ESOFAGITIS POR REFLUJO GASTROESOFGICO

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA

MONOGRAFA ESOFAGITIS POR REFLUJO GASTROESOFGICO

ACTUALIZACIN

AUTORES: Crdova Pacherre, Julio Alfredo Gamboa Fernndez, Jorge Arturo

Idrogo Alfaro, Samuel Israel

DOCENTE:

Mg. Jess Augusto Prez Esquerre

PROMOCIN XLVIII TRUJILLO PER 2013

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AGRADECIMIENTOS

Dios por permitirnos

estudiar esta privilegiada carrera de servicio y bien hacia los dems

A nuestros padres y familiares por su

incondicional apoyo y compaa en nuestra labor de estudiantes

A nuestro docente, por guiarnos e impartirnos conocimientos nuevos y actualizados da a da

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INDICE GENERAL Introduccinpag 1

1.

2. Definicin.....pag 4

3. Epidemiologa..pag 4

4. Fisiopatologa.......pag 5

5. Caractersticas clnicas...pag 8

6. Diagnstico. .pag

7. Tratamiento..pag

8. Bibliografa...pag

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ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO

1. INTRODUCCION

La concepcin actual de enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) incluye al conjunto de padecimientos que se originan por el reflujo gastroesofgico, y por lo cual se originan sntomas problemticos o manifestaciones graves, las cuales pueden ser esofgicas y extra-esofgicas.1 La ltima gua publicada en el 2013 por The American Journal of Gastroenterology2 hace su definicin de trabajo de ERGE como sntomas o complicaciones resultantes del reflujo del contenido gstrico hacia el esfago o ms all, en la cavidad oral (incluyendo la laringe) o en los pulmones. Es importante el estudio de la ERGE porque posiblemente sea la enfermedad ms comnmente encontrada por los especialistas en gastroenterologia.3

Las caractersticas de esta enfermedad hacen necesaria una adecuada coordinacin en los diferentes niveles asistenciales, tanto los mdicos que brindan atencin primaria como mdicos especialistas del aparato digestivo;4 y es por ello que para homogeneizar los criterios de actuacin y crear un clima fluido de comunicacin y de entendimiento entre los diferentes profesionales que atienden a personas con esta enfermedad, se debe de hacer uso de la medicina basada en evidencias, mediante el uso de guas clnicas e informacin bien sustentada, con un grado de evidencia y recomendacin ptimo; siempre teniendo en cuanta la actualidad de la informacin consultada.5

Para evaluar la fuerza de las recomendaciones y el nivel general de las pruebas realizadas, es muy usado el sistema GRADE. Donde el nivel de evidencia puede ser de "alto" (cuando la investigacin adicional es poco probable que cambie la confianza de los autores en la estimacin del efecto) a "moderada" (la investigacin adicional sera probable que tenga un impacto en la confianza del trabajo) o "bajo" (se espera una mayor investigacin para tener un impacto importante en la confianza y es probable que cambien la estimacin). La fuerza de una recomendacin se calific como "fuerte" si los efectos deseables de una intervencin superan claramente los efectos indeseables, y como "condicional" cuando no estn claras las ventajas y desventajas.6,7

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En el siguiente trabajo monogrfico se hizo una revisin en la literatura actualizada sobre ERGE, abordando: definiciones, epidemiologa, etiologa, fisiopatologa, sintomatologa, diagnstico y tratamiento; con la finalidad de revisar las recomendaciones ms actualizadas en esta enfermedad

2. DEFINICIN

La esofagitis por reflujo es una lesin de la mucosa que se produce secundariamente al flujo retrogrado del contenido gstrico hacia el esfago, clnicamente esto se conoce como Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE). Tpicamente la enfermedad de reflujo implica los 8 a 10 cm distales del esfago y la unin gastroesofgica. La enfermedad es desigual en la distribucin. El Colegio Americano de Gastroenterologa ha definido la ERGE como sntomas crnicos o dao de la mucosa producida por el reflujo anormal del contenido gstrico hacia el esfago8. Las caractersticas morfolgicas de la esofagitis por reflujo en el esfago distal son variables y no especficas, estas incluyen hiperplasia de clulas basales, el alargamiento de las papilas vascular, el edema intercelular, la presencia de eosinfilos intraepiteliales, linfocitosis intraepitelial, globo degeneracin de las clulas escamosas y ulceracin. 9 La esofagitis por reflujo tambin afecta a la mucosa de unin gastroesofgico, y las caractersticas histolgicas incluyen epitelio de varias capas y la inflamacin de la mucosa gstrica cardaca (carditis). 10

3. EPIDEMIOLOGA

3.1 Epidemiologa Mundial

Existen limitaciones en las estimaciones epidemiolgicas de la prevalencia de la ERGE, ya que se basan en la suposicin de que la acidez y/o regurgitacin son los nicos indicadores de la enfermedad.11-13 Sin embargo, los pacientes con evidencia objetiva de

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la ERGE (como esofagitis o esfago de Barrett) no siempre tienen la acidez y el ardor de estmago no siempre es indicativo de la ERGE.14 Una revisin sistemtica identific 15 estudios epidemiolgicos de la ERGE que cumplieron con estrictos criterios de calidad (al menos acidez semanal y/o regurgitacin cida y los estudios tambin se reuni criterios relativos tamao de la muestra, la tasa de respuesta, y el perodo de recuperacin).12 Se encontr prevalencia ERGE a ser de 10 a 20 por ciento en el mundo occidental y menos de 5 por ciento en Asia. La incidencia en el mundo occidental fue de aproximadamente 5 por 1000 aos-persona. En los ltimos aos hay una tendencia creciente a nivel mundial en la prevalencia de la ERGE con el tiempo.15 Los estudios realizados en los EE.UU. y Europa muestran que las personas blancas tienen una mayor prevalencia de los grados graves de esofagitis y el esfago de Barrett (una complicacin de la ERGE) en relacin con los hispanos, negros y asiticos. 17 Con respecto a las diferencias relacionadas con el sexo, algunos estudios reportan no hay predileccin sexual.11 Otros estudios reportan una mayor frecuencia de esofagitis en los hombres9, mientras que otros informan de una mayor frecuencia en las mujeres.18 Como se observa en los adultos, hay una tendencia creciente de la ERGE en la poblacin peditrica, tambin. Nelson et al informaron de una mayor incidencia de ERGE que vari de 12% a 50% en nios de 0 a 18 aos entre los aos 2000 y 2005.19

3.2 Estudios epidemiolgicos Peruanos Un estudio peruano revela, que en nuestro medio El grupo etreo ms afectado fue el de la 4ta a 6ta dcadas de la vida, que representan un 61% de los casos, en la cual se encuentra un predominio en la 4ta y 5ta dcadas con un 50% de los casos aproximadamente. Existe un ligero predominio del sexo masculino (65% casos). Los sntomas digestivos fueron ms frecuentes (91%): dispepsia, pirosis y regurgitacin. La esofagitis por reflujo gastroesofgico se detect en sus estados leves hasta en el 94% de casos (esofagitis leve I y II Savary Miller). La hernia hiatal estuvo presente en un 32% (diagnstico endoscpico). 20

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4. FISIOPATOLOGA

La patogenia de la ERGE es multifactorial, se debe a un desequilibrio entre factores defensivos y agresivos producidos primariamente por un trastorno de la motilidad esofgica.21 Los factores defensivos son21: 1. La barrera anatmica antirreflujo. 2. La aclaracin esofgica que permite normalizar el pH intraesofgico con ayuda del peristaltismo. 3. La resistencia de la mucosa, el moco y bicarbonato adems del flujo sanguneo postepitelial. Los factores agresivos son21: 1. El cido gstrico 2. Pepsina 3. Sales biliares

Las relajaciones transitorias del esfnter esofgico (RTEEI) inferior son el trastorno motor clave para la produccin del reflujo leve a moderado. Lo usual es que el esfnter esofgico inferior se relaje como consecuencia de la llegada de la onda peristltica primaria (aquella que se inici como consecuencia de la deglucin). Sin embargo, las RTEEI ocurren independientemente de la perstasis esofgica, duran ms de 10 segundos, eliminando la barrera del esfnter esofgico inferior y permitiendo el reflujo de gas, lquido y cido.22 Los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofgico tienen ms relajaciones transitorias del esfnter esofgico inferior que los controles sanos, y estas se observan en ms del 80% de los episodios de reflujo.23 La hipotona severa del esfnter esofgico inferior es un factor que desencadena reflujo gastroesofgico, pero que no se observa en la mayora de pacientes. Sin embargo, muchas condiciones pueden afectar el tono del esfnter esofgico inferior, desencadenando o emperorando episodios de reflujo gastroesofgico.24

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Es cada vez ms claro que la RTEEI es determinante en el mecanismo fisiolgico de los eructos. La frecuencia de RTEEI se incrementa en gran medida por la distensin del estmago o por asumir una postura erguida.25 Por otra parte, la RTEEI es una respuesta motora integrada que incluye no slo la relajacin del esfnter esofgico inferior, sino tambin la inhibicin crural diafragmtica, acortamiento del esfago por la contraccin de su msculo longitudinal y la contraccin del diafragma costal.26

Los experimentos con animales y humanos han demostrado que la RTEEI puede ser inhibida por los agonistas del receptor gamma B de tipo cido aminobutrico (tales como baclofeno y lesogaberan), lo que sugiere una posible nueva diana farmacolgica para el tratamiento de la ERGE.27,28

A. Hipotensin del esfnter esofgico inferior: El esfnter esofgico inferior es un segmento de 3 a 4 cm. de largo, de msculo liso en el extremo distal del esfago. La contraccin tnica es una de sus propiedades. El tono normal en reposo del esfnter esofgico inferior vara de 10 a 30, un tono menor de 10 mmHg.22

B. Hernia hiatal y el esfnter del diafragma: El diafragma, as como el esfnter esofgico inferior contribuyen a la defensa de la mucosa esofgica. Mediciones de la presin en el esfnter esofgico inferior generalmente exhiben aumentos inspiratorios como resultado de la contraccin de la cruz diafragmtica que rodea lo rodea. Observaciones del mecanismo anti-reflujo durante maniobras tales como elevacin de la pierna y la compresin abdominal sugieren un efecto de "abrazadera" de la contraccin crural que aumenta la barrera contra el reflujo. El componente de la presin del diafragma crural es ms relevante en los pacientes con hernia hiatal, en los que este componente puede estar afectado. 29 C. Obesidad: La obesidad es un factor de riesgo para ERGE, esofagitis erosiva y adenocarcinoma de esfago. Los mecanismos por los cuales esto ocurre se conocen por completo. Varios estudios han evaluado la relacin entre la obesidad y la ERGE, pero la comparacin entre ellos es limitada por definiciones de las variables utilizadas y las diferencias en el diseo del estudio. Uno de los estudios ms completos incluyeron un total de 285 pacientes en los que las variables antropomtricas se correlacionan con los hallazgos de la

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manometra.30 Hubo una correlacin significativa del ndice de masa corporal y la circunferencia de la cintura con la presin intra-gstrica y el gradiente de presin gastroesofgico. La obesidad tambin se asoci con una interrupcin de la unin esfago-gstrica que conduce a una hernia de hiato y el aumento de la exposicin al cido esofgico.31 Extendindose sobre estos hallazgos, otro informe encontrado que la obesidad se asocia tanto con un aumento de la frecuencia de RTEEI y un aumento de la proporcin de RTEEI asociados con el reflujo cido durante el perodo post-prandial en sujetos sin hernia de hiato o evidencia clnica de ERGE. Estos hallazgos sugieren que la disfuncin del hiato esofgico inferior podra ser un mediador importante de la patognesis de la ERGE relacionada con la obesidad.32

D. Aclaramiento del cido esofgico: Despus del reflujo, el perodo en el cual el pH esofgico sigue siendo inferior a 4 se denomina tiempo de eliminacin de cido. El aclaramiento del cido del esfago comienza con el vaciado del lquido desde el esfago por el peristaltismo y se completa el vaciamiento del cido residual por medio de la saliva (figura 1).33 Aproximadamente 7 ml de saliva va a neutralizar 1 ml de HCl 0,1 N, con 50 % de la capacidad de neutralizacin de ser atribuible a bicarbonato salival. La tasa normal de la salivacin es de 0,5 ml / min; maniobras que aumentan la salivacin (por ejemplo, pastillas orales o goma de mascar) acelerar aclaramiento cido, mientras que las circunstancias de la disminucin de la salivacin (por ejemplo, el sueo) suelen retrasarlo.33

La

prolongacin

del

aclaramiento

cido

esofgico

se

presenta

en

aproximadamente la mitad de los pacientes con esofagitis. Una revisin de un gran conjunto de datos de mediciones del pH esofgico en 24 horas sugiere que los individuos con hernia hiatal solan tener los tiempos de vaciamiento de cido ms largos. Las dos principales causas de este problema se deterioran vaciamiento esofgico y la funcin salival afectada. Aclaramiento cido anormal mejora con una postura erguida, lo que sugiere que la gravedad compensa vaciado daado de lquido.34

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Fig N 1: Aclaramiento del cido esofgico: Tomado de: Helm JF, Dodds WJ, Pelc LR, et al. N Engl J Med 1984; 310:284.

E. Funcin salival en la ERGE: La salivacin reducida o disminucin de la capacidad neutralizante salival tambin prolonga aclaramiento cido. La salivacin disminuida durante el sueo, por ejemplo, explica por qu los eventos de reflujo durante el sueo o inmediatamente antes de ir a dormir se asocian a los tiempos de vaciamiento de cido marcadamente prolongados. Sin embargo, el anlisis slo a gran escala de la funcin salival en la ERGE no encontr diferencias entre la funcin salival en reposo de los pacientes con esofagitis y los controles.35

F. Helicobacter pylori y ERGE: H. pylori es un factor de riesgo importante para el desarrollo de la enfermedad de lcera pptica, adenocarcinoma gstrico y linfoma de clulas B primario del estmago. Un posible papel de H. pylori en la patognesis de la ERGE tambin ha sido sugerido en un nmero creciente de estudios. Sin embargo, el enlace entre la ERGE y H. pylori es complejo y sigue siendo incompleto e indefinido.36

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5. CARACTERSTICAS CLNICAS

Las manifestaciones clnicas: Los sntomas ms comunes de la ERGE son ardor de estmago (pirosis), regurgitacin y disfagia. Una variedad de manifestaciones extraesofgicas se han descrito incluyendo broncoespasmo, laringitis, y tos crnica. La acidez se describe tpicamente como una sensacin de ardor en la zona retroesternal ms comnmente experimentado en el perodo posprandial. La regurgitacin es definida como la percepcin del flujo de contenido gstrico a la boca o la hipofaringe.37 Los pacientes suelen regurgitar material cido mezclado con pequeas cantidades de comida sin digerir. La disfagia es comn en la acidez de larga data, su frecuencia se atribuye a la esofagitis de reflujo38, otros sntomas de la ERGE incluyen dolor de pecho, el agua impetuosa, sensacin de globo, odinofagia y nuseas. El dolor en el pecho relacionado con la ERGE puede imitar la angina de pecho, y se suele describirse como opresin o ardor, ubicada debajo del esternn y se irradia a la espalda, el cuello, la mandbula o brazos, que pueden durar de minutos a horas, y resolver de forma espontnea o con anticidos. Por lo general se produce despus de las comidas, despus del despertar del sueo y puede ser exacerbada por el estrs emocional
39

. Los pacientes con dolor en el pecho inducido por el reflujo tambin

pueden tener sntomas tpicos de reflujo. Sin embargo, la acidez es un pobre predictor de si los pacientes con dolor torcico tienen evidencia de ERGE por pruebas objetivas.
40

La hipersalivacin es un sntoma relativamente inusual en la que los pacientes pueden formar saliva espumosa por la boca, secretando tanto como 10 ml de saliva por minuto en respuesta a reflujo. Sensacin Globus es la percepcin casi constante de un nudo en la garganta (con independencia de la deglucin), que ha sido relacionada con la ERGE en algunos estudios. Sin embargo, el papel de reflujo esofgico en este trastorno es incierta. Un estudio sugiri que Globus se asoci con un esfnter esofgico superior hipertensivo en lugar de con el reflujo.41 Odinofagia es un sntoma inusual de la ERGE, pero, cuando est presente, generalmente indica lcera esofgica.

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Las nuseas se informaron frecuentemente con ERGE, pero el diagnstico de ERGE se debe considerar en los pacientes con nuseas no tiene otra explicacin. En un informe, nuseas resuelto despus de la terapia de la ERGE en los 10 pacientes que previamente tenan sntomas intratables.42

A. Hallazgos Endoscpicos Los hallazgos en la endoscopia digestiva alta son variables. La endoscopia superior puede ser normal en pacientes con ERGE, o puede haber evidencia de esofagitis de diversos grados.

B. Hallazgos histolgicos Una revisin de la literatura sugiere que cerca de dos tercios de los pacientes que tienen sntomas de la ERGE, pero no tienen los hallazgos endoscpicos visibles (por ejemplo, la enfermedad por reflujo no erosiva) tienen evidencia histolgica de la lesin esofgica que responde a la supresin cida.43 Los hallazgos histolgico ms observado en este estudio fue la dilatacin de los espacios intercelulares visto en la microscopa electrnica de transmisin. Este hallazgo tambin est presente en los pacientes con esofagitis por reflujo. Los hallazgos histolgicos leves observados en ERGE representan la capacidad reparadora del epitelio del esfago despus de dao celular debido a la exposicin al cido. 44 La lesin celular estimula la proliferacin celular, el equivalente morfolgica de los cuales es el engrosamiento de la capa de clulas basales y el alargamiento de las papilas del epitelio.45 Otras caractersticas histolgicas incluyen la presencia de neutrfilos y eosinfilos, canales vasculares dilatados en las papilas de la lmina propia, y las clulas distendidas, escamosas plidas. Sin embargo, ninguno de estos hallazgos es especfico para la ERGE.

C. Hallazgos radiolgicos El examen baritado de doble contraste es de uso limitado debido a su baja sensibilidad en pacientes con ERGE leve, es ms til en la deteccin de estenosis pptica.

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6. DIAGNSTICO

El diagnostico de Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) es fundamentalmente clnico. Se establece a partir de la presencia de sntomas compatibles y/o la evidencia de datos objetivos de ERGE, como la existencia de esofagitis o la demostracin de RGE patolgico. Adems es til el monitoreo ambulatorio (pH-metria) y la respuesta a la terapia antisecretora, con inhibidores de bomba de protones. En el caso de la esofagitis, la sintomatologa que nos orienta al diagnstico -basado en medicina basada en evidencias- incluye la pirosis y la regurgitacin. La adicin de biopsias esofgicas como un complemento a un examen endoscpico se ha vuelto a insistir debido a la mayor prevalencia de esofagitis eosinoflica (EOE). La sensibilidad hallazgos histolgicos; hiperplasia de clulas basales, elongacin de las papilas epiteliales, elongacin papilar, e incluso los neutrfilos, son de utilidad clnica limitada. 46

La historia clnica y la evaluacin exhaustiva de los sntomas son esenciales; sin embargo, hay que recordar que algunos pacientes con esofagitis permanecen asintomticos, y que otros muchos con sntomas de reflujo no presentan inflamacin esofgica.

La endoscopia es la tcnica ms til para investigar si hay esofagitis, clasificar su gravedad y evidenciar sus complicaciones. La endoscopia de luz blanca es ahora el estndar de investigacin para la identificacin de las lesiones del esfago. 47,48 La identicacin de esofagitis con endoscopia alta es altamente especca (90-95%), pero tiene una sensibilidad de alrededor de 50%. La clasificacin de la ERGE basada en criterios endoscpicos ms aplicada en la actualidad es la de Los ngeles (LA). Sus criterios se basan en la descripcin de la extensin de las lesiones (erosiones) en la mucosa visible, en el supuesto que representa un mayor valor diagnstico y pronstico de la enfermedad. No incluye valorar la profundidad de las lesiones (Ver tabla 1, Fig. 2 y Fig.3). 49

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Tabla 1. Clasificacin de Los ngeles de la esofagitis Grado A Una o varias lesiones mucosas de menos de 5 mm Grado B Al menos una lesin mucosa mayor de 5 mm, sin continuidad entre la parte ms prominente de 2 pliegues mucosos Grado C Al menos una lesin mucosa con continuidad entre la parte ms prominente de varios pliegues mucosos, pero no circunferencial. Una (o ms) lesiones de la mucosa, que se extienden ms all de la parte superior de dos pliegues de la mucosa pero, que afectan menos del 75% de la circunferencia del esfago Grado D Lesin mucosa circunferencial. Una (o ms) lesiones de la mucosa, que afectan al menos un 75% de la circunferencia esofgica.
Modificado de Espino A. Clasicacin de Los ngeles de esofagitis. Gastroenterol latinoam 2010; Vol 21, N 2: 184-186

Figura N2

Representacin esquemtica de la Clasificacin de los ngeles de Esofagitis. Adaptado de Gut 1999; 45: 172-80 y Gastrointestinal Endoscopy 2004; 60: 253-7.

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Figura N3

Clasicacin de Los ngeles de Esofagitis. Fotografas del Centro Endoscopia Digestiva Hospital Clnico UC

La clasificacin 'LA' es ahora el sistema de clasificacin endoscpica ms ampliamente utilizado en la investigacin clnica pero no se ha adoptado universalmente. En Japn, por ejemplo, se considera que la clasificacin 'LA' no cuenta de manera adecuada, los cambios no erosivos que se deberan mostrar, sin embargo, indica lesiones del esfago inducido por reflujo. All, han tratado de incorpar un nuevo nivel esta clasificacin de LA, as hacen referencia a la categora M: "cambio esofagitis mnimo".50,51

La radiologa con contraste es un mtodo con escasa sensibilidad diagnostica en la ERGE. Su utilidad ha quedado relegada a la valoracin de las estenosis esofgicas, como complemento de la endoscopia, y del tamao y disposicin de la hernia hiatal, especialmente antes del tratamiento quirurgico.

El mejor mtodo para investigar la existencia de RGE cido y cuantificarlo es la pHmetria esofgica ambulatoria de 24 h, aunque su sensibilidad y especificidad

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diagnosticas distan de ser perfectas; aun as, la correlacin temporal de episodios de reflujo y sntomas es especialmente til. La combinacin de pH-metria con impedanciometra permite el estudio del RGE no cido, lo que mejora considerablemente la rentabilidad diagnostica.

Las recientes innovaciones en imgenes endoscpicas han llevado al desarrollo tcnicas de cromoendoscopia que se han integrado en los modernos procesadores de vdeo endoscpicos para facilitar su uso en la prctica clnica de rutina. Estos tcnicas incluyen imgenes de banda estrecha (NBI, Olympus, Tokio, Japn), FICE (Fuji inteligente Mejora del color, Fuji, Tokio, Japn) y el i-Scan (Pentax, Tokio, Japn). NBI difiere de las otras dos tcnicas en que se utiliza una fuente de luz modificado que mejora la visualizacin de la vasculatura superficial mientras que FICE y i-Scan emplean procesamiento digital en tiempo real, despus de la adquisicin para mejorar diferentes aspectos de las imgenes y ponen de relieve los patrones de la mucosa y vasculares . Debido a NBI pone de relieve las caractersticas vasculares, que permite la identificacin de bucles capilares intrapapilar (IPCLs). Sin embargo, el uso generalizado de estas tecnologas es an limitada debido a la falta de datos basados en la evidencia, centrada en los resultados del estudio y anlisis de costo-beneficio. 52,53

7. TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento son la remisin de los sntomas y la curacin de la esofagitis. Los pacientes con enfermedad de reflujo gastroesofgico se pueden manejar de acuerdo al enfoque de la terapia, ya sea de incremento o de disminucin. El enfoque de incremento implica el aumento de la potencia de la terapia hasta que se logre el control de sntomas. El mtodo de disminucin se inicia con agentes antisecretores potentes, como el inhibidor de la bomba de protones, y a continuacin gradualmente se disminuye la potencia de la terapia hasta que el progreso de los sntomas define el tratamiento necesario para el control de los mismos. 54 Dentro del plan de tratamiento se incluye la modificacin del estilo de vida y de la dieta. En estudios revisados de medicina basada en evidencia, se han encontrado que las medidas a seguir como la prdida de peso y la elevacin de la cabecera de la cama mejoraron la Ph-metra esofgica y los sntomas del reflujo gastroesofgico, adems se deben evitar las comidas 2-3 horas antes de ir a dormir. En cuanto a la dieta se sugiere

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en la prctica clnica la eliminacin selectiva de los desencadenantes dietticos de la sintomatologa (alimentos ricos en grasas, cafena, chocolate, alimentos picantes, alimentos con alto contenido de grasa, bebidas gaseosas y menta), sin embargo la evidencia en grandes poblaciones sugirieron que la validez es de bajo nivel y no significante. 55,56,57,58

Otras medidas que tienen una base fisiolgica, pero no se han demostrado para mejorar los sntomas de reflujo incluyen: el evitar usar ropa ajustada para evitar el aumento de la presin intragstrica y el gradiente de presin gastroesofgico, evitar el tabaco y el alcohol, tanto para reducir la presin del esfnter esofgico y el tabaco tambin disminuye la salivacin; adems el practicar ejercicio de respiracin abdominal para fortalecer la barrera anti-reflujo del esfnter esofgico inferior. 59

El uso de anticidos se ha recomendado para el alivio de sntomas de poca intensidad, que se producen en menos de una vez a la semana. Los anticidos por lo general contienen una combinacin de trisilicato de magnesio, hidrxido de aluminio, o carbonato de calcio, que neutralizan el pH gstrico, disminuyendo de ese modo la exposicin de la mucosa esofgica al cido gstrico durante los episodios de reflujo. Los anticidos comenzar a proporcionar un alivio de la acidez dentro de los 5 minutos, pero tienen una corta duracin del efecto de 30 a 60 minutos. Sin embargo su uso prolongado aumenta niveles de aluminio, lo que causa osteopenia, anemia micro-citica y neurotoxicidad. 60

Agentes de superficie y alginatos estn siendo usados en el manejo de la enfermedad en el embarazo, un ejemplo es el sucralfato (sulfato de sucrosa de aluminio), un agente de superficie, el cual se adhiere a la superficie de la mucosa, promueve la curacin, y protege de una lesin pptica por mecanismos que an no se comprenden. El alginato de sodio es un polisacrido derivado de las algas marinas que forma una goma viscosa que flota en el estmago y reduce el acumulo de cido postprandial en el estmago proximal. 61 Los antagonistas del receptor de la histamina 2 (anti-H2 ARH2) disminuyen la secrecin de cido por la inhibicin del receptor de histamina-2 en la clula parietal gstrica. Sin embargo, el desarrollo de taquifilaxia al plazo de dos a seis semanas de la

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iniciacin de la AR H2 limita su uso como terapia de mantenimiento.62 Las tasas de curacin de la mucosa en pacientes con esofagitis erosiva leves son de 10 a 24 % mayor con el tratamiento con ARH2 en comparacin con el placebo, sin embargo los ARH2 son ineficaces en pacientes con esofagitis severa. Por eso, para el tratamiento de la esofagitis por reflujo gastroesofgico se usa, propiamente, la terapia de la disminucin en pacientes con dicho mal -identificado con los sntomas con frecuencia (dos o ms episodios por semana), y/o sntomas graves que deterioran la calidad de vida- con el fin de optimizar el alivio de los sntomas. Se comienza con la dosis estndar de Inhibidor de bomba de protones - IBP (Omeprazol en dosis estndar de 40 mg/ da)
63

una vez al da durante ocho semanas para alivio

sintomtico , adems de cambios en el estilo de vida y modificacin de la dieta. IBP son los inhibidores ms potentes de la secrecin de cido gstrico de forma irreversible la unin y la inhibicin de la bomba de hidrgeno-potasio ATPasa (HK). Esomeprazol se ha encontrado que tiene similar eficacia y seguridad farmacolgica comparada con omeprazol, sin embargo este ltimo sigue teniendo ms vigencia clnica. 64 Los IBP son ms efectivos cuando se toma 30 minutos antes de la primera comida del da, porque la cantidad de HK-ATPasa presente en la clula parietal es mayor despus de un ayuno prolongado. Posteriormente, se disminuir la supresin cida con IBP (Omeprazol en dosis bajas de 20 mg/ da) a dosis bajas y luego a ARH2 (Ranitidina si los pacientes tienen sntomas leves o intermitentes, por lo general su medicacin es recomendada en las noches. Se debe dejar la supresin cida en todos los pacientes asintomticos con la excepcin de los pacientes con esofagitis erosiva severa o el esfago de Barrett, en el cual se sugiere el tratamiento de mantenimiento con IBP. 65,66 La mayora de los pacientes recaen cuando el tratamiento anticido es retirado. Por eso, los pacientes con esofagitis graves deben permanecer en el mantenimiento de la supresin cida con un inhibidor de la bomba de protones (PPI), se recomiensa el uso de lansoprazol, una vez al da, por la maana, antes de comer, durante 14 das. De ser necesario, se pueden repetir los tratamientos adicionales de 14 das una vez cada 4 meses
67

, ya que son propensos a tener sntomas y complicaciones recurrentes si se

reduce o interrumpe la supresin cida. En los pacientes con sntomas recurrentes de tres o ms meses despus de discontinuar la supresin de cido, se sugiere cursos repetidos de ocho semanas de la terapia de supresin de cido, segn sea necesario. Sin embargo, si los sntomas recurrentes se producen en los tres meses siguientes, se sugiere una endoscopia digestiva alta para descartar complicaciones de la enfermedad por

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reflujo gastroesofgico y la terapia de mantenimiento a largo plazo para la supresin de cido. Para los pacientes que requieren tratamiento con IBP a largo plazo, se sugiere que se utilice la dosis efectiva ms baja.

Algunas opciones para pacientes con respuesta incompleta a los IBPs, se recomienda la terapia con H2RA a la hora de irse a dormir; adems del uso de la terapia procintica. Los agentes procinticos son algo efectivos pero slo en pacientes con sintomatologa leve. Una opcin es el agonista de dopamina: metoclopramida 10 mg/da en va oral, dado que este frmaco incrementa la presin del esfnter esofgico inferior, mejora peristalsis esofgica y aumenta vaciamiento gstrico, podra ser usado como tratamiento coadyuvante. Se us la metoclopramida y la ranitidina en la prevencin de episodios de reflujo gastroesofgico post ciruga, pero no se hall una reduccin de la incidencia de los mismos. 68 La falta de evidencia y sus efectos adversos como irritabilidad, el efecto secundario ms frecuente, seguido por reacciones distnicas, somnolencia, crisis oculgira, emesis, y, finalmente, la apnea; han evitado su uso.

Un medicamento que se ha retirado del mercado es la cisaprida debido a la posible toxicidad cardiaca y el aumento del riesgo de arritmias cardiacas potencialmente letales o muerte sbita, y ya no es una terapia aprobada para el RGE. 69

La domperidona es un antagonista perifrico del receptor dopamina D2, normalmente se proporciona para tratar la regurgitacin y vmitos. Como cuestin de hecho, es capaz de mejorar la motilidad, el vaciamiento gstrico y para reducir el tiempo postprandial de reflujo, sin embargo en una revisin sistematizada - sobre todo en la poblacin infantilno se encontr utilidad significativa. 70

El uso de baclofeno es otra alternativa para pacientes refractarios a la enfermedad. Baclofen, a (b) agonista de GABA, pero an faltan ms estudios para su debida recomendacin; este frmaco es un potente inhibidor de las relajaciones del esfinter esofgico inferior (EEI) que pueden ser tiles en el manejo de la ERGE; con una sola dosis de 40 mg produce su efecto principal durante las 4 primeras horas despus de la toma. Su uso est limitado por mareo, somnolencia y constipacin 71

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La Ciruga solo es recomendada con pacientes de alto riesgo y en quienes haya fallado el tratamiento a largo plazo. En personas obesas el bypass gstrico es la eleccin a seguir. 46

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