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FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

Definicin
Conjunto de tcnicas de tipo fsico que, junto con el tratamiento mdico, pretende mejorar y mantener una ptima funcin ventilatoria y respiratoria del organismo. La reeducacin respiratoria (tratamiento con frecuencia minimizado), junto con las dems tcnicas utilizadas por el fisioterapeuta, completan la rehabilitacin integral, necesaria en la mayora de las patologas.

Objetivos generales
- Conseguir la mxima capacidad fsica, mental, social y laboral del paciente. - Conseguir y mantener la mxima funcin respiratoria que le permitan una buena ventilacin y oxigenacin del organismo. - Aumentar la fuerza muscular y reeducar un buen patrn postural. - Impartir educacin sanitaria, que incluye: o Concientizar al paciente y a la familia de la importancia de la colaboracin en el tratamiento y que se hagan responsables de la puesta en prctica de las pautas establecidas. o Ensear medidas higinico-dietticas: Evitar contacto con sustancias que provoquen irritacin de la mucosa respiratoria (tabaco, alcohol, humos, polvos, vapores, etc.). Hidratacin. Control de peso. Prevencin de catarros y gripes. Prevencin de lceras por presin. o Enseanza al paciente y familia del tratamiento para su realizacin en el domicilio, bajo la supervisin del fisioterapeuta.

Objetivos especficos
- Conseguir una mejora de los sntomas y enlentecer la progresin de la enfermedad. - Disminuir el trabajo respiratorio, a travs de la disminucin de las resistencias bronquiales (provocadoras de atrapamiento areo) y los niveles de CO 2 en sangre mediante ejercicios respiratorios. - Fomentar la respiracin diafragmtica. - Mantener una buena ventilacin pulmonar incidiendo en las zonas hipoventiladas. - Mantener los dimetros torcicos. - Evitar acumulacin de secreciones en el rbol bronquial. - Facilitar la eliminacin de secreciones. - Prevenir o corregir las alteraciones esquelticas y de la musculatura respiratoria. - Evitar complicaciones.

Ctedra de Kinesiologa Mdica

Valoracin fisioterpica de la funcin respiratoria

Una correcta valoracin nos permite orientar las distintas opciones teraputicas. Sern facilitadas por el mdico: - Diagnstico de la enfermedad - Pruebas complementarias: o Radiografas de trax o Espirometra (volmenes y capacidades) o Gasometras Una vez evaluados estos datos continuamos con la valoracin realizando: - Entrevista: o Estado psicolgico (angustia, miedo, ansiedad) o Postura o Patrn respiratorio al hablar - Registro de datos personales ms importantes: o Hbitos (tabaco, alcohol) o Enfermedad respiratoria previa - Registro de los principales sntomas comentados por el paciente: o Tos o Dolor o Dificultad respiratoria (disnea) o Expectoracin - Exploracin fsica: o Inspeccin: Patrn respiratorio usado Ritmo respiratorio Asimetras y deformidades de la caja torcica o Palpacin: Vibraciones vocales Expansin de la caja torcica Contracturas musculares Sensibilidad o Percusin y auscultacin: Sonidos respiratorios (normales y patolgicos) o Se toman las medidas de la caja torcica en inspiracin y en espiracin. Las tcnicas de fisioterapia respiratoria suelen llevarse a cabo dos veces al da (preferentemente antes del desayuno y la cena) y, sobre todo, en aquellas situaciones en las que existe un incremento de la secrecin bronquial. Para la planificacin de los cuidados de los pacientes con problemas respiratorios reales o potenciales se deben tener en cuenta los siguientes puntos para facilitar la ventilacin pulmonar: Comprobar que las vas areas no estn obstruidas. Colocar al paciente en una posicin correcta. Cambios posturales y deambulacin. Realizar fisioterapia respiratoria y estimulacin de la tos. Aspirar las secreciones.

3 - Practicar tcnica de insuflacin pulmonar. - Adecuada hidratacin.

Tratamiento fisioterpico
Habr que adaptarlo, siempre, a cada persona segn sus necesidades. 1. Medidas generales a. b. c. Limpieza bronquial, necesaria para mantener las vas areas libres de secreciones para que no exista obstruccin al paso del aire y no haya peligro de atelectasias e infecciones secundarias. Humidificacin, para conseguir que las secreciones sean lo menos densas posibles. Aspiraciones, en casos necesarios.

2. Tcnicas complementarias a. b. c. d. Tonificacin muscular, incidiendo en la musculatura respiratoria, tronco y cintura escapular, para conseguir mayor resistencia a la fatiga muscular y aumentar la tolerancia al ejercicio. Reeducacin postural global y control de las desviaciones del raquis con el objetivo de mejorar los dimetros pulmonares, el intercambio gaseoso, la funcin de los msculos respiratorios y la tolerancia al ejercicio. Readaptacin al esfuerzo: es finalidad del kinesilogo entrenar al paciente para que pueda sacar el mximo rendimiento de su capacidad respiratoria, adaptndola a sus ejercicios y actividades cotidianas. Tcnicas especiales, ayudas mecnicas y otros mecanismos usados en fisioterapia respiratoria: Aerosoles: conjunto de partculas liquidas o slidas transportadas en un gas, que se reabsorbe a nivel del tracto respiratorio; todos se pueden administrar mediante cartuchos presurizados, inhaladores en polvo seco o nebulizadores. Los frmacos que se pueden inhalar son: - Broncodilatadores - Mucolticos - Antibiticos (en la neumona) - Antinflamatorios Aplicacin de oxgeno suplementario: se usa en pacientes con insuficiencia respiratoria crnica o aguda. Se utilizan distintos dispositivos que aportan una FiO2 mayor que la del aire ambiente (que es del 21%). Mscaras faciales Narinas (tambin llamadas bigoteras)

Aparatos de asistencia ventilatoria mecnica (ventiladores o respiradores externos): se usan cuando el paciente no puede ventilar por si mismo. Otras tcnicas: Oximetra de rama inspiratoria: mide la fraccin inspirada del oxgeno hasta el paciente.

4 Oxmetra de pulso: tcnica incruenta para controlar la saturacin del oxgeno. Flujometra: mide el flujo de gases (O2, aire) que se aportan al paciente. Manometra de presiones de la va area: para control de la presin inspiratoria y espiratoria pico. Todos ellos son usados, generalmente, en pacientes intubados, traqueotomizados o inconscientes.

3. Ejercicios respiratorios Objetivos: - Ensear al paciente a respirar de forma que aproveche al mximo la capacidad de sus pulmones, favoreciendo el modelo de respiracin normal. - Ensear a controlar la respiracin con la mnima cantidad de esfuerzo, disminuyendo la frecuencia respiratoria y respirando despacio y rtmicamente. - Movilizar secreciones. - Movilizar la caja torcica. - Ventilar los lbulos pulmonares. Para conseguir estos objetivos utilizamos dos tipos de movimientos: - Respiracin diafragmtica. - Ejercicios de ventilacin dirigida. Preparacin del paciente - Informar al paciente sobre los ejercicios que se van a realizar. - Estimular al paciente para que colabore en la ejecucin de los ejercicios. - La posicin del paciente depender del tipo de ejercicio a realizar. Tipo de ejercicios a. b. c. Aumento de la relacin inspiracin espiracin (I/E): de forma que la espiracin sea el doble de la inspiracin. Hacer contar hasta cinco en la inspiracin y hasta diez en la espiracin. Respiracin con los labios fruncidos: este tipo de respiracin prolonga la espiracin, lo que puede ayudar a prevenir el colapso bronquiolar y el atrapamiento de aire. Se le indica al paciente: Inspirar lentamente a travs de la nariz con la boca cerrada (1 3 segundos) Mantener la respiracin brevemente Poner los labios como para apagar una vela o silbar Espirar lentamente a travs de los labios semicerrados (la espiracin debe durar el doble de la inspiracin). - Repetir en sesiones de 5 10 minutos, 2 a 4 veces por da. d. Postura de inclinacin hacia delante entre 30-40: el diafragma no puede colaborar en la espiracin en estos pacientes, en cambio la inclinacin hacia delante permite que salga ms aire de los pulmones durante la espiracin. En esta postura el paciente no puede usar los msculos accesorios de la respiracin y mejora la accin de elevacin del diafragma.

5 - El paciente se sienta en el borde de la cama con los brazos flexionados y apoyados en una almohada colocada en una mesita levantada (Figura A). - Posicin de triple apoyo (Figura B).

e.

Respiracin abdominal o diafragmtica: mejora la eficacia respiratoria de las personas con EPOC porque ayuda al paciente a elevar el diafragma. Este tipo de respiracin incrementa la expansin pulmonar. Los ejercicios diafragmticos se ensean en posicin de decbito supino o Fowler (cuerpo incorporado a 45 sobre la horizontal). Se sugiere que el fisioterapeuta: - Primero: se adapte al ritmo respiratorio del paciente. - Pida al paciente que normalice la frecuencia respiratoria (el objetivo es conseguir que la automatice). - Coloque la mano en el abdomen del paciente, cercano a la posicin del diafragma (para ayudarle a dirigir el aire). - Pida que tome aire por la nariz y lo lleve hasta la mano, de manera que la mano ascienda (lo que indicar que el ejercicio est bien realizado). - Espire lentamente el aire por la boca, con los labios fruncidos, al mismo tiempo que mete los msculos abdominales. - Debe practicarse durante 30 60 minutos, 2 a 3 veces por da. El ejercicio se puede realizar con el paciente acostado, sentado al borde de la cama y ejecutado por el mismo paciente (apoyando en el abdomen una almohada).

f.

Ejercicios de ventilacin dirigida: estos ejercicios consisten en dirigir el aire hacia una zona especfica del pulmn, que es la que queremos ventilar. Se realizan mediante ciclos de inspiracin-espiracin, colocando nuestras manos en la zona a trabajar. Pueden ser realizados por el fisioterapeuta o ensear al paciente para que los realice de forma activa asistida o resistida con cinchas, cinturones, resistencia manual, etc. Se utilizan, adems, para mejorar la propiocepcin del paciente, informndole de la zona donde tiene que llevar el aire. Los pacientes con problemas de sensibilidad se ayudan del apoyo visual para realizarlos y controlar la presin. Estos ejercicios respiratorios se pueden combinar con Kinesioterapia de tronco y de miembros superiores. Ejercicios de expansin pulmonar: indicadas para pacientes con restriccin de la expansin torcica (pacientes con EPOC), y los que se recuperan de una intervencin quirrgica de ciruga torcica y ciruga abdominal. Comprenden los siguientes ejercicios:

g.

6 - Colocar las manos sobre la zona del trax a expandir aplicando una presin moderada. - Hacer inspirar al paciente profundamente mientras empuja el trax, expandindolo contra la presin de las manos. - Mantener unos segundos la mxima inspiracin posible y comenzar a espirar el aire lentamente. - Al final de la espiracin las manos del fisioterapeuta, realiza una ligera vibracin sobre el rea. Si se desea la expansin apical: - Colocar las manos por debajo de ambas clavculas del paciente y ejercer presin moderada (se instruye al paciente para que se concentre para expandir la parte superior del trax). Esto ayuda a airear los arcos apicales de los lbulos superiores de los pulmones y por tanto, a reexpandir el tejido pulmonar y movilizar secreciones para favorecer la eliminacin eficaz. - Realizar la espiracin de forma suave, con los labios fruncidos, intentando expulsar todo el aire. - Posteriormente, estimular al paciente para que tosa. Si se desea expansin basal: paciente en posicin Fowler o semi Fowler. - Colocar las palmas de la mano en el rea inferior de las costillas (sobre la lnea media axilar) y ejercer presin moderada. - Instruir al paciente, para que se concentre en expandir en la parte inferior torcica durante la inspiracin. - Expandir despacio y suave con los labios fruncidos hasta expulsar todo el aire. - Posteriormente, estimular al paciente para que tosa. 4. Ejercicios insuflacin pulmonar complementada con aparatos Esta tcnica se realiza a travs de una serie de aparatos con la funcin de procurar una inspiracin mxima prolongada, consiguiendo que se expandan los alvolos y ayuda a limpiar de mucosidades los conductos respiratorios. Objetivos a. Mejora la ventilacin pulmonar. Desprender de secreciones respiratorias. Favorece el intercambio gaseoso. Expandir los alvolos colapsados. Ejercicio con inspirometra incentivada - Sentado sobre la cama o en una silla. - Situar el inspirmetro en posicin vertical y el marcador (cilindro, pelotitas tipo tenis de mesa, etc.) en la posicin de flujo que se desee, comenzar siempre con un nivel inferior. - Fijar los labios fuertemente alrededor de la boquilla de modo que no entre aire entre ambos. - Realizar una inspiracin tan profunda como sea posible, lenta y sostenida, debiendo conseguir que el marcador se eleve hasta alcanzar su tope superior (en donde debe permanecer el mximo posible de tiempo).

7 - Una vez finalizada la inspiracin, se soltar la boquilla y se expulsar el aire por la boca o nariz. - Es conveniente toser despus de realizar este ejercicio.

b.

Ejercicio con espiracin lenta sostenida: - Inspirar profundamente. - Espirar lenta y sostenidamente hasta inflar un globo (de venta en casa de cotilln).

5. Tcnicas para favorecer la eliminacin de secreciones: Objetivos: - Estas acciones estn encaminadas a evitar la obstruccin respiratoria producida por las propias secreciones bronquiales y la infeccin del moco, situacin que agravara el estado respiratorio del enfermo. - El drenaje de secreciones puede realizarse de forma postural o por medio de tcnicas de percusin y vibracin. Preparacin del paciente: - Informar al paciente sobre le procedimiento y la duracin del mismo. - Intentar que el paciente colabore. - Colocar al paciente de forma, que quede en posicin vertical el lbulo pulmonar sobrecargado de mucosidades y la gravedad favorezca la evacuacin de secreciones. - Las posiciones que debe adoptar el paciente estarn en relacin con su estado, diagnstico y la localizacin pulmonar del proceso. Tipo de tcnicas a. Drenaje postural Basado en la anatoma del rbol bronquial y la fuerza de la gravedad.

8 Cada lbulo pulmonar requiere una posicin de drenaje propia, pero en este tipo de pacientes se debe tener en cuenta el sentido de derivacin, lo que contraindicar la posicin de Trendelenbourg (posicin horizontal del cuerpo, donde la cabeza est en posicin ms baja que las piernas). Para aumentar la eficacia del drenaje y, cuando est contraindicada una determinada postura, se combinan con ejercicios de ventilacin dirigida. Para ayudar a desprender secreciones utilizamos vibraciones al final de la fase de espiracin, contraindicando la percusin (por el riesgo de fracturas) en los pacientes con osteoporosis. - Es la tcnica que mejor se tolera y la preferida para la eliminacin de las secreciones. El objetivo de esta tcnica es conseguir que las secreciones drenen por accin de la gravedad hacia bronquios mayores, traquea hasta conseguir expulsarlas con la tos. Para realizar este drenaje postural es preciso colocar al paciente en la situacin ms adecuada segn la zona del pulmn que deseemos drenar. Cada posicin debe mantenerse durante 3-5 minutos. Antes de comenzar la tcnica es necesario que el paciente sepa toser y respirar de forma profunda y eficaz. No debe realizarse cuando el paciente est recin comido. - Las posturas que facilitan el drenaje postural, no son siempre bien toleradas. Hay que tener cuidado de no agotar al paciente por lo que es preciso planificarlas adecuadamente. - El drenaje postural esta contraindicado en algunas personas a causa de enfermedad cardiaca, hipertensin, hipertensin intracraneal o edad avanzada.

Drenaje postural: Los dibujos muestran la posicin correcta para drenar las diferentes del pulmn.

b.

Drenaje postural con percusin - La percusin consiste en dar palmadas, de una manera rtmica, con las manos huecas. Su objetivo consiste el desalojar mecnicamente las secreciones espesas adheridas a las paredes bronquiales. - Es una tcnica usada para combinar la fuerza de la gravedad (drenaje postural) con la actividad bronquial natural de los bronquiolos para impulsar las secreciones hacia los bronquios principales y la trquea; de este modo el paciente puede expectorar ms fcilmente mediante la tos. - Mientras el paciente permanece en cada una de las posturas, se realiza sobre el rea a drenar percusin sola o asociada a vibraciones. - Se golpea la pared torcica desde la zona diafragmtica a la clavicular, colocando las palmas de las manos huecas y percutiendo. El movimiento de la mano se debe imprimir a partir de la mueca y no del codo, Estas maniobras ayudan a desprender las secreciones y a estimular la tos. - Despus de realizar el ejercicio (durante aproximadamente un minuto), se instruye al paciente para que respire profundamente y espire prolongadamente hasta que se quede sin aire, despus de esta espiracin forzada se le estimula al paciente a toser. - La percusin est contraindicada en pacientes con: o Neumotrax o Tuberculosis o Absceso pulmonar o Embolia pulmonar o Hemorragia o Exacerbacin de broncoespasmo o Dolor torcico agudo o Sobre zonas de carcinoma resecante

a.

Drenaje postural con vibraciones

10 - La vibracin consiste en la compresin intermitente de la pared torcica durante la espiracin, intentando aumentar la velocidad del aire espirado para de esta manera desprender las secreciones. - Se aplica tensando los msculos de los brazos y manos y utilizando las palmas para hacer vibrar la pared torcica. - Se debe interrumpir la vibracin durante la inhalacin. - Despus de cada vibracin animar la paciente a toser y expectorar las secreciones. 6. Ejercicios para toser La tos es un mecanismo natural y reflejo de defensa de las vas areas superiores, cuando detectan un cuerpo extrao. Consiste en: o Inspiracin profunda o Cierre de glotis o Aumento de la presin intrabdominal e intratorcica o Apertura sbita de la glotis (lo que provoca una espiracin fuerte y explosiva saliendo las partculas al exterior). El fisioterapeuta puede ensearle al paciente a utilizar esta propiedad de las vas areas, para utilizarlas, solo o con asistencia. Esto determina la existencia de varios tipos de tos: a. b. Tos provocada: consiste en estimular la trquea para provocar el reflejo. Tos asistida: consiste en hacer una presin en la parte baja del trax al mismo tiempo que se le pide al paciente que tosa. Se utiliza cuando existe una hipotona de los abdominales: o Inspiracin profunda o Apnea (todo lo que aguante) o Toser 2 3 veces a travs de la boca abierta sin volver a inspirar. Cuando la tos es irritativa, ineficaz y no expulsiva, hay que indicarle al paciente a cortar esa tos, ensendole la tcnica de Valsalva: o Inspiracin nasal moderada o Apnea (todo lo que aguante) o Espiracin bucal muy lenta. c. Espiracin forzada y tos provocada: se utilizan para movilizar las secreciones de las zonas perifricas hasta los bronquios principales (una vez aqu, se utiliza la tos): Se le ensea al paciente la siguiente tcnica: - Respirar lenta y profundamente mientras se est sentado tan derecho como sea posible. - Utilizar la respiracin diafragmtica, contenindola la respiracin durante 3 5 segundos. - Espirar lentamente, tanto aire como sea posible, a travs de la boca (la parte inferior de la caja torcica y el abdomen se hunden segn se respira). La

11 espiracin debe hacerse desde la parte ms distal de los pulmones, contrayendo los msculos abdominales y no tensando los del cuello. - Hacer una segunda inspiracin profunda, contenerla. - Toser con fuerza desde lo profundo del pecho (no desde la garganta), dos veces de forma corta y forzada (para un mejor arrastre de las secreciones). - Descansar despus de la sesin. Es conveniente que la persona tosa de forma controlada 3 4 veces al da, media hora antes de las comidas y al acostarse (descansar de 15 a 30 minutos despus de cada sesin). Est indicada en el pre y postoperatorio de pacientes con excesivas secreciones, as como en las situaciones de produccin excesiva de esputo.

Anexo

SNTOMAS GUAS QUE PUEDEN INDICAR AFECCIN DEL SISTEMA RESPIRATORIO

1. Disnea: sensacin consciente de necesidad de respirar. - Grado I: Disnea ante grandes esfuerzos. - Grado II: Disnea ante medianos esfuerzos (subir colinas o escaleras). - Grado III: Disnea ante pequeos esfuerzos (caminar a la velocidad de una persona normal). - Grado IV: Disnea al caminar 50 metros, vestirse o baarse. - Grado V: en reposo. 2. Tos: expulsin sbita y ruidosa, ms o menos violenta y repetida, de aire de los pulmones. Tipos de tos: - Seca: no va acompaada de expectoracin. Puede ser producida por ciertos medicamentos. - Hmeda: acompaada de expectoracin como en las bronquiectasias (dilatacin e irritacin anormal del bronquio o grupos bronquiales)

12 - Coqueluchoide: tos convulsiva (ej: tos ferina). - Perruna: la que semeja el ladrido de un perro (ej: traqueitis, inflamacin de la traquea). - Bitonal: frecuente en adenopatas (enfermedad de los ganglios) y en afectaciones del nervio recurrente. - Emetizante: generalmente acompaada de vmitos (gastritis). - Nocturna: causada por hernia de hiato. - Refleja: la que reconoce como causa la irritacin de un rgano lejano del aparato respiratorio. 3. Expectoracin: expulsin de material contenido en la va area. La expectoracin normal es de 100 cc al da. 4. Hemoptisis: expulsin de sangre con la tos. Causas: Inflamatoria(tuberculosis) Fsicas (traumatismo) Qumicas (frmacos) Tumorales.

5. Cianosis: coloracin azulada de labios y mucosas, debido a la oxigenacin insuficiente de la sangre (ms de 5 gr% de desaturacin de la hemoglobina). 6. Acropaquias: agrandamiento bulboso de la porcin distal (comnmente llamados " dedos en palillo de tambor"). de los dedos

7. Dolor torcico: el tipo, localizacin y duracin vara dependiendo de la afectacin respiratoria.