VOLUMEN XIX - N 5 -

NMERO ESPECIAL

2010

Publicacin Cientfica sobre Nutricin Clnica

Incorporada a la base de datos LILACS, Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud
Auspiciada por las Asociaciones Argentina, Chilena y Paraguaya de Nutricin Clnica Registro de la Propiedad Intelectual N 282238 Editada por Ediciones de La Guadalupe

de la Asociacin Argentina de Nutricin Enteral y Parenteral: AANEP rgano Oficial de la FELANPE

S U M A R I O
Sergio Santana Porbn

123 editorial 125

PACIENTES AMBULATORIOS MALNUTRIDOS EN TRATAMIENTO DE HEMODILISIS

EFECTOS

DE LA NUTRICIN PARENTERAL INTRADIALTICA EN

trabajo original
Natalia Titarelli

UNA OPCIN MS EN LA TERAPUTICA NUTRICIONAL

caso clnico FISTULOCLISIS,

135

Hebat, A; Lodo, E; Mensege, C; Canicoba, M.

IMPLICACIONES

Emilio Manuel Zayas Somoza, Vilma Fundora lvarez, Lisset Leyva Herrera

MDICO-NUTRICIONALES EN EL SOPORTE DEL

trabajo original

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ADULTO MAYOR

calendario 144

El volumen XIX, N5 pertenece al mes de diciembre de 2010.

La reproduccin total o parcial de los artculos de esta publicacin no puede realizarse sin la autorizacin expresa por parte de los editores. La responsabilidad por los juicios, opiniones, puntos de vista o traducciones expresados en los artculos publicados corresponde exclusivamente a sus autores.

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STAFF

RNC - Vol. XIX - N 5

EDITORIAL
C OMIT C ONSULTOR

En Argentina Dr. Andrs De Paula Dr. Horacio Gonzlez C OMIT C IENTFICO E DITORIAL Lic. Nutr. Paula Guastavino Dra. Adriana Crivelli Dr. Mario Perman Dr. Isaas Schor Dr. Eduardo Ferraresi Farm. Ana Mara Menendez Lic. Nutr. Roxana Guida En Chile Dr. Humberto Fain Dr. Juan Kehr Dra. Adriana Fernndez Dra. Julieta Klaassen Dra. Marcela Fabeiro Dr. Alberto Maiz Farm. Mariela Surez Dr. Nicols Velazco

D IRECCIN C IENTFICA
Dra. Marcela Dalieri

En Cuba Dr. Sergio Santana Porben En Paraguay Dra. Clara Brguez Dra. Flora Surez de Achn Dra. Silvia Silva de Checo En Uruguay Dr. Hugo Bertullo Dra. Estela Olano En Espaa Dr. Jordi Salas i Salvad En Brasil Dr. Dan Waitzberg

C OORDINADOR DE P UBLICACIONES DE Dr. Mario Csero Falao

FELANPE

O M I S I N

Presidente Dr. Mario Perman Vicepresidente Lic. Marisa Canicoba Secretaria Lic. Silvia Ilari Tesorera Farm. Mariela Suarez Dir. rea Mdica Dra. Cecilia Loudet

I R E C T I V A

Dir. rea Nutric. Lic. Yanina Zwenger Dir. rea Farm. Dra. Liliana Cicive Dir. rea Enfermera Lic. Miguel Angel Salas Vocal Gustavo Ramuzzi Vocal Martin Gonzalo Buncuga

A A N E P

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RNC es una edicin trimestral de

Direccin Editorial Fotomontaje digital Yamila Al

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editorial editorial

Con esta edicin los lectores avezados constatarn que ha aparecido un nuevo logotipo en la portada de la publicacin RNC de Nutricin Clnica. A los auspiciadores tradicionales de esta publicacin, a saber, la Sociedad Paraguaya de Nutricin (SOPANUT), la Asociacin Chilena de Nutricin Clnica y Metabolismo (ACHINUMET), y la Asociacin Argentina de Nutricin Enteral y Parenteral, se les une ahora la Sociedad Cubana de Nutricin Clnica y Metabolismo (SCNCM). El que estas lneas escribe ha sido invitado como Editor-Asociado al Consejo Editorial de la revista. Estos 2 eventos culminan un proceso que mantuvo ocupados por igual a los directivos de la AANEP , gestora de la RNC, y los cubanos durante este ltimo ao. Llegado este momento, hago un alto en el camino para compartir con ustedes el significado de estos logros, y los retos y perspectivas a futuro. He sido siempre un defensor de la importancia que reviste la publicacin cientfica en nuestras reas de desempeo. En correspondencia con esta eleccin, en los ltimos aos me he dedicado a rescatar la Revista Cubana de Alimentacin y Nutricin, y reorganizar el flujo editorial para que nutricionistas jvenes junto con aquellos avezados encuentren un foro natural para la colocacin de sus experiencias e ideas sobre los dismiles temas de la Nutricin Clnica y Hospitalaria, la Terapia Nutricional, el Apoyo Nutricional, y la Nutricin artificial. El prestigio del que nuevamente goza la Revista Cubana me compensa del sacrificio inherente a mi ejercicio como Editor-ejecutivo de la misma. Mi quehacer como autor y editor me ha llevado tambin a insertarme en la realidad editorial de nuestra regin. As, he sido un asiduo colaborador de las revistas que circulan en nuestra regin dedicadas a las disciplinas antes mencionadas. Pero debo destacar que un lazo especial me une a la RNC, desde que en el 2005 apareci la versin al espaol del informe State of malnutrition in Cuban hospitals [Nutrition 2005; 21:487-97], gracias a la amable intercesin de los Dres. Adriana Crivelli y Eduardo Ferraresi. Desde aquella fecha mis contribuciones han aparecido regularmente en la RNC, y siempre he alabado, no solo el trabajo editorial que todo manuscrito implica hasta ver la luz en su apariencia definitiva, sino adems el gusto exquisito, la seleccin del artwork que adorna las portadas de esta revista, y el diseo general de la publicacin.

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Fuerza es reconocer que los autores cubanos han estado involucrados en la RNC desde muchos aos antes, y entre ellos, debo mencionar a la Dra. Carmen Santos Hernndez, con su serie de trabajos dedicados al uso de la absorciometra de Rayos X de doble emisin en el estudio de la Osteoporosis en mujeres cubanas, y el Dr. Emilio Zayas Somoza, quien ha colaborado con temas dedicados al envejecimiento poblacional, la fragilidad del anciano, y las interrelaciones entre la tercera edad, la enfermedad y la desnutricin. Pero hoy estamos arribando a un punto de confluencia en las respectivas trayectorias de la SCNCM y la AANEP , y con ello, de la historia de la RNC. Para la SCNCM, la incorporacin al club de los auspiciadores de la RNC ha servido para reconocer la actividad investigativa y cientfica de los nutricionistas cubanos, y con ello, de la madurez alcanzada por nosotros en nuestro accionar societal. Para la RNC, el afianzamiento como publicacin de alcance regional, junto con la posibilidad de ocupar un nicho editorial an sin explotar en el rea Centroamrica y Caribe. Para la AANEP , la posibilidad de avanzar en una necesaria integracin regional. Para todos los involucrados, el compromiso de asegurar productos intelectuales de mxima calidad para una creciente comunidad de nutricionistas cada vez ms exigente. Congratulmonos entonces de lo alcanzado, que ciertamente ha sobrepasado nuestros sueos, y capitalizando sobre nuestras experiencias pasadas, preparmonos para seguir el derrotero que se extiende ante nosotros, que nos aguarda lleno de aventuras y desafos, y tambin recompensas. Sergio Santana Probn

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RNC (2010) XIX, 5: 125 - 134 Ediciones de La Guadalupe (2010)

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trabajo original

EFECTOS

AMBULATORIOS

DE LA

NUTRICIN PARENTERAL INTRADIALTICA EN PACIENTES MALNUTRIDOS EN TRATAMIENTO DE HEMODILISIS

Lic Natalia Titarelli ntitarelli@hotmail.com

Resumen Introduccin La malnutricin es una condicin comorbida bien reconocida, frecuente y grave en pacientes con Insuficiencia renal crnica(IRC) en terapia de hemodilisis regular que representa un determinante independiente e importante de morbilidad y mortalidad. Es por ello de gran importancia definir y monitorear la situacin nutricional en nuestros enfermos y disponer de las numerosas modalidades del apoyo nutricional existentes para prevenir y tratar la desnutricin en el paciente nefrpata en tratamiento sustitutivo, entre ellas la nutricin parenteral intradialtica (NPID). Esta ha sido propuesta como un posible abordaje teraputico y tratamiento efectivo potencial en pacientes ambulatorios malnutridos con IRC en tratamiento sustitutivo con diversos efectos segn los diferentes autores. Objetivo Realizar una revisin sistemtica y ordenada de los efectos de la Nutricin Parenteral Intradialtica en Pacientes ambulatorios Malnutridos en tratamiento de Hemodilisis. Metodologa de la bsqueda de Informacin Se procedi a la identificacin de buscadores especficos para la bsqueda bibliogrfica tales como LILACS, COCHRANE, MEDLINE, PUBMED, SCIELO, NUTRICIN HOSPITALARIA, SEMPE. La informacin recabada a partir de este procedimiento se anex a la brindada por Guas, libros y revistas Cientficas. A partir de ellos se obtuvo la principal informacin para el desenlace de la presente monografa sin distincin ni restriccin alguna concerniente al idioma. Se realizo una preseleccin de 56 publicaciones las cuales fueron revisadas y evaluadas para determinar su inclusin o exclusin, quedando un total de 40 publicaciones para el desarrollo de la presenterevisin, constatando la ausencia de duplicaciones.

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Conclusiones La NPID ha demostrado mejorar varios indicadores del estado nutricional, tales como un aumento en las concentraciones de protenas de plasma, un aumento de la antropometra variable, y una mejora de la inmunocompetencia. No obstante, no se ha demostrado convincentemente que esta intervencin nutricional puede alterar el curso de la enfermedad y mejorar la morbilidad y la mortalidad, por lo que, la necesidad de estudios controlados, randomizados y ensayos clnicos prospectivos, que evalen los efectos de la NPID en lo referente a stos aspectos, ha sido subrayada por muchos autores. Introduccin La malnutricin es una condicin comorbida bien reconocida, frecuente y grave en pacientes con Insuficiencia renal crnica en terapia de hemodilisis regular; con prevalencia variada segn los diversos autores, en funcin de los mtodos de valoracin utilizados; que representa un determinante independiente e importante de morbilidad y mortalidad, no siendo por ende una causa directa pero si contribuyente al desenlace fatal por generar el empeoramiento de efectos adversos de enfermedades cardiovasculares e infecciones, las cuales son causas comunes de muerte. Es por todo ello de gran importancia definir y monitorear la situacin nutricional en nuestros enfermos y disponer de las numerosas modalidades del apoyo nutricional existentes para prevenir y tratar la desnutricin en el paciente nefrpata en tratamiento sustitutivo, tales como consejos nutricionales, el uso de suplementos orales, nutricin enteral, nutricin parenteral total y nutricin parenteral Intradialtica. sta ltima, definida como un procedimiento en el cual se administra nutricin artificial durante la sesin de dilisis, y ha sido propuesta como un posible abordaje teraputico y tratamiento efectivo potencial en pacientes ambulatorios malnutridos con IRC en tratamiento sustitutivo. Es por ello que surge la necesidad de realizar una revisin sistemtica y ordenada de

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los diferentes estudios seleccionados al respecto desde 1993 para concluir no solo en la correcta seleccin de los casos para su implementacin, si no tambin para determinar sus efectos e impactos en diferentes parmetros y aspectos tales como Parmetros Nutricionales, Parmetros Antropomtricos, Conducta Alimentaria, Inmunocompetencia, Calidad de vida, Morbilidad y mortalidad en dichos pacientes con Insuficiencia Renal Crnica malnutridos en tratamiento de hemodilisis. Objetivo Realizar una revisin sistemtica y ordenada de los efectos de la Nutricin Parenteral Intradialtica en Pacientes Malnutridos en tratamiento de Hemodilisis. Mtodos Se procedi a la identificacin de buscadores especficos para la bsqueda bibliogrfica tales como LILACS, COCHRANE, MEDLINE, PUB-

MED, SCIELO, NUTRICION HOSPITALARIA, SEMPE. La informacin recabada a partir de

este procedimiento se anex a la brindada por Guas, libros y revistas Cientficas. Se realizo una preseleccin de 56 publicaciones, entre ellas, Revisiones, revisiones de casos relatados, revisiones sistemticas, Artculos, Meta-anlisis, Journal, Abstract, ,casos Reporte, casos clnicos, Guas practicas, informe de casos sobre Estudios cruzados randomizados, estudios multicntricos, estudios clnicos controlados, estudios prospectivos, randomizados, doble ciego, estudios prospectivos aleatorios-controladosno cegados, estudios randomizados controlados. Se procedi a constatar la ausencia de duplicaciones quedando un total de 40 estudios para el desarrollo de esta revisin. Desarrollo La elevada supervivencia actual del paciente con insuficiencia renal crnica en tratamiento sustitutivo, ha hecho que se pongan de manifiesto complicaciones crnicas como la elevada

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tratamiento sustitutivo, y catabolismo inducido por la misma terapia hemodialitica. Por ende el catabolismo proteico asociado a la hemodilisis y la ingesta oral inadecuada son factores que predisponen a la malnutricin en pacientes en Hemodilisis crnica. (1 a 27) Para la prevencin y el tratamiento de la malnutricin en hemodilisis deberan tomarse medidas para corregir dichos factores que pueden suprimir el apetito y aumentar el catabolismo proteico neto. Mltiples intervenciones han sido juzgadas, siendo la NPID la ms polmica.(7, 10,14) A finales del decenio de 1970 y principios del de 1980, diversos estudios mostraban la eficacia acerca de la administracin de aminocidos en pacientes malnutridos con insuficiencia renal crnica terminal durante el procedimiento de hemodilisis. Dichos estudios fueron las pautas para el comienzo de la Nutricin Parenteral Intradialtica, debido a que en el ao 1975 fue conceptualizada por primera vez como un procedimiento en el cual se administra nutricin artificial durante la sesin de dilisis a travs del retorno venoso del sistema de dilisis, mezclndose la formula infundida con la sangre venosa del paciente y regresando por medio del acceso venoso. La solucin nutritiva parenteral, compuesta por aminocidos, dextrosa y emulsin lipdica, se coloca mediante una aguja adentro de la cmara de goteo del equipo del flujo venoso al salir del dializador y como se la administra en el paciente a travs de una fstula arteriovenosa, es considerada Nutricin Parenteral. (15, 16, 28, 29,30) Como fue mencionado con anterioridad, la NPID se administra durante la hemodilisis, y por ende solo se puede realizar aproximadamente 3 veces por semana durante las 4 hs. de tratamiento. De aqu que no provee ayuda nutricional durante ms de 12 horas en la semana, lo cual es cuestionable, pues las necesidades nutricionales de los pacientes pueden ser aseguradas nicamente por dicha terapia las veces en las que se lleva a cabo la hemodilisis, por lo

prevalencia de malnutricin en los enfermos, as como la importancia de la situacin nutricional en la morbimortalidad que presentan. La malnutricin es una condicin comorbida bien reconocida, frecuente y grave en pacientes en terapia de hemodilisis regular; con prevalencia variada segn los diversos autores, en funcin de los mtodos de valoracin utilizados; que representa un determinante independiente e importante de morbilidad y mortalidad, no siendo por ende una causa directa pero si contribuyente al desenlace fatal por generar el empeoramiento de efectos adversos de enfermedades cardiovasculares e infecciones, las cuales son causas comunes de muerte en dichos pacientes. Cabe concluir que la importancia clnica de la asociacin entre malnutricin y terapia de hemodilisis regular es que la morbilidad y la mortalidad de los pacientes esta estrechamente correlacionado con el estado nutricional; es por ello de gran importancia definir y monitorear la situacin nutricional considerando la desnutricin como una enfermedad con entidad propia, que requiere un abordaje especfico para su diagnstico y tratamiento. La patognesis de la malnutricin en pacientes en hemodilisis es multifactorial y se manifiesta cuando el balance calrico y proteico se hace negativo, este balance negativo puede presentarse por una menor ingesta de nutrientes con respecto al requerimiento (Anorexia) o bien por incremento del catabolismo (Hipercatabolismo). En la IRC ambas situaciones estn presentes, pudiendo ser, a si mismo, sus posibles causas la toxicidad urmica, utilizacin de frmacos, procesos intercurrentes (Nauseas, vomitos, hipersecrecin gstrica, hernia hiatal, enfermedad. diverticular), diabetes, depresin, problemas sociales, culturales, familiares, dficit del zinc, acidosis metablica, procesos tales como Inflamaciones e infecciones, factores hormonales (Resistencia a la insulina, hiperparatiroidismo, corticoides, hiperleptinemia), dilisis inadecuada, perdidas de nutrientes durante el

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que la NPID debe ser considerada como un mtodo de suplementacin nutricional, ms que un aporte nutricional total. (16, 29,31) En 1999 el Dr. Lazarus public una gua de criterios recomendados para iniciar la administracin de NPID a pacientes malnutridos en hemodilisis, criterios utilizados en la actualidad. Ellos son: Albmina srica promedio predilisis <3.4 gr/dl durante 3 meses Prealbumina srica promedio predilisis < 15 mg/dl durante 3 meses Creatinina srica promedio predilisis <8.0 mg/dl durante tres meses Prdida de peso >10% del peso terico y 20% del peso usual. Evaluacin clnica que indique desnutricin moderada o grave Historia diettica que compruebe que el aporte proteico ha sido <8 gr/Kg./da y calrico <25 Kcal./Kg./da Evaluacin global subjetiva con resultados C (desnutricin grave) Tres o ms criterios citados anteriormente con: Fallas en tentativas para incrementar la dieta y el tratamiento con suplementacin oral. Rechazo a experimentar con nutricin enteral. (16, 22, 23, 24, 27, 29, 31) Como contrapartida, tambin existen criterios de suspensin de la Nutricin Parenteral Intradialtica propuestos tambin por Lazarus, entre los cuales se incluyen: Haber alcanzado una albmina srica predilisis promedio > e = 3.8 g/dl durante 3 meses. Haber alcanzado una creatinina srica predilisis promedio > e = 10 g/dl durante 3 meses. Haber alcanzado una prealbumina srica predilisis promedio > 18 g/dl durante 3 meses. Evaluacin clnica que muestre mejora en los aspectos nutricionales incluyendo peso seco. Evaluacin global subjetiva con resultado A o B Incremento en el aporte oral protenico > 1 gr/kg./da y calrico > 30 Kcal./Kg./da

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Tres o ms de los criterios anteriormente descritos o: No haber mejorado despus de haber estado bajo seis meses con NPID. Complicaciones o intolerancia al tratamiento con NPID. (16, 27,29,31) As mismo en el ao 2009 las Guas Espen proponen un algoritmo de decisiones para el manejo de pacientes malnutridos en HD acorde a la evaluacin nutricional: En los pacientes que presentan una Desnutricin calrica proteica leve definida por una ingesta espontnea insuficiente, los consejos nutricionales, y, si es necesario, los suplementos orales deberan ser prescritos.(20) En los pacientes que presentan desnutricin calrica proteica severa, con ingestas espontneas mayores a 20 Kcal./Kg./da: Los consejos nutricionales y los suplementos orales deberan ser prescritos; la NPID est indicada en pacientes que no pueden cumplir con los suplementos orales; la nutricin enteral puede ser necesaria cuando los SO o la NPID no mejoran el estado nutricional. (20) En pacientes con desnutricin calrica proteica severa, con ingesta espontnea menor a 20 Kcal./Kg./da, o en condiciones de stress: Tanto los SO y la NPID son generalmente incapaces de proporcionar un suministro nutricional satisfactorio y no son recomendados; el soporte nutricional diario es necesario y la nutricin enteral ser preferible ante nutricin parenteral; la NP venosa central est indicada cuando la NE es imposible o insuficiente. La NPID no debera ser prescripta en lugar de la NPT si ste ltimo es realmente necesario. (20, 23) Claramente, la NPID no puede ser considerada como la primera lnea de soporte Nutricional en estos pacientes. (22, 24) Varios estudios evaluaron el impacto del uso de la NPID en los pacientes malnutridos hemodializados tomando en cuenta: Parmetros Nutricionales

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elderly malnourished chronic haemodialysis patients en el que si bien tambin se concluy que la NPID genera una mejora en el estado nutricional, en la sntesis proteica visceral (especialmente albmina), y en la inmunocompetencia, observndose algunas diferencias en lo referente a parmetros antropomtricos, ingesta calrica proteica y perfil de aminocidos plasmticos. Respecto a a ste ltimo aspecto se visualiz un incremento significativo en la concentracin plasmtica de aminocidos esenciales y una disminucin importante en 3-metilistidina. Esta ltima observacin sugiere una disminucin del catabolismo proteico muscular.(5) En cuanto a los parmetros antropomtricos; tales como el IMC, PCT, circunferencia media del brazo, circunferencia msculo medio braquial; comenzaron a mejorar significativamente despus de los 6 meses de iniciada la NPID, al igual que la ingesta calrica proteica, la cual comenz a aumentar luego de los tres meses de implementacin de dicha terapia, mantenindose favorable en el perodo de estudio. Esto contribuy a una mejora en el estado nutricional y a un aumento de los niveles de albmina, transferrina y recuento total de linfocitos(5). As mismo, una observacin interesante referente a la ingesta calrica proteica surge del estudio HEMO, en donde un mayor porcentaje de pacientes presentan poco o muy poco apetito los das de dilisis en relacin a los das que no dializan, concluyendo que la normalizacin del nivel plasmtico de aminocidos a travs del suplemento de los mismos puede disminuir la anorexia y mejorar consecuentemente la ingesta calrica proteica. (31) Otros de los estudios que podran citarse como contraponentes al de los parmetros antropomtricos son el de Mortelmans AK. Y col. y Berneis K. y col. En el primero se concluye que la NPID durante un periodo de 9 meses genera un aumento del peso corporal, del pliegue tricipital y de la circunsferencia media del brazo y un limitado, pero significativo, cambio de algunos parmetros del estado nutricional. El aumento en el peso corporal, es en parte atribuible al aumento de la masa grasa sin cambios en

Parmetros Antropomtricos Conducta Alimentara Inmunocompetencia Calidad de vida Morbilidad y mortalidad En 1995, K.-H Smolle, P Kaufmann, H. Holzer and W . Druml, en el estudio titulado Intradialytic Parenteral nutrition in malnourished patients on chronic haemodialysis therapy, se evalo el impacto de la NPID en los Parmetros Nutricionales e inmunocompetencia en pacientes en tratamiento de hemodilisis regular. Entre los resultados se observ que la sntesis proteica visceral fue mejorando con una disminucin significativa de la protelisis y la concentracin plasmtica de albmina, prealbumina, colinesterasa y las protenas totales aumentaros durante la implementacin de la NPID. Como indicador de aumento de la inmunocompetencia fue utilizado la reactividad cutnea frente a antgenos mltiples, observndose una mejora al respecto y un incremento en el recuento total de linfocitos. En general la concentracin plasmtica de aminocidos esenciales y no esenciales fue disminuyendo. Durante el perodo de suplementacin intradialtica de aminocidos la concentracin plasmtica de los mismos aument pero no lo suficiente para normalizarse. As mismo los parmetros antropomtricos, tales como, peso corporal, masa libre de grasa, agua corporal total, al igual que la conducta alimentaria, no fueron alterados durante dicha terapia. Por lo tanto el resultado de la investigacin demostr que un muy simple y limitado soporte nutricional intadialtico puede mejorar el estado proteico visceral, los parmetros nutricionales y aumentar la inmunidad celular en dichos pacientes. La falta de mejora en los parmetros antropomtricos podra estar relacionada con el perodo de estudio restringido de 16 semanas, debido a que otras investigaciones han observado resultados diferentes al respecto(3). Aqu podran citarse varios artculos, entre ellos el de Kinya H. y Col. Titulado Prolongad use of intradialytic parenteral nutrition in

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los niveles plasmticos de lpidos.(13) Mientras que en el segundo estudio adems de referir un aumento en el peso corporal total por incrementos equivalentes en la masa grasa y masa magra tras la implementacin de NPID en un periodo de tiempo equivalente a tres meses tambin plante como resultado un aumento en la ingesta calrica proteica durante el perodo de intervencin y en cuanto a las concentraciones plasmticas de albmina, protenas totales, transferrina, leptina, y velocidad de catabolismo sin cambios alguno. (12) Cherry y Shalansky, autoras del estudio Efficacy of intradialytic parenteral nutrition in malnourished hemodilisis patients concluyeron tambin en un aumento del peso corporal, del apetito y de la concentracin plasmtica de albmina luego de 3 a 6 meses de iniciada la NPID(15), mientras que Korzets A y col en el 2008 obtuvieron como resultado que los pacientes manifestaron un cese de la prdida del peso corporal despus de aproximadamente 2 meses de NPID y que la PCR, la albmina srica, prealbmina, colesterol y niveles de creatinina aument significativamente, concluyendo por lo tanto que todos los parmetros estudiados de la nutricin y la inflamacin mejor significativamente mientras que los pacientes fueron tratados con la NPID. (9) As mismo trabajos recientes han demostrado que la NPID revierte de forma aguda el estado catablico proteico de los pacientes en dilisis, promoviendo la sntesis de protenas e inhibiendo la protelisis comos se expres con anterioridad en alguno de los estudios citados.(10) En el ao 2000 Navarro y col. concluyeron de que la administracin de aminocidos va intradialtica genera una mayor prdida de aminocidos, pero sin embargo ste procedimiento produce un balance positivo neto de aminocidos previniendo una disminucin en plasma de la concentracin de aminocidos. Lo ms importante, una suplementacin de aminocidos intradialtica, produce en un corto tiempo (3 meses) una mejora en variables nutricionales,

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especficamente, un incremento significante en la tasa de catabolismo proteico, albmina srica y transferrina, no observando cambios en lo referente a parmetros antropomtricos, lo cual difiere de lo plasmado en publicaciones anteriormente mencionadas. Esto quizs fue posible ya que la duracin del estudio fue demasiada corta y que un seguimiento ms prolongado de tiempo es necesario para que cualquier modificacin significativa en los ndices antropomtricos se observen. Por lo tanto la administracin de aminocidos tras la NPID previene la disminucin de la concentracin plasmtica de aminocidos y afecta favorablemente el estado nutricional de los pacientes que reciben tratamiento de hemodilisis.(21) As mismo en un estudio realizado por Pupim y colaboradores en 2004, se demostr, de manera similar a los estudios anteriores, que la NPID promovi un alto incremento en la sntesis de protenas orgnicas y una significativa reduccin de la protelisis, adems de un significativo incremento en la sntesis de protena muscular, concluyendo por lo tanto que la administracin de caloras y aminocidos durante la dilisis con NPID revierte el efecto catablico del tratamiento.(31) Al mismo tiempo, en las guas ESPEN se establece que la infusin intradialtica de aminocidos previene la disminucin de la concentracin plasmtica de aminocidos y la subsiguiente disminucin en la sntesis proteica, mejora el balance energtico proteico y la tasa de sntesis de la albmina.(20) Tambin establece que el ejercicio combinado con NPID, en comparacin con la NPID sola, se ha demostrado que promueve la acumulacin neta de protena muscular. Esta informacin argumenta a favor del tratamiento multimodal para la malnutricin en pacientes hemodializados, combinando soporte nutricional con ejercicio.(20, 32) La estimacin de los resultados de la NPID en el paciente que la utilice no debe estar restringida a las variaciones en parmetros nutricionales, inmunolgicos y antropomtricos, sino que tambin debe incluir cambios en la calidad de vida, morbilidad y mortalidad de dichos pa-

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ciones teraputicas agresivas, tales como la NPID(35). Continuando con lo referente a la albmina, y considerando que es uno de los mejores predictores de sobrevida en pacientes hemodializados, existiendo una fuerte asociacin entre sus bajas concentraciones sricas (<3.53 gr/dl)y tasa de mortalidad (1,2,3,4,15,21,22,27,34,36,37) se podra citar un estudio realizado en el 2009, cuyos autores Dezfuli A y col. concluyeron que la gravedad de la hipoalbuminemia predice la respuesta a la NPID en pacientes en hemodilisis, por lo que, la presencia de una hipoalbuminemia severa basal al inicio del estudio (<3.0 gr/dl) se asoci con una probabilidad 2,5 veces mayor de dar respuesta a la NPID. Por lo tanto, la mejora de la hipoalbuminemia se produce en la mayora de los pacientes que reciben NPID. La probabilidad y magnitud de la respuesta a dicha terapia estn asociadas con la gravedad de la hipoalbuminemia de referencia, siendo estas asociaciones verificadas en ensayos controlados. (38) En 1995 Bergstrom J concluye que la NPID puede tener efectos positivos sobre el estado nutricional cuando fallan otros mtodos. Sin embargo, establece que las indicaciones de ste tratamiento todava no han sido bien definidas, y que los efectos sobre la supervivencia, morbilidad y calidad de vida no son suficientemente probados, por lo que estudios bien controlados son necesarios. (14) Wolfson M y Foulks CJ, en 1996 sugieren ante un examen minucioso de artculos publicados una relacin entre NPID y mejora de los resultados del paciente medidos por tasa de hospitalizacin y una disminucin de la mortalidad. Sin embargo, estos estudios tienen muchos factores concomitantes que pueden influir e impedir una conclusin definitiva sobre la verdadera eficacia de la NPID. (24) El Dr. Charles Foulks en los aos 1997-1998, utilizando un enfoque basado en la evidencia, revis todo lo publicado en la literatura concerniente a la NPID, y determin la calidad de los datos, nmero de tratamientos necesarios y

cientes. Mltiples intervenciones han sido juzgadas en un esfuerzo por disminuir la mortalidad, siendo la ms polmica de ellas la NPID. Varios estudios han evaluado la eficacia de este tratamiento sobre la calidad de vida y la morbimortalidad de los pacientes, detallando a continuacin algunos de ellos de manera cronolgicamente ordenada. Siskind MS y Lien YH, en 1993 platean que la tasa de mortalidad de los pacientes sometidos a NPID fue muy alta y que a pesar de que los niveles de albmina serica mejoraron significativamente tras la implementacin de dicha terapia, al igual que el patrn del sueo, la NPID no es suficiente para cambiar sensiblemente la calidad de vida de los pacientes desnutridos hemodializados. (33) En 1995 K. H Smolle y col se plantearon si la NPID podra mejorar las concentraciones plasmticas de protena visceral, pero resaltaron que la mera alteracin de los ndices de laboratorio no necesariamente implica un impacto en la morbilidad o la mortalidad.(3) Sin embargo Capelli y colaboradores, han mostrado en un estudio retrospectivo realizado en 1994, titulado Effect of intradialytic parenteral nutrition on mortality rates in end-stage renal disease care, que la NPID prolongada (ms de 9 meses) no solo incrementa la concentracin de albmina srica, si no que tambin fue correlacionada con una mejora en la tasa de supervivencia, especialmente evidente en pacientes no diabticos. Concluyendo que la correccin de la hipoalbuminemia por NPID redujo significativamente las tasas de mortalidad general.(34) As mismo en el mismo ao, Chertow GM y col. En un estudio denominado The association of intradialytic parenteral nutrition administartion with survival in hemodilisis patients concluyeron que a menores niveles de albmina (< 3.5 gr. /dl) la NPID se relaciona a una reduccin en el riesgo de muerte en 1 ao, asocindose por ende la NPID a una mayor mortalidad en pacientes normo albuminmicos. Con lo cual se sugiere que la malnutricin y sus efectos concomitantes pueden responder a interven-

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costo potencial del tratamiento. Se pudo demostrar objetivamente que 588 pacientes pudieron ser mejorados con el tratamiento. Segn su anlisis y a diferencia de los anteriores, el tratamiento con NPID produce el 48% de disminucin de la mortalidad, incrementa la esperanza de vida casi en 1 ao y disminuye el cociente de muerte en 1 ao de 0.43 a 0.37 (7, 16,31). Kinya H. y Col. en 1998 ante un estudio determinaron que la NPID parecera mejorar la tasa de mortalidad en pacientes hemodializados, pero el anlisis estadstico no se pudo realizar debido al nmero pequeo de pacientes y la falta de grupos de estudio randomizados. (5) Chertow GM. Autor del estudio Modalityspecific nutrition support in ESRD: weighing the evidence (1999), How PP y Chazot C. en el 2004 sugieren que ensayos clnicos prospectivos que investiguen el efecto de la NPID en sobrevida y calidad de vida son necesarios con urgencia, lo cual esto ultimo coincide con lo plasmado en artculos anteriores. (17, 19, 23) El estudio Fines, publicado en 2005, concluye en un seguimiento de 2 aos, que un eficiente soporte nutricional independientemente de la va de administracin, aumenta la sobrevida. En ste estudio la NPID demostr ser eficaz pues la hiporexia, la inconveniencia de administrar volmenes altos de lquido, y la gastroparesia, hacen que no sea siempre posible lograr la ingesta adecuada (30, 31). Los mismos autores en el 2007, ante un estudio prospectivo randomizado, dedujeron que aunque no se hayan encontrado claras ventajas de aadir NPID a la suplementacin nutricional oral, una mejora en la prealbmina durante la terapia nutricional, se asocia con una disminucin de la morbilidad y mortalidad en pacientes en hemodilisis desnutridos. Siendo dicho estudio el primero en demostrar una mejora en los valores de dicho parmetro nutricional y su relacin con la morbimortalidad. (39) Finalmente en las guas ESPEN 2009 se reporta que los efectos de la NPID en calidad de vida

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fueron evaluados en una cohorte de 23 pacientes antes y despus de 4 meses de la aplicacin de dicha terapia. Aunque la NPID mejor los niveles de albmina srica, as como el patrn del sueo, ninguna mejora significativa en la calidad de vida se ha podido demostrar, lo cual coincide con lo plasmado en el primer estudio mencionado sobre calidad de vida y morbimortalidad(20, 33). Tres estudios retrospectivos reportan que en pacientes hemodializados malnutridos e hipoalbuminmicos, la NPID mejora la sobrevida. Basado en estos tres estudios, se estima que la reduccin del riesgo relativo de mortalidad con NPID vari de 0,48 a 0,74.(20) Conclusion En esta revisin bibliogrfica seleccionada y analizada se puede concluir que la NPID es una variante vlida y efectiva del tratamiento nutricional en el paciente nefrpata malnutrido bajo tratamiento hemodilitico, pero su utilizacin debe basarse en una correcta seleccin de los casos, que tenga como antecedentes el fracaso de intentos previos de emplear otros mtodos menos costosos de eficacia ya establecida; tales como consejos nutricionales, suplementos orales, nutricin enteral o parenteral; o en la imposibilidad de recurrir a ellos por causas muy bien justificadas. (29, 4, 5) Sin bien la NPID ha sido muy criticada, ha demostrado mejorar varios indicadores del estado nutricional(3, 5, 9, 13, 14, 15, 20), tales como un aumento de las concentraciones de protenas de plasma, un aumento de la antropometra variables(5, 9, 12, 13, 15) , y una mejora de la inmunocompetencia(3, 5,9). No obstante, en lo referente a calidad de vida, morbilidad y mortalidad, se puede arribar a la conclusin de que an no se ha demostrado convincentemente que dicha terapia pueda alterar el curso de la enfermedad y mejorar la calidad de vida y morbimortalidad de los pacientes malnutridos bajo tratamiento sustitutivo de hemodilisis. Seran necesarios estudios controlados, randomizados y ensayos clnicos prospectivos, que e-

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133
110 (4): 483-439.

valen los efectos de la NPID en lo referente a stos aspectos, hecho que ya ha sido subrayado por varios autores.(8, 14, 17, 20, 23, 40) Bibliografa
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caso clnico

UNA OPCIN MS EN LA TERAPEUTICA NUTRICIONAL Dra. Hebat, A; Dra. Lodo, E; Dra. Mensege, C; Lic. Canicoba, M. Seccin Nutricin. Hospital Nacional Prof. A. Posadas. Buenos Aires. Argentina

FISTULOCLISIS,

Introduccin La definicin estricta de Fistula es cualquier conexin anatmica anormal entre 2 superficies epitelizadas. La clasificacin sobre bases anatmicas, se basa en el sitio de origen de la fistula y el punto de drenaje, el cual puede ser interno o externo. La clasificacin fisiopatolgica se basa en el debito de la fistula en un periodo de 24 hs: elevado > 500 ml, moderado entre 200 y 500 ml y bajo < 200 ml. (1) Las fistulas gastrointestinales se desarrollan espontneamente durante el curso de procesos inflamatorios (diverticulitis, enfermedad Intestinal inflamatoria, enfermedad ulcerosa pptica y apendicitis), cncer y radioterapia, representando entre el 15 y el 25 % de todas las fistulas. Del 75 al 85 % de las restantes, casi siempre son post operatorias, externas y de origen iatrognico, (1) y representan del 0.8 al 2% de las complicaciones de las cirugas abdominales. (2) La mortalidad de las mismas oscila entre el 5 y 21 %, pero cuando existen factores desfavorables como el alto dbito, sepsis, desnutricin, enfermedades inflamatorias intestinales, puede superar el 90 %.(2) En estos pacientes la desnutricin es particularmente importante, pues est ntimamente asociada a la fistula. La prdida de protenas por los fluidos, la reduccin de ingesta de alimentos y el hipercatabolismo, generalmente asociado a sepsis contribuyen para este cuadro. La desnutricin causa hipoproteinemia, aumento del riesgo de dehiscencia de heridas y desarrollo de infecciones. En esta situacin la actividad de los fibroblastos se encuentra reducida, llevando a una falla en el cierre de la herida y demora en el tiempo de cicatrizacin. (3) El tratamiento de la fstula apunta al mantenimiento de un balance hidro-electroltico adecuado, soporte nutricional y al tratamiento de las complicaciones como, la sepsis.

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Imgen 1. Fistuloclisis

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Imgen 2. Paciente con set de fistula, se observa la sonda 8 french conectada a infusin nutricional.

La fistuloclisis (infusin de nutrientes utilizando el trayecto fistuloso como va de acceso al intestino delgado) es un mtodo alternativo, para soporte nutricional, utilizando la va enteral distal a la fstula si esta es alta (4). A continuacin se presenta el caso de un paciente en el cual se implement este mtodo como forma de soporte nutricional. Reporte del caso clnico

Paciente de 19 aos de edad, que ingresa en el mes de mayo 2009 al Hospital Nacional Prof. Dr. A. Posadas por dolor abdominal difuso, diarrea, astenia, refiriendo como antecedente haber estado internado en el Hospital de Gral. Rodrguez en marzo, por abdomen agudo quirrgico debido a lcera gstrica perforada, peritonitis generalizada, apendicitis flegmonosa. Trae informe de anatoma patolgica: Gastropata granulomatosa y apendicitis granulomatosa PAS y ZN (-). Se observa eventracin supra-umbilical y la herida quirrgica en proceso de cicatrizacin por segunda. A pesar de los estudios serolgicos negativos para enfermedad intestinal, estudios de contraste y TAC no se evidencio diagnstico definitivo, aunque se orientaban a confirmar o no, los diagnsticos diferenciales: Enfermedad de Crohn vs TBC intestinal. Se le otorga el alta para seguimiento por consultorio externo. Reingresa, en el mes de junio, con diarrea, aste-

nia, mal estado general y dificultad respiratoria. Se diagnostica derrame pleural: con diagnostico (+) para TBC. Los estudios endoscpicos de colon revelaron ndulos (+) para TBC y orificios fistulosos, entero-entero y entero cutneos, confirmado por medio de contraste. Evoluciona con fistula entero cutnea de alto debito sobre la eventracin abdominal a nivel supra-umbilical, y se le indic la colocacin de SIVACO. (Sistema de aplicacin de vaco y compactacin) Debido a desnutricin marasmtica, con hipoalbuminemia severa, tejido magro y graso francamente disminuido, fistula de alto debito agravado con la ingesta oral de lquidos y alimentos, se decide comenzar con soporte nutricional parenteral, que se prolong por 4 semanas, se interrumpi por sepsis relacionada a catter. La fistula mantena un dbito > 500 ml/ da, que aumentaba con la alimentacin oral. La fistulografa la ubica en yeyuno alto y varias fistulas entero-colnicas. Ante la dificultad de soporte nutricional oral y parenteral y la imposibilidad de colocar una sonda naso enteral posterior a la fistula, se decide iniciar fistuloclisis. Se coloca sonda 8 french en trayecto fistuloso, con localizacin distal en yeyuno y se comienza hidratacin y alimentacin por esta va. Imagenes 1 y 2.

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137

Tabla 1. peso/ BMI balnace N Proteinas EGS VCT albumina

45Kg/ 15,7 - 2,24 gr 50 gr 118 C 2,1

Jul.

44,5/ 15,7 -8,35 70 2,6

Ago.

Sept. 44,6 3,3

46,1 3,9

Oct.

Nov. 47,5 4,2

Dic. 47

Ene-10 3,9 47

Feb- 10 59/20.6 3,5

69,5/24.1

May-10

1150 Kcal

1660 Kcal 1500 Kcal 1800 Kcal 123 94 79 94 B 94

2000 Kcal 2000 Kcal 2000 kcal 110 94 110 94 110 94

Oral

cal no prot/N

inicio fistuloclisis

cierre Qx.

Comienza aporte de alimentacin elemental completa con glutamina y aporte de agua y electrolitos para mantener balance hidro-electroltico estable y adecuado. El paciente evoluciona con buena tolerancia, recuperacin de los parmetros nutricionales, aunque el peso no logra superar los 46 kg. Mientras transcurre el tratamiento antifmico y con aceptable recuperacin nutricional (ver tabla 1) se decide el alta en noviembre. Se le realiza tratamiento quirrgico de la fistula en el mes de febrero del corriente ao, con buen estado nutricional. En el ltimo control clnico en el mes de mayo, present una recuperacin total de estado nutricional y sin alteraciones en la funcin gastro- intestinal. Discusin En las ultimas 4 dcadas, el pronstico de las fistulas de alto dbito ha mejorado. Esto se debe a un mejor manejo del balance hidro-electroltico, al adecuado soporte nutricional junto al tratamiento infectolgico. Todas estas medidas han reducido la mortalidad del 40 al 65 % (en la dcada de los ochenta) a un 10-15 % en los ltimos relatos de la literatura. (5) Las fistulas, son causa de desnutricin, a su vez,

el estado de desnutricin perpeta las mismas, transformndose, sta situacin en un crculo vicioso, el cual se interrumpe con el adecuado soporte nutricional. Los factores predisponentes para el desarrollo de una fstula son la hipoalbuminemia, la insuficiencia renal y/o heptica, la presencia de neoplasias, la desnutricin, la edad, la inflamacin de la pared del intestino, entre las situaciones que generan su aparicin. (2) En cuanto a las alternativas teraputicas, la nutricin parenteral, sobre todo en las fstulas de alto dbito, sigue siendo la indicacin primordial, recuperndose as el estado nutricional del paciente. Sin embargo, compromete la integridad del tracto gastrointestinal. Est reconocido que la presencia de ciertos nutrientes en el tubo digestivo, son un factor trfico e indispensable para el mismo, mejora la funcin de barrera intestinal, reduciendo la posibilidad de translocacin bacteriana que puede inducir sepsis; y mantiene la funcin inmune, disminuyendo la tasa de complicaciones infecciosas. De esta forma siempre que se pueda, se debe intentar la nutricin enteral aunque sea parcial (3). En nuestro caso, el paciente presentaba una desnutricin marasmtica severa, TBC pleural e intestinal y fistula entero cutnea de alto dbito, generando un estado de hipercatabolismo. Debido a que las fstulas de alto dbito requieren un perodo de aproximadamente 6 meses

138
para la recuperacin de la cavidad peritoneal; durante ste tiempo se requiere continuar con el soporte metablico y nutricional(3-4). En este paciente ante la dificultad de mantener el soporte nutricional parenteral, el dbito por la fstula aumentaba al usar la va oral y ante la dificultad de colocar una sonda nasogstrica distal a la fstula, se debi implementar la fistuloclisis, tcnica utilizada por varios autores, entre ellos, Teubner y col, quien aplico esta tecnica con buenos resultados. La fistuloclisis, es una opcin ms en el tratamiento nutricional, es una forma de alimentacin enteral a travs de la fstula, administrndose frmulas enterales elementales o semielementales, segn el estado de funcionalidad del intestino, las cuales tienen mejor tolerancia que las frmulas polimricas. En el paciente presentado se administr alimentacin enteral a travs de fistuloclisis, por un perodo de 4 a 6 meses, con algunas interrupciones, como complemento de la alimentacin oral, cuyo objetivo fue la compensacin,

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recuperacin y mantenimiento del estado nutricional, demostrando ser efectiva. Todos los parmetros antropomtricos como bioqumicos mejoraron a lo largo del soporte nutricional, si bien el peso se recuper a valores habituales luego del cierre quirrgico de la fistula, logrando la replecin nutricional y determinando un buen estado fsico. Bibliografa
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RNC (2010) XIX, 5: 139 - 143 Ediciones de La Guadalupe (2010)

139

trabajo original

IMPLICACIONES

EN EL SOPORTE DEL

MEDICO - NUTRICIONALES

ADULTO MAYOR

Dr. Emilio Manuel Zayas Somoza1, Dra. Vilma Fundora lvarez2, Dra. Lisset Leyva Herrera3 Investigador Auxiliar de la Academia de Ciencias de Cuba. Especialista de Grado en Gerontologa Geriatra. Especialista de 1er Grado en Terapia Intensiva y Medicina Critica. Master en Ciencias y Diplomado Superior de Salud. Profesor Adjunto de la Universidad Medica de la Habana. Cuba.
1

Profesora de la Universidad Medica de la Habana. Policlnico Universitario Docente de Referencia Nacional 19 de Abril.
2

Master en Nutricin. Profesora de la Universidad Medica de Ciego de Avila.

3

Resumen Hacemos una revisin actualizada de la epidemiologa de la malnutricin en el adulto mayor a partir de la reevaluacin del propio concepto de malnutricin y su comportamiento actual en este grupo etario. Tenemos en cuenta de forma resumida algunas alteraciones imprescindibles de mencionar en el sistema digestivo del anciano, secundarias a su envejecimiento. Evaluamos algunos nutrientes que actan como antioxidante en el propio proceso de cambio de el envejecimiento y sus fuentes en forma de vitaminas, minerales, aminocidos, colorantes naturales y otros compuestos de vegetales, teniendo en cuenta factores de riesgo de forma general y evaluando el ciclo de fragilizacin-desnutricin y la malnutricin como factor de riesgo. Finalmente sugerimos las claves de la intervencin nutricional y los objetivos de la prescripcin diettica en este grupo de edad

140

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Introduccin Una ingesta alimentaria deficiente se considera el primer paso hacia la desnutricin, que puede aumentar las discapacidades, reducir la calidad de vida e incrementar la morbimortalidad. Por lo tanto para estimar los factores de riesgo nutricional es necesario conocer los tipos y cantidades de alimentos ingeridos, realizar un seguimiento del peso y de los cambios en la composicin corporal asi como una evaluacin clnica, bioqumica y hematolgica. En la tercera edad estos elementos se complejizan por la pluripatologia de los pacientes, la fragilidad, la perdida de la autonoma, la dependencia a familiares, a la sociedad, a instituciones o a redes de apoyo. Todo esto en estrecha relacin con sus hbitos anteriores de vida, a los elementos culturales y religiosos, a las posibilidades econmicas reales y a una cultura general previa incluyendo la alimentaria. De todo lo expuesto surge la necesidad de un anlisis y una evaluacin integral y especializada al tomar conductas teraputicas. Epidemiologa La desnutricin es el tipo mas frecuente de disbalance calrico-nutrimental en el anciano. Entre el 5 al 10 % de los ancianos que viven en la comunidad son desnutridos. El 26 % de los pacientes internados por padecimientos agudos se desnutren y del 30 al 60 % de los que se hospitalizan en cuidados intensivos o se confinan a asilos se desnutren. El desarrollo de la desnutricin puede responder a diferentes causas pudiendo ser diferente de acuerdo a la manera de envejecer, las patologas mltiples que acompaan ese envejecimiento, la actividad fsica previa y actual de este adulto mayor, la actitud que asume ante la vida, as como las modificaciones fisiolgicas

propias de cada rgano y sistema, interactuando todos y cada unos entre si. Conceptos Generales 1. PRINCIPALES ALTERACIONES DEL SISTEMA DIGESTIVO EN EL ADULTO MAYOR

Alteracin del flujo sanguneo nutricio-arterial de tipo ateromatoso, con disminucin de la concentracin de oxigeno y de otros nutrientes. Fuerza de contraccin disminuida en los msculos de la masticacin con disminucin del nmero de piezas dentarias. Alteracin de los umbrales olfatorios y gustativos. Disminucin de la biodisponibilidad de sales biliares a partir de la disminucin del potencial biosinttico de cidos biliares primarios. Disminucin de la velocidad de recambio del enterocito con el consiguiente cambio del perfil enzimtico a este nivel: Hay menor capacidad secretora de las glndulas intestinales por lo que disminuye la secrecin de amilasas, lipasas, fosfatidasas A, B, C, afectando la digestin de superficie de carbohidratos y protenas. 2. MODIFICACION ESTOMAGO:
DE LA FUNCION MOTORA DEL

Variacin en la estructura nerviosa en los plexos intramurales. Menor concentracin de las hormonas gastrointestinales. Aparicin de complejos migratorios de desplazamiento con una actividad motriz incoherente. La actividad motora del intestino delgado y grueso afecta la funcin digestivo absortiva. Hay menor produccin de acido clorhdrico, pepsingeno, factor intrnseco, gastrina y mucus protector. 3. PANCREAS: Disminucin de la capacidad secretora exocrina, produciendo disminucin de la disponi-

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integrales y vegetales verdes. Aminocidos: Cistena: carnes, pescados, huevos y lcteos. Colorantes naturales y otros compuestos vegetales Flavonoides: Coles, verduras de hoja verde, frutas rojas y moradas y ctricos. Isoflavonas: Soja y algunos de sus derivados como el tofu ( queso de leche de soja ) y el tempe (semillas de soja a las que se aade un hongo especifico para su fermentacin ). Los antioxidantes actuaran adems como protectores de membranas, modulando la respuesta inmunolgica y bloqueando la formacin de radicales libres, de esta manera retrasaran la cascada del envejecimiento. Algunos minerales jugaran un papel muy importante en los mecanismos de autorregulacin cerebral, cardioproteccin, revascularizacin y acciones protectoras del endotelio 5. OTRAS
CONSECUENCIAS DEL ENVEJECIMIENTO:

bilidad de proenzimas como: Tripsinogeno, quimotripsingeno, prolactasa, procarboxipeptidasa A y B, Alfa 1-4 amilasa pancretica, colesterol-estearasa. Todos estos cambios secretorios pueden provocar una disminucin en la absorcin de las vitaminas A y D, tiamina, acido flico, vitamina B6 y B12, Calcio, Hierro y Zinc. Las teoras actuales que explican el envejecimiento se fundamentan en la produccin de radicales libres. A partir de este concepto la nutricin adquiere un papel relevante a travs de la administracin de nutrientes como elementos antioxidantes que bloquean el mecanismo de destruccin celular, al inhibir las acciones de los superxidos, hidroxilos, sulfidrilos e hidrogeniones en la mitocondria y en los cuerpos lisosomales. 4. NUTRIENTES CON EFECTO ANTIOXIDANTE Y SUS

FUENTES:

Vitaminas: Vitamina C, en frutas y verduras frescas y crudas, kiwi, mango, pia, caqui, ctricos, meln, fresas, bayas, pimientos, tomates, verduras de la familia de las coles, y hortalizas en general. Vitamina E, germen de trigo, aceite de soja, germen de cereales o cereales de grano entero, aceite de oliva, vegetales de hoja verde y frutos secos. Betacaroteno o provitamina A, verduras de color verde o coloracin rojo-anaranjado-amarillento (tomate, zanahoria, espinacas, calabaza, etc.) y ciertas frutas. Minerales: Selenio: carnes, pescados, mariscos, cereales, huevos, frutas y verduras. Zinc: carnes y vsceras, pescados, huevos, cereales integrales y legumbres. Cobre: hgado, pescado, mariscos, cereales

Perdida de peso y masa magra Osteopenia. Fracturas seas. Ulceras por presin/ decbito. Disminucin de la capacidad respiratoria. Anemia Alteraciones en la farmacocintica de los frmacos. Empeoramiento de los trastornos cognitivos. Inmunosupresin. Factores asociados a la obesidad Teniendo en cuenta todo lo anterior debemos considerar las siguientes interacciones socio-sanitarias y sus efectos: (Ver figura 1). Claves de la intervencin nutricional en el anciano

Diagnstico precoz e individualizado del estado de salud y nutricional.

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Figura 1. La malnutricion como factor de riesgo Sistema de salud Fisico Psicologico Politica Familia

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Enfermo

Social

Malnutricion Economico Gasto Costo

Revisin buco dentaria cotidiana. Asistencia psicoteraputica para tratar cuadros de depresin y angustia. Disminuir la ingesta de alcohol y el consumo de tabaco Desalentar la automedicacin Prescribir los suplementos alimentarios en tiempo teraputicamente til. Evaluar segn evidencia bibliogrfica la utilidad de los anablicos esteroideos y la hormona de crecimiento. Objetivos de las prescripciones dieteticas en la tercera edad Mejorar la calidad del envejecimiento y longevidad satisfactoria Mantener o alcanzar una adecuada calidad de vida Prevencin y cura de patologas degenerativas, de sobreuso y desgaste Aumento de la resistencia, de la capacidad muscular y deportiva Mantener y/o mejorar la condicin hemodinmica y cardiovascular Mejorar de las respuestas defensivas inflamatorias e inmunolgicas Conservacin y mejora del metabolismo seo. Acondicionar o mantener el eje gastroenteroinsular. Recuperar o mantener la funcin sexual. Recuperar o sostener las funciones de los rganos de los sentidos. Modular y evitar las insuficiencias de los rganos (glomrulo-nefropatas crnicas) Evitar la prescripcin de medicamentos txicos y/o innecesarios. Consideraciones finales

Enfermo Malnutrido Proceso de enfermedad Recuperacion

Aceleracion proceso de envejecimiento Discapacidades Disautonomia Fragilidad Calidad de vida Mortalidad Acortamiento promedio de vida

Promocin de la actividad fsica para mejorar el apetito y vivacidad. Adecuar el aporte proteico (0,8 g/ Kg. a 1-1,5 g /Kg) segn necesidad de recuperacin nutricional. Asegurar un adecuado aporte hdrico. Liberar la dieta a 2000 caloras y cuidar su equilibrio. Promover un estilo de vida ms activo e independiente. Evitar el estreimiento (favorecer la actividad postprandial-caminatas-).

La alta prevalencia de disbalances calricos nutrimentales en el adulto mayor y sus consecuencias nos obliga como profesionales de la salud a implicarnos en la generacin de cambios para prevenir y abordar el problema en este grupo etreo.

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Debemos reconocer las caractersticas particulares de su fisiologa y las necesidades especiales de macronutrientes, vitaminas y minerales para restituirlos. Es importante tener presente la accin antioxidante de algunos de estos minerales ya que ejerceran un efecto enlentecedor del proceso de degradacin y muerte celular. Estas metas propuestas resultaran posibles a partir de un abordaje multidisciplinario que contemple al soporte nutricional como estrategia de tratamiento. Bibliografa
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cursos y congresos
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XV CONGRESO ARGENTINO VII DEL CONO SUR DE SOPORTE NUTRICIONAL Y METABOLISMO Y III CONGRESO PEDITRICO DE SOPORTE NUTRICIONAL Y METABOLISMO
16 al 18 de Mayo de 2011 Hotel Sheraton Libertador ORGANIZA: Asociacin Argentina de Nutricin Enteral y Parenteral (AANEP) INFORMES E INSCRIPCIN: Astrid Guardia Planificacin de Congresos y Eventos 4792-6420 4798-68844 info@astridguardia.com.ar www.astridguardia.com.ar Estamos organizando la planificacin del evento que caracteriza a nuestra sociedad. Agradecemos a todos los profesionales que nos enviaron sus sugerencias y temas de inters y continuamos con nuestra invitacin para sumar nuevas ideas al Programa Cientfico. Para ello les solicitamos nos enven sugerencias y temas que consideren de inters o relevancia para ser includos en el programa. Si quers participar de las reuniones sumate a nuestros encuentros en la sede societaria. infocongreso@fibertel.com.ar

5 CURSO

DE POSTGRADO

DESNUTRICIN

SOPORTE NUTRICIONAL

Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires INICIO: 24 de Septiembre FINALIZACIN: 21 de Mayo de 2011 MODALIDAD DEL CURSO: Presencial CO-ORGANIZACIN Y RESPONSABLES DOCENTES: Asociacin Argentina de Nutricin Enteral y Parenteral (AANEP) Sociedad Argentina de Nutricin (SAN). Director Dr. Mario Perman Coordinadores docentes: Lic. Marisa Canicoba, Dr. Csar Casvola, Dr. Gustavo Kliger INSCRIPCIONES: La inscripcin y los pagos se

realizan en el marco de la Facultad de Medicina de la U.B.A., para lo cual se debe ingresar a la pgina Web de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires: www.fmed.uba.ar INFORMACIN ADICIONAL: Mario Perman: mperman@fibertel.com.ar o mario.perman@hospitalitaliano.org.ar AANEP: - Lavalle 3643 Piso 3 Dpt. F, Ciudad de Bs. As. - Telfono 011-4864 2804. aanep@fibertel.com.ar SAN: Viamonte 2146, piso 5 Dpto. B, CABA- Telfonos 011-4954 0400/ 0700. secretaria@sanutricion.org.ar