Universidad Nacional del Nordeste

- Facultad de Medicina - Microbiologa e Inmunologa

FAMILIA ENTEROBACTERIACEAE
Luis A. Merino, Liliana S. Lsch Generalidades La Flia. Enterobacteriaceae est formada por bacilos y cocobacilos gramnegativos (Figura 1), anaerobios facultativos, no formadores de esporas, fermentadores de glucosa, no presentan actividad de citocromooxidasa (son oxidasa negativa), reducen nitratos a nitritos y las especies mviles lo son mediante flagelos de distribucin peritrica. Estn muy diseminadas en la naturaleza, las encontramos en el agua, en la tierra, en los animales, etc. En el hombre se localizan en las vas areas superiores (en pequea proporcin), en la piel (sobre todo en la regin perianal), en la uretra anterior y sobre todo en el intestino. Desde el estmago al intestino grueso, la concentracin va aumentando a lo largo del tubo digestivo. Fig. 1: imagen microscpica con coloracin de Gram de las Enterobacterias Taxonoma

Dentro de la esta Familia se reconocen ms de 30 gneros diferentes. Actualmente, varios de ellos estn siendo sometidos a revisin mediante tcnicas de Biologa Molecular, estudiando la homologa de sus ADN y frecuentemente se crean nuevos gneros con especies de gneros ya existentes. A continuacin se presentan algunos de los gneros, y dentro de ellos algunas especies, que con mayor frecuencia se aslan a partir de muestras clnicas humanas Gneros Escherichia Shigella Salmonella Klebsiella Enterobacter Serratia Citrobacter Proteus Morganella Providencia Yersinia Estructura antignica Las enterobacterias poseen una estructura antignica muy compleja. Mencionaremos los ms importantes. Antgeno O o somtico, es parte de un lipopoliscarido que se encuentra en la pared celular. Este lipopolisacrido tiene tres fracciones: o Regin uno: oligosacrido que contiene al Antgeno O. o Regin dos: polisacrido central constante para un gnero determinado. o Regin tres: dado por el lpido A, que constituye la endotoxina. Antgeno K o capsular, que est presente slo en algunas bacterias capsuladas como Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli. Antgeno Vi es un polisacrido que rodea a la bacteria sin llegar a ser una cpsula y es caracterstico de algunas especies de Salmonella. Especies E. coli S. flexneri, S. sonnei, S. boydii, S. dysenteriae S. enterica, S. bongori K. pneumoniae, K. oxytoca E. cloacae, E. aerogenes, E. agglomerans S. marcescens, S. odorifera, S. fonticola C. freundii, C. kooseri P. vulgaris, P. mirabilis M. morganii P. rettgeri, P. stuartii Y. enterocolitica, Y. pestis

Universidad Nacional del Nordeste

- Facultad de Medicina - Microbiologa e Inmunologa

Antgeno H o flagelar es proteico, es especfico de especie y est presente slo en las especies mviles. Antgeno F o fimbrial: presente en las fimbrias. Son de naturaleza proteica. Factores determinantes de patogenicidad La cpsula tiene propiedades de adhesina y es antifagocitaria. Las fimbrias permiten la adherencia a la clula husped e impiden el barrido por las barreras mecnicas de defensa del organismo. Algunas especies producen exoenzimas como ureasa, gelatinasa, lipasa, desoxirribonucleasa, las cuales actan permitiendo la sobrevida de la bacteria dentro del rgano afectado. Debido a que el hierro es indispensable para ciertas funciones de las bacterias, estos microorganismos producen aerobactinas que permiten la captacin de hierro desde el medio. Todas las enterobacterias poseen el lipopolisacrido (LPS) de pared, el cual tiene accin de endotoxina, la cual se libera al destruirse la bacteria. Exotoxinas: no todas las especies las producen. Slo son producidas por las patgenas obligadas y poseen efectos especficos. Enterobacterias Patgenas Oportunistas Dentro de este grupo se incluyen aquellas especies que forman parte de la flora normal del hombre y los animales, estn presentes en el suelo, el agua y las plantas. Producen infeccin cuando salen de su hbitat o hay alteraciones de las defensas locales. Los Gneros oportunistas que con mayor frecuencia se aslan de muestras clnicas son Escherichia, Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Citrobacter, Proteus, Morganella, Providencia, etc. Estas bacterias producen infecciones extraintestinales como ser infecciones urinarias, sepsis, meningitis, abscesos, neumonas, otitis, sinusitis, meningitis, etc. Gnero Escherichia Dentro del gnero la especie de mayor importancia es Escherichia coli. E. coli se encuentra en nmero muy elevado en el contenido intestinal y tiene la capacidad de suprimir el crecimiento de microorganismos proteolticos debido a la liberacin de bacteriocinas (colicinas), sustancias con accin bactericida, y est relacionado con la sntesis de vitamina K. Son fermentadoras de lactosa y mviles. E. coli es el principal agente etiolgico de infecciones urinarias, tanto en pacientes internados como ambulatorios ya que posee fimbrias capaces de adherirse al epitelio urinario y colonizarlo. Produce adems peritonitis, abscesos, meningitis, endocarditis, neumonas nosocomiales, etc.. Gnero Klebsiella El gnero Klebsiella est muy extendido en la naturaleza: en la tierra, en el agua, en el polvo, en la leche, en los alimentos. Tambin se las ve como organismos saprfitos de las vas respiratorias y del tracto digestivo del hombre y de los animales. Son microorganismos capsulados, inmviles, fermentadores de lactosa, que fermentan la glucosa mediante la va de fermentacin del 2-3 butanodiol al igual que los del gnero Enterobacter. Dentro de este gnero, la especie ms importante es K. pneumoniae. Es la especie tipo y produce infecciones urinarias, respiratorias y sepsis, siendo frecuentemente involucrada en brotes de infecciones hospitalarias. En algunos hospitales Klebsiella ha desplazado a E. coli como agente etiolgico de infecciones intrahospitalarias. Existen dos subespecies, Klebsiella rhinoescleromatis y K. ozenae que se relacionan con otitis y rinitis de olor ftido con destruccin granulomatosa de la nariz y la faringe.

Universidad Nacional del Nordeste

Gneros Proteus

- Facultad de Medicina - Microbiologa e Inmunologa

Este gnero est muy difundido en la naturaleza, se lo encuentra en el suelo, agua, aguas servidas, materiales de animales en descomposicin, tracto intestinal del hombre, etc. Juega un papel importante en la descomposicin de los cadveres. Se presenta con flagelos pertricos muy abundantes que hacen que hormiguee sobre la superficie de un medio slido de cultivo. Dentro del gnero Proteus las especies ms importantes son: P. mirabilis (indol negativo) y P. vulgaris (indol positivo). Estos microorganismos son lactosa negativos y son productores de ureasa, factor de patogenicidad en la produccin de infecciones urinarias ya que esta enzima desdobla a la urea (muy abundante en la orina) en amonaco y dixido de carbono. El amonaco es txico para las clulas con lo que se produce la irritacin del epitelio urinario, lo que desencadena una reaccin inflamatoria. La alcalinidad alcanzada por la orina predispone a la litiasis urinaria. Ciertas cepas de P. vulgaris (OX19 y OXK) comparten determinantes antignicos con algunas Rickettsias, por lo que los stas cepas de Proteus sirven como antgeno para encontrar anticuerpos anti-Rickettsias en la llamada prueba de Weil-Felix:. Diagnstico de laboratorio de infecciones extraintestinales A continuacin se presenta un esquema del procesamiento de una muestra extraintestinal a partir de la cual se espera aislar una Enterobacteria. Orina, sangre, puncin de heridas y abscesos, esputos, etc. Examen en fresco y Coloracin de Gram Siembra en Agar E.M.B. o Mac Conkey y Agar sangre Incubar 24 hs a 37C Coloracin de Gram Pruebas bioqumicas Antibiograma Es conveniente incluir algn medio selectivo para bacilos gramnegativos como el Agar Eosina Azul de Metileno (EMB) o Agar Mac Conkey, especialmente en aquellas muestras donde pueda aparecer flora acompaante. Luego de aislada la bacteria, la identificacin se lleva a cabo mediante pruebas bioqumicas, de las cuales existe un elevado nmero para llegar a identificar el gnero y la especie. En la siguiente tabla se muestra el resultado de algunas pruebas bioqumicas para los gneros ms frecuentes. Gnero Escherichia Klebsiella Proteus Citrobacter Serratia Enterobacter Fermentacin de Lactosa Movilidad a 35C Produccin de Ureasa Utilizacin de Citrato Produccin de SH2

+ + + + +

+ + + + +

+ + -

+ +/+ + +

+ + -

Otras pruebas que se utilizan son produccin de indol, descarboxilacin de lisina y ornitina, prueba del rojo de metilo, produccin de DNAsa, prueba de Voges-Proskauer, fermentacin de azcares, etc. Siempre debe realizarse un antibiograma una vez identificada la bacteria, ya que los miembros de esta Familia presentan resistencia muy variable a los antimicrobianos, pudiendo muchos de 3

Universidad Nacional del Nordeste

- Facultad de Medicina - Microbiologa e Inmunologa

ellos, especialmente los recuperados a partir de muestras de pacientes hospitalizados, ser resistentes a mltiples antimicrobianos. Enterobacterias Patgenas Obligadas No forman parte de la flora normal y su presencia en la muestra es indicativa de infeccin. En esta categora se incluyen los gneros Escherichia, Shigella, Salmonella, Yersinia. Se transmiten de hombre a hombre por la va ano-mano-boca o se adquieren a partir de aguas y alimentos contaminados. Producen infecciones intestinales excepto Salmonella que puede producir sepsis, neumonas, etc. Son la primer causa de muerte de etiologa infecciosa en nios de pases subdesarrollados. Escherichia coli diarreognicas Se conocen diferentes categoras de E. coli capaces de producir diarrea, las cuales difieren en el mecanismo de patogenicidad. La diarrea se produce en relacin a la ingestin de agua o alimentos contaminados con materia fecal. A continuacin se resumen las caractersticas de cada una de ellas. E. coli entropatgena (ECEP o EPEC): Se adhiere a la clula epitelial del enterocito, produce destruccin del ribete en cepillo por reordenamiento del citoesqueleto, disminuyendo la superficie de absorcin de agua. Esto da como resultado una diarrea del tipo acuosa. El diagnstico se realiza estudiando el efecto sobre cultivos celulares. En la siguiente imagen se esquematiza este mecanismo de patogenicidad (FBP: unin de fimbrias a protenas; eaeA y eaeB: protenas de unin y lesin; ZO: znula de oclusin)

E. coli enterotoxignica (ECET): Una vez adherida al enterocito, produce una toxina termolbil (TL) y una termoestable (TS) que Diarrea activan la adenilato y guanilato ciclasa, respectivamente. Este mecanismo aumenta la secrecin de cloruro y bicarboRibete en cepillo nato, a la vez que disminuyen la absorcin de agua y electrolitos. El resultado es una diarrea acuosa de tipo coleriforEfecto sobre AMPc y GMPc me. Se puede diagnosticar detectando y otros la toxina en las heces o en los cultivos mediadores mediante tcnicas de ELISA. En la figura de la izquierda se muestra el mecanismo de accin de ECET E. coli enteroinvasiva (ECEI): la bacteria se adhiere al enterocito, induce la captacin por la clula intestinal (endocitosis inducida). Una vez internalizada se produce la lisis de las vacuolas y las bacterias liberadas se reproducen en el citoplasma, invaden clulas vecinas y producen lesin en el epitelio. Las bacterias que llegan a lmina propia son fagocitadas y esto trae como resultado la llegada de ms cantidad de macrfagos al lugar. Todo este 4

Universidad Nacional del Nordeste

- Facultad de Medicina - Microbiologa e Inmunologa

proceso da como resultado una materia fecal con sangre, moco y pus (disenteriforme). El diagnstico debe hacerse mediante inoculacin en cultivos celulares. En el siguiente esquema se detalla este mecanismo de patogenicidad.
Disentera Leucocitos, sangre y moco

Entrada

Endocitosis

Clulas del epitelio columnar del intestino

Lisis vacuolar Multiplicacin

Muerte celular

Capilares Neutrfilos y macrfagos (fagocitosis9 Invasin del tejido superficial

E. coli enterohemorrgica (ECEH): la bacteria se adhiere a la clula intestinal y secreta una toxina denominada Shiga-like o Verotoxina la cual produce dao en los capilares dando como consecuencia una diarrea sanguinolenta. Esta bacteria tambin produce una hemolisina que destruye los glbulos rojos y en aproximadamente un 6% de los nios infectados puede complicarse con Sndrome Urmico Hemoltico (SUH) y Prpura Trombocitopnica Trombtica (PTT). El serotipo que con mayor frecuencia se asocia a este mecanismo es E. coli O157:H7 y es endmica en nuestro pas. Para diagnosticarla puede detectarse la verotoxina mediante ELISA en heces o a partir de un cultivo de la bacteria. Tambin puede estudiarse la produccin de hemolisina en agar sangre. Gnero Shigella Este gnero incluye 4 especies pertenecientes a 4 grupos serolgicos O: Grupo A: S. dysenteriae Grupo C: S. boydii Grupo B: S. flexneri Grupo D: S. sonnei

Las especies ms frecuentes en nuestro pas son S. flexneri (85%) y S. sonnei (14%). Estas bacterias son todas inmviles. Producen diarrea relacionada con la ingestin de agua y alimentos contaminados con materia fecal, pudiendo transmitirse adems de persona a persona por la va ano-manoboca.. Luego de ingerida, la bacteria se adhiere al enterocito, induce la captacin por la clula intestinal mediante reacomodamiento del citoesqueleto (endocitosis inducida). Una vez internalizada, la bacteria destruye la vacuola endoctica y se reproduce en el citoplasma, invade clulas vecinas y produce lesin en el epitelio Leucocito dando como resultado una materia Muerte del macrfago fecal con sangre, moco y pus (disenLiberacin bacteriana teriforme). Secretan adems la toxina Inflamacin (IL-1) Shiga, por lo que tambin pueden desencadenar un Sndrome Urmico

Universidad Nacional del Nordeste

- Facultad de Medicina - Microbiologa e Inmunologa

Hemoltico. Aqu se esquematiza el mecanismo de patogenicidad de Shigella spp. (IL: interleucina; IpaB, IpaC: protenas de invasividad, IcsA: protenas activas sobre actina). Gnero Salmonella En este gnero se describen 2 especies: S. bongori y S. enterica. Dentro de la especie S. enterica estn incluidas 6 subespecies: S. enterica, S. salamae, S. arizonae, S. houtenae, S. diarizonae, S. indica. Salmonella enterica subespecie enterica es la nica descripta como patgena humana. Dentro de este gnero se encuentran ms de 2000 serotipos teniendo en cuenta sus antgenos O, H y Vi. Los serotipos se denominan con letra mayscula normal (no en redondilla) y generalmente indican el lugar del primer aislamiento. A fin de simplificar la nomenclatura, slo se mencionan la especie y el serotipo, obviando la subespecie, por ejemplo S. enterica subespecie enterica serotipo Typhimurium se resume a: Salmonella Typhimurium. Los serotipos ms frecuentes en nuestro pas son Salmonella Enteritidis, Salmonella Typhimurium, Salmonella Infantis y Salmonella Agona. Estas bacterias no fermentan la lactosa, la mayora de los serotipos son mviles y producen diarrea relacionada con la ingestin de alimentos contaminados con materia fecal, pudiendo dar complicaciones como sepsis, neumonas, abscesos, etc. Sus factores de patogenicidad son: 1) Invasividad: es una bacteria inminentemente enteroinvasora. Salmonella atraviesa el epitelio del intestino delgado pasando los tejidos subepiteliales de la mucosa y submucosa. 2) Endotoxina: fraccin tres del lipopolisacrido de la pared celular. Se ha visto que acta tanto en la fiebre tifoidea como en los casos de septicemias. 3) Antgeno Vi: solo est presente en Salmonella Tiphy, Salmonella Paratiphy C y Salmonella Dublin. Se relaciona con la sobrevida dentro de los macrfagos. 4) Enterotoxina: no es constante y slo se la ve en algunos serotipos. La accin patgena de Salmonella puede dividirse en tres tipos de cuadros clnicos: Septicemias: principalmente en pacientes hospitalizados o inmunosuprimidos se producen septicemias graves cuyas lesiones metastsicas son los abscesos, osteomelitis, meningitis, endocarditis, etc. Gastroenteritis: Las salmonellas son invasivas. Se adhieren al enterocito, inducen la endocitosis, se multiplican en el interior de la vescula endoctica y a partir de all se diseminan hacia clulas vecinas. Como consecuencia de su accin se destruye el epitelio y llegan gran cantidad de polimorfonucleares, dando como resultado heces con moco y pus. Fiebres entricas: Salmonella Typhi, Salmonella Paratyphi A y Salmonella Paratyphi B producen fiebre entrica. Las salmonellas se ingieren con el agua y alimentos contaminados. Desde la boca llegan al intestino delgado, atraviesan la mucosa intestinal y se alojan en las placas de Peyer y ganglios mesntericos, multiplicndose activamente durante unos doce das (que es el perodo de incubacin). De los ganglios pasan al conducto torcico a travs del cual llegan a la sangre. De la sangre pasan al bazo, mdula sea, hgado y vescula biliar, desde donde llegan al intestino delgado. Diagnstico de Fiebre Tifoidea 1er semana: hemocultivo 2da semana: hemocultivo y coprocultivo 3er semana: urocultivo y mielocultivo Reaccin de Widal: es una reaccin de aglutinacin directa con cepas de S. Typhi y S. Paratyphi A y S. Paratyphi B. Detecta anticuerpos contra los antgenos O y antgenos H. Se realiza mediante aglutinacin en portaobjetos. Debe hacerse en la primer semana y repetir una semana despus para ver variaciones de ttulo. Ttulos de Anti O > 1/80 son indicativos de infeccin actual.

Universidad Nacional del Nordeste

Gnero Yersinia

- Facultad de Medicina - Microbiologa e Inmunologa

Este gnero, antes llamado Pasturella, tiene tres especies importantes: 1) Yersinia pestis 2) Yersinia pseudotuberculosis 3) Yersinia enterocoltica Yersinia pestis es el agente etiolgico de la peste. La peste es una zoonosis, o sea que la sufre un animal (la rata) y esta la trasmite al hombre por medio de las pulgas. La especie de pulga ms importante es la Xenopsylla cheopis que adquiere la Yersinia al picar a un animal con bacteriemia y al picar a un hombre las inyectan con la sangre del animal enfermo. Se conocen tres formas clnicas de la peste: 1) Forma bubnica: es la forma ms frecuente. La pulga pica generalmente en los miembros inferiores y al progresar por los linfticos producen los tpicos bubones (que son los ganglios inguinales infectados e infartados). La infeccin toma solamente un ganglio, el cual se hipertrofia y se hace doloroso. Adems, puede supurar liberando un pus que contiene a las Yersinias. Si esta supuracin no se produce, la enfermedad evoluciona hacia la forma septicmica de la peste.2) Forma septicmica: se manifiesta como una sepsis gravsima de tipo hemorrgico. Puede producirse como una forma primaria o bien ser secundaria a la forma bubnica. En muchos casos la evolucin es fulminante. 3) Forma pulmonar: puede ser una forma primaria o secundaria a una forma bubnica. La forma primaria se debe a un contagio interhumano directo. Por los esputos de los enfermos se liberan las Yersinias y suele acompaarse de dao del SNC. Yersinia enterocoltica produce diarrea por enteroinvasin sobre todo en el colon. Al igual que la Y. pseudotuberculosis, es ureasa positiva (Y. pestis es ureasa negativa). Afecta sobre todo a nios, siendo ms frecuente en invierno. La va de transmisin es la fecal - oral. Se produce un compromiso ganglionar intenso. La complicacin ms grave es la septicemia aunque es poco frecuente. Diagnstico de laboratorio de las infecciones intestinales La muestra debe ser materia fecal recin emitida, la cual se debe transportar en un frasco estril de boca ancha o pueden seleccionarse las porciones ms patolgicas con un hisopo y remitirlas en medio de transporte. Materia fecal Examen en fresco y Coloracin de Gram Siembra en Agar E.M.B. o Mac Conkey y Agar SS Incubar 24 hs a 37C Pruebas bioqumicas Identificacin serolgica Antibiograma Siempre deben sembrarse medios selectivos como Agar E.M.B. o Agar Mac Conkey y Agar Salmonella-Shigella ya que en materia fecal siempre hay gran nmero de bacterias acompaantes. Para ms detalles acerca del procesamiento de estas y otras muestras, se recomienda consultar la Gua de Trabajos Prcticos. Luego de aislada la bacteria, la identificacin se lleva a cabo mediante pruebas bioqumicas, de las cuales existe un elevado nmero para llegar a identificar el gnero. En la siguiente tabla se muestra el resultado de algunas pruebas bioqumicas para los gneros enteropatgenos.

Universidad Nacional del Nordeste

Fermentacin de Lactosa

- Facultad de Medicina - Microbiologa e Inmunologa

Gnero Escherichia Shigella Salmonella Yersinia

Movilidad a 35C

Produccin de Ureasa

Utilizacin de Citrato

Produccin de SH2

+ -

+/+ -

+ -

+ -

Otras pruebas que se utilizan son produccin de indol, descarboxilacin de lisina y ornitina, prueba del rojo de metilo, produccin de DNAsa, prueba de Voges-Proskauer, fermentacin de azcares, etc. A continuacin se muestran algunas imgenes de cultivos en medios selectivos y pruebas bioqumicas para la identificacin de Enterobacterias. La identificacin serolgica es til para subtipificar cepas de E. coli, Salmonella y Shigella, en algunos casos para determinar la especie y el serotipo y en otros casos para estudios epidemiolgicos. Si bien el tratamiento con antibiticos de las diarreas se limita a pacientes con enfermedades de base e inmunocomprometidos, debe realizarse un antibiograma porque estas bacterias presentan resistencia variable frente a los antimicrobianos.

Cultivo en Agar Mac Conkey Colonias Lactosa Colonias Lactosa negativa positiva

Sin Sembrar

Lac +

Lac + Gas +

Lac SH2 +

Diferentes reacciones en el medio Triple Azcar Hierro (TSI)

SH2

Urea

Citrato