1 Trastorno de pnico y agarofobia (Rang) El termino agarofobia fue propuesto en 1871 por Westphal .

La palabra agora en griego significa asamblea de personas o plaza de mercado. Klein (1959) estudio los efectos de la imipramina y concluyo que era efectiva para ataques de pnico espontneos pero no para la ansiedad crnica. Diferencio ataque de pnico aislados para la ansiedad anticipatoria y la agarofobia en pacientes con ataques de pnico. La crisis de pnico a lo largo del tiempo llegaran al surgimiento de ansiedad anticipatoria en la expectativa de una prxima crisis el paciente pasa a tener y posteriormente a evitar situaciones donde tener crisis de pnico pueda ser peligroso o inconveniente. El carcter aversivo de la ansiedad anticipatorio explica la manutencin de la agarofobia. Klein distingue 3 patrones de ocurrencia para ataques de pnico: 1.- ataque de pnico espontneo; sin precipitante externo originado en un desequilibrio funcional en algn sistema cerebral de defensa asociado a una alarma de sofocacin presente en todos los mamferos. 2.- el ataque de pnico provocado por un estimulo y un miedo sbito disparado por exposicin a un estimulo fbica o anticipacin de tal exposicin (fobias especificas). 3.- los ataques de pnico predispuestos ocurren en situaciones donde se aumenta la probabilidad de un ataque pero no lo provocan. Sintomatologa la descrita en DSM-IV y CIE-10 Caractersticas clnicas: Generalmente los pacientes pasan un ao aproximadamente pidiendo ayuda mdica antes de llegar al psiquiatra. A medida que los ataques ocurren comienza a surgir la ansiedad anticipatoria y la idea sobre nuevos ataques lo que normalmente llevan al desarrollo de respuestas de evitacin que van a caracterizar el cuadro de agarofobia. Muchos estudios indican que acontecimientos de vida significativos preceden al inicio del trastorno de pnico. No esta claro como esos eventos ejercen su influencia: si es por medio de un mecanismo psicolgico (por ejemplo cristalizar un tipo de pensamiento catastrfico como modo no adaptativo de enfrentamiento) o si es por medio de la precipitacin de predisposiciones genticas (por mecanismos neurobiolgicos de respuesta al estrs). Prevalencia curso clnico y factores de riesgo Prevalencia del trastorno de pnico : 1,6% a 2,4% Agarofobia : 5,7% a 12,5% Edad de inicio de los sntomas entre el final de la adolescencia o el inicio de la vida adulta (entre 17 a 25 aos). Distribucin por sexo del trastorno de pnico con agarofobia es de aproximadamente 4,1 mujeres por cada hombre y sin agarofobia 1,3: 1. Variables de personalidad: pacientes dependientes, pasivos, poco asertivos, e hipocondracos baja asertividad. La historia familiar parece ejercer un factor de riesgo para el desarrollo del trastorno de pnico. Las tasas de prevalencia en la poblacin general son de 1 a 2%, las de los parientes de primer grado varan de 7 a 35%. Comorbilidad: trastorno de pnico sin agarofobia 65% a 88%. Con agarofobia, 51% a 91%. La morbilidad mas frecuente es con fobias especficas, fobia social y ansiedad generalizada.. Trastornos afectivos tambin son frecuentes muchas veces como consecuencia de largo plazo en cuadros no

2 tratados.. La incidencia de depresin crece en la medida que la evitacin agarofbica aumenta. Tambin hay comorbilidad con abuso de sustancias. HIPOTESIS ETIOLGICAS: 1.- Biolgicas: Factores biolgicos de base gentica son los determinantes principales para el surgimiento de sntomas de trastorno de pnico. Hasta 35% de parientes en primer grado sufren del mismo problema. No se conocen las basas neurofisiolgicas del TP pero estaran basados en el funcionamiento de neurotransmisores y neuromoduladores del SNC. - Modelos metablicos y de alarma de sofocacin: Klein en 1993, propone la existencia de un sistema de alarma de sofocacin que existira en todos los mamferos y que estara hiperactivo en pacientes con trastorno de pnico. Esto generara reacciones equivalentes a un ataque de pnico y crisis espontneas de pnico podran ser iniciadas pr falsas alarmas, esto llevara a una reaccin de huida y la hiperventilacin que acompaa las crisis de pnico, sera una respuesta mas tarda. - Modelos neuroquimicos: Los sistemas de neurotransmisores involucrados en la fisiopatologa son los noradrenrgicos, los serotoninrgicos y los gabargicos, (hablan de su funcin a nivel de SNC y medicamentos que actan reduciendo sus efectos). 2.- Psicolgicas: La mayora de los estudios corresponden a la vertiente cognitivo-conductual. Algunos aportes del rea psicodinmica que resaltan el papel de conflictos del desarrollo relacionados a autonoma y dependencia. Los pacientes tienden a percibir a sus padres como ms sobre protectores, controladores, crticos, amedrentadores y limitadores. Los pacientes presentarn rasgos de personalidad neurtica: * pasivos, suaves, ansiosos, tmidos, dependientes *historia de dependencia, baja asertividad y ansiedad de separacin *ansiedad social elevada. * miedo a evaluaciones negativas. * dificultad con la rabia y crticas y resolver problemas. *Verse a si mismos como dbiles y los otros fuertes, dependientes de otros para lograr n buen desempeo. * inhibicin comportamental y reacciones autonmicas en situaciones familiares desde la infancia. *dificultad en discriminar eventos desencadenantes de sufrimiento emocional, discriminar y verbalizar estados emocionales. Goldstein y Chambless propusieron una nueva visin de la agarofobia describindola como un sndrome que inclua el miedo al miedo como elemento fbico central que resultara en un condicionamiento Pavloviano interoceptivo. Una vez que se tiene ataque de pnico se vuelven hiperalertas a sus sensaciones e interpretan sntomas de ansiedad como seales de un nuevo ataque el que es as inducido. La propia ansiedad se vuelve un estmulo condicionado para la poderosa respuesta condicionada de pnico. Resaltan el importante papel de las reacciones de miedo a las sensaciones fsicas para mantencin del pnico. Otro modelo es el que enfatiza el papel de las variables cognitivas. Clark propone que los ataques de pnico derivan de interpretaciones catastrficas erradas de ciertas condiciones corporales. El supuesto de que haya un procesamiento inadecuado de informacin de tal forma que de un estmulo externo (cambio de luz, ruido, etc) o interno (taquicardia, mareo) se hara una interpretacin de peligro o amenaza inminente que dispara la activacin simptica: sensaciones corporales subsecuentes confirmaran el peligro y generaran interpretaciones catastrficas y estas generaran mas ansiedad en una espiral creciente y rpida. El modelo de D. Barlow (1988) , en su modelo el ataque de pnico inicial es una alarma falsa, una respuesta autonmica a un aumento momentneo desnivel de estrs de la vida. Esto sucedera en

3 personas que son vulnerables, ya sea biolgicamente (vulnerabilidad gentica o reactividad fisiolgica aumentada) sea psicolgicamente (extrema sensibilidad a sntomas de ansiedad o creencias catastrficas relativas a posibles consecuencias de ansiedad) . La naturaleza traumtica del ataque inicial sera central en la determinacin del desarrollo subsiguiente del trastorno de pnico. Dependiendo de factores culturales y sociales, el individuo podr desarrollar una asociacin de miedo con los estmulos ambientales estableciendo la base para el surgimiento de agorafobia. Adems se vuelve aprehensivo con relacin a ataques futuros. Esto fortalece el proceso de condicionamiento interoceptivo por el aumento en la reactividad autonmica y as la presencia de sensaciones somticas. El miedo primario del trastorno de pnico es un miedo a sensaciones fsicas, particularmente sensaciones asociadas a la activacin autonmica. Para Beck (1985) el esquema central del trastorno de ansiedad es el de la vulnerabilidad, que presenta dos grandes dominios: el de la sociabilidad: metas que para su realizacin dependen necesariamente de relaciones prximas con otras personas y el de la individualidad: expresin de metas y valores que son necesarios para el refinamiento del sentid de identidad, de domino de independencia de una persona. Cada dominio puede ser divido en dos categoras: pblico y privadas Sociabilidad: Pblica: lidia con una persona en referencia a su grupo social, involucrando cuestiones como pertenencia, apoyo, aprobacin en el que los interese individuales estn sometidos al grupo Privada: se expresa por los deseos de relaciones con los otros, incluido intimidad, ayuda, afecto, empata, comprensin Individualidad: Pblica: aspectos de dominancia, control, realizacin en relacin con otros, involucrando as las cuestiones de comparacin y competicin social que acostumbran aparecer en las reas escolares y profesionales. Por lo tanto cualquier amenaza a tales dominios ya sea simblica, hipottica o real, representa una amenaza a sus intereses vitales. Son las posibles perdidas de reforzadores sociales como identidad (?) y aceptacin de grupo. Prdidas de identidad, competencia con otros las realizaciones que representan prdidas de status. Privado: posibles prdidas de interacciones positivas con otros significativos que involucran rechazo, reprobacin, carencia, etc. Amenazas relacionadas a incapacidad, a disfuncin, a enfermedad y muerte. En el trastorno de pnico, son las dos relacionadas al sector privado tanto en sociabilidad ( rechazo, reprobacin) y en lo individual ( enfermedad, prdida de control, locura, muerte). Tambin los pacientes se perciben como incapaces mas miedo sentirn. TRATAMIENTO: Antidepresivos tricclicos: son de 2 opcin por sus efectos colaterales (aumento de peso, disfunciones sexuales) que se asocian a baja adherencia al tratamiento. Imipramina, Clomipramina. Inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRSs): Fluvoxamina, Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina, Citalopran. Benzodiazepnicos: Alprazolam, Clonazepan.

4 TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS: Es necesario que cualquier tratamiento incluya la exposicin a los estmulos temidos. Tratamiento por exposicin: 1.- debe prolongarse mas de 90 minutos ansiedad grave demora 50 minutos para comenzar a disminuir de intensidad la situacin fbica debe durar hasta que disminuyan los sntomas de manera significativa. 2.- Debe ser sistemtica, cuanto mas frecuente mas rpido y mejor el resultado. 3.- evaluacin del desempeo por medio de un diario que controle los ejercicios ayuda a mejorar los resultados. 4.- Puede ser gradual e directa en la situacin de mayor miedo, mas los resultados sern mejores en la segunda alternativa. 5.- La habituacin ocurre si el paciente permanece (engajado) en la situacin con atencin puesta en el ejercicio. 6.- La exposicin puede ser hecha bajo supervisin de un medico, familiar entrenado, psiclogo. 7.- No es eficaz si se usa benzodiazepina o alcohol. Los tratamientos cognitivos, conductuales o cognitivo-conductuales tienen varios aspectos que se sobreponen: 1.- Entrenamiento de habilidades de manejo de sntomas corporales (relajacin aplicada). 2 Entrenamiento respiratorio para prevenir la espiral de pnico 3.- nfasis en la exposicin interoceptiva de las seales corporales temidas. 4.- Eliminacin de la tendencia persistente de interpretar de forma distorsionada y catastrfica las sensaciones corporales. Relajacin aplicada: situaciones en vivo donde el pnico comienza a desarrollarse. Son 2 semanas de entrenamiento que comienzan con una explicacin de la lgica del tratamiento y sucesivamente el paciente es expuesto a ejercicios de reconocimiento de seales precoces de ansiedad, entrenamiento en relajamiento progresivo (jacobson), ejercicios de soltar msculos, de relajamiento controlado por seales, relajamiento diferencial, relajamiento rpido y finalmente relajamiento aplicado acompaado de un programa de mantencin. Barlow desarrollo un tratamiento de control de pnico que implica exposicin sistemtica a sensaciones corporales temidas en un esfuerzo para eliminar el miedo al miedo. Incluye asegurar la respiracin, provocar hiperventilacin, subir escaleras, respirar por un canuto para producir las seales acostumbradas de ansiedad (sensacin de falta de arte, taquicardia), una extincin del condicionamiento interoceptivo y la identificacin correcta de sus significados sin la acostumbrada interpretacin catastrfica. Adems se da informacin sobre el pnico ansiedad y su fisiologa, entrenamiento en relajacin y exposicin en vivo. Terapia cognitiva: incluyen: 1.- reestructuracin cognitiva: deteccin e identificacin de pensamientos distorsionados ansiognicos y respuesta de la veracidad de esas interpretaciones. 2.- entrenamiento en relajacin o en respiracin diafragmtica, de modo de combatir los efectos autonmicos de la ansiedad e hiperventilacin (hay cuestionamientos en cuanto a los usos de esos procedimientos por la idea implcita de que las sensaciones asociadas al pnico son tanto mas que precisan ser controladas y eliminadas, al tiempo que, en verdad, se argumenta que es necesario y que los pacientes pierdan el miedo a tales sensaciones). 3.- Exposicin gradual o por inundacin en vivo de las situaciones que incluyen o elicitan ataques de pnico o para los estmulos interoceptivos a ellos asociados. Esta es echa no para eliminar el miedo al

5 miedo, sino para, por medio de la informacin (dela decurrente), hacer posible combatir los pensamientos catastrficos. Tratamiento multicompuesto especfico del trastorno de pnico y de agarofobia. (se realiza en Brasil) 1 sesin. Establecer raport, dar informacin bsica sobre el problema y su tratamiento, recoger informacin complementaria y establecer las metas del tratamiento. 2 sesin: entrenar habilidades de manejo. Estrategia ACALMESE, (pasos necesarios para el manejo de una situacin percibida como amenazadora) entrenamiento respiratorio, introducir el SPAEC (pensamientos automtico, emociones nuevas sensaciones que ocurren, pensamientos automticos), respiracin diafragmtica. 3 sesin: provocar conciencia corporal y fortalecer el entrenamiento de reestructuracin cognitiva. Se analizan los registros de la hoja de ataques de pnico si es que los hubo., ejercicios de exposicin interoceptiva, entrenamiento en relajacin, Hoja de registro de pensamientos disfuncionales. 4 sesin: fortalecer la autoeficacia: se analizan los reportes de pensamientos disfuncionales, hacer jerarqua de exposicin a situaciones iniciar exposicin gradual en vivo usando la estrategia ACALMESE aceptando las sensaciones, entrenamiento respiratorio y reestructuracin por medio de SPAEC. 5 sesin: para pacientes que tambin tienen agarofobia. 6 sesin: aqu se discute con el paciente aspectos relacionados con sus temores, la asertividad, entrenar habilidades de afirmacin.