CHAGAS

TRANSFUSIONAL

EnfermedaddeChagas:criteriosparala seleccindeldonante.Mtodosdiagnsticos enbancodesangre

X JORNADAS NACIONALES DE MEDICINA TRANSFUSIONAL Dra. Mariolga Berrizbeitia Universidad de Oriente Postgrado en Biologa Aplicada, IIBCA-UDO

Chagas Latinoamrica
Seroprevalencia en Venezuela 1 a 2% (PAHO, 2006)

Mayor de 5% 4 - 5% 3% - 4% 2% - 3% 1% - 2% Menor de 1%
Outlooks of Chagas disease (24 de Junio de 2010) www.nature.com

ANTGENOS CHAGAS TESA

DIAGNSTICO TRANSFUSIONAL

Mazza (1936): posibilidad de transmisin de

la enfermedad de Chagas a travs de una transfusin sangunea (Argentina)

Freitas (1952): confirm la trasmisin de la

infeccin por T. cruzi a travs de transfusin sangunea (Brasil)

ANTGENOS CHAGAS TESA

DIAGNSTICO TRANSFUSIONAL

Maekelt (1957): reporta por primera vez en

Venezuela la transmisin de la infeccin por Trypanosoma cruzi (banco de sangre, de Valencia, estado Carabobo:12%)

CHAGAS

TRANSFUSIONAL

DIAGNSTICO DE LA INFECCIN por T. cruzi

Mtodos parasitolgicos (Fase aguda)
Gota gruesa, frotis sanguneo, tcnicas del microhematocrito o de Strout Xenodiagnstico Hemocultivo PCR

DIRECTOS

INDIRECTOS

DIAGNSTICO CHAGAS

DE LA TRANSFUSIONAL INFECCIN por T. cruzi

ANTGENOS CHAGAS TESA

DIAGNSTICO TRANSFUSIONAL

Durante la fase crnica aumenta la probabilidad de

la transmisin por transfusiones sanguneas y trasplantes de rganos (pases endmicos y no endmicos) Pruebas serolgicas altamente sensibles Aspectos epidemiolgicos del paciente

Reduccin de falsos negativos Criterio de diagnstico exactos

ANTGENOS CHAGAS TESA

DIAGNSTICO TRANSFUSIONAL

Diagnstico durante la fase crnica

Pruebas altamente sensibles (ELISA:

con

antgenos totales o fracciones semipurificadas, IFI, IHA) en paralelo con pruebas altamente especficas (ELISA: con antgenos recombinantes)

CHAGAS

TRANSFUSIONAL Validez de las pruebas diagnsticas

Validez de un test: habilidad de distinguir entre aquellos que tienen la enfermedad de los que no la tienen Sensibilidad: Proporcin de las personas enfermas que son identificadas positivas por el test Especificidad: Proporcin de las personas sanas que son identificadas negativas por el test

CHAGAS

TRANSFUSIONAL

Valor predictivo de un test Valor predictivo positivo: probabilidad de presentar una enfermedad cuando un test diagnstico es positivo Valor predictivo negativo: probabilidad de que la enfermedad est ausente cuando un test diagnstico es negativo

CHAGAS

TRANSFUSIONAL

Valor predictivo de un test

El VP+ de un test aumenta con la prevalencia de la enfermedad en la poblacin

ANTGENOS CHAGAS TESA

DIAGNSTICO TRANSFUSIONAL

Diagnstico T. cruzi bancos de sangre

Pas endmico Qu ser ms importante la sensibilidad o especificidad de la prueba?

SENSIBILIDAD

ANTGENOS CHAGAS TESA

DIAGNSTICO TRANSFUSIONAL

Diagnstico T. cruzi bancos de sangre

Qu ser ms riesgoso un falso positivo o negativo?

Falso negativo donante infectado

ANTGENOS CHAGAS TESA

DIAGNSTICO TRANSFUSIONAL

Enfermedad de Chagas transfusional

ECH transfusional proveniente de unidades de

donantes asintomticos

Sntomas en el receptor
Perodo de incubacin ms prologando (40120 das) En la mayora de los casos pasa inadvertida Complicaciones severas se observan en los inmunosuprimidos

ANTGENOS CHAGAS TESA

DIAGNSTICO TRANSFUSIONAL

Enfermedad de Chagas transfusional

ECH transfusional proveniente de unidades de

donantes asintomticos

Sntomas en el receptor
Hipertermia Hepatoesplenomegalia Poliadenopatas Miocarditis aguda Encefalitis

ANTGENOS CHAGAS TESA

DIAGNSTICO TRANSFUSIONAL

Riesgo de la enfermedad de Chagas por transfusin

Nmero y volmenes de las transfusiones recibidas Tipo de derivado sanguneo utilizado (*plaquetas) Tiempo entre la obtencin de la sangre y la
transfusin (viabilidad hasta 3 semanas)

ANTGENOS CHAGAS TESA

DIAGNSTICO TRANSFUSIONAL

Riesgo de la enfermedad de Chagas por transfusin

Riesgo de ECH transfusional: 12-28% (46,7% en

Bolivia) Donantescrnicos: Parasitemiatransitoria Nivelesdeparsitoscirculantesbajos

ANTGENOS CHAGAS TESA

DIAGNSTICO TRANSFUSIONAL

Diagnstico T. cruzi bancos de sangre

Venezuela pas endmico para la

enfermedad de Chagas

Se necesitan pruebas altamente

sensibles

Disminuir probabilidad de falsos

negativos

Se asegura la calidad de la transfusin y seguridad del

receptor

ANTGENOS CHAGAS TESA

DIAGNSTICO TRANSFUSIONAL

Schmunis , 1999

ANTGENOS CHAGAS TESA

DIAGNSTICO TRANSFUSIONAL

ANTGENOS CHAGAS TESA

DIAGNSTICO TRANSFUSIONAL

Ach, 1993

ANTGENOS CHAGAS TESA

DIAGNSTICO TRANSFUSIONAL

Datos POBLACIN No. De infectados Incidencia Casos Chagas congnito anual Tasa de prevalencia

Ao 2005 26.749.000 310.000 1.400 600

Mujeres + (15-44 aos) anual 68.000 1,159 Poblacin expuesta en reas 4.944.000 endmicas Bancos de sangre prevalencia (donantes) 0,78
Organizacin Panamericana de la Salud, 2006

ANTGENOS CHAGAS TESA

DIAGNSTICO TRANSFUSIONAL

Validacin de diferentes antgenos en la prueba de ELISA en bancos de sangre venezolanos

ANTGENOS CHAGAS TESA

DIAGNSTICO TRANSFUSIONAL

Berrizbeitia et al., 2006

Estado Portuguesa
Acarigua: n = 640 Guanare: n= 348
5,47%
0,62%

Estado Bolvar

Ciudad Bolvar n = 1050 (0,62% positivos)

n total = 2.038 muestras

Validacin de 3 ELISAs en bancos de sangre de Venezuela (Berrizbeitia et al., 2006)

Bancos de sangre

Epifijados +

Tripfijados +

TESA T +

TESA B Kit comerci + al +

Resultados lab de referencia IIF + IHA + 6 6 1 13 E2 + 6 6 2 14

Guanare
Acarigua

7 6 2 15

7 6 2 15

7 7 2 16

7 6 2 15

1 *7 0 8

6 6 1 13

Ciudad Bolivar Total de muestras positivas

ANTGENOS CHAGAS TESA

DIAGNSTICO TRANSFUSIONAL

Lugar Bolvar Portuguesa (Acarigua, Guanare, n= 2038) Lara (Barquisimeto, 2004-2008) N= 49.712)

Prevalencia (%) 0,64 5,47

Autor Berrizbeitia et al., 2006

0,74

Herrera y Rodrguez, 2010

ANTGENOS CHAGAS TESA

DIAGNSTICO TRANSFUSIONAL

Enfermedad de Chagas vectorial

Enfermedad de Chagas transfusional

SeroprevalenciaporT.cruziendonantes (pasesnoendmicos)
Lugar Berln, Alemania Los ngeles, USA Manitoba, Canad Miami, USA California, Texas Washington, USA 4,90 Espaa USA 0,05-1,38 0,12-0,20 Serrano et al., 2009 Ministerio de Sanidad, 2009 (Espaa) Prevalencia Autor (%) 2 Ferreira et al., 2011 0,15 Gonzlez et al., 2004 2 casos Araujo et al., 2008 0,09 0,10 Ramos et al., 2006 Torres et al., 2004

CasosECHenpasesnoendmicos
Pas Caso Tipo de Periodo de componente incubacin y sntomas Plaquetas 37-67 Fiebre,
Miopericarditis, Meningoencefalitis

Origen donante Bolivia

USA (1989) Grant et al. Canada (1989) Nickerson et al. USA (1999) Leiby et al. USA (2007) Young et al.

Nio (11a) Hodgkin Mujer (21 a) Leucemia Mujer (60a) mieloma Nina (3 a)
Nueroblastoma

Plaquetas

Plaquetas Plaquetas

Fiebre, falla cardiaca 60 das No sntomas 6 semanas Fiebre, neutropenia

Paraguay

Chile Bolivia

CasosECHenpasesnoendmicos
Pas Caso Tipo de Periodo de componente incubacin y sntomas Plaquetas Manifestaciones piel 3 meses Plaquetas 48 meses Falla de mltiples rganos Fiebre pericarditis Origen donante *Bolivia

Espaa (2008) Hombre (33) Aplasia medular Prez de Pedro et al. Espaa (2008) *Hombre (25a) Prez de Leucemia Pedro et al.

*Bolivia

Espaa (1992) *Hombre (20) Villalba et al.

Varios

*Murieron

ANTGENOS CHAGAS TESA

DIAGNSTICO TRANSFUSIONAL

Limitaciones diagnstico bancos de sangre

Alta frecuencia de resultados inconclusos: la mayora entre donantes no chagsicos El tamizaje en los bancos de sangre para el diagnstico de la infeccin por T. cruzi utilizando una sola prueba serolgica resulta en un nmero indeseable de reacciones falsas negativas, principalmente en zonas endmicas
Pirard et al., 2005

ANTGENOS CHAGAS TESA

DIAGNSTICO TRANSFUSIONAL

Limitaciones diagnstico bancos de sangre

Para mejorar el diagnstico en bancos de sangre se recomienda dos pruebas serolgicas en paralelo: combinacin de un antgeno recombinante (mayor especificidad) y un extracto crudo del parsito (mayor sensibilidad)

Ramos-Ligonio, 2006, Remesar et al., 2009

Flujograma Brasil

Muestras de suero o plasma ELISA, IFI or HAI 2 mtodos diagnsticos

Ambos reactivos 1 reactivo, 1 no reactivo

Ambos no reactivos

Positivos

Repetir las pruebas

Negativos

Resultados inciertos = resultados inconclusos WB

Gomes et al., 2009

ANTGENOS CONSENSO TESA

DIAGNSTICO CHAGAS 2011

Paciente donante Diagnstico inmunolgico Dos pruebas de ELISA (IgG, molculas completas

Negativo (-/-) Utilizar sangre diagnstico confirmado

Positivo (+/+)

Positivo (+/-) Confirmar en laboratorio de referencia

Descartar sangre, evaluacin paciente

ANTGENOS CONSENSO TESA

DIAGNSTICO CHAGAS 2011

Bancosdesangre:encuestaepidemiolgica. Pasesendmicos
Hasidoustedpicadoporunchipo? Viveohavividoenunaviviendadebahareque (viviendaderiesgo)? Harecibidotransfusinsangunea? Provienedeunreaendmicaparala enfermedaddeChagas? AlgnfamiliarhamuertodelaenfermedaddeChagas?

ANTGENOS CONSENSO TESA

DIAGNSTICO CHAGAS 2011

Bancosdesangre:encuestaepidemiolgica. Pasesnoendmicos
Entrevistaconeldonante Sedifieren: Individuosprovenientesdereasendmicas (Espaa) Recibirtransfusindesangredeunpasendmico Hijosdemadresquevivanenunreaendmica

ENFERMEDA ANTGENOS TESA DE CHAGAS

DIAGNSTICO TRANSFUSIONAL

Otros mtodos de control transfusional

Violeta de genciana 125 g/500ml por 24

horas Violeta de genciana 62,5 g/ml en combinacin con acido ascrbico (Ramrez et al., 1995)

Riboflavina y luz ultravioleta (Tonetti et al.,

2012)

ENFERMEDA ANTGENOS TESA DE CHAGAS

DIAGNSTICO TRANSFUSIONAL

Laboratorio de referencia nacional para el diagnstico de la enfermedad de Chagas

Regin Occidental: Laboratorio de Enzimologa de

Parsitos, ULA. Dr. Juan Luis Concepcin

Regin Centro Occidental: Laboratorio

Inmunodiagnstico, UCLA. Dr. Rafael Bonfante

Regin Capital: Instituto de Medicina Tropical, UCV.

Dres. Noya

ENFERMEDA ANTGENOS TESA DE CHAGAS

DIAGNSTICO TRANSFUSIONAL

Laboratorio de referencia nacional para el diagnstico de la enfermedad de Chagas

Regin oriental: Laboratorio de Diagnstico

Serolgico en Enfermedades Infecciosas, UDO, Cumana. Dra. Mariolga Berrizbeitia

Laboratorio de Referencia Nacional de

Inmunodiagnstico de Chagas, Maracay. Licda. Mehudy Medina.

ENFERMEDA ANTGENOS TESA DE CHAGAS

DIAGNSTICO TRANSFUSIONAL

Pruebas utilizadas en los laboratorios de referencia

ELISAscaseros Westernblot MABA IFI IHA

ENFERMEDA ANTGENOS TESA DE CHAGAS

DIAGNSTICO TRANSFUSIONAL

CONCLUSIN Lapruebadediagnsticoperfectanoexiste. Porlotanto,sedebemantenerlosesfuerzos paramejorareldiagnsticodelainfeccinpor T.cruzi enlosbancosdesangreyasegurarla calidaddelasangretransfundida

ANTGENOS CHAGAS TESA

DIAGNSTICO TRANSFUSIONAL

Agradecimientos
National Reference Centre for Parasitology McGill University, Montreal, Canad Proyecto Misin Ciencia No. 2007001425 . Fonacit (Dr. Juan Luis Concepcin) Proyecto Comisin de Investigacin, Ncleo de Sucre No. CI-2-040102-1417-08

Araya

Uquire

Macuro

Beln Paria Macuro

IAS C A GR

ENFERMEDAD DE CHAGAS: CRITERIOS PARA LA SELECCIN DEL DONANTE Mariolga Berrizbeitia de Morgado Laboratorio de Diagnstico Serolgico en Enfermedades Infecciosas Postgrado en Biologa Aplicada Ncleo de Sucre Universidad de Oriente

La posibilidad de trasmisin de la enfermedad de Chagas a travs de transfusiones sanguneas fue sugerida por Mazza (1936) en Argentina y luego confirmada por Freitas (1954) en Brasil. Fue Maekelt en el ao 1957, quien report por primera vez la transmisin de la infeccin por Trypanosoma cruzi en Venezuela en estudio realizado en el banco de sangre de Valencia (estado Carabobo), en donde se detect 12% de donantes seropositivos. La probabilidad de recibir una transfusin infectada vara extensamente en diferentes pases y en diferentes regiones del mismo pas. El riesgo ms alto se ha reportado en Nicaragua y Bolivia (1048-1096/10,000) mientras que Honduras y Venezuela presentan el riesgo ms bajo (13/10,0000).Venezuela inici el despistaje del 100% de la infeccin por T. cruzi en los bancos de sangre pblicos y privados en 1988, siendo ste conjuntamente con Honduras los pases pioneros que implementaron este tipo de control de la infeccin por T. cruzi en los bancos de sangre en Amrica latina. La transfusin sangunea constituye la segunda va de transmisin ms importante de la infeccin por T. cruzi despus de la vectorial. En Venezuela, se ha logrado un excelente control de la infeccin por T. cruzi por va transfusional, debido al tamizaje obligatorio de todas las unidades sanguneas en bancos de sangre pblicos y privados del pas. Sin embargo, el problema ms importante es la escogencia del diagnstico ms seguro para esta infeccin en los bancos de sangre. Debido a que hasta el momento no existe una prueba estndar de oro para la infeccin por T. cruzi, la Organizacin Mundial de la Salud ha propuesto el uso de dos pruebas serolgicas con principios distintos para confirmar el diagnstico.Uno de los problemas ms importante que se observan en el diagnstico de esta parasitosis son los resultados inconclusos sobre todo en individuos en fase crnica de la enfermedad de Chagas. Por lo tanto, diversos estudios han demostrado que para brindar seguridad y calidad de las transfusiones sanguneas en pases endmicos, se recomienda el uso en bancos de sangre de una prueba ELISA con antgenos crudos y otra que utilice antgenos recombinantes, en paralelo para garantizar la sensibilidad y especificidad del diagnstico. En Venezuela, debe comenzar a implementarse el uso de dos pruebas serolgicas en paralelo para mejorar el control de la infeccin por T. cruzi en donantes de sangre. REFERENCIAS Ache A, Matos AJ. Interrupting Chagas disease transmission in Venezuela. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2001; 43(1):37-43. Berrizbeitia M, Ndao M, Bubis J, Gottschalk M, Ach A, Lacouture S, Medina M, Ward BJ. Field evaluation of four novel enzyme immunoassays for Chagas' disease in Venezuela blood banks: comparison of assays using fixed-epimastigotes, fixed-

trypomastigotes or trypomastigote excreted-secreted antigens from two Trypanosoma cruzi strains. Transfus Med 2006; 16(6):419-431. Castro E. Chagas' disease: lessons from routine donation testing. Transfus Med 2009; 19(1):16-23. Freitas J, Biancalana A, Amato V, Nussenzweig V, Sonntag R, Barreto J. Primeiras verificaes de transmisso acidental de molestia de Chagas ao homen por transfuso de sangre. Revista Paulista de Medicina 1952; 40:36-40. Maekelt G. Investigacin de sangre de donantes mediante la reaccin de fijacin de complemento para el diagnstico de la enfermedad de Chagas. Acta Med Venz 1957; 5:104-107. Mazza S, Montana A, Bentez C, Juzin E. Transmisin del Schizotrypanum cruzi al nio por leche de la madre con enfermedad de Chagas. MEPA 1936; 28:42-46. Schmunis GA. Prevention of transfusional Trypanosoma cruzi infection in Latin America. Mem Inst Oswaldo Cruz 1999; 94 (1):93-101. Ramos-Ligonio A, Ramirez-Sanchez ME, Gonzalez-Hernandez JC, Rosales-Encina JL, Lopez-Monteon A. Prevalence of antibodies against Trypanosoma cruzi in blood bank donors from the IMSS General Hospital in Orizaba, Veracruz, Mexico. Salud Publica Mex 2006; 48(1):13-21. Remesar MC, Gamba C, Colaianni IF, Puppo M, Sartor PA, Murphy EL, Neilands TB, Ridolfi MA, Leguizamon MS, Kuperman S, Del Pozo AE. Estimation of sensitivity and specificity of several Trypanosoma cruzi antibody assays in blood donors in Argentina. Transfusion 2009; 49(11):2352-2358. Pirard M, Iihoshi N, Boelaert M, Basanta P, Lopez F, Van der Stuyft P. The validity of serologic tests for Trypanosoma cruzi and the effectiveness of transfusional screening strategies in a hyperendemic region. Transfusion 2005; 45(4):554-561.