SPTIMO INFORME DEL COMITE NACIONAL CONJUNTO SOBRE PREVENCIN, DETECCIN, EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL Traducido por:

Lina Mara Ros. Mdica Interna. Programa de Medicina, Universidad de Caldas

Resumen El Sptimo Informe del Comit Nacional Conjunto sobre Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial provee una nueva norma para la prevencin y manejo de la hipertensin. Los mensajes clave son los siguientes: 1. En personas mayores de 50 aos, la presin arterial sistlica (PAS) >140 mmHg, es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular mucho ms importante que la presin arterial diastlica (PAD). 2. El riesgo de enfermedad cardiovascular, comienza con 115/75 mmHg, se duplica con cada incremento de 20/10 mmHg. Los individuos normotensos a los 55 aos tienen un 90 % de riesgo de desarrollar hipertensin en el transcurso de su vida. 3. Individuos con una presin sistlica de 120 a 139 mmHg o una diastlica de 80 a 89 mmHg, deben ser considerados como prehipertensos y requieren promocin de la modificacin del estilo de vida para prevenir las enfermedades cardiovasculares. 4. Los diurticos tipo tiazida, deben ser usados en el tratamiento de la mayora de pacientes con hipertensin no complicada, solos o combinados con medicamentos de otras clases. Ciertas condiciones de alto riesgo son indicaciones obligadas para el uso inicial de otras clases de medicamentos antihipertensivos (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, bloqueantes del receptor de angiotensina, beta bloqueadores o calcioantagonistas). 5. Muchos pacientes con hipertensin requieren 2 o ms antihipertensivos para lograr la meta de presin arterial (<140/90 mmHg o <130/80 mmHg para pacientes con diabetes o enfermedad renal crnica). 6. Si la presin arterial est mas de 20/10 mmHg por encima de la meta de presin arterial, se debe considerar la iniciacin de terapia con 2 agentes uno de los cuales usualmente debe ser un diurtico tipo tiazida. 7. La ms efectiva terapia prescrita por el ms cuidadoso mdico, logra el control de la hipertensin solo si los pacientes estn motivados. La motivacin surte efecto cuando los pacientes tienen experiencias positivas y confan en el mdico. La empata construye confianza y es un potente motivador. Finalmente en la presentacin de estas guas, el comit reconoce que el juicio mdico responsable sigue siendo muy importante. INTRODUCIN Por ms de tres dcadas el Instituto Nacional de Corazn, Pulmn y Sangre (NHLBI) ha administrado el Comit Coordinador del Programa Nacional de Educacin de la Hipertensin Arterial (NHBPEP), una coalicin de 39 grandes profesionales, pblico, organizaciones voluntarias y 7 agencias federales. Una funcin importante es emitir las guas y recomendaciones diseadas para incrementar el conocimiento, la prevencin, el tratamiento y el control de la hipertensin arterial (presin sangunea alta). Desde la publicacin del Sexto Informe del Comit Nacional Conjunto sobre Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial (JNC VI), realizado en 1997 (1), se han publicado muchos ensayos clnicos a gran escala. La decisin de nombrar un comit para el Sptimo Informe del Comit Nacional Conjunto sobre Prevencin, Deteccin, Evaluacin, y Tratamiento de la hipertensin arterial, se bas en 4 factores: publicacin de muchos estudios observacionales y ensayos clnicos nuevos sobre hipertensin; necesidad de una nueva gua clara y concisa que pudiera ser til para los mdicos; necesidad de simplificar la clasificacin de hipertensin arterial y el reconocimiento claro de que el VI reporte del Comit Nacional Conjunto no fue usado para su mximo beneficio. Este informe del Comit Nacional Conjunto es presentado en 2 publicaciones separadas: esta gua prctica resumida y un reporte ms extenso, publicado separadamente, el cual provee una amplia discusin y justificacin para las recomendaciones actuales. En la presentacin de estas guas, el comit reconoce que el juicio mdico responsable es muy importante en el manejo de sus pacientes. MTODOS Desde la publicacin del JNC VI, el NHBPEP, dirigido por el director del NHLBI, ha revisado y discutido regularmente, en su reunin bianual, los ensayos clnicos sobre hipertensin. En varias ocasiones, el investigador

principal de los grandes estudios ha presentado la informacin directamente al coordinador del comit. Las presentaciones y las revisiones son resumidas y puestas en la pgina web del Instituto Nacional de Corazn, Pulmn y Sangre (2). De acuerdo con la comisin para cada nuevo reporte el director solicitaba a los miembros del comit coordinador pasar por escrito una explicacin racional y detallada de la necesidad de actualizar las guas, y la descripcin de los aspectos crticos y conceptos a ser considerados para el nuevo reporte. El presidente del Sptimo Comit Nacional Conjunto fue seleccionado junto con un comit de nueve miembros ejecutivos pertenecientes al NHBPEP. El Comit Coordinador del NHBPEP sirvi como miembro de 5 equipos de escritores, cada uno de los cuales fue co-dirigido por dos miembros del comit ejecutivo. Los conceptos identificados por los miembros del comit coordinador del NHBPEP fueron usados para desarrollar el borrador del reporte. Se desarroll un cronograma para completar y publicar el trabajo en 5 meses. Basados en la identificacin de aspectos crticos y conceptos, el comit ejecutivo identific los trminos ms importantes en los Ttulos y Temas Mdicos (MESH) y las palabras claves para mejorar la revisin de la literatura cientfica. Estos trminos MESH fueron usados para generar bsquedas en MEDLINE, enfocadas en el idioma ingls, y para realizar cuidadosas revisiones en la literatura cientfica desde enero de 1997 hasta abril de 2003. Se consideraron varios sistemas de gradacin de la evidencia y se seleccionaron el esquema de clasificacin usado en el VI Comit Nacional Conjunto y otras guas clnicas del Programa Nacional de Educacin de la Hipertensin Arterial (3,4), los cuales clasifican los estudios en un proceso de adaptacin de Last and Abramson (5). El comit ejecutivo se reuni en seis ocasiones, dos de las cuales incluyeron reuniones con el comit coordinador en pleno. Los equipos de redaccin tambin se reunieron por teleconferencia y usaron comunicaciones electrnicas para desarrollar el reporte. Se crearon y revisaron repetidamente veinticuatro bosquejos. El comit ejecutivo us en sus reuniones un proceso de grupo nominal modificado para identificar y resolver situaciones. El comit coordinador del NHBPEP revis el penltimo bosquejo y aport comentarios escritos al comit ejecutivo. Adems, 33 lderes nacionales de hipertensin revisaron e hicieron comentarios al documento. El comit coordinador del NHBPEP aprob el Sptimo Reporte del Comit Nacional Conjunto. RESULTADOS Clasificacin de la Presin Arterial La tabla 1 muestra la clasificacin de la presin arterial para adultos mayores de 18 aos de edad. La clasificacin est basada en el promedio de 2 o ms lecturas apropiadas de la presin arterial, con el paciente sentado, realizadas en cada una de dos o ms visitas oficiales. En contraste con la clasificacin dada por el JNC VI, se adicion una nueva categora, la prehipertensin, y se combinaron los estados 2 y 3 de hipertensin. Los pacientes con prehipertensin tienen un riesgo incrementado de progresin a hipertensin; aquellos con un rango de presin arterial entre 130/80 y 139/89 mmHg tienen doble riesgo de desarrollar hipertensin que aquellos con valores ms bajos (6). La hipertensin afecta aproximadamente a 50 millones de individuos en Estados Unidos y aproximadamente a un billn de individuos alrededor del mundo. A medida que la poblacin crece, la prevalencia de la hipertensin se incrementar, a menos que sean implementadas medidas de prevencin amplias y efectivas. Datos recientes del estudio de corazn Framingham (7), sugieren que los individuos normotensos a los 55 aos tienen un 90% de riesgo de desarrollar hipertensin en el transcurso de la vida. La relacin entre la presin arterial y el riesgo de un evento de enfermedad cardiovascular es continuo, consistente y es independiente de otros factores de riesgo. Cuando la presin arterial est elevada la posibilidad de infarto de miocardio, falla cardiaca, accidente cerebrovascular y enfermedad renal, es grande. Para individuos con edades entre 40 y 70 aos, cada incremento de 20 mmHg en la presin sistlica o 10 mmHg en la presin diastlica aumenta al doble el riesgo de enfermedad cardiovascular dentro del rango de presin arterial de 115/75 a 185/115 mmHg (8). La clasificacin de prehipertensin introducida en este reporte (tabla 1), reconoce est relacin e indica la necesidad de incrementar la educacin de los profesionales de la salud y el pblico para disminuir los niveles de presin arterial y prevenir el desarrollo de hipertensin en la poblacin en general (9). Las estrategias de prevencin de la hipertensin son indispensables para conseguir esta meta (Ver la seccin de modificaciones del estilo de vida).

Tabla 1. Clasificacin y manejo de la presin arterial para adultos mayores de 18 aos Manejo * Medicamento Inicial Clasificacin de la Presin arterial Presin arterial Modificacin Sin Indicacin presin arterial Sistlica Diastlica (mmHg)* del Estilo de obligada (mmHg)* Vida Normal <120 y < 80 Fomentar Prehipertensin 120-139 o 80-89 Si No se indica antihipertensivo Estado 1 de Diurtico tipo hipertensin 140-159 o 90-99 Si tiazida para la mayora. Puede considerarse IECA, ARA, beta bloqueador, BCC o combinaciones Estado 2 de Combinacin de > o igual a 160 hipertensin o > o igual 100 Si medicamentos para la mayora (usualmente diurtico tipo tiazida con un IECA o ARA o beta bloqueador o BCC) ABREVIATURAS: IECA, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, ARA, bloqueador del receptor de angiotensina, BCC, bloqueador de los canales de calcio * Tratamiento determinado por la categora ms alta de presin arterial La meta de presin arterial en los pacientes con insuficiencia renal crnica y diabetes es menor o igual a 130/80 La terapia inicial combinada deber ser utilizada con precaucin en aquellos pacientes con riesgo de hipotensin ortosttica BENEFICIOS DE DISMINUIR LA PRESIN ARTERIAL En ensayos clnicos, la terapia con antihipertensivos ha sido asociada con una reduccin promedio de 35% a 40% en la incidencia de accidente cerebrovascular; 20% al 25% en infarto de miocardio y ms del 50% en falla cardiaca (10). Se estima que si se logra sostener una disminucin de 12 mmHg de mercurio en la PAS por 10 aos, en pacientes con hipertensin en estado uno, presin arterial sistlica (PAS) 140-159 mmHg y/o presin arterial diastlica (PAD) 90-99 mmHg y factores de riesgo cardiovascular adicionales, se evitara una muerte por cada 11 pacientes tratados. En presencia de enfermedad cardiovascular o dao de rgano blanco, solo 9 pacientes requeriran esta reduccin de la presin arterial para prevenir una muerte (11). PORCENTAJE DE CONTROL DE LA PRESIN ARTERIAL La hipertensin es el diagnstico primario ms comn en EE.UU con 35 millones de consultas (12). Los controles corrientes de niveles de presin arterial (PAS < de 140 mmHg y PAD < de 90 mmHg), aunque mejoran, estn todava lejos de la meta establecida para el 50% de gente saludable al 2010. 30% continan sin saber que tienen hipertensin (Tabla 2). En la mayora de los pacientes, el control de la hipertensin sistlica, la cual es ms importante como factor de riesgo de enfermedad cardiovascular que la presin arterial diastlica, excepto en pacientes menores de 50 aos (13) y se presenta ms comnmente en personas mayores, ha sido considerablemente ms difcil de controlar que la hipertensin diastlica. Ensayos clnicos recientes, han demostrado que el control efectivo de la presin arterial puede ser logrado en la mayora de los pacientes con hipertensin tomando dos o ms medicamentos antihipertensivos (14,15). Cuando los mdicos fallan en la prescripcin de modificaciones del estilo

de vida, aunque se den adecuadas dosis de medicamentos antihipertensivos y se realicen combinaciones apropiadas de medicamentos, el resultado puede ser el control inadecuado de la presin arterial. Tabla 2. Tendencias en el conocimiento, tratamiento y control de la presin arterial alta en adultos hipertensos con edades entre los 18 y 74 aos. ESTUDIO NACIONAL DE SALUD Y NUTRICIN, % DE PESO II (1976-1980) III (Fase 1, 19881991) Conocimiento 51 73 Tratamiento 31 55 Control + 10 29 III (Fase 2, 19911994) 68 54 27 1999 -2000 70 59 34

Datos de 1999- 2000 obtenidos ( M. Wetz, datos no publicados, 2003) del Instituto Nacional de Corazn, Pulmn y Sangre y datos del Estudio Nacional de Salud y Nutricin, II y III fases 1 y 2, son del VI Comit Nacional Conjunto sobre prevencin, deteccin, evaluacin y tratamiento de la hipertensin arterial. La hipertensin es definida, como una PAS de al menos 140mmHg o una PAD de al menos 90mmHg o el hecho de estar tomando medicacin antihipertensiva. Presin sistlica menor de 140 mmHg y diastlica menor de 90mmHg. El mtodo de auscultacin para la medicin de la presin arterial, debe ser realizado con un instrumento correctamente calibrado y validado (16). Los pacientes deben permanecer sentados por al menos cinco minutos en una silla, mejor que en una mesa de examen, con los pies en el suelo y los brazos apoyados a nivel del corazn. La medicin de la presin arterial en posicin de pie est indicada peridicamente, especialmente en aquellos con riesgo de hipotensin postural. Debe utilizarse un mango de talla apropiada (el mango de caucho debe rodear al menos el 80% del brazo). Se deben hacer al menos dos mediciones. La presin arterial sistlica es el punto en el cual el primero de dos o ms sonidos es escuchado (fase 1) y la presin arterial diastlica se obtiene en el punto antes de desaparecer totalmente los sonidos (fase 5). Los mdicos deben informar oralmente y por escrito los valores de presin arterial a los pacientes y los valores a donde deben llegar. MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL El monitoreo ambulatorio de la presin arterial (17), provee informacin acerca de la presin durante las actividades diarias y el sueo. Este monitoreo es una garanta para la evaluacin de la hipertensin en ausencia de dao a rgano blanco (hipertensin de camisa blanca). Adems es de ayuda para evaluar a los pacientes con aparente resistencia a los medicamentos, sntomas hipotensivos con la medicacin antihipertensiva, hipertensin episdica y disfuncin autonmica. Los valores de la presin arterial ambulatoria son usualmente menores que los de lecturas clnicas. Individuos hipertensos en estado de alerta, tienen un promedio de presin arterial mayor de 135/85mmHg y durante el sueo de ms de 120/75mmHg. El nivel de presin arterial al utilizar monitoreo ambulatorio, se correlaciona mejor con dao de rgano blanco (18) que las mediciones en el consultorio. Este monitoreo tambin provee una medicin del porcentaje de lecturas de presin arterial que estn elevadas, el promedio total de presin arterial, y el grado de disminucin de la presin arterial durante el sueo. En la mayora de los individuos, la presin arterial disminuye del 10% al 20% durante la noche, en aquellos en quienes tal disminucin no se presenta, tienen incrementado el riesgo de eventos cardiovasculares. AUTOMEDICIN DE LA PRESIN ARTERIAL La automedicin de la presin arterial puede beneficiar a los pacientes porque aporta informacin sobre la respuesta a la medicacin antihipertensiva, mejora la adherencia del paciente a la terapia (19) y para la evaluacin de la hipertensin de camisa blanca. Individuos con un promedio de presin arterial de ms de 135/85mmHg, medido en su hogar, son generalmente considerados como hipertensos. Los aparatos de medicin casera deben ser chequeados regularmente para verificar que sean precisos. EVALUACIN DEL PACIENTE. La evaluacin de los pacientes con hipertensin documentada tiene 3 objetivos: 1. Evaluar el estilo de vida e identificar otros factores de riesgo o desrdenes concomitantes que pueden afectar el pronstico y la gua de tratamiento (cuadro 1). 2. Revelar causas identificables de presin arterial elevada (cuadro 2).

3. Evaluar la presencia o ausencia de dao a rgano blanco y enfermedad cardiovascular. Los datos necesarios son obtenidos a travs de la historia clnica, examen fsico, evaluaciones de laboratorio de rutina y otros procedimientos diagnsticos. CUADRO 1. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES* FACTORES DE RIESGO MAYORES Hipertensin+ Tabaquismo Obesidad (IMC > o igual a 30) + Sedentarismo Dislipidemia+ Diabetes mellitus+ Microalbuminuria o tasa de filtracin glomerular < de 60mL/min Edad (>55 aos para el hombre, >65 aos para la mujer) Historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz (hombre< de 55 aos o mujer < 65 aos) DAO A ORGANO BLANCO Corazn Hipertrofia ventricular izquierda Angina o infarto de miocardio previo Revascularizacin coronaria previa Falla cardiaca Cerebro Accidente cerebrovascular o ataque isqumico transitorio Enfermedad renal crnica Enfermedad arterial perifrica Retinopata * IMC : Indice de masa corporal calculado como el peso en kilogramos dividido entre el cuadrado de la talla en metros. + Componentes del sindrome metablico

CUADRO 2: CAUSAS IDENTIFICABLES DE HIPERTENSION Apnea del sueo Inducida por medicamentos inductores o relacionada con medicamentos (Ver cuadro 3) Enfermedad renal crnica Hiperaldosteronismo primario Enfermedad renovascular Terapia crnica con esteroides y sindrome de Cushing Feocromocitoma Coartacin de la aorta Enfermedad tiroidea o paratiroidea

El examen fsico debe incluir una apropiada medicin de la presin arterial con verificacin en el brazo contralateral, examen del fondo de ojo, clculo del ndice de masa corporal, tomado como el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la talla en metros (la medicin de la circunferencia de la cintura tambin puede ser de utilidad), auscultacin carotdea, abdominal y del pulso femoral, palpacin de la glndula tiroides, examen completo del corazn y los pulmones, examen de abdomen que incluye riones, masas y pulsacin artica anormal, palpacin de los miembros inferiores para determinar edema y pulsos, y evaluacin neurolgica.

EXAMENES DE LABORATORIO Y OTROS PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS Los exmenes de laboratorio de rutina recomendados antes de iniciar la terapia incluyen electrocardiograma, uroanlisis, glicemia y hematocrito, potasio srico, creatinina (o el correspondiente estimativo de la tasa de filtracin glomerular), calcio (20) y perfil lipdico (despus de 9 a 12 horas de ayuno) el cual incluye lipoprotena de alta densidad (HDL), lipoprotena de baja densidad (LDL) y triglicridos, exmenes opcionales incluyen la medicin de la excrecin urinaria de albmina o la relacin albmina/creatinina. Exmenes ms extensos para identificar otras causas generalmente no estn indicados, a menos que el control de presin arterial no se haya logrado. TRATAMIENTO Metas de la terapia. El objetivo ltimo de salud pblica con relacin a la terapia antihipertensiva es la reduccin de la morbimortalidad cardiovascular y renal. La mayora de los pacientes con hipertensin, especialmente aquellos menores de 50 aos, alcanzarn la meta de PAD una vez la meta de PAS sea lograda, se debe enfocar primero en conseguir la meta de la presin sistlica (figura 1). El mantenimiento de la presin arterial sistlica y diastlica en menos de 140/90mmHg, est asociada con una disminucin en las complicaciones de enfermedad cardiovascular. En pacientes con hipertensin asociada a diabetes o enfermedad renal, la meta de presin arterial es menor de 130/80mmHg (21,22). MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA La adopcin de estilos de vida saludables por todos los individuos es crtica para la prevencin de la presin arterial alta y es una parte indispensable para el manejo de quienes son hipertensos. Grandes modificaciones del estilo de vida mostraron disminuir la presin arterial incluyendo la reduccin de peso en aquellos individuos con sobrepeso u obesidad (23,24), la adopcin de un plan de comida con Dieta Tendiente a Detener la Hipertensin (DASH) (25), la cual es rica en potasio y calcio (26), la reduccin en la ingesta de sodio (25,27), la actividad fsica (28,29) y la moderacin en el consumo de alcohol (tabla 3) (30). Las modificaciones del estilo de vida disminuyen la presin arterial, mejoran la eficacia de la terapia antihipertensiva y disminuyen el riesgo de enfermedad cardiovascular. Por ejemplo, la ingestin de 1600 mg de sodio en un plan de alimentacin Tendiente a Detener la Hipertensin, tiene efecto similar a una terapia con un solo medicamento (25). La combinacin de dos o ms modificaciones del estilo de vida puede lograr igualmente mejores resultados.

Figura 1: Algoritmo para el tratamiento de la hipertensin

Modificaciones del estilo de vida

Si no se logra la meta de presin arterial (< 140/90 mmHg o < 130/80mmHg, para aquellos con diabetes o enfermedad renal crnica Elegir un medicamento inicial

Hipertensin sin indicaciones obligadas

Hipertensin estado 1 (PAS 140-159 mmHg o PAD 90-99 mmHg) Diurtico tipo tiazida para la mayora Puede considerarse IECA, bloqueador del receptor de angiotensina, betabloqueador calcioantagonista o sus combinaciones. Hipertensin estado 2 (PAS > o igual 160 mmHg o PAD > o igual mmHg) Para la mayora combinacin de dos medicamentos (usualmente diurtico tipo tiazida con un IECA o ARA o Betabloqueador o calcioantagonista)

Hipertensin con indicaciones obligadas

Medicamento (s) para las indicaciones obligadas. (Ver tabla 6). Otros medicamentos antihipertensivos (IECA, diurticos, betabloqueadores, bloqueadores del receptor de angiotensina, calcioantagonistas segn sea necesario).

Si no se ha logrado la meta de tensin arterial

Optimizar las dosis o adicionar medicamentos hasta que la meta sea lograda. Considerar consultar a un especialista en hipertensin

TABLA 3. MODIFICACINES DEL ESTILO DE VIDA PARA EL MANEJO DE LA HIPERTENSIN * Modificacin Recomendacin Rango aproximado de reduccin de la PAS Reduccin de peso Mantener un peso normal (IMC 5-20mmHg/10kg de peso perdidos 18.5-24-9) Adoptar un plan de alimentacin Consumir una dieta rica en frutas, 8 - 14 mmHg con una DASH vegetales y productos lcteos bajos en grasa, con una reduccin del contenido de grasa saturada y total Reduccin de la ingesta de sodio en Reduccin de la ingesta de sodio en 2-8 mmHg la dieta la dieta, no mayor de 100 mEq/L (2.4g de sodio 6g de cloruro de sodio) Actividad fsica Ocuparse en actividad fsica 4-9 mmHg aerbica regular tal como caminar rpido (al menos 30 minutos/da, la mayora de das de la semana) Moderar el consumo de alcohol Limitar el consumo a no ms de 2 2-4 mmHg tragos/da (1onza o 30 mL de etanol, 24 onzas de cerveza, 10 onzas de vino o 3 onzas de whisky) en los hombres y no ms de un trago por da en mujeres y personas de bajo peso. Abreviaturas: IMC: ndice de masa corporal, calculado como el peso en kilogramos, dividido entre el cuadrado de la talla en metros. PAS: presin arterial sistlica. DASH: dieta tendiente a detener la hipertensin. Para la reduccin del riesgo cardiovascular, dejar de fumar. Los efectos de la implementacin de estas modificaciones, son graduales, dependen del tiempo y podran ser mayores para algunos individuos. TRATAMIENTO FARMACOLGICO El resultado de un ensayo clnico excelente demuestra que disminuyendo la presin arterial con diversas clases de medicamentos, incluyendo los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, los bloqueadores del receptor de angiotensina, los betabloqueadores, los bloqueadores de los canales de calcio y los diurticos tipo tiazida, podran reducirse todas las complicaciones de la hipertensin (10,31-37). Las tablas 4 y 5 proveen una lista de medicamentos antihipertensivos comnmente usados. Tabla 4: Medicamentos antihipertensivos orales* Clase Diurticos tipo tiazida Frmaco Dosis usual (mg/da) Rango de dosis 12.5-50 1.25-2.5 20-80 2.5-10 25-50 5-10 40-160 50-100 25-100 12.5-50 200-800 Frecuencia diaria (intervalo)

Hidroclorotiazida Indapamida Diurticos de asa Furosemida Torasemida Diurticos ahorradores de Espironolactona potasio Amiloride Betabloqueadores Propranolol Metoprolol Atenolol Alfa y beta bloqueadores Carvedilol Labetalol

1 1 2 1 1-2 1-2 2 1-2 1 2 2

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

Captopril Enalapril Lisinopril Quinapril Antagonistas del receptor Losartn de angiotensina Valsartn Bloqueantes de los canales Verapamilo de calcio (no Verapamilo de larga accin dihidropiridinas) Diltiazem de liberacin extendida Bloqueantes de los canales Nifedipina de larga accin de calcio (dihidropiridinas) Amlodipino Alfa bloqueadores Prazosn Terazosn Agonistas alfa dos Metildopa centrales y otros Clonidina medicamentos de accin central Vasodilatadores directos Hidralazina

25-100 2.5-40 10-40 10-40 25-100 80-320 80-320 120-360 180-420 30-60 2.5-10 2-20 1-20 250-1000 0.1-0.8 25-100

2 1-2 1 1 1-2 1 2 1 1 1 1 2-3 1-2 2 2 1-2

*Las dosis pueden ser diferentes a aquellas mencionadas en el Physician Desk Reference, el cual puede ser consultado para informacin adicional. Tabla 5: COMBINACION DE MEDICAMENTOS PARA LA HIPERTENSION Tipo de combinacin Dosis de la combinacin en mg Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina Quinapril + hidroclorotiazida (20mg/12,5mg) y diurticos Enalapril + hidroclorotiazida (20mg/12,2mg) Inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina y Trandolapril + verapamilo (2mg/180mg) calcioantagonista Inhibidores del receptor de la angiotensina y diurticos Losartn + hidroclorotiazida (50mg/12,5mg) Valsartn + hidroclorotiazida (80mg,160mg/12,5mg) Candesartn + hidroclorotiazida (8mg,16mg/12,5mg) Irbesartn + hidroclorotiazida (150mg,300mg/12,5mg) Telmisartn + hidroclorotiazida (40mg,80mg/12,5mg) Calcioantagonista + diurtico Amlodipino + hidroclorotiazida (5mg/12,5mg) Betabloqueador + diurtico Propranolol + hidroclorotiazida (4omg,80mg/25mg) Metoprolol + hidroclorotiazida (100mg/12,5mg) Bisoprolol + hidroclorotiazida (2,5mg,5mg,10mg/12,5mg Los diurticos tipo tiazida han sido la base de la terapia antihipertensiva en la mayora de los estudios (37), los cuales incluyen el recientemente publicado Tratamiento Antihipertensivo y Disminucin Lipdica para la Prevencin del Ataque Cardiaco (33), los diurticos no han sido virtualmente sobrepasados en la prevencin de las complicaciones cardiovasculares de la hipertensin (36). La excepcin es el Segundo Estudio Nacional Australiano sobre Presin Arterial que report como resultado una mejora ligeramente superior en hombres blancos con un rgimen que empez con un IECA comparado con el que empez con un diurtico. Los diurticos aumentan la eficacia antihipertensiva de regmenes con multimedicamentos, pueden ser tiles en lograr el control de la presin arterial y son ms accesibles que otros agentes antihipertensivos. A pesar de estos resultados, los diurticos permanecen subutilizados (39). Los diurticos tipo tiazida deben ser usados como terapia inicial en la mayora de pacientes con hipertensin bien sea solos o en combinacin con uno de otra clase (IECA, ARA, Betabloqueadores, Calcioantagonistas); han demostrado ser benficos en los estudios randomizados y controlados. La lista de indicaciones que requieren el uso

de otro antihipertensivo como terapia inicial, est consignada en la tabla 8. Si un medicamento no es tolerado o est contraindicado, entonces uno de otra clase que demuestre reducir los eventos cardiovasculares, debe ser usado en lugar de este. Tabla 6. ENSAYO CLNICO Y GUIS BSICAS DE INDICACIONES PARA LAS CLASES INDIVIDUALES DE MEDICAMENTOS.
MEDICAMENTOS RECOMENDADOS +
INDICACIONES OBLIGADAS * DIURTICO BETA BLOQUEADOR IECA ARA CALCIO ANTAGONISTA ANTAGONISTA DE ALDOSTERONA ACC/AHA Heart failure Guideline (40), FALLA CARDACA ESTUDIOS CLINICOS BSICOS &

MERIT-HF (41), COPERNICUS(42), CIBIS (43) SOLVD (44), AIRE (45), TRACE (46), ValHEFT (47) RALES (48).

POST INFARTO DE MIOCARDIO ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD CORONARIA

ACC/AHA POST - MI Guideline (49), BHAT (50)

* * *

* * *

SAVE (51), CAPRICOM (52), EPHESUS (53) ALLHAT (33), HOPE (34), ANBP2 (36), LIFE (32), CONVINCE (31)

NKF - ADA Guideline (21,22), UKPDS (54), ALLHAT DIABETES ENFERMEDAD RENAL CRNICA PREVENCIN DE ECV RECURENTE

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* *

(33). NKF Guideline (22), Captopril Trial (55), RENAAL (5 IDNT (52), REIN (58), AASK (59) PROGRESS (35)

Las indicaciones obligadas para los medicamentos antihipertensivos estn basadas en los beneficios reportados por los estudios o las guas clnicas existentes; adems estas indicaciones son manejadas paralelamente con la presin arterial. Abreviaturas: IECA: Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. ARA: Antagonista del receptor de angiotensina II. ECV: Enfermedad cerebrovascular & Condiciones en las cuales los estudios clnicos han demostrado beneficio de clases especifican de medicamentos antihipertensivos. REALIZACIN DEL CONTROL DE PRESIN ARTERIAL EN PACIENTES INDIVIDUALES La mayora de los pacientes con hipertensin requerirn dos o ms medicamentos antihipertensivos para lograr sus metas de presin arterial (14,15). La adicin de un segundo medicamento de una clase diferente debe ser iniciado cuando el uso de un solo medicamento en dosis adecuadas fracase en obtener las metas de presin arterial. Cuando la presin es mayor de 20/10 mmHg por encima de la meta, se debe considerar la iniciacin de un tratamiento con dos medicamentos, bien como prescripciones separadas o en combinacin de dosis fijas (Figura 1). La iniciacin de un tratamiento con ms de un agente, incrementa la posibilidad de conseguir la meta de presin arterial de forma ms oportuna, pero una precaucin particular es advertir el riesgo de hipotensin ortosttica, principalmente en pacientes con diabetes, disfuncin autonmica y algunas personas mayores. Se debe considerar el uso de medicamentos genricos o la combinacin de ellos para reducir los costos de la prescripcin. SEGUIMIENTO Y MONITOREO Cuando se inicia la terapia antihipertensiva, la mayora de los pacientes, deben regresar para seguimiento y ajuste de medicacin, aproximadamente cada mes hasta que la meta de presin arterial sea alcanzada. Visitas ms frecuentes podran ser necesarias en pacientes con hipertensin estado 2 o con complicaciones por condiciones de comorbilidad. El potasio srico y la creatinina, deben ser monitorizados al menos una o dos veces por ao (60). Despus de que la meta de presin arterial se haya logrado y est estable, las siguientes visitas pueden por lo general darse en intervalos de 3 a 6 meses. Comorbilidades tales como falla cardaca, enfermedades asociadas como diabetes y la necesidad de pruebas de laboratorio, influyen en la frecuencia de las visitas. Otros factores de riesgo cardiovasculares deben ser tratados con sus respectivas metas y se debe promover vigorosamente el evitar el

tabaquismo. El tratamiento con dosis bajas de aspirina debe ser considerado solamente cuando la presin arterial, est controlada, porque el riesgo de accidente hemorrgico se incrementa en pacientes con hipertensin no controlada (61). CONSIDERACIONES ESPECIALES El paciente hipertenso y con ciertas comorbilidades requiere atencin especial y seguimiento por el mdico. INDICACIONES OBLIGADAS La tabla 6 describe las indicaciones obligadas que requieren ciertas clases de antihipertensivos por las altas condiciones de riesgo. La seleccin del medicamento para estos casos est basada en resultados favorables de ensayos clnicos. Se puede requerir la combinacin de agentes. Otras consideraciones de manejo incluyen los medicamentos concomitantes, la tolerabilidad y el blanco de presin arterial deseado. En muchos casos, la consulta al especialista puede estar indicada. ENFERMEDAD CARDACA ISQUMICA La enfermedad cardaca isqumica es la forma ms comn de dao a rgano blanco asociada con hipertensin. En pacientes con hipertensin y angina de pecho estable, el primer medicamento de eleccin es usualmente un betabloqueador, de manera alternativa puede utilizarse un calcioantagonista de actividad prolongada (1). En pacientes con sindromes coronarios agudos (angina inestable o infarto de miocardio) la hipertensin debe ser tratada inicialmente con un betabloquedor y un IECA (49), en asociacin con otros medicamentos a medida que se necesiten para el control de la presin arterial. En pacientes postinfarto de miocardio han probado ser de mayor beneficio IECA, betabloqueadores y antagonistas de aldosterona (50,52,53,62). Adems, estn indicados el manejo intensivo de los lpidos y la terapia con aspirina. INSUFICIENCIA CARDACA La insuficiencia cardaca es la forma de disfuncin ventricular sistlica o diastlica, que resulta primariamente de la hipertensin sistlica y de la enfermedad cardaca isqumica. Los controles estrictos de presin arterial y colesterol son las medidas preventivas primarias para aquellos con alto riesgo de insuficiencia cardaca (40). En individuos asintomticos con disfuncin ventricular demostrada se recomiendan los IECA y los betabloqueadores (52,62). Para aquellos con disfuncin ventricular sintomtica o enfermedad cardaca en estado terminal se recomienda IECA, betabloqueadores, antagonistas del receptor de la angiotensina (ARA) y antagonistas de la aldosterona solos o junto con diurticos del asa (40-48). HIPERTENSIN Y DIABETES Usualmente son necesarias las combinaciones de dos o ms medicamentos para lograr la meta de presin arterial de menos de 130/80 mmHg (21,22). Diurticos tipo tiazida, betabloqueadores, IECAs, ARAs y calcioantagonistas son benficos en la reduccin de la enfermedad cardiovascular y la incidencia de accidente cerebrovascular en pacientes con diabetes (33,54,63). Los tratamientos con IECAs o ARAs afectan favorablemente la progresin de nefropata diabtica y reducen la albuminuria (55,56), y los ARAs han demostrado reducir la progresin de microalbuminuria (56,57). ENFERMEDAD RENAL CRNICA En pacientes con enfermedad renal crnica, definida bien sea como la reduccin de la funcin excretora con un estimativo de tasa de filtracin glomerular de menos de 60 mL /min. por 1.73 m. -correspondiente aproximadamente a una creatinina > 1.5 mg/dl (>132.6 milimol/L) en hombres o >1.3mg/dL (>114.9 milimol/L) en mujeres(20)) o como la presencia de albuminuria (>300mg/dl o 200 mg de albmina por gramo de creatinina)-. La hipertensin aparece en la mayora de estos pacientes y ellos deben recibir un manejo agresivo de la presin arterial, frecuentemente con tres o ms medicamentos para alcanzar los valores de presin de menos de 130/80 mmHg (59,64). Los IECAs y ARAs han demostrado efectos favorables en la progresin de la enfermedad renal del diabtico y no diabtico (55-59,64). Un incremento en la creatinina de tanto como el 35% por encima del lmite con IECAs o ARAs es aceptable y no es una razn para detener el tratamiento, a menos que se desarrolle hiperpotasemia (65). Con la enfermedad renal avanzada (tasa de filtracin glomerular > 30ml/min por 1.73 m, correspondiente a una creatinina srica de 2.5-3.0 mg/dL (221-265 milimoles/l)), incrementos en las dosis de diurticos del asa son usualmente necesarias en combinacin con otras clases de medicamentos.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Los riesgos y beneficios de disminuciones agudas de presin arterial durante un ataque agudo, estn an sin aclarar, el control de presin arterial en niveles intermedios (aproximadamente 160/100mmHg) es apropiado hasta que la condicin est estabilizada o haya mejorado. Los porcentajes de ataques recurrentes son disminuidos por la combinacin de un IECA y un diurtico tipo tiazida (35). OTRAS SITUACIONES ESPECIALES Poblacin minoritaria. Los porcentajes de control de la presin arterial varan en las poblaciones minoritarias y son menores en mexicanos y los nativos americanos (1). En general, el tratamiento de la hipertensin es similar para todos los grupos demogrficos, pero los factores socioeconmicos y el estilo de vida puede ser una barrera importante para el control en alguna minora de pacientes. La prevalencia, severidad y el impacto de la hipertensin estn incrementados en los negros, quienes adems muestran poca reduccin de la presin arterial en respuesta a la monoterapia con betabloqueadores, IECAs o ARAs, comparados con los diurticos o calcioantagonistas. Estas respuestas diferenciales son ampliamente eliminadas por combinaciones de medicamentos que incluyen dosis adecuadas de un diurtico. La inhibicin de la enzima convertidora de angiotensina, induce angioedema que se presenta 2 a 4 veces mas frecuentemente en pacientes de raza negra con hipertensin que en otros grupos. OBESIDAD Y EL SNDROME METABLICO La obesidad (IMC>o igual 30) es un factor de riesgo cada vez ms prevalente para el desarrollo de hipertensin y enfermedad cardiovascular. Las Guas de Tratamiento en el Adulto Panel III para el manejo del colesterol, definen el sndrome metablico como la presencia de tres o ms de las siguientes condiciones: Obesidad abdominal, (definida para el hombre como circunferencia de la cintura >102 c.m. (40 pulgadas) y para la mujer circunferencia > 89 c.m. (35 pulgadas) ). Intolerancia a la glucosa (glicemia en ayunas >o igual 110mg/dl (> o igual 6.1mmol/L)). Presin arterial de al menos 130/85 mmHg, triglicridos elevados (> o igual de 150mg/dl (>o igual 1.70 mmol/L) o bajas lipoprotenas de alta densidad (< de 40mg/dl (<1.04mmol/L) en hombres o < 50 mg/dl (<1.30 mmol/L) en mujeres) (65). Debe procurarse la modificacin intensiva del estilo de vida en todos los individuos con sndrome metablico y debe instituirse el medicamento apropiado para cada uno de sus componentes como est indicado. HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA La hipertrofia ventricular izquierda es un factor de riesgo independiente que incrementa el riesgo subsecuente de enfermedad cardiovascular. La regresin de la hipertrofia ventricular ocurre con el manejo agresivo de la presin arterial, incluyendo la prdida de peso, la restriccin de sodio y el tratamiento con todas las clases de agentes antihipertensivos excepto los vasodilatadores directos tipo hidralazina y minoxidil (1,67). ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA La enfermedad arterial perifrica es equivalente en riesgo a la enfermedad coronaria isqumica. Cualquier clase de antihipertensivo puede ser usado en la mayora de los pacientes con enfermedad arterial perifrica. Otros factores de riesgo deben ser manejados agresivamente y la aspirina debe ser usada. HIPERTENSIN EN INDIVIDUOS ANCIANOS La hipertensin se produce en ms de los dos tercios de los individuos despus de los 65 aos de edad (1). Esta es adems la poblacin con la ms baja tasa de control de la presin arterial (68). Las recomendaciones de tratamiento para los individuos mayores con hipertensin, incluyendo aquellos quienes tienen hipertensin sistlica aislada, deben seguir los mismos principios indicados para el cuidado general de la hipertensin. En muchos individuos la dosis baja inicial de medicamento puede estar indicada para evitar sntomas, sin embargo, dosis estndar y mltiples medicamentos son necesarios en la mayora de ancianos para alcanzar valores apropiados de presin arterial. HIPOTENSIN POSTURAL Una disminucin en la presin arterial sistlica tomada de pie, de ms de 10 mmHg, cuando se asocia con vrtigo o debilidad, es ms frecuente en pacientes ancianos con hipertensin sistlica, diabetes y en aquellos que toman diurticos y vasodilatadores por ejemplo nitratos, alfabloqueadores y medicamentos tipo sildenalfil, y algunos medicamentos psicotrpicos. La presin arterial en estos individuos debe adems ser monitorizada en posicin de pie. Las precauciones deben ser tomadas para evitar una deplecin de volumen y una dosis excesivamente rpida de medicamento antihipertensivo.

DEMENCIA La demencia y el deterioro cognitivo se produce ms comnmente en los pacientes con hipertensin. La reduccin de la progresin de dicho deterioro puede ocurrir con una terapia antihipertensiva efectiva (69,70). HIPERTENSIN EN LA MUJER Con anticonceptivos orales se puede incrementar la presin arterial y el riesgo de sufrir hipertensin se aumenta con la duracin de su uso. Las mujeres que toman anticonceptivos orales deben vigilar su presin arterial regularmente. El desarrollo de hipertensin es una razn para que se consideren otras formas de contracepcin. En contraste, la terapia de reemplazo hormonal no aumenta la presin arterial (71). Las mujeres con hipertensin quienes comenzaron su embarazo deben ser vigiladas cuidadosamente por el incremento de riesgo de la madre y el feto. La metildopa, los betabloqueadores y vasodilatadores son la medicacin preferida por la seguridad del feto (72). Los IECAs y ARAs no deben ser usados durante el embarazo por el riesgo potencial de defectos fetales y estos antihipertensivos deben ser evitados en la mujer que probablemente comience un embarazo. La preeclampsia, la cual ocurre luego de la semana 20 de gestacin, se caracteriza por ataques o empeoramiento de la hipertensin, albuminuria e hiperuricemia, algunas veces con anormalidades de la coagulacin. En algunas pacientes, la preeclampsia puede desarrollarse dentro de una urgencia o emergencia hipertensiva y ello puede requerir hospitalizacin, monitoreo intensivo, parto pretrmino, y terapia parenteral antihipertensiva y anticonvulsivante (72). NIOS Y ADOLESCENTES En los nios y los adolescentes la hipertensin es definida como la presin arterial que est, en repetidas mediciones, en el percentil 95 o es mayor para la edad, peso y sexo del individuo (73). El quinto ruido de korotkoff es usado para definir la presin arterial diastlica. Los mdicos deben estar alertas ante la posibilidad de identificar causas de hipertensin en los nios ms jvenes (por ejemplo enfermedad renal, coartacin de la aorta). Las intervenciones en el estilo de vida son recomendadas seriamente, con el establecimiento de farmacoterapia para los niveles ms altos de presin arterial, o si hay insuficiente respuesta a las modificaciones del estilo de vida (74). La escogencia del antihipertensivo es similar a la de los adultos, pero las dosis efectivas para los nios son frecuentemente ms bajas y deben ajustarse cuidadosamente, los IECAs y los ARAs no deben ser usados en el embarazo o en nias con vida sexual activa. La hipertensin no complicada no debe ser una razn para restringir a los nios de participar en actividades fsicas particularmente porque a largo plazo el ejercicio puede disminuir la presin arterial. El uso de esteroides anablicos debe ser fuertemente desestimulado. La intervencin vigorosa debe ser orientada para otros factores de riesgo modificables que puedan existir, por ejemplo el tabaquismo. URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS Los pacientes con marcadas elevaciones de la presin arterial y dao agudo de rgano blanco (por ejemplo, encefalopata, infarto de miocardo, angina inestable, edema pulmonar, eclampsia, ataque, trauma enceflico, sangrado arterial que amenace la vida o diseccin artica) requieren hospitalizacin y medicacin parenteral (1). Los pacientes con marcada elevacin de la presin arterial sin dao agudo de rgano blanco, usualmente no requieren hospitalizacin pero deben recibir inmediatamente antihipertensivos orales combinados. Deben ser cuidadosamente valorados y monitorizados por la hipertensin inductora de dao cardaco y renal y para identificar las causas de hipertensin (cuadro 2). CONSIDERACIONES ADICIONALES EN LA ELECCIN DEL MEDICAMENTO ANTIHIPERTENSIVO. Los antihipertensivos pueden tener efectos favorables o desfavorables en otras comorbilidades. EFECTOS FAVORABLES POTENCIALES Los diurticos tipo tiazida son tiles en retardar la desmineralizacin en la osteoporosis. Los betabloqueadores pueden ser tiles en el tratamiento de las taquiarritmias y fibrilacin auricular, migraa, tirotoxicosis (a corto plazo), temblor esencial o hipertensin perioperatoria. Los bloqueadores de los canales de calcio, pueden ser usados en el sindrome de Raynaud y en ciertas arritmias y los alfabloqueadores en el prostatismo. EFECTOS DESFAVORABLES POTENCIALES Los diurticos tipo tiazida deben ser usados con precaucin en pacientes quienes tienen gota o tienen historia de hiponatremia significativa. Los betabloqueadores deberan ser evitados en individuos con asma, enfermedad

obstructiva de la va area o bloqueo cardaco de segundo o tercer grado. Los IECAs y ARAs no deben ordenarse en mujeres que probablemente vayan a embarazarse y estn contraindicados en aquellas quienes estn embarazadas. Los IECAs no deben utilizarse en individuos con historia de angioedema. Los bloqueadores del receptor de aldosterona y diurticos ahorradores de potasio, pueden causar hiperpotasemia y deben ser evitados en pacientes quienes tengan niveles sricos de potasio mayores de 5.0 mEq/L, mientras no tomen medicacin. MEJORIA EN EL CONTROL DE LA HIPERTENSIN Adherencia a regmenes Modelos de funcionamiento sugieren que la ms efectiva terapia prescrita por el ms cuidadoso mdico, podra controlar la hipertensin solo si el paciente es motivado para tomar la medicacin y para establecer y mantener un estilo de vida saludable. La motivacin mejora, cuando los pacientes tienen experiencias positivas y confianza en sus mdicos. La empata genera confianza y es una potente motivacin (75). Las actitudes de los pacientes estn inmensamente influidas por diferencias culturales, creencias y experiencias previas con el sistema de salud (76). Estas actitudes deben ser entendidas si el mdico genera confianza y fomenta la comunicacin con pacientes y familiares. Las fallas para tratar y combinar medicamentos, a pesar del conocimiento del paciente, no permite lograr la meta de la presin arterial, representa inercia clnica y puede ser desgastante (77). Pueden ser tiles los sistemas de soporte (por ejemplo en papel o electrnicos), hojas, recordatorios y comprometer las enfermeras y los farmaceutas (78). El paciente y el mdico deberan acordar los valores de presin arterial a lograr. Un paciente con una estrategia certera para alcanzar las metas y un estimativo del tiempo necesario para lograr dicha meta es importante (79). Cuando la presin arterial est por encima de la meta, las alteraciones en el plan deben ser documentadas. El automonitoreo de presin puede ser de utilidad. Los pacientes sin adherencia a la terapia, se estn incrementando debido a: no comprensin de las condiciones o del tratamiento, negacin de la enfermedad por ausencia de la sintomatologa, percepcin de los medicamentos como smbolo de enfermedad, falta de comprometerse en un plan de tratamiento o por los efectos adversos de la medicacin. Los pacientes deben estar tranquilos de comentarle al mdico todo lo concerniente a sus temores o las reacciones adversas que sufran por los medicamentos. El costo de la medicacin y la complejidad de los cuidados (por ejemplo transporte, pacientes con dificultades por su polifarmacia, dificultades en el horario de la medicacin y exigencias de la vida) son barreras adicionales que podran ser desgastantes a la hora de lograr las metas de presin arterial. Todos los miembros del equipo de salud, tales como mdicos, enfermeras jefes, auxiliares de enfermera, mdicos asistentes, farmaceutas, odontlogos, nutricionistas, optmetras y pediatras, deben trabajar juntos para influir y reforzar las instrucciones para mejorar el estilo de vida de los pacientes y sus valores de control de presin arterial (80). HIPERTENSIN RESISTENTE La hipertensin resistente es la falla para alcanzar las metas de presin arterial en pacientes quienes tienen adherencia a las dosis completas de un apropiado esquema de 3 medicamentos dentro de los que se incluye un diurtico. Despus de excluir potenciales causas identificables de hipertensin (cuadro 2) los mdicos deben explorar cuidadosamente las razones por las cuales el paciente no logra sus metas de presin arterial (cuadro 3). Particular atencin debe ser puesta a los diurticos y las dosis con relacin a la funcin renal (ver la seccin Enfermedad Renal Crnica). La consulta con un especialista en hipertensin debe ser considerada si los valores de presin arterial no pueden ser alcanzados.

CUADRO 3. CAUSAS DE HIPERTENSIN RESISTENTE Control inadecuado de la presin arterial Sobrecarga de volumen y pseudotolerancia Ingesta excesiva de sodio Retencin de lquidos por enfermedad renal Inadecuada terapia diurtica Hipertensin inducida por medicamentos o otras causas Mala adherencia al tratamiento

Inadecuadas dosis de medicamentos Combinaciones inapropiadas de medicamentos Consumo de AINES, inhibidores de la ciclooxigenasa 2, cocana, anfetaminas y otras drogas ilcitas Consumo de simpaticomimticos (descongestionantes, anorexgenos) Anticonceptivos orales Esteroides adrenales Ciclosporina y tacrolimus Licores Medicamentos y suplementos dietticos de venta libre (efedrina) Condiciones asociadas Obesidad Consumo excesivo de alcohol Causas identificables de hipertensin (Ver cuadro 2)

RETOS DE LA SALUD PBLICA Y PROGRAMAS COMUNITARIOS Polticas de salud pblica tales como la reduccin de caloras, de grasa saturada y de la sal en alimentos procesados, crecimiento comunitario y oportunidades escolares para desarrollar actividad fsica, pueden lograr un descendente cambio en la distribucin de la presin arterial de la poblacin, as como la potencial reduccin de la morbimortalidad y el riesgo de vida de un individuo hipertenso. Esto llega a ser especialmente crtico en EE.UU como el ndice de masa corporal que tiene incrementos en niveles epidmicos. Comnmente 122 millones de adultos estn con sobrepeso u obesidad mientras contribuyen a la elevacin de la presin arterial y condiciones relacionadas (81). El Sptimo Comit Nacional Conjunto, respalda la resolucin de la Asociacin Americana de Salud Pblica en la que se ordena que los alimentos manufacturados y los restaurantes reduzcan el sodio en un 50% de los alimentos suministrados durante la siguiente dcada. Cuando la salud pblica dirige estrategias de intervencin segn la diversidad racial, tnica, cultural, lingustica, religiosa y social en la entrega de los servicios, la aceptacin por la comunidad se incrementa. Esta aproximacin de la salud pblica puede proveer una oportunidad atractiva para interrumpir y evitar el ciclo continuo costoso de manejo de la hipertensin y sus complicaciones. ESQUEMA USADO PARA LA CLASIFICACIN DE LA EVIDENCIA M Meta-anlisis, uso de mtodos estadsticos para combinar los resultados de los ensayos clnicos. Ra Ensayos randomizados controlados, tambin conocidos como estudios experimentales Re Anlisis retrospectivos, tambin conocidos como estudios de casos y controles F Estudio prospectivo, tambin conocido como estudio de cohorte, incluyendo estudios histricos o de seguimiento prospectivo X Estudios de corte transversal, tambin conocidos como estudio de prevalencia. Pr Revisin previa C Intervenciones clnicas (No randomizado) Estos smbolos se encuentran en el apndice de las citas en la lista de referencia. Los estudios que proveen evidencia soportando las recomendaciones de este reporte fueron clasificados y revisados por el consejo administrativo y el comit ejecutivo. El esquema de clasificacin est en el VI Reporte del Comit Nacional Conjunto (1).