REVISTA ELECTRNICA DE PSICOLOGA Vol. 3, No.

3, Enero 2000 ISSN 1137-8492

Intervencin cognitivo-conductual en el tratamiento de las naseas y vmitos asociados a la quimioterapia en pacientes con cncer de mama

Sirgo A.* Gil F.* Prez-Manga G.**

* Unitat de Psico-Oncologia. Institut Catal dOncologia. Barcelona ** Servicio de Oncologa Clnica. Hospital General Universitario Gregorio Maran.Madrid (Espaa)

1. Introduccin

Los pacientes con cncer tienen que hacer frente a una gran variedad de sntomas durante
los tratamientos de quimioterapia, debido a los efectos secundarios que sta produce, y que repercuten en su calidad de vida. En un estudio realizado por Penman, Holland, Bahna, Morrow, Schmale, Derogatis, Carnrike y Cherry (1984) los pacientes catalogaron sus sntomas ms molestos siguiendo este orden: prdida de pelo (84%), nauseas y vmitos (71%) y cansancio y debilidad (70%). Las naseas y los vmitos son los efectos secundarios ms comunes de los tratamientos quimoterapeticos contra el cncer, 1 de cada 4 pacientes los sufren (Morrow y Morrell, 1982). Si stos no son adecuadamente controlados pueden conducir a complicaciones posteriores tales como anorexia, desarreglos metablicos, as como contribuir al deterioro general de la condicin fsica y psicolgica del enfermo de cncer. Tambin es comn el miedo que desarrollan los enfermos de cncer a tales consecuencias, llegando en algunos casos a solicitar una reduccin en las dosis de tratamiento o incluso el cese total del mismo, debido al pobre control que los pacientes perciben que pueden ejercer sobre estas nauseas y vmitos. Otra gran cantidad de pacientes sufre nauseas y vmitos antes de los tratamientos. En la actualidad se est prestando una gran atencin a este fenmeno conocido como nauseas y vmitos anticipatorios (NVA), este efecto parece relacionar a los sistemas psicolgicos, neurolgicos y fisiolgicos y todos los datos apuntan a que se trata de una conducta maladaptativa aprendida por el sujeto. En una revisin de estudios (Morrow y Dobkin, 1988) se encuentra una prevalencia media del 12% para los vmitos anticipatorios, con un rango que va del 8% al 33%, y una prevalencia media del 33% para las nauseas anticipatorias, con un rango que va del 14% al 63%. En lo que respecta a los pacientes oncolgicos peditricos se encuentran tasas de prevalencia similares, entre el 20% y 30%. En un estudio reciente, realizado por Tyc, Mulhern y Bieberich (1997) llegan a aparecer tasas de prevalencia del 59%.

Objetivo El objetivo de esta investigacin fue estudiar los cambios producidos en un grupo de mujeres con cncer de mama usando un breve programa de intervencin psicolgica de 7 semanas de duracin. Se pretendi hacer la intervencin breve como mejor modo de introducirlo en el funcionamiento diario del Hospital de da al que acudan las pacientes a recibir los tratamientos de Quimioterapia para conseguir la mayor efectividad. Sujetos Se evalu a 80 mujeres diagnosticadas con cncer de mama, que no haban tenido experiencia previa recibiendo QMT, y que estaban recibiendo en la actualidad un rgimen simple de QMT adjuvante (CMF - Ciclofosfamida, Metotrexate y Flouroracil) en rgimen ambulatorio. Se asign a cada paciente de modo randomizado a un grupo de tratamiento psicolgico o al grupo control. Ambos grupos se encontraban recibiendo la misma droga antiemtica: ondansetrn (ZOFRAN(c) de Laboratorios GlaxoWellcome S.A.). No existen diferencias significativas en edad entre ambos grupos: 48.93 aos para el grupo de tratamiento y 47.20 aos para el grupo control. Procedimiento de evaluacin Se evaluaron las siguientes variables el primer da en que recibieron el primer ciclo de QMT, y el da en que finalizaron la QMT, la segunda parte del 6 ciclo: 1. ANSIEDAD. Se emple una versin reducida del ISRA (Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad, Miguel-Tobal y Cano-Vindel, 1994). Con esta prueba se obtuvo una puntuacin referente al estado de ansiedad en la semana previa y posterior a recibir la QMT. 2. DEPRESIN. Se emple el BDI (Beck , Ward, Mendelsohn, Mock y Erbaugh, 1961). Se obtuvo una puntuacin relativa a la semana previa y posterior a recibir la QMT. 3. CALIDAD DE VIDA (Aaronson, Ahmedzai, Bergam, Bullinger, Cull, Duez, Filiberti, Flechtner, Fleishman, de Haes, Kaasa, Klee, Osoba, Razavi, Rofe, Schraub, Sneeuw, Sullivan y Takeda, 1993) (EORTC-C30, versin 2). Se obtuvieron puntuaciones relativas a diferentes reas de Calidad de Vida: Funcionamiento Fsico, Emocional, Cognitivo, Social, del Rol y Global. Se evaluaron las siguientes variables cada uno de los das en que las pacientes acudan a recibir un ciclo de QMT: 4. NIVEL DE RELAJACIN. Se pidi a las pacientes que puntuaran en una EAV de 10 puntos (desde Nada en Absoluto -0- a Muchsimo -10-) el grado de tensin que haban

sentido durante la semana que haban recibido QMT. Bajas puntuaciones indicaban relajacin y altas puntuaciones tensin. 5. NAUSEAS Y VMITOS. Se pidi a las pacientes que indicaran en una EAV el nivel de Nauseas y Vmitos (desde Nada en Absoluto -0- a Muy Severos -10-) experimentados antes y despus de recibir la QMT. Con el objetivo de facilitar el proceso de puntuacin de los pacientes se les pidi una puntuacin referente con las 24 horas antes de recibir QMT, y otra puntuacin referente a los 4 das despus de recibir el tratamiento de QMT. Con el objetivo de facilitar el anlisis de los datos y evaluar la efectividad del tratamiento psicolgico, se usaron slo dos medidas de naseas, vmitos y nivel de relajacin. La primera medida se correspondi con los tres primeros meses de tratamiento, la segunda medida se correspondi con los tres ltimos meses que las pacientes estuvieron recibiendo la QMT. Procedimiento Se propuso una versin reducida de Relajacin Muscular Progresiva combinada con Tcnicas de Respiracin Abdominal e Imaginacin Guiada con sensaciones de peso y calor, siguiendo un diseo de 7-sesiones, dedicando 20-25 minutos a cada paciente por sesin, lo que supone un total de 2 a 2 horas y media de tratamiento por persona. Queremos insistir en el hecho de que siendo la relajacin la herramienta terapetica empleada se insisti a los pacientes a que la practicasen en su casa al menos 2 veces al da durante periodos de 10-15 minutos. Del mismo modo, cada da que el paciente acuda al Hospital de Da a recibir el tratamiento de QMT se les pedan puntuaciones referentes a su nivel de relajacin, nauseas y vmitos pre (24 horas antes) y post tratamiento (4 das despus de haber recibido el ciclo de QMT anterior). De acuerdo con este procedimiento, se obtuvieron dos puntuaciones de ansiedad, depresin y calidad de vida, que se corresponden con el Pre-tratamiento y el Post- tratamiento (6 meses despus). Tambin se obtuvieron 12 puntuaciones para relajacin, nauseas y vmitos pre-tratamiento que se corresponden con los seis ciclos de QMT y las dos partes de que consta cada ciclo. De estas 12 puntuaciones se obtuvieron 2 puntuaciones finales, la primera se corresponde con los primeros tres meses (6 primeras visitas al Hospital de Da a recibir tratamiento), la segunda se corresponde con las seis ltimas visitas al Hospital de Da a recibir tratamiento (tres ltimos meses). El mismo caso ocurre con las puntuaciones post-tratamiento, que son tratadas del mismo modo. Resultados Los resultados muestran niveles muy similares de Ansiedad entre los dos grupos en la lnea base y un descenso de las puntuaciones de Ansiedad (16.87 - 27.57) (t=-5.62; p<0.000) entre ambos grupos al final del tratamiento (Ver Tabla 1).

Tabla 1. Prueba de t para Ansiedad Pre y Post Tratamiento para los dos grupos estudiados
VARIABLES ANSIEDAD-PRE ANSIEDAD-POST GRUPO DE TRATAMIENTO 29.13 16.87 GRUPO CONTROL 28.53 27.57 T 0.23 -5.62 P 0.816 0.000

Tampoco existen diferencias significativas en Depresin entre los dos grupos en el momento inicial, pero se aprecia un descenso en los niveles de depresin en el grupo que recibe el tratamiento psicolgico al final del tratamiento (5.80 - 9.76) (t=-4.44; p<0.000) (Ver Tabla 2). Tabla 2. Prueba de t para Depresin Pre y Post Tratamiento para los dos grupos estudiados
VARIABLES DEPRESION-PRE DEPRESION-POST GRUPO DE TRATAMIENTO 10.63 5.80 GRUPO CONTROL 9.06 9.76 T 1.49 -4.44 P 0.142 0.000

En lo que respecta a las reas de Calidad de Vida evaluadas (Ver Tabla 3), tampoco existen diferencias significativas en los niveles de Funcionamiento Cognitivo y Emocional en la lnea base, pero existe un aumento en ambas reas en el grupo de tratamiento al final del mismo: Tabla 3. Prueba de t para las variables de Calidad de Vida evaluadas en ambos grupo.
VARIABLES FUNCIONAMIENTO COGNITIV0-PRE FUNCIONAMIENTOCOGNITIVO-POST FUNCIONAMIENTOEMOTIONAL-PRE FUNCIONAMIENTO FUNCIONAMIENTO FSICO-PRE FUNCIONAMIENTO FSICO-POST FUNCIONAMIENTOSOCIAL-PRE FUNCIONAMIENTOSOCIAL-POST FUNCIONAMIENTO DEL ROL-PRE FUNCIONAMIENTO DEL ROL-POST FUNCIONAMIENTOGLOBAL-PRE FUNCIONAMIENTOGOLBAL-POST GRUPO DE TRATAMIENTO 90 100 72.77 93.05 83.33 100 89.44 96.66 74.44 98.33 75.55 92.77 GRUPO CONTROL 95.55 87.78 81.94 54.44 86.66 50 93.88 66.11 85.55 53.88 78.61 65.83 T 4.85 P 0.000 -1.71 0.094 -1.82 0.074 10.89 0.000 -1.17 0.249 16.70 0.000 -1.16 0.251 12.83 0.000 -1.59 0.117 3.59 0.001 -0.95 0.345 13.20 0.000

Funcionamiento Cognitivo: (100 - 87.78) (t=4.85; p<0.000) y Funcionamiento Emocional: (93.05 - 54.44) (t=10.89; p<0.000). Tampoco existen diferencias significativas entre ambos grupos al comienzo del tratamiento de QMT en las reas de funcionamiento Fsico y Social, pero s se produce un aumento en

los niveles de funcionamiento fsico y social para el grupo que recibe tratamiento psicolgico: Funcionamiento Fsico: (100 - 50) (t=16.70; p<0.000) y Funcionamiento Social: (96.66 66.11) (t=12.83; p<0.000). En relacin con la Calidad de Vida, finalmente podemos sealar que no existen diferencias en las reas de funcionamiento del Rol y Calidad de Vida Global en el inicio del tratamiento, pero s observamos un mejor funcionamiento en el grupo de tratamiento al final del mismo: Funcionamiento Global: (92.77 - 65.83) (t=13.20; p<0.000) y Funcionamiento del Rol: (98.33 - 53.88) (t=3.59; p<0.001). Tampoco observamos diferencias significativas en los niveles de relajacin entre ambos grupos al comienzo del tratamiento (Ver Tabla 4) (en los tres primeros meses) (6.67 - 6.97. t= -0.95; p<0.348); pero s existen diferencias significativas en dichos niveles despus del tratamiento (en los ltimos tres meses), el grupo de tratamiento psicolgico es el que alcanza mayores niveles de relajacin (2,43 - 6.90. t=-0.17; p<0.000). Tabla 4. Prueba de t para los niveles de relajacin Pre y Post tratamiento para los dos grupos evaluados.
VARIABLES RELAJACION-PRE RELAJACION-POST GRUPO DE TRATAMIENTO 6.67 2.43 GRUPO CONTROL 6.97 6.90 T -0.95 -0.17 P 0.348 0.000

Finalmente, en relacin a las nauseas y vmitos, se han encontrado diferencias en el nivel de nauseas y vmitos pre- QMT entre ambos grupos. El grupo de tratamiento psicolgico informa de menos nauseas pre-QMT (24 horas antes de recibir la QMT) (1.96 - 4.16) (t=2.85; p<0.006) y vmitos (1 - 2.83) (t=-3.46;p<0.001). Tambin existe una reduccin significativa de nauseas (34.43 - 61.17) (t=-8.91;p<0.000) y vmitos (6.80 - 10.03) (t=3.53;p<0.001) Post-QMT en el grupo de tratamiento psicolgico (Ver Tabla 5). Tabla 5. Prueba de t para los niveles de Nauseas y Vmitos Pre y Post para los dos grupos evaluados
VARIABLES NAUSEA-PRE NAUSEA-POST VOMITOS-PRE VOMITOS-POST GRUPO DE TRATAMIENTO 1.96 34.43 1 6.80 GRUPO CONTROL 4.16 61.17 2.83 10.03 T -2.85 -8.91 -3.46 -3.53 P 0.006 0.000 0.001 0.001

De los resultados podemos concluir que aunque durante los tres primeros meses no parece haber diferencias significativas entre ambos grupos en los niveles de relajacin (el grupo sometido a tratamiento psicolgico est en pleno proceso de asimilacin del procedimiento

de relajacin), s existe una reduccin en los niveles de nauseas y vmitos derivados de la QMT. El prximo paso ser centrarse en las diferencias entre ambos grupos y ser capaces de definir qu moderadores o mediadores pueden estar afectando los resultados en ambos grupos. Como conclusin general queremos hacer hincapi en el hecho de que una intervencin de corta duracin (2 a 2 horas y media) a lo largo de los 6 meses que dura el tratamiento de QMT, puede ser suficientemente efectiva para colaborar junto con la droga antiemtica que se emplee ordinariamente, en este caso la droga antiemtica empleada fue Ondansetron (ZOFRAN (c), GlaxoWellcome, S.A.) para facilitar el control de los efectos secundarios de mujeres con cncer de mama recibiendo tratamiento de QMT y mejorar drsticamente la Calidad de Vida de estas pacientes, incluyendo aqu su estado emocional (ansiedad y depresin). Referencias Aaronson N.K., Ahmedzai S., Bergam B., Bullinger M., Cull A., Duez N.J., Filiberti A., Flechtner H., Fleishman S.B., de Haes J.C.J.M., Kaasa S., Klee M., Osoba D., Razavi D., Rofe P.B., Schraub S., Sneeuw K., Sullivan M. y Takeda F. (1993). The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: A Quality of Life Instrument for use in international clinical trials in oncology. Journal of the National Cancer Institute, 85(5), 365-376. Beck A.T., Ward C.H., Mendelsohn M., Mock J. y Erbaugh J. (1961). An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry, 4, 561-571. Miguel-Tobal J.J. y Cano-Vindel A. (1994). Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad -I.S.R.A.- Madrid: TEA. Morrow G.R. y Morrell C. (1982). Behavioral treatment for anticipatory nauseas and vomiting induced by cancer chemotherapy. New England Journal of Medicine, 307, 14761480. Morrow G.R. y Dobkin P.L. (1988). Anticipatory nausea and vomiting in cancer patients undergoing chemotherapy treatment: prevalence, etiology and behavioral interventions. Clinical Psychology Research, 8, 517-556. Penman D., Holland J.C., Bahna G., Morrow G., Schmale A., Derogatis L., Carnrike C.L. y Cherry R. (1984). Informed consent for investigational chemotherapy: Patients and physicians perceptions. Journal of Clinical Oncology, 2, 849-855. Tyc V.L., Mulhern R.K. y Bieberich A. A. (1997). Anticipatory nausea and vomiting in pediatric cancer patients: An analysis of conditioning and coping variables. Developmental and Behavioral Pediatrics, 18(1), 27-33. Agradecimientos

Queremos agradecer la colaboracin prestada por Laboratorios Glaxo-Welcome S.A. por el apoyo econmico para la realizacin de este proyecto. Referencia a este artculo segn el estilo de la APA:
Sirgo A. Gil F. Prez-Manga G. Intervencin cognitivo-conductual en el tratamiento de las naseas y vmitos asociados a la quimioterapia en pacientes con cncer de mama Psicologia.COM [Online], 3 (3), 15 prrafos. Disponible en: http://www.psiquiatria.com/psicologia/vol3num2/art_6.htm [1 Febrero 2000] NOTA: la fecha indicada entre corchetes ser la del da que se haya visualizado este artculo.

http://www.psiquiatria.com/psicologia/vol3num2/art_6.htm