Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva

verso ISSN 1517-5545

Rev. bras. ter. comport. cogn. vol.4 no.1 So Paulo jun. 2002

ARTIGOS

Alteraes neuropsicolgicas associadas depresso

Neuropsychological impairment associated with depression

Patrcia Porto1; Marcia Hermolin2,3; Paula Ventura4 Equipe de Avaliao Neuropsicolgica

RESUMO O presente artigo tem por objetivo descrever as principais alteraes cognitivas encontradas na depresso, bem como as suas correlaes com estudos de neuroimagem. No est claro, no entanto, se as alteraes seriam relacionadas a disfunes no funcionamento cerebral ou se seriam um epifenmeno da alterao de humor ou das ruminaes depressivas. Nesta reviso, objetiva-se, tambm, ressaltar a importncia da avaliao neuropsicolgica em idosos para favorecer o diagnstico diferencial entre processos demenciais e a pseudodemncia depressiva, assim como descrever fatores que podem predizer deficits cognitivos em deprimidos como a presena de traos psicticos. Palavras-chave: Depresso, Alteraes cognitivas, Neuropsicologia.

ABSTRACT The aim of the present paper is to describe the main cognitive impairment found in the depression, as well as its correlations with neuroimage studies. It is not clear, however, if the impairment would be related to disturbed cerebral functioning or to an epiphenomenon of disordered mood or depressive rumination. This review will emphasize the importance of neuropsychological assessment in the elderly in order to improve the differential diagnosis between dementia and pseudodementia, as

well as to describe factors that can predict cognitive impairment in depression, as for example, psychotic features. Keywords: Depression, Cognitive impairment, Neuropsychology.

A depresso um dos problemas atuais mais comuns encontrados pelos profissionais de sade mental (Barlow, 1999). Parece provvel que nenhum fator isolado possa explicar a ocorrncia da depresso, mas sim que esta seja o resultado de uma interao entre vrios fatores diferentes. Seu incio e evoluo esto ligados a um grande nmero de variveis biolgicas, histricas, ambientais e psicolgicas. Estas incluem histrico familiar de depresso ou alcoolismo, perda ou negligncia precoce dos pais, eventos negativos e recentes da vida, cnjuge crtico e hostil, ausncia de relacionamento de confiana, falta de apoio social adequado e uma longa histria de baixa auto-estima (Beck, Rush, Shaw e Emery, 1997). A depresso pode acarretar alteraes cognitivas como deficits de memria, de ateno, dentre outros. Estes sero melhor avaliados por um especialista em neuropsicologia. A neuropsicologia vem-se desenvolvendo cada vez mais nos Estados Unidos e comeou a se desenvolver recentemente no Brasil. Tem por objetivo, o estudo das relaes entre o crebro e o comportamento e conta com vrias reas de atuao e de investigao. Esta rea da psicologia utiliza baterias de testes especficos para a avaliao de cada funo cognitiva, alm da anamnese e da avaliao clnica. A neuropsicologia, aliada medicina e tecnologia mdica, pode ajudar o paciente deprimido, medida que identifica reas cognitivas que estejam comprometidas.

Alteraes cognitivas
A depresso uma sndrome que pode cursar com alteraes cognitivas. Investigaes clnicas tm explorado a funo neuropsicolgica de pacientes deprimidos h pelo menos duas dcadas. No entanto, pouco se sabe sobre a especificidade dos distrbios cognitivos nesses quadros. A dificuldade observada no desempenho cognitivo de pessoas com depresso tambm critrio para o diagnstico de quadros em que leses ou disfunes cerebrais estejam em jogo. Desta forma, importante reconhecer o perfil cognitivo tanto quantitativo quanto qualitativo da depresso e tentar traar a partir da a sua neuroanatomia funcional e reconhecer seus subtipos (unipolar, bipolar, primria ou secundria). Existem evidncias que sugerem a presena de deficits neuropsicolgicos acompanhando o Episdio Depressivo Maior (Laks, Marinho, Rosenthal e Engelhardt, 1999). Observa-se que esses deficits se apresentam de forma ampla e tendem a incluir anormalidades envolvendo a sustentao da ateno, funo executiva, velocidade psicomotora, raciocnio no verbal e novas aprendizagens. Contudo, a disfuno neurocomportamental associada ao Transtorno Depressivo Maior parece depender de diferenas individuais, com somente alguns indivduos deprimidos demonstrando comprometimento.

Na avaliao neuropsicolgica de pacientes deprimidos, os domnios cognitivos mais comumente afetados so: evocao aps intervalo de tempo, aquisio da memria, ateno, concentrao, flexibilidade cognitiva e abstrao(Zakzanis, Leach e Kaplan, 1999). Entretanto, importante ressaltar que nem todos os pacientes deprimidos apresentam estes deficits. Estudos demonstraram que os deficits de memria associados depresso so similares aos de pacientes com disfuno subcortical (por exemplo, doena de Hungtington) (Laks et al, 1999). Bieliauskas (1993) demonstrou que os deficits de memria esto diretamente relacionados depresso em idosos, principalmente em pacientes com histria crnica e recorrente de episdios de depresso. Basso e Bornstein (1999) demonstraram que os pacientes com Transtorno Depressivo Maior com episdios recorrentes apresentam maior probabilidade de ter deficits cognitivos do que aqueles que apresentam episdio nico. A ateno uma das principais funes da cognio estudadas nos processos depressivos, talvez pela facilidade com que avaliada sua alterao que pode ser observada mesmo ao exame clnico superficial. Outro fator fundamental para o desempenho do paciente com depresso o seu nvel de motivao, fator psicolgico que interfere sobremaneira no funcionamento cognitivo e comportamental desses indivduos (Laks et al, 1999).

Depresso no idoso
A avaliao neuropsicolgica de suma importncia no paciente idoso, especialmente quando h queixas de deficits cognitivos, como problemas de memria que dificultam o diagnstico diferencial entre processos demenciais e a pseudodemncia depressiva, uma vez que depresso maior pode cursar com deficits cognitivos. Quando o processo demencial se encontra em estgio avanado, o diagnstico facilmente estabelecido; mas nos estgios iniciais, o diagnstico s possvel atravs de cuidadosa avaliao neuropsicolgica. Estudos mostram que cerca de 20% dos pacientes idosos deprimidos apresentam deficits cognitivos (La Rue, Spar e Hill, 1986). O diagnstico diferencial entre demncia e depresso bastante difcil em muitos casos. Estima-se que de 1% a 31% dos pacientes com diagnstico de sndrome demencial tenham, na realidade, depresso com problemas de memria associados (Katzman, Lasker e Bemstein, 1988). Esta uma questo que merece ateno tendo-se em vista que o tratamento inadequado da depresso inexistente num paciente com demncia pode no causar dano algum, mas o tratamento com antidepressivos com propriedades anticolinrgicas, como por exemplo, a imipramina, pode exacerbar problemas de memria. Na verdade, o idoso pode apresentar comorbidade de depresso e demncia, o que demanda um manejo especfico no que se refere ao tratamento. Estudos prvios com grandes amostras de idosos (Forsell, Fratiglioni, Grut e Winblad, 1993) indicaram que os sintomas de depresso podem dividir-se em duas categorias: Distrbio motivacional que inclui: perda de interesse, perda de energia, dificuldade de concentrao, mudanas psicomotoras; Distrbio do humor que inclui: disforia, alterao do apetite, sentimento de culpa, pensamentos e ideao suicida.

Existem algumas evidncias que sugerem que os sintomas motivacionais descritos acima estariam mais relacionados ao desempenho do funcionamento cognitivo de idosos revelados pelos testes neuropsiclogicos do que os sintomas de humor (Backman, Hill e Forsell, 1996). Uma possvel razo para isso que os sintomas motivacionais afetam a habilidade de ateno.

Depresso com traos psicticos

Um fator que pode predizer deficits cognitivos em deprimidos a presena de traos psicticos. Indivduos deprimidos com traos psicticos tm distrbio significativo na forma e contedo do pensamento e so propensos a se distrarem com seu prprio estado interno. Dessa forma, parece que algumas caractersticas podem potencialmente comprometer o desempenho do paciente na avaliao neuropsicolgica. Alm do mais, indivduos deprimidos com traos psicticos tendem a apresentar os sintomas da depresso de maneira mais grave do que os indivduos deprimidos sem traos psicticos (Corley, 1996, citado por Basso 1999). Portanto, como a disfuno na memria est positivamante associada ao Transtorno de Humor grave (Bornstein, 1991 citado por Basso 1999), indivduos psicticos deprimidos podem mostrar de forma mais acentuada comprometimento da memria e outros deficits cognitivos. H evidncias que propem a presena de grande disfuno cerebral na depresso em psicticos. Por exemplo, indivduos psicticos deprimidos tm mais freqentemente recadas do episdio depressivo, e seus episdios so maiores do que aqueles vivenciados por deprimidos no psicticos (Coryell, 1996 citado por Basso, 1999). Depresso com traos psicticos tambm marcada por alta morbidez, grande comprometimento residual e pouca resposta farmacoterapia. Estes indivduos apresentam mais freqentemente anormalidades na estrutura cerebral que os indivduos deprimidos no-psicticos. Tem-se, por exemplo, um aumento do terceiro ventrculo (Schlegel, 1989 citado por Basso, 1999), e grande atrofia cerebral, (Gewintz, 1994 citado por Basso 1999). medida que essas anormalidades podem ser refletidas na avaliao das funes cognitivas, indivduos deprimidos com traos psicticos podem apresentar desempenho pior do que indivduos deprimidos no psicticos.

Neuroimagem
Os estudos neuropsicolgicos associados neuroimagem trouxeram considervel avano para o entendimento dos correlatos neuroanatomofuncionais dos transtornos psiquitricos. Distinguem-se trs tipos de exames, de acordo com seus objetivos: a tomografia computadorizada (TC) e a ressonncia magntica (RM) avaliam alteraes estruturais do crebro; a ressonncia magntica funcional (RMf), a tomografia por emisso de psitron (PET) e a tomografia por emisso de fton nico (SPECT) geram imagens que descrevem o estado funcional e metablico do crebro como um todo e de determinadas regies, permitindo a investigao sem a utilizao de mtodos invasivos (Weight e Bigler, 1998). Em idosos deprimidos, possvel observar algumas mudanas antomo-funcionais como reduo do fluxo sanguneo no crtex frontal, temporal e giro do cngulo; intensidade de substncia branca e leses subcorticais do ncleo cinzento, (Coffey et al, 1988; Figiel et al, 1991) e alargamento ventricular e diminuio da densidade cerebral. Estudos post mortem encontraram comprometimentos mais graves

no locus coeruleus em pacientes com Doena de Alzheimer e Depresso do que naqueles somente com Doena de Alzheimer. Os estudos estruturais se ocuparam, no incio, em medir volume global do encfalo, volume dos lobos, fissuras corticais e ventrculos em pacientes depressivos comparados a normais com o objetivo de encontrar atrofias ou outras alteraes que pudessem justificar a sintomatologia e quadro clnico nesses casos. Um estudo de reviso desses achados encontrou 22 trabalhos sobre tomografia computadorizada nos transtornos de humor. Nenhum deles encontrou evidncias de anormalidades no volume cerebral ou nas medidas dos sulcos corticais. O dado mais consistente desses estudos foi o aparecimento de ventrculos dilatados nos pacientes comparados com o controle, embora esses estudos tenham amostras mistas de transtorno unipolar e bipolar (Dougherty e Rauch, 1997). No entanto, esse dado no de maneira nenhuma especfico dos transtornos de humor, tendo sido relatado em estudos com pacientes esquizofrnicos, abuso de lcool e doenas demenciais. Como muito desses estudos foram feitos com uma amostra mais idosa, possvel que este seja um fator de vis para os dados encontrados. Nenhum dos estudos considerados examinou os achados a partir de hipteses, limitando-se apenas a constatar atrofia global, o que pode ser conseqncia de anormalidades do neurodesenvolvimento ou refletir neurodegenerao que no apresente correlao nem com o estado nem com traos que predisponham ao transtorno (Doughert e Rauch, 1997; Soares e Mann, 1997). A ressonncia magntica no oferece informaes muito especficas para correlao entre neuroimagem e o quadro depressivo porque, de 16 estudos realizados com essa tcnica, 8 elaboraram hipteses e compararam com grupo controle quanto hipersensibilidade de sinal na substncia branca, 5 examinaram bipolares e 5 estudaram depressivos idosos sem especificao de bipolaridade ou unipolaridade (Doughert e Rauch, 1997). As principais regies onde se encontraram as alteraes so a substncia branca subcortical, periventricular e frontal e o ncleo caudado, especificamente em bipolares e idosos unipolares. Esses dados do reforo idia de que a depresso seja um processo subcortical, ao menos em algumas de sua formas de apresentao (Brumback, 1993). A avaliao de regies especficas corticais pela ressonncia magntica mostra evidncia de alteraes no lobo frontal de pacientes com depresso unipolar, mas no em pacientes bipolares com menor volume desse lobo nos depressivos unipolares (Soares e Mann, 1997). Os resultados de estudos sobre o lobo temporal so contraditrios, com alguns mostrando aumento e outros diminuio do volume desses lobos em bipolares, embora para depressivos unipolares no haja alteraes. No foram encontradas alteraes nos lobos parietais (Dolan, Bench, Brown, Scott e Frackowiak, 1994). Quanto ao envolvimento de estruturas subcorticais na gerao e apresentao da depresso, os dados no so ainda de todo convincentes. H por exemplo, poucos estudos volumtricos com ressonncia magntica para o tlamo embora relatos isolados descrevam depresso com infartos nessa regio. Estudos com tomografia computadorizada apresentam dados de volume menor dos gnglios da base em depressivos unipolares, o que no acontece com bipolares (Greenwal et al, 1996). Os estudos de neuroimagem funcional para reas corticais acompanham os achados estruturais no que diz respeito ao lobo frontal. H fortes evidncias de diminuio de fluxo sanguneo e metabolismo nessa regio tanto em depressivos unipolares como em bipolares. J em relao ao lobo temporal, a maioria dos estudos no encontrou dados confirmatrios de anormalidades no metabolismo de

glicose nessa regio em depressivos unipolares ou bipolares, sendo que esse ltimo grupo de pacientes no foi suficientemente estudado (Soares e Mann, 1997). As estruturas lmbicas tambm no apresentam alteraes com tomografia por emisso de fton nico (SPECT) ou tomografia por emisso de psitron (PET), embora um trabalho de Drevets e colaboradores em 1992 tenha encontrado aumento no fluxo sanguneo no hipocampo e amgdala direita em pacientes unipolares puros no medicados. Essa exceo aos achados negativos na maioria dos estudos pode indicar a necessidade de refinamento da seleo para que os resultados positivos sejam encontrados, definindo assim subtipos de disfuno em que a explicao dos transtornos e disfunes seja correlacionada aos respectivos circuitos. Seguindo essa linha de raciocnio, o giro do cngulo tem recebido ateno especial devido s suas complexas e ricas aferncias e eferncias representando possivelmente diferentes sistemas neurais do ponto de vista funcional (Elbert e Edmeier, 1996). A poro anterior do crtex cingulado tem papel fundamental nas funes motoras e emocionais, enquanto a regio posterior est envolvida com funes visuoespaciais e de memria com pouca influncia sobre o afeto. As alteraes de comportamento mais descritas em animais aps leses no giro do cngulo anterior incluem agressividade diminuda, menos timidez, medo do ser humano, empobrecimento emocional, diminuio da motivao, impacincia e comportamento social inapropriado com seres da mesma espcie. Um estudo de uma mulher em momentos de tristeza e alegria mostrou elevao do fluxo sanguneo no crtex cingulado anterior sendo que o estado de alegria era inversamente proporcional ao fluxo sanguneo da amgdala. Na tristeza, o aumento do fluxo na amgdala era diretamente proporcional ao estado (George et al, 1997). Embora seja necessrio ter a devida cautela na correlao desses achados em pessoa normal com os dados encontrados em pacientes deprimidos, uma possvel explicao para o aumento do metabolismo na tristeza pode residir na avaliao do tempo em que a investigao feita. Padres de hiperfrontalidade e aumento do metabolismo em reas correlacionadas do ponto de vista funcional so substitudos por hipofrontalismo num curso mais crnico da depresso (Elbert e Edmeier, 1996). Alm disso, embora os sintomas depressivos em si no sejam provenientes de anormalidades observadas no crtex cingulado, algumas alteraes nos processos cognitivos so certamente relacionadas a disfunes nessa regio.

Discusso
No est claro se o comprometimento da funo cognitiva de pacientes com transtornos do humor caracterstico apenas do estado agudo ou se est presente mesmo fora das crises, sendo, desse modo, um trao estvel da doena e, portanto, um marcador da mesma, de onde se poderiam, inclusive, inferir as alteraes neuroanatomofuncionais (Paradiso, Lamberty, Garvey e Robinson, 1997 ). Alguns autores chegam at mesmo a pr em dvida se h alteraes no desempenho neuropsicolgico de pessoas com transtornos do humor, alegando que, se assim fosse, o campo da neuropsicologia estaria em srios problemas j que os indivduos com esses transtornos revelariam resultados indiferenciados dos que ocorrem em pessoas com leses cerebrais. Os resultados dos testes neuropsicolgicos, segundo esses autores, seriam normais quando se conseguisse motivar o paciente a cooperar (Laks, et al, 1999). Assim importante estudar o efeito da motivao sobre o funcionamento neuropsicolgico e comparar indivduos sos com deprimidos quanto a esse aspecto. A simples aplicao de testes selecionados para medir ateno e a constatao de alteraes nos resultados dos

mesmos, para concluir que o indivduo tem deficits de ateno, um tipo de raciocnio circular que pouco acrescenta ao assunto, porque no leva em considerao que essas mesmas alteraes podem acontecer, tambm, pelos problemas psicopatolgicos inerentes crise depressiva. Tambm, os aspectos da personalidade e dos esquemas de funcionamento das cognies depressivas precisam ser levados em conta e podem ser avaliados objetivamente atravs de testes como o MMPI (Butscher, Dahlstrom e Graham, 1989) e da escala de depresso de Beck (Beck, Ward e Mendelson, 1961). Grande parte dos estudos relatam uma relao entre deficits cognitivos e Transtorno Depressivo Maior, porm, ainda h controvrsias a respeito da gravidade ou magnitude desses deficits (Bieliauskas, 1993). A funo cognitiva de pacientes com Transtorno Depressivo Maior, pode variar de preservada a extremamente prejudicada, tornando, com isso, difcil a descrio das disfunes cognitivas que podem fazer o diagnstico diferencial entre depresso e demncia em idosos.

Concluso
A Depresso foi abordada, neste trabalho, sob as vises anatmica e neuropsicolgica. Isso possibilitou a percepo do quanto cada uma dessas reas tm a contribuir. Contudo, compreender a depresso nestes aspectos isolados pode no ser suficiente. possvel uma interao entre o psicolgico e o biolgico. Assim sendo, essas reas no precisam ser consideradas como excludentes, pois so enfoques diferentes que lidam com o mesmo substrato. Com isso, a depresso no deve ser considerada somente uma alterao bioqumica ou psicolgica, mas de ambos. Os estudos neuropsicolgicos com deprimidos apontam para alteraes na aquisio da memria, ateno, concentrao, flexibilidade cognitiva e abstrao. Quanto aos estudos de neuroimagem, h evidncias para hipofrontalidade, disfuno do giro do cngulo anterior e aumento de ventrculos em sujeitos idosos. importante ressaltar a necessidade de mais estudos para o melhor entendimento do processamento cognitivo e suas correlaes neuroanatomofuncionais. Conclumos que a depresso deve ser entendida e avaliada sob mltiplos aspectos, e da a importncia de uma equipe multidisciplinar visando a uma melhor qualidade de tratamento.

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Recebido em: 30.07.2002 Primeira deciso editorial em: 18.08.2002 Verso final em: 31.08.2002 Aceito em: 06.09.2002

Psicloga da equipe de avaliao neuropsicolgica. Endereo para Correspondncia: Rua Noronha Torrezo, 605, Santa Rosa - Niteri RJ 242240181. E-mail patrcia_rporto@hotmail.com 2 Psicloga da equipe de avaliao neuropsicolgica. E-mail hermolin@iis.com.br 3 Ambos os autores contriburam igualmente para a execuo do trabalho 4 Psicloga e supervisora da equipe de avaliao neuropsicolgica. Email ventura@imagelink.com.br

PORTO, Patrcia; HERMOLIN, Marcia; VENTURA, Paula. Alteraes neuropsicolgicas associadas depresso. Rev. bras. ter. comport. cogn., So Paulo, v. 4, n. 1, jun. 2002 . Disponvel em <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S151755452002000100007&lng=pt&nrm=iso>. acessos em 26 jun. 2013.