CASO CLINICO N 9 INSUFICIENCIA RENAL

1. Qu Tipo de Insuficiencia Renal ha tenido este paciente? Explique El paciente ha tenido insuficiencia renal aguda, ya que se present en emergencias con oliguria, das antes present diarrea y tambin se automedic AINES que disminuye la sntesis de las prostaglandinas que es un vasodilatador y de esta forma disminuye el flujo sanguneo renal causando una insuficiencia renal aguda. 2. Cules son los mecanismos fisiopatolgicos de este tipo de insuficiencia renal? Hemorragia AINES ICC Litiasis urinaria Tumores Necrosis tubular aguda

Glomerulonefritis

FSR

Obstruccin del flujo urinario

Lesin de estructuras del rin

Alteracin de la perfusin

Pre renal

Post renal

Renal

HIPERHIDRATACIN

OLIGURIA

Retencin de sustancias txicas

Hipercalemia

Azoemia

Acidosis metabolica

Anemia Hiponatremia

Alteraciones neurosquicas, cardiovasculares, pulmonares, digestivas.

3. Explique los hallazgos de laboratorio que tiene el paciente desde el punto de vista fisiopatolgico. El paciente presenta oliguria que es la disminucin de orina, esto aumenta los txicos en la sangre (azoemia). Es por eso que la urea en sangre se encuentra aumentada, tambin la creatinina en sangre esta aumentada. El potasio tiende a aumentar y esto es un riesgo para el paciente con IRA, el mtodo ms seguro para el diagnstico y evolucin de los efectos txicos del potasio es el electrocardiograma y esto se traduce cuando el potasio es mayor de 5.5 la onda t se vuelve grande. En el examen de gasometra arterial se encontr que el pH estaba disminuido lo que nos indica que es un proceso de academia y al ver el valor de Pco2 baja no compensada por el bicarbonato se deduce que es un proceso de acidosis metablica. 4. Si usted hubiese encontrado en el paciente hipertensin, cilindros hemticos en el sedimento de orina, proteinuria en el examen de orina como hubiese explicado estos hallazgos enmarcados dentro de la historia presentada. Si el paciente hubiese presentado hipertensin, ya sea por un aumento de la resistencia vascular o un aumento de la vasoconstriccin esto tambin disminuira el flujo sanguneo renal y causara una insuficiencia renal. Un cilindro hemtico es un aglomerado de protenas formado por glbulos rojos o hemates alterados y que van tomando la forma de un cilindro. La presencia de cilindros hemticos en la orina es generalmente un sntoma de una disfuncin de los glomrulos renales, que son grupos de pequeos vasos sanguneos situados por encima de la estructura bsica del rin, la nefrona. Las diversas enfermedades que pueden afectar a los glomrulos renales se denominan nefropatas glomerulares. La proteinuria nos indica que el filtrado de nuestros glomrulos estn alterados o daados, esto hace que no filtremos los desechos y se acumularan en la sangre (azoemia) causando alteraciones cardiovasculares, digestivas, neurolgicas. 5. Cules son los principales contribuyentes a que el paciente desarrollase este cuadro de insuficiencia renal? El paciente presento una faringitis y esto acelerara la necrosis tubular. Tambin al haberse automedicado animes tras su traumatismo, esto disminuir la sntesis de prostaglandinas que son vasodilatadoras disminuyendo el flujo sanguneo. Y su traumatismo tambin acelera la necrosis tubular. La manifestacin de oliguria lleva a una elevacin de toxicos en la sangre causando una sobre hidratacin, es por eso que el paciente presento cuadro de diarreas sin moco por la disminucin de las prostaglandinas. Legando a un cuadro de insuficiencia renal aguda intrnseca.

6. Qu importancia cobra el FENA y explique los otros ndices urinarios que diferencia una IRA prerenal de una Necrosis tubular aguda?

Diagnostico Pre-renal

Creatinina O/P >40

Nao <20 <1

FeNa%

Renal <20 >40 >1 O/P=relacion orina plasma Nao=Concentracion de sodio en orina (mEqui/l) FeNa= excrecin fraccionada de sodio

La excrecin fraccionada de sodio es la cantidad de sal (sodio) que sale del cuerpo a travs de la orina comparada con la cantidad filtrada y reabsorbida por el rin. FeNa= Na urinario x creatinina serica / Na serico x creatinina urinaria x 100. Un FENa de menos del 1% indica disminucin del flujo sanguneo al rin, mientras que un FENa superior a este porcentaje (y usualmente superior a 3%) sugiere dao renal. Esto nos ayuda a diferenciar entre una IRA pre-renal y renal.

7. Haga un esquema de la patognesis de la necrosis tubular aguda.

8. Haga un esquema sobre las diferencias entre la Insuficiencia renal aguda y crnica.

Insuficiencia renal aguda

Reversible Abrupta Ms frecuente Azoemia Disminucin del flujo sanguineo Alteracin d elos lquidos corporales
9. Qu es el anion Gap? Calclelo

Insuficiencia renal crnica

Irresistible En varios aos Menos frecuente Por nefropatas Anemia Hipertensin Disfuncin sexual

El anin gap es la diferencia entre los aniones plasmticos que habitualmente no se miden (protenas, sulfatos, fosfatos y cidos orgnicos como lactato y piruvato) y cationes plasmticos que habitualmente no se miden (K+, Ca2+, Mg2+). Anin gap = [ Na+] - ( [Cl-] + [CO3H-] ) lo normal es 8 - 12 mEq/l. Anin gap = [ Na+Cl] - ( [Cl-] + [CO3H-] ) Anin gap = [223] ([95] + [12.5]) Anin gap = 27 El anin gap elevado en pacientes con insuficiencia renal es un hallazgo tardio y refleja una reduccin importante en la velocidad del filtrado glomerular. Si la funcin glomerular y tubular declinan en paralelo se produce una acidosis metablica con anin gap elevado, sin embargo si es ms predominante la disfuncin tubular ocurre una acidosis metablica sin anin gap elevado. Cuando la velocidad de filtrado glomerular cae por debajo de 20 a 30 ml/min, las sustancias anionicas que normalmente son filtradas (incluyendo sulfatos y fosfatos) son retenidas. Por tanto la capacidad de los tbulos para secretar hidrogeniones no se relaciona necesariamente con la retencin de aniones no medidos. 10. Podra Ud. determinar el clearence o la depuracin de creatinina en este paciente. Frmula de Cockcroft y Gault: [(140 - edad (aos)) x Peso(kg)] [Cr plasma (mg/dl) x 72], para varones. Y la misma frmula pero multiplicado por 0,85 para mujeres. La depuracin de la creatinina es de 15.277 Valores de referencia: (ml/minuto)
Edad 20 39 Hombres 72 121 Mujeres 60 140

40 59 60 79 80 99 Nios < 1 ao 3 a 13 aos

50 - 102 37 75 26 55 38 108 120 145

60 120 49 98 26 60

Significado clnico Se define como clearance para una sustancia aquella cantidad especfica que es removida del plasma en un cierto perodo de tiempo. La creatinina es el anhdrido de la creatina que se forma por una reaccin espontnea e irreversible, no se reutiliza en el organismo y se desecha por el rin de forma razonablemente constante, relacionada con la masa muscular, o con el peso del cuerpo sin grasa. La creatinina es de casi exclusiva eliminacin glomerular, aunque una pequea parte tambin se elimina por excrecin tubular activa, dependiendo esto generalmente de la concentracin de creatinina plasmtica. Con valores bajos de creatinina plasmtica slo un 10% de la creatinina urinaria proviene de secrecin tubular. Es por eso que con valores razonables de creatinina plasmtica el clearance es una buena medida de la filtracin glomerular. Los test de laboratorio ms usados para evaluar la funcin renal son: primero la creatinina plasmtica y luego el clearance de creatinina. Esta prueba reemplaza en utilidad al clearance de urea. Utilidad clnica: Evaluacin de la funcin renal. Variables por enfermedad: Aumentado: En diabetes temprana y anemia. Obesidad. Disminuido:: En falla renal, insuficiencia renal, deshidratacin, falla cardaca congestiva, shock, sndrome hepatorrenal. Gota. Anorexia. Cirrosis. Obstruccin biliar extraheptica. Glomerulonefritis membranosa. Hipertensin renovascular. Pre-eclampsia. Poliquistosis renal. Variables por drogas Aumentado: Furosemida, glucocorticoides, levodopa (in vitro), ciclofosfamida.

Disminuido:: Por drogas nefrotxicas, cimetidina, aspirina, cidofovir, ganciclovir, indometacina, sales de oro trimeptoprima sulfametoxazol, tiazidas.

HISTORIA CLINICA: Paciente varn de 30 aos de edad, que ingresa por emergencia por presentar oliguria de 48 horas de evolucin. El haba estado corriendo una maratn seis das antes, la cual termin acalambrado y nauseoso. Dos das antes inici cuadro de deposiciones lquidas (10 cmaras/da), sin moco, sin sangre, las cuales persistan an antes del ingreso y que no amerit ningn tipo de tratamiento mdico. No era hipertenso, ni diabtico. 14 das antes del ingreso present episodio de faringitis y 7 das previo al ingreso tuvo traumatismo en tobillo mientras entrenaba para la maratn, lo que le oblig a automedicarse con antiinflamatorios no esteroideos cada 8 horas, los cuales tom hasta el momento que lleg a la emergencia. EXAMEN FSICO. PA. 120/100 mmHg FC: 80 lat/min FR:22 resp/min T=37.1C Peso:65 kg. REG, somnoliento, orientado pero por momentos se desorientaba en tiempo, colaborador al examen. Piel y mucosas: secas. Cuello: No Ingurgitacin yugular. Trax y Pulmones: MV (murmullo vesicular) pasa bien en ACP (Auscultacin cardiopulmonar) CardioVascular: RCR (ruido cardiaco regular) Abdomen: Blando depresible Neurolgico: flapping(+) EXAMENES DE AUXILIARES: Hemograma: Hb: 18 Hematocrito: 54% / 42-52% Leucocitos:10,000 / 6.000 10.000 Plaquetas 250,000 / 150.000 350.000 Glucosa:100 / 80 - 110 Urea:120 / 10-50 Creatinina 6.5 / 0,60-1,20

Na urinario 60 mEq/l /100 - 260 Na srico = 128 / 135-145 mEq creatinina urinaria :1.2 / 1,0 - 1,6

FENA:2.53 />1 es de origen renal / FeNa= Na urinario x creatinina serica / Na serico x

creatinina urinaria x 100

Sedimento de orina: abundantes cilindros granulosos, epiteliales y clulas epiteliales Los cilindros de clulas epiteliales tubulares renales reflejan dao a las clulas de los tbulos y se observan en la necrosis tubular renal, enfermedad viral (como nefritis por CMV) y rechazo al trasplante de rin. Los cilindros granulares son una seal de nefropata subyacente. Sin embargo, no son especficos y pueden encontrarse en personas con muchos trastornos renales diferentes. Potasio: 6.5 / <0,15 Gasometra arterial: pH: 7.2 / 7,35-7,45 HCO3: 12.5 / 24 CO2:.24 / 35-45 mmHg Cl: 95 / 100-106 Electrocardiograma: ondas T grandes Ecografa abdominal: riones normales El paciente fue sometido a hemodilisis