloruro de sodio o agua de mostaza, debido a las propiedades irritantes en las paredes del estmago. Estas sustancias adems de no producir un vaciado gstrico confiable, cuando se absorben pueden ser muy peligrosas, por lo que no deben emplearse. Por ejemplo, el cobre produce un severo dao renal y es hepatotxico; el cloruro de sodio que puede causar hipernatremia y convulsiones. La emesis farmacolgica puede realizarse con dos agentes: apomorfina y jarabe de ipecacuana. De estos dos emticos, el de escogencia es el jarabe de ipecacuana, ya que la apomorfina, aunque es ms rpida en producir la emesis (aproximadamente 4 minutos), tiene la desventaja de producir depresin del sistema nervioso central y vmitos persistentes. El jarabe de ipecacuana contiene dos alcaloides: cefalina y emetina , los cuales estimulan la zona quimiorreceptora, produciendo una accin refleja en la mucosa alimentaria. El jarabe de ipecacuana es preparado a partir de un extracto de la planta Cephaelis ipecacuanha. Contiene 0.14 por ciento de alcaloides. Es el emtico de eleccin. Es muy efectivo en provocar la emesis. Vomitan el 90% de pacientes administrndolo con agua tibia segn la pauta de dosificacin. DOSIFICACIN RECOMENDADA DEL JARABE DE IPECACUANA Edad Jarabe de ipecacuana Agua 15 ml/kg 120-200 ml 200 ml

6-12 meses 5-10 ml <12 aos Adultos 15 ml 30 ml

La emesis debe inducirse generalmente inferior a 3 horas, sin embargo se acepta un margen hasta 6 horas despus de la ingesta del txico; pero en algunas ocasiones puede indicarse desde 6-18 horas o ms, especialmente cuando se trata de drogas que forman solidificaciones en el estmago como ocurre con los salicilatos, el hierro, la difenilhidantona o cuando se trata de agentes txicos que retardan el vaciado gstrico o en aquellas situaciones en donde la historia es imprecisa. Puede repetirse slo una segunda dosis si no hay emesis a los 30 minutos de la primera. Se debe retardar la ingesta ante la intoxicacin por antidepresivos tricclicos u otros anticolinrgicos, narcticos, salicilatos, frmacos con galnica de liberacin retardada, frmacos que acostumbran a formar bezoares o conglomerados en la cavidad gstrica (meprobamato), presencia de alimentos en estmago (comida reciente previa a la intoxicacin) y, finalmente, ingesta simultnea de hidrxido de aluminio. ADMINISTRACION Y RECOMENDACIONES 1. Dosis: Nios 15 ml VO., adultos 30 ml VO. 2. Administrar agua (antes / despus). No se ha observado ninguna diferencia en la aparicin de la emesis entre grupos de pacientes a los que se les administra lquidos antes de la ipecacuana o despus. 3. Mantener al paciente ambulatorio. El paciente debe estar conciente y alerta. 4. Despus de 15 minutos estimular la garganta para ayudar a la emesis. 5. Repetir la dosis si en 30 minutos no se ha producido respuesta. 6. No administrar leche en lugar de agua, ya que la emesis se prolonga en un promedio de 10 minutos.

7. La administracin excesiva de fludos, puede aumentar la absorcin de la sustancia txica por acelerar su paso al intestino delgado. Toxicidad: Pocos reportes existen de toxicidad severa atribuida al uso de jarabe de ipecacuana. La aspiracin del vmito es una complicacin pero raramente ocurre ya que el paciente debe estar despierto y alerta para poder recibir la ipecacuana. La toxicidad severa se ha producido por la administracin del extracto fluido de ipecacuana, el cual es 14 veces ms potente que el jarabe. Incluye leve taquicardia, hipotensin, disnea, dolor precordial, irregularidades en el electrocardiograma, debilidad del msculo esqueltico, depresin del sistema nervioso central, vmitos persistentes, diarrea y calambres abdominales. CONTRAINDICACIONES (Absolutas) 1. Pacientes inconcientes con prdida del reflejo nauseoso. 2. Hematemesis, Co-ingesta de un objeto cortante, Estado de shock. 3. Convulsiones, Ingesta de txicos claramente convulsivantes (isoniacida, estricnina). 4. Ingesta de agentes cuyo pH sea marcadamente diferente al pH fisiolgico como cidos y lcalis. Ingesta de custicos. 5. No debe usarse en Nios menores de 6 meses. Debe usarse con precaucin en nios menores de 1 ao. 6. Debe usarse con precaucin en mujeres despus del tercer trimestre del embarazo. Contraindicaciones relativas (a valorar): Txicos potencialmente convulsivantes (antidepresivos clclicos, cocana, teofilina y otros simpaticomimticos). Presuncin de que el estado de conciencia estar mucho ms disminudo cuando empiece el efecto emtico de la ipeca, debido a haber ingerido txicos de absorcin rpida capaces de disminuir el nivel de conciencia precozmente. Gestacin avanzada. Intoxicaciones en que la ipeca por su efecto emtico puede dificultar la administracin de un antdoto o tratamiento considerado ms eficaz (Ejemplo: Fluimucil antdoto 20% en intoxicacin por paracetamol). --- Hidrocarburos: Esta es un rea controversial ya que algunos autores sugieren usar mtodos para este tipo de txicos, especialmente si el hidrocarburo es capaz de producir toxicidad sistemtica en miocardio, hgado, mdula sea o sistema nervioso central. En el siguiente cuadro estn recopilados los principales hidrocarburos. Los agentes listados en la columna de la izquierda en dosis mayores de 1 ml/kg producen toxicidad sistmica, por lo que es conveniente evacuarlos del tracto gastrointestinal. Los agentes de la columna a la derecha no se absorben del tracto gastrointestinal. Tienen mayor riesgo de producir una severa pneumona lipoide por aspiracin. Cuando el hidrocarburo contiene un plaguicida o un metal debe ser evacuado del tracto gastrointestinal.

LAVADO GASTRICO:

El lavado gstrico es considerado menos efectivo cuantitativamente que la emesis. Es un procedimiento alterno que se considera cuando el paciente est inconciente, con alteracin progresiva en el nivel de conciencia, convulsiones o ausencia del reflejo nauseoso, previa entubacin nasotraqueal. Adems, est indicado, si el paciente no vomita con la ipecacuana, lo cual puede ocurrir en 1-2 por ciento de los casos. Las complicaciones son: espasmos larngeos, cianosis o emesis mientras se introduce la sonda. Las contraindicaciones para el lavado gstrico son las mismas que para la emesis. Donde radica la diferencia respecto a la emesis es en las contraindicaciones. Algunas son similares: custicos, disolventes, hidrocarburos. Pero el coma o los agentes convulsivantes no constituyen contraindicacin formal. El aspirado-lavado gstrico (A.L.G.) puede y debe practicarse en todo estado de coma txico, (se prolonga el intervalo til de 3 h. hasta 12 o ms), precisando intubacin previa. El A.L.G. tambin puede practicarse en caso de ingesta de convulsivantes. Si se ha producido ya algn episodio convulsivo, debe tratarse antes de realizarse el lavado. Para lograr la mayor eficacia extractiva posible es muy importante una buena tcnica de A.L.G. (aspirar antes del lavado, sonda nasogstrica ancha, enfermo en decbito lateral izquiedo). En primera asistencia, en medicina de urgencias o en transporte medicalizado es poco habitual la prctica del lavado gstrico. En algunos casos se practica un lavado peculiar: Se coloca una sonda nasogstrica con aspiracin simple o practicando pequeos lavados gstricos no es un verdadero A.L.G. no estando en absoluto garantizada su eficacia a pesar de practicarse dentro del intervalo til. En funcin de la situacin neurolgica, la colocacin de la sonda oro o nasogstrica puede estimular el vmito y provocar una broncoaspiracin dada la ausencia o disminucin del reflejo farngeo defensivo. Por tanto, en medio extrahospitalario, ante un intoxicado en coma intermedio, no debe colocarse una sonda nasogstrica u orogstrica a menos que se est tcnicamente capacitado para evitar la hipottica broncoaspiracin. 5.-GASTRODIALISIS 6.-ADSORBENTES, CATARTICOS Y ELIMINACION RENAL Los adsorbentes Son sustancias qumicas con afinidad para unirse a los txicos a nivel gastrointestinal y formar un complejo txicoabsorbente, que no se absorbe y es eliminado con las heces fecales. Es la medida teraputica de mayor utilidad para evitar el paso del txico a la sangre. Los ms frecuentemente utilizados son: Tierra de Fuller Para derivados del Piridilo (Paraquat, Diquat). Dosis: 60 gramos diluidos en 200 mL de agua (solucin al 30 %) cada 2 a 4 horas Bentonita Dosis: 60 gramos diluidos en 200 mL de agua (solucin al 7 %) cada 2 a 4 horas Carbn activado Dosis inicial: 1g/kg de peso Dosis repetidas: 0,2-0,3 g/kg/cada 2-4 horas en caso de dosis ingerida elevada, txicos con excrecin biliar y/o circulacin enteroheptica, txicos que retarden el vaciamiento gstrico o formen congregados gstricos (Salicilatos,

Meprobamato, CBZ, antihistamnicos, ADT, Fenotiacinas, Fenobarbital).

El uso del carbn activado en medicina se remonta a la poca de Hipcrates. El inters del carbn activado como un adsorbente en toxicologa viene desde 1963. Su uso est confinado a la primera fase de la terapia para inactivar el txico antes de que sea absorbido del tracto gastrointestinal. Tambin puede usarse en una fase tarda de la intoxicacin

cuando el txico o metabolitos son reexcretados en mucosa gstrica o hacen circulacin enteroheptica. El carbn activado es preparado por combustin de productos como pulpa de madera, cscara de coco, la cual es sometida a una temperatura de 600-900 C en ausencia de aire. Luego empieza el proceso de la activacin, en el cual varios gases oxidantes y cidos causan erosin de la superficie interna de las partculas, produciendo una malla con poros finsimos, la cual tiene un gran poder de adsorcin. El proceso de absorcin empieza cuando una molcula del txico llega a la superficie externa de la partcula de carbn y luego por un proceso de difusin molecular viaja a travs de la malla de poros hasta que encuentra un sitio vacante. La velocidad de adsorcin es muy rpida, un 90 por ciento de la misma se alcanza en 1 minuto y la capacidad de adsorcin vara con la estructura qumica de la droga. Las tabletas de carbn no sustituyen al polvo, debido a que el proceso de compactacin de las tabletas disminuye la capacidad de adsorcin del carbn, el cual no se restaura ni masticando o pulverizando las tabletas. El carbn de lea o el pan quemado, aunque fsicamente son similares al carbn, no poseen propiedades adsorbentes y no deben usarse. Aparte de su capacidad adsortiva que facilita la disminucin de la absorcin del txico an presente en la cavidad gstrica, el carbn activado tiene una indicacin adicional, muy especial: actuar sobre un txico ya absorbido, superando el intervalo de eficacia de 2-3 horas hasta colocarlo en 10-12 horas o ms post-ingesta. Mecanismo de Accin: Cuando tras la sobreingesta de un txico, ste se ha absorbido hallndose ya en la circulacin sistmica, dosis repetidas de carbn activado pueden acelerar su excrecin, atrapando (adsorbiendo) especialmente en duodeno y en intestino delgado, molculas libres del txico o alguno de sus metabolitos activos que retornan al tubo digestivo, bien a travs de su excrecin biliar (circulacin enteroheptica) o bien a travs de un proceso de difusin pasiva o transporte activo desde el espacio vascular (capilar de la vellosidad intestinal) a la luz del tubo digestivo. El txico adsorbido as por el carbn se excretar por el tubo digestivo. Este proceso, denominado dilisis gastrointestinal, slo es efectivo en algunas intoxicaciones.Para lograr este efecto, se pautarn dosis de 20 g de carbn cada 2-4 horas, segn tolerancia (vmitos), hasta alcanzar, en general, diez dosis. En atencin pre-hospitalaria, se administrar la primera dosis, frente a intoxicaciones por txicos susceptibles de dilisis gastrointestinal TXICOS QUE UNA VEZ ABSORBIDOS VEN ACELERADA SU EXCRECIN CON DOSIS REPETIDAS DE CARBN ACTIVADO Amanitinas Amitriptilina Carbamazepina Dapsona Fenilbutazona Fenobarbital Glutetimida Nadolol

Desmetildoxepina Nortriptilina Difenilhidantona Propoxifeno Digitoxina Digoxina Teofilina

El carbn acta no como neutralizante, sino como adsorbente de la mayora de sustancias txicas, pudiendo considerarse como un adsorbente prcticamente universal, eficaz, inocuo y econmico. Hay muy pocos txicos que no sean adsorbidos

por el carbn activado, bsicamente los alcoholes, derivados del petrleo, algunos pesticidas y, entre los frmacos, las sales de hierro y el litio TXICOS NO ADSORBIBLES POR EL CARBN ACTIVADO cido Brico Cianuro Etanol Metanol

Etilenglicol Metrotexate

D.D.T. Sales de hierro Litio Derivados del petrleo Melathion

Debe administrarse una vez que se haya hecho el lavado gstrico o se haya provocado el vmito. No debe administrarse antes o junto al jarabe de ipecacuana, ya que esto conducira a un efecto menor. Simultneamente al carbn hay que administrar un catrtico para evitar no slo la desadsorcin y sino tambin la constipacin que provoca el carbn. No obstante, su uso carece de inters en el contexto de la primera asistencia al intoxicado. El carbn activado tiene una indicacin especfica: su administracin post-aspirado lavado gstrico. 1. DOSIS: NIOS: 0.5g-1g/Kg (20-30g) en 6-90 ml; ADULTOS: 30-60g en 100 ml de agua. Colocar la sopa de carbn en un vaso con tapa y dar instrucciones al paciente para que lo tome a travs de una pajilla. 2. No es efectivo en intoxicacin por sodio, potasio, cloruro, cidos, lcalis e hidrocarburos. 3. No est indicado en sobredosis por acetaminofn si se va a usar el antdoto oral N -acetilcistena. 4. No debe administrarse en intoxicacin por cianuro. 5. El carbn activado es un agente constipante, por lo que la catarsis es obligatoria. 6. Cuando se da a travs de una sonda, sta debe ser fijada firmemente, para prevenir la retraccin del estmago al esfago. 7. La suspensin lista para instilar en el estmago no debe ser muy espesa. Debe instilarse lentamente. 8. Debe haber personal en la sala con habilidad para manejar problemas de las vas ereas. El Carbn activado est contraindicado en: Intoxicacin por alcoholes Intoxicacin por custicos Intoxicacin por hidrocarburos Intoxicacin por metales pesados Previo a la administracin del adsorbente, recoger muestra de contenido gstrico (100 mL). Catrticos Los catrticos se utilizan despus de la limpieza del estmago y de la administracin de un adsorbente. Los catrticos promueven un trnsito rpido del complejo toxina - carbn a travs del tracto gastrointestinal. Los catrticos salinos son preferibles a los oleosos, los ms empleados son: el sulfato de sodio, de magnesio y los iones citrato, los cuales producen

catarsis por un efecto osmtico. Atraen y retienen un gran volumen de fludo isotnico en el estmago; el aumento en la carga osmtica conduce a la estimulacin de la peristalsis intestinal, por lo tanto se disminuye el tiempo del trnsito gastrointestinal. Este tipo de catrticos adems, estimulan la liberacin de colecistocinina e inhiben la absorcin de fluidos y electrolitos del ileum y yeyuno Su indicacin bsica consiste en administrarlos siempre que se utilice un adsorbente, en intoxicaciones graves y en casos de txicos que se absorban lentamente siempre que no est anulado el peristaltismo. Se puede repetir 4 dosis en 24 horas. Efectos adversos: No se reporta toxicidad severa del uso de estos catrticos en el tratamiento de intoxicaciones. Es recomendable monitorear la hidratacin y el balance de electrolitos ya que puede presentarse una prdida excesiva de fluidos y disturbios en los electrolitos. Los catrticos que contienen magnesio deben usarse muy cuidadosamente en individuos con falla renal ya que aproximadamente un 20-30 por ciento de una dosis de magnesio es absorbida y excretada rpidamente por riones en individuos con funcin renal normal. El sulfato de sodio debe evitarse en pacientes con restricciones de sal en su dieta y enfermedad cardaca congestiva. El sulfato de sodio no interfiere con el carbn activado y pueden administrarse simultneamente. Osmticos Sorbitol 70 % (va oral) Nios-0,5 g/kg/dosis Adultos-50 mL/dosis Manitol 20 % (va oral) Nios-0,3 g/kg/dosis Adultos-100 mL/dosis Salinos Sulfato de Magnesio (va oral) Nios-250 mg/kg/dosis Adultos-30 g en 250 mL de H2O DOSIS: NIOS: 0.3g/Kg/dosis, disuelto en agua. La dosis debe repetirse a intervalos de 4 horas hasta que el carbn salga en heces. ADULTOS: 30g/dosis, mximo 100g. EMESIS, ASPIRADO-LAVADO GSTRICO O CARBN ACTIVADO Cul de los tres mtodos es el de eleccin en asistencia urgente pre-hospitalaria?. La conclusin es que los tres mtodos son intercambiables si se miden por su eficacia. La eleccin se har bsicamente en base al estado clnico del paciente y, en ocasiones, segn el tipo de txico. El siguiente esquema pretende resumir las opciones con las que podemos encontrarnos: Intoxicado consciente: Ipeca, carbn activado (indistinto). Intoxicado consciente pero el txico es tericamente letal: Apomorfina. Intoxicado convulsivo: A.L.G. previo tratamiento anticonvulsivante. Mtodos de depuracin renal Cuando se haya producido una absorcin importante del agente txico, existen procedimientos para remover o acelerar la remocin de cantidades significantes de droga activa o metabolitos txicos de la circulacin en un tiempo razonable.

Estos procedimientos deben ser clnicamente inocuos y su escogencia comprende la aplicacin de principios de farmacocintica relacionados con el estudio de la disposicin de drogas en el cuerpo, procesos de absorcin, metabolismo, excrecin y el tiempo en que cursan estos eventos. Algunos parmetros determinantes son: el grado de unin a protenas plasmticas, el volumen de distribucin, difusin a tejidos especficos, el pKa, y otros. Otro factor que debe tomarse en consideracin es que la cintica de una droga a menudo cambia en una sobredosis masiva en relacin a la administracin teraputica. Algunas drogas que en dosis teraputicas tienen una cintica de primer orden, en una sobredosis exhiben cintica de orden cero. El rin constituye el principal rgano de excrecin de algunas drogas. Se puede aumentar la eliminacin, por variacin del pH urinario o aumentado la filtracin glomerular y el flujo urinario. En el caso de los acidos dbiles como los barbitricos y salicilatos, la diuresis forzada, con alcalinizacin ( pH>7.5) de la orina ha sido utilizada con xito(Tabla N3). Se usa bicarbonato de sodio 3-5 mEq/ kg en un perodo de 8 horas. Debe descontarse el aporte de sodio del bicarbonato a la terapia general del nio. La acidificacin urinaria no se recomienda en la actualidad por el riesgo de acidosis, rabdomiolisis y mioglobinuria. Los procedimientos son: Diuresis forzada Diuresis forzada alcalina Diuresis forzada cida Dilisis peritoneal Hemodilisis Hemoperfusin

La depuracin renal tiene indicacin precisa solo en un nmero limitado de intoxicaciones que a continuacin relacionamos. Txicos que aumentan su eliminacin al alcalinizar el medio: Intoxicaciones por barbitricos, salicilatos, plaguicidas derivados del cido fenoxiactico (Sal de amina). Para lograr dicha alcalinidad el pH urinario debe estar entre 7 y 8,5 Diuresis forzada osmtica neutra: Intoxicaciones por antihistamnicos, Meprobamato, Talio, Litio. En caso del Meprobamato debe realizarse con cuidado por peligro de edema pulmonar, ya que este txico deprime el miocardio Diuresis forzada osmtica cida: Este tipo de diuresis est en desuso actualmente Indicaciones de la diuresis forzada: Que el txico y/o sus metabolitos se excreten por va renal Concentracin elevada del txico en sangre Terapia de sostn de las funciones vitales insuficientes Contraindicaciones de la diuresis forzada: Las soluciones parenterales que se utilizan para el tratamiento de las diuresis forzadas pueden ser Dextrosa 5 %, solucin salina fisiolgica 0,9 %, Manitol 20%, etc

 Deterioro de la funcin renal Hipotensin arterial refractaria al tratamiento Cardiopatas severas o insuficiencia cardiaca Pacientes de la tercera edad Hepatopatas crnicas La diuresis forzada osmtica cida en intoxicaciones por drogas arritmognicas puede desencadenar o agravar arritmias cardiacas

Esquema de diuresis forzada ClNa 0,9 %: 500-1 000 mL a pasar en 1 h, IV. y despus continuar a razn de 15 mL/kg de peso durante 3-4 horas, vigilando estado hemodinmico en 3-4 horas. Administrar Manitol 20 % dosis de 250 mL (50 g) en 30 minutos en las 3-4 horas de la teraputica, repetir igual dosis c/8-12 horas. Aadir a c/L 1 mp. de polisal.

Alcalina: Se proceder de igual forma excepto que se aadir a las soluciones par enterales bicarbonato de Na a razn de 2 mL/kg de peso. Mantener pH entre 7 y 8,5

En el caso de los ADT la alcalinizacin no tiene el propsito de aumentar la eliminacin de la sustancia por el rin sino de prevenir y tratar la cardiotoxicidad que se produce al impedir la entrada de sodio al interior de las clulas miocrdicas de conduccin durante la despolarizacin o fase 0 del potencial de accin. El bicarbonato aporta el sodio necesario para contrarrestar este efecto, adems al aumentar el pH previene la aparicin de arritmias. Dosis: 1-2 mEq/kg en infusin a pasar en 30 minutos para mantener un pH entre 7,45-7,55. Se indica si: Ensanchamiento del QRS Aparicin de onda R en la derivacin AVR Prolongacin del QT Prolongacin del PR Hipotensin Dilisis peritoneal (DP) y hemodilisis: La DP es de limitada efectividad en la remocin de drogas. Para la mayora de los txicos no constituye una ventaja adicional respecto de la diuresis forzada con manipulacin acido-bsica. La HD es util en ciertas intoxicaciones: litio, saliclicos, etanol, metanol; sin embargo es inferior a la hemoperfusin. La hemoperfusion que utiliza filtros capaces de adsorber molculas liposolubles, es til en intoxicaciones por barbitricos y teofilina aunque en esto tambin es efectivo el carbn activado en dosis continuas cada 4 o cada 6 horas durante 24 48 hrs.) Irrigacin Total Intestinal. Este es un metodo utilizado para la eliminacin de algunos txicos desde el intestino. Se utiliza una solucin electrolitica de polietilenglicol (Solucin Colon) la que se hace pasar a travz del intestino. El polietilenglicol no se absorbe y es util para drogas como el fierro, litio y otros frmacos que no son bien adsorvidos por el

carbn activado. Se administra en adultos 2 L/h y nios 500 ml/h, hasta que el efluente rectal sea claro. Se considera un excelente mtodo de depuracin intestinal. 7.-ANTIDOTOS MS UTILIZADOS Los antdotos son aquellos productos que a travs de diversos mecanismos impiden, mejoran o revierten algunos signos y sntomas de las intoxicaciones. El uso de antdotos no debe suplir las tcnicas se soporte vital, sino complementarlas. En su conjunto la indicacin para el uso de antdotos se har de acuerdo con los siguientes principios: existencia de un antdoto especifico para dicha intoxicacin, especificidad de accin frente a un toxico, estado clnico y/o analtica toxicolgica y valoracin del riesgobeneficio, ya que algunos poseen toxicidad intrnseca y pueden provocar efectos 2rios importantes. Los antdotos utilizan diversos mecanismos para revertir o reducir los efectos de los txicos. Pueden prevenir la absorcin del toxico, unirse al toxico ya absorbido y neutralizar directamente sus efecto, antagonizar directamente sus efectos o inhibir la conversin del toxico a metabolitos mas txicos. Los antdotos ms utilizados por orden de frecuencia son: naloxona, N-acetilcisteina, calcio, flumazenil, diversos antivenenos y atropina.

ATROPINA Se utiliza en la intoxicacin por agentes colinrgicos, los cuales actan por inhibicin de la acetilcolinesterasa. El acumulo de acetilcolina resultante provoca diversos efectos que constituyen el sndrome colinrgico: muscarinico, nictico y central. Existen diversos colinrgicos entre los que se incluyen: insecticidas tipo carbamatos y organofosforados (OP) y agentes nerviosos OP. Los carbamatos se unen de forma reversible a la acetilcolinesterasa, la unin de lo OP se hace irreversible con el tiempo. La atropina antagonista competitivo con la acetilcolina revierte los efectos muscarinicos (salivacin, lagrimeo, incontinencia urinaria, diarrea, sudoracin, vmitos, broncorrea, broncoconstriccion, bradicardia y miosis); sin embargo no contrarresta lo efectos nicticos (debilidad musculas, fasciculaciones, parlisis, hipertensin arterial, taquicardia y midriasis), ni los centrales (delirio, convulsiones, coma) Indicaciones: Intoxicaciones sintomticas por insecticidas y herbicidas (OP o carbamatos). Intoxicaciones por OP incluidos en agentes nerviosos usados en guerras qumicas (sarn, soman, tuban, VX) Intoxicaciones por sustancias colinrgicas: setas, fisostigmina, metacolina, neostigmina, pilocarpina. Conduccin auriculoventricular alterada por: digital, beta-bloqueantes, antagonitas del calcio.

Dosis: 0,05-0,1 mg/kg/dosis (min 0,1 mg mx. 5mg) seguido de dosis repetidas cada 2-10mints hasta que aparezcan los signos de atropinizacion: desaparicin de la broncorrea y del bronco espasmo, taquicardia, piel seca y rubicunda. Efectos 2rios: midriasis, taquicardia, fiebre, visin borrosa, sequedad de boca, ileo, retencin urinaria, adems si se administra va intravenosa puede provocar arritmias en el paciente hiprico. El tratamiento de la intoxicacin por agentes colinrgicos se basa en la administracin de atropina (para proteger los receptores muscarinicos), oximas (para acelerar la reactivacin de la AChE inhibida, en la intoxicacin por OP) y benzodiazepinas para evitar convulsiones. N-ACETILCISTEINA (NAC) Antdoto que previene de la hepatotoxicidad inducida por el paracetamol. Su eficacia es del 100% cuando se administra en las primearas 8 horas. Aunque disminuya con el tiempo tambin se ha observado beneficios al aplicarlo a las 24 horas e incluso despus del comienzo del fallo heptico. Acta por varios mecanismos: Precursor metablico del glutatin, q es el encargado de depurar el metabolito activo del paracetamol N-acetil-pbenzoquinoinamina (NAPQI) responsable de la toxicidad heptica y de otros rganos. Se combina directamente con el metabolito toxico del paracetamol (NAPQI) Otros: favorece la sulfatacin del paracetamol y tiene efectos antioxidantes.

Indicaciones: 1. Intoxicacin por paracetamol: o Cuando los niveles de paracetamol en sangre se sitan por encima de la lnea de posible toxicidad, segn el normograma de Rumack-Matthew. Si se conoce el tiempo transcurrido desde la ingesta, se determinan los niveles a las 4h y si son >150g/mL se inicia tratamiento. Si el tiempo transcurrido desde la ingesta es >8h, se inicia el tratamiento con NAC a la vez q se realizan los niveles o Cuando el nivel de paracetamol en sangre es >10g/ml y se desconoce el momento de la ingesta o Si hay evidencia de hepatotoxicidadd incluso cuando han transcurrido ms de 24h y aunque los niveles de paracetamol no sean detectables. o Cuando no se dispone de niveles de paracetamol y la ingesta es >150mg/kg o 7,5g en dosis nica. 2. Tambin es til en la intoxicacin por tetracloruro de carbono. Dosis: Va oral: dosis de carga 140mg/kg diluida al 5% seguida de una dosis de mantenimiento de 70mg/kg cada 4hhasta un total de 17 dosis Va iv: 150mg/kg diluido en 3ml/kg (dextrosa 5%) en 15 mints seguido de 50mg diluido en 7ml/kg (dextrosa 5%) en 4h seguido de 100mg/kg en 14 ml/kg (dextrosa 5%) en 16h. continuar una dosis de 150 mg/kg/24h si se confirma hepatotoxicidad y hasta q se recupere la funcin heptica.

Efectos 2rios: El frmaco administrado va oral tiene muy mal sabor y puede provocar vmitos y diarrea. Se pueden usar antiemticos a altas dosis para prevenir los vmitos. La administracin iv se ha visto asociada a reacciones anafilactoides, brocoespasmo, hipo e hipertensin, urticaria, angioedema. Se relacionan con una rpida velocidad de infusin y con la descarga de histamina

NALOXONA

Antagonista sinttico puro de los opiceos q acta a nivel de los tres tipos de receptores: mu (hipoventilacion), kappa (depresin del nivel de conciencia y miosis) y sigma. Indicaciones: 1. Intoxicacin por opiceos q presenta clnica de depresin respiratoria o coma Naturales: morfina y codena Semisinteticos: herona, hidromorfina, oximorfina. Sintticos: meoeridina, metadona, propoxifeno y fentanilo. 2. Coma de etiologa no filiada con fines diagnsticos y teraputicos. 3. Intoxicacin por clonidina. Dosis: vara segn la edad del paciente y la severidad del cuadro Toxicidad amenazante para la vida: en <5aos la dosis recomendada 0,1mg/kg/dosis y en >5aos 2mg iv. Si no hay respuesta clnica se puede repetir esta dosis cada 2-3mint hasta 8-10mg. Toxicidad no amenazante para la vida: en <5aos 0,01mg/kg/dosis iv y en >5aos 0,4mg iv. Si no hay respuesta clnica se puede repetir otra dosis cada3-5mint con el objetico de despertar al paciente sin provocar sntomas de abstinencia. El tratamiento se mantiene hasta que desaparezca la depresin respiratoria.

Efectos 2rios: la reaccin adversa mas frecuente es la precipitacin de sndrome de abstinencia en adictos a narcticos, volvindose mas agitados y disforicos. Otros efectos referidos son: hiper e hipotensin, arritmias y convulsiones, muchos de estos provocados por efectos de otras drogas o por la retirada muy rpida de los opiodes. AZUL DE METILENO La metahemoglonimenia adquirida se produce por contacto o ingestin de agentes oxidantes exgenos txicos, como tintes de anilina, nitrobenceno, frmacos o compuestos nitrogenados de diferentes procedencias. Indicaciones Se utiliza en el tratamiento de la metahemoglobinemia, segn criterios clnicos o analticos. Cuando el nivel de metahemoglobina >30% en ausencia de sntomas Niveles >20% y sntomas con signo de hipoxia. Pacientes con antecedentes de enfermedades respiratorias, neurolgicas o acidosis metablica.

Dosis: 1-2mg/kg (0,1-0,2ml/kg de solucin al 1%). Se administran lentamente en 5 minutos, ejerciendo efecto a los 30 mints de su administracin. Se puede repetir una 2da dosis (1mg/kg) a los 30-60 mints, si no hay mejora si no hay mejora en caso de intoxicacin por ciertos agentes. La dosis total no puede sobrepasar de 7mg/kg. Efectos 2rios: Nauseas, vmitos, disnea, hipertensin, confusin, alteraciones del ECG. Cuando se utiliza a dosis >7mg/kg puede producir hemolisis o metahemoglobinemia. La infusin intravenosa puede irritar los vasos sanguneos y la extravasacin puede causar dao tisular. En pacientes con dficit de glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa puede producir anemia hemoltica o metahemoglobinemia. Est contraindicado en la metahemoglobinemia por nitrito sdico, en el tratamiento de las intoxicaciones por cianuro y en la insuficiencia renal.

BICARBONATO SODICO Se utiliza en:

1. Intoxicacin por sustancias que alteran los canales de sodio, en el sistema de conduccion cardiaca y que presentan evidencia de cardiotoxicidad. Varios frmacos pueden provocar toxicidad por este mecanismo entre ellos los antidepresivos triciclicos. La administracin de bicarbonato aumenta la concentracin de sodio srico y alcaliniza la sangre, provocando una mayor movilizacin de la droga del tejido cardiaco al resto del organismo. 2. Acidosis metablica severa que a compaa a las intoxicaciones por metanol, etilenglicol, como medida coadyuvante. 3. En intoxicaciones por salicilatos, fenobarbital, arsnico o presencia de rabdomiolisis severa, como alcalinizador de la orina. Dosis: 1. 1-2mEq/kg/h de Bi Na 1M (diluido al 50%) despus se va titulando la dosis para mantener el pH en sangre 7,457,55 hasta q se resuelvan las anormalidades del ECG y desaparezca la inestabilidad hemodinmica. 2. 0,5mEq/kg de Bi Na 1M, en bolo (diluido al 50%). Se debe mantener el pH sanguneo entre 7,40-7,50. 3. 50-100mEq en 1L de suero glucsido al 5% a un ritmo de 2-3ml/kg/h. mantener el pH urinario >7,5 y pH en sangre 7,45-7,50. Efectos 2rios: riesgo de sobrecarga hdrica y alcalosis metablica. CIANOKIT Es un conjunto de 3 frmacos: nitritos (nitrilo de amilo y nitrito sdico) y tiosulfato que remueven el cianuro del organismo Indicaciones: Intoxicacin por toxinas Como profilaxis en la administracin de infusiones rpidas y prolongadas de nitroprusiato sdico (> 3g/kg/min). Por 1mg de nitroprusiato, se administra 10mg de tiosulfato.

Su mecanismo de accin se basa en la induccin de metahemoglobinemia por medio de los nitritos, como estrategia teraputica para ligar el cianuro circulante. Los nitritos producen una oxidacin del hierro de la hemoglobina que de la forma ferrosa pasa a la forma ferrica. Esta forma ferrica se une rpidamente al cianuro, forma la cianometametahemoglobina y restaura la respiracin celular. Dosis: Nitrito de amilo inhalado (nariz o endotraqueal) 30 seg de cada mint, durante 3 mints (mientras se obtiene el acceso intravenoso). Tras el acceso intravenoso se comienza con: nitrito sdico 3% 10 ml de sol. 0,2-0,39ml/kg en nios mx. 10ml. Si el paciente tiene anemia, se rebajan las dosis de nitrito sdico 3% y del tiosulfato sdico 25%. Una vez administrado el nitrito sdico, se administra tiosulfato sdico 25% intravenoso. 1,65ml7kg en nios, max 50ml. Si la respuesta es inadecuada, se puede repetir la mitad de la dosis de nitrito sdico y el tiosulfato, 30 mints mas tarde.

Efectos 2rios: La administracin rpida de nitrito sdico puede provocar hipotensin, siendo en ese caso necesario la administracin de vasopresores. Metahemoglobinemoa por la administracion de nitritos. Se deben mantener unos niveles de metahemoglobina <30%.

Precaucion cuando se administra a victimas de inhalacin de gases la presencia concomitante de carboxihemoglobina y metahemoglobina (provocada por los nitritos) puede empeorar la capacidad de transportar el O2. En este caso no se deben administrar los nitritos. DIMERCAPROL (BAL) Indicaciones Ejerce su accin en algunos envenenamientos metalicos , en particular plomo , mercurio y arsnico. Se debe a su combinacin de importantes enzimas sulfhidrilicas de los tejidos. Resulta de ello la inactivacin de sistemas enzimticos esenciales que requieren la presencia de SH libres. La administracin de BAL puede suprimir la accion inhibidora del antimonio, bismuto, cromo, niquel, cobre y el zinc de las enzimas sulfhidriladas. Dosis: 2,5-5 mg/kg cada 4 horas por va intramuscular, pero este limite corresponde aproximadamente a la mitad de la dosis toxica por lo que produce frecuentemente efectos 2rios. Para reacciones arsenicales leves cada inyeccin debe contener 2,5mg/kg de BAL. En los 2 primeros das de tratamiento se dan 4 inyecciones diarias, 2 en el tercero y 1 en cada uno de los 10dias siguientes o hasta el restablecimiento. Si el envenenamiento es grave ser de 3mg/kg y se darn 6 inyecciones diarias en los 2 primeros das, a intervalos de 4 horas en el 3er da se establecen 4 inyecciones y luego hasta el restablecimiento 2 inyecciones diarias. Efectos 2rios: produce corrientemente epifora, salivacin, nauseas, vmitos, cefalalgia, dolor dentario, sensacin urente en los labios, boca, faringe y ojos, sudoracin, dolor muscular generalizado con sensacin de quemazn y pinchazos en las extremidades, constriccion torcica, taquicardia, fiebre y agitacin. FLUMAZENIL Antagonista competitivo de los receptores centrales de la benzodiacepinas que acta a nivel del receptor GABA. Indicaciones: corregir la sedacin y depresin respiratoria inducida por las benzodiacepinas. Tambin es eficaz en el tratamiento de las reacciones paradjicas excitatorias provocadas por las benzodiacepinas. Dosis: 0,01mg/kg en 30 seg. Si no responde, se pueden administrar dosis adicionales cada minuto, hasta una dosis total max de 2mg o hasta q desaparezca el coma. Efectos 2rios: en general no son frecuentes, son de carcter leve, transitorio y no precisan mas medidas q la suspesion de la administracin del flumazenil. Muy ocasionalmente se observan efectos adversos como: nauseas vmitos, ansiedad, sensacin de frio y de calor, convulsiones generalizadas y arritmias cardiacas, o con la ingesta asociada de otros frmacos. ETANOL Y FOMEPIZOL Tanto el etanol como el fomepizol son inhibidores competitivos de la enzima alcohol deshidrogenasa. Esta enzima metaboliza los alcoholes (etilenglicol y metanol) produce los metabolitos txicos que son los responsables de la toxicidad renal. Al inhibirse la funcin de esta enzima, se impdela formacin de estos metabolitos toxicos. El fomepizol muestra un mejor perfil teraputico y una afinidad 500 veces superior al etanol, el incoveniente es el precio y la falta de disponibilidad en hospitales. Indicaciones: intoxicaciones por alcoholes, si no hay fomepizol y Niveles >20mg/dL de etilenglicol o de metanol Acidosis metablica, anin gap elevado o intervalo alto en pacientes con antecedentes de ingestin de estas sustancias

Ademas se administran otras medidas coadyuvantes: bicarbonato sdico como tratamiento de la acidosis metablica y cofactores para maximixar la degradacin de los alcoholes a metabolitos no txicos.

Dosis: el objetivo es mantener unos niveles de etanol en sangre de 10mg/ml Va iv: dosis de carga 0,6-0,8g/kg en glucosado al 5%, a pasar en 30-60mints para mantener una concentracin serica de 100-150mg/dL. Dosis de mantenimiento de 0,1g/kg/h. Va oral: en el caso de que no este disponible la presentacin intravenosa de etanol ni el fomepizol. Dosis de carga: 1ml/kg de sol al 95% y de mantenimiento 0,15ml/kg/h al 95%. El tratamiento con el antidoto se mantiene hasta que los niveles de metanol o etilenglicol sean <20mg/dL o hasta la remisin de los sntomas. Para el fomepizol 15mg/kg en 30mint seguido de 10mg/kg/12h, 4 dosis y despus incrementar la dosis hasta q los niveles de etilenglicol y metanol sean menores de 20mg/dL y no existan alteraciones metabolicas.

Efectos 2rios: depresin del SNC, hipoglucemia, gastritis, pancreatitis y toxicidad heptica. Para el fomepizol los efectos son cefalea, nauseas, vrtigo, ansiedad, flebitis, rash, eosinofilia, elevacin transitoria de las transaminasas. FISOSTIGMINA Inhibidor de la colinesterasa, aumenta los niveles de acetilcolina. Puede revertir los efectos anticolinergicos, tanto a nivel perifrico como central, gracias a su capacidad de atravesar la barrera hematoencefalica. Indicaciones: intoxicacin grave por anticolinergicos que se manifiestan por: Excitacin del SNC: delirio, agitacin, alucinaciones, psicosis, para prevenir complicaciones como la hipertermia, rabdomiolisis y el riesgo de autoagresin o heteroagresion. Convulsiones que no ceden pese a tratamiento con benzodiacepinas. Arritmias supraventriculares de complejo estrecho con repercusin hemodinmica Hipertensin severa. La intoxicacin con anticolinergicos se produce por la ingesta de vegetales ricos en alcaloides de las solaneceas o por sobredosificacin de ciertos frmacos.

Dosis: 0,02mg/kg/dosis. Debe ser administrado en 5-10mints, diluido en 10ml de suero y bajo monitorizacin estrecha. Efectos 2rios: Efectos colinrgicos muscarinicos que resultan de la acumulacin de la acetilcolina en la sinapis. Con menor frecuencia se pueden observar efectos nicotnicos de fasciculaciones, debilidad y paralisis. Cuando se utiliza en usencia de sntomas anticolinergicos o cuando su administracion es muy rpida el paciente puede presentar bradicardia severa, arritmias cardiacas, hipotensin, broncorrea, brocoespasmo, crisis convulsivas. En caso de q se presente estos sntomas debe ser tratado con atropina

Otros no tan utilizados CALCIO Aumenta el inotropismo, la presin y el flujo cardiaco, peor no aumenta la frecuencia cardiaca. Indicaciones: Dosis: Cuadro de hiopocalcemia clnica (Trousseau, Chvostek, convulsiones, QT largo) provocado por algunas intoxicaciones: etilenglicol, acido fluorhdrico, fluoruros y oxalatos. Intoxicacin por antagonistas del calcio Intoxicacion por beta-bloqueantes

Gluconato clcico al 10%: 0,6ml/kg lento, diluido al medio. Mximo 30ml. Cloruro clcico al 10%: 0,2ml/kg lento diluido al medio. Mximo 10 ml.

Efectos 2rios: debidos a hipercalcemia: nauseas, vmitos, hormigueo en piel, hipotensin, depresin miocrdica, arritmias. En caso de extravasacin puede ocurrir irritacin qumica incluso necrosis local. GLUCAGON Su principal efecto consiste en descargar las reservas de glucgeno del hgado, tambin tiene efecto inotrpico y cronotropico sobre el corazn. Activa la ademilciclasa intracelular por medio de receptores diferentes de los beta, provocando un aumento del AMPc aumenta la biodisponibilidad del Ca intracelular, disponible para la despolarizacin, aumentando la contractilidad. Indicaciones Antdoto en intoxicacin por frmacos beta-bloqueantes, con clnica de hipotensin, bradicardia sintomtica y/o estado mental deprimido. En la intoxicacin por antagonistas de calcio. Intoxicaciones masivas por antidepresivos triciclicos con hipotensin refractaria q no responden a la expansin del volumen y a la administracin de bicarbonato.

Dosis iv: 0,05-0,1mg/kg en bolo d e1 mint (2 a 5mg). El efecto ocurre en los primeros minutos y dura 15 mint. Si no hay respuesta se podra administrar 10mg. Efectos 2rios: nauseas, vmitos, hipe e hipoglucemia, hipocalcemia. Hay q monitorizar estrechamente los niveles de glucemia. INSULINA Mejora la contractilidad y la hemodinamia. Aumenta la recaptacion de glucosa por parte de la celula, el inotropismo y la resistencia vascular perifrica. Indicaciones: Intoxicacin por antagonistas del calcio son hiperglucemia q se produce por disminucin de la recaptacion de glucosa por parte de la clula y por transformacin de los ac grasos a carbohidratos. Intoxicacin por antagonistas del Ca y por beta-bloqueantes, con hipotensin refractaria al tratamiento con calcio y glucagon.

Dosis: de inicio 0,1U/kg/h+glucosa 1g/kg/h (mantener glucemia al 105 de la basal). Efectos 2rios: trastornos del metabolismo de la glucemia (hipo e hiperglucemia). 8.-MEDIDAS HEORICAS Son Mtodos Invasivos que se usa una vez que el toxico se ha absorbido. Se usan en: Intoxicaciones por varios txicos Cuando el toxico no reconoce antdoto. Cuadros clnicos graves con deterioros progresivos Pacientes especiales como R.N , Insuficiencia Renal o Heptico con intoxicaciones severas.

Los Mtodos Invasivos que se realizan son: HEMODIALISIS La HD es una tcnica intermitente de depuracin que utiliza una membrana semipermeable para separar algunas sustancias solubles del plasma. Se rige, bsicamente, por dos principios fsicos: la difusin y la ultrafiltracin. La difusin es el fenmeno por el cual los solutos de una disolucin pasan a travs de la membrana semipermeable debido a gradientes de concentracin. En el caso de la HD, la sangre, que contiene el txico, se pone en contacto con el lquido de dilisis, que est libre de l, por lo que hay un gradiente de concentracin entre ambos, y cuanto mayor sea ste, mayor difusin habr del txico. Se hace uso cuando existe coma prolongado, falla renal, y deterioro del paciente con manejo mdico adecuado. Es recomendada en intoxicaciones por METANOL, POR LITIO, TEOFILINA, BARBITURICOS, entre otros. Complicaciones: Hipotensin arterial y hemorragia local o sistmica

Dilisis Peritoneal La dilisis peritoneal es un procedimiento que utiliza el peritoneo como membrana semipermeable lo que permite depurar sustancias toxicas. Consiste en la introduccin en la cavidad abdominal de lquido de dilisis (solucin salina que contiene dextrosa) con lo que pasan sustancias txicas desde la sangre hacia la solucin de dilisis, por difusin y ultrafiltracin. Estas sustancias se eliminan en cuanto se drena el dializado. La dilisis peritoneal es de limitada efectividad en la remocin de drogas pero es ms eficaz en nios y lactantes que en los adultos, debido a una serie de caractersticas fisiolgicas especiales que los diferencian: tienen mayor superficie de membrana peritoneal con respecto al peso y al volumen de sangre que los adultos (380cm2/kg en el lactante y 180 cm2/kg en el adulto) la membrana peritoneal de los nios es ms permeable, con lo cual, absorber la glucosa ms rpidamente y se producir antes la ultrafiltracin. Sin embargo, tambin perder ms protenas hacia el lquido de dilisis, principalmente albmina el peritoneo es ms efectivo aclarando sustancias, especialmente en los nios ms pequeos

Las ventajas son su simplicidad y la tolerancia hemodinmica, pero la desventaja ms importante es su menor efectividad y complicaciones como son la puncin de un asa intestinal o de la vejiga, infeccin de la cavidad peritoneal, trastornos metablicos (hiperglicemia e hipokalemia) e insuficiencia respiratoria HEMOPERFUSION Es la exposicin de la sangre del paciente a una superficie absorbente (resina de carbn activido). Este procedimiento se realiza para la eliminacin de sustancias o frmacos pobremente removidos por dilisis y hemodilisis. La HP permite depurar txicos con un elevado peso molecular. Se indica en sobredosis de barbitricos de corta accin, teofilina, antidepresivos tricclicos, tetracloruro de carbono, paraquat y DDT. Para la hemodilisis y la hemoperfusin es imprescindible un continuo control analtico de los txicos en la sangre.

Exanguinotransfusin (ET)

La exanguinotransfusin es un mtodo que permite extraer del torrente sanguneo aquellas sustancias txicas que se encuentran en la sangre, y puede ser empleada en los casos graves de intoxicacin, siempre durante las primeras horas de ocurrida esta y cuando la concentracin del txico en sangre es mxima. 30-33 Grandes beneficios se han registrado, por ejemplo, con la exanguinotransfusin, sobre todo en nios con intoxicaciones graves donde no se ha contado con otros mtodos rpidos de depuracin. La indicacin ms clara de esta tcnica es con txicos meta-hemoglobinizantes o hemolizantes, no slo con el objetivo de extraer el txico, sino tambin compensar los problemas de transporte de oxgeno aportando nuevos hemates procedentes de donantes. Los metahemoglobinizantes son aquellos productos (nitritos, nitratos, anestsicos locales, anilina, clorato sdico, sulfonas, etc.) que se caracterizan por oxidar la hemoglobina convirtiendo al hierro hemoglobnico de su estado ferroso fisiolgico (bivalente) a un estado frrico (trivalente); esta nueva hemoglobina, la metahemoglobina, es incapaz de fijar al oxigeno, y adems desplaza la curva de disociacin de la oxihemoglobina hacia la izquierda, comprometiendo seriamente la oxigenacin tisular. El tratamiento de eleccin es la administracin de azul de metileno, pero tiene el inconveniente de producir, l mismo, metahemoglobinemia cuando se alcanzan dosis superiores a 7 mg/Kg. En estos casos, estara indicada la realizacin de un recambio total de la sangre (elementos formes, plasma y extraccin de la metahemoglobina y del txico, as como de los productos de la hemlisis). 9.-INTOXICACION POR: -Intoxicacin por medicamentos Los barbitricos Los barbitricos son drogas que actan como sedantes del sistema nervioso central y, por virtud, producen un amplio esquema de efectos, desde sedacin suave hasta anestesia. Dosis txica (promedio): Adulto 0'5 g y nios: 0'02 g/Kg *Efectos en el cerebro Los barbitricos se disuelven con facilidad en la grasa del organismo. Entonces estn preparados para traspasar la barrera hematoenceflica y alcanzar el cerebro. Una vez en el cerebro, los barbitricos actan impidiendo el flujo de iones de sodio entre las neuronas, a la vez que favorecen el flujo de iones de cloruro. Ambas acciones concluyen en un obstculo definitivo para los potenciales de accin. Sin embargo, las dosis excesivas o prolongadas de barbitricos, como el fenobarbital, pueden producir los siguientes sntomas crnicos: prdida de la memoria, irritabilidad, cambios en la lucidez mental y disminucin en el desempeo interpersonal. Los barbitricos tambin pueden causar un sndrome de sobredosis agudo que es potencialmente mortal. *Sntomas Los sntomas de la intoxicacin aguda con barbitricos comprenden: Alteracin del nivel de conciencia Dificultad para pensar Somnolencia o coma Deterioro de la capacidad de discernimiento Descoordinacin Lentitud en el discurso oral Mala articulacin del lenguaje Marcha titubeante

Temperatura corporal baja (hipotermia) Presin arterial baja (hipotensin) Disminucin de la frecuencia respiratoria (depresin respiratoria)

Las benzodiazepinas son medicamentos psicotrpicos que actan sobre el sistema nervioso central, con efectos sedantes, hipnticos, ansiolticos, anticonvulsivos, amnsicos y miorrelajantes (relajantes musculares).[1] Por ello se usan las benzodiazepinas en medicina para la terapia de la ansiedad, insomnio y otros estados afectivos, as como las epilepsias, abstinencia alcohlica y espasmos musculares.tambien llamada diazepina. *Mecanismo de accin Las benzodiazepinas son agentes depresores del sistema nervioso ms selectivos que otras drogas como los barbitricos, actuando, en particular, sobre el sistema lmbico. Los receptores de las benzodiazepinas se distribuyen por todo el cerebro y la mdula espinal; tambin se encuentran en las glndulas adrenales, riones, glndula pineal y plaquetas. Una vez ligadas, las benzodiazepinas cierran al receptor en una configuracin que le da al neurotransmisor GABA una mayor afinidad por el receptor, aumentando la frecuencia de apertura del asociado canal ionico de cloro e hiperpolarizando la membrana celular. Esto potencia el efecto inhibitorio del GABA, produciendo efectos sedativos y ansiolticos.. Las propiedades anticonvulsivos de las benzodiazepinas puede que se deba en parte o enteramente a la unin con canales de sodio dependientes de voltaje. *Sntomas Los pacientes en quienes se sospecha una sobredosis por benzodiazepinas y que muestran deficiencia en su nivel de consciencia y depresin respiratoria y que lo ms probable es que requieran una intubacin endotraqueal junto con una posible admisin a cuidados intensivos, puede llegar al coma. AINE Los antiinflamatorios no esteroideos ,son un grupo variado y qumicamente heterogneos de frmacos principalmente antiinflamatorios, analgsicos y antipirticos, por lo que reducen los sntomas de la inflamacin, el dolor y la fiebre respectivamente. Dosis >400mg/kg en nios son toxicas causando bradicardias, alteracin en la funcin heptica, convulsiones y coma. Ej: ibuprofeno, naproxeno y ketoprofeno. *Mecanismo de accin: Inhiben la actividad tanto de la ciclooxigenasa-1y2, esta interrucion produce efectos secundarios como irritacin digestiva, disminucin del flujo sanguneo renal y alteracin de la funcin plaquetaria. *Sntomas: Suelen aparecer entre las 4-6h posterior a la ingesta. -nauseas, vomitos y dolor epigstrico. -seguido de somnolencia, letargo y ataxia -el coma, apnea, insuficiencia renal, la hipotensin y convulsiones (son por grandes sobredosis.poco frecuentes)

Paracetamol(PCT): Constituye el antipirtico y analgsico mas utilizado en pediatra. Por ende hay muchas formulas y presentaciones en los hogares. Una intoxicacin puede causar falla heptica aguda. Dosis toxica en nios< 12anos >200mg/kg. Ej: acetaminofen *Mecanismo de accin: El PCT se metaboliza en el hgado por tres vas distintas: la sulfatacin, la glucoronizacin y la oxidacin microsomal en el citocromo P450. Las dos primeras se encargan del 95% del frmaco y producen metablitos inofensivos que se excretan en orina. En el contexto de una sobredosis, estas vas se saturan desvindose mayor cantidad de frmaco hacia la oxidacin, que produce N-acetil-p-benzoquinoinamina (NAPQI), metabolito hepatotxico que en condiciones normales se conjuga con el glutatin para ser eliminado va renal. Cuando el glutatin se agota, el NAPQI se liga a macromolculas hepticas y provoca necrosis centrolubulillar. En la intoxicacin por PCT, se define hepatotoxicidad por cualquier elevacin de la AST, hepatotoxicidad grave cuando los niveles de AST superan las 1.000 UI/l, y fallo heptico cuando aparece encefalopata heptica. *CLNICA La intoxicacin aguda es el tipo ms prevalente de intoxicacin por PCT. Habitualmente, existe un antecedente claro de ingesta de algn preparado de PCT en la anamnesis que facilita el diagnstico. La evolucin fatal (hacia el exitus o el trasplante heptico) en intoxicaciones agudas en preescolares es excepcional; sin embargo, se han comunicado casos de insuficiencias hepticas graves que han respondido siempre al tratamiento conservador. La intoxicacin crnica es menos frecuente, pero de mayor letalidad. Todos los casos descritos de exitus en preescolares por intoxicacin por PCT se encuentran en este grupo. Se definen dos grupos de enfermos: 1. Nios en edad preescolar afectos de procesos febriles agudos y generalmente banales, a menudo malnutridos y deshidratados, que reciben por error dosis suprateraputicas repetidas. 2. Adolescentes y adultos, con enolismo crnico, que toman dosis excesivas repetidas (en cantidad y/o intervalo) como tratamiento de algias diversas. En estos enfermos, el diagnstico presenta mayor dificultad, pues raramente se da importancia a un frmaco del que slo se imagina un beneficio. Salicilato (AAS: cido acetilsaliclico o aspirina.) Los salicilatos poseen propiedades antiinflamatorias, analgsicas y antipirticas. Estn disponibles para ingestin como comprimidos y sobres efervescentes, pero tambin son ingredientes activos de hierbas chinas, y de una amplia variedad de preparaciones tpicas disponibles en el mercado como especialidades sin receta (OTC) utilizados para los problemas de denticin y para el alivio de dolores musculoesquelticos, en forma de geles, cremas, pomadas, lociones, linimentos y aceites mdicos. As mismo aparecen naturalmente en muchas plantas como fresas, almendras y tomates. El potencial txico de todos estos preparados es a menudo subestimado. La intoxicacin por salicilatos puede resultar, sobre todo en nios, de la aplicacin extensa de pomadas y agentes queratolticos conteniendo salicilato, y otros productos que contienen metilsalicilato (aceite de gualteria), que contiene, al 98%, 1,4 g de saliclico/mL con el que se han descrito graves intoxicaciones.aproximadamente 5-10 mL de metilsalicilato puede ser letal para un nio pequeo. FISIOPATOLOGA Y CLNICA Los signos y sntomas ms precoces de toxicidad aguda por salicilatos incluyen nuseas, vmitos, diaforesis y tinitus. Segn se incrementan las concentraciones de salicilatos en el sistema nervioso central (SNC), el tinitus es rpidamente seguido por disminucin de agudeza auditiva que a veces lleva a sordera. Otros efectos precoces en el SNC pueden incluir

vrtigo e hiperventilacin, agitacin, delirio, alucinaciones, convulsiones, letargia y estupor. El coma es raro y generalmente ocurre slo tras ingestiones masivas (concentraciones sricas de salicilato >100 mg/dL) o sobredosis mixtas. Una marcada elevacin en la temperatura es indicacin de toxicidad severa y una condicin tpicamente preterminal. Equilibrio cido-base Estimulan el centro respiratorio del troncoencfalo, produciendo hiperventilacin y alcalosis respiratoria. Interfieren con el metabolismo aerbico del ciclo de Krebs, limitando la produccin de ATP. Adems, el metabolismo incrementado de los cidos grasos genera cuerpos cetnicos. Respiratorio Estimulacin directa e indirecta de la respiracin, provocando taquipnea e hiperpnea. Puede aparecer acidosis respiratoria. Metabolismo de la glucosa puede producir hipoglucemia clnica y una discordancia entre las concentraciones de glucosa en plasma y lquido cefalorraqudeo (LCR). Inicialmente puede haber hiperglucemia. Lquidos y electrlitos La deshidratacin se debe a aumento de prdidas gastrointestinales e insensibles. Pueden aparecer alteraciones electrolticas, como hipocaliemia e hipocalcemia, secundarias a alcalosis respiratoria y a la excrecin renal de potasio, sodio y bicarbonato, resultando una orina alcalina. La hipernatremia es ms frecuente que la hiponatremia, esta ltima asociada con secrecin inadecuada de ADH SNC La toxicidad a este nivel viene mediada por la hipoglucemia. Dosis txicas de salicilato primero estimulan y luego deprimen el SNC. Se manifiesta con hiperapnea, agitacin, vrtigo, delirio, alucinaciones, seguido de somnolencia, confusin y letargia, que puede progresar a convulsiones, edema cerebral, hipertermia, estupor, coma y, eventualmente, muerte. Las convulsiones y el coma son los signos ms significativos de toxicidad severa. Cardiovascular Taquicardia, hipotensin, shock hipovolmico, miocarditis txica, arritmias ventriculares. Renal El fallo renal agudo es infrecuente, secundario a deshidratacin o fallo multiorgnico, con dosis de aspirina >300 mg/kg, y sobre todo asociado a intoxicaciones mixtas. Intoxicacin por plantas Una intoxicacin por plantas es la manifestacin clnica de toxicidad consecuente a la exposicin a plantas txicas. La intoxicacin ocurre tras la ingestin de las sustancias orgnicas o inorgnicas perjudiciales para el organismo, tales como venenos, toxinas, agentes biolgicos patgenos, metales pesados, etc., presentes en ciertas plantas. Las intoxicaciones por plantas ocurren tanto por el consumo por error en la identificacin, como por exceso en la cantidad ingerida y el consumo negligente de los nios que ingieren bayas coloreadas y atractivas durante el juego. De manera que el diagnstico de una intoxicacin por plantas se logra identificando la planta involucrada y describirla en la historia clnica, incluyendo datos como la forma de preparacin de la decoccin, el aspecto y coloracin de la misma, las dosis administradas, el lapso de administracin y la evolucin clnica con dicho compuesto.[3 el grupo etario mas afectado fue el de 1 a 6 meses con 36,7%, las manifestaciones clnicas que motivaron la administracin de plantas, fueron las gastrointestinales con 60%, 63,3% presentaron alteracin del sedimento urinario,

acidosis metablica descompensada en 53,3%. La complicacin ms frecuente fue el desequilibrio hidroelectroltico y cido base en el 76,7%, dos pacientes murieron a causa de la intoxicacin. Jabillo o Ceiba Blanca Parte txica: la semilla Principio activo: Toxoalbmina. De la savia se han aislado dos venenos: urina y crepitina. Sntomas: Nuseas, vmitos, diarrea y deshidratacin. Tratamiento: Sntomtico y de sostn. Neutralizacin de la toxoalbmina con dilucin de vino natural de uvas ( Sagrada Familia ) 1 cc/kg/dosis Trtago Parte txica: semillas y hojas Principio activo: Toxoalbmina. Fitotoxina altamente txica, 2 o 3 semillas ingeridas pueden ser mortales. Una sola semilla ha causado reacciones severas de alergia. Sntomas: Deshidratacin, hemorragia gastrointestinal, dao renal, shock, oliguria, albuminuria, uremia e ictericia. Tratamiento: sintomtico y sostn, lavado gstrico, carbn activado, catrtico salino, alcalinizacin de la orina. Flor de Navidad Parte txica: todas las partes de la planta Principio activo: Una resina muy txica Sntomas: Irritacin muco-cutnea, Convulsiones Tratamiento: sintomtico y sostn, descontaminacin interna. Brusca Parte txica: Las semillas parecen ejercer su toxicidad en los msculos de esqueletos, rin, y hgado. Principio activo: No determinado Sntomas: Diarrea, calambres intensos en las piernas, a medida que avanza la enfermedad la orina se oscurece, decae el estado general y, finalmente fallece en un lapso aproximado de 12 horas. Tratamiento: sintomtico y de sostn. Una vez que han flejado los msculos de las piernas, el tratamiento es normalmente ineficaz.. Selenio y Vitamina E que se han usado en inyecciones VIV han tenido resultados inconstantes. Yuca amarga Parte til: la hoja Principio activo: no determinado Sntomas: Manifestaciones locales intensas, irritacin de la mucosa, edema de labios y paladar, dolor urente, disfagia, clicos abdominales, nuseas y vmitos, edema larngeo. Tratamiento: sintomtico y de sostn. Pasote

Parte til: la hoja usada como antihelmntico Principio activo: Ascalidol, alcanfor, cimeno. Sntomas: Depresin del SNC, convulsiones, dao hepatorrenal, hipoglicemia. Tratamiento: Sintomtico y sostn. Descontaminacin interna. Poleo Parte til: la hoja, digestivo antiflatulento Principio activo: Aceites esenciales Sntomas: Irritacin y hemorragia GI, delirio, convulsiones, Tratamiento: Sintomtico y sostn, descontaminacin interna. Achicoria Partes tiles: Hojas y raz. Digestivo y purgante Principio activo: Inulina, Intibina, Mentol, Aceites esenciales. Sntomas: diarrea, sialorrea, somnolencia, convulsiones. Tratamiento: Sintomtico y sostn. Descontaminacin. Ans estrellado Partes tiles: frutos secos. Digestivos Principio activo: anetol Sntomas: irritacin GI, convulsiones. Tratamiento: sintomtico y de sostn Hierbabuena Sinnimo: menta Principio activo: Aceites esenciales Sntomas irritacin GI, convulsiones, coma. Tratamiento: sintomtico y sostn. Intoxicacin por Pin Lavado gstrico, el cual debe practicarse con solucin alcohlica al 10% , a dosis de 1 ml/kg/dosis de vino, ya que, la toxoalbmina es precipitada por el tanino. Respetar el vmito, ya que muchas veces la accin emetizante del pin favorece la eliminacin del txico. Administrar antiespasmdicos. Mantener el balance hidroelectroltico.

Cuidados generales Ejemplos El listado incluye ejemplos de plantas usadas como medicacin casera, como alimentos y/o condimentos, y de uso ornamental. Consideramos solo el nombre comn, el principio activo cuando se conoce y el cuadro txico que pueden provocar. Planta Caf Te Mate Ans Hinojo Ans estrellado Ans falciparum Uso Infusiones Cocimientos Principios Activos Cafena Cuadro Clnico Irritabilidad-Insomnio

InfusionesCocimientos Infusiones Cocimientos

Anetol

Dolores clicos abdominales - Excitacin

Anetol

Gastroenteritis a veces severa. Dolores clicos abdominales. Excitacin y/o depresin del sistema nervioso central. Coma convulsivo. Dao Renal. Aumento de las secreciones bronquiales, del sudor y la diuresis. Deshidratacin de grado variable. Aumento de las secreciones bronquiales, del sudor y la diuresis. Espasmo bronquial. Depresin del SNC. Coma. Convulsiones. Hemlisis. Metahemoglobinemia. Somnolencia Hipotona generalizada.

Borraja

Infusiones Cocimientos Cocimientos Infusiones Inhalaciones Cocimientos Infusiones Emplastos

Nitrato de potasio Oxalato de calcio Eucaliptol

Eucalipto

Manzanilla Poleo Tilo Malva Malva con Chamico

T Enemas

Hiosciamina

Mucosas secas. Rash. Midriasis. Cefaleas. Taquicardia. Delirio. Alucinaciones. Fiebre. Excitacin y/o depresin del SNC. Coma convulsivo. Diarrea con sangre Decaimiento. Hipotensin arterial. Palidez. Cefaleas. Mareos. Epigastralgias y/o dolores, clicos abdominales. Vmitos. Depresin del SNC

Ajo (Allium Sativum) Cocimientos Infusiones Emplastos Machacados Comidas varias Ruda Cocimientos Infusiones

Allina -

Glucosido: rutina Aceite voltil

Vmitos. Tumefaccin y movimientos fibriales de la lengua. Diarrea.Violentos dolores clicos abdomiNales. Congestin pelviana. Aborto. Coma convulsivo Dolores clicos abdominales. Diarrea. Deshidratacin. Rash.

Yerba de pollo

Infusiones Cocimientos Infusiones Quenopodio

Payco

Gastroenteritis hemorrgicas con posibilidad de

Cocimientos

Saponinas.

perforaciones e invaginaciones mltiples. Depresin del SNC. Coma convulsivo. Shock Nuseas. Vmitos. Dolores clicos abdominales. Hipo o hipertermia. Sed. Taquicardia. Anuria. Uremia. Coma heptico. Convulsiones. Dolores clicos abdominales. Depresin y/o excita cin del SNC. Reacciones cutneas de tipo alrgico.Laringo y broncoespasmo. Disnea. Cianosis

Ricina

Semillas

Ricina

Menta Hierba Buena

Gotas -Ungntos Gotas nasales Infusiones Cocimientos Ensaladas Comidas varias Comidas varias Inhalaciones

Mentol.

Berro Esprragos Nuez Moscada Apio Ajenjo Sabina Laurel

Iodo Hierro Fosfatos Esparraguina Aceites voltiles

Hipocalcemia. Hipercalciuria. Dao renal secundario. Aumento de la diuresis Sensacin de quemadura abdominal. Nuseas. Vmitos. Diarrea. Disuria. Hematuria. Convulsiones. Vrtigos Cefaleas. Edema de Pulmn. Salivacin. Lagrimeo. Vmitos. Convulsiones y/o parlisis muscular. Paro respitatorio.

Comidas varias Inhalaciones Cocimientos Infusiones. Cocimientos. Infusiones. Cocimientos.

Andrometoxina

Anglica

Esencias Resina

Excitacin sicomotriz. Cefalea. Decaimiento. Parlisis neuromuscular. Diarrea. Hipotona generalizada. Somnoliencia

Cedrn

Esencia: Resina. Muclago GlucsidoSaponina cida. Oxalato de calcio

Filodendro Poto Begonia Omb Organo

Ornamental

Quemaduras de las mucosas bucofaringeas.Sialorrea, nauseas, vmitos, diarrea. Alteraciones respiratorias. Mudez (a veces) Insuficiencia renal Hipocalcemia Gastroentercolitis.Dermatitis decontacto. Excitacin sicomotriz seguida de parlisis

cido salioclico Comidas Varias Esencias (Terpenos) Tanino Esencia Saponina Tanino

Pimienta Negra

Comidas varias I nfusiones Cocimientos rbol

Gastroenterocolitis Fiebre, palidez Inconsciencia Nefropata.Depresin Central. Irritacin de las Vas Respiratorias Gastroenteritis. Ataxia. Confusin. Convulsiones

Venenitos, cinamomo o frutos de paraso (Melia Azedarach)

La intoxicacin alimentaria Una intoxicacin alimentaria es la manifestacin clnica de toxicidad (intoxicacin) consecuente a la exposicin a sustancias txicas vehiculizadas por los alimentos tanto slidos como lquidos. La intoxicacin ocurre tras la ingestin de alimentos que estn contaminados con sustancias orgnicas o inorgnicas perjudiciales para el organismo, tales como: venenos, toxinas, agentes biolgicos patgenos, metales pesados, etc. La mayora de los casos de intoxicaciones alimentarias son en realidad toxoinfecciones alimentarias, provocadas por bacterias patgenas, virus, priones o parsitos,1 y/o sus productos metablicos. Estas contaminaciones suelen surgir por manipulaciones, preparacin o conservacin inadecuadas de los alimentos. Unas buenas prcticas higinicas antes, durante y tras la preparacin de los alimentos pueden reducir las posibilidades de sufrir una intoxicacin. CLNICA La presentacin clnica tpica incluye: sntomas digestivos (diarrea, vmitos, dolor abdominal); en ocasiones pueden presentar signos neurolgicos inespecficos (parestesias, hipotona). Habitualmente se presenta en brotes, que afectan a varias personas, el caso ndice del brote no tiene porqu presentar sntomas de mayor intensidad.

Existen varias clases de envenenamiento por alimentos, y dos tipos de microorganismos: los patgenos (producen enfermedades) y los toxognicos (producen toxinas nocivas). Ambos pasan inadvertidos por la persona, puesto que nada delata su presencia. Entre ellas tenemos: Salmonelosis-salmonella Entre las clases de intoxicacin, la ms destacada es la salmonelosis, por ser la ms comn. La salmonella, es una bacteria que forma parte de la flora intestinal normal de muchos animales como aves de corral, ganado porcino y bovino, roedores y mascotas como perros, gatos, tortugas e iguanas. Se transmite a travs de la ingestin de los productos alimentarios derivados de animales infectados o contaminados por heces de una animal. As mismo, el agua contaminada, las manos no higienizadas de quienes preparan los alimentos y los utensillos mal lavados transmiten la salmonella. Los alimentos que suelen estn contaminados son: pollo, huevos (mayonesa, helados), leche, carne de res y cerdo, almejas, ostras y sushi (no muy comn). Los brotes de salmonelosis se dan en los meses ms clidos, y su primer sntoma es la diarrea, entre 8 y 36 horas despus de haber consumido el alimento. Las personas que consumen los alimentos crudos o semi crudos son quienes ms riesgo tienen a contraerla.

Intoxicacin por Estafilococo Aureus Despus de la salmonelosis, el estafilococo aureus, es la causa ms frecuente de intoxicacin. Son los responsables del 25% de todos los casos de envenenamiento por alimentos. Este microorganismo vive en las garganta y nariz, pero al pasar al alimento (estornudo o tos) se desarrolla la bacteria, que produce una enterotoxina, la cual causa la intoxicacin (ataca directamente las clulas intestinales). Esta toxina se encuentra sobre todo en la carne, el pollo, los huevos, el atn, la patata, y en pasteles rellenos de crema. Los sntomas son diarreas, vmitos, clicos a las 2 y 8 horas luego de haber ingerido el alimento.

Botulismo-toxina botulnica

Otro tipo de intoxicacin por alimentos es el botulismo considerado una infeccin muy grave, ya que afecta al sistema nervioso central. La causa es la toxina que produce la bacteria. El bacilo, habita inocuamente en el suelo en forma de esporas, pero sus toxinas en nuestro organismo bloquean la transmisin de los impulsos desde los nervios a los msculos, provocando una parlisis muscular. Entre los primeros sntomas estn: visin doble, debilidad, parpados cados, y dificultad para tragar. Se presentan entre 12 y 48 horas luego de haber ingerido el alimento. En los casos graves puede paralizar al individuo y ocasionar la muerte. La toxina botulnica se ha encontrado en diversos alimentos y productos: berenjena rellena, pescado ahumado y salado, carne en conserva, langosta, salchichas, atn, etc. Los alimentos enlatados en forma casera son muy propensos a contener esta toxina letal. Tambin el hecho de dejar los alimentos a temperatura ambiente, es otra causa de contaminacin, ya que se favorece la proliferacin bacteriana. Un mtodo preventivo es calentar los alimentos a 80C durante 30 minutos, ya que destruye a estas toxinas letales.

Intoxicacin por Clostridium perfringens El clostridium perfringens prolifera mientras los alimentos se enfran lentamente, durante su almacenamiento a temperatura ambiente o por recalentamiento inadecuado produciendo toxinas. No se destruye con el calor. Sobreviven a las temperaturas normales de coccin. La fuente ms comn es la carne contaminada y sus subproductos. Existe una aparicin repentina de clicos, que luego son seguidos por diarrea. Normalmente no produce vmitos ni fiebre. Se transmite cuando se ingieren alimentos contaminados con tierra o heces y si son conservados en consiciones que permiten la multiplicacin del microorganismo. De la misma forma, las personas con enfermedades hepticas son especialmente vulnerables a infecciones por Vibrio vulnificus, que puede hallarse en ostras y cangrejos.

Periodo de incubacin La demora entre el consumo de un alimento contaminado y la aparicin de los primeros sntomas de enfermedad se denomina periodo de incubacin. Si los sntomas aparecen de 1 a 6 horas tras la ingesta, sugiere que la intoxicacin es debida a una toxina bacteriana o sustancia qumica, ms que a bacterias vivas. En una toxoinfeccin alimentaria, durante el periodo de incubacin, los microbios pasan del estmago al intestino, se sujetan a las clulas de las paredes intestinales y empiezan a multiplicarse all. Algunos tipos de microbio permanecen en el intestino, otros producen toxinas que son absorbidas por la corriente sangunea y otros pueden invadir directamente tejidos corporales ms profundos. Los sntomas que provocan dependen del tipo de microbio. -Intoxicacin por organofosforados: 1. Mecanismos de Accin rganos fosforados: Producen inhibicin irreversible de la acetilcolinesterasa. Se caracterizan por ser liposolubles y se absorben bien en el tracto gastrointestinal, la piel, las mucosas y los pulmones. Carbamatos: Inhibicin transitoria y reversible de la Ach. Se caracterizan por absorberse bien tras su ingestin e inhalacin. Tambin se produce la absorcin drmica pero estos compuestos son menos liposolubles que los organofosfatos. Apenas afectan el sistema nervioso central. Signos y sntomas del efecto colinrgico

Muscarnicos Salivacin, lagrimeo, diarrea. Broncoconstriccin, aumento de secreciones pulmonares. Bradicardia, nauseas, vmitos, calambres intestinales. Sudoracin excesiva, miosis. Nicotnicos Fatiga, fasciculaciones musculares. Parlisis fundamentalmente de los msculos respiratorios. Disminucin del esfuerzo respiratorio. Taquicardia, hipertensin. Palidez, hiperglicemia.

Sistema nervioso central Ansiedad, inquietud, confusin, cefalea, labilidad emocional, habla entrecortada, ataxia. Convulsiones generalizadas, hipotensin. Parlisis respiratoria central. Depresin del centro cardiovascular. Coma. 1.1 Tratamiento Inicialmente si se sospecha de intoxicacin, la piedra angular de la asistencia es la atencin a la permeabilidad de las vas respiratorias, respiracin y circulacin. A pesar de la disponibilidad de antdotos, es esencial estar listo para reanimacin cardiopulmonar, antes de que sea de utilidad la descontaminacin gstrica y la posterior valoracin toxicolgica. Como siempre, es primordial una buena anamnesis, un buen y rpido examen fsico. Debe evitarse el contacto directo con las ropas (las cuales pueden estar contaminadas), los vmitos de estos pacientes (recuerde que tambin se puede contaminar a travs de la piel). Por ello se debe utilizar mandil y guantes. Utilizacin de atropina 0.05 mg/kg EV, pudiendo llegar a ser esta 10 veces lo utilizado en otros usos teraputicos (Ej. 0.5 mg/kg en 24 horas), vindose la respuesta al disminuir las secreciones orales y bronquiales. Uso de pralidoxina (no contamos en el pas), regenera la colinesterasa activa, desplazando al inhibidor del complejo enzimainhibidor. Dosis 20-50 mg/kg (hasta 1 gramo) en 30 a 60 minutos. Se repite la dosis cada 10-12 horas segn necesidad. Ms eficaz si se utiliza en las primeras 48 horas. Indicacin para su uso es: debilidad, parlisis, fasciculaciones. Slo debe administrarse tras la atropinizacin. En caso de ingestin lavado gstrico, con tubo orogstrico, paciente en posicin de Trendelenburg izquierda, verificar la colocacin e iniciar lavado con suero salino (hasta que la salida del contenido sea clara). Posteriormente administrar carbn activado 1 gramo/Kg. Tambin puede ser 15 gramos en menores de dos aos, 30 gramos en nios entre 2 y 12 aos y en mayores de 12 aos 50 gramos. En caso de ingestin de rganos fosforados hospitalizar al paciente por lo menos 72 horas debido a que como se puede depositar este en la grasa y eliminar ms lentamente, puede producir complicaciones tardas e inclusive muerte. Cuando se atropiniza hay que colocar hoja de monitoreo y observar: la frecuencia cardaca, las fasciculaciones, las secreciones y las pupilas. Muchas veces cuando atropinizamos al paciente, se puede enrojecer, acabar con las secreciones y excitarse esto nos dice que no es necesario colocar ms atropina, por que estos son signos de intoxicacin por atropina. 2. Intoxicacin por Hidrocarburos

2.1 Aspectos Generales Grupo de compuestos orgnicos que pueden encontrarse como lquido o gas. La fuente principal son los derivados del petrleo. Los hidrocarburos ms txicos son los ms voltiles. Los destilados del petrleo en orden de volatilidad decreciente incluyen: bencina, gasolina, nafta, alcoholes minerales, kerosene, aceite mineral, petrleo, aceite lubricante, parafina, brea. La absorcin intestinal es nula, siendo las lesiones producidas por aspiracin. Es importante saber que a menor volatibilidad mayor viscosidad y elevada tensin superficial, ocurriendo lo contrario a mayor volatibilidad. Esta menor viscosidad favorece la penetracin en las vas areas ms distales, adems la baja tensin superficial facilita la diseminacin a travs de reas mayores de tejido pulmonar. Las manifestaciones en el sistema nervioso central se deben a la hipoxia y a la acidosis ocasionada por el dao pulmonar y no por la absorcin sistmica.

2.2 Signos y sntomas clnicos Principalmente a nivel del aparato respiratorio pudiendo presentar tos, disnea, taquipnea, rales, roncos, disminucin del murmullo vesicular, cianosis, edema pulmonar, falla respiratoria, neumona, derrame pleural. En el sistema nervioso central se puede encontrar: depresin, encefalopata aguda, degeneracin cerebelar crnica. A nivel hematolgico se puede encontrar: coagulacin intravascular diseminada, anemia hemoltica, hemlisis intravascular. Puede existir fiebre sin por ello tener una neumona.

2.3 Tratamiento Se deben observar estos pacientes cuando menos por seis horas. Si se encuentran asintomticos pueden ser dados de alta. En caso que el paciente presente sntomas deber tomarse placa radiogrfica de trax y hospitalizarlo. No es necesario utilizar antibitico inicialmente en caso de anormalidad en la radiografa de trax esto depender de la evolucin clnica siendo los antibiticos de eleccin: penicilina, clindamicina o cloranfenicol. No est demostrado que los esteroides ayuden a evitar la neumonitis qumica que se produce.Lo que s est demostrado es que hay que evitar los vmitos por el peligro de aspiracin, no siendo necesario el lavado gstrico cuando lo ingerido es un hidrocarburo. -Intoxicacin por custicos Fisiopatologa La mayora de las sustancias custicas son cidos o bases. En la ingestin de custicos, la gravedad de la lesin depender: de la cantidad ingerida, del tiempo de contacto con el txico y del pH de la sustancia; valores de pH < 2 (cido fuerte) o>12 (base fuerte) tienen un alto riesgo de producir lesiones graves. Ingestin de lcalis: el rgano daado ms frecuentemente es el esfago, adems de la orofaringe e hipofaringe; la afectacin del estmago ocurre en el 20% de los casos. La lesin tisular que se produce es una necrosis por licuefaccin (saponificacin de las grasas), que se extiende profundamente en pocos minutos a travs de todo el grosor de la pared, con riesgo de perforacin. En una segunda fase, entre las 2-4 semanas, se producen graves cicatrices circulares que pueden obstruir completamente el paso de nutrientes. Ingestin de cidos: el estmago es el rgano que ms frecuentemente es afectado; el esfago se lesiona en el 20% de los casos. La reaccin que se produce en los tejidos es una necrosis con coagulacin, con la aparicin de escaras y cogulos que

impiden la extensin en profundidad del custico. Etiologa En general se trata de productos de limpieza domsticos; otras veces son sustancias de uso industrial que los padres guardan en la casa, en recipientes distintos a los originales. El 90% son lcalis, siendo los ms frecuentes la leja casera (hipoclorito sdico <8%) y el amoniaco. Custicos ms comunes Composicin Uso domstico LCALIS Hidrxido de potasio Limpieza domstica. Hidrxido de sodio (sosa) Limpieza domstica, fabricacin de jabones caseros, limpiadores de hornos. Carbonato calcio y sdico Cremas depilatorias, lquido para limpiar prtesis dentales, pulimentos de metales, fabricacin de jabones. Hipoclorito (leja) Limpieza domstica, desinfeccin de agua de piscinas y de agua potable, lquido para limpiar prtesis dentales, Fosfatos Quita xidos. Amonio Acondicionadores y tintes del cabello, limpieza domstica. Otros alcalinos Acondicionadores del cabello, cremas depilatorias, limpieza de sanitarios. CIDOS cido oxlico Limpieza de sanitarios, quita manchas, desatascadores. cido fosfrico Pulimentos de metales, limpieza de sanitarios.

cido sulfrico Lquido de batera, plateado de metales. cido clorhdrico Disolventes, limpieza de metales, desatascadores, anticorrosivo Otros cidos Limpieza sanitarios, limpia vajillas. Manifestaciones clnicas Los sntomas ms frecuentes son disfagia, salivacin, dolor en la boca y en la garganta. En la mucosa oral y orofarngea pueden existir lesiones hipermicas, blanquecinas y erosivas, pero la ausencia de lesiones orofarngeas no descarta la existencia de graves quemaduras en esfago o estmago. Se produce disfona, nauseas, vmitos (a veces hemticos), dolor retroesternal y abdominal. Pueden existir sntomas respiratorios como estridor, disnea y taquipnea. En ocasiones se produce un edema que puede extenderse desde la regin perioral hasta la epiglotis (epiglotitis), que si es intenso, compromete la respiracin. En los casos graves existe acidosis metablica, anemia hemoltica o insuficiencia renal aguda. El diagnstico diferencial debe realizarse con la epiglotitis, la hematemesis de otra etiologa, las quemaduras elctricas y las intoxicaciones por plantas (oxalatos), hierro, mercurio o gases txicos. Complicaciones: Tempranas: obstruccin de la va area, shock, perforacin intestinal (peritonitis, mediastinitis), neumonitis y hematemesis. Tardas: estenosis esofgica (entre las 2 y 4 semanas), estenosis pilrica (entre la 3 y 10 semanas) y carcinoma esofgico (riesgo del 5%; ocurre entre los 16 y 42 aos). Pruebas complementarias Hemograma y pruebas cruzadas (anemia por sangrado); pH gases y electrolitos (acidosis metablica en las ingestiones de cido masivas); urea y creatinina (insuficiencia renal). pH del producto (intoxicacin grave si pH <2 o>12). pH de la saliva (el pH normal es entre 6 y 7). Radiografa de trax y abdomen (signos de mediastinitis, neumomediastino, neumoperitoneo o neumonitis por aspiracin). Tratamiento Es muy importante identificar el producto que ha tomado el nio, conocer los componentes (figuran en la etiqueta del envase), la concentracin, la cantidad ingerida y el tiempo que ha estado en contacto. Las intoxicaciones por leja casera o por amoniaco diluido slo suelen causar irritacin digestiva. Formas de presentacin y actitud: Historia de ingestin dudosa sin signos clnicos: Puede enviarse el nio a su domicilio con ordenes claras a los padres de volver a consultar si aparecen vmitos, dificultad para tragar o dolor abdominal. Historia de ingestin fehaciente sin signos clnicos: Ingresar para realizacin de una esofagogastroscopia. En el caso de los nios que han tomado leja o amoniaco diluidos (uso casero) puede actuarse como en el punto anterior. Historia de ingestin con signos clnicos:

Estabilizacin del nio mediante la pauta RCP para los enfermos con compromiso vital. Si la intubacin no es posible o los tejidos son muy friables se deber realizar una cricotiroidotoma o una traqueotoma. Debe ser avisado un cirujano peditrico para evaluar al paciente. Lavar la piel o los ojos, si existe contaminacin, con suero fisiolgico abundante durante 15 minutos. El nio debe ser evaluado por un oftalmlogo si hay afectacin ocular. La decontaminacin gstrica, por medio del vmito o del lavado gstrico, est contraindicada. El carbn activado, en general, no adsorbe este tipo de sustancias e interfiere con la realizacin de la endoscopia. La sonda nasogstrica slo se pondr bajo visin directa mientras se realiza la esofagogastroscopia. nicamente si se ha producido una ingestin masiva puede aspirarse el contenido gstrico. Nunca debe intentarse neutralizar el custico con una base o cidos dbiles. En el caso de los alcalinos puede ser efectivo su dilucin administrando agua o leche en cantidades de 10 ml/kg (dosis mxima en adultos 250 ml); dosis superiores pueden causar el vmito. Esofagogastroscopia. Deber realizarse entre las 12 y 48 horas tras la ingestin; ms tarde aumenta el riesgo de perforacin y si se hace antes puede ser que las lesiones aun no estn establecidas en su totalidad. Medicamentos. Analgsicos IV. Corticoides: no existen trabajos definitivos que demuestren su efectividad; los autores que lo recomiendan utilizan metil-prednisolona a 1-2 mg/kg/d (mximo 60 mg/da) durante 3 o 4 semanas; estn contraindicados si existe perforacin o sangrado intestinal. Antibiticos: estn indicados si se ha producido una perforacin intestinal o si se estn administrando corticoides.

10.- LAS REGLAS DE ORO PARA LA PREVENCION DE INTOXICACIONES