Ictericia

Causas:
Exceso de produccin (hemlisis). Defecto de los mecanismos de captacin (conjugacin o secrecin). Colestasis (obstruccin al flujo biliar)
Intraheptica (hepatocelular) Extraheptica (conductos biliares)

Colestasis Ecografa Va biliar dilatada Va biliar no dilatada

Diagnostico

No diagnostico

No diagnstico

Diagnstico

RM/TC-CPRE

Biopsia heptica

No diagnostico

Figura 1. Colestasis. Algoritmo diagnstico.

Colestasis intraheptica
CAUSAS:

-hepatitis virales -enfermedad heptica alcohlica -enfermedades hepticas crnicas -toxicidad por frmacos
DIAGNSTICO: se basar en la HC, alteracin de las pruebas de la funcin heptica, marcadores serolgicos y de modo definitivo, en la biopsia.

Colestasis extrahepatica
Diagnstico: Tcnica diagnstica de primera eleccin: ECOGRAFIA -alta rentabilidad diagnstica -facilidad y rapidez de ejecucin

El indicador ms sensible de obstruccin biliar es la dilatacin de la va extraheptica (dimetro interno >0.6 cm). Cinco parmetros bsicos: Uniformidad de la textura heptica. Normalidad de la pared de la va. Existencia de lesiones intraluminales. Existencia de patologa vesicular. Presencia de patologa pancretica.

Colestasis extraheptica
TC
Tcnica: 300 ml de agua 20 antes Cortes finos (1-2.5 mm) con TC multidetector Estudios multifase: los clculos se ven mejor en vaco; lesiones pancreticas en fase arterial; colagiocarcinoma en fase tarda. S: 96% para obstruccin biliar, 90% para determinar el nivel, 70% para la causa.

Colestasis extraheptica
Dilatacin conductos biliares

Obstruccin

No obstruccin

Compresin
Neoplasias: Colangiocarcinoa, ca vesicular, ca pancreas, M1

Litiasis
Enfermedad de Caroli

Quistes de coldoco Colangitis recurrente CEP

Inflamatorias: colangitis x SIDA, Parsitos, CEP

Post-inflamatorias: pancreatitis, Post RT/QT

Nivel de la obstruccin
- Obstruccin distal (coldoco): dilatacin de todo el rbol biliar:

En can de escopeta En medusa

Dilatacin de la vescula biliar (Hydrops vesicular)

Figura 3.Ecografia heptica. Imagen en can de escopeta

- Obstruccin en hilio heptico o heptico distal: dilatacin de la va biliar intraheptica: en medusa

Figura 4.Ecografa heptica. Imagen en medusa

Figura 5.Ecografa heptica. Hydrops vesicular.

Coledocolitiasis
Causa benigna ms comn. 10-15% de los pacientes con colelitiasis. 1% no presentan litiasis biliar. ECOGRAFIA: - E >90% - S 70-80 % si dilatacin de va. S 10-20 % no dilatacin de va - Dilatacin v. b. y clculos: ecognicos y con sombra posterior (en ocasiones pueden no dejar sombra) TC - S 45-90%

Figura 6. Ecografa heptica. Litiasis biliar.

Figura 7. Ecografa heptica. Dilatacin de va intraheptica.

Coledocolitiasis
Figuras 8 y 9. Ecografa heptica. Coledocolitiasis. Imagen ecognica con sombra posterior en interior de coldoco dilatado..

Figuras 10 y 11.TC abdominal sin contraste. Clculo en porcin intrapancretica del coldoco

Pancreatitis
Pancreatitis aguda grave:
edema del tejido que comprime el coldoco intrapancretico. Pancreatitis crnica: liberacin de enzimas que provoca induracin y fibrosis de la va biliar. Eco y TC: dilatacin va biliar con afilamiento gradual del coledoco. Masas, dilataciones ductales, calcificaciones pancreaticas.
Figuras12 y 13. TC abdominal con contraste. Pancreatitis aguda litisica grave; reas no captantes en cabeza, cuerpo y cola del pncreas que sugieren necrosis con edema de la grasa peripancretica.

Sindrome de Mirizzi

Figuras 14 y 15. Ecografa heptica y TC abdominal con contraste. Sndrome de Mirizzi (obstruccin de la va biliar comn por una litiasis vesicular que se perfora comprime la va biliar principal).

Carcinoma de pncreas
Masa hipoecoica en
ecografa e hipodensa en TC que realza mnimamente en comparacin con parenquima normal. Cabeza (60%), cuerpo (15%) y cola (5%), en un 20% son difusos.
Figura 16. TC abdominal con contraste. Carcinoma pancretico que infiltra AMS y eje esplenoportal.

Carcinoma de pncreas

Figura 19. TC abdominal con contraste. Carcinoma pancretico. Masa hipodensa en cabeza de pancreas. Dilatacin de la va extraheptic y del Wirsung. Adenopatas celiacas, periarticas e interaortocavas.

Figuras 17 y 18. Ecografa heptica. Carcinoma pancretico. Lesin hipoecoica en cabeza de pncreas. Dilatacin de la va extraheptica y del Wirsung.

Ampuloma
Masa polipoidea que surge en
la confluencia de la v. biliar con el cto pancretico a nivel de la ampolla de Vater. Obstruccin rpida de la va biliar y del cto de Wirsung.

Figura 20. Ecografa heptica. Ampuloma.

Figuras 21 y 22. TC abdominal con contraste. Ampuloma.

Metstasis
Tumores hepticos malignos
ms frecuentes. + frec: ADC colon. Mltiples (+ frecuente) Si lesin nica: slida, hipodensa, bien delimitada con realce perifrico tenue. Hipo hipervasculares. Metstasis de ca colon caractersitcamente hipovasculares. Terminacin brusca de la va biliar Adenopatas sobretodo en hilio heptico

Figura 23. TC abdominal con contraste . Mltiples metstasis hepticas en paciente con ADC gstrico.

Hepatocarcinoma
Primario ms frecuente. En occidente el 80% se originan en
hgados cirrticos Estadio precoz: en TC hipo/isodensos en vaco. Muchas veces solo visibles en fase arterial. Estadio tardo: se ve sobretodo en pacientes sin H de cirrosis: heterogeneo, capsulado con necrosis, hemorragia.

Figura 24. Ecografa heptica. HCC: lesin generalmente hipoecognica con propensin a invadir los ctos biliares.

Figuras 25 y 26. TC abdominal multifase. HCC. En fase arterial (abajo) lesin hipercaptante prcticamente invisible en el vaco (arriba).

Colangiocarcinoma
Infrecuente. Sobretodo en
pacientes con patologa biliar benigna de base: Carloli, quiste del coldoco etc. Localizacin: va bil extraheptica, hilio, perifera heptica Hipovasculares y muy fibrticos Eco: masa hipoecoica irregular con ndulos ocasionalmente TC (intraheptico) Realce tardo (10-20 ) Dilatacin biliar perifrica Retraccin de la cpsula heptica

Figuras 27 y 28.Ecografa heptica y TC abdominal con contraste. Colangiocarcinoma intraheptico que provoca dilatacin biliar intraheptica

Carcinoma de vescula biliar

Neoplasia ms frecuente del
sistema biliar. Principal factor de riesgo: Colelitiasis crnica Tres patrones de enfermedad: Masa polipoide en interior vesicular Engrosamiento focal o difuso de la pared Masa con clculos que sustituye a la vescula e invade hgado

Figura29 y 30. TC abdominal con contraste. Carcinoma vesicular. Engrosamiento irregular de la pared vesicular, dilatacin de la va biliar intra y extrahptica.