Medicina Interna

Neurologa
Scott 9/27/2012

NEUROLOGA Cervicobraquialgia: Sndromes dolorosos de origen vertebral cervical. Sndrome de costilla cervical. Compresin del plexo braquial, arteria subclavia, y vena subclavia en su salida del trax que es producida por una anomala completa o incompleta de una costilla cervical o de la banda de fascia que conecta a la punta de la costilla cervical con la primera costilla torcica. Las manifestaciones clnicas pueden incluir dolor en el cuello y hombro que se irradia hacia la extremidad superior, paresia o parlisis de los msculos inervados por el plexo braquial; prdida de la sensibilidad; parestesias; isquemia (Raynaud, claudicacin); atrofia muscular y edema. Sndrome de compresin costoclavicular. Compresin entre la clavcula y primera costilla. Irrita el paquete vsculo-nervioso subclavio. La sintomatologa (dem anterior) se produce al descender y traccionar hacia abajo el brazo o retropulsin del hombre (maniobra de Falconer y Weddell). Sndrome de los escalenos. Compresin del PVN del plexo braquial entre los escalenos anterior y medio del cuello, que van desde el apfisis transversa de las vrtebras cervicales hasta la 1a costilla. Junto con la primera costilla forman un tringulo por el que pasa el plexo braquial. El espasmo muscular produce irritacin que produce mayor espasmo. Hay contractura de los escalenos sin tumoracin, maniobra de Adson+ (tomando el pulso radial se pide que haga inspiracin profunda y retener aire, rotacin y lateroflexin contralateral de la columna cervical provoca tensin en escalenos, disminucin del pulso radial o parestesias en mano), los cambios posturales y la abduccin del brazo exacerba el dolor. Hernia de disco cervical. Trauma o desgaste produce protrusin del ncleo pulposo de los discos intervertebrales en sentido posterolateral por lo que comprime la salida de los nervios de la metmera inmediatamente superior al agujero intervertebral. Es ms comn entre C5-C6 y C6-C7. Produce dolor, parestesia, paresia mal localizado o bien localizado del cuello que irradia al hombro, brazo y mano. Se diagnostica con radiografa. La RMN es de eleccin. Se trata con fisioterapia y AINEs o ciruga. C5: motor (deltoides, bceps) sensibilidad (regin del bceps braquial). C6: motor (bceps, 1r y 2o radial externo), sensibilidad (antebrazo externo, pulgar y dedo ndice). C7: motor (trceps, flexor de mueca, extensor de dedos) sensibilidad (dedo medio). C8: motor (interseos, flexores de dedos) sensibilidad (antebrazo interno, dedo anular y menique). D1: motor (interseos) sensibilidad (parte interna del codo). Espondiloartrosis cervical. Trastorno causado por lesiones degenerativas, osteofitos y discopatas, y depsitos minerales. Asociacin con alelo HLA-B27. Manifestaciones extra-articulares, eritema nodoso, ulceras orales y genitales, uvetis, o conjuntivitis. Produce dolor cervical y braquial y comnmente compromete las arterias vertebrales "sndrome de Barr Liou" (cefalea; vrtigo; ronquera; tinitus; dolor en la cara, cuello, pecho, odos, prdida de la voz, fatiga). Se diagnostica por Rx. El tratamiento generalmente es sintomtico: fisioterapia, AINEs, corticoides, anti TNF, o en casos severos ciruga. Sndrome de hiperabduccin. Se comprime el PVN que pasa por detrs del tendn del pectoral menor en su insercin coracoidea (canal coracoideopectoral). El diagnstico se realiza con la maniobra de hiperabduccin del brazo. La sintomatologa es similar al del Sndrome costoclavicular pero ms parestesia. Sndrome del tnel carpiano. Trastorno ocasionado por compresin del nervio mediano dentro del ligamento anular. Puede ser intrnseco (tendinitis) o extrnseca (apoyo, fibrosis, osteoartrosis). Generalmente comienza sensacin de calor, entumecimiento, adormecimiento, en palma, pulgar, y dedo ndice y medio que es mayor a la noche. Luego hay diminucin del pulso motor de la mano y luego atrofia de la eminencia tenar. Signo de Phallen (felxin palmar de la mueca durante un minuto produce parestesias). Signo de Tinel (se percute el ligamento anular y produce un calambre en segundo y tercer dedo). Signo del crculo (no puede hacer el signo "O.K."). En caso de duda se hace electromiografa. Se trata con corticoides, teclado de Dvorak, compresas calientes, frulas, o cirugas en casos ms graves. 2|Neurologa - Scott

Lumbociatalgia Lumbago (= lumbalgia): dolor localizado en la zona lumbar pudiendo irradiar hacia los glteos sin pasarlos. Lumbociatalgia: dolor lumbar que se propaga el miembro inferior (cara lateral del muslo, pierna y pie). Protrusin de disco: cuando el anillo fibroso del disco es estirado por la presin que ejerce el ncleo pulposo y produce un bulto posterolateral que comprime la salida de algn raz nervioso. Extrusin de disco: salida irreductible de un fragmento del ncleo pulposo hacia el canal medular. Etiologa. Mecnico (el ms frecuente). - Simple: lesin traumtica, distensin muscular o ligamentosa, miofascitis, discopatas, artrosis, osteoporosis, escoliosis, lipoma sacro, epifisitis, espondilolistesis, Enfermedad de Pagt. - Radicular: hernia discal, espondiloartrosis, espondilolistesis, fractura por compresin, neoplasia vertebral o metstasis, aracnoiditis, herpes zoster, absceso epi o subdural, osteomielitis. Inflamatorio. espondiloartropatas seronegativas, discitis u osteomielitis infecciosa (bacterias pigenas, TBC, brucelosis, hongos), metstasis seos (mama, prstata, pulmn, rin, tiroides, colon [25 veces ms comn que los tumores primarios]) tumores (osteoma, osteoblastoma, hemangioma, fibroma, lipoma, mieloma mltiple, linfoma, osteosarcoma, meningioma, neurinoma, ependimoma) Referido. patologa osteoarticular de cintura plvica, Ca pncreas, pancreatitis, colecistitis, diverticulitis, Ca colon, aneurisma disecante de aorta, linfoma, absceso de psoas, hemorragia retroperitoneal, endometriosis, embarazo ectpico, Ca vejiga/prstata/rin, pielonefritis, urolitiasis, prostatitis. Clnica. Mecnica simple. Se mejora con descanso, no te despierta de noche, se empeora al pasar el da, mejora poco o nada con AINEs o corticoides, localizacin fija. Radicular. localizacin fija, distribucin en dermatoma afectado, puede darse todas las intensidades u caractersticas del dolor (frecuentemente agudo, lancinante, que se exacerba con Valsalva). Puede haber parestesias y hiperalgesia en el dermatoma. Puede asociarse a edemas por afectacin motora (estasis). Responde a maniobras de traccin. Puede extenderse por debajo de las rodillas. Lumbociatalgia: marcha lenta temerosa, tronco inclinado hacia adelante y a un lado, cadera y rodilla en leve flexin buscando apoyo, a veces cada de antepi o steppage, se acuesta con dificultad moviendo muy poco. La movilidad de la cadera y rodilla son normales. Se ejecuta la maniobra de Lasgue (paciente en decbito dorsal, se eleva la pierna con la rodilla extendida) provoca dolor o parestesias en distribucin del citico antes de llegar a 70o. Luego se baja la pierna hasta donde ya no duele y se ejecuta la maniobra de Gowers-Bregard (dorsiflexin del pie) y con ello reaparece el dolor. La maniobra de Young no elicita dolor (Lasgue con rodilla flexionada). Tambin es til la maniobra de Neri (paciente sentado con piernas colgando, intenta tocar mentn con trax), o Neri reforzado (lo mismo pero levantando una pierna). Maniobra de apertura de Volkman (-) (presin hacia abajo y afuera en espinas ilacas anteriores), maniobra de cierre de Ericksen (-) (dem anterior pero hacia adentro), Maniobra de Patrick (-) (posicin de "4" presionando hacia abajo en rodilla y cadera). L4: sensibilidad (cara interna del pie), reflejo rotuliano, msculo cudriceps L5: sensibilidad (cara superior del pie), reflejo (N/A), msculo extensor del dedo gordo y pretibiales. S1: sensibilidad (cara externa del pie), reflejo aquiliano, msculo flexor del dedo gordo, gemelos. Inflamatoria. Te despierta de noche, es peor a la maana (rigidez matutina), mejora con ejercicio y caminar, alterna de un lado a otro, mejora con AINEs o corticoides. Son frecuentes las manifestaciones extraarticulares: uretritis, balanitis, iritis, conjuntivitis, enteritis, entesitis, HLA-B27. Las lumbalgias infecciosas presentan fiebre con malestar general, sntomas txicos. Hay limitacin de la movilidad, espasmo muscular, dolor a la percusin y palpacin profunda. 3|Neurologa - Scott

 Referido. Dolor sordo muy variable. No responde a maniobras de traccin, no es urente, no hay hormigueo, no se extiende por debajo de la rodilla. Diagnstico: clnica, hemograma, frmula blanca, VSG, Fosfatasa cida, Calcemia, Rx lumbosacra (F/P/O), eco abdominal/genitourinario, electromiografa, mielorradiculografa (qued reemplazo por TAC y RMN). Tratamiento. Lumbago: evitar reposo en cama o silln, evitar sobrecargas en espalda, mantener actividad normal, AINES, corticoides, opiceos leves, parches de capsaicina, fisioterapia, rehabilitacin multidisciplinar, Qx. Lumbociatalgia: Reposo absoluto, internacin, narcticos, quiropraxis, corticoides intraepidurales, descompresin no qx, prdida de peso, acupuntura, ciruga. Compresin de la Mdula Espinal Dolor de espalda + dolor a la palpacin, + hiperactividad de reflejos osteotendinosos + un nivel sensorio (hipoastesia por debajo del segmento medular) + incontinencia (a veces) Es una emergencia neurolgica hasta que comprobamos lo contrario!! Causas: Cncer, trauma/hematoma, absceso epidural (fiebre) Semiologa: Dolor, temperatura y protoptico decusan y suben por el lado contralateral (espinotalmico) Posicin, vibracin y epicrtico suben por el ipsilateral (cordones post.) y decusan en bulbo Abordaje: Radiografa, RMN, Mielografa TAC, biopsia (cncer) Tratamiento: Esteroides (dexametasona altas dosis) desde ya (disminuyen la inflamacin alrededor de la compresin y mejoran sntomas). Radioterapia (tumores confirmados por biopsia). Ciruga (hernia, absceso, hematoma). Siringomielia Syrinxs = griego "cavidad llena de agua". Se ve ms comnmente en la columna cervical Dos tipos: Comunicante: Malformacin de Arnold-Chiari (congnito) No comunicante: Trauma, tumores Dilatacin del conducto del epndimo oblitera la zona donde decusan dolor y temperatura y protoptico. Clnica: 1) no da dolor, 2) no da hiperreflexia (puede dar hiporreflexia), 3)anestesia termo-algsica y del tacto protoptico en el nivel de la lesin (caractersticamente en distribucin de capa (C5,C6,C7)). 4) Conservacin del tacto epicrtico, posicin y vibratoria. Abordaje: RMN. Tratamiento: ciruga para descomprimir. Degeneracin Combinada Subaguda Secundaria a dficit de vitamina B-12 (anemia megaloblstica = PMNs polisegmentados; plaquetopenia; ovalocitos; aumento de bilirrubina y LDH sin elevacin de reticulocitos). Idntico a dficit de folato, pero anemia perniciosa (B12) da sntomas neurolgicas. Cules son los sntomas neurolgicas asociados? Cualquier cosa! Ms comn = parestesia en guantes y calcetines (parecido a diabetes, alcohol, B6) paresias, progresa a parlisis espstica y ataxia si no se trata. Tiene una predileccin para destruir la columna posterior (posicin y vibratoria), parecido a Tabes (sfilis). Abordaje: cido metilmelnico (elevado), frotis de sangre perifrico, Ac. anti-clula parietal y anti-factor intrnseco (para ver causa; ya no se usa test de schilling; dosaje de B12 y transcobalamina no son sensibles ni especficos). Tratamiento: administrar vitamina B12

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Infarto de la arteria espinal anterior Se oblitera la porcin anterior de la mdula espinal (se pierde todo menos posicin y vibratoria). Hay parlisis flcida luego paresia espstica. Tratamiento: no tiene tratamiento especfico. sorry. Brown-Sequard Cuchillazo, tumor, trauma o infarto que corta una hemiseccin de la medula espinal. Produce anestesia posicional y vibratoria ipsilateral, termo-algsica contralateral, y hemiparesia ipsilateral. No hay tto. Convulsin Es una alteracin sbita de la actividad elctrica cortical, una descarga neuronal hipersincrnica que se manifiesta clnicamente por alteracin de conciencia, o sintomatologa motor, sensitiva, conductal, y autnoma (prdida de control de esfnteres, salivacin, puplas etc.) Buscar periodo pos-ictal (varios minutos a horas de confusin, somnolencia, dolores musculares); incontinencia de esfnteres, mordedura de lengua. Si no hay un periodo pos-ictal no fueron convulsiones. Clasificacin: parcial (el foco es nico) pueden ser secundariamente generalizadas - simple (sin prdida de conciencia) - compleja (con prdida del conocimiento) - simples secundariamente complejas generalizada (ambos hemisferios presentan focos) - petit mal (solo prdida de conciencia o con movimientos muy breves) - gran mal (con movimientos tnicos, clnicos, o tnico-clnico) Descartar VITAMINAS: Vascular (ACV), Infeccin (meningitis, abceso, encefalitis), Trauma, Autoinmune (vasculitis del SNC), Metablico (hipo: Na, Mg, Ca, gluc, O2 e hiperNa, drogas, abstinencias, toxinas), Idioptico, Neoplasia, Siquitrico (truchos). (hipo o hiperkalemia se mueren de arritmias antes) Abordaje: Primero se trata la convulsin (ver abajo). Si es la primera vez: Internar y pedir anlisis toxicolgico, Iones, glucemia, gases arteriales, Puncin lumbar (si clnica justifica), y TAC cerebral. Si salen normales entonces las convulsiones son Idiopticos y se llama Crisis Epilptica. Al otro da se pide EEG. Si fue la 2a vez que tuvo una crisis, se llama Epilpsia. Estatus = crisis > 5 min o crisis intermitentes >15 min. Tratamiento para Estatus Epilpticus: primero se administra O2 por mscara a alto flujo y: 1) Lorazepam (0.1mg/kg EV a 2mg/minuto) o diazepam. Si sigue luego de 10' ... 2) Fenitona o fosfenitoina (20mg/Kg EV a 50/minuto). Si sigue luego de 15' ms ... 3) Fenobarbital (20mg/kg IV a 50-75mg/min) si sigue luego del 10 -20'ms ... 4) Propofol o Midazolam e intubar Tratamiento Crnico: Crisis de Ausencia (etosuximida), Otras Epilepsias (Valproato, Fenitona, Lamotrigina, Carbamazepina). Fenitona a alta dosis produce ataxia y vrtigo, y a largo plazo hiperplasia gingival. Carbamazepina es indicado en neuralgia del trigmino y posiblemente en embarazo. Lamotrigina produce Stevens Johnson en algunas personas. Sncope Crisis compleja / pett mal Duracin <5 minutos > 5 minutos Recuperacin ad integrum, inmediada pos-ictal Rol de esfnteres no hay a veces cianosis no s palidez s no mordedura de lengua no a veces sudoracin previa s no aura/deja vu no s 5|Neurologa - Scott

Sncope Sincope: la perdida brusca de la conciencia y tono postural con reintegracin ad integrum inmediata sin necesidad reanimacin con prdromos vagales (sudoracin, palidez). Lipotimia: sensacin de desfallecimiento, cabeza vaca , obnubilacin, y debilidad que obliga apoyarse. Clasificacin: sncope cardaco, no cardaco, indeterminada Etiologa: de irrigacin cerebral: (disminucin repentino del gasto cardiaco o de la resistencia perifrica) Vaso-vagal: es la causa ms frecuente. Un desencadenante (miedo, dolor, violencia, estrs ortosttico) puede causar un aumento reflejo en el sistema simptico repentino estimula los mecano receptores ventriculares interrupcin de la excitacin simptica y activa el sistema parasimptica vasodilatacin perifrica y bradicardia relativa hipotensin progresiva 5P Ortostatismo: paciente pasa de decbito a bipedestacin y falla el arco reflejo barorreceptor. Neuro-cardiognica: emociones, cansancio extremo, vista de sangre etc) produce un tono vagal repentino directamente sin tiempo de actuar los barorreceptores. Arritmias: taqui- y bradiarritmias que alteran el pulso mas all de los lmites tolerables (40 a 180). Diagnstico diferencial: epilepsia, hipoglucemia, hipoxia, hipocapnia, intoxicacin, AIT, catalepsia, cadas, traumatismos, crisis de ansiedad, anemia, facticio, Guillain Barr No se sabe porque se da. Est asociado a infeccin 1-3 semanas previas: Camphilobacter, EBV, CMV, HSV Hay Ac IgG anti-mielina. Se destruye la mielina y se enlentece mucho la despolarizacin. Hay paresia severa ascendente que va de pies a piernas a diafragma a brazos a cabeza en horas o das o semanas. Hay parestesia; a veces: dolor, fiebre, sntomas constitucionales; y disfuncin de la vejiga. Se pierden los reflejos tendinosos profundos. Abordaje: Se diagnostica con electromielografa. Luego de 48 hs del inicio hay disociacin albumina/citolgica en PL. Se utilizan pruebas de funcin pulmonar para evaluar riesgo de insuficiencia ventilatoria (CVF disminuye). No se debe esperar que haya hipoxia ni hipercarbia porque eso ya es tarde. Tratamiento: Soporte (intubar y ARM cuando necesario). Inmunoglobulina inespecfica EV tiene igual eficacia que plasmafresis y es menos engorroso. Corticoides no funcionan. Vrtigo Sensacin ilusoria movimientos que puede ser: subjetiva o objetiva, central y perifrico Central: asociado a signos focales, nistagmos multidireccional, giratorio/verticales, que no se extinguen. Causas: tumor del cerebelo o tronco, isquemia, hemorragia, toxicidad/drogas (gentamicina, fenitona), esclerosis multiple, tirotoxicosis. Perifrico: Se asocia con hipoacusia y tinitus, nistagmos que se extinguen eventualmente cuando se fija la mirada. Causas: Vrtigo Posicional Paroxstico Benigno: no tinitus, no hipoacusia, solo vrtigo y solo cuando se pone de pie. Prueba de Dix-Hallpike: gira la cabeza 45 y acueste al paciente en posicin de decbito dorsal produce vrtigo y nistagmos (nistagmometro) Laberintitis: hipoacusia, tinitus, episodio nico que dura das (infeccin viral previo) Meniere ("glaucoma del oido"): hipoacusia, tinitus, episodios de duracin 1-8 hs con recurrencias. Fistula perilinftica: hipoacusia, antecedentes de trauma/barotrauma al oido. Neuroma del acustico: hipoacusia, tinitis, ataxia. Se diagnostica con TAC o RMN Tratamiento: meclizina (25-50mg) para todo tipo de vrtigo. Odansetrn o diazepam para vrtigo intenso con vmitos. para VPPB hay maniobras para destrabar los otolitos. En Meniere se restringe consumo de 6|Neurologa - Scott

sal y se indican diurticos para disminuir porduccion de endolinfa o ciruga. Fistula perilinftica y neuroma del VIII se corrigen con ciruga.

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ACV Es la prdida de funciones cerebrales. Se clasifica en: Isqumico (80%): focal (mbolos, trombosis de arterias), difusa (hipotensin sistmica). AIT: dficit neurolgico dura menos de una hora. No hay lesiones isqumicas en el TAC. Ictus: dficit dura ms de una hora, se podrn ver lesiones en el TAC Ictus progresivo: progresa por trombosis progresiva, edema cerebral, obliteracin de colaterales, por hipotensin arterial, o conversin hemorrgica (40%). Hemorrgico (20%): Hipertensin, malformaciones A.V, Conversin hemorrgica, angiopata amiloide sobre-anticoagulacin. Variantes: Arteria Cerebral anterior: hemiparesia con hemihipoestesia (piernas > brazos) contralateral, confusin, alteraciones de conducta, afasia de broca (si es hemisferio dominante), incontinencia +/-. Arteria Cerebral media (ms comn): hemipleja y hemianestesia contralateral, hemianopsia homonima (ojos se desvian hacia lesin para poder visualizar con el campo sano), afasia de Wernicke + apraxia(si es hemisferio dominante). Arteria Cerebral posterior: da los sndromes alternos: Weber: hemipleja contralateral y paralisis del par III ipsilateral Benedikt: ataxia y atetosis contralateral, y parlisis del par III ipsilateral Wallenberg: Parlisis del par V sensorial ipsilateral, disartria, disfagia, Horner, ataxia, vrtigo, y anestesia corporal contralateral. (arteria cerebelar postero-inferior) Abordaje: TAC sin contraste. Da positivo al inmediato en hemorragia. Puede demorar 48 -72 hs en isquemia. RNM de difusin puede ver isquemia en 24 hs (95% sensible). Pero trombolticos se dan en < 3 hs. < del 15% de los pacientes llegan al hospital dentro de la ventana para Trombolticos. TAC sin evidencia de sangrado y si llegan con tiempo se administra rTPA, y despues de 24hs se inicia prevencin secundaria con aspirina. Contraindicaciones rTPA: ACV hemorragicos previos, Ciruga mayor reciente, HTA >180/100, coagulopatas, RIN elevado, ACV isquemico grandes, transcurren > 3 horas. Si no se evidencian hemorragias y pasaron > 3 horas: se administra AAS Si ya tomaba AAS, se puede agregar dipiridamol o reemplazar AAS con clopidogrel. Nunca se debe doble-antiagregar con AAS y Clopidogrel en ACV. En IAM si, en ACV no. Solo se debe usar Heparina en FA activa, y ACV por trombosis de la arteria basilar. Solo se usa warfarina en pacientes con FA crnica. Para llevar RIN a entre 2 - 3. A todos los ACV isqumicos buscamos un foco embolgeno (Auricula, aorta, cartida, ventrculo) Si el eco muestra un trombo, se inicia tto crnico con warfarina (prevencin secundaria) Si el eco ve una vegetacin, se lo opera y se dan antimicrobianos. Si el eco muestra Estenosis mitral, si hace valvotoma con baln. Si hay FA en el ECG si da warfarina. Si no se ve FA en el ECG, se indica un Holter. Si en un eco-doppler de cartida hay >70% estenosis con sntomas se hace endartectoma. o si hay >60% estenosis con o sin sntomas en pacientes varones (Hay > riesgo de ACV fatal) Si el paciente es <50 aos, se busca otras causas: Mutacion F-5 Leiden, Vasculitis, LES, Lyme. ACV Hemorrgico: Mtodos diagnsticos: TAC, RMN, PL, angiografa. El tratamiento mdico consiste en controlar signos vitales y medio interno, y manitol o solucin salina hiperosmtica. Cirugas: Drenaje ventricular, colocacin de clips, embolizacin radiociruga estereotctica. Las indicaciones de ciruga son controvertidos (herniacin cerebral, hemorraga cerebellar, crisis incontrolables. )

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Cefalea Todos aquellos dolores que se localizan en la cabeza (o ms bien en la bveda craneal). Los dolores faciales, linguales, y farngeos quedan excluidos. Es el motivo de consulta ms frecuente en neurologa. Las estructuras sensibles al dolor son: la piel, TCS, msculos, periostio, duramadre, vasos menngeos, vasos sanguneos, los pares craneales (2, 3, 4, 5, 6, 9, 10), nervios cervicales 1 y 2, ojos, odos, senos, cavidad nasal. Las cefaleas se clasifican en Primarias (comprenden el 90% de las cefaleas, son recurrentes): Migraas: Puede haber historia familiar; suele empezar en el adulto joven mujer. Son de etiologa vascular, pulstiles, hemicraneana (50%) o generalizado. Puede tener auras (20%) (sin aura = comn, con aura = clsica: parosmias, halucinaciones visuales), nuseas, vmitos, fotofobia o fonofobia. Puede tener signos focales (migraa complicada). El dolor interfiere con la actividad diaria del paciente. Dura uno dos das, y cede luego del sueo y reposo en casa. El exmen fsico puede hallarse arterias pericraneales dolorosas. Se produce por vasoespasmo y luego una vasodilatacin refleja que duele por eso se trata con: Abortivos: Triptanes (sumatriptan, rizatriptan, zolmitriptan), ergotamina; y Profilcticos (>3-4 mes: Bloqueantes Beta, Bloqueantes de Calcio, SSRI, Valproato, Topiramato.) Cefalea de Horton (racimos): Adulto joven, varn (10:1); el dolor es intenso "como que le clavaron un cuchillo en el ojo", constante e unilateral, localizado en la regin orbital, rodeando al ojo. Duran hasta 20 - 90 minutos por episodio, y se asocian con inyeccin conjuntival, lagrimeo y rinorrea. Es de origen vascular por fenmenos de liberacin de histamina. Aparecen varias veces por da, todos los das durante varios das para luego desaparecer por meses o aos. El examen fsico durante el dolor puede demostrar inyeccin conjuntival, lagrimeo, rinorrea, miosis y ptosis palpebral en la zona del dolor. Tto: O2 100%, Triptanes, Ergotamina, Profilaxis: propanolol, Bloqueantes Ca, SSRI, litio, y corticoides. Cefalea de Tensin: Generalmente bilateral, con predominio en mujeres adultas. Hay sensacin de presin (como una banda que ajusta en la cabeza), el inicio tiende a ser gradual, y la duracin del dolor puede ser de semanas o meses, con fluctuaciones en su intensidad. No interfiere significativamente en la vida diaria del paciente. No altera el sueo y se alivia en reposo. El examen fsico puede hallarse algn punto doloroso de la musculatura craneal o cervical. A veces la migraa acompaa a la cefalea tensional. Tratar con reposo y AINES. Y Secundarias (las que obedecen una causa especfica que siempre debemos excluir primero): Tumores: tienden a tener signos focales y papiledema, evolucin progresiva con eventuales vmitos y nausea. Les despierta del sueo. Tumores de fosa posterior: vmitos semanas antes de la cefalea, Valsalva tienden a aumentar el dolor y el reposo a aliviarlo. Se localizan con un TAC y se confirma con Biopsia. Se inicia tratamiento con dexametasona para desinflamar y luego Qx, Rx, quimio. HSA: snd menngeo muy repentino sin fiebre (rigidez de nuca, fotofobia, Kernig y Brudzinsky ) y prdida de conciencia (50%) porque aumenta la PIC y disminuye la PPC en forma repentina. Se pide TAC (95% sensible), y si da negativo se puede pedir PL ( >1000 GR/1 GB). Angiografa me permite saber de dnde sangra y donde embolizar o poner el clip. 50% de los pacientes que vuelven a sangrar se mueren. Se previene vasospasmo cerebral (posible ACV) con Nimodipina. Sangre taponea las granulaciones subaraqnoideas preveniendo la reabsorcin de LCR produciendo hidrocefalea y se corrige con un shunt ventrculo-peritoneal. Arteritis de la temporal: Se da alrededor de los 60 aos. VSG >60 tienen dolor a la palpacin sobre la arteria temporal, amaurosis fugaz (art. oftlmica), y claudicacin de mandbula, fiebre alta, anemia, asociacin con Polimialgia Reumtica. Primero dar 60mg dexametasona (antes que produzca ceguera), luego TAC y se confirma con Biopsia arterial. 9|Neurologa - Scott

Meningitis: sindrome menngeo con fiebre. PL claro: Aciclovir + Ceftriaxona, Turbio: Ceftriaxona Clasificacin para el Dr. Francs: Endocraneano (vasculares, Meningoencefalitis, tumores, abscesos, HSA, Isquemia, pos-puncin, postraumtica), y Exocraneano (Oculares, Otitis, sinusitis, seos, odontolgicos, arteritis, neuralgias) Pseudotumor Cerebral: Se ve en mujeres jvenes obesas, Anticonceptivos orales, y toxicidad por vitamina A. Te puede dar visin borrosa (diplopa por parlisis del 6to par) y cefalea (LCR muy aumentado = Hipertensin intracraneal benigna). Puede o no dar papiledema pero TAC normal. Tratamiento: bajar de peso, dejar ACO, dejar de comer tantos hgados, o tomar Azetazolamida (<produccin LCR) Neuralgia del Trigmino Dolor neurognico terrible en la distribucin del trigmino. Se agrava con palpacin, masticar, y hablar. Es el peor de los dolores conocidos. No sabemos porque se da. No hay una forma para estudiarlo. Se trata con carbamazepina y si no funciona (10-15%) se hace rizotoma. Miastenia Gravis Auto-AC que atacan los receptores para acetilcolina en la membrana pos-sinptica. Se asocia con timoma. Comienza el cuadro con ptosis palpebral, diplops, disfagia, alocucin nasal, sonrisa gruida. Puede slo afectar los ojos o puede generalizarse siendo proximal y asimtrico. Reflejos tendinosos profundos, el sensorio, y el reflejo pupilar son normales. Abordaje: Dosaje de Ac-anti-receptor de acetilcolina (70% sensible si slo afecta ojos, y 90% si es generalizado) La electromiografa: prueba ms sensible y especfica (se disminuye fuerza con administracin Ac-Col). Se puede aumentar sensibilidad con prueba de edrofonio (Tensiln: inhibidor de A.C.-esterasa de corta duracin) produce mejora breve. Siempre hay que pedir una radiografa de trax para buscar timomas e hiperplasia del timo. Timectoma puede ser curativo. Tratamiento: Piridostigmina (Mestinn) (60-180mg 2-4 veces por da) y neostigmina. Si no responde y paciente < 60 aos se recomienda timectoma. Corticoides se usan solos o combinados con azatioprina o ciclofosfamida. Si hay insuficiencia ventilatoria (crisis miastnica aguda) se puede usar inmunoglobulinas y plasmafresis. Diagnstico Diferencial: Eaton-Lambert, intoxicacin por aminoglucsidos, botulismo, curares, procainamida, otros. - Eaton-Lambert (enfermedad miasteniforme): es una afectacin autoinmune anti-canales de calcio presinpticos afecta grupos musculares ms proximales (>piernas) y puede o no dar ptosis o afectacin bulbar. Se mejora con repeticin, se asocia con cncer pulmonar de clulas pequeas (paraneoplasia). Tratar con citostticos, Diaminopiridina o plasmafresis. - Intoxicacin con aminoglucsidos (genta, tobra, amikacina) mecanismo no conocido, dosis dependiente.

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Esclerosis Mltiple Mltiples dficits neurolgicos en tiempo y sitios del cerebro. Ms comn = neuritis ptica. Pueden ser motores (debilidad) o sensoriales (parestesias). La demencia suele aparece muy tarde en la enfermedad. Es multifactorial. Tpicamente se ve en climas fros (40 sur para abajo y 40 norte para arriba). Su evolucin puede ser: Benigna: hay ataques espordicos, pero la enfermedad no se empeora a lo largo del tiempo y los sntomas suelen ser menos graves. Remitente-recurrente: hay ataques con recuperacin casi completa pero la enfermedad va progresando en el tiempo. Progresiva secundaria: cuando le evolucin de un remitente-recurrente se torna progresiva (deja de haber remisiones) Progresiva primaria:(10 %) hay un avance crnico desde el principio sin remisin de los sntomas. Abordaje: Primero se pide la RMN de cerebro y columna (95% especfico y sensible): hay multiples placas en la materia blanca (hipointensos en T1, hiperintensos en T2). Las lesiones pueden contrastarse con gadolinio. En la PL puede haber un leve aumento de clulas y protenas; y en el electroforesis habrn bandas oligoclonales. Los potenciales evocados auditivos y visuales demuestran retraso en conduccin. Ya no se usan. Tratamiento: Cuando hay una recada aguda y severa: corticoides EV x 3das y luego destete oral x 4 semanas. Si no funciona se hace plasmafresis. Hay diferentes modificadores de la enfermedad segn la evolucin de la misma: Remitente-recurrente: INF-1a, INF-1b, y acetato de glatiramer (dimetil fumarato en fase III) Progresiva secundaria: INF-1b, Mitoxantrona Progresiva primaria: no hay tratamiento eficaz. Segn cada cuadro hay tratamientos sintomaticos: Espasticidad Baclofeno (el ms eficaz), y/o Tizandina o diazepam (a la noche) Dolor neurognica Carbamazepina, gapapentina, fenitona Hiperreactividad vesical: Oxybutinina Retencin urinaria Betanecol Fatiga Amantadina o fluoxetina Disfuncin erectil Sildenafil Esclerosis Lateral Amiotrfico (Enfermedad de Lou Gehrig) Por razones no definidas, los orgenes de las neuronas motoras se mueren. No es autoinmune, no es inflamatoria. Ambas neuronas se afectan (superior e inferior) dando: debilidad, hiperreflexia, espasticidad, atrofia, fasciculaciones. Causa de muerte: infecciones por aspiraciones y Insuficiencia ventilatoria Tratamiento especfico: Riluzol retrasa progression de destruccion de las motoneuronas 3 a 5 meses. inespecfico: para espasticidad (tizanidina, baclofeno, diazepam), para parlisis ventilatoria (ARM)

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Enfermedad de Parkinson Enfermedad neurodegenerativa progresiva de etiologa multifactorial (gentica, neurotxica, radicales libres) que disminuye la [dopamina] o su actividad en la sustancia negra con un aumento consiguiente de la acetil colina. Predomina en hombres de 50+ aos. Diagnstico: no hay una prueba diagnstica especfica. Se establece por la clnica. Manifestaciones primarias: Bradicinesia, Rigidez (rueda dentada), Temblor de reposo (contador de billetes y labios), Postura y marcha inestable (aumento de base de sustentacin, antropulsin, marcha festinante, petit pass, acinesia, giros en bloque, dificultad iniciar marcha, disminucin de braceo, brazos y muecas flexionados.) Otras Manifestaciones: Facie Jugador de Pker, ausencia de reflejo de defensa, micrografa, trastornos vegetativos, mejora con L-Dopa, inestabilidad autonmica (hipotensin ortosttica) El Sndrome de Parkinson = Bradicinesia + 1 manifestacin primaria. La Enfermedad de Parkinson se hace al descartar alguna patologa causante y los parkinsonismos atpicos: Parlisis supranuclear: Parkinsonismo + parlisis de mirada fija vertical (3r par) Parlisis olivopontocerebelar: Parkinismo + ataxia prominente Sindrome de Shy-Drager: Parkinsonismo + hipotensin ortosttica promiente Tratamiento: Cuando el deterioro es leve se usan anticolinrgicos (benztropina) cuando se toleran. Cuando el paciente es ms viejito y tiene la boca muy seca se prefiere amantadina. Cuando el deterioro es ms severo: Iniciar con con agonistas dopaminrgicas (Ropinerol o Pramipexol) (ya no se usan bromocriptina, pergolida, cabergolina por sus efectos adversos) o bien Levodopa + carbidopa (ms fuerte pero ms efectos adversos). Si al dar Levodopa + Carbidopa no da resultados se pueden combinar con los "Capones" (inhibidores de COMT: Tolcapone, entalcapone) o agregar Selegilina (un inhibidor de MAO).

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Sndrome Menngeo Un conjunto de signos y sntomas producidos por un proceso irritativo, generalmente inflamatorio, a nivel de las leptomeninges. Puede o no acompaarse de dao vascular o neuronal. Causas: Inicialmente determinamos si es de etiologa infecciosa o no. - Causas infecciosas: bacterias (neumococo (ms comn), meningococo (adolescentes), H. influenzae, bacilos G(-), Strep grupo B (neonatos), L. monocytogenes, S. aureus y epidermidis, M. pneumoniae, T. pallidum, Leptospiras), virus (ECHO, coxsackie A y B, polio, HSV, HZV, VIH, Parotiditis), parsitos (Toxoplasma, Amebas, Strongyloides); hongos (TBC, criptococcus neoformans) - Causas no infecciosas: Hemorragia (subdural, epidural, subaracnoidea), drogas (penicilina), qumicos, neoplasias, quistes epidermoides de las meninges, colagenopatas (Behet, LES, Sarcoidosis), Leucoencefalitis hemorrgica aguda, delirium tremens (Meningismo) Sntomas: - Cefalea: es de aparicin aguda o subaguda, intensa y constante, a veces con carcter pulstil; generalizada o frontal u occipital con irradiacin a raquis. - Vmitos: paralela a la instauracin de la cefalea. Sin relacin con la ingesta. Se acompaa de nauseas. - Hipersensibilidad: fotofobia, fonofobia, hiperestesia cutnea (justifica una actitud hostil al < contacto). - Cutnea: adolescente con rash = pensar meningococo. Otros prpura, petequias, equimosis. - Fiebre: sntoma no indispensable, pero es la norma cuando es infeccioso. - Trastornos de consciencia: desde confusin mental a coma, relacionado con el grado de evolucin . - Crisis convulsivas: generalizadas o focales, pueden indicar complicaciones (absceso cerebral, arteritis con infarto...), estar causadas por frmacos (penicilina) o favorecida por la fiebre en pacientes epilpticos. - Afectacin de nervios craneales o aparicin de sntomas focales: lesiones focales parenquimatosas (afasia, hemiparesia, etc) o la participacin de esas estructuras (meningoencefalitis). Criterios de gravedad: shock, edades extremas, alteracin de la consciencia, prpura cutnea, instauracin en menos de 24 horas Signos fsicos: Signo de Brudzinski = Paciente de decbito dorsal, una mano detrs del la cabeza y la otra sobre el tronco y se levanta rpida la cabeza y paciente flexiona la rodilla. Brudzinski 2 = se flexiona muslo sobre pelvis y pierna sobre muslo y la otra rodilla se flexiona Signo de Kernig = con una mano en rodilla, al levantar el tronco, paciente flexiona la rodilla. Kernig 2 = Se eleva la pierna en extensin al llegar a los 45 grados el paciente flexiona la rodilla. HSA: El paciente refiere una cefalea sbita de gran intensidad (la peor cefalalgia de su vida), rigidez de nuca, nuseas y vmitos. Son tambin comunes la fotofobia y la letargia. En el momento de la ruptura, 50% de los pacientes pierde transitoriamente la conciencia. La elevacin de la presin intracraneal puede conducir a la paresia del sexto par craneal. En el fondo de ojo se puede objetivar papiledema y hemorragias subhialoideas. No son frecuentes los sntomas focales, salvo la mencionada afectacin potencial de pares craneales. En la mitad de los casos, puede existir una clnica de cefalea centinela los das previos a la ruptura del aneurisma, debido a pequeos sangrados subaracnoideos o dentro de la pared de la malformacin. Examen Clnico: 1. Puncin lumbar: Contraindicaciones: (1) edema de papila, (2) infeccin de piel y tejido celular subcutneo en el rea lumbar, (3) alteraciones severas de la coagulacin, (4) dficit neurolgico focal. Complicaciones: enclavamiento, abscesos, hemorragia. Se debe usar posicin fetal, hidratar, e mantener decbito prono luego de la extraccin. Canalizamos una va perifrica ante la aparicin de

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signos de enclavamiento (prdida de conciencia y midriasis arreactiva), y administramos manitol al 20% a chorro y dexametasona (16-32 mg IV). Deben recogerse un mnimo de 3 tubos (El hemocultivo y hemograma se hace simultneamente): - Tubo 1: para demostracin directa de grmenes y cultivo. - Tubo 2: fsico-qumico - para determinacin de glucosa, protenas, recuento de clulas y tipificacin. - Tubo 3: para aislamiento de virus, reacciones inmunolgicas, etc, Lquido xantocrmico: contenido elevado de protenas, BR, o hemates, TBC Lquido hemorrgico: Hemorragia subaracnoidea, Puncin lumbar traumtica. Lquido turbio o purulento: sinnimo de infeccin bacteriana. Protenas: normal = 0,3% la srica = 15-60mg/dL = no hay bacterias ni TBC. Todos elevan protenas. Glucosa: normal = 60% la srica = 50-80mg/dL = nada. Bacterias tienden a bajar glucemia. Clulas: >1000 neutrfilos = bacterias, 20-300 = viral, TBC, Lyme. Tincin Gram: 70% sensible. La celularidad es ms sensible. Tinta india para criptococosis. 2. Laboratorio: frmula leucocitario, glucosa, urea, creatinina, iones, orina completa, coagulograma. 3. TAC: obligado ante focos neurolgicos o sospecha de HSA (PL como segunda lnea en sospecha de HSA). Al dar positiva se debe efectuar una angiografa de cuatro vasos. 4. Serologa: HIV +: criptococos. Camping/montaismo: RMSF y Lyme. PCR para sospecha TBC o virus. Tratamiento: 1. Asegurar vas areas y respiracin. Canalizar va venosa. Tratar shock si existe. 2. Tratar hipertermia (antitrmicos) e hipotermia. Tratar convulsiones si existen: midazolam o diazepam. A. Meningitis bacteriana: Aislar al paciente durante las primeras 24 horas o hasta descartar infeccin meningoccica. Emprico: Cefotaxima 1gr/6h (200mg/kg/da) IV o Ceftriaxona 1gr/12hs IV ***sin demorar*** En caso de alergia: Vancomicina 500 mg/6h (15 mg/kg/6h) IV + Aztreonam 1 gr/12 h IV. Administrar corticoides: Dexametasona IV 0,15 mg/kg/6h durante 4 das. Profilaxis: - N. meningitidis (familiares y personas en ntimo contacto): Rifampicina 600mg/12h oral por 2 das - H. influenzae:(a personas con contacto directo diario). Rifampicina 600mg/da durante 4 das En alergias a Rifampicina: Ceftriaxona (IM) 250 mg o una dosis de Ciprofloxacina oral 500mg. B. Sospecha de Listeria Monocitogenes: (abuelos, coticoterapias, HIV, leucemias) agregamos ampi. C. Meningitis por TBC: Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida, y Etambutol. Se usa la misma dosis que TBC pulmonar pero por ms tiempo y agregamos dexametasona. D. Meningitis Viral: no existe tratamiento especfico ms all de los aspectos sintomticos como el dolor de cabeza, fiebre o vmitos (ibuprofeno o paracetamol etc.). Solo en el caso de la meningitis por varicela o herpes se tratar con aciclovir o ribavirina. Aun que se sospecha viral por PL se trata con Ceftriaxona, aciclovir, y vancomicina en forma emprica. E. Meningitis por Criptococosis y otros hongos: anfotericina y luego fluconazol (profilaxis para HIV) F. Toxoplasmosis: Pirimetamina y sulfadiazina. Lesiones en TAC desaparece en 10-14 das, si no: biopsia. G. Hemorragia Subaraqnoidea: El dao ya est hecho. El esfuerzo se debe enfocar en prevenir las complicaciones: vasoespasmos (triple H: hemodilucin, hipervolemia, hipertensin) ms nimodipina, resangrados, HEC, arritmias, e hiponatremia (por liberacin de FNA). Se debe buscar otros anuerismas con angiografa de 4 vasos y cliparlos o embolizarlos. Sndrome Menngeo vs HEC SM: cefalea persistente, Fiebre, rigidez de nuca, fotofobia HEC: cefalea espordica que se hace pesistente, pulsatil, se alivia con PL, papiledema +. 14 | N e u r o l o g a - S c o t t

Hipertensin Endocraneana (HEC) Una entidad clnica que se caracteriza por la elevacin (no transitoria)de la presin intracraneana (PIC) por encima de 15mmhg (20cm de agua). Es una causa de muerte muy frecuente. Presin Intracraneal Normal: La PIC se ve modificada por diversas situaciones fisiolgicas, por ejemplo el pulso cardiaco, la respiracin, la posicin del individuo, maniobras de Valsalva, dolor etc. Los valores normales establecidos para la PIC estn entre los 3-15 mmhg, o 70-150 cm de agua. Se produce en los plexos coroideos de los ventrculos laterales. Luego para por los agujeros de Monro hacia el 3 r ventrculo. Luego pasa por el acueducto de Silvio hacia el 4o ventrculo. De ah pasa por los agujeros de Luschka hacia la cisterna magna. Finalmente se absorbe en la granulaciones aracnoideas en el seno venoso. Fisiopatologa: Puede haber: 1) aumento de produccin (extravasacin de filtrado plasmtico por permeabilidad vascular o por fuerzas de Starling), 2) obstruccin de flujo del LCR por tumores etc , o 3) diminucin de reabsorcin por taponamiento de granulaciones aranoideas (por sangrados). Presin de Perfusin Cerebral: puede ser medida con aproximacin si se resta la PIC de la presin arterial media PAM (=(Presin sistlica + 2 Presin diastlica)/ 3). La reduccin de la PPC puede actuar como un estimulo VASODILATADOR produciendo un INCREMENTO en la PIC. Este proceso una vez iniciado tiende a autoperpetuarse ,el ciclo contina hasta que la vasodilatacin es mxima. Clnica: El comportamiento clnico de pacientes con HEC depende de factores como: - La causa: (pseudotumor cerebral, tumores, traumatismos craneoenceflicos) - El perodo de instalacin del cuadro (agudo, subagudo, crnico). - El estado previo del encfalo (volumen del encfalo, elasticidad adaptabilidad, anatoma del rgano) - La existencia de otras situaciones agravantes como pueden ser hipoxia o isquemia. La triada clsica de HEC: cefalea, vmitos, y papiledema. Otros sntomas son: vrtigos, constipacin, trastornos en las funciones globales del encfalo como la memoria, intelecto, voluntad, conducta, emociones etc., convulsiones alteracin de los parmetros vitales como: tensin arterial, variaciones en la frecuencia cardiaca, y la respiracin, signos de herniacin cerebral, hipo, falsos signos de localizacin (parlisis del sexto nervio craneal, y sntomas psquicos). Etapas Evolutivas de la HEC I. En este perodo existe modificacin del volumen intracraneal a expensas de desplazamientos de uno de los componentes lquidos: LCR y/o sangre. No se observan variaciones cuantitativas de la PIC, y, si se producen de forma paulatina, pueden no haber sntomas o signos sugestivos de tales disturbios. II. Durante esta etapa de subcompensacin, se produce una elevacin de la PIC, generalmente ligera, y comienzan a aparecer sntomas (hipertensin arterial y bradicardia) como consecuencia de la resistencia a la entrada de sangre al lecho vascular cerebral. III. Los mecanismos reguladores son insuficientes para compensar las variaciones en la magnitud de la PIC y comienza a desplazarse el tejido cerebral segn las lneas de fuerza, las herniaciones. La sintomatologa es abundante y existe hipoxia-isquemia cerebral. IV. Es el periodo terminal. Coincide con la degradacin rostro-caudal y traducen irreversibilidad del proceso. Las manifestaciones clnicas evidencian el colapso del las funciones autnomas. Monitoreo de la PIC. El monitoreo de PIC est indicado en todos los pacientes con TCE que presenten un Glassgow de 8 puntos y una TAC de ingreso anormal, o dos de las siguientes caractersticas: edad > 40, postura de descerebracin unilateral o bilateral o presin arterial sistlica menor de 90 mmHg, infecciones del SNC, sndrome de Reye, posoperatorio cerebral, encefalopata heptica aguda. Ecografia Doppler Transcraneana. Permite calcular la velocidad de las arterias del polgono de Willis. Este monitoreo nos permite el mejor conocimiento del perfil hemodinmico y del estado de la autorregulacin cerebral nos permite concebir un tratamiento ms especifico para la HEC. 15 | N e u r o l o g a - S c o t t

Fondo de Ojo: La imagen caracterstica del edema de papila es la presencia de una papila sobreelevada, con bordes poco definidos y sin excavacin fisiolgica. En estadios ms avanzados se aprecia una congestin vascular de predominio venoso y tambin la aparicin de hemorragias en astilla peripapilares. Tratamiento: Posicin de la cabeza: la elevacin de la cabeza se obtiene un lento efecto de descenso de la PIC. Reposicin hdrica: la hipovolemia es un factor adverso en el TCE grave, as que es importante mantener la normovolemia y esta se consigue con soluciones de albmina (alb/serica > 40g/l) y trasfusiones de sangre (Hb/serica > 125 g/l), consiguindose valores normales que incrementan la presin coloidoosmotica y mejoran la oxigenacin cerebral. La terapia con fluidos y diurticos se asocia a menudo con hipernatremia (cifras alrededor de 150mmol/l son aceptadas) Drenaje del LCR: el drenaje a travs de un catter intraventricular es uno de los principales mtodos teraputicos para reducir la PIC. Cuando los ventrculos cerebrales estn agrandados, el drenaje de pequeas cantidades puede salvar la vida al paciente. Hiperventilacin "optimizada": En la actualidad se reserva para situaciones aguda de deterioro neurolgico (herniacin cerebral), y cuando la lesin es predominantemente difusa en la TAC, la PPC sea > 70 mmHg, la ecografa muestre velocidades medias elevadas y cuando la SJO2 sea > 70 mmHg . Manitol: es uno de los frmacos ms tiles en el arsenal teraputico neuroquirrgico. Actualmente se recomienda, 0,5 a 1g/kg de manitol en 30-60 minutos. La reposicin hidroelectroltica debe mantener una osmolaridad inferior a 320 mOsm/kg. En casos de sobrecarga hdrica o cardiopata preexistente es til la asociacin de manitol y furosemida. Soluciones Salinas Hipertnicas (SSH): ejerce un efecto osmtico similar al manitol. Produce una rpida expansin del volumen intravascular, disminuyendo el edema cerebral, una reduce la resistencia vascular perifrica, mejora la contractilidad miocrdica, y favorece la funcin renal y pulmonar. Barbitricos: Los barbitricos estn indicados en los pacientes con HIC refractaria a los tratamientos anteriores, cuando la HIC es secundaria a tumefaccin cerebral difusa, cuando la HV reduce la PIC, cuando la SJO2 es mayor 70mmHg, y ante Doppler con velocidades medias elevadas. Preferimos utilizar dosis de tiopental (1-3 mg/kg/hora) o el pentobarbital (1 mg/kg/hora). Dihidroergotamina: es un vasoconstrictor con accin predominantemente sobre el lecho venoso. Del VSC, el 70% se halla en el lecho venoso, esta venoconstriccin permite disminuir el volumen hemtico y la PIC, sin alterar el flujo sanguneo ni el metabolismo cerebral. Escala de Glasgow Apertura ocular ( 1 - 4 ) Respuesta motora ( 1 - 6 ) - Espontnea: 4 - Cumple rdenes expresadas por voz: 6 - Estmulo verbal (al pedrselo): 3 - Localiza el estmulo doloroso: 5 - Al dolor: 2 - Retira ante el estmulo doloroso: 4 - No responde: 1 - Postura de flexin (postura de decorticacin): 3 Respuesta verbal ( 1 - 5 ) - Postura de extensin (postura de descerebracin): 2 - Orientado: 5 - No responde: 1 - Desorientado: 4 Normal: 15 - Palabras inapropiadas: 3 TCE leve: 14 -15 - Sonidos incomprensibles: 2 TCE mod: 9 - 13 - No responde: 1 TCE sev: 8 (mal pronstico: Intubar)

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Coma Es una alteracin extrema del estado de vigilia y contenido de la conciencia. Puede resultar de una gran variedad de condiciones incluyendo las intoxicaciones (drogas, alcohol o txicos), anomalas metablicas (hipoglucemia, hiperglucemias, cetosis), enfermedades del sistema nervioso central, ACV, traumatismo crneo-enceflico, convulsiones e hipoxia. Las causas metablicas son las ms frecuentes. El entendimiento (contenido de la conciencia) se atribuye a la corteza cerebral. La vigilia (o nivel de conciencia) se atribuye al sistema activador reticular ascendente (SARA). Los niveles de conciencia son: Alerta Somnolencia (sopor) Estupor Coma El abordaje inicial se orienta en identificar la causa: signos vitales, examen fsico, gases, glucemia, urea, creatinina, iones, ECG, TAC, etc. El tratamiento se debe basar en la causa y la severidad (Glasgow). Clasificacin de Coma: Estructural Supratentorial (cortical de ambos hemisfrios) Infratentorial (troncoenceflico) Metablico (txico, endcrino, hipxico, fsica, carencial, etc) Patrn Respiratorio: El patrn respiratorio puede ser til para localizar el nivel de disfuncin estructural en el neuroeje (alteraciones metablicas pueden dar patrones similares). Respiracin de Cheyne-Stokes. Los centros respiratorios se hacen ms dependientes de las fluctuaciones de PCO2. Se alternan breves perodos de hiperventilacin con perodos ms cortos de apnea. Puede producirse en condiciones fisiolgicas (ancianos durante el sueo) o por lesiones estructurales (corticales bilaterales, disfuncin talmica bilateral, herniacin) y trastornos metablicos (uremia, anoxia, ICC). Hiperventilacin neurgena central. Consiste en respiraciones regulares rpidas y profundas. Se produce en lesiones estructurales en mesencfalo y protuberancia o por procesos metablicos (cetoacidosis diabtica, acidosis lctica, hipoxemia). Cuando aparece en acidosis, se habla de respiracin de Kussmaul. Respiracin apnustica. Es una inspiracin mantenida seguida de espiracin y pausa, y se produce por lesiones en el tegmento lateral de la protuberancia inferior. Respiracin atxica. Patrn completamente irregular, presente en pacientes agnicos. Precede al fallo respiratorio y se produce por lesin a nivel bulbar dorsomedial.

Pupilas: Los reflejos luminosos pupilares son muy resistentes a la disfuncin metablica, por lo que alteraciones de los mismos, fundamentalmente si son unilaterales, indican lesin estructural, excepto con: 1) Uso de atropnicos, (midriasis arreactiva a la administracin tpica de colinrgicos). 2) Altas dosis de barbitricos, succinilcolina, xylocana, fenotiacinas o aminoglucsidos.La presencia de pupilas fijas arreactivas es un signo de mal pronstico y puede observarse en encefalopatas metablicas severas y en lesiones mesenceflicas. La forma, tamao, simetra y respuesta a la luz son de valor localizador:. Disfuncin dienceflica bilateral. Pupilas pequeas reactivas. Lesin hipotalmica unilateral. Miosis y anhidrosis ipsilateral (Horner). Lesiones mesenceflicas. Pupilas midriticas arreactivas. Lesiones pontinas. Pupilas puntiformes reactivas. Compresin del tercer par. Midriasis arreactiva.

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Movimientos Oculares. Reflejo corneal. Va aferente por la primera rama del trigmino y va eferente por el facial. Su alteracin implica disfuncin de tronco a nivel protuberancial. Reflejos oculoceflicos. En el paciente inconsciente el reflejo es normal si los ojos se mueven en las rbitas en direccin opuesta a la rotacin de la cabeza, indicando integridad del tronco del encfalo. La respuesta oculoceflica es anormal cuando al mover la cabeza los globos oculares no se mueven (ojos de mueca), siendo entonces sugestivo de lesin estructural a nivel pontomesenceflico. El envenenamiento por barbitricos tambin puede inhibir este reflejo. Reflejos oculovestibulares. La respuesta normal en el paciente consciente es un nistagmo con desviacin tnica de los ojos hacia el lado estimulado, seguido de un movimiento de correccin rpida hacia el lado contrario (los ojos huyen del agua fra). Si la fase lenta est ausente, significa lesin de tronco. Si la fase lenta es normal pero no se objetiva fase rpida, entonces existe lesin hemisfrica. Si la fase lenta y rpida son normales, debemos pensar en un coma histrico. Movimientos oculares espontneos. Roving ocular: Ojos ligeramente divergentes, desplazndose lentamente de un lado a otro. Implica tronco cerebral intacto. Bobbing ocular: Movimientos oculares conjugados rpidos hacia abajo con retorno lento a la posicin primaria. Se asocia a lesiones pontinas, pero tambin a encefalopatas txico-metablicas. Desviacin conjugada de la mirada. En las lesiones hemisfricas estructurales los ojos se desvan conjugadamente hacia el lado de la lesin. Las lesiones irritativas los desvan al lado opuesto. Las lesiones a nivel de la protuberancia producen una desviacin de los ojos hacia el lado contrario de la lesin. Las lesiones hemisfricas profundas (tlamo) desvan los ojos hacia abajo y adentro o hacia el lado contrario de la lesin (desviacin ocular paradjica). Desviacin desconjugada de la mirada. Por lesin del fascculo longitudinal medial. ESTADOS DE PSEUDOCOMA. - Falta de respuesta psicgena. El paciente aparece sin respuesta pero est fisiolgicamente despierto. La exploracin es normal, y la respuesta oculovestibular est intacta. - Mutismo acintico. Estado de vigilia sin posibilidad de elaborar respuesta. Puede ser debido a dao cerebral bilateral (cuadro aplico), lesin en porcin superior de mesencfalo y diencfalo o hidrocefalia aguda. Abordaje: Primero se determina si es de causa metablica o estructural.

Luego se busca la causa especfica con exmenes clnicos y se la trata segn cada causa.

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