COLEDOCOLITIASIS GIGANTE PRIMARIA DE DIFICIL EXTRACCION. REPORTE DE 2 CASOS.

Se presentan 2 casos de pacientes sexo femenino de 47 y 48 aos, ambas con el antecedente de colecistectoma convencional hace 13 aos (CASO 1) y 3 aos (CASO 2) respectivamente en Hospitales regionales. Posteriormente presentan cuadro de coledocolitiasis primaria. La paciente (CASO 1), haba sido sometida a CPRE hace 8 aos, extrayendo mltiples litos de diferente tamao, dejando un calculo de aproximadamente 20mm el cual fue difcil de extraer. 3 semanas despus le efectan nuevamente CPRE con LITOTRIPSIA MECANICA para nuevo intento de extraccin, pero resulta otra vez fallido, por lo que desde entonces deciden manejo conservador. Se mantuvo en aparente buen estado hasta hace 1 semana, en la cual presenta sintomatologa de dolor abdominal tipo clico en epigastrio y mesogastrio, acompaado de ictericia ocular, coluria y acolia. Consulta HNR en donde se le efecta CPRE encontrando calculo de gran tamao (19mm) impactado y de difcil extraccin (VER IMAGEN), ademas de marcada fibrosis en ampolla de vter lo que dificulta nueva esfinterotomia, por lo cual es derivada a ciruga para manejo quirrgico. La paciente del caso 2 se decidi conducta quirrgica, ya que en estudio previo (CRM) se evidencio clculo facetado y de gran tamao (VER IMAGEN), el cual resultara de difcil extraccin por CPRE, dada la morfologa y tamao del clculo (VER IMAGEN). Ambas pacientes fueron sometidas a Intervencin quirrgica en 1CM (19y 21 agosto/2013) para Exploracin de vas biliares encontrando en CASO 1: Calculo libre, facetado de aproximadamente 18-20mm, con marcada dilatacin del coldoco >2cm. CASO 2: Calculo libre de forma elongada y de aproximadamente 20mm, con dilatacin del coldoco >2cm, por lo que luego de extraer litos, se procede a efectuar en ambos casos COLEDOCO-DUODENOSTOMIA LATEROLATERAL. Al momento las 2 pacientes en su 5 y 3er da postoperatorio, ambas han tenido evolucin bastante satisfactoria. COMENTARIO. La coledocolitiasis se define como la presencia de clculos(litos) en los conductos biliares, que aparecen en la mayora de los casos (95%) como resultado del paso de estos desde la vescula biliar, a travs del cstico, hacia el coldoco (SECUNDARIOS) y con menos frecuencia como consecuencia de la formacin de los mismos en la va biliar principal (PRIMARIOS). Es una complicacin de la litiasis vesicular que se presenta entre el 7-20% de los pacientes con litiasis sintomtica. La coledocolitiasis asintomtica tiene una probabilidad del 75 % de hacerse sintomtica en algn momento de su evolucin, y puede hacerlo con complicaciones graves como: colangitis, pancreatitis y muerte, por lo que debe tratarse siempre en forma oportuna. En la coledocolitiasis, si bien es importante el origen de los clculos, tambin intervienen otros factores, destacando la localizacin, nmero, estado general del paciente, impactacin y tamao del lito; siendo este ltimo factor una entidad clnica independiente. Cuando el dimetro mayor es superior o igual a 15-20 mm se denomina coledocolitiasis gigante (CLDG). Con el advenimiento de la ciruga mnimamente invasiva, las opciones quirrgicas se han ampliado, jugando un rol protagnico la ciruga endoscpica y laparoscpica. De todas formas, la ciruga convencional ha demostrado ser efectiva y con una mortalidad prcticamente nula en pacientes menores de 60 aos; y representa la mejor opcin en el caso de CLDG, sin embargo, la opcin endoscpica y laparoscpica son actualmente una indicacin siempre que se cuente con el equipo, instrumental y cirujanos adecuadamente entrenados en el procedimiento. Los mtodos de extraccin de los clculos se han modificado siendo unos de los primeros descritos la extraccin con la canastilla de Dormia descrita por primera vez en 1974 o con el uso de catter baln el cual fue descrito por primera vez por Ersz, el cual reporta utilizacin del catter baln seguida de esfinterotomia como una alternativa til para remover los clculos de las vas biliares. Ambas tcnicas presentan sus grados de dificultades y complicaciones y eficacia. Ante la imposibilidad de extraccin de los clculos se procede a plantear la exploracin quirrgica de las vas biliares dependiendo del dimetro del coldoco, se plantear dos actitudes segn edad de la paciente y del tamao del coldoco encontrado, se proceder realizar una coledocorrafia primaria, esta no se podra realizar en coldocos menores de 8mm debido a la posibilidad de estenosis posterior, la coledocorrafia primaria se llevara a cabo sin la necesidad de utilizar un tubo de drenaje en T cuando tengamos la certeza de que la va biliar se encuentra libre de clculos y ante la seguridad de tener una papilotoma amplia previa, y la segunda es derivacin biliodigestiva (COLEDOCODUODENOSTOMIA L-L) la cual se realizara ante el hallazgo de un coldoco mayor de 20mm debido a que esta condicionara un estasis del flujo biliar y un inadecuado pasaje de la bilis lo que provocara nuevas formaciones de clculos.