El cncer de pulmn es un conjunto de enfermedades resultantes del crecimiento maligno de clulas del tracto respiratorio, en particular del tejido

pulmonar, y uno de los tipos de cncer ms frecuentes a nivel mundial.1 El cncer de pulmn suele originarse a partir de clulas epiteliales, y puede derivar en metstasis e infiltracin a otros tejidos del cuerpo. Se excluye del cncer de pulmn aquellas neoplasias que hacen metstasis en el pulmn provenientes de tumores de otras partes del cuerpo.2 Los sntomas ms frecuentes suelen ser dificultad respiratoria, tos incluyendo tos sanguinolenta y prdida de peso,3 as como dolor torcico, ronquera e hinchazn en el cuello y la cara. El cncer de pulmn es clasificado en dos tipos principales en funcin del tamao y apariencia de la clulas malignas: el cncer pulmonar de clulas pequeas (microctico)y el de clulas no pequeas (no microctico). Esta distincin condiciona el tratamiento y as, mientras el primero por lo general es tratado con quimioterapia y radiacin, el segundo tiende a serlo adems mediante ciruga,4 lser5 y, en casos selectos, terapia fotodinmica.6 La causa ms comn de cncer de pulmn es el tabaquismo,7 siendo el 95% de pacientes con cncer de pulmn fumadores y ex fumadores. En las personas nofumadoras, la aparicin del cncer de pulmn es resultado de una combinacin defactores genticos,8 9 exposicin al gas radn,10 asbesto,11 y contaminacin atmosfrica,12 13 14 incluyendo humo secundario (fumadores pasivos).15 16

Clasificacin
Frecuencia de las formas histolgicas de cncer de pulmn 35 Forma histolgica Frecuencia (%)

Cncer pulmonar de clulas no-pequeas Cncer de pulmn de clulas pequeas Carcinoide36 Cncer de pulmn no especificado Sarcoma37

75-80 15-20 <5 <2 <1

El diagnstico temprano del cncer de pulmn es el principal condicionante para el xito en su tratamiento. En estadios tempranos, el cncer de pulmn puede, en alrededor del 20% de los casos,17 ser tratado mediante reseccin quirrgica con xito de curacin. 18Sin embargo, debido a su virulencia y a la dificultad para su deteccin precoz, en la mayora de los casos de diagnstico donde ya ocurre metstasis; el cncer de pulmn presenta, junto con el cncer de hgado, pncreas y esfago, los pronsticos peores, con una esperanza de vida promedio de aproximadamente 8 meses.19

La gran mayora de los tipos de cncer de pulmn son carcinomas, es decir, tumores malignos que nacen de clulas epiteliales. Hay dos formas de carcinoma pulmonar, categorizados por el tamao y apariencia de las clulas malignas vistas histopatolgicamente bajo unmicroscopio: los tumores de clulas nopequeas (80,4%) y los declulas pequeas (16,8%).35 Esta clasificacin est basada en criterioshistolgicos y tiene importantes implicaciones para el tratamiento y el pronstico de la enfermedad.38 39 Con un microscopio se logra dividir en clases principales: los adenocarcinomas, los carcinomas de clulas escamosas, los carcinomas de clulas grandes y de clulas pequeas. Existen adems los carcinomas bronquioalveolares y varias formas mixtas.

Cncer pulmonar de clulas no-pequeas

Los carcinomas pulmonares de clulas no-pequeas se agrupan por razn de que su pronstico y tratamiento son muy similares.39Existen tres subtipos principales: el carcinoma de clulas escamosas de pulmn, los adenocarcinomas y el carcinoma pulmonar de clulas grandes.
Subtipos de cncer de clulas pulmonares no-pequeas 35 Subtipo histolgico Frecuencia (%)

Carcinoma pulmonar de clulas escamosas Adenocarcinoma Adenocarcinoma (no especificado) Carcinoma bronquioloalveolar Carcinoma adenoescamoso Adenocarcinoma papilar Carcinoma mucoepidermoide40 Carcinoma adenoide cstico41 Otros adenocarcinomas Carcinoma de clulas grandes Carcinoma de clulas gigantes y estrelladas Otros o no especificados del tipo clulas nopequeas

31,1

23,2

3,0 1,2 0,7 0,1 0,04 1,1 10,7 0,4

8,9

Cerca de un 31% de todos los carcinomas de pulmn se corresponde con un carcinoma de clulas escamosas que,35 por lo general, comienza cerca de un bronquio central.42 Comnmente se ve necrosis ycavitacin en el centro del tumor. Aquellos tumores de clulas escamosas bien diferenciadas a menudo crecen ms lentamente que los otros tipos de cncer. 4

Los adenocarcinomas representan un 29,4% de todos los tipos de cncer de pulmn. 35 Por lo general se originan del tejido pulmonar perifrico.42 La mayora de los casos de adenocarcinoma de pulmn estn asociados al hbito de fumar cigarrillos y en pacientes con enfermedades pulmonares previas.43 Sin embargo, entre aquellos que nunca han fumado, los adenocarcinomas son la forma ms frecuente de cncer de pulmn.44 Uno de los subtipos de adenocarcinomas, elcarcinoma bronquioloalveolar, se ve con ms frecuencia entre mujeres que nunca han fumado y generalmente muestra respuestas diferentes al tratamiento de un individuo al otro. 45 Los carcinomas de clulas gigantes representan un 10,7% de todas las formas de cncer de pulmn.35 Son tumores que crecen con rapidez y cerca de la superficie del pulmn. 46 A menudo son clulas pobremente diferenciadas y tienden a metastatizar pronto.4

Carcinoma de clulas pequeas

Cerca de un 15% de todos los carcinomas de pulmn se corresponden con un cncer de pulmn de clulas pequeas, tambin llamado carcinoma de clulas de avena.47 Tiende a aparecer en las vas areas de mayor calibrecomo en los bronquios primarios y secundariosy crece rpidamente llegando a tener un gran tamao.48 La clula de avena contiene densos grnulos neurosecretores, es decir, vesculas que contienen hormonasneuroendocrinas, que le da una asociacin con un sndrome endocrino o paraneoplsico, es decir, caracterizado por sntomas no relacionados con el efecto del tumor local.49 Aunque es un tipo de cncer que inicialmente resulta ms sensible a la quimioterapia, conlleva un peor pronstico y se disemina mucho ms rpidamente que el cncer pulmonar de clulas no pequeas.47 Los tumores de pulmn de clulas pequeas se dividen en una etapa limitada y una etapa avanzada o diseminada. Este tipo de cncer est igualmente asociado al tabaquismo.50

Cncer metastsico de pulmn

El pulmn es sitio comn para la metstasis diseminada desde tumores que comienzan en alguna otra parte del cuerpo.51 Los tumores ms comunes que se propagan a los pulmones son el cncer de vejiga, cncer de mama, cncer de colon, losneuroblastomas, el cncer de prstata, sarcomas y el tumor de Wilms. Estos son cnceres identificados por el sitio de origen, de modo que un cncer de mama en el pulmn sigue siendo un cncer de mama. A menudo tienen una caracterstica forma redondeada en la radiografa de trax.52 Los tumores primarios del pulmn hacen metstasis especialmente en las glndulas suprarrenales, hgado,cerebro, y hueso.4

Epidemiologa
A nivel mundial, el cncer de pulmn es la forma ms frecuente de cncer en trminos de incidencia y de mortalidad causando cerca de 1,0 - 1,18 millones de muertes cada ao, con las tasas ms elevadas en pases de Europa yNorteamrica.53 54 El segmento poblacional ms afectado son aquellos mayores de 50 aos de edad que tienen antecedentes de tabaquismo. La incidencia de cncer de pulmn por pas tiene una correlacin inversa con la exposicin a la luz solar o rayos ultravioleta, sugiriendo que la insuficienteirradiacin de luz ultravioleta B, lo que conlleva a una deficiencia de vitamina D, pudiera contribuir con la incidencia del cncer de pulmn

Frecuencia
El cncer de pulmn o carcinoma broncognico representa ms del 90% de los tumores pulmonares.56 De este 90%, el 93% corresponde al cncer de pulmn primario y un 4% lo forman tumores secundarios o metastsicos. El 2% corresponde al adenoma bronquial y el 1% son tumores benignos

Mortalidad
El cncer de pulmn es una neoplasia muy agresiva: ms de la mitad de los pacientes mueren antes del primer ao despus del diagnstico,53 fundamentalmente porque ms de dos tercios de los individuos son diagnosticados en estados avanzados, cuando se imposibilitan los tratamientos curativos.63 La causa ms comn de muerte relacionada con cncer es el cncer pulmonar. 64 En los Estados Unidos, ms personas mueren de cncer del pulmn que de cncer de colon, de mama y de prstata juntos.65 66 Mientras que en otros pases, como Venezuela, la cantidad de muertes por el cncer de pulmn es superado por el cncer de prstata en hombres y el cncer de mama en mujeres.

Etiologa o causa del cncer de pulmn

Las principales causas del cncer de pulmn, as como del cncer en general, incluyen carcingenos tales como el humo del cigarrillo,radiacin ionizante e infecciones virales. La exposicin a estos agentes causa cambios sobre el ADN de las clulas, acumulndose progresivamente alteraciones genticas que transforman el epitelio que reviste los bronquios del pulmn.74 A medida que el dao se hace ms extenso, la probabilidad aumenta de desarrollar un cncer.

Tabaquismo Factores endgenos: gentica y sexo

El cncer de pulmn, igual que otras formas de cncer, 89 se inicia por activacin de oncogenes o inactivacin de genes de supresin tumoral.90 Los oncogenes son genes que parecen hacer que un individuo sea ms susceptible de contraer cncer. Por su parte, los protooncogenes tienden a convertirse en oncogenes al ser expuestos a determinados carcingenos. 91

Riesgos industriales: trabajo y ocupaciones

El asbesto es otro factor de riesgo para el cncer de pulmn. Las personas que trabajan con asbesto tienen un riesgo mayor de padecer de cncer de pulmn y, si adems fuman, el riesgo aumenta enormemente.11 Aunque el asbesto se ha utilizado durante muchos aos, los gobiernos occidentales casi han eliminado su uso en el trabajo y en los productos para el hogar. El tipo de cncer de pulmn relacionado con el asbesto, el mesotelioma, a menudo empieza en la pleura.

Contaminacin urbana y atmosfrica Cicatrizacin: patologa bronquial previa

Ciertas formas perifricas del cncer de pulmn derivan de cicatrices pulmonares. En ms de la mitad de los casos de estoscarcinomas asociados a cicatriz son adenocarcinomas y la interpretacin patognica supone que la malignizacin sea debida a la proliferacin atpica de

clulas malignas en el proceso de regeneracin epitelial de estas lesiones, 101 o que hayan quedado atrapadas en el tejido de la cicatriz sustancias carcingenas, como por ejemplo el colesterol en las lesiones tuberculosas antiguas. La hiptesis sobre este hecho asume que este atrapamiento se podra explicar por el bloqueo linftico ocasionado por la cicatriz, con acumulacin de histiocitos cargados de partculas virales o sustancias qumicas.102 Algunas enfermedades que causan cicatriz potencialmente asociados a cncer de pulmn incluyen: 1. Bronquitis crnica: ntimamente asociada a fumadores y a un mayor riesgo de contraer cncer de pulmn.103 104 2. Tuberculosis: es una irritacin crnica sobre el parnquima pulmonar que deja una cicatriz tuberculosa que favorece la aparicin de cncer de pulmn ( scar carcinoma o cncer sobre cicatriz, sobre todo el adenocarcinoma). 3. Bronquiectasias, zonas de infarto pulmonar, inclusiones de cuerpos extraos, fibrosis pulmonar idioptica (el 10% muere por cncer broncognico), esclerodermia y cicatrices de otra naturaleza.

Virus
Se sabe que ciertos virus pueden causar cncer de pulmn en animales 105 106 y evidencias recientes sugieren que tienen un potencial similar en humanos. La relacin de los virus con el cncer de pulmn tiene dos bases diferentes:

1. En el mbito experimental, se supone una incidencia de metaplasia del epitelio bronquial

producida por paramixovirus, el Virus del Papiloma Humano,107 el Papovirus SV-40, el virus BK, virus JC y el citomegalovirus.108 2. En cuanto a la patologa humana, se observa una vinculacin con el carcinoma bronquioalveolar, probablemente por alteracin del ciclo celular y la inhibicin de la apoptosis, permitiendo divisin celular descontrolada.

Anatoma patolgica
Localizacin del cncer de pulmn

Desde el punto de vista topogrfico predomina la localizacin en el pulmn derecho (relacin 6:4), en los lbulos superiores y, dentro de stos, el segmento anterior. En segundo lugar se localiza en los lbulos inferiores y en tercer lugar en el lbulo medio y lngula. El tumor de Pancoast es el tumor maligno situado en el pex pulmonar, que aparece en el 4% de los casos y no es una variedad histopatolgica.Segn la localizacin, el cncer de pulmn se clasifica en: Cncer de pulmn central: aparece a nivel de bronquios principales, lobares y segmentarios (primera, segunda y tercera generacin respectivamente), hasta los de cuarta generacin, es decir preferentemente en y alrededor del hilio pulmonar.116 El origen traqueales raro, cerca del 1%. Se inicia con sintomatologa bronquial y son accesibles con

elbroncoscopio. Representan el 75% de los casos. Son cnceres centrales las variedades epidermoide (clulas escamosas) y el carcinoma indiferenciado de clulas pequeas. Cncer de pulmn perifrico: aparece a partir de los bronquios de quinta generacin. Se inicia con clnica extrabronquial y no son accesibles con el broncoscopio. El adenocarcinoma es un ejemplo, que suele localizarse en reas muy alejadas, junto a la pleura.

Metstasis
El 25% de los casos diagnosticados de cncer de pulmn, ya presentan ganglios linfticos regionales afectados. Aun en estadios iniciales, alrededor del 30% de pacientes en estadio I de cncer de pulmn no microctico mueren tras la reseccin completa del tumor, debido a la presencia de metstasis indetectables al diagnstico.