UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS, FASE II TERCER AO, CURSO DE SEMIOLOGIA AO 2002.

EL REGISTRO CLNICO ORIENTADO POR PROBLEMAS MTODO DE WEED INTRODUCCION: El desarrollo de la prctica mdica ha conllevado la aplicacin de la Investigacin, y es por ello, que resulta prctica la utilizacin del Mtodo Cientfico para llegar al Diagnstico y resolucin de los problemas, que a diario presentan los pacientes que acuden a nosotros. Esta fue la razn por la que el Doctor Lawrence Weed desarroll un mtodo, al que denomin METODO DE WEED. Con el cual, de manera ordenada y clara, facilita la labor mdica del clnico, no slo en lo prctico, sino al dejar plasmado de manera escrita, lo que acontece en el abordaje de sus pacientes, lo cual a la vez ayuda a los colegas en el manejo integral los mismos. Este documento resume, esta metodologa, la cual podr poner en prctica el estudiante al momento de entrar en contacto con los pacientes de las diferentes reas de Prctica Clnica. Podr descubrir la utilidad del mismo, al momento de crear Registros Clnicos de pacientes que le corresponda entrevistar y examinar, y a su vez, la aplicacin de aquellos conocimientos de los primeros aos de la carrera de Medicina, como los acumulados dentro del desarrollo de contenidos tericos de nuestro curso. REQUISITOS QUE DEBE POSEER EL REGISTRO CLINICO: 1. Datos de Anamnesis y el Examen Fsico completo. 2. Listado de problemas. 3. Desarrollo de problemas. REGISTRO CLINICO: EN SU ORDEN LGICO, EL REGISTRO CLNICO DEBE ESTRUCTURARSE DE LA SIGUIENTE MANERA: I. DATOS GENERALES Nombre, edad, sexo, estado civil, ocupacin, profesin, procedencia, residencia, religin, grupo tnico, escolaridad. Informante (en casos especiales) II. MOTIVO DE CONSULTA Es la queja principal y su tiempo de evolucin Tomando en cuenta lo siguiente: La queja principal puede ser 1 2 sntomas que se relacionan y que

motivan a consultar. Su tiempo de evolucin ser desde que se inici el sntoma principal, para el paciente, hasta el momento que decidi consultar por primera vez al mdico, o al estudiante de EPS. Ejemplo: Tos de dos das de evolucin III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Se inicia escribiendo quien proporciona la informacin, luego se describe cronologicamente la queja principal, utilizando para esto cantidad, tiempo y no fechas, (seg., horas, das, semanas, meses, aos) con una secuencia lgica y ordenada, realizando una descripcin detallada de cada una de las caractersticas semiolgicas de todos los sntomas, procedimientos, diagnsticos, tratamiento y evolucin de la enfermedad actual desde su inicio hasta el momento que usted evala al paciente. Ejemplo: Paciente que consulta por tos de dos das de evolucin con Mdico del Centro de Salud. La tos inicialmente fue seca, por las maanas, acompaada de fiebre. El Mdico del Centro de Salud le prescribi antipirtico y antitusivo. Luego de una semana la tos se ha hecho hmeda, a toda hora del da; persiste la fiebre de tipo continuo, incluso ha notado fatiga al subir gradas decide concultar al Hospital Roosevelt donde lo ingresan hace 72 horas. Inicialmente fue ingresado al servicio de observacin donde le administraron oxgeno y medicamentos intravenosos. Ayer le omiten el oxgeno, la tos y la fiebre han desaparecido y hoy refiere sentirse mejor. "En el Motivo de Consulta y la Historia de la Enfermedad Actual utilice terminologa mdica (en caso de no conocer un significado puede utilizar los propias palabras del paciente colocndola entre comillas. Ejemplo: "Hipo", "Mal de ojo", "Mal de orn"). IV. 1. 2. 3. V. PERFIL SOCIAL Vivienda Situacin familiar y social Situacin econmica ANTECEDENTES PERSONALES Patolgicos: - Familiares - Mdicos - Quirrgicos - Traumticos - Ginecolgicos - Alrgicos - Manas o Vicios

No patolgicos:

- Inmunizaciones - Alimentacin - Hbitos - Gineco-obstrticos

Si al momento de interrogar sobre ANTECEDENTES, el paciente NO le refiere algn dato Positivo, usted deber colocar una lnea al lado de cada antecedente. Ejemplo: Familiares: Padre diabtico Mdicos: _______________ Quirrgicos: Apendicectoma hace 1 ao VI. REVISION POR SISTEMAS

Si el paciente le refiere molestias en algn sistema, explique con detalle lo que refiere, adems del tiempo de evolucin al lado derecho de cada uno. Si el paciente No le refiere ningn sntoma relacionado con algn sistema, deber colocar una Lnea al lado derecho de cada sistema enlistado. Ejemplo: Conducta: alteraciones de la personalidad de 2 meses de Odos: _____________________ evolucin.

*Deber utilizar terminologa mdica (en caso de no conocer su significado puede utilizar las propias palabras del paciente colocndola entre comillas). ** VII. Recuerde que no debe volver a repetir la sintomatologa referida en la Historia de la Enfermedad. EXAMEN FISICO

Para fines docentes usted deber describir en el expediente nicamente: 1. 2. 3. 4. EN INPECCIN GENERAL * SIGNOS VITALES PESO Y TALLA HALLAZGOS ANORMALES ENCONTRADOS A LA EXPLORACIN FISICA ORDEN CEFALO CAUDAL. (**).

*Para describir la Inspeccin General deber anotar todos sus componentes en orden y de corrido ejemplo: paciente en decubito supino, facies ictrica, pcnico, con presencia de nevo en la regin frontal, sin camisa, con yeso en antebrazo derecho. etc.

**

Tomando en cuenta para su exploracin y descripcin los parmetros: INSPECCIN, PALPACIN, PERCUSIN Y AUSCULTACIN: segn su orden y uso semiolgico para cada aparato o sistema. En los casos que lo ameriten se realizarn otras tcnicas exploratorias especficas y especiales. En el examen fsico deber colocar una lnea la cual indicar que no encontr patologa pero que si efectu el examen. LISTADO DE PROBLEMAS

VIII.

Un PROBLEMA: es una condicin que afecta al paciente, y que requiere diagnstico y tratamiento. Un PROBLEMA puede ser: Un diagnstico ya establecido (ej. Diabetes), un sndrome (Ej. Neumotrax) un sntoma (Ej.: CEFALEA), un signo (Ej.: ICTERICIA), resultado de laboratorio (Ej.: LEUCOCITOSIS), un factor de riesgo (Ej.: OBESIDAD), una condicin fisiopatolgica (Ej.: CONVULSIONES, ACIDOSIS METABLICA), una alteracin psicolgica (Ej.: DEPRESION), una condicin social (Ej.: HACINAMIENTO). Si usted determina varios sntomas o signos que se relacionan, deber integrarlos como parte de un solo problema y anotarlo como un SINDROME. Los problemas se dividen en ACTIVOS (si los padece el paciente al momento de la evaluacin) y RESUELTOS. Luego de completada la anamnesis y examen fsico, usted enlistar todos los problemas activos encontrados, ordenndolos del ms al menos importante. La manera de hacer el LISTADO DE PROBLEMAS es la siguiente: 1. 2. 3. 4. Escriba al lado izquierdo de la hoja: FECHA, NOMBRE DEL MEDICO Y LA HORA en que realiz la evaluacin clnica. A la par de los datos anteriores escriba: el NUMERO Y NOMBRE de cada problema. Al lado derecho del NOMBRE de cada problema siempre debe colocar una FLECHA que indicar que el mismo es un Problema Activo. Los problemas resueltos no deber anotarlos. LISTADO DE PROBLEMAS 21/marzo/2001 Dr. Luis Ruiz 8:30 # 1. Consolidacin basal derecha---------> # 2. Ceguera bilateral-------------------> DESARROLLO DE PROBLEMAS Nota: Esta parte ser elaborada en los Casos Clnicos

Ejemplo:

Es la parte del REGISTRO CLNICO donde coloca de manera secuencial, ordenada y lgica, los datos relacionados a cada problema luego de realizar la anamnesis y examen fsico. As mismo el anlisis e interpretacin de los mismos, para llegar a un plan diagnstico, teraputico y educacional de cada problema. Deber desarrollar cada uno de los problemas por separado.

PARTES DEL DESARROLLO DE PROBLEMAS I. II. NMERO Y NOMBRE DEL PROBLEMA DATOS SUBJETIVOS

Son los datos referidos por el paciente durante la amamnesis que tengan relacin con el problema que se desarrolla, incluyendo el tiempo de evolucin. Se considera como fuentes de informacin dentro de datos subjetivos: datos generales, motivo de consulta, la historia de la enfermedad actual, los antecedentes tanto patolgicos como no patolticos, perfil social y revisin por sistemas. Adems podr agregar datos de resultados de laboratorio o exmenes diagnsticos, que el paciente le comente al entrevistarle, pero que no posea en ese momento el informe de los mismos. III. DATOS OBJETIVOS Son los hallazgos anormales del examen fsico, iniciando con los que encuentre durante la Inspeccin General, Signos Vitales, y los relacionados con el problema desarrollado. As tambin resultados de laboratorio o exmenes diagnsticos, que el paciente le muestre, que tengan relacin exclusiva con el problema que est desarrollando. IV. ANLISIS En esta parte del desarrollo de problemas, el Mdico utilizar el Marco Terico que posee (conocimientos) en relacina las diferentes entidades nosolgicas (enfermedades). Ya que tendr que integrar datos subjetivos y objetivos para establecer posibilidades diagnsticas del problema desarrollado. El Mdico anotar y descartar en orden del ms al menos probable, 3 posilidades diagnsticas o diagnsticos diferenciales. Describir la argumentacin del por qu? apoya la primera posibilidad y por qu descarta las otras dos. V. PLAN INICIAL Los elementos que componen el Plan Inicial son: A. Plan Diagnstico Posee dos componentes:

A.i

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Enliste y numere las posibilidades diagnsticas a las que lleg en el anlisis, de la ms a la menos probable. A.ii NUEVOS DATOS

Anote todas las "ayudas diangsticas" que desee se le realicen al paciente para confirmar el diagnstico ms probable (slo deben nombrarse). Ejemplo: Nuevos Datos: Hematologa, Electrocardiograma, etc. B. Plan Terapetico - Actividad - Dieta - Controles especficos (signos vitales, temperatura, peso, etc.) - Medicamentos - Otra terapia

Incluye:

C.

Plan Educacional

Comprende la educacin del paciente relacionada con el control y seguimiento de la enfermedad que padece, as como las medidas preventivas tanto para l, su familia y la comunidad donde se desenvuelve, para apoyo y ayuda en el tratamiento del mismo, a fin de prevenir posibles complicaciones, secuelas y riesgo de contagio.

DOCENTES CURSO DE SEMIOLOGIA 03/sept./2001