El rea de Salud Mental: estructura y organizacin. Unidades de Salud Mental. Funciones del Trabajador Social.

La coordinacin con la Atencin Primaria de Salud

NDICE 1. 2. 3. Introduccin Objetivos Organizacin de la atencin a la Salud Mental. El rea de Salud Mental: estructura y organizacin 3.1. Recursos en infraestructura 3.2. Recursos humanos Unidades de salud mental comunitarias 4.1. Concepto 4.2. Funciones 4.3. Ubicacin 4.4. Situacin ptima 4.5. Situacin actual Funciones del Trabajador Social La coordinacin con la Atencin Primaria de salud

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1. Introduccin Cabe sealar tres principios generales de los que parti la elaboracin del Programa de Salud Mental del Servicio Andaluz de Salud: 1. La opcin por un sistema sanitario nico, funcionalmente integrado y administrativamente descentralizado y con una organizacin en escalones o niveles (funcionales y territoriales), como mejor manera de cubrir el objetivo general de hacer efectivo el derecho constitucional a la proteccin de la salud de toda la poblacin. 2. La afirmacin del papel central que dentro de tal sistema corresponde a la Atencin Primaria de Salud, definida por la OMS como la Asistencia sanitaria puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, por medios que les sean aceptables, con su plena participacin y a un coste que la comunidad y el pas puedan soportar. 3. La consideracin de la Salud Mental como un aspecto ms de la Salud dentro de los objetivos a cubrir por el sistema sanitario, lo que implica, por tanto, la diferenciacin a niveles primarios y especializados de Atencin en Salud Mental y la integracin organizativa y funcional de los mismos dentro de aqul. Integracin que supone la ruptura con la tradicional segregacin y marginacin de las Instituciones psiquitricas. Con la Ley General de Sanidad se produce la plena equiparacin legal del enfermo mental con las dems personas que requieren servicios sanitarios y sociales, sobre la base de la plena integracin de las actuaciones relativas a la Salud Mental en el sistema sanitario general (art. 20 de la Ley General de Sanidad). El Decreto 338/1988, de 20 de diciembre, ordena los servicios de atencin a la Salud Mental. La Ley 6/1990, de 29 de diciembre, del Presupuesto de la Comunidad Autnoma de Andaluca para 1991, suprimi el organismo autnomo Instituto Andaluz de Salud Mental, asumiendo el Servicio Andaluz de Salud las funciones y competencias que tena atribuidas.

2. Objetivos El Decreto 338/1988, de 20 de diciembre, de ordenacin de los servicios de atencin a la Salud Mental, propone los siguientes objetivos para que las Administraciones Sanitarias competentes en el mbito de la Salud Mental adecuen su actuacin: Se ha de reducir al mximo posible la necesidad de hospitalizacin, potencindose en la atencin a los problemas de Salud Mental los recursos asistenciales a nivel ambulatorio y los sistemas de hospitalizacin parcial y atencin a domicilio. Se considerarn de modo especial los problemas referentes a la psiquiatra infantil y la psicogeriatra.

La hospitalizacin de los pacientes que lo requieran se realizar en las unidades psiquitricas de los hospitales generales.

Se desarrollarn los servicios de rehabilitacin y reinsercin social necesarios para una adecuada atencin integral de los problemas del enfermo mental.

Los servicios de salud mental y atencin psiquitrica cubrirn, en coordinacin con los Servicios Sociales, los aspectos de prevencin primaria y la atencin a los problemas psicosociales que acompaan a la prdida de salud en general.

3. Organizacin de la atencin a la Salud Mental. El rea de Salud Mental: estructura y organizacin Para el desarrollo del Programa de Atencin a la Salud Mental en el mbito de la Atencin Primaria en Andaluca, el Decreto 338/88 prev la existencia de los siguientes dispositivos: Los Servicios Sanitarios Generales. Los Equipos Bsicos de Atencin Primaria. Los Equipos de Salud Mental de los Distritos de Atencin Primaria de Salud.

A) Los Servicios Sanitarios Generales Estn integrados por los Consultorios locales y auxiliares. Atendern con sus propios medios y en su mbito de actuacin, los casos que no requieran intervencin especializada. B) Los Equipos Bsicos de Atencin Primaria Se encuentran ubicados en los Centros de Salud correspondientes. Les corresponden como funciones especficas en el campo de la Salud Mental, las siguientes: 1. Tomar en consideracin los aspectos relativos a la Salud Mental, tanto en sus Programas Generales de Atencin a la Salud como en el trabajo con Instituciones no Sanitarias de la Zona Bsica correspondiente. Establecer el primer contacto con los problemas de salud mental, valorndolos y definiendo la estrategia para abordarlos. Atender con sus propios medios los casos que no requieran intervencin especializada. Para ello contarn con el apoyo y asesoramiento del Equipo de Salud Mental del Distrito. Derivar hacia el Equipo de Salud Mental del Distrito correspondiente los casos que superen sus posibilidades de actuacin.

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C) Los Equipos de Salud Mental de los Distritos de Atencin Primaria El Equipo de Salud Mental es el conjunto de profesionales sanitarios y no sanitarios que, formando parte del Dispositivo de Apoyo Especfico, tiene como mbito de actuacin el Distrito de Atencin Primaria de Salud; ello, sin perjuicio de la especializacin del Personal Sanitario que lo integra ni de su dependencia orgnica respecto del Servicio Jerarquizado correspondiente. Integran el Equipo de Salud Mental del Distrito: 1. 2. 3. 4. Psiquiatras. Psiclogos. Trabajadores Sociales. Ayudantes Tcnicos Sanitarios o Diplomados en Enfermera.

5. Auxiliares de Enfermera. 6. El Personal Administrativo y Subalterno que se le adscriba. 7. Otros profesionales que se estimen necesarios para el mejor cumplimiento de las funciones que corresponden al Equipo. Respecto al nmero y dotacin del Personal del Equipo de Salud Mental de cada Distrito de Atencin Primaria, viene determinado reglamentariamente en funcin de las caractersticas y necesidades del mismo. Dependiendo del Director del Distrito, en cada Equipo de Salud Mental existir un Coordinador de Salud Mental del Distrito, que ser el responsable de la integracin de los contenidos, programas y dispositivos de Salud Mental en el mbito del Distrito de Atencin Primaria. Son funciones del Equipo de Salud Mental de Distrito las siguientes: Prestar apoyo y asesoramiento a los Equipos Bsicos de Atencin Primaria en orden al desarrollo por parte de stos, de la atencin a las necesidades de salud mental de la Zona Bsica de Salud. El ejercicio de esta funcin implicar la realizacin de actividades de formacin, asesoramiento, supervisin e interconsultas.

Atender la demanda privada, tanto desde los Equipos Bsicos de Atencin Primaria, como desde Dispositivos Sanitarios Especializados, responsabilizndose de los pacientes y garantizando la continuidad de la atencin a los mismos, ya sea prestndola directamente, ya mediante la actuacin coordinada con otros Servicios Sanitarios o Sociales cuya intervencin se estime necesaria.

Coordinar la remisin de la demanda a los Dispositivos Especiales de Salud Mental cuando sus propias posibilidades de actuacin resulten superadas, asumiendo en todo momento, y an despus de concluir la intervencin de aquellos Dispositivos, el seguimiento del paciente.

Desarrollar actividades de formacin continuada e investigacin aplicada en Salud Mental Comunitaria.

4. Unidades de salud mental comunitarias 4.1. Concepto Las Unidades de Salud Mental Comunitarias (USMC) son el eje sobre el que se estructura el Modelo Comunitario de atencin a la Salud Mental. Estn constituidas por equipos multiprofesionales que ofrecen una atencin integral, considerando las necesidades biolgicas, psicolgicas y del entorno sociofamiliar de los usuarios. Adems de las funciones asistenciales, desempean las de promocin de la salud y de prevencin de la enfermedad, siempre desde un mbito ms cercano al lugar de residencia de la poblacin a la que atienden. 4.2. Funciones Se consideran las siguientes: Apoyo, asesoramiento y supervisin de los Equipos de Atencin Primaria en lo que a Salud Mental se refiere. Atencin a los pacientes remitidos por dichos equipos sin limitacin de edad. Seguimiento directo o supervisin de los pacientes dados de alta por las Unidades de Internamiento Breve de su Hospital de Referencia. Participacin en las actividades de formacin en Salud Mental de los Equipos de Atencin Primaria. Desarrollo de programas y actividades de promocin de la Salud Mental, as como preventivos, epidemiolgicos y de formacin e investigacin. Diseo y ejecucin de programas de rehabilitacin y de reinsercin de pacientes crnicos. Apoyo, asesoramiento y cooperacin en programas especficos con otros dispositivos pertenecientes o no al mbito sanitario, potenciando el trabajo interdisciplinar. Coordinacin de las acciones especficas a desarrollar en el mbito de la Atencin Primaria en los niveles preventivos, curativos y rehabilitadores en Salud Mental. Apoyo, asesoramiento y supervisin en temas de Salud Mental de los dispositivos generales de urgencias en aquellos casos que lo requieran.

4.3. Ubicacin Las Unidades de Salud Mental Comunitarias suelen estar ubicadas en los Centros de Salud de Atencin Primaria, con una distribucin heterognea que asegura una accesibilidad ms fcil de los pacientes, as como la optimizacin de los recursos tcnicos basada en una adecuada distribucin de los mismos. 4.4. Situacin ptima Los Equipos de Salud Mental Comunitarios deberan estar formados por al menos 10 profesionales entre psiquiatras, psiclogos, enfermeros, trabajadores sociales, auxiliares de enfermera y otros, atendiendo zonas de poblacin entre 70.000 y 80.000 habitantes. Es obvio que, al igual que ocurre con otras especialidades, lo prioritario es garantizar la prestacin del servicio, aunque el dispositivo, en algunos casos, tenga carcter itinerante y deba con regularidad desplazarse para atender las necesidades de atencin a los trastornos mentales existentes. 4.5. Situacin actual No obstante, la integracin futura de redes paralelas de asistencia, con la consiguiente involucracin de personal de otras Consejeras, otras Administraciones y organizaciones sociales (ONGs), pueden modificar la distribucin actual de tcnicos por poblacin. El anlisis de estos dispositivos, actualmente no integrados, se hace imprescindible antes de acometer cualquier incremento de plantilla. En cualquier caso, se impone como tarea prioritaria una redistribucin de los recursos humanos que atienda a criterios racionales. 5. Funciones del Trabajador Social El Trabajo Social, en el mbito de la salud mental, ha contribuido a la reforma de la asistencia psiquitrica en nuestro pas iniciada a finales de los aos 70. Las funciones y actividades asistenciales desarrolladas por los trabajadores sociales son, en el campo de la salud mental, entre otras, las siguientes: - Acogida y primeras visitas en el Centro de Salud Mental o USM.

Diagnstico psicosocial y evaluacin. Intervencin psicosocial individual y familiar. Intervencin grupal. Trabajo Social Comunitario. Programacin. Documentacin. Docencia. Investigacin.

De las funciones que desarrollan los trabajadores sociales se configuran tres modeloss de intervencin asistencial: 1. Modelo social-reduccionista, que se caracteriza por la atencin a los pacientes sobre demandas concretas de otros terapeutas del equipo sin que, prcticamente, en ninguna ocasin, el trabajador social llegue a ser terapeuta referente de la persona asistida. El trabajador social realiza o no entrevistas de acogida, pero si lo hace es para derivar, en cualquier caso, al entrevistado a otro profesional del equipo, sin asumir la responsabilidad del tratamiento del paciente, o bien el seguimiento o soporte de sus familiares, o puede ser el responsable de algn tipo de tratamiento grupal, y tambin puede ser coterapeuta o terapeuta de refuerzo en algn tratamiento grupal dirigido por otro profesional. El trabajador social participa en reuniones de coordinacin con profesionales e instituciones exteriores al propio servicio. 2. Modelo psicosocial: el trabajador social se constituye en terapeuta referente de una serie de pacientes y familiares, al tiempo que participa como coterapeuta en el tratamiento de otros clientes del Centro de Salud Mental o Unidad de Salud Mental. Interviene tambin como especialista de lo social, en situaciones concretas, a demanda de otros miembros del equipo y participa, igualmente, en reuniones de coordinacin y soporte a profesionales y dispositivos exteriores a los del propio servicio. Los tipos de tratamientos individuales o grupales llevados a cabo por los trabajadores sociales son muy diversos, abarcando aspectos de contencin, socializacin, rehabilitacin, higienizacin, soporte y orientacin familiar, apoyo a la insercin sociolaboral, generacin de recursos y ampliacin de perspectivas personales. 3. Modelo psicoteraputico: los trabajadores sociales son un clnico ms de los equipos, sin que prcticamente puedan establecerse diferencias entre las

actividades llevadas a cabo por psiclogos y trabajadores sociales. stos se constituyen en terapeutas referentes de todo tipo de pacientes, generalmente de aquellos que atendieron en primeras visitas o bien de los que les derivan otros miembros del equipo. Los tipos de tratamientos se corresponden a los del modelo psicosocial e incorporan, adems, otros de orientacin claramente psicoanaltica. Respecto al trabajo interdisciplinar, se considera a partir de una serie de dimensiones como son:

Discusin acerca de los pacientes. Compartir responsabilidad respecto a los pacientes. Compartir supervisin. Compartir formacin.

Las funciones de los miembros del equipo suelen estar suficientemente diferenciadas, aunque existe cierta superposicin necesaria en algunos casos, y en otros se d confusin de roles profesionales. Segn la sistematizacin de Fernndez Rodrguez, las funciones que corresponden al Trabajo Social, son: 1. Apoyo a la autorrehabilitacin y autoestima del individuo: Facilitando medios e iniciativas al paciente y su familia. Promoviendo su consideracin y respeto como miembro de la comunidad. 2. Apoyo a la integracin familiar: Favoreciendo el acogimiento entre paciente y familia a travs de: a) Alivio de la carga familiar (fsica o tutelar). b) Alivio de la carga econmica. c) Solicitud de atencin o de prestacin (sanitaria y social). 3. Apoyo a la integracin social: a) Disponibilidad de recursos comunitarios como puntos de anclaje social: Centros culturales y recreativos. Talleres ocupacionales y de labores varias. Incorporacin en grupos de autoayuda o de actividades. 4. Intervenciones en la correccin de actitudes sociales marginadoras.

5. Promocin y demanda de medidas generales para la prevencin de la incapacidad: recursos sociales, laborales, educacionales... 6. La coordinacin con la Atencin Primaria de salud Podemos resumir las medidas necesarias de coordinacin en los siguientes puntos: 1. Los especialistas en Psiquiatra actuarn a todos los efectos como especialistas para quienes no tienen la posibilidad de acudir a Unidades de Salud Mental, trabajando coordinadamente, all donde existan, con los mismos. 2. Las Unidades de Salud Mental tendrn Unidades de Hospitalizacin de corta estancia en los Hospitales de referencia, con las que se vincularn funcionalmente, y a las que remitirn a todo paciente que precise de ingreso hospitalario. A su vez, tras el alta y con el adecuado informe clnico, volvern a la Unidad de Salud Mental para seguimiento y control. No slo se hace necesario estar coordinados en tareas asistenciales, sino tambin en las docentes y de investigacin. 3. Los profesionales de las Unidades de Hospitalizacin atendern la interconsulta del Hospital y las Urgencias. 4. Los Hospitales Psiquitricos se coordinarn con las Unidades de Salud Mental para que stas realicen el seguimiento de los pacientes que sean dados de alta. En concreto, y situndonos en el mbito de intervencin del trabajador social, la coordinacin entre las diferentes Unidades y Equipos de Salud Mental girara en torno a las siguientes cuestiones: Con las Unidades de Psiquiatra en los Hospitales Generales los trabajadores sociales del Hospital actuarn como apoyo a la Unidad en aquellos problemas de tipo social presentados durante la hospitalizacin y que no pueden ser abordados por los Servicios Sociales del rea extrahospitalaria de procedencia. La Unidad de Psiquiatra del Hospital atiende a enfermos en el rea de Urgencias, hospitalizacin en Unidad de Psiquiatra y hospitalizacin en otros servicios del Hospital, y podr contar con el apoyo del servicio de Trabajo Social desde todas estas reas, remitiendo aquellos problemas sociales que se

producen por la hospitalizacin o se ponen de manifiesto en este momento y precisan de la intervencin del trabajador social en esta situacin de crisis. En todos los casos, el trabajador social confeccionar un pequeo informe de la situacin sociofamiliar, as como de la opinin social y orientacin, lo que se unir a la Historia Clnica y la remitir al trabajador social que trabaje en el sector para seguimiento del tratamiento social. Cuando ingresa en el Hospital un enfermo que es tratado por el Equipo de Salud Mental extrahospitalario, se considera necesario que el trabajador social enve, junto con el informe que el mdico hace, un pequeo informe de la situacin social, para que en el diagnstico y tratamiento durante la hospitalizacin sean tenidas en cuenta la situacin humana, socioeconmica y los condicionamientos culturales y emocionales del enfermo. El trabajador social del equipo conectar, en este ltimo caso, con el servicio de Trabajo Social del Hospital, nicamente cuando sea preciso algn tipo de intervencin social durante la hospitalizacin. La forma de conexin con psiquiatra podr ser: los trabajadores sociales del Hospital entrevistarn a la familia de todos los enfermos que ingresen en la Unidad Psiquitrica y que no hayan tenido contacto con las Unidades de Salud Mental, para conocer algunos aspectos sociales de inters para la Historia Clnica, as como detectar, en su caso, problemtica social que requiera tratamiento por el trabajador social al alta hospitalaria. El servicio de Trabajo Social y los componentes de la Unidad de Psiquiatra del Hospital, mantendrn los contactos directos que necesite el trabajo interconexionado. Los trabajadores sociales que actan en el Equipo de Salud Mental extrahospitalario de la Unidad de Salud Mental, tendrn contactos peridicos con los trabajadores sociales del Hospital para la coordinacin del trabajo en sus distintas facetas.

er Revista de Trabajo Social, n 145, Nuria Pellegero y Monserrat Mestres.