SISTEMA NO INVASIVO DE MONITORIZAO DA PRESSO ARTERIAL E DA ONDA DE PULSO UTILIZANDO A FOTOPLETISMOGRAFIA

Luiz Antonio Ferreira Corra

DISSERTAO SUBMETIDA AO CORPO DOCENTE DA COORDENAO DOS PROGRAMAS DE PS-GRADUAO DE ENGENHARIA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO COMO PARTE DOS REQUISITOS NECESSRIOS PARA A OBTENO DO GRAU DE MESTRE EM CINCIAS EM ENGENHARIA BIOMDICA.

Aprovada por:

______________________________________________ Prof. Mrcio Nogueira de Souza, D.Sc.

______________________________________________ Prof. Jurandir Nadal, D.Sc.

______________________________________________ Prof. Antnio Cludio Lucas de Nbrega, Ph.D.

RIO DE JANEIRO, RJ - BRASIL MARO DE 2006

CORRA, LUIZ ANTONIO FERREIRA Sistema no Invasivo de Monitorizao da Presso Arterial e da Onda de Pulso Utilizando a Fotopletismografia [Rio de Janeiro] 2006 VIII, 91p. 29,7cm (COPPE/UFRJ, M.Sc., Engenharia Biomdica, 2006) Dissertao Universidade Federal do Rio de Janeiro, COPPE 1. Monitorizao da Presso Arterial I. COPPE/UFRJ II. Ttulo (srie)

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DEDICATRIA

A minha famlia pelo incentivo e apoio emocional no s durante o tempo em que estive envolvido neste projeto, mas em todos os dias de minha vida.

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AGRADECIMENTO

Ao meu orientador, o Prof. Mrcio Nogueira de Souza pela forma como conduziu o projeto,

competncia e presena em todos os momentos, qualidades trabalho. Agradeo a Erivaldo Gomes de Oliveira pelo grande apoio intelectual e tcnico, assim como pelas vrias horas dedicadas, um amigo imprescindvel para a realizao deste projeto. necessrias para o sucesso deste

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Resumo da Dissertao apresentada COPPE/UFRJ como parte dos requisitos necessrios para a obteno do grau de Mestre em Cincias (M.Sc.)

SISTEMA NO INVASIVO DE MONITORIZAO DA PRESSO ARTERIAL E DA ONDA DE PULSO UTILIZANDO A FOTOPLETISMOGRAFIA

Luiz Antonio Ferreira Corra

Maro/2006

Orientador: Mrcio Nogueira de Souza

Programa: Engenharia Biomdica

Este trabalho teve por finalidade desenvolver um prottipo de baixo custo, capaz de realizar a medida da presso arterial batimento a batimento, de forma contnua e no invasiva assim como apresentar a forma de onda de pulso de um indivduo baseado no mtodo fotopletismogrfico desenvolvido por Pez. Para fazer a interface com o usurio, foi utilizado um programa de instrumentao virtual, o LabView (National Instruments, Austin) verso 6.0, o qual foi o responsvel pelo software de controle de todo o sistema. Foi tambm construdo um cuff para artria digital a fim de capturar o sinal pletismogrfico e para propiciar o clampeamento do volume arterial monitorizado. Os resultados experimentais foram comparados com um aparelho existente no mercado, o Portapres (FMS Finapres Medical System, Holanda), mostrando que o prottipo desenvolvido realizou as medidas corretamente e com reprodutibilidade.

Abstract of dissertation presented to COPPE/UFRJ as a partial fulfillment of the requirements for the degree of Master of Science (M.Sc.)

NON-INVASIVE SYSTEM OF MONITORING OF THE ARTERIAL PRESSURE AND THE PULSE WAVE USING THE PHOTOPLETISMOGRAPHY

Luiz Antonio Ferreira Corra

March/2006

Advisor: Mrcio Nogueira de Souza

Department: Biomedical Engineering

The present work aimed at developing the prototype of a low cost, beat-to-beat arterial pressure measuring device able to monitor arterial pressure continuously but non-invasively, delivering pulse waveforms in Pezs photoplethysmographic method. User interface was built through a virtual instrumentation program, LabView 6.0 (National Instruments, Austin), which was responsible for the systems whole control software. A cuff to the digital artery was also built to order to capture the plethysmographic signal and to allow the volume clamp of the monitorized artery. Experimental results were compared with those of an already existing device, Portapres (FMS Finapres Medical System, Nederland), and it has been shown that the developed prototype effected accurate and reproducible measurements.

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NDICE
CAPTULO I - INTRODUO............................................................................................................... 1 CAPTULO II - FUNDAMENTOS DE FISIOLOGIA .......................................................................... 4 II.1 FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR............................................................................................... 4 II.2 O SISTEMA ARTERIAL ................................................................................................................. 7 II.3 HEMODINMICA........................................................................................................................... 8 Velocidade da corrente sangnea....................................................................................................... 8 Relao entre Velocidade e Presso.................................................................................................... 8 Relao entre Presso e Fluxo ............................................................................................................ 9 II.4 PRESSO ARTERIAL................................................................................................................... 11 II.5 FORMAS DE ONDA DE PULSO X PATOLOGIAS..................................................................... 12 Hipertenso Arterial .......................................................................................................................... 14 Hipertrofia Ventricular Esquerda...................................................................................................... 15 Diabetes Mellitus (tipo 2) .................................................................................................................. 16 Doena Renal pacientes com falha renal crnica .......................................................................... 17 CAPTULO III - MEDIO DA PRESSO ARTERIAL.................................................................. 18 OS PRIMRDIOS DA MENSURAO DA PRESSO ARTERIAL ............................................... 18 AS TCNICAS CONTEMPORNEAS ............................................................................................... 23 Oscilometria ...................................................................................................................................... 24 Tonometria......................................................................................................................................... 24 CAPTULO IV - FUNDAMENTOS DO MTODO DE PEZ........................................................ 26 CONTINUOUS VASCULAR UNLOADING O MTODO DE PEZ ................................................................. 26 O MTODO....................................................................................................................................... 26 FOTOPLETISMOGRAFIA ................................................................................................................ 26 CUFF PARA A PRESSO DIGITAL ................................................................................................. 29 VANTAGENS E DESVANTAGENS DO MTODO DE PEZ........................................................ 30 CAPTULO V - MATERIAIS E MTODOS ....................................................................................... 35 V.1 - O DIAGRAMA DE BLOCOS ..................................................................................................... 35 V.2 - O CUFF ........................................................................................................................................ 35 V.2.1 - A BOLSA PNEUMTICA....................................................................................................... 35 V.2.2 - O ISOLAMENTO ................................................................................................................... 36 V.3 - O COMPRESSOR DE AR COMPRIMIDO, VLVULA DE SEGURANA E VLVULA DE CONTROLE DE FLUXO...................................................................................................................... 38 V.4 - O CIRCUITO PLETISMOGRFICO.......................................................................................... 39 V.5 - O CIRCUITO DO SENSOR DE PRESSO................................................................................ 40 V.6 - O CIRCUITO INIBIDOR (SET POINT).......................................................................................... 42 V.7 O CONTROLE DA VLVULA PROPORCIONAL E SEU DRIVER ...................................... 43 V.8 AVALIAO DA RESPOSTA DE FREQNCIA DO SISTEMA ELETROPNEUMTICO46 V.9 O SISTEMA DE CONTROLE EM LABVIEW 6.0..................................................................... 46 V.9.1 - O MDULO PRINCIPAL...................................................................................................... 47 V.9.2 - O MDULO DE CALIBRAO DO TRANSDUTOR DE PRESSO ................................... 47 V.9.3 - O MDULO DE REGISTROS ............................................................................................... 48 V.9.4 - O MDULO DE IMPRESSO .............................................................................................. 48 V.9.5 - O MDULO DE MEDIO.................................................................................................. 48 V.9.6 - O MDULO DE AFERIO (obteno do set point)........................................................... 49 V.9.7 - O MDULO DE GRAVAO ............................................................................................... 50 V.10 - COMPARAO COM O PORTAPRES................................................................................... 50 CAPTULO VI - RESULTADOS........................................................................................................... 51 VI.1 - O CUFF ....................................................................................................................................... 51 VI.2 - O SINAL PLETISMOGRFICO ............................................................................................... 53 VI.3 - A CALIBRAO DO TRANSDUTOR..................................................................................... 53 VI.4 - A RESPOSTA DE FREQNCIA DO SISTEMA ELETROPNEUMTICO.......................... 55 VI.5 - O SISTEMA DE CONTROLE ................................................................................................... 57

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VI.6 - COMPARAO COM O PORTAPRES ................................................................................... 61 CAPTULO VII - DISCUSSO ............................................................................................................. 65 CAPTULO VIII - CONCLUSO ......................................................................................................... 68 REFERNCIAS....................................................................................................................................... 71 ANEXOS................................................................................................................................................... 74 ANEXO I ............................................................................................................................................... 74 ANEXO II.............................................................................................................................................. 82

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Captulo I - INTRODUO
A alta taxa de mortalidade dos pases desenvolvidos e em desenvolvimento tem como causa principal as doenas do sistema cardiovascular. No Brasil, baseado nos dados do Ministrio da Sade, no ano de 2002 esse valor chega a 27,2% do total de bitos (DATASUS/BRASIL, 2005). Diversos so os motivos que levam s doenas cardiovasculares. Dentre eles, um dos mais significativos a aterosclerose (placas gordurosas, que se depositam na artria, bloqueando o natural fluxo sangneo), ocasionando uma rigidez arterial, prejudicial ao perfeito funcionamento do aparelho circulatrio. Alguns fatores de risco podem facilitar o aparecimento da aterosclerose e ao longo dos anos sobrecarregar e lesar determinados rgos. Alguns desses fatores so: hipertenso arterial, elevao do colesterol, tabagismo, obesidade, diabetes mellitus, estresse, sedentarismo, menopausa, idade, sexo masculino e hereditariedade. A preveno desses fatores parece ser ainda a melhor conduta teraputica uma vez que diagnsticos tardios podem vir acompanhados de comprometimento de rgos. claro, porm, que alguns desses fatores no podem ser evitados, tais como o sexo masculino, menopausa, idade e hereditariedade. A medio da presso sistlica e diastlica um procedimento eficiente para detectar a existncia de hipertenso arterial, a qual pode estar vinculada a algum problema cardiovascular (ARNETT, 2001; FERREIRA, 2003). Porm, outras causas, como por exemplo a aterosclerose, no podem ser diagnosticadas por esse mtodo, e neste caso, a medio da rigidez arterial um indicativo e pode ser realizada, de forma bem eficaz, atravs da verificao da onda de pulso, levando a um diagnstico mais preciso (ARNETT, 2001). Diversas so as tcnicas empregadas atualmente na medio da presso arterial (PA), cada uma com seus mtodos e objetivos prprios (DRZEWIECKI, 2000; PICKERING, 2002). A tcnica oscilomtrica estabelece que quando as oscilaes da presso no esfigmomanmetro so registradas, durante uma deflao gradual do manguito, o ponto de mxima oscilao corresponde mdia da presso intra-arterial. As presses sistlica e diastlica so determinadas atravs de um algoritmo que as correlaciona com a presso arterial mdia. Esta tcnica bastante utilizada atualmente em aparelhos eletrnicos de medio de presso arterial.

A tcnica normalmente usada para a medio da PA, apesar de sua exatido limitada, continua sendo aquela proposta por Korotkoff (DRZEWIECKI, 2000) que indica as variaes de uma coluna de mercrio do esfigmomanmetro verificadas atravs de um procedimento auscultatrio. Outro mtodo para a medio da PA se utiliza da tcnica de ultra-som. Os dispositivos que incorporam esta tcnica usam um transmissor e um receptor de ultrasom colocados no manguito do esfigmomanmetro. Enquanto o manguito esvaziado, o movimento da parede arterial na presso sistlica causa um deslocamento de fase Doppler no ultra-som refletido e a presso diastlica gravada no ponto em que a diminuio do movimento arterial ocorre. A tonometria, uma tcnica bastante utilizada desde 1955 para a medio de presso intra-ocular, foi adaptada a partir de 1970 a fim de medir a PA e fornece, batimento a batimento, os valores das presses sistlica e diastlica, mdia e freqncia cardaca atravs de transdutores de presso colocados sobre a artria radial. Uma bomba pneumtica pressiona os transdutores sobre a pele do paciente o que limita sua medida, uma vez que, para esta tcnica, necessita-se de uma base ssea para manter a artria pressionada. Leituras momentneas da PA podem no ser representativas, uma vez que alguns fatores podem contribuir, num determinado instante, para mascarar o valor real de presso. Existem trs procedimentos normalmente utilizados para a medio da PA para propsitos clnicos: leituras clnicas, auto-monitorao e leituras ambulatoriais de 24 horas. Essa ltima consiste em medies da PA por meio da tcnica oscilomtrica, repetidas vezes em longos intervalos de tempo (normalmente 24 ou 48 horas), permitindo gravaes dos valores de presses para posterior anlise. As leituras clnicas so realizadas geralmente por meio do esfigmomanmetro. A automonitorao, que cresce rapidamente em popularidade, realizada por meio de aparelhos que trabalham com a tcnica oscilomtrica. Porm, essas duas tcnicas no medem a PA de uma forma contnua assim, como no permitem a verificao da onda de pulso necessria para diagnsticos mais precisos, e portanto, se tornam crticas em situaes onde a presso sangnea se altera rapidamente (em menos de um minuto, por exemplo). A presso sistlica elevada pode ser atribuda a mudanas da onda de pulso devidas diminuio da complacncia arterial. O controle do processo cardiovascular pode ser obtido da variabilidade da presso de pulso. A monitorao ambulatorial de 24 horas, portanto a melhor forma de avaliao de risco cardiovascular, pois a nica tcnica que descreve acuradamente os ritmos da PA.

O mtodo de Pez (1992) trabalha com o princpio conhecido como unloaded arterial wall ou continuous vascular unloading e permite registrar, de uma forma contnua, a PA usando a fotopletismografia que funciona com base nas medidas das oscilaes da presso no manguito, correlacionando-as onda intra-arterial da presso. Tem sido aceito que este mtodo fornece uma razovel estimativa das mudanas da presso sistlica e diastlica. Embora no mercado existam alguns equipamentos baseados no mtodo de Pez capazes de medir continuamente a PA de uma forma no-invasiva tais como o Finapres (Ohmeda Medical, EUA) e o Portapres (FMS Finapres Medical System, Holanda), o alto custo financeiro os torna difceis de serem utilizados pela maioria das instituies de sade. Baseado no acima exposto o presente trabalho tem por objetivos: Desenvolver um prottipo de sistema para a medio da forma de onda de PA, de uma forma contnua e no-invasiva, utilizando os princpios de Pez; Desenvolver um manguito (cuff) digital prprio e controlar sua presso por meio de um sistema adequado de controle; Desenvolver uma ferramenta baseada em Instrumentao Virtual para o auxlio ao diagnstico de doenas cardiovasculares, onde alm do registro da forma de onda de PA, o profissional de sade possa verificar outros parmetros teis, tais como os histricos das presses sistlica, diastlica e mdia, alm da freqncia cardaca; entre outros. Validar as medidas realizadas em voluntrios, comparando-as com aquelas feitas por um aparelho comercial anlogo (Portapres);

Captulo II - FUNDAMENTOS DE FISIOLOGIA

Este Captulo tem a finalidade de fornecer um embasamento fisiolgico sobre o funcionamento do sistema cardiovascular, mostrando os aspectos relevantes para a compreenso dos mecanismos envolvidos com o fluxo sangneo. Mostra tambm algumas patologias do sistema cardiovascular e como o seu diagnstico pode ser auxiliado com o registro da onda de pulso arterial. O Captulo teve como referncia principal o trabalho de Berne e Levy (1996).

II.1 FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR

O sistema circulatrio tem como funo principal o transporte e distribuio de substncias necessrias ao perfeito funcionamento dos tecidos, eliminando os resduos do metabolismo e tambm participa dos processos homeostticos, tais como regulao da temperatura corporal, comunicao humoral e controle do fornecimento de oxignio e nutrientes por todo o corpo.

Figura II.1.1: A circulao do sangue (extrada de <http://www.corpohumano.hpg2.ig.com.br/circulacao/ciculacao.jpg>, acessado em 18/11/03)

Para que se estabelea o fluxo sangneo corporal (Figura II.1.1) necessrio que haja uma bomba capaz de levar o sangue por todos os vasos do sistema circulatrio e assim permitir as trocas necessrias ao funcionamento do corpo. O corao (Figura II.1.2) um rgo formado por duas bombas, cada uma com sua funo prpria, uma que leva o sangue para a circulao pulmonar e outra para a circulao sistmica (rgos e tecidos) (Figura II.1.3).

Figura II.1.2: O corao (extrada de <http://www.corpohumano.hpg2.ig.com.br/circulacao/coracao/cora_1.jpg> e <http://www.corpohumano.hpg2.ig.com.br/circulacao/coracao/cora_a.jpg>, acessado em 18/11/03)

Apesar do corao ser uma bomba intermitente, observa-se um fluxo contnuo de sangue que segue para a periferia, provocado pela distenso da aorta (durante a contrao ventricular - sstole), da retrao elstica da parede das grandes artrias (relaxamento ventricular distole) e da ao de vlvulas eficazes presentes no corao. O sangue circula rapidamente por um sistema arterial que cada vez mais se estreita, bifurca, e de paredes que se tornam cada vez mais delgadas, com conseqente mudana histolgica. A parede arterial passa de uma estrutura predominantemente elstica (aorta) para uma estrutura muscular, encontrada nas arterolas.

Figura II.1.3: O corao circulao e funcionamento (adaptado de <http://www.dircedacosta.hpg.ig.com.br/atlas/imagem/circulatorio.jpg> e < http://www.corpohumano.hpg2.ig.com.br/circulacao/coracao/funcion.jpg>, acessado em 18/11/03)

II.2 O SISTEMA ARTERIAL

Verifica-se, como funo principal de todo o sistema arterial, a distribuio de sangue para todos os vasos capilares do corpo regulada pelas arterolas, que so os componentes terminais do sistema. Do corao arterola, o sangue passa por condutos de volume e distensibilidade considerveis, variando da aorta (elstica) at as terminaes de alta resistncia, formando um filtro hidrulico semelhante quele dos sistemas eltricos (resistncia - capacitncia), convertendo o fluxo intermitente do corao em fluxo contnuo pelos capilares. Esse processo diminui a carga de trabalho do corao. Para se compreender os mecanismos que provocam a rigidez arterial, assim como os problemas relacionados a ela, um estudo do funcionamento do fluxo sangneo atravs do sistema circulatrio necessrio (Figura II.1.3).

II.3 HEMODINMICA
A Mecnica dos Fluidos estuda o comportamento de fluidos que passam atravs de tubulaes, e portanto empregada para explicar o escoamento do sangue pelas artrias e veias do organismo. claro que o sangue est longe de ser um fluido Newtoniano, j que, na verdade, composto por uma suspenso de glbulos vermelhos e brancos, de plaquetas e de estruturas lipdicas, dispersos em soluo coloidal de protenas. Os vasos sangneos tambm no so dutos comuns de transporte de fluidos, so multirramificados e possuem dimenses e elasticidades variveis. O corao por sua vez, tambm no se comporta como uma bomba simples, sendo dependente de fatores fsico-qumicos e controlado pelo sistema nervoso autnomo. Tentar explicar, matematicamente, como o sangue caminha pelo complexo sistema arterial uma tarefa difcil devido a todos esses fatores, porm, com base nesta explicao que os princpios envolvidos na circulao so enunciados de uma forma mais satisfatria. Velocidade da corrente sangnea Velocidade o deslocamento atravs do tempo, tendo como dimenso a distncia por unidade de tempo (cm/s) Fluxo o volume transcorrido na unidade de tempo (cm3/s) Um fluxo Q passando por um conduto que possui tamanho varivel na rea A de seo reta, a velocidade v, exemplificado na Figura II.3.1, e est relacionado por v=Q/A. Assim, um fluido atravs de sees retas variveis ter o mesmo fluxo e velocidades distintas.

V1=Q/A1

V2=Q/A2

V1/V2=A2/A1

(1)

Figura II.3.1: Fluido escoando por um tubo de seo reta varivel

Relao entre Velocidade e Presso

P1 P2 P3 P4 P5 P6

Figura II.3.2: Fluido escoando por um tubo de seo reta varivel, mostrando os componentes de presso dinmica e esttica (adaptado de Berne e Levy, 1996)

Atribuindo-se que o movimento do fluido atravs do tubos laminar, ou seja, desconsiderando a perda de energia devido viscosidade (Figura II.3.2), em P1, P3 e P5 observa-se a presso total (presso esttica + componente dinmico de presso) do fluido nas posies em que os tubos de Pitot se encontram. J em P2, P4 e P6 observada apenas a presso esttica do fluido nos condutos. Isso significa dizer que em P4 essa presso menor que em P2 e P6. Como a presso total se mantm, conclui-se que houve um aumento da presso dinmica em P3 de modo a manter a presso total constante (como j visto, uma diminuio na seo reta do tubo acarreta um aumento na velocidade do fluido). A contribuio da presso dinmica de um fluido num determinado ponto dado pela frmula:

Pd =

1 2 v 2

(2)

onde a densidade do fluido e v a velocidade. Relao entre Presso e Fluxo Poiseuille definiu a lei emprica fundamental do fluxo de um lquido escoando por tubos cilndricos (lei de Poiseuille). Ela s aplicada a fluxo laminares contnuos, nopulsteis, de lquidos Newtonianos (sem turbilhonamento). A presso, P, em dinas/cm2, a uma distncia de h centmetros abaixo da superfcie de um lquido dada pela seguinte frmula:

P = hg
cm/s2.

(3)

onde a densidade do lquido, em g/cm3, e g a acelerao da gravidade, em

Observa-se os seguintes comportamentos entre o fluxo, comprimento do tubo, raio do tubo e viscosidade do fluido: O fluxo inversamente proporcional ao comprimento do tubo; O fluxo varia na proporo direta com a quarta potncia do raio; O fluxo varia em proporo inversa sua viscosidade; A equao da resistncia hidrulica proposta por Poiseuille dada por:

R=

P 8l = Q r 4

(4)

onde a viscosidade do fluido, l o comprimento do tubo e r o raio da seo reta do tubo. Nota-se que a principal varivel para a determinao da resistncia ao fluxo o raio da seo. Para vasos mais estreitos a resistncia muito maior do que aquela

observada em vasos com dimetro maior; portanto espera-se encontrar maior resistncia nos vasos capilares. No sistema arterial as variaes da resistncia vascular ocorrem por alteraes do raio e estas por sua vez so devidas s variaes do grau de contrao da camada circular de clulas de msculo liso nas paredes do vaso. Por outro lado, variaes internas de presso tambm contribuem para a modificao do dimetro dos vasos, e por conseqncia alteram a resistncia ao fluxo sangneo. Portanto, quanto maior for a presso transmural (isto , a diferena entre as presses interna e externa), maior ser o dimetro do vaso, e menor ser sua resistncia hidrulica. Na prtica o que se observa que a maior resistncia ao fluxo sangneo reside nas arterolas. A razo disso est relacionada ao nmero relativo de capilares e de arterolas em paralelo e s regras estabelecidas para resistncias eltricas, que podem ser aplicadas neste caso (Figura II.3.3).
ARTEROLA
2 Rw = k Aw

(5) (6) (7)

CAPILARES

An = 1 4 Aw
2 Rw = k Aw

1 1 1 1 1 4 2 k (8) = + + + = = 4 An Rt Rn Rn Rn Rn Rn
2 Rt = 4 k Aw = 4Rw

(9)

Figura II.3.3: Comparao da resistncia entre vasos de dimetros diferentes (adaptado de Berne & Levy, 1996)

Com quatro capilares em paralelo se observa que a resistncia total quatro vezes maior que a de uma arterola, porm, com oito capilares a resistncia total Rt cai para 2 Rw, mesmo com a rea total dos capilares sendo o dobro da rea da arterola. Se esse procedimento for mantido, ou seja, o de aumentar o nmero de capilares, verifica-se que, com 16 capilares em paralelo, a rea equivalente ser quatro vezes a rea de seo reta da arterola, e a resistncia ao fluxo ser igual exercida pela arterola. Acima de 16 capilares, a resistncia ter um valor mais baixo que a da arterola. A resistncia ao fluxo provocada por um nico capilar ser muito maior que a de uma s arterola, porm, como o nmero de capilares muito maior que o de arterolas, conclui-se que a diferena de presso mais significativo nas arterolas do que nos capilares.

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II.4 PRESSO ARTERIAL

Para uma anlise da PA preciso estabelecer alguns fatores (fsicos e fisiolgicos) que so responsveis pelas suas variaes. Dois fatores fsicos sero considerados: o volume de sangue e complacncia. Dos fatores fisiolgicos, o dbito cardaco (freqncia cardaca x dbito sistlico) e a resistncia perifrica so os mais importantes. A PA mdia pode ser obtida, pela relao entre a rea sob a curva do registro de presso e o intervalo de tempo desse registro:

Pa =

t1
2

Pa dt

(10)

t 2 t1

Um valor aproximado pode ser determinado conhecendo-se as presses sistlica e diastlica atravs da relao:

Pa Pd +

1 (Ps Pd ) 3

(11)

A presso mdia depende apenas do volume sangneo mdio no sistema arterial e da complacncia arterial. O volume arterial Va, por sua vez, depende da intensidade do fluxo de entrada, Qh, do corao para as artrias (dbito cardaco) e da intensidade (ou da velocidade) do fluxo de sada, Qr, das artrias para os vasos de resistncia (escoamento perifrico), ou seja:

dV

dt

= Qh Qr

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Um fluxo de entrada maior que o de sada far com que o volume arterial aumente, as paredes arteriais sejam distendidas, e a presso se eleve. O inverso acontece, isto , o volume e a presso diminuem quando o fluxo de sada das artrias for maior que o de entrada. Obviamente, se os fluxos de entrada e de sada forem iguais, a PA permanecer constante. Presso de Pulso (PP) a diferena entre as presses sistlica e diastlica, correspondendo a um determinado incremento no volume arterial, V2-V1. Esse valor igual ao volume de sangue que descarregado pelo ventrculo esquerdo durante a fase de ejeo rpida menos o volume que se escoou para a periferia durante a mesma fase do ciclo cardaco. Num indivduo normal, esse aumento, durante a fase de ejeo rpida, 80% do dbito sistlico, o que acarretar um rpido aumento do

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volume arterial de V1 para V2 fazendo com que a PA se eleve de seu valor diastlico para o sistlico.

II.5 FORMAS DE ONDA DE PULSO x PATOLOGIAS

Uma das propriedades fisiolgicas bsicas do pulso arterial a modificao da sua forma ao longo da rvore arterial (Figura II.5.1), a amplitude geralmente cresce e as caractersticas da onda de pulso so alteradas. Por exemplo, o pulso perifrico tende a ser mais estreito e proeminente no pico sistlico do que no pulso central (artico).

Figura II.5.1: Mudanas na curva de presso da aorta s artrias perifricas (extrado de <http://www.atcormedical.com/pdf/sphygmocor%20clinical%20guide.pdf>, acessado em 19/07/05)

A forma da presso de pulso artico e nas grandes artrias o resultado da ejeo ventricular e das propriedades fsicas do sistema arterial (Figura II.5.2). Parmetros podem ser extrados da onda de presso de modo a fornecer informao sobre possveis anormalidades existentes no sistema cardiovascular (SKINNER et al.; BARBOSA, 1983).

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Onda Sistlica Onda Sistlica Secundria Onda Diastlica

Figura II.5.2: Onda de pulso da artria aorta (esquerda) e da artria radial (direita) (extrado de <http://www.atcormedical.com/pdf/sphygmocor%20clinical%20guide.pdf>, acessado em 19/07/05).

Observa-se primeiramente uma onda sistlica (OS) gerada pela contrao ventricular propagada at as artrias humeral e radial seguida de uma outra, a diastlica (OD), que tem a seguinte origem: a onda sistlica artica propaga-se pela aorta e artrias, ilaca e femoral, at chegar aos membros inferiores; ali ela refletida nas pequenas artrias terminais, retorna at a raiz artica, penetra no brao e continua at a zona de registro radial, onde chega com um retardo que depende da velocidade de propagao da onda de pulso nas artrias principais. Esta onda se apresenta com uma amplitude muito menor e com um retardo de 250 a 300 ms em relao onda sistlica. Quanto mais rgidas so as artrias, a onda diastlica se propagar mais velozmente e chegar no registro radial com menor retardo em relao onda sistlica, ou seja, a diferena entre os picos de OS e OD constitui uma medida indireta da elasticidade do sistema arterial (SKINNER et al.). A onda sistlica secundria como fator de risco adicional A anlise da onda de pulso permite detectar certos tipos de anomalias que conduzem ao desenvolvimento de enfermidades cardiovasculares muito antes do aparecimento dos seus primeiros sintomas. Esse fato pode ser verificado em ondas de pulso de muitos indivduos, onde observa-se uma terceira onda (Figura II.5.2), que se origina na reflexo da onda sistlica artica, numa zona prxima ao corao, que chega zona radial com menor retardo e menor amplitude antes mesmo do final da onda sistlica, somando-se a esta, denominada portanto, onda sistlica secundria (OSS). A amplitude da OSS depende do grau de constrio ou tnus das arterolas terminais na zona de reflexo secundria e sua posio no tempo depende da velocidade de propagao da onda de pulso, ou seja, da elasticidade das grandes artrias. medida que o sistema perde elasticidade por envelhecimento, ou por efeito da hipertenso arterial prolongada, aumenta o tnus arteriolar, diminui o retardo da

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onda sistlica secundria, tornando-a cada vez mais prxima da onda sistlica (Figura II.5.3 Adulto normo e hipertenso). Ao mesmo tempo observa-se uma diminuio da amplitude da onda diastlica. Em sntese, nota-se que a onda sistlica secundria pode existir ou no. Quando observada em jovens, aparece numa posio baixa, e com o avano da idade, a onda sistlica secundria vai subindo at chegar a um nvel mais alto em idosos (Figura II.5.3 Idoso normo e hipertenso). Portanto, considerado anormal encontrar uma onda sistlica secundria, em posio elevada, em jovens ou em adulto (CLARA, 2005). Efeitos de algumas doenas na onda de pulso O dano cardiovascular o ponto final para vrias doenas. O diagnstico precoce essencial para um tratamento apropriado em qualquer anormalidade cardiovascular, dentre elas algumas so mais observadas, tais como: hipertenso, hipertrofia ventricular esquerda, falha da sstole cardaca, diabetes mellitus, doena renal e a hiperlipidemia.

Hipertenso Arterial
A elevao crnica da PA o problema mais comum no mundo desenvolvido. A presso sistlica, e num grau menor a presso diastlica, aumentam com a idade de tal forma que 50% da populao, com 65 anos ou mais, possui algum nvel de hipertenso. Existe uma relao entre a PA e o risco de eventos cardiovasculares, e baseado num ideal mximo de 139/89 mmHg (limtrofe) (SBC/DHA, 2002), 70% dos pacientes fazem uso de terapia com antihipertensivos inadequadamente ou erradamente controlados. Acreditava-se que a presso sistlica elevada seria um fator mais importante que a elevao da presso diastlica; embora estudos recentes (McVEIGH et al., 1999; SKINNER et al., 2005) sugiram que os riscos cardiovasculares esto mais vinculados presso de pulso (diferena entre a presso sistlica e a presso diastlica) e, por isso, um aumento da presso sistlica acompanhado de uma diminuio da presso diastlica um fator mais relevante. Uma presso diastlica acima de 90 mmHg requer uma interveno teraputica independente do valor da presso sistlica.

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Figura II.5.3: Formas de onda de pulso em indivduos normais e hipertensos a seta indica a onda sistlica secundria (extrado de <http://www.atcormedical.com/pdf/sphygmocor%20clinical%20guide.pdf>, acessado em 19/07/05)

Hipertrofia Ventricular Esquerda

A Hipertrofia Ventricular Esquerda (HVE) um potente indicador de risco de hipertenso e constitui o maior fator de risco independente para morte sbita, infarto do miocrdio e doenas isqumicas, sendo tambm um preditor de eventual falha ventricular.
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Inicialmente a HVE aparece com a hipertenso devido a um aumento da resistncia vascular perifrica e com o passar do tempo intensifica-se pelo aumento da rigidez das principais artrias, causada pelas mudanas da estrutura secundria das mesmas. Esse fatores trazem um aumento no pico sistlico tardio que pode ser verificado na forma da onda radial (Figura II.5.4).

Aumento do Pico sistlico tardio

Figura II.5.4: Forma de onda de pulso devido hipertrofia ventricular esquerda (extrado de <http://www.atcormedical.com/pdf/sphygmocor%20clinical%20guide.pdf>, acessado em 19/07/05)

Diabetes Mellitus (tipo 2)

Em paralelo com a obesidade, o diabetes mellitus est aumentando em incidncia e prevalncia no mundo desenvolvido, e associado a doenas microvasculares, assim como ao aumento delas, classificando-se como uma doena cardiovascular. Mesmo que a PA esteja controlada, observado um aumento da massa ventricular esquerda nos diabticos do tipo 2, levando a uma alta incidncia de falha cardaca. Esse fato facilita um aumento na rigidez vascular aumentando a presso sistlica. Na onda de pulso observa-se o ombro sistlico tardio (Figura II.5.5).

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Pico sistlico tardio elevado associado a uma relativamente longa durao de ejeo (41%)

Figura II.5.5: Forma de onda de pulso de paciente diabtico (extrado de <http://www.atcormedical.com/pdf/sphygmocor%20clinical%20guide.pdf>, acessado em 19/07/05)

Doena Renal pacientes com falha renal crnica

Complicaes cardiovasculares so as maiores causas de morbidade e mortalidade em pacientes com falha renal. As mortes devido ao infarto do miocrdio so mais freqentes em pacientes de hemodilise que no resto da populao. Nestes casos, a rigidez arterial aumentada, na existncia de falha renal, sendo fator predominante nestas mortes (SKINNER et al., 2005, BARBOSA, 1983). A Figura II.5.6 ilustra a forma de onda de pulso de um paciente com falha renal crnica.

Figura II.5.6: Forma de onda de pulso em paciente de hemodilise mostrando nveis de presso arterial elevados (extrado de <http://www.atcormedical.com/pdf/sphygmocor%20clinical%20guide.pdf>, acessado em 19/07/05)

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Captulo III - MEDIO DA PRESSO ARTERIAL

Nesse captulo sero comentados, de uma forma mais detalhada, os vrios mtodos aplicados medio da presso arterial, destacando no s as tcnicas envolvidas, como tambm o processo histrico de evoluo dos procedimentos. Sero comparados os mtodos entre si, assim como suas vantagens e desvantagens. O Captulo teve como referncia principal o trabalho de Introcaso (1996).

OS PRIMRDIOS DA MENSURAO DA PRESSO ARTERIAL

O interesse pelo pulso arterial remonta Grcia Antiga, em Alexandria, onde Hipcrates (460 a.C.) descreveu o pulso arterial, e Herfilo (300 a.C.) correlacionou a sstole e a distole com os sons musicais. Erasistrato (310 a.C.), considerado o fundador da fisiologia, afirmou ser o corao o responsvel pelo esprito vital que levado pelas artrias a todo o corpo. Giovanni Di Paolo (1403-1483), um pintor renacentista, mesmo ao acaso, demonstrou a diferena de presso existente entre os vasos sangneos. Fato observado numa de suas pinturas onde se v alguns vasos jorrando sangue e em outros apenas gotejamento (Figura III.1).

Figura III.1: Decapitao de Joo Batista (extrado de http://worldart.sjsu.edu/Images/itr03_italian_ren/itr03053.jpg, acessado em 18/10/03)

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A primeira tentativa real de medir o pulso veio com Galileu Galilei (1571-1630) e Santorio Santorio (1561-1636), mdicos italianos inventores do pulsiologium, aparelho que media a freqncia e a variao do pulso; porm coube apenas a este ltimo sua aplicabilidade clnica. Na mesma poca, o ingls William Harvey (1578-1657), considerado o descobridor da circulao contestado pelos seus trabalhos, que somente um sculo depois tm sua respeitabilidade reconhecida pelo reverendo ingls Stephen Hales (1677-1761) (Figura III.2), o qual fez a primeira medida da presso arterial de um animal. Ele fixou um tubo de cobre de 0,4 cm na artria de uma gua e adaptou a outra extremidade a um tubo de vidro com o mesmo dimetro e com 2,7 m de comprimento. Ao soltar a ligadura da artria o sangue subiu a 2,5 m no tubo de vidro, acima do ventrculo esquerdo do corao oscilando 5, 7,5 ou 10 cm aps cada pulsao. Apesar do grande impacto da descoberta, seu trabalho foi esquecido.

Figura III.2: Stephen Hales (extrado de http://www.epub.org.br/abc/6705/tnov13.htm, acessado em 18/10/03)

Mais um sculo se passa sem grandes avanos at que Johannes Peter Muller (1801-1858), um fisiologista alemo, afirmou que a descoberta da presso sangnea mais importante que a descoberta do sangue. Jean Lonard Marie Poiseuille (1799-1869), o pioneiro da hemodinmica, aperfeioou o manmetro de Hales substituindo o longo tubo de vidro por um tubo em U cheio de mercrio, chamando o seu aparelho de "hemodinammetro" (Figura III.3), o qual era ligado na artria do animal medindo sua presso de uma forma invasiva. Esse

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aparelho no possua nenhum uso clnico prtico sendo utilizado apenas em laboratrio, mas serviu de base para os aparelhos que viriam posteriormente.

Figura III.3: Hemodinammetro de Poiseuille (extrado de http://www.epub.org.br/abc/6705/tnov13.htm, acessado em 18/10/03)

A primeira tentativa de medir o pulso arterial de uma forma no invasiva, veio com os franceses J.Hrrison e P. Gernier, em 1834. Eles adaptaram um reservatrio de mercrio ligado a um tubo graduado em milmetros, o qual era apoiado sobre o pulso. Devido ao peso do mercrio, a artria era comprimida e a pulsao movimentava a coluna. Foi o primeiro instrumento a ter o nome de "esfigmomanmetro" (gr. Sphygmos = pulso), mas foi abandonado, pois apenas realizava uma sensao ttil numa observao sem quantificao. Karls Ludwig (1816-1895) desenvolveu o quimgrafo (gr. Kyma = onda), adaptando ao hemodinammetro de Poiseuille, um flutuador ligado a uma agulha de inscrio que sensibilizava um cilindro giratrio esfumaado, o qual possibilitou fazer a primeira leitura das ondas da presso arterial. Em 1855 Karl Vierordt afirma que a presso arterial s poderia ser medida de uma forma no invasiva se interrompesse a pulsao e para isso adaptou o quimgrafo de Ludwig a uma alavanca com pesos que eram colocados sobre a artria radial. A primeira medida acurada da presso arterial se deu em 1856, durante uma cirurgia realizada pelo mdico J. Faivre, que observou os valores de presso das artrias de um paciente ao lig-las a um manmetro de mercrio. Na artria femoral encontrou 120 mmHg e na braquial de 115 a 120 mmHg.

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Em 1860, Ettiene-Jules Marey (1830-1904), aproveitando a idia do quimgrafo de Ludwig e do princpio de Vierordt, inventa um aparelho de difcil utilizao, onde o antebrao do paciente ficava englobado numa cmara de vidro ligada, por um lado a um reservatrio de gua e por outro a um quimgrafo e a um manmetro por meio de um tubo em Y. Ao se encher a cmara com gua havia a ocluso da artria radial, fato observado pela parada da agulha, e a presso sistlica era lida na coluna de mercrio. Em 1886, um modelo do tipo aneride graduado em at 24 cm de mercrio com bulbo de gua (Figura III.4), inventado por Samuel Sigfried Ritter von Basch (18371905) media a presso da artria radial. Foi ele o responsvel por conceituar a hipertenso arterial, ao afirmar que em indivduos idosos a presso sistlica era mais alta que na populao normal.

Figura III.4: Esfigmomanmetro aneride de von Basch (extrado de http://www.epub.org.br/abc/6705/tnov13.htm, acessado em 18/10/03)

Em 1895, Angelo Mosso (1846-1910), um discpulo de Marey, inventa um aparelho que seria o antecessor do pletismgrafo de Pez anos depois. Ele consistia em quatro dedais de borracha onde eram colocados quatro dedos imersos em uma caixa com gua ligada a um pletismgrafo (gr. Pleethyms = aumento). A presso arterial mdia era registrada pela medida da oscilao mxima quando se aumentava a presso sobre os dedos por meio de uma bomba. Ao longo dos anos algumas inovaes foram feitas sem nenhum sucesso consistente, at que em 1896, Scipione Riva-Rocci (1863-1937) tentando resolver os problemas da tcnica de Vierordt e de von Basch, que comprimia unilateralmente a artria radial, preferiu um ponto mais perto da aorta, a artria umeral, aplicando a presso em toda a volta do brao. A tcnica consistia de um manguito com 4-5 cm de largura que envolvia o brao, inflado por uma bola de Richardson (Figura III.5). O manguito era inflado at o desaparecimento do pulso radial o qual era novamente observado e medido quando desinflado. Esse momento foi um marco, pois houve uma

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conscincia de que para a medio da presso arterial eram necessrios mais que mtodos simples, uma vez que s a presso sistlica poderia ser medida. Em 1901 H. von Recklinghausen modificou o manguito de Riva-Rocci para uma largura de 12 cm.

Figura III.5: Scipione Riva-Rocci e seu esfigmomanmetro (extrado de http://www.epub.org.br/abc/6705/tnov13.htm, acessado em 18/10/03)

Alguns trabalhos foram feitos por Leonard Hill e Harold Barnard em 1897, adaptando o manmetro aneride de Riva-Rocci com uma agulha indicadora de presso sensvel o suficiente para acusar a presso diastlica. Porm, a deteco definitiva aconteceu em 1904, pelo russo Nicolai Segeivich Korotkoff (1874-1920) (Figura III.6). Ele utilizou o aparelho de Riva-Rocci aumentando a presso rapidamente at bloquear completamente a circulao abaixo do manguito. Por meio de um estetoscpio (monoauricular) ele descobre que nenhum som observado nesse momento. Ento, permitindo que a presso do manmetro comece a diminuir, ele observa que num determinado instante um som curto e fraco ouvido caracterizando a presso mxima (sistlica). Continuando com a progressiva queda de presso do manmetro, o som num determinado instante deixa de existir, ou seja, a presso mnima ultrapassou a presso do manguito; essa a presso mnima (diastlica). Este foi o mtodo adotado para a medida da presso arterial e, mesmo com algumas tentativas de aperfeioamento a fim de eliminar a participao da acurcia do observador da medida, o mais empregado at os dias de hoje.

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Figura III.6: Nicolai Sergeivich Korotkoff (extrado de http://www.epub.org.br/abc/6705/tnov13.htm, acessado em 18/10/03)

AS TCNICAS CONTEMPORNEAS
Em paralelo tentativa de medio da presso arterial de forma no-invasiva, alguns mtodos invasivos foram desenvolvidos, mas esbarraram em problemas ticos em suas pesquisas. Cita-se as tcnicas de "Oxford" de 1969 e a "telemtrica" de 1974. Antes de uma anlise mais detalhada sobre as tcnicas atuais de medio de presso arterial, necessrio falar um pouco sobre o princpio que rege os mtodos que se utilizam da ocluso de um manguito para medio. A presso transmural num vaso sangneo definida como sendo a diferena entre a presso interna (do sangue) e a externa (exercida pelos tecidos sobre as paredes dos vasos), portanto qualquer presso aplicada sobre um determinado membro ser propagada at os tecidos e por sua vez, aplicada sobre o vaso. Dessa forma, a presso transmural pode ser alterada caso a presso externa seja modificada. Assume-se que a tenso na parede do vaso zero quando a presso transmural tambm zero. O Princpio do vascular unloading estabelece que, se for aplicada uma presso externa num determinado membro, existir uma presso tal que provocar um estado de equilbrio no vaso de modo a manter a presso transmural igual a zero. Essa mudana acontece quando o vaso passa de um estado de estiramento para um estado de relaxamento.

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Oscilometria
Marey (DRZEWIECKI, 2000) acreditava que as pulsaes mximas ou o incio das pulsaes estavam associadas com a igualdade da presso sangnea e aquela observada no manguito. Ele no sabia bem como isso se dava e s mais recentemente que foi demonstrado, teoricamente, que a variao da presso no manguito , primeiramente, devido aos mecanismos de deformao da artria braquial. Atualmente a oscilometria realizada usando um manguito padro, trabalhando junto com um sensor de presso. O ponto de oscilao mxima corresponde mdia da presso arteria (MAP) (Figura III.7). As oscilaes referentes s presses sistlica e diastlica esto localizadas em valores percentuais da oscilao mxima (Om), sendo esses valores definidos como Os/Om = 0,55 e Od/Om = 0,85, onde Os e Od so, respectivamente, as oscilaes no ponto da presso sistlica e diastlica. A determinao oscilomtrica da presso mdia arterial tem uma boa acurcia (DRZEWIECKI, 2000).

Figura III.7: Registro da presso no manguito durante uma medio da presso arterial pelo mtodo oscilomtrico (Drzewiecki, 2000)

Tonometria
Essa tcnica foi desenvolvida por volta de 1963 e se utiliza do mtodo de pulso para medir no-invasivamente a presso arterial. O mtodo emprega sensores de volume ou de presso para medir a forma de onda da presso de pulso em conseqncia da deformao da parede arterial ou da fora da superfcie da pele acima da artria. Necessita-se de uma base ssea para que a medida seja realizada (Figura III.8). O sensor do tonmetro deve ser centralizado sobre o vaso (Figura III.9 posio A). Isso realizado reposicionando o dispositivo at que o maior pulso seja detectado.

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O tonmetro ento pressionado sobre o vaso levando a um aplainamento de sua parede (Figura III.9 posio B). Se o vaso no aplainado suficientemente, o tonmetro mede, o que indesejvel, foras devido tenso da parede arterial provocando a curvatura do vaso. Se a presso do sensor sobre a artria continuada, a parede arterial aplainada ainda mais, mas no o necessrio para haver ocluso do fluxo sangneo. Numa posio intermediria a tenso da parede se torna paralela superfcie do sensor do tonmetro. A presso arterial ento a fora perpendicular que permanece na superfcie e medida pelo sensor. Esse ponto traduz a fora de contato devido presso vaso (Figura III.9 posio C). A fora de contato igual em mdulo presso arterial quando essas condies so alcanadas. Um tonmetro requer que o sensor de contato seja plano, mais rgido que os tecidos da pele, e pequeno relativamente ao dimetro do vaso. A calibrao pode ser atingida tanto pela monitorao da distribuio da fora de contato (utilizando um arranjo de sensores) ou pela medida da maior amplitude de pulso.

Figura III.8: Mtodo Tonomtrico (Drzewiecki, 2000)

Figura III.9: Esquema do Mtodo Tonomtrico (extrado de http://colineurope.com/pages/tonometry.html, acessado em 11/04/06)

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Captulo IV - FUNDAMENTOS DO MTODO DE PEZ

Esse captulo definir o mtodo estudado, seu princpio e suas caractersticas, levando-se em considerao as vantagens e desvantagens observadas por diversos autores com suas respectivas crticas ao mtodo.

Continuous Vascular Unloading O mtodo de Pez O MTODO

Segundo a definio geral, (PORTO, 2005), pletismografia palavra derivada do grego, plethysms quer dizer aumento e grafia (graphein) registro escrito. Em outra palavras, o registro da variao de volume de um membro de acordo com cada ciclo cardaco (volume de pulso).

FOTOPLETISMOGRAFIA
A fotopletismografia utiliza-se do princpio pletismogrfico para detectar mudanas no volume de sangue, em particular por meios ticos. Um foto emissor de luz infravermelha ligado a um fotoreceptor, usando-se como meio de propagao da luz o segmento corporal onde se deseja registrar o sinal pletismogrfico. O sinal pulstil do volume de sangue (onda de pulso) detectado pelo fototransistor como uma modulao do sinal original da onda portadora (BHATTACHARYA, KANJILAL, MURALIDHAR, 2001). J. Pez, um fisiologista tcheco, descobriu em 1973 que a presso num sensor digital (cuff) poderia ser continuamente ajustada, a fim de igualar-se PA e os vasos poderiam estar em constante estado chamado de clampeamento de volume (estado em que a presso transmural igual a zero, isto , a presso externa aplicada pelo cuff igual a PA). Ele empregou um mecanismo de alimentao que ajustava, ininterruptamente a presso num cuff de dedo onde o volume vascular era medido usando a fotopletismografia (DRZEWIECKI, 2000). Por conseqncia, o chamado mtodo de Pez consiste de um pequeno cuff de dedo inflado de acordo com a faixa normal de presso para garantir o estado de continuous vascular unloading. Um foto-emissor e um foto-receptor de infravermelho (normalmente na faixa de 850 a 1000 nm) so utilizados para medir a luz que atravessa o dedo de acordo com a oscilao do ciclo cardaco lido na artria digital (Figura IV.1). A presso no cuff que

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produz uma maior amplitude de oscilao corresponde mdia da PA (Figura IV.2 e IV.3). O valor mdio da transmisso da luz no cuff tomado como o ponto de aferio. Uma vez que o ponto mdio seja estabelecido, uma rpida e contnua inflao ou deflao do cuff implementada por um servocontrole de alimentao de ar para manter a transmisso da luz constante, sendo que o dedo funciona como uma barreira passagem de luz. Durante a sstole o volume de sangue aumenta, o que faz com que a transmisso de luz diminua, em relao ao momento em que ele est com a menor quantidade de sangue, ou seja na distole, onde a transferncia de luz mxima. A presso do cuff requerida para atingir o estado de vascular unloading a todo o momento representativa da PA instantnea (SILKE e McAULEY, 1998).

Figura IV.1: Raio-X da mo posio do cuff em relao s artrias do dedo (adaptado de http://darbelofflab.mit.edu/ProgressReports/HomeAutomation/Report2-5/Chapter01.pdf em 07/09/2005)

Figura IV.2: Lado esquerdo Pletismgrafo operando em regime aberto; lado direito Pletismgrafo operando em regime fechado. A seta indica essa mudana (extrado de Pez, 1992)

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Figura IV.3: Determinao da presso arterial mdia; PG pletismograma; V e A seo venosa e arterial do volume vascular, respectivamente; CP presso do cuff; T tempo em segundos; a um tero do volume arterial; seta correta posio do set point (extrado de Pez, 1992)

A aplicao direta do mtodo de Pez fez com que a indstria lanasse no mercado um aparelho comercial, o Finapres (finger arterial blood pressure) (DRZEWIECKI, 2000). De acordo com Pez (1992), encontrar o ponto de equilbrio (set point) correto do servo-controle de alimentao de ar de crucial importncia, sendo que quatro critrios podem ser utilizados: Princpio da Pulsao Mxima - As oscilaes do volume atingem uma amplitude mxima, que corresponde mdia da presso sangnea. Forma do volume de pulso - A forma de onda (Figura IV.4) das pulsaes volumtricas muda, na sua poro diastlica, se a presso do cuff variar em torno da presso sangnea mdia.

Figura IV.4: Mudana da forma da onda de um pletismograma (PG), durante um decrscimo linear da presso do cuff (CP). (extrado de Pez, 1992)

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Princpio conhecido como um tero do volume da seo arterial - O ponto de equilbrio pode ser posicionado em um ponto correspondente a um tero do volume da seo arterial (Figura IV.5).

Figura IV.5: Esquerda: rampa de presso. Direita: Pletismograma (PG); presso do cuff (CP); presso sangnea (BP); seo arterial (A); a (um tero desse volume); seo de baixa presso ou venosa; crculo (ponto de inflexo como limite entre as sees arterial e venosa (extrado de Pez, 1992)

Medida da complacncia vascular instantnea - A complacncia vascular dinmica pode ser continuamente medida, enquanto a amplitude instantnea das oscilaes do volume vascular deduzida de uma vibrao, relativamente pequena e rpida, da presso do cuff. Este pode operar sempre em regime fechado durante a medio da presso sangnea, em contraste com os critrios anteriores.

CUFF PARA A PRESSO DIGITAL

um dispositivo feito de material plstico em formato de anel, dotado de uma bolsa pneumtica e um conjunto de emissor e receptor infravermelho em posio diametralmente oposta, protegidos da luz externa (Figura IV.6). Os dois mdulos, fotoeltrico e pneumtico, so ligados a um sistema principal que os controla adequadamente. A fonte de luz infravermelha (850 a 1000 nm) continuamente emitida de modo que, de acordo com o volume arterial, o receptor leia a luz que chega at ele, informando o servo-sistema sobre ela. O receptor cria nesta operao um sinal pneumtico que ajusta a presso do cuff. Uma verificao do set point do clampeamento do volume arterial feita com o objetivo de se observar o ponto em que a presso da parede arterial igual presso externa (presso transmural igual a zero). Esse valor memorizado e posteriores medies buscaro corrigir os valores lidos comparando-os com o valor desse set point. Assim, o sistema pneumtico aumentar ou diminuir a presso no cuff a fim de manter a presso transmural (continuous vascular unloading), inflando ou desinflando a bolsa pneumtica de modo

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adequado. Uma viso mais detalhada do sistema de controle da presso do cuff ser apresentada no Captulo V.

Figura IV.6: Foto do cuff na esquerda, cuff fechado e na direita cuff aberto mostrando os fotodiodos e a bolsa pneumtica

VANTAGENS E DESVANTAGENS DO MTODO DE PEZ

Esse mtodo tem sido freqentemente utilizado por diversos autores nos ltimos anos e portanto muitos so os trabalhos a respeito da tcnica de Pez que utilizamse dela para a realizao de diversos estudos na rea biomdica. Segue-se ento uma discusso sobre alguns desses trabalhos. Polito e Farinatti (2003) estudaram a PA relacionada com as demandas cardiovasculares no esforo; porm, no caso de exerccios contra-resistncia (ECR) os valores obtidos esto sujeitos a erros dependendo da tcnica de medida utilizada. A medida direta da PA feita por cateterismo intra-arterial, mas devido a sua natureza invasiva torna-se um procedimento pouco usual. Considerando os mtodos noinvasivos, o fotopletismogrfico (Finapres) e o auscultatrio so os mais usados; porm poucos so os estudos comparativos entre esses dois mtodos durante ECR, sendo que no foram encontrados trabalhos comparando o invasivo com o fotopletismogrfico, e apenas trs com o auscultatrio. O Finapres foi considerado o melhor procedimento indireto apesar do seu custo elevado. Kurki et al. (1987) registrou a PA de 50 pacientes masculinos em diversos tipos de cirurgias utilizando o Finapres. Foram utilizados trs tipos diferentes de cuff aplicados em quatro dedos, para cada paciente, e as medidas comparadas com valores obtidos ipsilateralmente da artria radial com um sistema invasivo catatertransdutor (IAP), a fim de verificar as melhores condies de uso do mtodo. As medidas feitas no polegar foram as que forneceram resultados mais acurados. A mdia entre a diferena FINAP - IAP para o polegar foi -4,8 mmHg para a presso sistlica, 1,49 mmHg para a diastlica e 0,29 mmHg para a presso mdia. As diferenas foram estatisticamente significantes para as presses sistlica e diastlica,

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porm, no para a mdia. O coeficiente de correlao foi de 0,945 para a sistlica, 0,884 para a diastlica e 0,949 para a mdia. Para os demais dedos esse coeficiente variou de 0,502 a 0,922 na sistlica, 0,757 a 0,932 na diastlica e 0,767 a 0,892 para a mdia. Castaneda et al. (1989) comparam os valores de PA obtidos, pelo mtodo de Pez com aqueles obtidos intra-arterialmente em pacientes submetidos anestesia, a fim de verificar o comportamento e a relao dos mtodos nos diversos estgios do processo anestsico e concluram que, em todos eles, h uma alta relao entre os dois mtodos, e que o de Pez no afetado significativamente na anestesia geral. Os mtodos no-invasivos de Riva-Rocci/Korotkoff (auscultatrio) e o

oscilomtrico computadorizado so os mais observados no dia-a-dia ambulatorial, porm so mtodos que se utilizam de tcnicas intermitentes, fornecendo valores momentneos. Alm disso, a acurcia pode ser prejudicada pelo fenmeno de resposta do manguito, assim como do "efeito do jaleco branco", que aquele observado quando o paciente se v diante do profissional que ir medir sua presso e, emocionalmente, pode alterar esse valor. Portanto, alm das questes ticas envolvidas numa medida invasiva, e do exposto acima com relao aos mtodos tradicionais no-invasivos, o mtodo de Pez consegue medir a PA continuamente fornecendo tambm a forma de onda do pulso arterial aumentando a possibilidade das informaes diagnsticas (LANGEWOUTERS et al., 1998). Alm disso, os registros das vibraes pletismogrficas mudam de acordo com o volume vascular produzido pelas rpidas variaes de presso do cuff. Dessa forma, possvel obter a onda da complacncia vascular dinmica (PEZ et al., 1997). Medidas comparativas foram realizadas na artria radial utilizando-se o mtodo de Pez, e um mtodo invasivo, observando-se resultados bastante satisfatrios. importante frisar que o mtodo emprega a presso no dedo, o qual possui uma vascularizao perifrica e portanto sofre efeito do fluxo vascular resistivo. A tcnica poderia ser afetada pela temperatura da pele, drogas vasoativas e anestsico, assim como seria de se esperar uma presso mdia diferente entre o pulso do dedo e a presso central artica (DRZEWIECKI, 2000). Medidas comparativas feitas por Pickering (2002), entre o mtodo oscilomtrico e o de Pez fornecem valores muito prximos, como ilustrado no grfico da Figura IV.7. O mtodo de Pez foi considerado capaz de fornecer uma boa estimativa das mudanas da presso sistlica e diastlica, apesar de ambas poderem ser sub ou superestimadas quando comparadas s presses da artria braquial. Uma grande

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vantagem do mtodo de Pez sua possibilidade de registrar continuamente as medidas de presso por um longo perodo de tempo.

Figura IV.7: Registros de presso sistlica durante um teste de estresse, feito simultaneamente com o mtodo contnuo do Finapres e o intermitente oscilomtrico de Colin - (Cp=cold pressor test; hg=aperto de mo; ma= clculo aritmtico; ta= fala) extrada de Pickering (2002)

Birch e Morris (2003) questionam a acurcia e reprodutibilidade do mtodo de Pez e afirmam ser confivel somente quando realizado sob condies ideais. Entretanto o ponto de calibrao no sempre uma medida acurada, com tendncia a superestimao da pulsao arterial se comparado a um mtodo invasivo proximal. O problema pode ser exacerbado se a medida for realizada com a mo fria. No caso do Finapres, ele automaticamente se recalibra a cada 70 batimentos cardacos, sendo esse procedimento considerado indesejado, pois se transforma num artefato, que em alguns equipamentos pode at ser evitado desligando-se a calibrao. Tal procedimento, porm, pode fazer com que a medida seja prejudicada. Em seu trabalho, Birch e Morris compararam o Finapres com o tonmetro de Colin, num experimento que media a auto-regulao do fluxo sangneo cerebral em resposta vasodilatao perifrica provocada pela variao rpida da PA em membros inferiores. Segundo os autores existem sistemas que regulam o fluxo sangneo de forma a manter a velocidade do sangue dentro de uma faixa de valores considerados normais, antes mesmo de faz-lo para a presso sangnea. Esse procedimento consistia em aplicar, atravs de um manguito posicionado em cada coxa, uma presso cujo valor estivesse acima do valor sistlico de forma a provocar a ocluso do fluxo de sangue nos membros e a conseqente vasodilatao. Aps 2 minutos a presso do manguito era liberada, rapidamente, levando a um grande fluxo e acmulo de sangue nos membros inferiores, baixando imediatamente o valor da PA central, j que o retorno de sangue ao corao foi diminudo. Essa queda se dava entre 15% a 20%, e o retorno normalidade acontecia 20 s aps. Todo esse procedimento era medido com um
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tonmetro ligado ao brao esquerdo e o fotopletismgrafo no direito, alm de um ultrasom Doppler transcraniano para registrar o fluxo. Os resultados obtidos apontaram que para esse experimento o Finapres no forneceu um resultado satisfatrio (Figura IV.8).

Figura IV.8: Formas de onda onde cada linha mostra a mdia de dados de dez voluntrios. Uma diferena entre o Finapres e Colin claramente observada, extrado de Birch e Morris (2003)

necessrio, no entanto, avaliar-se as condies do teste descrito, pois o mesmo foi realizado sob situaes extremas. Foi provocada uma ocluso de sangue nas duas coxas por um tempo de cinco minutos, alterando todo o fluxo perifrico inerente medida do mtodo de Pez. O autor afirma que o tonmetro necessita de autocalibragem a cada cinco minutos durante o perodo que compreendeu o teste, e o Finapres, a cada 70 s. Com a inteno de evitar os artefatos devidos a esse procedimento, as calibraes foram desligadas durante o experimento. Tal fato considerado relevante para os resultados apresentados pelo equipamento, j que o Finapres deixou de realizar aproximadamente (5 x 60)/70 quatro manobras de calibrao. Silke e McAuley (1998) afirmam que diversos estudos inconsistentes foram realizados para verificar a acurcia do mtodo de Pez. Seu trabalho empregou um mtodo estatstico para combinar os dados de 20 trabalhos publicados a respeito. Uma estimativa robusta da exatido e da preciso do Finapres foi obtida desse modo. Ele pde prever uma boa acurcia na estimativa da presso diastlica e mdia comparada com registro intra-arterial; a inacurcia aparente observada na presso sistlica teve uma explicao fisiolgica. Quando o Finapres utilizado em

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experimentos ou em situaes clnicas, a calibrao, que leva a uma confivel PA de referncia, desejvel para prevenir a possibilidade de um erro de offset. Fiser et al. (1992) estudaram a relao entre a presso de pulso (PP) e o intervalo precedente da onda T do eletrocardiograma, verificando que existe uma direta proporcionalidade entre esses valores. Tambm observaram que a PP inversamente proporcional ao intervalo precedente da onda T (T-1). Essa concluso pode ser usada com propsitos diagnsticos em algumas doenas do corao. Utilizando o mtodo de Pez, Fiser analisou continuamente, por 3 minutos, 13 pacientes com insuficincia cardaca e com ritmo sinusal, e 21 pacientes com fibrilao atrial, e obteve resultados satisfatrios, ampliando dessa forma o uso do mtodo para a verificao de problemas cardacos.

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Captulo V - MATERIAIS E MTODOS

Neste captulo ser apresentado o desenvolvimento do projeto de uma forma mais detalhada, com todos os mdulos envolvidos, o material empregado e a forma como os objetivos gerais do trabalho foram alcanados.

V.1 - O DIAGRAMA DE BLOCOS

A Figura V.1.1 representa esquematicamente o projeto com as partes que o compe e que sero comentadas em detalhe.

Figura V.1.1: Diagrama de blocos

V.2 - O CUFF V.2.1 - A BOLSA PNEUMTICA

Para a confeco do cuff foram analisados vrios polmeros quanto complacncia, espessura e flexibilidade. Foram escolhidos dois tipos, ambos de Cloreto de Polivinila (PVC), pouco complacentes e muito flexveis, um mais espesso para compor a base do cuff e outro mais delgado para a parte interna que fica em contato com o dedo (bolsa pneumtica). Um adesivo para PVC flexvel (base de Poliuretano) foi selecionado de modo a permitir junes capazes de suportar presses da ordem de 300 mmHg sem a possibilidade de rupturas. As dimenses do cuff foram minimizadas (diminuio da complacncia) de modo a se conseguir uma bolsa
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pneumtica uniforme e capaz de dar uma volta completa no dedo mdio de um adulto (Figura V.2.1.1). Para o fecho do cuff foi utilizado velcro. Um tubo plstico (PVC 5 mm de seo reta) foi adaptado a essa bolsa a fim de fazer a conexo com a parte pneumtica do sistema principal.

Figura V.2.1.1: Montagem do Cuff

V.2.2 - O ISOLAMENTO
Para evitar quaisquer interferncias (luz e outros rudos eletromagnticos), foi adicionada uma camada de fita metlica, que foi por sua vez ligada ao terra ao sistema (Figura V.2.1.1). O fotoemissor e o fotoreceptor de infravermelho (850 a 1000 nm) foram selecionados pelas suas pequenas dimenses e fixados na bolsa pneumtica de modo a ficarem alinhados em posio diametralmente oposta no dedo mdio (Figura V.2.2.1 e V.2.2.2).

Figura V.2.2.1: Vista transversal do dedo - Posio dos fotodiodos

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Figura V.2.2.2: Cuff pronto (aberto e fechado)

Um dos requisitos desejveis durante a construo do cuff que ele fosse capaz de ser posicionado confortavelmente no dedo de modo que a mo pudesse ficar apoiada numa superfcie sem tensionar os dutos pneumticos ou obstru-los. O cuff seria considerado eficiente se conseguisse capturar o sinal pletismogrfico de forma contnua, sem rudo ou quaisquer outras interferncias. Ele tambm deveria poder ser inflado e desinflado de forma rpida, por meio de um conjunto composto por uma vlvula proporcional, compressor, vlvula de segurana e vlvula de controle de fluxo. Uma onda pletismogrfica de morfologia caracterstica indicaria que o cuff est adquirindo o sinal corretamente. Essa captura e demonstrao foi implementada por um programa especialmente desenvolvido em LabView 6.0 (National Instruments, Austin). A complacncia do cuff foi medida aplicando-se volumes conhecidos por meio de uma seringa graduada de 2,5 em 2,5 ml (0 a 15 ml) e lidos os respectivos valores de tenso os quais sero convertidos em presso (mmHg) de modo a se construir um

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grfico de volume versus presso, do qual ser calculada a complacncia por meio da declividade da reta, conforme a definio da eq. 13.

C=

V P

(13)

onde C a complacncia e V e P so respectivamente, as variaes de volume (ml) e presso (mmHg).

V.3 - O COMPRESSOR DE AR COMPRIMIDO, VLVULA DE SEGURANA E VLVULA DE CONTROLE DE FLUXO

O compressor o responsvel pelo fornecimento de ar comprimido ao sistema, servindo de fonte de presso na faixa de valores das presses fisiolgicas. Para isso foi selecionado experimentalmente um modelo comercial de modo que tanto o enchimento do cuff na sstole, quanto o esvaziamento na distole, se dessem de forma rpida. O modelo de compressor utilizado em nebulizadores comerciais (Mobil Air S3) (NSAM, So Paulo) mostrou-se uma opo de baixo custo que satisfez aos requisitos (Figura V.3.1) estabelecidos. Como o fluxo de ar gerado pelo compressor selecionado para proporcionar o enchimento rpido era muito grande, adicionou-se uma vlvula de controle de fluxo para se obter os dois objetivos mencionados. Alm dessa foi tambm incorporada ao projeto uma vlvula de segurana do compressor para evitar danos ao mesmo caso o fluxo fosse totalmente obstrudo por qualquer problema ocorrido ao longo do desenvolvimento. Os tempos de resposta de todo o sistema eletropneumtico foi verificado por meio da resposta ao degrau, obtida por meio de um enchimento e esvaziamento rpido do cuff, sendo medidos o rise-time e fall-time, respectivamente. Tal resposta do degrau foi verificada utilizando-se um programa desenvolvido em LabView de modo a estabelecer uma variao abrupta de presso, escolhida como sendo de 40 mmHg (valor da presso de pulso de um indivduo normotenso). Na prtica esse programa aplica duas tenses na vlvula solenide de modo que sejam lidos dois valores de presso (80 mmHg e 120 mmHg). O grfico dessas duas curvas (inflando de 80 a 120 mmHg e desinflando de 120 a 80 mmHg) foi analisado para estabelecer-se, por meio de ajustes nas referidas vlvulas, tempos que permitissem a mxima resposta de freqncia.

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Figura V.3.1: O compressor de ar utilizado como fonte de presso para a parte pneumtica.

V.4 - O CIRCUITO PLETISMOGRFICO

O circuito representado na Figura V.4.1 responsvel pela gerao do sinal de portadora pelo foto-emissor infravermelho (D1), pela recepo da luz pelo fotodiodo (D2) e sua adequada transformao em sinal eltrico, assim como sua amplificao e limitao de banda passante por meio dos circuitos compostos pelos amplificador operacional A1 e A2 respectivamente.

Figura V.4.1: O circuito pletismogrfico

O sinal de fornecido pelo fotodiodo pode ser expresso como:

Vo = R2 .I s

(14)

39

onde Is a corrente dependente da luz. Tal sinal inicialmente amplificado pelo amplificador inversor contendo o amplificador operacional A1, cujo ganho :

Av1 =

R4 2,2 M = 1833 R3 1,2k

(15)

e posteriormente aplicado ao filtro passa-baixas de primeira ordem contendo o amplificador operacional A2, que possui um freqncia de corte dada por:

fc =

1 1 = 32 Hz 2 R6 C 2 2 2,2M 2,2n

(16)

e um ganho na banda passante definido por:

Av2 =

R6 2,2 M = = 22 100k R5

(17)

V.5 - O CIRCUITO DO SENSOR DE PRESSO

A base deste circuito o transdutor de presso, onde foi utilizado para o desenvolvimento o transdutor da Motorola, modelo MPX53GP (Motorola, EUA) (Figura V.5.1), que apresenta boa sensibilidade para a faixa de presso utilizada no projeto e cujo datasheet encontra-se no Anexo I.

Figura V.5.1: O transdutor de presso, modelo MPX53GP (extrado de MOTOROLA, SEMICONDUCTOR TECHNICAL DATA, Motorola, 2002)

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O circuito eletrnico como um todo tem como finalidade a converso dos valores de presso do cuff (mmHg) em valores de tenso que devero ser lidos pela sistema de controle. representado pelo circuito eltrico da Figura V.5.2, onde pode ser visto o transdutor de presso, seu amplificador diferencial associado (A1) e um circuito responsvel por uma correo de offset (A2 e A3) que garante que o nvel DC de sada se estabilize num valor prximo de zero (0 mmHg). Um ajuste (Rv1) possibilita que o ganho dado ao sinal proveniente do transdutor seja tal que, uma tenso de sada de aproximadamente 1 V, corresponda a uma presso de cuff de 100 mmHg. Apesar de se poder ajustar o valor do ganho, a linearidade foi verificada por meio da curva tenso de sada versus presso do cuff, o que realmente estabelecer a sensibilidade esttica, ou em outras palavras, o fator de converso, a ser usado para estimar a presso a partir do valor de tenso fornecida pelo transdutor. O valor da sensibilidade esttica obtido em tal ensaio de calibrao ser guardado num arquivo para que o sistema geral de controle em LabView tenha acesso a ele a qualquer instante durante o funcionamento do equipamento.

Figura V.5.2: O circuito do sensor de presso

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O ganho do amplificador diferena que recebe os sinais Out+ e Out do sensor possui ganho unitrio, uma vez que R1 = R2 = R3 = R4 = 100 k. O circuito composto pelo amplificador operacional A2 basicamente um amplificador inversor de ganho

270k 470 574 (ganho mximo) R7 Av2 = = ( Rv1 + R5 ) 270k 26 (ganho mnimo) 10k + 470

(18)

O circuito composto pelo amplificador operacional A3 atua como um comparador que avalia a diferena entra o nvel mdio de sada da sada de A2 e um o valor ajustado pelo trimpot Rv2 (teoricamente ajustado para o valor que cancela o offset de A3). A diferena amplificada, filtrada e realimentada (via R6) na entrada inversora de A2. O ganho e freqncia so estabelecidos por R8, R10 e C2 de tal modo que para DC o ganho elevado, fazendo com que a sada do mesmo seja aproximadamente nula. Para altas freqncias o ganho praticamente nulo, fazendo com que no haja realimentao via R6 e o circuito de A3 est virtualmente desconectado do circuito de A2, no interferindo no ganho estabelecido pela Equao 18.

V.6 - O CIRCUITO INIBIDOR (set point)

responsvel pela supresso do sinal pletismogrfico no controle do driver da vlvula proporcional de modo a permitir, por meio do sistema de controle em LabView, a obteno do set point (Figura V.6.1). Isso realizado por meio de uma chave eletrnica (4066) que quando curtocircuitada por meio do bit 1 da placa de aquisio de dados NI6014 pelo LabView (D/A2), faz com que o sinal proveniente da sada do circuito pletismogrfico seja aterrado e desconsiderado; de modo que valores de tenso DC possam ser aplicados pelo LabView no controle do driver da vlvula proporcional (Figura V.7.2) a fim de inflar o cuff de modo gradativo com o intuito de se descobrir o maior valor de energia do sinal pletismogrfico. Esse valor de tenso que provoca o maior valor de energia lido pelo sistema ser o valor de referncia (set point no clampeamento de volume).

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Figura V.6.1: O circuito inibidor

V.7 O CONTROLE DA VLVULA PROPORCIONAL E SEU DRIVER

Foi utilizada uma vlvula solenide proporcional, modelo VSO-6S11VCF8 (Parker/Pneutronics, EUA) (Figura V.7.1), cujo datasheet encontra-se no Anexo II.

Figura V.7.1: A vlvula solenide proporcional (extrado de http://www.parker.com/LIFESCIENCES/GRAPHICS/DATASHEETS/VSO_0228.PDF, em 01/11/2005).

Vrios tipos de driver para o acionamento da vlvula foram testados, sendo que aquele que melhor desempenho apresentou foi uma topologia baseada em modulao de largura de pulso PWM (Figura V.7.2).

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Figura V.7.2: O circuito PWM

No circuito final desenvolvido pode ser identificada uma topologia baseada em integrador e comparador com histerese. A ao de integrao realizada por meio da integrao da corrente no capacitor C1 (100 pF), transformando-a na tenso que enviada ao comparador existente no gate NAND 4093. Tal corrente no capacitor proveniente da soma das corrente que circulam pelos resistores R2 (parcela responsvel pela realimentao positiva que causa a oscilao do circuito em aproximadamente 100 kHz) e R1 (parcela dependente do sinal de entrada e que far com que o duty-cycle razo entre o estado alto e o perodo seja alterado de acordo com o mesmo). No circuito da Figura V.7.3 pode ser observado o circuito que, junto com o driver, controla a vlvula proporcional, e por conseqncia, a presso do cuff. Imediatamente antes do driver pode ser identificado um amplificador diferena (circuito de A3) responsvel por realizar a comparao entre um sinal de referncia e o sinal fornecido pelo transdutor de presso do cuff. o sinal de erro, ou sinal diferena, que ser aplicado ao PWM para gerar o acionamento da vlvula proporcional. Suponha-se que uma vez fixado um valor de presso desejada, a presso real do cuff seja menor que este valor. Neste caso o sinal de erro ser negativo, fazendo com que o duty-cycle diminua, levando a uma menor tenso mdia na vlvula proporcional e uma conseqente reduo da presso do cuff, fazendo com que num determinado instante de tempo esta presso, via tenso do transdutor de presso, se iguale presso ajustada como de referncia. No instante de tempo imediatamente posterior, o sinal de erro passaria a ser positivo pela continuidade do decrscimo da presso do cuff, levando a uma ao oposta, ou seja a um aumento do valor do duty-cycle, aumento da tenso mdia na vlvula proporcional, e por conseqncia, um aumento da presso do

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cuff. Pode ser verificado que a ao do sistema de realimentao eletropneumtico faz com que a presso do cuff se estabilize num valor cuja tenso do transdutor se iguale a tenso de referncia. A colocao do capacitor C2, cujo valor foi escolhido de forma heurstica, faz com que o circuito se comporte como um sistema de controle PI (proporcional integrativo), aumentando o tempo de resposta, mas garantindo melhor estabilidade temporal (preveno de oscilaes esprias). Como anteriormente mencionado, para avaliar o desempenho do circuito, foram realizados teste de resposta de freqncia, para a determinao da freqncia de corte do sistema de controle como um todo, e tambm de reposta ao degrau, para a determinao do tempo de subida (rise-time) e descida (fall-time).

Figura V.7.3: O circuito de controle da vlvula

Os circuitos de TL074A e TL074B so, respectivamente um somador inversor e um amplificador inversor. O somador adiciona o valor de tenso da presso de referncia associado ao set point do clampeamento de volume arterial tenso proveniente do circuito do pletismgrafo, que informa qual a correo necessria para manter a presso transmural nula. O amplificador inversor cancela simplesmente o sinal de inverso de fase do somador inversor, uma vez que possui um ganho dado por:

R4 10 3 Av 2 = = 3 = 1 R3 10

(19)

45

V.8 AVALIAO DA RESPOSTA DE FREQNCIA DO SISTEMA ELETROPNEUMTICO

Com o intuito de se verificar o desempenho em malha aberta do sistema composto pelo cuff, compressor, vlvula de controle de fluxo e vlvula proporcional (junto como circuito de acionamento driver); verificando se o conjunto era capaz de transformar em presso no cuff um sinal dinmico de tenso entregue ao driver da vlvula, foram aplicados trs sinais senoidais diretamente ao driver da vlvula proporcional (PWM), com valores 0,1 V, 0,5 V e 1,0 V e freqncias que variam de 0,5 a 7,0 Hz. Aps a verificao, usando um programa especialmente desenvolvido em Labview para esta finalidade, de que a forma de onda de presso seguia a forma de onda de tenso aplicada ao driver, isto , de que a forma de onda de presso era realmente uma senide sem distoro, as amplitudes de tal sinal de presso foram registradas, para cada caso, pelo programa desenvolvido em LabView. A freqncia de corte do sistema eletropneumtico foi determinada como o valor de freqncia, para cada diferente valor de tenso de entrada aplicado, em que a amplitude do sinal de presso casse para aproximadamente 70,7% do mximo valor lido em baixa freqncia, desde que com a onda de presso continuasse a apresentar uma forma senoidal.

V.9 O SISTEMA DE CONTROLE EM LABVIEW 6.0

Para o funcionamento do medidor no invasivo de presso todos os circuitos anteriormente apresentados so comandados por um programa criado em LabView verso 6.0 e as aquisies dos sinais de interesse, assim como a gerao de sinais adequados de sada, so realizadas pela placa da National Instruments, modelo PCI6014. Os sinais de entrada de interesse so o proveniente do pletismogrfico e da presso do cuff. Os sinais de sada gerados pelo sistema de controle so o analgico (DAC0) que controla o driver da vlvula proporcional, e o sinal digital (DAC1), usado pelo circuito inibidor do sinal pletismogrfico. O programa composto de um mdulo principal (Figura V.9.1), o qual consta de trs outros mdulos: 1) o mdulo de medio do sinal de presso, 2) o mdulo de calibrao do transdutor de presso e 3) o mdulo de registros. No mdulo de medio do sinal de presso est presente o mdulo de aferio do set point,

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responsvel pela obteno do sinal de referncia, e o mdulo de gravao do sinal de presso. O mdulo de registros possui ainda um ltimo mdulo de impresso.

MDULO MEDIO MDULO PRINCIPAL MDULO CALIBRAO DO TRANSDUTOR MDULO REGISTROS

MDULO AFERIO (set point) MDULO GRAVAO DE REGISTRO MDULO IMPRESSO

Figura V.9.1: Diagrama do programa de controle em LabView.

V.9.1 - O MDULO PRINCIPAL

Tem por objetivo apenas abrir e fechar o programa e disponibilizar os trs mdulos citados.

V.9.2 - O MDULO DE CALIBRAO DO TRANSDUTOR DE PRESSO

o mdulo responsvel por calibrar o transdutor de presso j mencionado, sendo que para a realizao desse procedimento o sinal pletismogrfico suprimido (circuito inibidor) da mesma forma como aquela realizada para a obteno do set point. Um manmetro acoplado ao ramo pneumtico e valores de tenso aplicados sada zero (DAC0) do conversor digital analgico da placa de NI6014, de modo que com a abertura proporcional da vlvula os valores correspondentes de presso possam ser lidos no manmetro (mmHg). Registra-se ento os valores de tenso do transdutor de presso (V) e os valores indicados no manmetro. O programa realiza ento uma regresso linear, usando o critrio de mnimos quadrados, determinando a melhor equao da reta de calibrao do circuito do transdutor e calcula, obtendo os valores a e b da equao:

P = aV + b

(20)

onde P a presso em mmHg e V o valor de tenso em Volts. Esses valores (a e b) so guardados e utilizados em todo o programa.

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O algoritmo para a calibrao do transdutor pelo LabView est esquematizado na FiguraV.9.2.1.

APLICAR TENSO NA DAC0 LER VALOR NO MANMETRO

ARQUIVO (a E b)

GUARDAR VALORES

AJUSTAR A MELHOR RETA

GUARDAR OS COEFICIENTES aEb

Figura V.9.2.1: Algoritmo de calibrao do transdutor

V.9.3 - O MDULO DE REGISTROS

Nele podem ser acessados os registros gravados de indivduos com as informaes sobre nome, idade, durao do exame, data e hora da gravao e a informao se existe hipertenso ou no (opcional). O sinal da onda de pulso apresentado na tela, assim como os valores de presses sistlica, diastlica, mdia, de pulso e freqncia cardaca.

V.9.4 - O MDULO DE IMPRESSO

Responsvel apenas pela impresso dos dados apresentados na tela.

V.9.5 - O MDULO DE MEDIO

Mdulo onde efetivamente acontece a leitura do sinal de presso (FiguraV.9.5.1). O controle adequado (via bit 0 da sada digital da placa NI6014) do circuito inibidor (Figura V.6.1) permite, neste caso, que o sinal pletismogrfico (circuito pletismogrfico, Figura V.4.1) seja considerado somando-se ao sinal de referncia (set point) e ento comparado com o sinal proveniente do sinal do transdutor (circuito de presso, Figura V.7.2). O sinal de presso digitalizado pela placa NI6014 a uma taxa de 1000 amostras/s em background (aquisio de dados realizada sem a intervenincia do processador central do computador, efetuada com recursos de DMA Direct Memory Access e que disponibiliza os dados numa rea de memria anteriormente definida buffer), sendo os dados armazenados num buffer circular de quatro segundos para o processamento de informaes adicionais. Estas informaes so as presses sistlica e diastlica e a freqncia cardaca; sendo extradas por processamento utilizando blocos prprios do LabView.

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APLICAR VALOR DE REFERNCIA (set point) NA DAC0

APRESENTAR NA TELA LER VALOR DO TRANSDUTOR ARQUIVO (a E b) LER VALORES DE CALIBRAO DO TRANSDUTOR (a E b) CALCULAR PRESSES MDIA, SISTLICA, DIASTLICA, FREQNCIA E DE PULSO

LER VALOR DE REFERNCIA

Figura V.9.5.1: Algoritmo de Medio do Sinal de Presso

V.9.6 - O MDULO DE AFERIO (obteno do set point)

Primeiramente o circuito pletismogrfico aterrado a fim de no contribuir no controle da vlvula e isso feito pela ao do bit 1 da sada digital da placa de aquisio NI6014 (National Instruments, EUA). Um sinal gerado pelo programa aplicado ao driver da vlvula proporcional, de forma crescente, de modo a permitir que a vlvula se abra e o cuff comece a ser inflado. O sinal pletismogrfico lido e sua energia calculada como sendo proporcional a sua varincia. Esta energia, que inicialmente crescente com o aumento da presso, armazenada at o momento, que aps passar pelo seu valor mximo, comece a decair. O valor de tenso do set point ser identificado como o valor de tenso aplicado na DAC0 que provocou o valor mximo na energia do sinal pletismogrfico. A Figura V.9.6.1 mostra o algoritmo em questo.
AUMENTAR O VALOR EM (+0,05V)

SINAL APLICADO NA DAC0

LEITURA DO SINAL PLETISMOGRFICO

VALOR MENOR QUE O ANTERIOR? SIM

NO

GUARDAR VALORES

LER MAIOR VALOR (set point)

Figura V.9.6.1: Algoritmo de obteno do unload state

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V.9.7 - O MDULO DE GRAVAO

Na tela do Mdulo de Medio pode ser inserido o nome do indivduo, no qual ser realizada a leitura do sinal de presso, sua idade, o tempo que ser adquirido o sinal e se o mesmo tem histrico de hipertenso arterial. O Mdulo de Gravao chamado nesta tela fazendo com que o programa salve esses dados em arquivo, juntamente com o sinal de presso e a data e hora do procedimento.

V.10 - COMPARAO COM O PORTAPRES

No foi possvel realizar-se uma comparao dos valores instantneos de presso registrados pelo sistema com os valores fornecidos por um medidor padro ouro, isto , um medidor invasivo de presso arterial. No entanto, pde-se observar o grau de confiabilidade das medidas por meio de uma comparao como um equipamento comercial similar, ou seja, o Portapres. Para tal comparao os sinais de presso de dois indivduos voluntrios foram adquiridos simultaneamente, mas em membros opostos, com o prottipo desenvolvido e pelo Portapres. Como o Portapres no possui display prprio para o registro direto do sinal de presso, um osciloscpio Tektronix (Tektronix, EUA) modelo TDS210 foi conectado a sada analgica do equipamento para o devido registro das formas de onda. Para efeitos de comparao visual entre os sinais dos dois equipamentos a tela do osciloscpio foi fotografada, sendo os valores de presso sistlica e diastlica lidos diretamente no display alfanumrico do Portapres.

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Captulo VI - RESULTADOS
Neste captulo sero mostrados os resultados dos testes mencionados no captulo anterior, que apesar de possuir alguns comentrios quando pertinente, s sero discutidos no prximo captulo.

VI.1 - O CUFF
Quanto sua idealizao e confeco, o cuff se mostrou adaptado ao dedo, tanto na anatomia quanto na sua complacncia. O comportamento do polmero e do adesivo utilizado na faixa de presso at 300 mmHg se deu sem rompimento de nenhum contato. Por meio do procedimento descrito na Seo V.2.2, obteve-se o grfico (Figura VI.1.2) da relao presso versus volume do cuff construdo. Apesar dos pontos levantados apontar um comportamento possivelmente no linear, o que seria esperado para materiais plsticos, optou-se pelo ajuste de uma reta para a estimao da complacncia mdia, sendo tal valor estimado em aproximadamente 0,066 ml/mmHg. A Tabela VI.1.1 e a Figura VI.1.2 mostram o resultado de tal procedimento, onde a inclinao do grfico est associada complacncia. Tal valor, junto com o circuito eletropneumtico so responsveis por tempos de subida e descida de 82 ms e de 62 ms, respectivamente, obtidos por meio da resposta ao degrau (Figura VI.1.1). Esses valores correspondem, respectivamente, ao inverso das freqncias de 12 e 16 Hz, razoavelmente superiores ao valor da freqncia fundamental de pulso (1 a 2 Hz) e de seus principais harmnicos.

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Figura VI.1.1: Grfico dos tempos de resposta ao degrau do cuff

Tabela VI.1.1 Valores obtidos para o clculo da complacncia do cuff

Volume (ml) 0 5,0 7,5 10,0 12,5 15,0

Presso (mmHg) 0 38 60 100 138 220

Figura VI.1.2: Grfico da complacncia do cuff ajustado pelo mtodo dos mnimos quadrados.

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VI.2 - O SINAL PLETISMOGRFICO

Quanto a este sinal, sua forma pode ser vista na Figura VI.2.1. Este o sinal capturado no fotodiodo presente no cuff, amplificado e lido na sada do Circuito Pletismogrfico por meio de um programa especialmente desenvolvido em LabView para esta finalidade. Na Figura VI.2.2 apresentado uma forma de onda pletismogrfica analisada por Millasseau et al. (2000).

Figura VI.2.1: A forma do sinal pletismogrfico

Figura VI.2.2: A forma do sinal pletismogrfico analisada por Millasseau et al., (2000); sinais capturados por: DVP um fotopletismgrafo; Pdig Finapres; Prad - tonmetro

VI.3 - A CALIBRAO DO TRANSDUTOR

Os valores obtidos na etapa de calibrao do transdutor de presso do sistema podem ser vistos na Tabela VI.3.1 e tambm no grfico da Figura VI.3.1. Com tais valores foi obtida, pelo mtodo de mnimos quadrados, a equao da melhor reta (Equao 21) que fornece os valores de presso cuff a partir dos valores da tenso de sada do circuito dos sensor de presso do cuff.

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Tabela VI.3.1 Tabela da calibrao do transdutor PRESSO (mmHg) 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 TENSO (V) 0,0135 0,2296 0,4479 0,6485 0,8604 1,0709 1,2810 1,4982 1,7055 1,9471 2,1430 2,3313

Figura VI.3.1: Grfico da curva de calibrao do transdutor (MatLab 5.2 (MathWorks, EUA))

P = 94,2497. V 1,3752

(21)

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VI.4 - A RESPOSTA DE FREQNCIA DO SISTEMA ELETROPNEUMTICO

So apresentados na Tabela VI.4.1 os valores obtidos com a resposta de freqncia da onda de presso que foram aplicados diretamente no controle PWM da vlvula proporcional. Tabela VI.4.1 Tabela da resposta de freqncia AMPLITUDE FREQNCIA AMPLITUDE DE PRESSO DA TENSO (V) 0,5 1,0 2,0 0,1 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 0,5 1,0 2,0 0,5 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 0,5 1,0 2,0 1,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 07,65 12,57 13,14 (valor mximo) 12,99 10,23 09,30 (0,7072 do valor mximo) 06,56 04,93 36,77 43,79 45,54 (valor mximo) 45,17 41,76 33,83 (0,7488 do valor mximo) 25,53 18,16 89,62 91,55 96,50 (valor mximo) 91,72 81,24 (0,8419 do valor mximo) 64,04 46,70 32,46 (Hz) (mmHg)

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Figura VI.4.1: Resposta de freqncia para um sinal de erro de 100 mV de amplitude

Figura VI.4.2: Resposta de freqncia para um sinal de erro de 500 mV de amplitude

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Pode-se observar que os grficos apresentados na Figura VI.4.1 e Figura VI.4.2 apontam para uma boa reproduo da tenso senoidal aplicada ao driver, sem distorc-la, o que fornece ao sistema uma razovel confiabilidade na no distoro da onda de pulso. Se considerar-se que o sinal de referncia (relacionado ao set point) adequadamente atingido, e que as oscilaes de pulso (sistlica e diastlica) originam um sinal de erro em torno desse valor de referncia, demonstra-se que o sistema poder excursionar dentro de uma faixa de 50 mmHg (at 500 mV), o que por sua vez muito superior aos valores fisiolgicos esperados.

VI.5 - O SISTEMA DE CONTROLE

O sistema desenvolvido em LabView para o controle e apresentao dos dados do projeto possui vrios mdulos para a interao com o usurio, como foi abordado no Captulo V. Sero apresentados, a seguir, cada tela dos mdulos que compem este Sistema de Controle. A Figura VI.5.1 mostra a tela de abertura do Sistema de Controle. Nela pode-se apenas ligar e desligar o sistema ou abrir outras trs telas por meio dos botes Medida, Calibrao do Transdutor e Abrir Registros.

Figura VI.5.1: Tela do Mdulo Principal

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A Figura VI.5.2 mostra a tela de calibrao do transdutor, a qual chamada pelo Mdulo Principal. A tela auto-explicativa e aps todos os valores de presso terem sido configurados e lidas suas respectivas tenses do transdutor, o sistema ao Sair calcula a curva apresentada na Equao 21.

Figura VI.5.2: Tela do Mdulo de Calibrao do Transdutor de Presso

A Figura VI.5.3 mostra a tela de medio, a qual chamada pelo Mdulo Principal. neste mdulo que efetivamente mostram-se os valores lidos e calculados para cada indivduo. Nele so vistos os valores de presses sistlica, diastlica, mdia, de pulso, freqncia cardaca; assim como a onda de pulso. Um histrico dos valores do set point apresentado. Pode-se estabelecer, nesta tela, a freqncia com que cada aferio do set point acontecer, variando-se o tempo e se o sistema o far manual ou automaticamente. Um alarme poder ser configurado de modo a permitir que o sistema avise no caso da presso sistlica atingir um valor previamente determinado. Os dados referentes ao indivduo, motivo da medida, so fornecidos tambm nesta tela. Os campos nome, idade, tempo de gravao e a informao se j existe o histrico de hipertenso podero ser preenchidos para posterior gravao ao se acionar no boto Gravar Registro. Um filtro passa-baixas (Butterworth, terceira ordem) de freqncia de corte varivel (0 a 30 Hz) presente nessa tela poder ser variado de modo a permitir que mais ou menos harmnicos contribuam no sinal da onda de pulso.
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Figura VI.5.3: Tela do Mdulo de Medio

A Figura VI.5.4 mostra a tela de histrico dos registros gravados, a qual chamada pelo Mdulo Principal. Os valores gravados no Mdulo de Medio so apresentados neste mdulo. Para se ter acesso a qualquer registro basta utilizar-se do evento de duplo clique do mouse sobre o nome correspondente a fim de carregar os valores arquivados. Neste caso a forma de onda mostrada, assim como os valores de presses sistlica, diastlica, mdia, de pulso e freqncia cardaca. possvel estabelecer quantos perodos sero apresentados na tela por meio de um controle deslizante a fim de observar-se a onda de pulso com maior clareza. Essa verificao tambm poder ser feita com zoom in e zoom out diretamente sobre o grfico da onda de pulso. O grfico pode ser deslizado a qualquer momento, do incio ao fim, com o mouse sem que haja comprometimento na sua forma, propores ou nos valores estabelecidos para as variveis apresentadas na tela.

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Figura VI.5.4: Tela do Mdulo de Registros

Os Mdulos de Aferio (set point) e de Gravao de Registro (Figura VI.5.5) possuem telas apenas de indicao da operao, como apresentadas a seguir. Ambos so chamados pelo Mdulo de Medio.

Figura VI.5.5: Telas dos Mdulo de Aferio (set point) e Gravao de Registro, respectivamente

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VI.6 - COMPARAO COM O PORTAPRES

Os valores obtidos com o Portapres (Figura VI.6.1), foram capturados e fotografados.

Figura VI.6.1: O Portapres.

Na Figura VI.6.2 so apresentados os dois cuffs (Projeto esquerda e Portapres direita) j posicionados para as medidas num dos voluntrios.

Figura VI.6.2: Os dois cuffs posicionados: esquerda o cuff construdo para o sistema e direita o do Portapres

Os valores adquiridos pelos dois sistemas para o Indivduo A foram tabelados (Tabela VI.6.1) e comparados. importante frisar que esses valores possuem alguns segundos de defasagem entre as medidas.

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INDIVDUO A Tabela VI.6.1 Tabela com os valores adquiridos para o indivduo A Valores do Portapres
Sistlica Diastlica Mdia Freqncia Sistlica

Valores do Sistema
Diastlica Mdia Freqncia

176

111

128

87

183

111

124

91

Na Figura VI.6.3 apresentada a forma da onda de pulso para o indivduo A, onde como j mencionado, o sinal do Portapres foi ligado a um osciloscpio. Na Figura VI.6.4 a mesma onda vista pelo Sistema.

Figura VI.6.3: A forma de onda de presso vista pelo Portapres para o indivduo A

Figura VI.6.4: A forma de onda de presso vista pelo Sistema para o indivduo A

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Os valores lidos diretamente do Portapres e pelo Sistema so apresentados na Figura VI.6.5.

Figura VI.6.5: Os valores lidos, pelo Portapres esquerda e pelo Sistema direita para o indivduo A

Os valores adquiridos para o Indivduo B foram tabelados (Tabela VI.6.5) e comparados. De modo anlogo ao caso anterior, esses valores possuem alguns segundos de defasagem entre entre si. INDIVDUO B
Tabela VI.6.5 Tabela com os valores adquiridos para o indivduo B

Valores do Portapres
Sistlica Diastlica Mdia Freqncia Sistlica

Valores do Sistema
Diastlica Mdia Freqncia

153

84

107

91

149

87

104

93

Na Figura VI.6.6 apresentada a forma da onda de pulso para o indivduo B registrada pelo Portapres, enquanto na Figura VI.6.7 a anloga registrada pelo Sistema.

Figura VI.6.6: A forma de onda de presso vista pelo Portapres para o indivduo B

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Figura VI.6.7: A forma de onda de presso vista pelo Sistema para o indivduo B

Os valores lidos diretamente do Portapres e pelo prottipo so apresentados na Figura VI.6.8.

Figura VI.6.8: Os valores lidos, pelo Portapres esquerda e pelo prottipo direita para o indivduo B

Em experimentos pilotos realizados com indivduos hipertensos, durante manifestao de arritmia cardaca, foi verificado que o Portapres ao tentar determinar novamente o set point mostrou-se mais lento que o prottipo desenvolvido no presente trabalho.

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Captulo VII - DISCUSSO

O cuff confeccionado atendeu satisfatoriamente s especificaes do sistema no tocante aos aspectos ergonmicos e complacncia requerida para que o sistema eletropneumtico pudesse ser acionado com velocidade suficiente para reproduzir as principais caractersticas morfolgicas das onda do pulso de presso. A blindagem metlica incorporada ao design do cuff permitiu que interferncias eletromagnticas esprias no influenciassem na correta captura do sinal. Observouse que o movimento foi o artefato que mais interfere na qualidade do sinal de presso registrado, podendo ser minimizado pela imobilizao da mo do paciente no momento da medida. Os contatos eltricos suportaram bem as variaes bruscas de presso sem danos para o polmero utilizado e para os cabos de conexo com os fotodiodos. O velcro presente na parte externa, responsvel pelo fechamento do cuff, foi suficientemente forte para no permitir a abertura quando exposto a presses mais altas. Torna-se difcil a comparao dos resultados obtidos no projeto do cuff com similares disponveis, dada a dificuldade de obteno de exemplares e de suas respectivas informaes tcnicas. Somente os aspectos acima mencionados puderam ser observados na comparao com cuffs de um equipamento Finapres e de um Portapres. Alm disso, como os dispositivos no so intercambiveis, isto , h diferenas nos sinais eltricos e nos componentes usados nos cuffs dos equipamentos comerciais e naquele desenvolvido neste trabalho, no foi possvel realizar-se um teste de equivalncia, que permitiria objetivamente afirmar que o dispositivo desenvolvido totalmente similar aos utilizados em equipamentos que j se encontram certificados e sendo amplamente comercializados. O circuito para a obteno do sinal pletismogrfico, que se baseava na captao do sinal dos fotodiodos e sua respectiva amplificao, foi considerado adequado para aplicao. Embora obtidos de modo heurstico na fase de ajuste fino do projeto, e tendo sido projetados originalmente com ganhos variveis para propiciar tal ajuste, os valores finais de ganho e banda passante dos amplificadores se mostraram adequados para a correta aquisio do sinal pletismogrfico. As formas de onda registradas so equivalentes quelas descritas por Millasseau et al. (2000) e que foram apresentadas a ttulo de comparao na Figura VI.2.2 do Captulo VI. Pode ser observado que o sinal registrado no presente trabalho possui a morfologia

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caracterstica daquela apresentada na Figura VII.2.2, onde se verifica o pico sistlico, o n dicrtico e o final da distole. O transdutor de presso utilizado mostrou-se adequado aplicao, corroborando sua escolha inicial. Foi verificada uma resposta com uma boa linearidade na relao presso versus tenso. A introduo do controle de offset no circuito agregado a tal transdutor mostrou-se eficiente ao propiciar uma sada de 15 mV para presso atmosfrica. O conjunto transdutor e circuito associado apresentouse estvel e com resposta rpida o suficiente para o registro das mudanas abruptas de grandes nveis de presso, em especial quando o cuff era esvaziado no final de uma etapa de medio, assumindo a presso atmosfrica. O modelo da vlvula solenide empregado mostrou-se suficiente para o desenvolvimento do sistema, apesar de serem conhecidas suas no-linearidades e zonas mortas. Sua atuao em conjunto com o circuito de controle propiciaram respostas rpidas no enchimento e esvaziamento do cuff (resposta ao degrau). A vlvula de controle de fluxo e a vlvula de segurana do compressor tambm foram importantes para a obteno de um fluxo adequado s rpidas variaes de presso. O driver da vlvula por PWM atuou de forma que a mesma permitisse ao sistema operar na faixa de 0 ~ 250 mmHg, o que no acontecia com outras formas de driver testadas neste trabalho. Embora os ganhos e resposta de freqncia tenham sido obtidos de modo heurstico o resultado final alcanado foi uma malha de controle estvel e com resposta de freqncia suficiente para que os cinco principais harmnicos de um pulso arterial com freqncia cardaca de at 150 bpm possam ser amplificados sem atenuao. Nichols e ORourke (1998) afirmam que as caractersticas morfolgicas essenciais de um pulso de presso dependem da freqncia cardaca e encontram-se representadas majoritariamente (90%) na componente fundamental e nos dois primeiros harmnicos. Deste modo, os resultados obtidos indicam que o registro da forma de onda pode ser feito sem a supresso de nenhum aspecto morfolgico que eventualmente pudesse ser til para uma aplicao clnica ou mesmo cientfica. O LabView ratificou-se como uma tima ferramenta para um desenvolvimento para plataformas de instrumentao virtual. Tanto na elaborao das telas, quanto na complexidade dos objetos, o programa permite uma flexibilidade muito grande para o programador e isso fez com que o sistema criado para controlar todo o trfego de informao fosse eficaz, sucinto e objetivo. A visualizao dos dados capturados, tratados e medidos, integrados na mesma tela de apresentao, facilita a observao para o profissional de sade numa possvel anlise dos dados.

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O mdulo de aquisio dos dados (pletismgrafo e presso) atuou de forma rpida o suficiente para que no houvesse prejuzo na instantaneidade das medidas, fazendo com que a leitura e apresentao dos dados se dessem em tempo-real. O mdulo de obteno do set point tambm realizou sua tarefa de forma confivel e com reprodutibilidade. A configurao da freqncia de captura do set point feita na tela, podendo ser automtica ou manualmente e com tempo varivel de atuao. Apesar de ainda serem necessrios mais testes, a comparao do sistema com o aparelho hoje existente no mercado, o Portapres, foi considerada uma boa indicao da potencialidade do projeto. A forma da onda de pulso apresentada pelo prottipo com um filtro de 15 Hz foi capaz de reproduzir de uma maneira semelhante aquela observada pelo Portapres quando o mesmo foi ligado a um osciloscpio. Os valores obtidos por meio de medies em voluntrios foram muito prximos (presses sistlica, diastlica e freqncia cardaca). Os erros observados entre as medidas do prottipo e aquelas lidas no Portapres so apresentados na Tab. VII.1. Tabela VII.1 Erro entre as medidas lidas no prottipo e o Portapres. Indivduo A (%)
Sistlica Diastlica Mdia Freqncia Sistlica

Indivduo B (%)
Diastlica Mdia Freqncia

O Portapres necessita de um monitor de vdeo para a verificao instantnea da onda de pulso, fato que coloca o prottipo numa vantagem com respeito apresentao da medida. Porm as formas de onda observadas foram muito semelhantes entre si, demonstrando a eficincia do projeto. importante frisar que as medidas foram realizadas com alguns segundos entre elas e portanto deve-se considerar esse fato na anlise dos valores dos erros encontrados na Tabela VII.1. A fotopletismografia como mtodo de medio da presso arterial, vem se estabelecendo cada vez mais e sendo utilizado como um mtodo no-invasivo confivel. O grande obstculo para que o Portapres seja largamente utilizado, seu alto custo (POLITO e FARINATTI, 2003) principalmente considerando-se os pases menos desenvolvidos. Inmeros so os trabalhos na rea biomdica (LANGEWOUTERS et al., 1998; SEIFER e PARRY, 2002.) que se utilizam do Portapres como instrumento de obteno da PA e cada vez mais estudos envolvendo medidas da PA so estabelecidos utilizando-se desse aparelho como instrumento de medio.

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Captulo VIII - CONCLUSO

O objetivo principal do presente trabalho foi alcanado de maneira satisfatria; isto , desenvolveu-se um prottipo de sistema de medio no-invasiva de presso arterial pelo mtodo descoberto por Pez, que possibilita o registro batimento a batimento, sendo capaz de obter, alm das formas de onda de pulso, as indicaes de presso sistlica, diastlica, mdia, assim como da freqncia cardaca. O desenvolvimento englobou uma das partes importantes para o correto funcionamento do mtodo pletismogrfico, que diz respeito bolsa pneumtica (cuff) com dispositivos ticos acoplados. Apesar que sua relativa simplicidade, quando comparada a outras parte do sistema, o projeto do cuff proporcionou o domnio de uma tecnologia importante para que se possa futuramente pensar em se construir aparelhos comerciais deste tipo no pas. Os resultados mostraram que o cuff confeccionado atendeu perfeitamente s especificaes pneumticas, eltricas, pticas e ergonmicas do projeto, permitindo a captura do sinal de presso, com qualidade e conforto para o paciente, comparvel ao dispositivo comercial usado nos teste comparativos (Portapres). O mtodo de determinao do set point por acrscimo gradual da presso com passos de 5 mmHg mostrou-se funcional, mas at certo ponto lento, onde um processo de busca leva em mdia 20 s. Como mencionado por alguns autores, em certos procedimentos experimentais seria desejvel a realizao de um processo mais rpido e que pudesse ser repetido por intervalos de tempo mais dilatados. Como conseqncia, o processo de determinao do set point poderia ser ainda aperfeioado, de modo a tornar o sistema mais verstil e adaptado s vrias exigncias experimentais. Apesar disso, na comparao com o Portapres verificou-se que o mesmo apresenta um algoritmo mais rpido para atingir o ponto de set point, mas que este s pareceu eficiente quando os valores de presso encontram-se na normalidade. Apesar dos resultados satisfatrios quanto no alterao das caractersticas mais relevantes da forma de onda de pulso, a resposta de freqncia do sistema eletropneumtico poderia ser melhorada para garantir a reproduo de um nmero mais de harmnicos da freqncia cardaca. Com a atual resposta de freqncia s esperada uma reduo da forma de onda com suas principais caractersticas para freqncias cardacas abaixo de 150 bpm. Melhorias no projeto do modulador por largura de pulso, no driver da vlvula proporcional, assim como a busca por uma vlvula proporcional com caractersticas mais lineares e sem a existncia de zonas

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mortas podem contribuir para um melhor desempenho no sistema, especialmente na sua utilizao em protocolos experimentais onde altas freqncias cardacas podem ser esperadas. A interface com o usurio, por no ter sido desenvolvida considerando-se as demandas especficas dos profissionais de sade que normalmente usam este tipo de equipamento, pode ainda ser bastante modificada e melhorada. Por exemplo, as sries temporais de presso sistlica (ou diastlica) e da freqncia cardaca poderiam ser registradas e armazenadas em arquivos que pudessem ser diretamente utilizados em programas de anlise de baroreflexo. A comparao com o equipamento comercial Portapres mostrou que o sistema desenvolvido apresenta vantagem no que tange visualizao direta da forma de onda do pulso de presso, assim como de todas as outras informaes decorrentes; o que no se verifica no Portapres, que apesar do seu alto preo, no possui um bom dispositivo para visualizao, necessitando ser acoplado a um monitor externo para esse fim. Neste equipamento as informaes so mostradas ao usurio numa pequena tela de cristal lquido contendo os dados fornecidos por qualquer medidor oscilomtrico de baixo custo, ou seja, as presses sistlica, diastlica, mdia e a freqncia cardaca. Tal constatao parece apontar para a boa escolha da estratgia de desenvolvimento utilizada no projeto, no sentido de se obter um sistema de menor custo e ainda capaz de fornecer de modo integrado as informaes requeridas nos principais protocolos experimentais que necessitam do registro da onda de pulso batimento a batimento. Uma das caractersticas difundidas como sendo um dos grandes diferenciais do Portapres sua capacidade de correo dos valores de presses lidos na artria digital para valores de artria braquial. O presente trabalho no abordou nenhum algoritmo para esta finalidade, representando uma das caractersticas que ainda podem ser incorporadas, apesar de haver na literatura alguma controvrsia sobre sua real necessidade. Pelo acima exposto, conclui-se que o presente trabalho atingiu seus objetivos bsicos, representando uma contribuio para o desenvolvimento de um equipamento nacional de baixo custo, quando comparado ao seu anlogo importado, para a mensurao e registro das ondas de pulso de presso batimento a batimento. Apesar do sucesso do trabalho, acredita-se que ele ainda pode ser melhorado, podendo as sugestes de continuidade do trabalho ser enumeradas como:

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Confeco de um cuff baseado no prottipo desenvolvido utilizando-se boas prticas industriais.

Desenvolvimento de um novo algoritmo para a captura do set point que incorpore velocidade confiabilidade j estabelecida, conferindo maior versatilidade s diversas exigncias experimentais.

Otimizao da malha pneumtica por meio da reduo fsica dos elementos discretos.

Aquisio de uma vlvula proporcional com o modulador PWM integrado. Desenvolver uma interface com o usurio baseada nas demandas especficas dos profissionais de sade.

Implementao de um algoritmo, caso relevante, de correo dos valores de presses digitais para braquiais.

Melhor validao do sistema.

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ANEXOS
ANEXO I

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75

76

77

78

79

80

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ANEXO II

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83