Cartas cientficas

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Rotura intraperitoneal traumtica de quiste hidatdico heptico

Sandra Castro-Boix, Maite Santamara-Gmez, Slvia Grau-Llacuna, Antoni Nadal-Guinard y Manel Armengol-Carrasco
Servicio de Ciruga General. Unidad Ciruga Esfago-Gstrica. Hospital Vall dHebron. Universitat Autnoma de Barcelona. Barcelona. Espaa.

La enfermedad hidatdica es una parasitosis causada por Echinococcus granulosus. El hgado es el rgano ms afectado, seguido del pulmn. Una complicacin grave de los quistes hidatdicos hepticos es la rotura a cavidad peritoneal, que ocurre entre el 1 y el 8% de los casos. Presentamos el caso de un varn de 32 aos estudiado en otro centro por quiste hidatdico heptico localizado en el lbulo heptico izquierdo de 12 11 cm y pendiente de ciruga electiva. Acude a urgencias por dolor abdominal intenso localizado en el hipocondrio derecho a raz de un esfuerzo fsico violento. Al examen fsico se aprecia eritema cutneo generalizado y el abdomen es doloroso en el epigastrio y el hipocondrio derecho. La analtica muestra 10.660 leucocitos (el 77%, neutrfilos, y el 0,6%, eosinfilos); bilirrubina, 22 mol/l; transaminasas, normales. Se le practica tomografa computarizada de urgencia que muestra un quiste hidatdico localizado en el segmento III en contacto con la pared anterior del estmago y lquido libre intraabdominal periheptico (fig. 1). Tras administracin de antihistamnicos y corticoides sistmicos se decide intervencin urgente. Mediante laparotoma subcostal se halla un quiste hidatdico implantado en los segmentos III y IV hepticos fisurado, con grandes vesculas hijas en su interior y lquido libre peritoneal. Se procede limpiar la cavidad peritoneal con solucin de povidona yodada y se realiza quistoperiquistectoma y posterior colecistectoma con colangiografa intraoperatoria que no muestra fugas (fig. 2). El postoperatorio curs sin incidencias, y se le dio de alta al octavo da, tras iniciar tratamiento oral con albendazol. La enfermedad hidatdica es una infestacin parasitaria causada por la larva de E. granulosus que induce el desarrollo de quistes con ms frecuencia en el hgado. Es endmica en algunas zonas con actividad ganadera ovina importante, como Argentina, Chile, cuenca mediCorrespondencia: Dra. S. Castro Boix. Servicio de Ciruga General. Unidad Esfago-Gstrica. Hospital Vall dHebron. P.o Vall dHebron, 119-129. 08035 Barcelona. Espaa. Correo electrnico: sandracastro73@hotmail.com Manuscrito recibido el 27-8-2007 y aceptado el 6-11-2007.

terrnea, Oriente medio, Australia o Nueva Zelanda1. La localizacin heptica da lugar a la entidad conocida como equinococosis hidatdica del hgado. Se presenta como un quiste nico en el 75% de los casos y mltiple en el resto2. La mayora de los quistes hidatdicos hepticos se descubren de forma accidental durante un examen radiolgi-

Fig. 1. Tomografa computarizada. A: antes de la rotura con imagen de quiste de 12 10 cm. B: imagen de tomografa tras la rotura que muestra lquido periheptico y desaparicin de la tensin del quiste.
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Fig. 2. Imgenes de ciruga. A: vesculas hijas que contena el quiste. B: imagen intraoperatoria del quiste fisurado.

co abdominal y cursan de forma indolente. En caso de presentar clnica, es en forma de dolor abdominal por distensin de la cpsula heptica o por compresin de estructuras adyacentes. Cuando se complican, dan lugar a formas febriles, biliares, alrgicas o a trnsitos torcicos. El quiste hidatdico contiene un lquido claro en el cual flotan formas germinativas llamadas esclices, lo que lo hace altamente infestante en caso de rotura. La rotura de un quiste hidatdico es rara, principalmente es hacia el rbol biliar. La rotura a cavidad abdominal libre es excepcional y generalmente se acompaa de una reaccin anafilctica que conlleva una no despreciable morbimortalidad. La tasa de rotura a peritoneo se ha descrito del 1 al 8% en la literatura3. Los quistes de localizacin superficial, los grandes y los viables con presin alta son especialmente propensos a romperse a cavidades o drenar al tracto biliar o gastrointestinal. La rotura es debida habitualmente al aumento de la presin en el quiste, bien sea por traumatismo o por su distensin4. La perforacin puede causar diseminacin del parsito por drenaje del lquido que contiene vesculas hijas y esclices a cavidad peritoneal. El mayor problema que conlleva es la hidatidosis peritoneal. La clnica ms frecuente en caso de rotura es dolor abdominal, nuseas y vmitos y urticaria. Las reacciones alrgicas se presentan en el 25% de los casos3. La escisin quirrgica es el nico tratamiento curativo disponible5. La rotura de un quiste hidatdico es una ur46
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gencia quirrgica tras la estabilizacin del paciente y el tratamiento inmediato contra la reaccin alrgica. El nimo de la ciruga es prevenir complicaciones, eliminar la enfermedad local y minimizar las tasas de recurrencia. Se debe proceder al lavado intraoperatorio de la cavidad abdominal, aunque no hay consenso de cul es el mejor agente escolicida. El ms frecuentemente utilizado es la povidona yodada6. La variedad de intervenciones descritas histricamente muestra el reto que representa esta entidad para el cirujano. Las operaciones radicales eliminan el parsito y el rea periqustica minimizando as la posibilidad de recidiva, mientras que las operaciones no radicales extirpan el parsito abandonando parte o toda la zona periqustica y drenando la cavidad residual2. El tratamiento quirrgico del quiste primario debe realizarse si lo permiten las condiciones del paciente. Es fundamental aislar de forma meticulosa tanto los bordes de la herida como todas las estructuras abdominales durante la intervencin. La mortalidad quirrgica vara del 0 al 8% y se relaciona, sobre todo, con los quistes complicados7. Las tasas de recurrencia varan mucho segn las series3. Se ha descrito que pueden prevenirse mediante un apropiado lavado abdominal seguido de un tratamiento con albendazol, nico frmaco antiparasitario eficaz en estos casos. Los quistes rotos requieren un seguimiento postoperatorio meticuloso mediante ultrasonografa abdominal y serologa, aunque el ritmo y la duracin de esta vigilancia no estn sistematizados7. La respuesta al tratamiento con la monitorizacin de ttulos de anticuerpos ha tenido resultados controvertidos. Tras la ciruga radical, los ttulos disminuyen o desaparecen, y aumentan si otro quiste se desarrolla secundariamente8. En conclusin, la rotura postraumtica de un quiste hidatdico heptico a cavidad abdominal es una condicin rara que representa un reto para el cirujano en urgencias y debera incluirse en el diagnstico diferencial de un abdomen agudo en reas endmicas como la nuestra.

Bibliografa
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