DOENA CELACA E QUALIDADE DE VIDA | 467 COMUNICAO | COMMUNICATION

Doena celaca, hbitos e prticas alimentares e qualidade de vida

Celiac disease, eating habits and practices and life quality of life
Halina Mayer Chaves ARAJO 1 Wilma Maria Coelho ARAJO 1 Raquel Braz Assuno BOTELHO 1 Renata Puppin ZANDONADI 1

RESUMO
Esta comunicao apresenta o cenrio da doena celaca e suas implicaes em hbitos, prticas alimentares e qualidade de vida de indivduos intolerantes ao glten. Apresenta dados importantes sobre a questo que, mundialmente, considerada problema de sade pblica. Por ser uma doena cujo tratamento fundamentalmente diettico, a terapia durante a transio alimentar deve ser bem conduzida pelo nutricionista para melhor adeso do paciente dieta, considerando que a incluso de novas prticas alimentares pode significar uma ruptura com a identidade individual e cultural: a alimentao de cada cidado no pode ser deslocada da sociedade. Nesse contexto, a melhoria da qualidade de vida passa a ser um dos resultados esperados tanto das prticas assistenciais quanto das polticas pblicas para o setor nos campos da promoo da sade e da preveno de doenas. A vigilncia sanitria contempla as aes capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade. O conhecimento do cenrio da doena celaca no Pas se justifica pela necessidade de fundamentar as aes da poltica de alimentao e nutrio ancoradas no conceito de alimentao saudvel com nfase na dieta isenta de glten. Os artigos pesquisados foram selecionados nas bases de dados MedLine e SciELO, considerando o perodo de 1995 a 2006. Termos de indexao: Alergias alimentares. Doena celaca. Hbitos alimentares. Intolerncia ao glten. Qualidade de vida.

ABSTRACT
This study presents information on celiac disease and its implications on the eating habits and practices, as well as on the quality of life, of gluten-intolerant patients. Papers published from 1995 to 2006 were searched in the MedLine and SciELO databases. This paper includes important data about this disease, which is considered a public health problem throughout the world. Since it is a disease whose treatment is essentially dietary, therapy during food transition must be well conducted by the dietician in order to improve the patients
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Universidade de Braslia, Faculdade de Cincias da Sade, Departamento de Nutrio. Campus Universitrio Darcy Ribeiro, Gleba A FM/FS, Asa Norte, 70910-900, Braslia, DF , Brasil. Correspondncia para/Correspondence to: H.M.C. ARAJO. E-mail: <halina.araujo@terra.com.br>.

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adherence to the diet since the introduction of new food practices may mean a rupture with the individuals culture and identity: the diet of each citizen cannot be disconnected from the society in which he or she lives in. In this context, quality of life is included, as quality of life is expected to improve both because of the care provided and because of the public policies for the sector in the areas of health promotion and prevention of diseases. Sanitary surveillance contemplates the activities that are capable of eliminating, reducing or preventing health risks and intervene in the sanitation problems that are secondary to the environment, production and circulation of goods and provision of health-related services. Knowledge about celiac disease in the country is justified because of the need to base food and nutrition policies on the concept of healthy eating, emphasizing a gluten-free diet. Indexing terms: Food allergies. Celiac disease. Eating habits. Gluten intolerance. Life quality.

INTRODUO A Doena Celaca (DC) uma doena autoimune desencadeada pela ingesto de cereais que contm glten por indivduos geneticamente predispostos. Alm do consumo do glten e da suscetibilidade gentica, tambm necessria a presena de fatores imunolgicos e ambientais para que a doena se expresse1. Mundialmente considerada problema de sade pblica devido sua prevalncia, frequente associao com morbidade varivel e no especfica e probabilidade de aparecimento de complicaes graves, principalmente osteoporose e doenas malignas do trato gastroentrico2. O tratamento da doena celaca fundamentalmente diettico. Consiste na excluso do glten, termo utilizado para descrever fraes proteicas encontradas no trigo, centeio, cevada, aveia e em seus derivados. Para garantir uma dieta isenta de glten, o celaco deve sempre conhecer os ingredientes que compem as preparaes alimentares e fazer leitura minuciosa dos ingredientes listados nos rtulos de produtos industrializados. Os celacos relatam que a oferta de alimentos sensorialmente apropriados restrita, o que torna a dieta montona, e que os produtos disponveis no mercado so normalmente de alto custo.

assim como ocorre em outras partes do mundo, pode permanecer sem diagnstico por prolongado perodo de tempo2. A prevalncia da doena celaca entre os pases e em populaes europeias ou de ancestralidade europeia varia de 0,3% a 1,0%; muitos casos, provavelmente, permanecem sem diagnstico3. No Brasil, os dados estatsticos oficiais so desconhecidos; estima-se que existam 300 mil brasileiros portadores da doena, com maior incidncia na Regio Sudeste1. A doena celaca mais frequente em mulheres, numa proporo de 2:14, e atinge predominantemente os indivduos de cor branca. No Brasil, devido miscigenao racial, j foi descrita em mulatos5. Pesquisa sobre o rastreamento de provveis casos dessa doena entre pacientes adultos usurios dos laboratrios de anlises clnicas de um hospital universitrio mostrou que a prevalncia nesses indivduos de 1:501 na forma silenciosa e clssica6. Estudo que consistiu em um rastreamento de provveis casos de doena celaca entre crianas usurias do laboratrio de anlises clnicas no mesmo hospital apresentou uma prevalncia de 1:2157, e outro trabalho, a prevalncia de 1:185 (0,54%) em crianas componentes de um grupo de usurios de laboratrio de anlises clnicas de um hospital8. Esses estudos levam a crer que a prevalncia da doena celaca no Brasil, se no for similar encontrada na Europa, em muito se aproxima.

DOENA CELACA

Prevalncia Manifestao e diagnstico

Atualmente no h dvidas de que a doena celaca uma afeco mais comum no Brasil do que previamente se supunha. Ademais, A doena celaca se manifesta por meio do contato da gliadina com as clulas do intestino

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delgado, provocando uma resposta imune a essa frao, com a produo de anticorpos. O consumo de cereais que contm glten por celacos prejudica, frequentemente, o intestino delgado, atrofiando e achatando suas vilosidades e conduzindo, dessa forma, limitao da rea disponvel para absoro de nutrientes9. Pode potencialmente afetar qualquer rgo e no apenas o trato gastroentrico. Sua ecloso e o aparecimento dos primeiros sintomas podem ocorrer em qualquer idade e variar entre indivduos, inclusive no mesmo indivduo em diferentes fases da doena, o que dificulta o diagnstico10. Richard Logan, em 1991, comparou a distribuio das formas da doena celaca a um iceberg: os casos de apresentao sintomtica corresponderiam a sua poro visvel e os de apresentao assintomtica, poro submersa11. Tal fato um obstculo a ser superado no que diz respeito sade pblica, pois pacientes no diagnosticados tendem a apresentar complicaes relacionadas qualidade de vida. A doena celaca pode ter as seguintes formas clnicas de apresentao: clssica, no clssica, latente e assintomtica1. A forma clssica se manifesta principalmente nos primeiros anos de vida com sintomas como diarreia ou constipao crnica, anorexia, vmitos, emagrecimento, comprometimento varivel do estado nutricional, irritabilidade, inapetncia, deficit do crescimento, dor e distenso abdominal, atrofia da musculatura gltea e anemia ferropriva5. As formas no clssicas caracterizam-se pela ausncia de sintomas digestivos ou, quando presentes, ocupam um segundo plano. Apresentam-se mais tardiamente na infncia. Os pacientes podem mostrar manifestaes isoladas, como baixa estatura, anemia por deficincia de ferro refratria ferroterapia oral, artrite, constipao intestinal, osteoporose e esterilidade2. A forma latente identificada em pacientes com biopsia jejunal normal, consumindo glten; diferencia-se das outras formas uma vez

que, em outro perodo de tempo, tais pacientes podem apresentar atrofia subtotal dessas vilosidades intestinais, que revertem normalidade com a retirada do glten da dieta1. A doena celaca assintomtica, comprovada fundamentalmente entre familiares de primeiro grau de pacientes celacos, vem sendo reconhecida com maior frequncia nas ltimas duas dcadas aps o desenvolvimento de marcadores sorolgicos especficos1. A realizao de rastreamento sorolgico com os anticorpos antitransglutaminase e antiendomsio aceita como diagnstico definitivo quando os resultados so positivos e confirmados pela bipsia intestinal, seguida pela resposta sorolgica dieta isenta de glten10. Tal tcnica permite a identificao de outras formas de manifestao da doena, alm da digestiva1. O suposto diagnstico da doena celaca se baseia no exame clnico, na anamnese detalhada, na anlise histopatolgica do intestino delgado e na avaliao dos marcadores sricos. O diagnstico final deve ser fundamentado na bipsia que revela vilosidades atrofiadas, alongamentos de criptas e aumento dos linfcitos intraepiteliais12.

O PAPEL DO GLTEN NA PRODUO DE ALIMENTOS O glten uma substncia elstica, aderente, insolvel em gua, responsvel pela estrutura das massas alimentcias. constitudo por fraes de gliadina e de glutenina, que, na farinha de trigo, totalizam 85% da frao proteica. Forma-se pela hidratao dessas protenas, que se ligam entre si e a outros componentes macromoleculares por meio de diferentes tipos de ligaes qumicas. O trigo o nico cereal que apresenta gliadina e glutenina em quantidade adequada para formar o glten. No entanto, essas protenas podem ainda estar presentes em outros cereais, como cevada, centeio e aveia, nas formas, respectivamente, de hordena, secalina e avenina.

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A gliadina e a glutenina so a base da utilizao da farinha de trigo na preparao industrial ou domstica de produtos de panificao e de massas. Isso se deve funcionalidade dessas protenas, que determinam caractersticas importantes na aceitao dos alimentos, afetando significativamente sua qualidade sensorial. Tais propriedades resultam da habilidade que apresentam com respeito ao desenvolvimento de caractersticas sensoriais, cinestsicas, de hidratao, de atividade superficial, estrutural, dentre outras. Esses cereais, consequentemente, podem ser adicionados durante o processamento ou o preparo de alimentos na indstria, em domiclio ou nos servios de alimentao. comum a adio de trigo na produo de cafs instantneos, achocolatados em p, sorvetes, chicletes, sopas e papas enlatadas/desidratadas, embutidos crneos, maioneses, molhos de tomate, mostardas, iogurtes, alimentos infantis. A presena de gliadina pode ainda ocorrer pela contaminao da farinha de trigo no ambiente, pelos utenslios, pelos manipuladores de alimentos que elaboram produtos com ou sem farinha de trigo. Piccolotto13 analisou 177 produtos industrializados disponveis no mercado nacional. Desses, 83 eram produtos de panificao, 34 bebidas, 24 condimentos, 22 embutidos crneos e 14 produtos desidratados. Os resultados obtidos por ensaio imunoenzimtico comercial baseado num anticorpo monoclonal para -gliadinas mostraram que o glten esteve presente em 84% dos produtos. Dos 98 alimentos naturalmente isentos de glten, apenas 19 (19,38%) no apresentaram a protena em sua composio; 4 amostras continham teores de glten entre 0,016 e 0,046% e apenas uma amostra apresentou teor entre 0,10% e 0,30%. Tais resultados se devem provavelmente ao fato de que, durante o processamento, produtos naturalmente isentos de glten sofreram contaminao inaceitvel aos celacos. Segundo o Codex Alimentarius (1995, 1997)14, o limite mximo dirio permitido aos celacos 10mg de gliadina.

D O E N A C E L A C A, H B I T O S, PRT ICAS ALIMENTARES E QUALIDADE DE VIDA A dieta ocidental inclui muitos itens alimentcios base de trigo. A adeso e a obedincia dieta isenta de glten requer autodeterminao do celaco e de seus familiares. Estudo realizado com os membros cadastrados na Associao de Celacos do Brasil (ACELBRA) mostrou que, dentre os 91,4% participantes da pesquisa, 69,4% aderiram dieta isenta de glten15, estando de acordo com os dados apresentados na literatura: 65,0% e 70,0%2. No Canad, pesquisa evidenciou que 88,0% dos celacos mantm dieta isenta de glten16; na ndia, a dieta seguida por 89,6% dos pacientes17. Outro estudo, tambm realizado no Canad, identificou que as principais razes para a ingesto de alimentos que contm glten por celacos eram: erro ou engano (65,0%), escolha prpria (36,0%) e falta de alternativa (27,0%). Demonstrou, ainda, que com relao ao nvel de satisfao com produtos isentos de glten, a maioria dos celacos relatou estar medianamente ou muito satisfeita com informaes apresentadas nos rtulos, disponibilidade regional dos produtos, sabor, variedade e textura. Apenas 12,0% dos celacos entrevistados, porm, mostraram-se satisfeitos com o preo de produtos sem glten18. Trabalho desenvolvido com 2.681 adultos celacos, no Canad, revelou que 44,0% dos entrevistados relataram grande ou moderada dificuldade na escolha dos componentes de sua dieta. Entre os problemas citados, destacam-se: dificuldade em determinar se os alimentos eram livres de glten (85,0%) e de encontrar alimentos isentos de glten no mercado (83,0%)18. Situaes como viajar, alimentar-se fora do lar e relacionar-se com amigos e familiares podem representar problemas para os celacos e interferir, dessa forma, na sua vida social. Seguir uma dieta isenta de glten representa mudanas no estilo de vida; 79,0% de celacos entrevistados numa pesquisa disseram evitar frequentar servios de

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alimentao e 43,0% disseram evitar viajar em funo da dificuldade de encontrar produtos prprios no mercado e do risco da ingesto acidental de produtos com glten18. Uma outra pesquisa com 253 adultos celacos, nos Estados Unidos, revelou que a aderncia dieta isenta de glten exercia impacto negativo sobre o ato de alimentar-se fora do lar (86,0%) e de viajar (82,0%)19. No Brasil, com o objetivo de minimizar as dificuldades da adeso ao tratamento, surgiram as Associaes de Celacos. Em fevereiro de 1994, os pais de alguns celacos fundaram a ACELBRA (Seo So Paulo)1, que objetiva, principalmente, orientar os pacientes quanto doena e dieta sem glten, assim como divulgar a doena20. Alm disso, a ACELBRA visa ainda exigir o cumprimento da Lei n 8.543 (Brasil, 1992) na rea de vigilncia sanitria, que obriga as indstrias alimentcias a imprimirem em caracteres destacados uma advertncia nos rtulos e nas embalagens de produtos industrializados que contm glten ou seus derivados. Em 2003, foi publicada a Lei n 10.674, que obriga os produtos alimentcios comercializados a portarem informao sobre a presena de glten como medida preventiva e de controle da doena celaca. Assim, todos os alimentos industrializados devero conter em seu rtulo, obrigatoriamente, as inscries contm glten ou no contm glten, conforme o caso. Segundo a Associao dos Celacos do Brasil20, os pacientes transgridem a dieta por vrios motivos: falta de orientao relativa doena e ao preparo de alimentos, descrena na quantidade de produtos proibidos, dificuldades financeiras, hbito do consumo de alimentos preparados com farinha de trigo, falta de habilidade culinria para o preparo de alimentos isentos de glten. A alimentao componente prioritrio nas sociedades contemporneas e tem repercutido, de forma crescente, na rea de sade. A mesa o centro das relaes; simboliza organizao, crtica familiar, alegrias, dissabores, novidades. Os efeitos socializantes de alimentar-se em grupo harmonizam, fortalecem vnculos, estabilizam estruturas de convvio21.

O comportamento de consumo como expresso da classe social definido por Bourdieu como habitus, que traduz estilos de vida, julgamentos polticos, morais e estticos. O hbito alimentar um cdigo que extrapola o ato de comer, podendo levar compreenso da organizao da produo econmica de uma sociedade e suas relaes sociais. por meio dos hbitos alimentares que os indivduos, ou grupos, respondem a presses sociais e culturais, selecionam, consomem e utilizam pores de conjunto de alimentos disponveis21. Por sua vez, os padres alimentares obedecem a uma lgica em que opera, de um lado, uma estratgia de subsistncia em que so maximizados os recursos e fatores dos quais dependem a reproduo da fora de trabalho e a sobrevivncia da famlia e, de outro, um sistema de conhecimento e de princpios ideolgicos pelo qual se procura otimizar a relao alimento/organismo. Da conjuno desses planos resultam os padres que caracterizam os hbitos alimentares21. A alimentao est envolta nos mais diversos significados e as prticas alimentares incluem as etapas que vo desde os procedimentos relacionados ao preparo do alimento at o seu consumo propriamente dito. A subjetividade veiculada inclui a identidade cultural, a condio social, a religio, a memria familiar, a poca22. Para Poulain & Proena23, os dados que permitem descrever e compreender o fenmeno alimentar podem se distribuir sobre uma sequncia de elementos: as prticas observadas, as objetivadas pelos seus traos, as reconstrudas com a ajuda de instrumentos de anamnese ou rememorizao, as descritas de maneira espontnea, as normas sociais expressas pelo indivduo, as opinies, as atitudes, os valores e as representaes simblicas. Fome, sabor, aparncia do alimento, tempo disponvel ao preparo seguido da convenincia ou facilidade de compra e, em alguns casos, a condio financeira para adquiri-lo so supostamente fatores de motivao para a seleo dos alimentos22.

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Os gostos so construdos de acordo com o que a cultura estabelece como aceitvel. As pessoas tendem a rejeitar sabores aos quais no esto acostumadas e permanecem restritas s preparaes caractersticas de sua cultura22. Tais particularidades provavelmente justifiquem a dificuldade que indivduos possam apresentar de adeso s novas prticas e hbitos alimentares, determinadas por situaes fisiolgicas especficas. Os hbitos alimentares esto envolvidos com o sentimento dos indivduos. Relacionam-se com valores familiares e culturais. Nesse aspecto, pode-se considerar que a restrio alimentar causa sofrimento, rompimento do afeto, perda do alimento. A experincia da doena impe uma ruptura obrigatria de um hbito alimentar e a adeso a uma dieta isenta de glten implica a adoo de novas prticas alimentares. Se os celacos no transgridem a dieta, essas novas prticas podem-se tornar hbitos alimentares. Aderir a uma dieta isenta de glten no influencia apenas o consumo de alimentos, mas tambm a qualidade de vida dos pacientes. Na rea da sade, o interesse pelo conceito de qualidade de vida relativamente recente e decorre, em parte, dos novos paradigmas que tm influenciado as polticas e as prticas do setor nas ltimas dcadas24,25. A literatura destaca que a avaliao da qualidade de vida no deve se limitar, simplesmente, a medir a presena e a gravidade dos sintomas de uma doena. Deve tambm ser capaz de mostrar como as manifestaes de uma doena ou tratamento so experimentadas pelo indivduo26. As necessidades em sade se ampliam em decorrncia de um conjunto de interaes de processos de natureza econmica, social, cultural, poltica e cientfico-tecnolgica que no tm sido capazes de operar repercusses positivas na sade e na qualidade de vida de amplos contingentes populacionais27. Quando se trata de produtos, processos e servios de interesse da sade, a complexidade

da questo se amplia, pois qualidade, eficcia e segurana esperadas somam-se outros elementos inerentes a um bem essencial, tais como disponibilidade, preo e acessibilidade, que no podem ser subjugados lgica de mercado. Os servios de sade e certas categorias de produtos sob controle sanitrio so indispensveis consecuo do direito sade, pelo quais as aes de vigilncia sanitria ultrapassam o mbito da defesa e proteo da sade do consumidor para abarcar a populao como um todo. Indo alm, a prpria questo do consumo reporta-se reflexo sobre o direito de ser consumidor de bens e servios necessrios a uma boa qualidade de vida, o que no tem sido equacionado para todos os segmentos nas sociedades atuais28,29, inclusive para os portadores de doenas.

CONSIDERAES FINAIS Nos celacos, os quadros de desnutrio e hipernutrio so comuns; a desnutrio decorrente da m absoro de nutrientes e da dificuldade da ingesto alimentar em funo dos sintomas apresentados. Nos indivduos em tratamento, o quadro de hipernutrio se deve maior absoro de nutrientes, decorrente da possvel melhora desses sintomas, que estimula maior ingesto alimentar e ao fato de os alimentos para celacos normalmente apresentarem maior quantidade de lipdios em sua composio. Em funo do tratamento para essa doena ser unicamente diettico e da dificuldade da excluso dos cereais que contm glten da dieta, observa-se a importncia do profissional de Nutrio na avaliao do estado nutricional, na orientao relativa escolha, ao preparo dos alimentos e contaminao por glten na etapa de preparo ou distribuio do alimento e nas orientaes relativas deficincia de absoro de macro e micronutrientes. Verifica-se tambm a necessidade de acompanhamento constante para avaliar a adequao da ingesto diettica, presena de transgresses - voluntrias ou no - e sinais de comprometimento nutricional, que so fatores

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determinantes na qualidade de vida do paciente celaco. O nutricionista, assim, estimula a adeso ao tratamento, evita a monotonia e acompanha a ingesto alimentar. Alm disso, deve estar atento para que haja uma transio alimentar no traumtica para melhor adeso dieta. Os celacos, alm dos fatores supracitados, apresentam dificuldades relativas alimentao fora do lar em funo do desconhecimento da populao sobre esse assunto. comum observar-se nos servios de alimentao e em unidades produtoras de refeio a utilizao de farinha de trigo em preparaes que tradicionalmente no deveriam cont-la, como peixe grelhado, feijo, molhos, o que dificulta a adeso ao tratamento e, consequentemente a melhoria da qualidade de vida desses pacientes. Deve-se, portanto, conscientizar o setor de alimentao fora do lar para que se preocupe e faa a incluso de celacos. Considerando ainda que a vigilncia sanitria contempla as aes capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade e constitui-se um subsetor especfico da sade pblica com uma face mais complexa, ela passa a compor o elenco dos direitos fundamentais dos indivduos no seu amplo espectro de ao. Nesse aspecto, verifica-se a necessidade de melhor caracterizar o cenrio da DC, considerando que a natureza das aes de vigilncia sanitria eminentemente preventiva, devendo atuar sobre fatores de riscos e danos e seus determinantes associados a produtos. Deve-se atentar para o fato de que a alimentao de cada cidado no pode ser deslocada da sociedade. A incluso de novas prticas alimentares pode significar uma ruptura com a identidade individual e cultural.
COLABORADORES H.M.C. ARAJO participou da concepo do projeto, da realizao das pesquisas bibliogrficas,

redigiu e discutiu o manuscrito. W.M.C. ARAJO participou da concepo e da discusso e da redao do artigo. R.B.A. BOTELHO e R.P. ZANDONADI participaram das discusses do artigo.

REFERNCIAS
1. Sdepanian VL, Morais MB, Fagundes-Neto U. Doena celaca: a evoluo dos conhecimentos desde sua centenria descrio original at os dias atuais. Arq Gastroenterol. 1999; 36(4):244-57. 2. Pratesi R, Gandolfi L. Doena celaca: a afeco com mltiplas faces. J Pediatr. 2005; 81:357-8. 3. Catassi C, Fornaroli F, Fasano A. Celiac disease: from basic immunology to bedside practice. Clin Appl Immunol Rev. 2002; 3(2):61-71. 4. Gandolfi L, Pratesi L, Cordoba JC, Tauil Pl, Gasparin M, Catassi C. Prevalence of celiac disease among blood donors in Brazil. Am J Gastroenterol. 2000; 95:689-92. 5. Rauen MS, Back JCV, Moreira EAM. Doena celaca: sua relao com a sade bucal. Rev Nutr. 2005; 18(2):271-6. doi: 10.1590/S1415-527320050002 00011. 6. Garcias SG. Rastreamento de provveis casos de doena celaca entre pacientes adultos usurios de laboratrios de anlises clnicas em Hospital Geral, no Distrito Federal [dissertao]. Braslia: Universidade de Braslia; 1999. 7. Modelli ICS. Rastreamento de provveis casos de doena celaca entre crianas usurias de laboratrio de anlises clnicas em Hospital Geral, no Distrito Federal [dissertao]. Braslia: Universidade de Braslia; 2001. 8. Pratesi R, Gandolfi L, Garcia SG, Modelli IC, Almeida PL. Prevalence of coeliac disease: unexplained age-related variation in the same population. Scand J Gastroenterol. 2003; 38:747-50. 9. Thompson T, Dennis M, Higgins LA, Lee AR, Shavrett MK. Gluten-free diet survey: are Americans with celiac disease consuming recommended amounts of fibre, iron, calcium and grain foods? J Hum Nutr Diet. 2005; 18:163-9. 10. Pratesi R, Gandolfi L. Doena celaca: a afeco com mltiplas faces. J Pediatr. 2005; 81(5): 357-8. 11. Sdepanian VL, Morais MB, Fagundes-Neto U. Doena celaca: a evoluo dos conhecimentos desde sua centenria descrio original at os dias atuais. Arq Gastroenterol. 1999; 36(4):244-57. 12. Brasnki D, Troncone R. Celiac disease: a reappraisal. J Pediatr. 1998, 133:181-7.

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H.M.C. ARAJO et al.

13. Picolloto FMBB. Determinao do teor de glten por ensaio imunoenzimtico em alimentos industrializados [tese]. So Paulo: Faculdade de Engenharia de Alimentos; 2002. 14. Food and Agriculture Organization of the United Nations. Codex Alimentarium Commission. Proposed draft revised standard for gluten-free foods (At Step 5 of the Procedure). In: Food and Agriculture Organization of the United Nations. Codex Alimentarium Commission. Codex alimentarius. Report of the 20th Session of the Codex Committee on Nutrition and Foods for Special Dietary Uses; Bonn-Bad 1997 October 7-11; Godesberg, Germany. Roma: FAO; 1997. p.5-6, 33-41. (ALINORM 97/26). 15. Sdepanian VL, Morais MB, Fagundes-Neto U. Doena celaca: avaliao da obedincia dieta isenta de glten e do conhecimento da doena pelos pacientes cadastrados na Associao dos Celacos do Brasil (ACELBRA). Arq Gastroenterol. 2001; 38(4):232-9. 16. Cranney A, Zarcadas M, Graham ID, Switzer C. The Canadian celiac health survey: the Ottawa chapter pilot. In: Butterworth JR, Banfield LM, Iqbal TH, Cooper BT. Factors relating to compliance with a gluten-free diet in patients with celiac disease: comparison of with Caucasian and South Asian patients. Clin Nutr. 2004; 23(5):1-8. 17. Sood A, Midha V, Sood N, Malhotra V. Adult celiac disease in Northern India. In: Butterworth JR, Banfield LM, Iqbal TH, Cooper BT. Factors relating to compliance with a gluten-free diet in patients with celiac disease: comparison of with Caucasian and South Asian patients. Clin Nutr. 2004; 23(5):1-8. 18. Lamontagne P, West GE, Galibois I. Quebecers with celiac disease: analysis of dietary problems. Can J Diet Pract Res. 2001; 62(4):175-80. 19. Zarcadas M, Case S. The gluten-free diet: its impact on the quality of life of adult patients with celiac disease. In: Zarcadas M, Case S. Celiac disease and the Gluten-free Diet. Top Clin Nutr. 2005; 20(2): 127-38. 20. Associao de Celacos do Brasil. [acesso 2004 nov 15]. Disponvel em: <http://www.acelbra.org.br>.

21. Botelho RBA. Culinria regional: o Nordeste e a alimentao saudvel [tese]. Braslia: Universidade de Braslia; 2006. 22. Garcia RWD. Prticas e comportamento alimentar no meio urbano: um estudo no centro da cidade de So Paulo. Cad Sade Pblica. 1997; 13(3): 455-67. 23. Poulain JP, Proena RPC. Reflexes metodolgicas para o estudo das prticas alimentares. Rev Nutr. 2003; 16(4):365-86. doi: 10.1590/S1415-527320 03000400011. 24. Rogerson RJ. Environmental and health-related quality of life: conceptual and methodological similarities. In: Seidl EMF, Zannon CMLC. Qualidade de vida e sade: aspectos conceituais e metodolgicos. Cad Sade Pblica. 2004; 20(2):580-8. 25. Schuttinga JA. Quality of life from a federal regulatory perspective. In : Seidl EMF, Zannon CMLC. Qualidade de vida e sade: aspectos conceituais e metodolgicos. Cad Sade Pblica. 2004; 20(2):580-8. 26. Teixeira-Salmela LF, et al. Adaptao do perfil de sade de Nottingham: um instrumento simples de avaliao da qualidade de vida. Cad Sade Pblica. 2004; 20(4):905-14. 27. Organizacin Panamericana de la Salud. La crisis de la salud pblica: Reflexiones para el debate. In: Costa EA. Vigilncia sanitria e proteo da sade. [acesso 2006 maio 15]. Disponvel em: <http://www. saude.ba.gov.br/conferencia>. 28. Costa, EA. Vigilncia Sanitria e Proteo da Sade. [acesso 2006 jun 1]. Disponvel em: <http://www. saude.ba.gov.br/conferencia>. 29. Mancuso RC. Interesses difusos: conceito e legitimao para agir. In: Costa, EA. Vigilncia sanitria e proteo da sade. [acesso 2006 jun 1]. Disponvel em: <http://www.saude.ba.gov.br/conferencia>.
Recebido em: 16/4/2008 Verso final reapresentada em: 7/10/2009 Aprovado em: 17/3/2010

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