LECTURA CRITICA: ENSAYO CLINICO

Presenta: Dr. David Rigau (Centre Cochrane Iberoamerica-Barcelona). Curs Introducci a la metodologia de la recerca (I) 10 Febrer de 2011

No No se se trata trata de de una una sesin sesin terica. terica. Es Es una una herramienta. herramienta. No No se se estadstica. estadstica.

Adaptado de Guyatt GH et al. Users Guides to the Medical Literature, II. How to use an article about therapy or prevention. (JAMA 1994;271:59-63).

A. A. Son Son vlidos vlidos los los resultados resultados del del estudio? estudio? B. B. Cules Cules son son los los resultados? resultados?

C. C. Puedo Puedo aplicar aplicar los los resultados resultados a a mis mis pacientes? pacientes?

A. A.

Son Son vlidos vlidos los los resultados resultados del del estudio? estudio?
1. 1. Se Se hizo hizo el el estudio estudio sobre sobre un un tema tema claramente claramente definido? definido? 2. 2. Se Se realiz realiz la la asignacin asignacin de de los los pacientes pacientes a a los los grupos grupos de de tratamientos tratamientos de de manera manera aleatoria? aleatoria? 3. 3. Se Se han han tenido tenido en en cuenta cuenta adecuadamente adecuadamente todos todos los los pacientes pacientes incluidos incluidos en en el el estudio? estudio? 4. 4. Se Se ha ha mantenido mantenido un un diseo diseo "ciego" "ciego" respecto respecto al al tratamiento, tratamiento, tanto tanto para para los los pacientes, pacientes, investigadores investigadores y y dems personal del estudio? dems personal del estudio? 5. 5. Eran Eran similares similares los los grupos grupos al al inicio inicio del del ensayo? ensayo? 6. 6. Aparte Aparte de de la la intervencin intervencin experimental, experimental, se se ha ha tratado tratado a los grupos de la misma forma? a los grupos de la misma forma?

A. A. Son Son vlidos vlidos los los resultados resultados del del estudio? estudio?
1. 1. Se Se hizo hizo el el estudio estudio sobre sobre un un tema tema claramente claramente definido? definido?

Poblacin Poblacin Intervenciones Intervenciones Resultados Resultados de de inters inters

Patient exclusion criteria

2. 2. Se Se realiz realiz la la asignacin asignacin de de los los pacientes pacientes a a los los grupos grupos de de tratamientos tratamientos de de manera manera aleatoria? aleatoria?
Es Es importante importante tambin tambin que que el el sistema sistema de de aleatorizacin aleatorizacin sea sea "opaco" "opaco" (ocultacin (ocultacin de de la la secuencia) secuencia)

Sesgo Sesgo de de seleccin seleccin

Cmo asegurar que los pacientes son comparables?

Cada Cada paciente paciente tiene tiene las las mismas mismas probabilidades probabilidades a a priori priori de de recibir recibir uno uno u u otro otro tratamiento tratamiento

Ocultacin Ocultacin de de la la secuencia secuencia de de aleatorizacin aleatorizacin

Asignacin aleatoria (azar)

3. 3. Se Se han han tenido tenido en en cuenta cuenta adecuadamente adecuadamente todos todos los los pacientes pacientes incluidos incluidos en en el el estudio? estudio?
Se Se realiz realiz un un seguimiento seguimiento completo completo de de todos todos los los pacientes? pacientes? Se Se comunican comunican las las prdidas prdidas y y abandonos abandonos y y sus sus causas? causas? Se Se hizo hizo el el anlisis anlisis por por "intencin "intencin de de tratar"? tratar"?

Sesgo Sesgo de de desgaste desgaste ((attrition attrition bias bias))

Anlisis por intencin de tratar

100
50

50

25

25

4. 4. Se Se ha ha mantenido mantenido un un diseo diseo "ciego" "ciego" respecto respecto al al tratamiento, tratamiento, tanto tanto para para los los pacientes, pacientes, investigadores investigadores y y dems dems personal personal del del estudio? estudio?

Sesgo Sesgo de de deteccin deteccin

5. 5. Eran Eran similares similares los los grupos grupos al al inicio inicio del del ensayo? ensayo?
No No importa importa tanto tanto la la significacin significacin estadstica estadstica sino sino la la magnitud magnitud de de las las diferencias diferencias Tabla Tabla 1 1 descriptiva descriptiva

6. 6. Aparte Aparte de de la la intervencin intervencin experimental, experimental, se se ha ha tratado tratado a a los los grupos grupos de de la la misma misma forma? forma?
Valorar Valorar las las co-intervenciones co-intervenciones
Tabla Tabla 2 2 descriptiva descriptiva

Sesgo Sesgo de de realizacin realizacin

B. B. Cules Cules son son los los resultados? resultados?

7. 7. Cul Cul es es la la magnitud magnitud del del efecto? efecto? 8. 8. Qu Qu precisin precisin tienen tienen los los resultados? resultados?

B. B. Cules Cules son son los los resultados? resultados?

Cmo Cmo estn estn expresados expresados los los resultados? resultados?

7. 7. Cul Cul es es la la magnitud magnitud del del efecto? efecto?

Si Si haba haba alguna alguna diferencia diferencia entre entre los los grupos, grupos, se se corrigi corrigi mediante mediante anlisis anlisis multivariante? multivariante?

Para Para variables variables binarias binarias o o dicotmicas: dicotmicas: RR, RR, OR, OR, NNT, NNT, RRA, RRA, RRR. RRR. Para Para variables variables continuas: continuas: diferencia diferencia de de medias, medias, medianas, medianas, desviacin desviacin estndar. estndar.

Muerte a los 28 das: Albmina Salino

RR = 0.209 / 0.211 = 0.99 La mortalidad (a los 28 das ) observada con albmina es 0.99 veces la observada con salino - reduccin relativa del 1% La diferencia de mortalidad (absoluta) entre albmina y salino es del 0.2% (20.9% frente a 21.1%)

Vivos en la UCI a los 28 das: Albmina Salino

0.032 / 0.025 = 1.27 Vivos en el hospital a los 28 das: Albmina Salino

0.228 / 0.245 = 0.93

Qu interpretacin clnica tienen estas variables?

A N=100

B N=100

(NNT = 1/ RRA)

RRA=1% NNT=100
N de defunciones:

2 50

1 25

RR=0,5 RRR=50% RR=0,5 RRR=50% RRA=25% NNT=4

Medidas de efecto relativas y absolutas

RR: (Razn de riesgos). ECA. No permite anlisis multivariante (ajustes por factores pronsticos). OR: (Razn de ventajas). ECA, CC. Permite ajustes multivariante. Resultados muy parecidos, misma interpretacin

8. 8. Qu Qu precisin precisin tienen tienen los los resultados? resultados?

Intervalo Intervalo de de confianza confianza
(y (y nmero nmero de de eventos) eventos)
La La estadstica estadstica sirve sirve para para enriquecer enriquecer el el juicio juicio clnico, clnico, y y no no para para substituirlo. substituirlo. Por Por tanto, tanto, cualquier cualquier efecto, efecto, por por muy muy significativo significativo que que sea sea desde desde el el punto ,, debe punto de de vista vista estadstico estadstico (p (p << 0,05) 0,05) debe interpretarse interpretarse desde desde la la relevancia relevancia clnica. clnica.

reduccin del riesgo no significativo con intervalo ancho

<1 1 >1

reduccin del riesgo significativa con intervalo ancho

<1 1 >1

reduccin del riesgo significativa con intervalo estrecho

<1 1 >1

reduccin del riesgo no significativa con intervalo estrecho

<1 1 >1

C. C. Puedo Puedo aplicar aplicar los los resultados resultados a a mis mis pacientes? pacientes?
9. 9. Pueden Pueden aplicarse aplicarse los los resultados resultados a a mis mis pacientes? pacientes? 10. 10. Se Se consideran consideran todos todos los los resultados resultados clnicamente clnicamente importantes? importantes? 11. 11. Los Los beneficios beneficios compensan compensan los los inconvenientes inconvenientes (daos/riesgos) (daos/riesgos) y y costes? costes?

C. C. Puedo Puedo aplicar aplicar los los resultados resultados a a mis mis pacientes? pacientes? 9. 9. Pueden Pueden aplicarse aplicarse los los resultados resultados a a mis mis pacientes? pacientes?
Considerar Considerar si si tu tu entorno entorno local local difiere difiere del del estudio. estudio.

10. 10. Se Se consideran consideran todos todos los los resultados resultados clnicamente clnicamente importantes? importantes?
Mortalidad Mortalidad vs vs Nmero Nmero de de medicamentos medicamentos administrados administrados entre entre das das 1 1y y4 4 de de estudio estudio

11. 11. Los Los beneficios beneficios compensan compensan los los inconvenientes inconvenientes (daos/riesgos) (daos/riesgos) y y costes? costes?

No confundir estas pautas de lectura estructurada y crtica de un ensayo clnico con: Los criterios CONSORT para la comunicacin transparente de los resultados de los ensayos clnicos o La evaluacin de la calidad de los diferentes diseos de estudios: Calidad (criterios SIGN): 1++ / 1+ / 2++ / 2+ / 3 / 4 aunque se evalen aspectos similares