Depresin y cncer.

Una apreciacin psiconeuroendocrinoinmunolgica de los cuadros depresivos en pacientes con cncer

FUENTE: INTERPSIQUIS. 2001; (2)

Viviana Sala.
Jefa del Servicio de Psicopatologa y Salud Mental del Htal de Oncologa "Mara Curie" Vice-Presidente del Captulo de Psiconeuroendocrinoinmunologa de la Asociacin de Psiquiatras Argentinos A.Ps.S.A. Guevara 1430 Dto. 1 (1427) Capital Federal, Argentina. TEL/FAX 554-7382 E-mail: sms@satlink.com PALABRAS CLAVE: Cncer, depresin, inmunologa, estrs. KEYWORDS: cancer, depression, immunology, stress.)

[15/2/2001]
Resumen

Entre los factores que afectan la evolucin y calidad de vida de los pacientes con cncer se encuentran aquellos que dependen del impacto que la enfermedad y todo lo que ella traiga aparejado produce en el psiquismo. La concepcin de red supera el concepto de autorregulacin de cada sistema, dejando el camino abierto a la investigacin para comprender mejor como es esta interaccin y podemos agregar que aunque muchas cosas todava nos queden en una nebulosa no podemos omitir de aqu en adelante este concepto de carcter fundamental para abordar en toda su magnitud tanto el problema de la salud como el de la enfermedad y que adems le permitir a la llamada psicosomtica aclarar temas y desarrollar nuevos. Podemos considerar que se est frente a un salto tanto cualitativo como cuantitativo. Para ejemplificar esto tomaremos uno de los problemas ms frecuentes en los pacientes con cncer, la depresin.

Abstract Among the factors that affect the evolution and quality of the patients' life with cancer they are those that depend on the impact that the illness and all that she brings harnessed she/he takes place in the psyche. The net conception overcomes the concept of self-regulation of each system, leaving the road open to the investigation to understand better as it is interaction is and we can add that although we still have left many thing in a nebula we can not omit this concept of fundamental character from now on to approach so much in all its magnitude the problem of the health like that of the illness and that it will also allow to the call psiche and body to clarify topics and to develop new. We can consider that it is been in front of a jump so much qualitative as quantitative. To exemplify this we will take one of the most frequent problems in the patients with cancer, the depression. Introduccin La divisin cartesiana de la ciencia, que indudablemente fue til para resolver un problema de su tiempo al separar la mente del cuerpo para poder destrabar el desarrollo cientfico y salir de una etapa llamada de oscurantismo, al menos para ciertos aspectos del crecimiento de la humanidad, trajo menudos problemas a las generaciones futuras. Esta dicotoma filosfica origino una brecha que se podra definir en la formula "Psicologa Vs. Biologa", dicotoma engaosa que descarta las interacciones entre factores psicolgicos y ambientales como entre el cerebro y el genoma. De esta

manera el impacto de la experiencia sobre la funcin cerebral y las modificaciones funcionales y moleculares que puede ocasionar no se tienen en cuenta, cayendo esto en una caja negra. Podemos decir que hoy ante las puertas del tercer milenio tal vez estemos cruzando un nuevo umbral y saliendo de otra etapa que en algunos aspectos en el futuro tal vez nos parecer oscura. Hoy con mucho esfuerzo no solo desde el punto de vista de la investigacin sino desde el pensamiento se est tratando de ponerle un punto final al paradigma Cartesiano. Para esto es necesario pensar el funcionamiento del individuo como una red conformada por puentes causales entre los niveles de anlisis moleculares, neurales y psicolgicos. (fig. 1) Hay hallazgos que podemos citar para ilustrar cuales seran las evidencias neurobiolgicas que fundamentan la existencia de una red, estos hallazgos cobraron solidez en los ltimos aos debido al desarrollo que alcanzaron las investigaciones del sistema inmune desde la aparicin de la enfermedad de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Podemos citar: La existencia de enervacin especfica de fibras nerviosas simpticas, a los rganos linfoides como bazo, timo, ganglios, y otros, en los cuales se comprob el contacto "sinptico" directo de las terminaciones nerviosas. Lesionando estructuras cerebrales como el hipotlamo anterior, se suprime la respuesta inmune. Las clulas del sistema inmune producen sustancias llamadas inmunotrasmisores, que tienen efecto sobre la respuesta inmune y sobre el SNC p. Ej. Inducen la liberacin del Factor liberador de Corticotrofina (CRH) Las clulas del sistema inmune presentan receptores para una gran variedad de neuropptidos, hormonas y neurotransmisores. Al igual que las neuronas, los dos sistemas tienen aprendizaje y memoria. Las clulas del sistema inmune pueden producir hormonas, neuropptidos y neurotransmisores. Los experimentos de condicionamiento clsico (pavloviano), que pueden tanto suprimir como mejorar la respuesta inmune sugiere la intervencin del psiquismo modulando la funcin inmune De lo expuesto podemos extraer tres lneas de evidencias e investigacin: fisiolgicas, epidemiolgicas y clnicas. Las primeras investigan conexiones biolgicas y bioqumicas entre el cerebro y otros sistemas del cuerpo. Las segundas muestran correlaciones entre ciertos factores psicosociales y ciertas enfermedades en los individuos. Y por ltimo las investigaciones clnicas testean la afectividad en prevenir, aliviar o tratar enfermedades especficas. La concepcin de red supera el concepto de autorregulacin de cada sistema, dejando el camino abierto a la investigacin para comprender mejor como es est interaccin y podemos agregar que aunque muchas cosa todava nos queden en una nebulosa no podemos omitir de aqu en adelante este concepto de carcter fundamental para abordar en toda su magnitud tanto el problema de la salud como el de la enfermedad y que adems le permitir a la llamada psicosomtica aclarar temas y desarrollar nuevos. Podemos considerar que se est frente a un salto tanto cualitativo como cuantitativo.

Enfermedad

Neoplsica

Desde el concepto de red podemos tomar un problema desde cualquier punto y llegaremos a conclusiones similares, aun cuando pongamos el acento en una en particular veremos que no nos podemos sustraer de los otros elementos del sistema integral que es un sujeto en tanto psiquis soma. El problema del cncer lo podemos abordar desde la pregunta de su causalidad, y veremos que no podemos omitir, elementos psicosociolgicos, inmunolgicos, hormonales, del sistema nervioso central y organogenticos, todos ellos interactuando en mayor medida. Si abordamos el tema de la enfermedad neoplsica una vez instalada caemos en la misma situacin. El cncer como tal debe ser considerado una entidad clnico-patolgica que desencadena en quin la padece un estrs especfico. Dems est decir que cualquier enfermedad puede ser una causa de estrs segn como sea vivida por quin la padece, pero ciertas caractersticas mticas, podramos decir, ms halla de las reales hacen que el solo hecho de nombrar a un individuo la posibilidad de padecerlo, genera un cantidad diversa de estados emocionales que son compatibles con diferentes grados de estrs y pueden llegar a transformarse en patologas psiquitricas severas por ejemplo trastornos depresivos ya no enmarcados en un trastorno de adaptacin sino en un depresin mayor, teniendo estos cuadros incidencia en la evolucin de la enfermedad. Cualquier acto teraputico, mdico como quirrgico acta como factor estresgeno que se suma al estrs inicial generado por la noticia de la enfermedad, la imprevisibilidad de su evolucin ( a igual estadio, igual tratamiento en el 49% de los pacientes no es igual la respuesta) la toma de consciencia repentina de la finitud de la vida, golpe indiscutible al narcisismo del sujeto. La respuesta de cada individuo va a ser particular de l, en funcin con el significado que este le d al

acontecimiento, los recursos psicolgicos que posea para hacerle frente a la amenaza, dao o desafo que en este caso la enfermedad pudiera suponer y la red de apoyo social con la que cuente. Podemos decir que el cncer desde todo punto de vista es una herida que no cierra, aun cuando el individuo se considere clnicamente curado el tener que asistir peridicamente a los controles le significa una recognicin traumtica de lo ya supuestamente dejado atrs. Winnicot intenta resumir una psico-morfologa de las personas tratando de ubicarlas en lo que podramos definir como tres grupos, uno en el que encontraramos individuos que han tenido la posibilidad de lo daramos en llamar un desarrollo feliz, con un buen soporte psquico y que no han experimentado mayores eventualidades a lo largo de su vida pero como las identificaciones introyectivas y proyectivas son incesantes, "la perdida o la mala suerte y tambin la enfermedad " pueden tener un significado tan terrible o ms que para aquellas que son psicolgicamente inmaduras y ms vulnerables. Dice este autor "la salud encierra sus propios riesgos". Otra sigue, son aquellas que tuvieron experiencias traumticas que sufrieron situaciones de abandono ambiental y que deben o no pueden dejar de cargar toda su vida con el recuerdo o el material para el recuerdo del estado en que se encontraban en los momentos del desastre. Estas personas probablemente se enfrentaran con tensiones y ansiedades y muy probablemente con la enfermedad. Alguna s no mantiene la tendencia hacia un desarrollo saludable presentan defensas organizadas de manera muy rgidas y esto garantiza por s solo que no progresarn . Hay sin embargo un tercer tipo, el de aquellas personas que han sufrido experiencias de angustia impensable de tipo arcaico pero que sus defensas se organizaron de tal manera que los protegen mas o menos exitosamente contra el recuerdo de la angustia. Estas personas cuando enferman pueden sufrir un colapso terrorfico que los puede aproximar a aquello que era impensable y no siempre esta situacin es negativa ya que a partir de all se puede reconocer un elemento positivo que los lleve a una especie de "cura" y hace que hablar de "salud" sea de nuevo pertinente. Este desvo por Winnicott tiene como objetivo tratar de hacer un paralelo entre este autor y el planteo que hace un autor espaol Alcabar Caballe desde el punto de vista de la reaccin de los pacientes que padecen cncer y sus respuesta frente al estresor en funcin de lo que significa la peculiaridad de la cognicin de indefensin que por el hecho de ser subjetiva no es igual en todos los casos. La respuesta a una situacin estresante para un individuo adems de ser particular tiene una gradacin mensurable que estara dad por la imperativamente progresiva necesidad / dificultad de adaptacin del individuo al estimulo estresante, la duracin en el tiempo y el retardo en la recuperacin al estado anterior a la respuesta. Esto puede llevar al organismo al borde del fracaso adaptativo. En la figura 2 representamos a tres grandes grupos ( que en cierta manera se aproximan bastante al planteo de Winnicott): Grupo A: Est constituido por individuos con un bajo nivel de resistencia - defensa. En la curva que los representa no se puede precisar el punto de inflexin que limita la lnea de cada del estrs, es decir , el punto que representara el momento de claudicacin. La mayor proximidad de esta curva al eje de las abscisas traduce su constante cercana al fracaso adaptativo. La capacidad de afrontamiento de estos individuo es dbil. Su integridad y salud psicolgica est muy comprometida. Es el tipo d e paciente que ya desde los primeros momentos tiene la premonicin de su claudicacin. Son individuos poco propensos a la desesperacin. Su misma debilidad psicolgica lo justifica Grupo B: Esta constituido por individuos con un nivel moderado de alarma - defensa - resistencia. La curva que representa a este grupo manifiesta una ligera inflexin en el paso de la alarma a la defensa - resistencia. Sin embargo, de producirse la claudicacin (parada del vector defensivo psicolgico) el punto de inflexin que indica la cada del estrs es patente, la cada de la curva es ms brusca, Grupo C: Est constituido por individuos con un alto nivel de alarma - defensa - resistencia. Son lo que podramos llamar individuos psicolgicamente "fuertes", aunque son una minora entre los pacientes neoplsicos. En la curva que representa a este grupo la claudicacin que seala el punto de inflexin en el que la curva cae, es ms brusca. Estos son individuos que si bien sanos y con recursos pueden sufrir con mayor intensidad el fracaso adaptativo ante la inexorable progresin de la enfermedad y sus secuelas. Lo vemos a veces en el consultorio con pacientes que han hecho prolijamente sus exmenes mamarios, su PAP y colposcopa segn lo marcan los criterios de prevencin de cncer de mama y genital, y repentinamente le diagnostican un carcinoma in situ por ejemplo. La desesperacin, furia, impotencia y angustia ante el diagnostico puede ser incomprensible para el medico que ve en el hallazgo un triunfo gracias al trabajo preventivo, y que le brindar a esa mujer muchos aos de sobrevida. Lo que el no sabe es que en el imaginario de su paciente el objetivo no era prevenir y detectar precozmente sino no enfermar, de ah que el impacto de la noticia puede ser siderante para su aparato psquico.

Trastorno

de

Adaptacin

Depresin

La enfermedad cncer, la noticia de tener cncer, los tratamientos del cncer y los controles posteriores a la enfermedad pueden afectar en distintas medidas a la calidad de vida y al bienestar psicolgico de estos pacientes. Una de las investigaciones ms amplias que se ha hecho en relacin a la comorbilidad de cncer y trastornos psiquitricos a sido el del grupo de investigadores de Derogatis publicado en JAMA en 1983. Estos investigadores encontraron en 200 pacientes con cncer que el 41% entraba dentro de una categora diagnostica del DSMIII - R. A dos tercios de estos pacientes les fue dado el diagnostico de Trastorno de adaptacin queriendo significar que el disturbio encontrado estaba relacionado con un estresor ambiental y que adems era sensible a la intervencin psicolgica . En una muestra de 117 pacientes con cncer que fueron admitidos para realizar un trapajo de psicoprofilaxis quirrgica en el hospital de Oncologa "Mara Curie", el 56% presento sntomas de angustia, el 44,5% insomnio, el 14% ansiedad y el 16% agresividad. En total el 94,2% de los pacientes entrevistados presentaba trastornos emocionales de algn tipo, de estos el 63% respondi al apoyo psicolgico sin necesidad de ser medicado y en el 29% de los casos se combin el apoyo psicolgico con medicacin psicofarmacolgica. Cuando los sntomas exceden la posibilidad de ser encuadrados dentro de la categora de trastorno de adaptacin el cuadro ms comn es el de depresin mayor con diferentes niveles de intensidad. La incidencia del trastorno depresivo en pacientes con cncer es discutida va desde investigadores que plantean que su incidencia es tres veces mayor que en la poblacin general y dos veces mayor que en la poblacin que sufre otro tipo de enfermedades medicas hasta quienes sostiene que no hay diferencias o con la poblacin general o con otro tipo de dolencias. De todos modos todos acuerdan en que no es menor la incidencia que en los otros grupos. Estas diferencias en los resultados probablemente tengan que ver con el tipo de muestras que se toman, los diferentes tipos de cnceres (el cncer no es una enfermedad sino muchas) los diferentes estadios de la enfermedad, los diferentes periodos de evolucin y los sntomas somticos como por ejemplo perdida de peso, que es tambin un criterio que utilizan las escalas de depresin para diagnosticar la misma. Para algunos autores la incidencia de depresin el el paciente con cncer es del 13%. En un estudio de la Universidad de Bispebjerg, Copenhagen, (1994) con escala de Hamilton arrojo una incidencia del 40%. En otro estudio de la Universidad de Ferrara, Italia (1989) tambin utilizando escala de Hamilton se detectaron en un grupo de 196 pacientes que 38,26% tenan un cuadro compatible con depresin utilizando un punto limite de 17 pero con un punto limite de 21 el cuadro depresivo apareca en 23,97 %. En el Servicio de Psicopatologa del hospital Mara Curie (1997) (fig 3), se administro la escala de Hamilton en el marco de una investigacin sobre calidad de Vida a 51 pacientes en la primera etapa de su tratamiento (recientemente se les haba suministrado el diagnostico y aun no haban iniciado ninguna teraputica) tomando un como puntos limites 14 a 29 para depresin leve de 30 a 34 para depresin moderada y 35 a 75 para depresin grave. Con este puntaje el 41% arrojo un estado depresivo. Ubicndose todos los caso menos uno que arrojo un puntaje de 32 en el rango de 14 a 29. Los mismos problemas que existen en la investigacin existen en la clnica ya que debido a las complicaciones mismas de la enfermedad los pacientes suelen tener cuadros depresivos de causa medica (fig 4) que no se resolveran con psicofrmacos y son derivados por el medico como psicolgicos o psiquitricos no tratndose el disturbio orgnico que los ocasiona, por ejemplo un cuadro anmico o cualquier otro problema metablico que perturba el sensorio o la medicacin administrada al paciente. Tambin sucede lo contrario el subdiagnstico donde se le atribuye a causas medicas la depresin siendo tambin incorrecto el abordaje del paciente. Esto resalta la importancia del equipo interdisciplinario y la preparacin que debe tener no solo el onclogo sino tambin el psiquiatra y el psiclogo para realizar un correcto abordaje del paciente. Aspectos psiconeuroendocrinoinmunolgicos

En la figura 5 se pueden observar los puntos que tienen en comn desde el punto de vista somtico los cuadros de estrs y depresin. Adems se ha encontrado en investigaciones realizadas utilizando el test de supresin de la dexametasona (TSD) que este no responde no - solo en un porcentaje significativo de los pacientes deprimidos con depresiones tpicas, sino tambin en un nmero importante de pacientes a los que se les ha diagnosticado un trastorno de adaptacin. Esto nos esta planteando que estos paciente tienen una alteracin al nivel de eje hipotlamo pituitario adrenal (HPA), mas concretamente al nivel de la regulacin del factor liberador de corticotrofina (CRH). La alteracin del eje HPA en pacientes con cncer y depresin a travs de la inhibicin neuroendocrina de la funcin inmune podra influir en la incidencia o curso de l a enfermedad Esta disrregulacin del eje que se sucede tanto en situaciones de estrs crnico como de estados

depresivos genera una hipercortisolemia que trae aparejado disfunciones en el sistema inmunitario. El aumento de glucocorticoides tambin juega un papel importante en la disrregulacin de la apoptosis (muerte celular programada). Si bien la asociacin entre depresin y depresin inmunitaria no es muy clara todava podemos citar algunos estudios Anesi y col 1992 cambios funcionales pero no numricos en los linfositos T en el DM. Albrecht et al. 1985, Schleifer 1985, Irwin et al 1990, Evans et al. 1991 no hallan diferencias. Kronfol et al, 1989, Irwin et al 1990 Hallaron incremento en cuanto al recuento de nuetrfilos, otros no hallaron diferencias. Evans y col 1988 hallaron disminucin en la cantidad de NK y tambin en la actividad de NK Schleifer y col 1989 encontraron disminuida la respuesta a Con A en pacientes hospitalizados de edad avanzada Cinco estudios arrojaron resultados de actividad de NK disminuida: Urche y col. 1988, Mohl y col 1987, Kronfol y col 1989 Nerozzi y col 1989,Irwin y col 1990, este ltimo especialmente en depresiones severas. La actividad humoral clulas B no se vera alterada en la depresin Maes y col: aproximadamente el 45% de las variaciones en la proliferacin linfocitaria inducida por mitgenos puede explicarse en trminos de una desrregulacin del eje HPA medido a travs del TSD Se hallo en la depresin una baja actividad neutrfila que mejora con antidepresivos. La baja actividad de las NK (clulas asesinas) en Humanos Ha sido relacionada a progresin del cncer, enfermedades autoinmunes e infecciones vrales. El estrs psicolgico podra alterar la funcin inmune a partir de la supresin de la mitognesis de clulas T, disminucin del nmero circulante de NK y CD8, cambios en la produccin de citoquinas, disminucin de la actividad de NK, reduccin en la formacin de anticuerpos, atrofia del tejido linfoide. El sistema inmune puede jugar algn papel en la regulacin del crecimiento del tumor. Sujetos que presentan supresin de la funcin inmune por Frmacos o Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida tienen un riesgo incrementado para el cncer. La afirmacin de que los cambios inmunes que se generan bajo estrs psicolgico son del tipo que influiran en el crecimiento del tumor y metstasis esta controvertida pero aun cuando el estrs no influyera en el curso del cncer si podra favorecer el riesgo de infecciones o enfermedades autoinmunes, sobre todo en pacientes que reciben quimioterapia. Sin embargo hay investigaciones que plantean que habra intervenciones que reduciendo el estrs influiran en la progresin de la enfermedad. En este orden estaran aquellas que apuntan a la reduccin del estrs al brindar apoyo social, esto puede asociarse a una mejora en el curso de algunas enfermedades malignas. Podra quedar en funcin de las investigaciones realizadas que las intervenciones orientadas a dar apoyo social indiscutiblemente reducen la mortalidad con respecto a los pacientes que no las reciben o carecen de ella, lo que no queda claro es si el mecanismo de accin es a travs de la respuesta inmune Se ha investigado el soporte social con un amortiguador del estrs y la actividad de NK en pacientes con cncer de mama fase I Y II encontrndose mayor actividad de NK en pacientes que presentaban y perciban un mejor soporte social de su pareja y medico. Hay investigaciones en pacientes con cncer que asocian diminucin de la actividad de NK con trastornos en la adaptacin, falta de apoyo social, y sntomas depresivos. Mac Gree y col en un meta anlisis de estudios epidemiolgicos encontraron una pequea pero estadsticamente significativa diferencia entre depresin y desarrollo posterior de cncer. En trabajos con psicoterapia de grupo y grupo control de pacientes con cncer se vieron variaciones muy significativas a favor de los primeros en disminucin de la recurrencia, aumento del tiempo de sobrevida, aumento del nmero de granulocitos, clulas de NK y aumento de la actividad de NK. Esto persisti hasta 6 meses despus de finalizada la intervencin de grupo. Conclusin Nmeros son los factores que se deben tener en cuenta en el tratamiento de un paciente con cncer, es fundamental mantener la idea de trabajo interdisciplinario de esta manera el medico, el terapeuta y otros agentes de salud que participen en el abordaje del paciente vern resultados positivos. El paradigma de enfermedad nica a dejado paso a un nuevo paradigma de enfermedad mltiple, el concepto de curar a dejado paso al de calidad de vida que no implica necesariamente curacin. Hoy debemos ver al paciente con cncer como un individuo con mltiples dolencias que requerir un tratamiento particular segn sus dolencias y su historia, y que tambin requerir de un equipo de

salud que trabaje como un cuerpo entero y no escindido. La escisin del equipo de salud siempre es una vuelta al reduccionismo. Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Figura 5

Bibliografa Angione, Mnica (1994) Recoleccin de datos Psicoprofilaxis. Servicio de Psiocpatologa y Salud Mental

Hospital

de

Oncologa

Mara

Curie.

Alonso Fernandez Francisco (1988) La depresin y su Diagnostico, Nuevo modelo clnico. Ed Labor S. A. Calabria. Cohen, Nelson; Rabin, Bruce, S. (1998) Psycologic Stress, Inmunity, and Cancer. Journal of Cancer, January . Estap J. (1982) Actitudes del enfermo ante el diagnostico. Diagnostico de Extensin. Estrategia Teraputica. Barcelona. Ed. Salvat Editors S. A. 1982; 63-64 Holland JC, Geary N Marchini A et. Al. (1987) An International Survey af physician attitudes and practice in reagard to revealing the diagnosis of cancer. Cancer invest; 5 (2): 151-151. Kandell , Jessell, Schwartz. (1996). Neurociencia y Conducta. Ed Prentice Hall

Lazarus and Folkman (1986). Estrs y procesos cognitivos. Ed. Martnez Rocca, Barcelona. Labriola, Roberto Fernndez. Kalina Eduardo (compiladores) (1998) Psiquiatra Biolgica, Aportes Argentinos. Cangrejal Psi/ Ed Cangrejal. Argentina MacDaniel; Musselman; Porter; Reed; Nemeroff. (1989) Depresin en Pacientes con Cncer, Biologa y Tratamiento. ARCH95feb89 Roff Carballo Juan. (1984). Toeria y Practica Psicosomatica Ed. Desclee de Brower, S. A. Bilbao. Stratakis and Chorousos. (1995) Neuroendocrinology and Patophysiology of the Stress System .Annals New York Academy of Sciences. 117 Steven E. Hyman, Nestler. J. Eric. (1993).The Molecular Foundations of Psychiatry. 7, Toward a New Phychiatric Neuroscience. 198-200. Ed.American Psychiatric Press, Inc. Washington DC. Sala, Viviana; Rivadeneira Puccio, Carmela; Ferraro, Mara L.; Gallol, Luis; (1996 - 1997) investigacin Depresin y Sucesos de Vida en Pacientes con Cancer. Hospital de Oncologa Mara Curie. Winnicot W. Donald. (1993). El Hogar, Nuestro Punto de Partida. Ensayos de Un Psicoanalista. Ed Paids Psicologa Profunda.

http://www.psiquiatria.com/imprimir.ats?2177