Pautacb2010 Completa

CARCINOMA BRONCOGNICO
Grupo Cooperativo Mdico Quirrgico de Carcinoma Broncognico del Hospital Universitario 12 de Octubre Servicios de Neumologa, Ciruga Torcica, Oncologa Mdica, Oncologa Radioterpica, Anatoma Patolgica, Radiologa, Medicina Nuclear Una versin abreviada puede obtenerse, tambin, en la pgina web siguiente: http://www.mbeneumologia.org/pautaCB Texto inicial: 1-12-2001. Actualizaciones intermedias: 1-10-2004; 1-3-2007 ltima actualizacin: 1-12-2010
GRUPO COOPERATIVO MDICO QUIRRGICO DE CARCINOMA BRONCOGNICO DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE (GCCB-H12X) Servicios participantes: Servicio de Neumologa Servicio de Ciruga Torcica Servicio de Oncologa Mdica Servicio de Oncologa Radioterpica Servicio de Anatoma Patolgica Servicio de Radiologa Servicio de Medicina Nuclear Coordinador y autor del presente documento Dr. D. Angel Lpez Encuentra. Servicio de Neumologa Responsables del presente documento Dr. D. Francisco Pozo Rodrguez (Servicio de Neumologa) Dr. D. Eduardo de Miguel Poch (Servicio de Neumologa) Dr. D. Ricardo Garca Lujn (Servicio de Neumologa) Dr. D. Jos Luis Martn de Nicols (Servicio de Ciruga Torcica) Dra. Da. Carmen Marrn Fernndez (Servicio de Ciruga Torcica) Dra. Da. Lara Iglesias Docampo (Servicio de Oncologa Mdica) Dr. D. Santiago Ponce Aix (Servicio de Oncologa Mdica) Dra. Da. Adela Bartolom Villar (Servicio de Oncologa Radioterpica) Dra. Da. Ana Beln Enguita Vals (Servicio de Anatoma Patolgica) Dra. Da. Mara Antonia Snchez Nistal (Servicio de Radiologa) Dr. D. Sergio Alonso Charterina (Servicio de Radiologa) Dr. D. Sebastian Ruiz Sols (Servicio de Medicina Nuclear) Agradecimiento A los lectores crticos que han detectado problemas y los han comunicado Correspondencia Angel Lpez Encuentra. Servicio Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre Crrta. Andaluca 5.4. 28041 Madrid. E-mail: lencuent@h12o.es Citacin Grupo Cooperativo Mdico Quirrgico del Carcinoma Broncognico del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid. Pauta Carcinoma Broncognico Actualizacin 2010. http://www.mbeneumologia.org/pautaCB Abreviaturas: TNM-Estadios clnicos (pre-toracotoma): TNMc. TNM-Estadios patolgicos (post-toracotoma): TNMp. TNM-Estadios tras terapia de induccin: TNMy
(c)Copyright 2010. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Todos los derechos reservados
Pgina 1 de 93
INTRODUCCIN ANTECEDENTES El Carcinoma Broncognico (CB), o Cncer de Pulmn, es una enfermedad en la que, caractersticamente, el agente etiolgico es una industria (A). El CB incluye los tumores primitivos epiteliales malignos de pulmn, excluyendo tumores pleomrficos, sarcomatoides, carcinoides y los de glndula salivar (1)(1B)(1C). La actual experiencia propia de nuestro centro es que slo un 13% sobrevive 5 aos tras el diagnstico de CB, considerando todas las estirpes (1D). En Espaa, segn los trabajos del GCCB-S, slo superviven 5 aos o mas el 54%-58% de los mejores casos de esta enfermedad: CB no microctico con estadio IA patolgico resecados (1E). En base a la experiencia con el protocolo de CB diseado hace mas de 35 aos (1974) (2), y a las sucesivas ediciones y evaluaciones de los algoritmos diagnstico-teraputicos de CB de 1985, 1987 (3), 1990, 1991, 1995 (4) y 2001-2004 y 2007 (5), el Grupo Cooperativo Mdico Quirrgico de Carcinoma Broncognico del Hospital Universitario 12 de Octubre (GCCB-H12X) ha elaborado de forma multidisciplinaria (6) en 2010 una nueva Pauta de actuacin asistencial para tomar decisiones para la estadificacin y para el tratamiento. OBJETIVOS Y MOTIVOS La pauta presente mantiene el objetivo fundamental de servir para la evaluacin de la operabilidad del paciente y de la resecabilidad del tumor y est orientado fundamentalmente, por tanto, hacia la teraputica quirrgica con intentos curativos, como nica terapia o como parte de un tratamiento multimodal. Como objetivos complementarios se enuncian, de forma sinttica, otras terapias con intencin radical (quimio y/o radioterapia) o de tipo paliativo ms especializado. Aunque inicialmente est acotado a estos objetivos, y con una motivacin como gua asistencial, puede, en el futuro, considerarse abierto a otros motivos y objetivos. Tambin es posible que otro tipo de variables (clnicas, de biologa molecular) nicas o combinadas con la de extensin anatmica (TNM) puedan ser de utilidad clasificatoria para los mismos fines (7)(7B) (7C) (7D) (7E), modificando las pautas de tratamiento actuales (8) (8B) (8C) (9), como ya se propone, parcialmente, en esta actualizacin de 2010 (9B). Aunque hay informaciones esperanzadores para promover la deteccin precoz del CB en fase asinmtomatica en poblaciones de riesgo, en el momento de escribir esta Pauta (noviembre 2010) el GCCB-H12X considera prematura su defensa como cribado poblacional (ver apndice antes de las referencias en esta Pauta) DEFINICIONES Operabilidad: Capacidad del paciente para tolerar una ciruga de reseccin pulmonar sin excesivo riesgo para su vida ni de secuela invalidante. Resecabilidad: Cualidad que expresa la posibilidad, evaluada en el estudio pre-toracotoma, de que el tejido tumoral puede ser extirpado en su totalidad, y con la obtencin de un beneficio pronstico demostrado o muy probable. DATOS Y MTODOS UTILIZADOS Los fundamentos en los que se basa el presente documento, en forma de algoritmo, estn recogidos de la propia experiencia (tomografa axial computerizada [TC] cerebral, gammagrafa sea, TC abdominal, mediastinoscopia, con PET y TC torcica o con PET-TC integrado) (2) (3) (4) (10) (10B) (10C) y de la literatura externa revisada crticamente orientado hacia la decisin clnica. Se ha podido objetivar que slo una minora de las decisiones en la evaluacin objeto de este protocolo estn basadas en evidencias tipo A (sustentadas por estudios randomizados o meta-anlisis y de beneficio para el paciente) (11) (12) (13) (13B) (13C) (A) (B). Cuando han sido usadas las evidencias tipo A as se menciona en el presente texto. La toma de posicin final, sobre los datos, fue efectuada por el GCCB-H12X considerando y enjuiciando toda la informacin disponible.
Pgina 2 de 93
ESTRUCTURA DEL ALGORITMO La operabilidad y la resecabilidad se estudian en diferentes fases del algoritmo, dependiendo de las caractersticas de los tests que se utilizan (sensibilidad, especificidad, accesibilidad, riesgo, coste econmico). El listado agrupado de los criterios de operabilidad y de resecabilidad figura en el Anexo 1. En situaciones de inoperabilidad o de irresecabilidad en cualquier fase del estudio, este se suspende y se valora la estirpe y la extensin tumoral para la subsiguiente toma de decisin diagnstico-teraputica. El algoritmo tiene 5 fases y se han colocado las marcas numricas que permiten seguir los comentarios al mismo. La Fase A, asume la participacin activa de la Atencin Primaria en la sospecha de la enfermedad, en la realizacin de la Rx. Trax y en la celeridad en el envio a la Atencin Especializada. Otra entrada en la atencin clnica de estos casos proviene de otras zonas de Atencin Especializada. En la Fase B las sucesivas evaluaciones clnicas son parte fundamental de esta Pauta teniendo presente la complejidad en la utilizacin de recursos por la necesidad del diagnstico nosolgico y de la correcta estadificacin para cumplir con el objetivo fundamental: propuesta de una terapia con la mxima utilidad para el paciente (balance adecuado de beneficios y riesgos). En esta Fase B se considera la anamnesis, historia clnica actual, la exploracin fsica, la radiologa simple, la funcin cardiopulmonar ms bsica, la TC y la broncoscopia, y se enfatiza el consejo del abandono del hbito tabquico (si se mantiene). La Fase C profundiza en la operabilidad y en la resecabilidad. La Fase D, finaliza el estudio de resecabilidad con la investigacin sistemtica del mediastino y la bsqueda mas sofisticada de metstais ocultas en esta avanzada fase de trabajo, La fase E resume todos los tratamientos.
ADVERTENCIA DE USO Los criterios que se exponen en este documento son vlidos para la mayora de los pacientes con sospecha de Carcinoma broncognico. Deben interpretarse de acuerdo a los datos explicativos del algoritmo. No es conveniente su aplicacin indiscriminada y acrtica en cualquier mbito de accin mdica. El juicio clnico del mdico determinar las variaciones de estos criterios, dependiendo de la existencia de variables no consideradas aqu, o por diferente valoracin de las descritas en el paciente concreto. Todas las opciones en decisiones diagnsticas invasivas y teraputicas deben ser discutidas con los pacientes, informndoles de los potenciales riesgos y beneficios; y de las diferentes alternativas, si las hubiera.
Pgina 3 de 93
________________________________________________________________________ MEN PRINCIPAL FASES A-Clnica - Primaria Sospecha de CB (1) Historia Clnica y Rx. Trax
B-Asistencia - Especializada
Evaluacin Clnica (2)
Inoperable irresecable dudoso tratamiento (3)
Operable resecable tratable (5)
Pruebas (4) especficas BF (7)
TC (6)
ECG-EFP
Evaluacin Clnica (8)
C- Operabilidad-resecabilidad
Estudios de Operabilidad Estudios de Resecabilidad (9)
D- Estadificacin ganglionar mediastnica (Nc) y deteccin de metstasis ocultas (Mc)
PET-TC (10)
Valoracin conjunta de tcnicas de imagen y de confirmacin citohistolgica (11)

[versin ampliada en pginas siguientes]
M1c E- Tratamiento (12)
N3c
N2c
N0M0c
Valoracin multidisciplinara
[versin ampliada en pginas siguientes]
Quimioterapia y/o Radioterapia
Toracotoma teraputica con Diseccin Ganglionar Sistemtica
BF: Broncofibroscopia; TACh: TAC helicoidal con contraste de trax y de abdomen superior PET-TC: Tomografa de emisin de positrones; ECG: Electrocardiograma EFP: Espirometra, saturacin de oxgeno y difusin pulmonar
Nota: Para conocer el contenido de cada nodo de decisin, hacer clic sobre el nmero (n) correspondiente.
Pgina 4 de 93
D- Estadificacin ganglionar mediastnica (Nc) y deteccin de metstasis ocultas (Mc) [versin ampliada] (11) Valoracin conjunta de tcnicas de imagen y de confirmacin citohistolgica Valorar TC (T) + PET-TC (P) (11)
M1ci M1cc N2-3ci-T o N2-3ci-P M0cc
M0cc
N0-1ci-T y N0-1ci-P
USEB USE
N3cc
N2cc
N0-1c
No ciruga
N3ci-P
Negativo
Positivo
Mediastinocopia-toma
N2cc
N3cc
N0-1cc
E- Tratamiento Quimioterapia y/o Radioterapia (QT-RT)
(*)
QT-RT
(*): Ver pgina siguiente USEB: Ultrasonografa endobronquial con puncin transbronquial y citlogo de presencia fsica. USE: Ultrasonografa esofgica, con eco-broncoscopio, con puncin transesofgica y citlogo de presencia fsica. Nci-T: Estadificacin N clnica por imagen de TC; Nci-P: Estadificacin N clnica por imagen de PET; Mci Estadificacin M clnica por imagen de TC o de PET-TC. Ncc: Estadificacin ganglionar clnica con certeza citohistolgica. Mcc: Estadificacin metastsica clnica con certeza (por imagen, cito-histologia, etc) PRECAUCIN: Es imprescindible que todos los casos en donde se estadifique la situacin N2M0c/cc/ccy (de cualquier procedencia) sean presentados en sesin clnica multidisciplinaria
Pgina 5 de 93
E- Tratamiento [versin ampliada] (12)
Valoracin multidisciplinara en N2cc N2cc
Terapia de Induccin (Oncologa Mdica: terapia dirigida a diana molecular o personalizada segn factores predictivos de respuesta)
Re-estadificacin (TNMcy)
Clnica Progresin clnico-radiolgica
Instrumental
Mediastinoscopia-toma / USEB / USE N2-3-ccy Irresecable N0-1ccy
E- Tratamiento Quimioterapia y/o Radioterapia
Nccy: estadificacin N clnica de certeza citohistolgica tras terapia de induccin o neoadyuvante PRECAUCIN: Es imprescindible que todos los casos en donde se estadifique la situacin N2M0c/cc/ccy (de cualquier procedencia) sean presentados en sesin clnica multidisciplinaria
Pgina 6 de 93
____________________________________________________________________________ FASE A Clnica - Primaria 1 Sospecha de CB. Conexin Atencin Primaria Atencin Especializada Neumolgica.
RECOMENDACIONES Es imprescindible una poltica activa de sospecha de CB ante sntomas y signos sugerentes en poblacin de riesgo tanto en la asistencia de Atencin Primaria (AP) como en la Atencin Especializada Neumolgica (AEN), y de control de la demora en el diagnstico. El criterio es que, ante la sospecha de CB en AP, el paciente tenga la primera evaluacin clnica en AEN en menos de 8 das. La pauta que se describe a continuacin es vlida en cualquier ubicacin de atencin clnica (oncologa, ciruga de trax). Sera de inters poder disponer de un profesional sanitario gestor de casos clnicos.
JUSTIFICACIN DE LAS RECOMENDACIONES
Sospecha de CB. Conexin Atencin Primaria Atencin Especializada Neumolgica Desde 2006 se ha acordado, entre la asistencia de Atencin Primaria (AP) y la Atencin Especializada Neumolgica (AEN) del rea 11 de Salud de la Comunidad de Madrid, los criterios para mantener un alto ndice de sospecha de CB en AP y la pauta de gestin de casos para una adecuada conexin entre AP y AEN para evitar demoras (13D). ____________________________________________________________________________ FASE B Clnica - Especializada
2 Evaluacin Clnica En atencin especializada se valora la historia clnica (anamnesis, exploracin fsica) y la Rx. de trax que aporta el paciente. Se solicita sangre elemental, bioqumica y coagulacin, si no esta ya realizado. Se le indica que suprima los antiagregantes, si necesario y posible, y el tabaco. Con esos datos se debe decidir si existe inoperabilidad, irresecabilidad o la dudosa indicacin de tratamiento quimio- o radioterpico (QT, RT) o, por el contrario, el paciente es operable y el tumor resecable, o ambos son tratables con QT y/o RT. 3 Situacin inicial de muy probable inoperabilidad, irresecabilidad o con dudosa indicacin de tratamiento quimio-radioterpico (QT-RT). Se considera inoperable o intratable por cualquier terapia con intentos de control de la enfermedad si el estado clnico general es igual o inferior al 50-60% del grado de actividad de la escala de Karnofsky (anexo 1) (anexo 2) (no reversible) o si presenta una enfermedad asociada severa e incontrolable, deducible o diagnosticada por los procedimientos que figuran en esta fase tales como enfermedad mental, o cualquier otra patologa o situacin clnica que limite seriamente, y de forma permanente o prolongada, las capacidades psico-fsicas ms bsicas del paciente, o cuyo pronstico intrnseco sea fatal a corto plazo. Tambin si existe rechazo del paciente a la terapia. En la duda de indicacin de tratamiento QT y/o RT, consultar con Oncologa Mdica o con Oncologa Radioterpica. Se considera irresecable si presenta un sndrome de vena cava superior o de Horner. Tambin si existen metstasis a distancia, deducible de la anamnesis (clnica rgano - especfica muy sugerente de metstasis [el 90% de la enfermedad metastsica presenta clnica]), exploracin
Pgina 7 de 93
fsica y radiologa torcica que obliga a la investigacin etiolgica inmediata para la confirmacin de metstasis. La nica excepcin para no considerar irresecable un caso con metstasis es cuando esta es nica y localizada en el sistema nervioso central o en suprarrenal, bajo ciertas condiciones, o cuando se detecta otro ndulo pulmonar. Si se dan estas circunstancias puede ser necesario realizar pruebas especficas para confirmar la ausencia de posibilidades de terapia, de cualquiera o de la ciruga, especficamente. En todas las situaciones, el diagnstico cito-histolgico de CB es obligado; la broncoscopia es la exploracin ms apropiada. 4 Pruebas especficas guiadas por clnica y radiologa simple de trax. Estas pruebas estn orientadas a la confirmacin, con la mxima certeza posible, de la inoperabilidad, de la irresecabilidad o de la imposibilidad de cualquier tratamiento: biopsia o puncin de adenopatas o ndulos cutneos patolgicos, toracocentesis biopsia pleural, TCRNM cerebral, etc. Es preciso descartar causas controlables que repercuten en el estado clnico general: hipercalcemia, hiponatremia, infeccin asociada, otros sndromes paraneoplsicos.
5 Situacin inicial de muy probable operabilidad, resecabilidad o con criterios de tolerancia para tratamiento QT y/o RT. En esta poblacin se solicitan pruebas cardio-pulmonares bsicas (espirometra, Sat.O2 [gasometra arterial si Sat.O2 < 95%], difusin pulmonar, ECG) y la TC torcica y de abdomen superior con contraste solicitada para ser realizada con la mayor diligencia y calidad. La funcin pulmonar debe ser realizada en una situacin clnica estable, y tras tratamiento broncodilatador correcto durante 10-15 das si se objetiva obstruccin al flujo areo. Iniciar fisioterapia respiratoria si existe alta probabilidad de ser operable y resecable. 6 TC cervical baja, torcica y de abdomen superior, con contraste. La TC debe incluir la porcin cervical baja (desde cuerdas vocales), trax y abdomen superior, hasta polos renales superiores. En casos de sntomas o antecedentes de neoplasias abdominales esta exploracin debe extenderse hasta la pelvis. En este punto del estudio esta exploracin radiolgica tiene su mayor utilidad para la decisin de efectuar puncin-aspiracin transbronquial con aguja fina como se menciona en Broncoscopia. La mayor aportacin del estudio de TC realizado en este momento es que permite una estadificacin TNM inicial que influir en la estrategia diagnstica posterior. Esta exploracin es til para la estadificacin en cualquiera de las situaciones que definen las categoras T, N y M. Con respecto a la categora T, la TC permite habitualmente una medicin ms exacta del descriptor tamao tumoral. En la diferenciacin T3 vs T4, aunque los estudios de TC convencional son menos rentables, la disponibilidad de TC multidetector mejora ese rendimiento por su capacidad multiplanar. En algunas situaciones concretas, como sospecha de T4 por afectacin vertebral, en caso de dolor reciente, persistente y progresivo sobre columna vertebral, y en CB del sulcus superior o de localizacin paravertebral, cuando la TC no sea conclyente sobre la invasin del canal neural o del plexo braquial, puede considerarse la realizacin de resonancia magntica (RM). Con esta primera exploracin de TC se evalan no slo el descriptor T, si no tambin los descriptores N y M, como se describe posteriormente.
Pgina 8 de 93
7 Broncoscopia. Todos los casos con sospecha de CB deben ser valorados para la realizacin de una broncoscopia (BF). En donde no pueda obtenerse el diagnstico citohistolgico por anlisis del esputo o por la broncoscopia se puede realizar puncin-aspiracin transparietal con aguja fina y con control radiolgico. Excepcionalmente, por mediastinoscopia, mediastinotoma, videotoracoscopia o toracotoma diagnsticas. En general, la primera informacin de utilidad diagnstica y estadificadora proviene de la visin endoscpica del nivel mas proximal de infiltracin y de la diferenciacin histolgica entre CB no microctico o microctico. En los casos inoperables irresecables tratamiento dudoso [QT y/o RT], la BF tiene la finalidad de alcanzar el diagnstico nosolgico de CB y de clasificar la estirpe. En los casos operables resecables tratables la BF tiene el mismo objetivo pero, adems, interesa la estadificacin TN y, ocasionalmente, M (otros ndulos). Por ello, se establece que, en esos casos, la BF se realice tras disponer del TACh con el fin de facilitar la biopsia de otros ndulos y de efectuar puncin-aspiracin transbronquial con aguja fina (PAAF-BF) a ciegas de adenopatas mediastnicas en el mismo acto y si su dimetro menor es mayor de 1 cm. En el caso de N3c por TC, la PAAF-BF de esas adenopatas tendra, si fuera positiva, una elevada rentabilidad para las decisiones. Se incluye la posibilidad de que la primera estadificacin N2c de certeza pueda ser efectuada con tcnicas de PAAF por cualquier va, para disminuir el posible efecto fibrognico mediastnico de la primera mediastinoscopia que puede dificultar la imprescindible re-estadificacin post-induccin si N2c. Sin embargo, la PAAF no sera vlida para afirmar N0c de certeza ni para asegurar que no existe N3c, en ciertas condiciones. En una Fase posterior de esta Pauta (Fase D) se detalla el acercamiento diagnstico estadificador de esas adenopatas con otros procedimientos mas complejos, si es preciso. Todo tipo de muestras citohistolgicas deben ser procesadas en Anatoma Patolgica para el diagnstico de grupo histolgico (microctico vs no microctico), de estirpe en no microctico (escamoso vs adenocarcinoma o de clulas grandes) y para la clasificacin molecular. En adenocarcinomas o carcinoma de clulas grandes o en el grupo no microctico no especificado, se investigar sistemticamente la presencia, o no, de la mutacin en EGFR. Si ausente, se realizar RT-PCR para la mutacin en K-ras. Si negativa, estudio sobre las traslocaciones de ALK (gen anaplastic lymphoma kinase) por FISH. Otros marcadores de resistencia sensibilidad a la quimioterapia pueden ser, tambin estudiados (ERCC1, BRCA1, RRM1, MET, timidina-sintetasa, VEGF). 8 Evaluacin clnica. En esta segunda valoracin clnica ya se dispone de la informacin endoscpica, de la inicial valoracin cardio-pulmonar, de otras pruebas especficas para la valoracin de la resecabilidad y, en muchos casos, la informacin TNM de la TC. La Fase B, tras valorar los criterios de operabilidad y de resecabilidad objetivables en esta Fase, puede concluir con una decisin de ir directamente a la Fase E (tratamiento) por tener : a) seguridad en la consideracin de inoperable irresecable no tratable o de contraindicacin de QT y/o RT, dirigindose directamente al tratamiento de soporte; b) seguridad en la inoperabilidad irresecabilidad pero sin contraindicacin de QT y/o RT, digindose a Oncologa Mdica (OM) - Oncologa Radioterpica (OR), para proseguir su estudio y tratamiento; c) seguridad en la clasificacin N3c por puncin transbronquial digindose a OM-OR para tratamiento; d) seguridad en CB microctico dirigindose a OM, salvo la excepcin de estadio Ic inicial. En alguna de estas situaciones puede estar indicada la exploracin con PET-TC para descartar estadio IV en casos con estadio IIIB para decidir la terapia no quirrgica o para planificar la radioterapia.
Pgina 9 de 93
En el resto de situaciones, se mantiene la hiptesis de posible terapia quirrgica, sola o combinada, progresando a la Fase C
RECOMENDACIONES
Criterios de inoperabilidad 1 - Estado clnico general igual o inferior al 50% del grado de actividad de la escala de Karnofsky, no reversible 2 - Enfermedad asociada severa e incontrolable, deducible o diagnosticada por los procedimientos que figuran en esta fase tales como enfermedad mental, o cualquier otra patologa o situacin clnica que limite seriamente, y de forma permanente o prolongada, las capacidades psico-fsicas ms bsicas del paciente, o cuyo pronstico intrnseco sea fatal a corto plazo. Deteccin de enfermedad extratorcica (heptica, renal, etc) deducible de la exploracin bioqumica, hematolgica y de la coagulacin, y que su grado e imposibilidad de control signifique la inoperabilidad. 3 - Rechazo del paciente a la terapia (ciruga, sola o combinada). 4 - Pulmonares - Capacidad vital menor del 45% irreversible, salvo la presencia de atelectasia completa de un pulmn - FEV1 preoperatorio real postbroncodilatador menor de 1 litro irreversible o <30% del valor terico, salvo la presencia de atelectasia completa de un pulmn (o tras valoracin por test de esfuerzo [ver Fase posterior]) - Difusin (Tlco) preoperatoria real menor del 40%, salvo la presencia de atelectasia completa de un pulmn (o tras valoracin por test de esfuerzo [ver Fase posterior]) - PaCO2 superior a 45 mmHg irreversible, no secundario a alcalosis metablica o hipoventilacin de causa extrapulmonar 5 - Cardiacos - Infarto miocrdico en las 6 semanas previas, aunque algunos pacientes tras demorar la ciruga durante ese periodo o tratamiento con revascularizacin coronaria podran ser considerados operables. - Arritmia ventricular o insuficiencia cardiaca congestiva incontrolable o intratable. 6 Considerar el factor edad como criterio relativo de inoperabilidad: - Superior a 70-75 aos y estadio clnico superior a IIc, si precisa neumonectoma o - Superior a 80 aos y estadio clnico superior a IAc o si precisa neumonectoma
Criterios de irresecabilidad 1 - CB microctico (CBM) con extensin anatmica superior al Estadio I o de localizacin medial (contacto con mediastino y sus estructuras). 2 - Derrame pleural tumoral, definido por la presencia de citologa del lquido pleural positiva para clulas tumorales (considerndose, tambin, de alta probabilidad cuando la inmunocitoqumica detecta clulas epiteliales), y/o biopsia pleural con infiltracin tumoral efectuada con aguja transtorcica o por toracoscopia. 3 - Afectacin del nervio recurrente secundaria al CB o invasin traqueal extensa.
Pgina 10 de 93
4 - Invasin extensa de pared torcica, de carina traqueal o de los 2 cm proximales del bronquio principal, cuando, tras su anlisis con el equipo quirrgico, se considera irresecable. 5 - Invasin del cuerpo vertebral, del foramen neural o de los vasos subclavios. 6 - Sndrome de vena cava superior o el sndrome de Horner. 7 - Metstasis a distancia, deducible de la anamnesis, historia clnica actual, exploracin fsica y radiologa (Rx Trax, TC) que obliga, en ocasiones, a la investigacin etiolgica para la confirmacin de metstasis. La nica excepcin para no considerar irresecable un caso con metstasis es cuando esta es nica y localizada en el sistema nervioso central o en suprarrenal, bajo ciertas condiciones, o cuando se detecta otro ndulo pulmonar.
Broncoscopia. En el 85% de los pacientes diagnosticados de CB en nuestro centro durante un ao (n=278) (14) (15), la broncoscopia fue el mtodo diagnstico. Incluyendo casos de ndulo pulmonar de menos de 2 cm al realizar la biospsia transbroquial perifrica con control radiolgico (81% de diagnstico) (15B). No se consideran en esta Pauta las polticas de cribado (17) ni la valoracin de la PET para evaluar ndulos pulmonares (18) (19). Aunque en la mayora de los pacientes puede anticiparse la necesidad de solicitar una TC torcica y de abdomen superior para la estadificacin tumoral, este GCCB-H12X coincide con la IALSC (20) en no considerarla obligatoria en la fase inicial de esta Pauta, salvo en ciertas situaciones especficas para la orientacin en el diagnstico broncoscpico (21), como se defiende desde la actualizacin 2007 de esta Pauta. En el momento actual se decide reservar la mediastinoscopia como procedimiento de re-estadificacin; por ello se incentiva la realizacin de PAAF-BF en la primera broncoscopia si hay N2c significativa en TC. Existen dos problemas con este intento de disminuir la necesidad de una primera mediastinoscopia en la valoracin Nc: a) la baja sensibilidad (<40%) de la PAAF-BF (21B) que mejora con las ecoendoscopias solas (21B2) o combinadascon la PET (21B3); b) la imposibilidad de sub-clasificar optimamente la situacin N2c (reas N afectas, afectacin de regin 2 o extraganglionar, etc); de todas estas variables la nica que se ha descrito con su valor pronstico independiente en los estudios de neoadyuvancia es que haya mas de un rea afecta (21C). Algunos pacientes se presentan con una enfermedad extendida o un estado clnico muy deficiente; la broncoscopia es suficiente para la toma de decisiones teraputicas sin precisar otras exploraciones, como la TC (22). El conocimiento de las estirpes del CB utilizando la microscopia ptica (adenocarcinoma y sus tipos (22B), escamosa, no escamosa, no especificada), con o sin otras tcnicas complementarias (21D) (21E)(22C) y las alteraciones moleculares (EGFR, K-ras, ALK, ERCC1, etc) pueden influir en las decisiones teraputicas en un subgrupo de pacientes (8B) (8C) (9) (9B) (A) (21E)(21F) (21G) (21H) (21J) (21K) (21L) (22D) (22E). El manejo de las muestras para testar la mutacin EGFR se basar en el reciente consenso europeo (22F). Edad. En pacientes con edad superior a 70-75 aos hay que evaluar cuidadosamente al paciente si se indica ciruga en estadios clnicos superior a IIc y si precisa de neumonectoma (13) (23) (24). Este criterio se basa, tambin, en estudios observacionales propios, en donde se considera el balance entre los riesgos y los potenciales beneficios (25) (26), y en guas de prctica clnica (11). Hay que evaluar cuidadosamente al paciente octogenario para la reseccin en estadios superiores al IA (27) (27b). Existe una relacin directa entre la edad y la prevalencia de comorbilidad (28). Dado el incremento de la edad de estos pacientes con el diagnstico de CB en los ltimos aos, y el crecimiento asociado de la comorbilidad, es preciso disponer, en el futuro, de nuevos instrumentos de evaluacin para la estimacin del balance entre los riesgos y los beneficios de la ciruga (29).
Pgina 11 de 93
Estado clnico general. El lmite del 50% de la medida del estado clnico general (escala de Karnofsky) se estima como una frontera razonable de riesgo para la operabilidad (11) (30). Deben descartarse causas controlables (sndromes paraneoplsicos como la secrecin inadecuada de hormona antidiurtica, hipercalcemia) que, tras su correccin, pueda mejorar el estado general del paciente (B) CB microctico. En el momento actual, el CB tipo microctico (CBM) (con certeza histolgica) con Estadio I clnico (de localizacin no "medial", N0M0) es susceptible de entrar en un protocolo de tratamiento para quimioterapia neoadyuvante a ciruga con quimio-radioterapia postoperatoria. Aunque estos criterios se basan en series de casos sin control, y existe controversia sobre el valor de la terapia multimodal (de induccin o coadyuvante) (13) (3135)(35B)(35C), se defiende la opcin de evaluar a estos pacientes para la ciruga (ver ampliado en Fase E). Los estadios superiores al sealado son considerados irresecables y no susceptibles de proseguir en este algoritmo de evaluacin quirrgica. Derrame pleural. La presencia, en inmunocitoqumica de liquido pleural, de clulas epiteliales es casi equivalente a una citologa positiva y puede ser de ayuda en el diagnstico de derrame pleural neoplsico con citologa convencional negativa o dudosa (36-37); el nivel de falsos positivos de esta tcnica se considera muy bajo (38). La observacin de derrame pleural en TC no visible en Rx Trax simple se considera, en general, como un hallazgo no susceptible de investigacin independiente, dado que, en la gran mayora de las ocasiones, en esta situacin clnica los pacientes son resecables en toracotoma (13) (39); sin embargo, siempre debe intentarse la toracocentesis con control ecogrfico para, como mnimo, estudio citolgico. La elevacin de una combinacin de marcadores tumorales en lquido pleural incrementa la probabilidad de la afectacin neoplsica pleural (40). La norma de estadificacin del derrame pleural (ver anexo) es muy deficiente, mantenindose un alto grado de incertidumbre clasificatoria y para la toma de decisiones. Es preciso efectuar ms estudios que permitan una mejor categorizacin de esta situacin clnica. Afectacin carina traqueal. En la afectacin de la carina traqueal, se considera el factor pronstico ms importante la ausencia de metstasis ganglionares regionales (N2-N3) (41). Sndrome de Horner. El sndrome de Horner, en el tumor del sulcus superior, se considera criterio de irresecabilidad (11). Afectacin paravertebral. En el momento actual, la informacin obtenida por la TC o la resonancia magntica (RM) puede tener importancia definitiva en la declaracin de irresecabilidad si se demuestra infiltracin del cuerpo vertebral. La RM puede declarar la irresecabilidad si presenta afectacin del foramen neural, del plexo braquial o de los vasos subclavios, en el tumor del sulcus superior en los casos en los que la TC no sea concluyente. Sospecha afectacin pared torcica, mediastino y sus componentes. Aunque en algunos casos es posible afirmar con TC la afectacin de algunas de estas estructuras, frecuentemente la informacin suministrada no es suficiente para establecer criterios de irresecabilidad, dado el bajo valor predictivo positivo de la TC para la deteccin de la invasin tumoral de la pared torcica y del mediastino y/o de sus componentes (13) (77-79)(41B)(41C)(41D), aunque puede tener inters para la planificacin de la ciruga. Aunque existen pocos estudios realizados con TC multidectector su superioridad de anlisis multiplanar puede mejorar ese rendimiento diagnstico. Otros ndulos pulmonares. En radiologa simple, o con TC, la presencia de varios ndulos pulmonares bilaterales sugerentes de metstasis, se puede clasificar como estadio IV sin ms exploraciones. Frecuentemente puede detectarse la presencia de otro ndulo de caractersticas y etiologa indeterminada ipsilobar o en otro lbulo homolateral, en radiologa simple o en TC. En la prctica clnica si, en esta fase de estudio el paciente es operable y resecable, esta situacin no debe impedir el proseguir el estudio orientado a la terapia quirrgica (13) (42-43) (11) (43B). Con las nuevas tecnologas de imagen (TC) se detectan ms ndulos homo- o contralaterales.
Pgina 12 de 93
Dado que, en el contexto de los estudios de cribado poblacional para la deteccin del CB, el hallazgo de malignidad en ndulos no calcificados menores de 5 milmetros era nula (44), este tipo de ndulos en presencia de un CB no debe ser considerado para la toma de decisiones. Un ndulo nico contralateral puede tratarse de una metstasis (M1a), de una lesin benigna o de un segundo primario. Si la lesin capta en la PET-TC debe considerarse la exploracin diagnstico - teraputica contralateral tratndose como si fueran dos primarios, si ambos son potencialmente curables (A). Funcin pulmonar. Ademas de la espirometria, la difusin pulmonar debe realizarse a todos los pacientes tericamente operables (45B) incluyendo los casos con FEV1 conservado (45C) (45D). El 18% de los pacientes que superaron la fase inicial (clnica) de valoracin de la operabilidad son declarados inoperables en esta fase, fundamentalmente a causa de una severa alteracin ventilatoria. En este momento, ms que una sola cifra de un solo parmetro, debe considerarse un conjunto de variables (funcin pulmonar, estado clnico general, funcin cardiaca, otras comorbilidades no evaluadas en su estado funcional, etc.) dado que la mayora de los criterios para decretar la inoperabilidad lo son con un grado de evidencia muy deficiente (11). Si el resto de las condiciones funcionales y generales son adecuadas, el valor de la PaCO2 no debe considerarse como un criterio absoluto (11) (45). Funcin cardiaca. Con los datos de la clnica, de la exploracin fsica, de la Rx Trax y del ECG basal puede deducirse la inoperabilidad por el antecedente reciente de infarto o de cuadros de insuficiencia cardiaca, o la presencia de ciertas arritmias. Obviamente, en la duda, consulta cardiolgica. __________________________________________________________________ FASE C Operabilidad - Resecabilidad
9 Operabilidad y resecabilidad Operabilidad Dada la frecuente asociacin entre CB, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), enfermedad cardiaca isqumica (46) y enfermedad vascular arterial perifrica, y el progresivo incremento en la edad de los pacientes con diagnstico de CB, que aumenta la probabilidad de comorbilidad (28), la evaluacin pulmonar y cardiaca se debe considerar con ms detalle. Algunos pacientes presentan datos inciertos en la valoracin del riesgo; por ejemplo cuando portan un FEV1 entre 1 y 2 litros, tiene patrn radiolgico intersticial bilateral (no linfangitis), la historia o el ECG hacen sospechar, o confirman, la presencia de enfermedad isqumica cardiaca, valvular o de fallo cardiaco (tratados o no), o existe disnea no explicada. En estos casos es necesario un estudio ms profundo (11)(45B). Resecabilidad En esta fase se identifican diferentes componentes de decisin para el estudio de la resecabilidad, en CB no microctico y en CB microctico. Se detallan aquellos problemas que ocurren, con mayor frecuencia en la prctica clnica, en el manejo de la resecabilidad del CB. Una reciente revisin de los mtodos de estadificacin en CB, que incluye videos explicativos para los mtodos ms invasivos, es accesible libremente en internet (47). Operabilidad y resecabilidad En esta fase C, puede profundizarse en el estudio de la operabilidad o en el de la resecabilidad dependiendo de las caractersticas del paciente o del tumor, respectivamente; la declaracin de inoperabilidad o de irresecabilidad hara innecesario el efectuar otras evaluaciones; la eleccin de empezar por uno u otro tipo de estudios depende del juicio del mdico responsable del enfermo.
Pgina 13 de 93
Estudios funcionales pulmonares y operabilidad RECOMENDACIONES Indicacin de estudios funcionales pulmonares, o mixtos, de operabilidad 1 - En pacientes con FEV1 superior a 2 litros >80%, Tlco superior al 60-70%, sin disnea y sin patologa intersticial difusa pulmonar no son precisos otros estudios funcionales pulmonares 2 - En presencia de FEV1 real preoperatorio postbroncodilatador entre 1 y 2 litros, Tlco inferior al 60-70% o disnea (presencia al 3-4 piso, o antes) se debe efectuar el clculo del FEV1 predicho postoperatorio (FPP) y del Tlco predicho postoperatorio (Tlco-PP), independientemente de la extensin de la reseccin propuesta (neumonectomia, lobectomia). 3 - Para los pacientes en donde el FPP o el Tlco-PP est cercano, por encima o por debajo, a los lmites establecidos en la literatura para la operabilidad (FPP= 800 ml o entre 30-40%) (Tlco-PP alrededor del 30-40%) se debe efectuar una medida del consumo pico de oxgeno y deben considerarse, cualitativamente, los siguientes parmetros evaluados como factores desfavorables (apartados 3.2 y 3.3) o favorables (apartado 3.4): 3.1 Medida del consumo de oxgeno. - Se considera criterio de operabilidad favorable para cualquier tipo de ciruga (neumonectoma incluida) cuando el consumo pico es superior a 20 ml/Kg/min o >75% sobre el terico. - Se considera citerior de inoperabilidad para cualquier tipo de ciruga (incluida reseccin sublobar) cuando el consumo pico es inferior a 10 ml/Kg/min, o <35% sobre el terico - En las situaciones intermedias, calcular el consumo pico de oxgeno predicho posoperatorio relacionado con la reseccin propuesta: es operable si ese clculo es superior al 35%. 3.2 - Funcionales o relacionados: escasa distancia recorrida en el test de marcha (shuttle) (menos de 250 metros), imposibilidad se subir ms de dos pisos por disnea, desaturacin en el test de marcha de 6 minutos (mayor del 4%), grado de perfusin pulmonar contralateral inferior al 63%. 3.3 - Otras variables no funcionales a evaluar, slo, en presencia de anormalidad en las variables del prrafo previo: edad superior a 65 aos, necesidad de neumonectoma [fundamentalmente si es derecha] o bilobectoma, comorbilidad (especficamente EPOC, hipertensin arterial, enfermedad vascular arterial perifrica, diabetes), prdida reciente e involuntaria y significativa (mayor del 10%) de peso, valores bajos de albmina, ndice de masa corporal menor de 19, ndice ASA, performance status, grado de disnea. 3.4 Factores que se asocian al mantenimiento o mejora de la funcin pulmonar tras reseccin pulmonar: lobectoma superior para su CB en EPOC con moderada afectacin ventilatoria y con distribucin heterognea del enfisema en TC. Criterios de inoperabilidad Con un consumo pico de oxgeno < 10 ml/Kg/min o del 35%, el paciente se considera inoperable. Tambien si el consumo de oxgeno pico predicho posoperatorio es < 35%. Si el FPP y el Tlco-PP son < 30-40% y el consumo de oxgeno es < 15 ml/Kg/min el paciente debe ser considerado inoperable.
Pgina 14 de 93
En una valoracin conjunta de todos los componentes de decisin evaluados en este apartado podr considerarse la inoperabilidad para la ciruga propuesta, por causas pulmonares (anexo 1).
Relevancia del problema. Se ha considerado que la alteracin funcional pulmonar puede producir la inoperabilidad de hasta un tercio de los CB potencialmente resecables (47B). FEV1 real preoperatorio. Se ha considerado que, cuando se prevee lobectoma, un FEV1 real preoperatorio postbroncodilatador superior a 1,5 litros no es necesario efectuar otros estudios de operabilidad (11). En nuestra experiencia, un 20% de los pacientes con esa prediccin, finalmente, se tiene que realizar neumonectoma por hallazgos intraoperatorios; por ello, es necesario prever esa contingencia calculando, preoperatoriamente, la funcin predicha para neumonectoma. Mtodos de clculo del FEV1 predicho postoperatorio. El clculo del FEV1 predicho postoperatorio (FPP) post-neumonectoma se efecta mediante el conocimiento de la perfusin gammagrfica unilateral, multiplicando el FEV1 real preoperatorio por el porcentaje de perfusin que aporta el pulmn que no se reseca. Si se prev lobectoma o bilobectoma, el clculo se efectuar conociendo el nmero de bronquios segmentarios que se resecarn y de su nivel de obstruccin, mediante la frmula FPP = FRP - FRP (a/19), en donde FRP es el FEV1 real preoperatorio postbroncodilatador y "a" es el nmero de segmentos funcionales en el tejido a resecar. La funcionalidad de los bronquios segmentarios se valora con el grado de obstruccin a ese nivel detectado en broncoscopia (en obstruccin menor del 50% de la luz, se considera a su segmento como funcionante; si la obstruccin est entre el 50 y el 75% de la luz, su segmento funciona en un 50%; finalmente, si la obstruccin es superior al 75%, el segmento se considera no funcionante). El nmero de segmentos por lbulo se distribuye de la forma siguiente: en el lbulo superior derecho, 3; en el medio, 2; en el inferior derecho, 5; en el superior izquierdo, 3; en lngula, 2; en el inferior izquierdo, 4; en total, 19. Criterios operabilidad. En relacin a este apartado hay que considerar que existen excelentes criterios de operabilidad y mediocres de inoperabilidad (grados de evidencia, consistencia, validez y reproductibilidad deficientes). La propuesta que figura en la recomendacin es de una valoracin cualitativa de factores a considerar en la evaluacin del riesgo y est relacionada con: a) la ausencia de evidencias validadas, en muestras independientes, sobre la prediccin de mortalidad operatoria relacionada con la ciruga no secundaria a complicaciones tcnicas y que presenten suficiente poder estadstico; b) la existencia, en la bibliografa, de criterios contradictorios; c) la presencia de aportaciones fragmentarias en la literatura, en la evaluacin de los potenciales factores predictores de mortalidad. Los criterios que aqu se exponen sobre funcin pulmonar estn basados en nuestra experiencia (3) (4) (48-48B), evaluando la mortalidad asociada a la ciruga (no slo su valor en los primeros 30 das) (49-50) (49B), en el anlisis crtico de la literatura (11) (13) (27) (50B)(5156) (56B) (56C)(B) (56F) (56G) (56H), en las recomendaciones de SEPAR (56D), de la ERSESTS (45B), y de la ACCP y ERS-ESTS para los test de esfuerzo, para los valores absolutos, los del porcentaje sobre el terico y los predichos postoperatorios (B) (45B) (56E) (56F). La correlacin del FEV1 predicho postoperatorio con el FEV1 real postoperatorio tras reseccin inferior a neumonectoma fue alta (r= 0,81; IC 95%= 0,75-0,86) (48). Estas correlaciones no significan, necesariamente, unas adecuadas prediciones. Entre otros factores de inters a considerar figuran variables funcionales y clnicas; la disminucin de la difusin pulmonar predicha postoperatoria se asocia a mayor riesgo quirrgico, sola (57) o en su valor predicho postoperatorio junto con el del FEV1 (58). Otros parmetros de evaluacin del riesgo son los ndices de comorbilidad, considerando de forma independiente la presencia de enfermedad isqumica cardiaca, insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular perifrica, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal, diabetes, enfermedad heptica o EPOC (59).
Pgina 15 de 93
A pesar de considerar un nmero considerable de variables en anlisis, dependientes del paciente y del tumor, adquiridas pre- o postoperatoriamente, la proporcin de la varianza explicada en la asociacin con la morbimortalidad operatoria no es superior al 36% (48). El ndice de concordancia (indice C) para morbilidad posoperatoria, considerando slo las variables de adquisin pre-operatoria, oscila entre 0,65 (59B) y 0,77 (48)(48C). Para la mortalidad posoperatoria entre el 0,72 (59C), 0,85 (59D) y el 0,92 (48) si ademas se incorpora la presencia de la morbilidad posoperatoria por su influencia en la mortalidad (59E). Entre las variables asociadas a morbimortalidad estn el FEV1 predicho, la difusin pulmonar predicha, el grado de perfusin contralateral (59F) o la presencia de comorbilidad (48) (50B). Un ndice multifactorial para la mortalidad operatoria, validado en Europa y en EEUU con un indice de concordancia de 0,84-0,86 (Thoracoscore) utiliza las variables clnicas consideradas en esta Pauta (59FB, 59FC). Pueden existir factores genticos no considerados hasta ahora que pudieran influir en un incremento del riesgo de complicaciones tras la ciruga (59G). La aplicacin, en condiciones adecuadas, de la ventilacin mecnica no invasiva en el fallo respiratorio agudo tras reseccin, podra evitar intubaciones oro-traqueales y mortalidad (60). Efecto reduccin de volumen pulmonar. En un estudio propio, en el 18% de los pacientes con FEV1 real preoperatorio menor de 1,5 litros, el FEV1 tras reseccin pulmonar era igual o superior al preoperatorio (61). Tras lobectoma se ha descrito una mejora en el FEV1 en el 27% de los casos con EPOC (61B). Los casos que tienen este comportamiento (efecto reduccin de volumen) son, mas frecuentemente, CB con lobectoma superior (61C), mayor afectacin de la funcin pulmonar medida por el ndice EPOC (FEV1 < 60-65% y FEV1/FVC < 0,6-0,7) (62) (62B) (62C) (56F) (62D) e imgenes de distribucin heterognea de la vascularizacin en TAC (63)(63B). Aunque los riesgos inmediatos de la mortalidad operatoria son similares a pacientes con mejor funcin pulmonar, estos enfermos con comorbilidad de CB con EPOC importante (FEV1 predicho <40%), a, pesar de beneficiarse de este tipo de ciruga con efecto de reduccin de volumen tienen la mitad de la probabilidad de supervivir 5 aos para el mismo estadio tumoral (Ip) en comparacin a casos sin ese grado de comorbilidad (63C). La ciruga de reduccin de volumen pulmonar (CRVP), tericamente, podra hacer operables a pacientes inoperables por enfisema avanzado. Valorando los resultados del estudio NETT en clave de supervivencia, slo un grupo muy especial de pacientes es susceptible de indicacin (64). Un grupo quirrgico, lder mundial en CRVP, recientemente ha establecido sus indicaciones en relacin a la doble ciruga en pacientes inoperables: la CRVP y la de reseccin del CB (65): -1- Efecto CRVP: Lobectoma para el CB en enfisema heterogneo con la mayor afectacin en el mismo lbulo superior afecto por CB -2- Si lobectoma media por CB, combinacin con CRVP en otras reas -3- En el resto, nunca lobectomas para el CB, aunque podran considerarse resecciones menores, asumiendo (o no) el riesgo de recidiva del CB. Para el ltimo punto enunciado es preciso conocer que en el estudio aleatorizado del LCSG (66), que demuestra la ventaja de la lobectoma sobre la reseccin menor, todos los casos, ademas, eran N0p en toracotoma antes de la aleatorizacin. En CB de 3 cm o menos en radiologa, la probabilidad de existir N1-2p es del 30% (GCCB-S. 2004; datos no publicados). Una revisin de este tema slo aconseja la primera opcin del denominado efecto reduccin de volumen que aprovecha la lobectoma por CB (56). Por todo ello, nuestra recomendacin actual es de mucha prudencia en la utilizacin de la doble ciruga aqu expuesta en pacientes inoperables por enfisema, an en los supuestos enunciados.
Pgina 16 de 93
Estudios cardiovasculares y operabilidad RECOMENDACIONES Indicacin de estudios cardiovasculares de operabilidad Con los datos clnicos de la fase A y los electrocardiogrficos de la fase B, el juicio clnico del mdico deber establecer la necesidad de un estudio cardiolgico y vascular ms profundo. Con esos datos puede detectase soplos cardiacos o disnea no explicada tras el estudio neumologico; sera indicacin de una ecocardiografa. 1 - Infarto agudo de miocardio previo. Con un infarto agudo de miocardio (IAM) en los 6 meses previos, es necesaria la evaluacin cardiolgica. Con un antecedente de revascularizacin coronaria en los 5 aos previos y sin signos ni sntomas especficos, no es preciso ningn otro tipo de evaluacin; si la revascularizacin se efectu con una antigedad mayor de 5 aos o presenta clnica coronaria, es necesaria la evaluacin cardiolgica. 2 - Enfermedad isqumica u otra patologia cardiaca. La presencia de sndromes coronarios inestables, arritmas significativas, fallo cardiaco o enfermedad valvular severa obliga a la consulta cardiolgica. Sin IAM reciente, los posibles estudios cardiolgicos a efectuar, y las decisiones a tomar, dependen de ciertas caractersticas clnicas predictoras de riesgo y del grado funcional del paciente. La primera valoracin es el clculo de un ndice validado del riesgo cardiaco para este tipo de ciruga (lobectoma-neumonectomia) considerando una serie de factores clnicos predictores del riesgo: historia de enfermedad cardiaca isqumica, antecedentes de insuficiencia cardiaca congestiva o de enfermedad cerebrovascular, diabetes mellitus en tratamiento con insulina, creatina > 2 mg/dl. Dependiendo de la presencia de dos o mas de esos factores o de cualquier patologa cardiaca que precisa medicacin o una nueva patologa cardiaca sospechada o imposibilidad de subir mas de dos pisos sin parar sin explicacin neumolgica sera necesaria una consulta cardiolgica para profundizar en el estudio de esta patologa. 3 Profilaxis del riesgo cardiaco. En pacientes con alto riesgo cardiaco, y bajo indicacin cardiolgica y conocimiento de anestesia, puede reducirse el riesgo isqumico en ciruga si se administran beta-bloqueantes previamente a la toracotoma; el objetivo es obtener una frecuencia de menos de 60 latidos - minuto en reposo. Sera necesaria una consulta cardiolgica para precisar el balance riesgo-beneficio de estas decisiones. En pacientes con tratamiento ya establecido de beta-bloqueantes es recomendable no suspenderlos bruscamente, esta recomendacin es vlida, tambin, para cuando estn tomando aspirina y estatinas. En pacientes con stent coronario precisar con Cardiologa el manejo antiplaquetario perioperatorio. 4 - Patologa vascular arterial perifrica. Debe efectuarse una exploracin con doppler carotdeo si presenta antecedentes de accidentes cerebrovasculares, ataques isqumicos transitorios, soplo carotdeo, claudicacin intermitente, aneurisma artico, o enfermedad isqumica cardiaca. Si la estenosis carotdea es igual o superior al 70%, evaluacin con ciruga vascular; en pacientes con 75 o ms aos. Tambin es necesaria dicha evaluacin si la estenosis es igual o superior al 50%. Criterios de inoperabilidad 1 - Infarto agudo de miocardio (IAM) en las 6 semanas previas, pudiendo demorarse la ciruga propuesta. 2 - En presencia de dos o mas predictores clnicos, y en caso de sndromes coronarios inestables, se considera al paciente inoperable si existe isquemia miocrdica severa sin posibilidad de revascularizacin coronaria o disfuncin grave de ventrculo izquierdo irreversible, o evaluar la realizacin de una coronariografa. Si presenta insuficiencia cardiaca
Pgina 17 de 93
descompensada o arritmias significativas, tras descartar causas reversibles, se considera inoperable. 3 - En presencia de menos predictores clnicos, se valora la capacidad funcional. Se considera inoperable dependiendo de los datos derivados del test esfuerzo, de la ecocardiografa o de la coronariografa. 4 - En enfermedad vascular arterial perifrica, si no se efecta ciruga vascular y si la estenosis carotdea es igual o superior al 70% o, en pacientes con 75 o ms aos la estenosis es igual o superior al 50%, se considera inoperable, en un juicio clnico individualizado interdisciplinario que incluya la opinin de ciruga vascular y de anestesia. La declaracin de inoperabilidad en casos dudosos ser secundaria a la consideracin de todos los componentes de decisin detallados en esta fase C (con los estudios de operabilidad pulmonar, cardiacos, vasculares, generales, etc).
JUSTIFICACIN DE LAS RECOMENDACIONES Considerando en conjunto todos los problemas cardiovasculares se ha descrito un sencillo ndice multiriesgo con un espectro de prediccin del riesgo de complicaciones cardiacas mayores (IAM, edema pulmonar, arritmia [fibrilacin ventricular, paro cardiaco, bloqueo completo]) entre el 0,4% y el 11% (67). Evaluando los diversos ndices de prediccin del riesgo cardiaco existentes se detecta el bajo nivel de exactitud en todos ellos (68). Se ha descrito una asociacin entre los niveles del pptido BNP o NT-proBNP preoperatorio y la presencia de eventos cardiacos posoperatorios de importancia clnica en ciruga no cardiaca (68B). Todos los criterios expuestos en el apartado de recomendaciones cardiacas o vasculares estn basados en guas de prctica clnica (11) (69-72) (45B) (72B). Una exposicin muy detallada sobre los riesgos cardiacos en ciruga no cardiaca, la metodologa de su estudio y la toma de decisiones ajustada a las caractersticas de cada paciente es accesible en las ltimas Guas ACC-AHA (72B). La administracin de beta-bloquentes para prevenir eventos cardiacos esta en discusin (72C). En relacin al riesgo de enfermedad carotdea se ha considerado el antecedente de enfermedad isqumica cardiaca dada la mayor probabilidad de presentar placas de ateroma carotdeas en la poblacin con enfermedad coronaria (73), o con presencia de funcin pulmonar disminuida (74). En pacientes con 75 o ms aos, el balance entre el riesgo y el beneficio de la ciruga carotdea en prevenir accidentes cerebrovasculares, ocurrre, tambin, a partir de una estenosis carotdea del 50% (75).
Estudios para valorar la resecabilidad
RECOMENDACIONES Indicacin de estudios de resecabilidad por problemas Introduccin: En general, en este apartado los tests de estadificacin ms decisorios son la anamnesis, la exploracin fsica y los datos complementarios ms elementales (radiologa del trax, bioqumica, hematocrito)(anexo 2). Se han seleccionado los problemas ms frecuentes o necesitados de acciones especficas en CB no microctico y en CB microctico. CB no microctico 1- Clnica sea. Si presenta dolor seo no directamente dependiente del tumor primario es preciso efectuar rastreo seo isotpico, para bsqueda de metstasis seas. El campo de anlisis
Pgina 18 de 93
gammagrfico debe incluir la zona dolorosa. En ausencia de dolor seo no es preciso efectuar gammagrafa sea. Si se realiza una PET no es necesaria la gammagrafa sea. En focos captantes por cualquier procedimiento se debe asegurar su carcter metastsico (otras radiologias, etc) 2 - Clnica neurolgica. Algunos casos, tras anamnesis y exploraciones dirigidas y detalladas, presentan clnica neurlogica, que por sus caractersticas o intensidad no precisaron de investigacin etiolgica urgente inicial (fase A). En esos casos, aunque los datos clnicos sean mnimos, es necesario efectuar RNM cerebral. 3 - Clnica heptica - Bsqueda de metstasis suprarrenales asintomticas. Si existe hepatomegalia y/o alteracin enzimtica heptica, se debe efectuar ecografa y/o TC (con y sin contraste), valorando la necesidad de puncin-aspiracin transparietal con aguja fina en caso de hallazgos en los mtodos de imagen. En el caso de lesiones en las suprarrenales la TC sin contraste, la RM y la PET pueden ser suficientes para descartar malignidad. Si la PAAF es negativa y el tamao de la suprarrenal es inferior a 2 cm, este dato no ser considerado para las decisiones. 4 - Otras situaciones en ausencia de clnica especfica de metstasis en rgano. En la estirpe adenocarcinoma, o en carcinoma de clulas grandes, se recomienda realizar sistemticamente RM cerebral. En el estadio IIIA clnico, o superior, o en presencia de sndrome constitucional (prdida de ms de 4,5 Kg de peso, fiebre de causa no infecciosa), o elevacin de la fosfatasa alcalina o del calcio srico, o presencia de hematocrito bajo (inferior al 40% en varn o al 35% en mujeres), se efectuara RM cerebral, y reevaluacin de la TC toraco-abdominal realizada previamente; en estas ltimas situaciones es imprescindible la exploracin corporal con PET-TC, que anulara, adems, la necesidad de gammagrafa sea. 5 Diagnstico de N2c de certeza. En caso de N2c de certeza por PAAF-transbronquial, la PET tendra la utilidad de descartar N3 (que indicara la mediastinoscopia, u otros procedimientos de certeza) y para detectar M1 asintomticos clnicamente; en N2c de certeza por mediastinoscopia la utilidad es para detectar, tambin, M1 asintomticos. Criterios de irresecabilidad 1 - Metstasis seas, sospechadas clnica y gammagrficamente; en algunas circunstancias se deber confirmar con otros mtodos radiolgicos y/o cito-histolgicos 2 - Enfermedad metstasica heptica que, frecuentemente, tras su deteccin con mtodos de imagen precisa de confirmacin cito-histolgica. 2 En caso de deteccin de suprarrenales anormales en la TC, sin diagnstico definitivo de malignidad - benignidad por RM o PET, en cualquier estirpe, se considerar criterio de irresecabilidad la objetivacin por puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) de citologa tumoral positiva. 4 - La objetivacin de una metstasis a distancia en cualquier localizacin (M1) supone la irresecabilidad, sin precisar de ms estudios de clasificacin, salvo la excepcin de metstasis nica sincrnica en el sistema nervioso central o en suprarrenal, o de sospecha en caso de presencia de otro ndulo pulmonar homolateral.
CB microctico Indicacin de estudios de resecabilidad Se debe garantizar que se trata de CB microctico en Estadio I. Para ello se precisa de un estudio muy exhaustivo que incluya TC toracoabdominal, RM cerebral, biopsia de mdula sea,
Pgina 19 de 93
gammagrafa sea, tomografa de emisin de positrones (PET-TC) (ltima exploracin premediastinoscopia) y mediastinoscopia. Los CB microcticos en terico Estadio Ic y con localizacin medial deben estar excluidos desde los estudios iniciales (Fase B). Criterios de irresecabilidad El CB microctico, en general, se considera que no es susceptible de ciruga, salvo la excepcin condicionada que se contempla en este documento. En todos los casos de CB con esta estirpe y con mayor extensin tumoral se consideran, definitivamente, como irresecables.
Aspectos generales: La evaluacin clnica se mantiene, por encima de los avances tecnolgicos, como la primera prueba de estadificacin del CB para establecer la resecabilidad tumoral (76). La PET-TC se configura actualmente como una tcnica muy til en la valoracin de la mayora de los casos de CB potencialmente operables y resecables, pero con indicaciones precisas (76B). No se ha demostrado que una PET realizada inicialmente, tras la sospecha de CB sin enfermedad aparentemente extensa y en paciente operable, disminuya el nmero de investigaciones para una adecuada estadificacin, salvo el descenso en las exploraciones mediastnicas para la estadificacin (76C). CB no microctico 1 - Dolor seo El valor predictivo negativo de la clnica (ausencia de dolor seo) para descartar la presencia de metstasis seas es superior al 90% (80-81). En la bsqueda de metstasis seas, el nivel de falsos positivos es elevado con la utilizacin de la gammagrafa sea lo que obliga, con frecuencia, a la utilizacin de otros mtodos confirmatorios (76) (80). La utilizacin de la PETTC anula la necesidad de la gammagrafa sea o de la radiologa simple para la deteccin de metastsis seas. 2 - Clnica neurolgica Cambios neurolgicos mnimos ya indican la necesidad de exploraciones especficas (82). El valor predictivo negativo de la clnica es del 99% (76) (83-85). En caso de deteccin (por TC o RM) de metstasis nica sincrnica en el sistema nervioso central puede plantearse la teraputica quirrgica combinada cerebral y torcica. Un hallazgo de posible metstasis nica en sistema nervioso central por TC debe ser confirmado si el paciente est asintomtico neurolgicamente (86-88). 4 - Clnica heptica - bsqueda de metstasis suprarrenales asintomticas En ausencia de hepatomegalia y/o alteracin enzimtica heptica no es preciso efectuar TC abdominal, dado que la probabilidad de detectar metstasis silentes hepticas o suprarrenales por TC en pacientes que alcanzaban la fase D del algoritmo (pre-mediastinoscopia) era nula para hgado y entre el 0,6 y el 4% para suprarrenales; la utilidad clnica, medida por la probabilidad de cambio en la decisin a tomar, solo ocurri en el 0,06% (IC 95%: 0,01-3,23%) (89), similar a otras experiencias en valoracin de las suprarrenales (76) (90-91). En caso de suprarrenales anormales en la TC, si la PAAF es negativa y el tamao de la suprarrenal es inferior a 2 cm, este dato no ser considerado para las decisiones dada la baja probabilidad de ser metastsicas (13) (92). En el resto de los casos se establece la indicacin de RNM con utilizacin de tcnicas especficas (93-94) o la realizacin de una PET-TC (95-97). Para suprarrenales, la PET-TC no presenta casi ningn falso negativo y el nivel de falsos positivos est entre el 0-8% (22).
Pgina 20 de 93
5 - Otras situaciones en ausencia de clnica especfica de metstasis en rgano En la bsqueda de metstasis ocultas es necesario aumentar la intensidad de la investigacin en caso de presentar ciertas caractersticas en la estirpe, en la extensin tumoral loco-regional o por la presencia de algunos datos clnico-analticos no explicables por causas alternativas (13) (22) (80) (88) (91) (98-104)(B). En adenocarcinomas la probabilidad de encontrar metstasis cerebrales silentes con TC o con RM (20%) es superior a la de las otras estirpes (6%) (104B). En un estudio randomizado (evidencia A) (105), el grupo canadiense de oncologa torcica detecta un nmero significativo de metstasis extratorcicas en el grupo en donde se efectan indiscriminadamente estudios de extensin por imagen; no sealan si en ese subgrupo exista clnica no organo-especfica (anemia, fiebre, etc), ni si eran estadios avanzados o de estirpe no epidermoide. No se detectan diferencias en supervivencia entre los dos grupos. La PET-TC esta indicada en esta situacin para la bsqueda de metstasis a distancia (M1 extratorcicas) dado que, incluso en pacientes asintomticos hay un 10-12% de hallazgos de M1 en pacientes potencialmente operables y resecables (95) (106-109B)(10B) (10C), y fundamentalmente cuando la estadificacin convencional es equvoca (110). En estadios I-IIc, la adicin de una PET no parece incrementar la contraindicacin a la toracotoma (110B)(110C). En esta ltima actualizacin de la Pauta del CB del GCCB-H12X (2010) se considera a la PETTC como fundamental para la adecuada estadificacin tumoral, siendo obligada en todos los pacientes antes de la toracotoma con intentos teraputicos. Su utilizacin como prueba de inters para la planificacin en radioterapia o para ver evolucin de las lesiones tras quimioterapia son otras potenciales indicaciones de la misma. En caso de objetivarse lesiones metastsicas seas o en el sistema nervioso central con otras tcnicas (gammagrafa sea o RM cerebral) no sera precisa la PET-TC (110D). CB microctico La excepcionalidad en la consideracin quirrgica de este tipo de CB, asociada a otras terapias, es una constante en la experiencia de la literatura (31-35)(35B)(35C)(B) (ver Fase E). ____________________________________________________________________________ FASE D - Estadificacin ganglionar mediastnica y deteccin de metstasis ocultas Desde 2004 las mejoras tecnolgicas de la TC y la aparicion de la tomografa de emisin de positrones ha modificado el criterio establecido por el GCCB-H12X desde 1974 (2) de realizar mediastinoscopia sistemtica a todos los pacientes con CB, antes de ofertar la toracotoma. La reciente disponibilidad y la adquisicin de experiencia con PET-TC ha permitido detectar metstasis insospechadas en esta poblacin tan seleccionada (10B)(10C). Desde 2008 se dispone en el Servicio de Neumologa del Hospital Universitario 12 de Octubre de ultrasonografa endobronquial (USEB) y desde 2009 de PET-TC en el propio Hospital. Todas las exploraciones (de imagen, de certeza citohistolgica) deben utlizar la clasificacin TNMestadios-2010 (anexo 3) y el nuevo mapa ganglionar de 2010 (anexo 4). 10 PET-TC Se realizara si no estuviera ya indicado y efectuado por indicacin especfica en las fases previas de esta Pauta. Todos los pacientes con CB que alcanzan esta Fase D (pacientes operables con tumores potencialmente resecables) deben ser sometidos a una exploracin con PET-TC. 11 Valoracin conjunta de tcnicas de imagen y de confirmacin histolgica La valoracin conjunta del TC inicial con contraste y de la PET-TC en esta Fase puede detectar la presencia de imgenes sospechosas de metstasis a distancia, de metastasis ganglionares intratorcicas homo- o contralaterales que puede obligar a realizar tcnicas confirmatorias de la sospecha. Para la exploracin citohistolgica de la afectacin ganglionar mediastnica e hiliar
Pgina 21 de 93
deben utilizarse diversos procedimentos ms o menos invasivos dependiendo de la accesibilidad a los mismos y de las caracteristicas o localizacin de las lesiones.
RECOMENDACIONES 10 PET-TC 11 Valoracin conjunta de tcnicas de imagen y de confirmacin histolgica La valoracin conjunta del TC inicial con contraste y de la PET-TC en esta Fase puede detectar la presencia de imgenes sospechosas de metstasis a distancia. Dependiendo de esos hallazgos puede considerarse un estadio IV definitivo o precisar de otros estudios confirmatorios de ese estadio. Si la fecha de la TC inicial comparado con la de la PET-TC es superior a 4 semanas se recomienda que la exploracin PET-TC se efectue con las condiciones adecuadas (contraste intravenoso, apnea, etc) con la finalidad de que la TC de esta ltima exploracin pueda ser revisada por los radilogos conjuntamente con la de la PET y ser vlida para los objetivos de esta valoracin conjunta previa a la toma de decisiones de tratamiento. Si la conclusin de esa valoracin conjunta de imgenes es que no se detectan metstasis a distancia el siguiente aspecto a evaluar es la sospecha de probables metstasis ganglionares mediastnicas. Si en la TC no se detectan adenopatas patolgicas (>1 cm de dimetro en eje corto) y en la PET-TC no existen focos captantes en mediastino estos casos podran pasar directamente a la Fase E de tratamiento (toracotoma teraputica). Si existiera, en TC o en PET-TC, la sospecha de adenopatas mediastinicas patolgicas se debera realizar una ultrasonografa endobronquial con puncin de las mismas con control ecogrfico (USEB) y con presencia fsica del citlogo por si fuera preciso repetir la puncin. En reas inaccesibles a USEB (salvo las reas 5 y 6) se realizara, con el eco-broncoscopio y por los mismos neumlogos, la ultrasonografa esofgica (USE) con puncin gangionar con control ecogrfico y con presencia fsica del citlogo. En caso de detectar adenopatas patolgicas en las reas 5 y 6 se decidira directamente la mediastinotoma paraesternal. La tcnica de la multi-endoscopia neumolgica de estadificacin mediastnica (USEB-USE) consiste en la realizacin de una exploracin ultrasonogrfica con el eco-broncoscopio de las reas ganglionares 2, 3p, 4, 7, 10, y 11 (por va traqueobronquial), y de las reas 2L, 4L, 7, 8 y 9 por via esofgica (ver nuevo mapa ganglionar 2010 en anexo 4), con medicin del dimetro menor y mayor de todos los ganglios visualizados, y puncin en tiempo real con control ultrasonogrfico de aquellos con dimetro menor > 5 mm. La confirmacin cito-histolgica de una clasificacin N3c ya indica una pauta teraputica especfica con quimio-radioterapia, pasando directamente a la Fase E. La presencia de adenopatias sospechosas por imagen (TC y/o PET-TC) con estudio citolgico negativo en USEB USE obliga a la estadificacin quirrgica del mediastino (mediastinocopia-tomia, toracoscopia). En USEB USE puede demostrase cito-histolgicamente una estadificacin N2c; las decisiones a tomar, que pueden implicar otras maniobras diagnsticas condicionadas a la terapia o mezcla con otras de caracter teraputico se detallan en la Fase E. nicamente se podra decidir la pauta teraputica definitiva en esta fase (quimio-radioterapia) si al precisar neumonectomia se considera no susceptible de ciruga (ver Fase E). En N1c por TC o PET-TC, en tumores centrales o con poca actividad en la PET-TC o en T3T4 o en caso de adenopatas mayores de 1,5 cm en TC (an con PET-TC negativo) pueden existir N2-3c ocultas (an con estudio PET-TC negativo) por lo que es precisa una exploracin citohistolgica del mediastino (USEB, USE, Mediastinoscopia-toma). Si la sospecha lo es en las reas 5 6 se indica la mediastinotomia paraesternal.
Pgina 22 de 93
No se plantea la posibilidad de ahorrar una exploracin mediastnica de certeza (citohistolgica) en pacientes con N2c por imagen de TC o PET-TC, dadas las implicaciones de esa decisin: con esos datos de slo sospecha por imagen la decisin de iniciar terapia de induccin no est clnicamente indicada. Conclusiones estadificacin ganglionar mediastnica 1- La evidencia citohistolgica de la afectacin N2c en casos de sospecha por los mtodos de imagen puede obtenerse mediante la exploracin endosonogrfica (USEB, USE) o por la exploracin quirrgica del mediastino (mediastinoscopia-tomia, toracoscopia) 2- Es preciso obtener evidencia citohistolgica si la TC demuestra adenopatias patolgicas en el mediastino, independientemente de los datos de la PET-TC. 3- Es preciso obtener evidencia citohistolgica si la PET-TC capta en el mediastino, aunque la TC no detecte adenomegalias en esa zona 4- En circunstancias en donde puedan existir N2 ocultas (T3-4, tumor central, N1c, etc) o casos con dudosa operabilidad puede decidirse la bsqueda citohistolgica de la afectacin mediastnica, independientemente de los datos de imagen 5- En casos de sospecha de N2-3c por imagen en los que la endosonografa (USEB-USE) sea negativa, debe efectuarse una estadificacin quirrgica del mediastino (mediastinocopia, toracoscopia) 6- Es imprescindible que todos los casos en donde se estadifique la situacin N2M0c/cc/ccy (de cualquier procedencia) sean presentados en sesin clnica multidisciplinaria
JUSTIFICACIN DE LAS RECOMENDACIONES Introduccin La deteccin de metstasis a distancia con PET-TC en pacientes operables con CB resecables (Fase D de nuestra Pauta de CB) en nuestra experiencia ocurre en un 8% de casos (10B) (10C), cercano al 10-15% de otros estudios (108B) (108C). El 50% de las captaciones extratorcicas con la PET-TC no son malignas (10B)(10C) y son debidas a mltiples causas (108D) (108E). Dadas las limitaciones en la interpretacin de la estadificacin ganglionar con PET-TC (ver abajo) una de las mayores utilidades de este mtodo de imagen radica en la deteccin de metstasis a distancia (108F). Aunque no haya demostrado una mejora en la mortalidad, la exploracin preoperatoria con PET-TC es obligada al mejorar la estadificacin y la toma de decisiones para incrementar la reseccin ms til en toracotomia (108B) (108D) En esta Pauta se ha decidido que es necesario disponer de una TC con contraste de forma independiente al CT de la PET-TC usado para la localizacin anatmica de las captaciones PET. Aunque sea discutible con las nuevas mquinas de PET-TC integrado con TC multidectector (108G). La presencia de N2c con certeza citohistolgica tiene mal pronstico con ciruga inmediata. La magnitud de la supervivencia a 5 aos con tratamiento quirrgico en esta situacin clnica (29%) (112) se encuentra en el rango de la mortalidad operatoria general (7%) (52). Por tanto, la objetivacin de N2c con certeza citohistolgica tiene un elevado valor clnico dada la prctica ausencia de mortalidad con los procedimientos de estadificacin de certeza (113) (114). La Sociedad Europea de Ciruga Torcica (ESTS) ha efectuado una serie de recomendaciones para la correcta estadificacin ganglionar preoperatoria tras revisar toda la evidencia disponible (114B).
Pgina 23 de 93
Todas las tcnicas de estadificacin ganglionar mediastnica pueden utilizarse con muy difernte grado de robustez rigurosidad (114C). Tanto para los procedimientos de imagen (TC, PETTC) como para los que intenta obtener muestras citohistolgicas (USEB, USE, Mediastinoscopia, etc). Existe una propuesta de clasificacin en cuatro clases de menor a mayor rigurosidad: pobre, selectiva, sistemtica y completa (114C) Estudio de investigacin TC PET En un estudio propio (10) (115) se ha evaluado de forma independiente el rendimiento diagnstico de la TC y de la PET, utilizados slos o de forma combinada, para la estadificacin ganglionar mediastnica. Dada la escasa definicin anatmica de la PET, la frecuencia con que las localizaciones nicas en el rea 10 por PET se correspondan en la mediastinoscopia con afectacin mediastnica cercana, la mayor probabilidad de N2c si N1c (116) y el sentido clnico que se desea con estas tcnicas de imagen (alto valor predictivo negativo), se decidi que las captaciones hiliares (rea 10 de la clasificacin ganglionar de 1997) en PET deben ser consideradas como N2c (10). Como test de referencia se utiliz la mediastinoscopia toma sistemtica, segn protocolo vigente hasta 2004. La prevalencia de N2-3c con certeza cito-histolgica fue de 28%. El valor predictivo negativo para N2-3c de la TC en este estudio fue del 93%. El valor predictivo negativo para N2-3c de la PET, del 97%. El nivel de falsos positivos de la TC (valor predictivo positivo de 49%) y de la PET (47%) para N2-3 es muy elevado en nuestro estudio (10). En otro estudio previo en nuestro centro, con similar prevalencia de N2-3c (26%) pero con otra instrumentacin, el valor predictivo negativo de la TC para N2-3c fue del 83% (117). Esta variacin en la rentabilidad diagnstica de la TC es atribuida a la mejora obtenida con la nueva tecnologa TC, entre otras posibles causas. Resultados en la prctica clnica post-investigacional En 2008 se evalu el rendimiento de la pauta decidida de realizar mediastinocopia de estadificacin slo en los casos con TC o PET sospechosos de afectacin ganglionar. Sobre 120 casos consecutivos totales se detect un ahorro del 36% de mediastinoscopias con una positividad para N2 N3 con esta ltima tcnica del 36% (un 8% mas que en la experiencia previa de mediastinoscopia sistemtica). En el 92% de las toracotomas realizadas en esta serie de pacientes la clasificacin patolgica final fue de N0-1p (122B). Esta experiencia es similar a otros trabajos recientes (119B) (122C). Los datos detectan que los resultados de esta pauta de accin en la prctica real validan el criterio formulado en 2004 en base a un estudio de investigacin en situaciones ideales. Juicio de los datos propios en TC, PET y en PET-TC entre alternativas de decisin La opinin de este Grupo Cooperativo (GCCB-H12X) es la de iniciar la estadificacin sistemtica del mediastino por la valoracin de la exploracin con la TC efectuada previamente. El GCCB-H12X defiende analizar la PET-TC para valorar la estadificacin ganglionar mediastnica slo si TC es negativa para N2c. Esta asociacin asegura la certeza clasificatoria, evaluada con mediastinoscopia sistemtica, hasta en un 98% de valor predictivo negativo (10). La PET, por tanto, incrementa en un 6% el valor predictivo negativo de la TC, disminuyendo el error clasificatorio descrito para TC negativa. Se ha descrito que las reas adenopticas con mayor probabilidad de falsos negativos en PET son las nmero 5, 6 y 7 de la clasificacin de 1997 (118). Las reas adenopticas 5 6 en CB del lbulo superior izquierdo se pueden comportar pronsticamente como N1 (119), por lo que ese potencial fallo de la PET podra tener una menor repercusin clnico pronstica. Con la nueva tecnologa de PET-TC hay menos falsos negativos en esas zonas. Otros estudios tambin han encontrado un alto rendimiento de la TC con un valor predictivo negativo del 90-96% (129-130), similar a nuestra experiencia. Se han descrito peores rendimientos diagnsticos con la PET, con unos valores predictivos negativos de 87-89% (120) (130-131). Cuando se detecta N2c en TC se ha afirmado que la PET puede mejorar la
Pgina 24 de 93
sensibilidad y la especificidad diagnstica de la TC (132-133). Numerosas publicaciones analizan esta problemtica (22) (134-135)(135B)(136) (113) (137-146). Cuando las adenopatias en TC son mayores de 1,5 cm de dimetro es necesaria la confirmacin citohistolgica siendo irrelevantes los datos de la PET (146B). El valor predictivo negativo de la PET-TC en casos con N2c mayor de 1-1,5 cm en TC esta disminuido (145B). Se ha publicado un metanlisis en relacin a los falsos negativos de la PET dependiendo del tamao ganglionar en la TC; cuando el tamao est entre 1 y 1,5 cm la tasa de falsos negativos de la PET es del 5% que asciende al 21% cuando ese dimetro es superior de 1,5 cm (146C). La PET-TC es mas precisa para la estadificacin mediastnica que la TC, la PET sola o la correlacin visual de PET y TC (145C) (145D). En pacientes con estadio clnico I, la doble negatividad para N2c en TC y en PET obtiene un nivel de falsos negativos para esa estadificacin del 3% con la mediastinosocpia y del 6% inclyendo la mediastinocopia y la toracotomia (N2c+N2p) (119B). No se plantea la posibilidad de ahorrar una exploracin mediastnica de certeza (cito-histolgica) en pacientes con N2c por imagen de TC o PET, dado el alto nivel de falsos positivos en nuestra experiencia: 51% para TC positivo y 53% para PET positivo (10). Algunos autores defienden el mantenimiento de la mediastinoscopia sistemtica a pesar de los rendimientos de los nuevos mtodos de imagen (120-122). El GCCB-H12X ha considerado que los datos propios ofrecen una seguridad clnica suficiente para evitar mediastinoscopias de bajo rendimiento estadificador. La TC, la mediastinoscopia, la PET-TC pueden, para ciertos pacientes, estar indicadas para el estudio de otras situaciones de la clasificacin T o de la M (123-124). En ciertos enfermos con mayor probabilidad de N2c ocultas (125-128) (128B) (T3-4, adenocarcinoma, tumor central > 7 cm, sndrome constitucional o incremento CEA srico, N1c en PET-TC) o del riesgo operatorio (neumonectomia derecha) (48) (52) puede tomarse la decisin de explorar cito-histolgicamente el mediastino, independientemente de los hallazgos en las imgenes (22) (76). Si la sospecha de N2c lo es en las regiones 5 y 6, es preciso indicar la mediastinostomia paraesternal. Juicio sobre la utilizacin de la estadificacin mediastnica por endosonografa (USEBUSE). Estas tcnicas endoscpicas, de reciente introduccin para la estadificacin ganglionar mediastnica con certeza citohistolgica, son realizadas de forma separada o secuencial en el mismo acto y, en ocasiones, realizadas ambas (USEB, USE) por los mismos neumlogos (144B) (144C) (144D) (144E) (144F) (144G) (144H) (146D) La USEB es una tcnica segura y con altos valores de sensibilidad diagnstica (85-95%) con una estimacin de calidad de la evidencia aceptable (146E) (146F) (146G). La sensibilidad es mas elevada cuando la USEB esta dirigida por imgenes de TC o de PET (94% vs 76%)(146F). Los valores predictivos negativos de la EBUS (79%) y de la EUS (80%) aunque elevados son inferiores a los de la mediastinocopia (93%) (prevalencia elevada de N2: 50-70%) cuando se compara con la estadificacin Np (146H). En el Congreso ASCO-2010 se han presentado los primeros datos del estudio ASTER (146K). En este estudio randomizado se aleatorizaron 241 pacientes con sospecha de N2c por TC o por PET-TC: 123 a endosonografa (USEB y USE en una sola sesin) seguida de estadificacin quirrgica del mediastino (mediastinocopia, -toma, etc) si negativa y 118 directamente a estadificacin quirrgica del mediastino. El test de referencia es la estadificacin por diseccin ganglionar sistemtica en toracotoma; en el 50% se encontraron metstasis ganglionares. La sensibilidad era superior para la utilizacin secuencial de las tcnicas (94%) en comparacin a la estadificacin quirrgica directa (80%). En toracotomia habia N2p en el 7% de la estrategia secuencial y en el 18% de la rama estadificadora quirrgica. El nivel de complicaciones era bajo y similar. Por todo ello se defiende en esta Pauta que con sospecha de N2-3c por imagn se inicie la estadificacin con USEB-USE y si estas exploraciones son negativas (sobre todo en reas 4R y 7) se efectue mediastinocopia-toma. El balance coste-beneficio es satisfactorio (144J) La curva de aprendizaje, an en endoscopistas expertos, es muy variable (146L). Una correcta estadificacin requiere hacer una exploracin sonogrfica de todas las reas accesibles homo y
Pgina 25 de 93
contralateralmente con puncin de las adenopatas visibles con un dimetro superior a 0,5 cm (146M). La mxima calificacin de completa, en relacin a la robusted rigurosidad de la USEB y de la USE se basa en cumplir la siguiente definicin: muestreo de cada adenopata visible (sonogrficamente) en cada estacin (1, 2R, 2L, 3, 4R, 4L, 7, 8; [mas 5, 6, si tumor del lbulo superior izquierdo]) con >3 pases de aguja por adenopatia o con estudio citolgico adyacente fsicamente al endoscopista que documente clulas malignas o tejido linfoide al menos en un aspirado por adenopatia (114C). La muestra obtenida por USEB o por USE debe ser analizada citolgicamente de forma inmediata con la tincin de Papanicolau (146N), y adyacente fsicamente al endoscopista (ROSE, en ingls) con la finalidad de decidir nuevos pases citolgicos dependiendo de la positividad y de la representatividad linfoide de la muestra. Debe manejarse la muestra con la mxima eficiencia (146P). Para la estadificacin molecular del CB (EGFR; ALK) tambin pueden ser utilizadas estas muestras (146R) (146RB) (146RC). Ademas de las evidencias citohistolgicas alcanzadas con USEB-USE las imgenes sonograficas pueden tambien ser de utilidad para la probabilidad de benignidad malignidad de las imgenes adenopticas (146S) La experiencia con la USEB en el Hospital Universitario 12 de Octubre en 2010 est en los mrgenes de una adecuada rentabilidad: en el 86% se obtuvo material linfoide; considerando todas las etiologas, la USEB obtuvo el diagnstico (de enfermedad y/o de estadificacin) en el 69% de los casos. En una ocasin se efecto el diagnstico con puncin transesofgica con control ecogrfico utilizando el ecobroncoscopio (datos hasta agosto 2010) (comunicacin personal Dres. de Miguel y Garca Lujn) Mediastinotoma. Las reas ganglionares 5 y 6, en caso de sospecha de afectacin, deben explorarse con otras tcnicas como la mediastinotoma o la toracoscopia. En nuestra experiencia de la poca de mediastinoscopia sistemtica, entre el 13% y el 20% de los pacientes con CB del lbulo superior izquierdo, y mediastinoscopia negativa, tenan invasin tumoral local demostrable por mediastinotoma (n= 631) (147). En otras experiencias de centros con la misma poltica previa de mediastinoscopia sistemtica se observ una positividad ganglionar en el 10% de los localizados en el lbulo superior izquierdo, un 17% con localizacin "hiliar" y un 7% para los del lbulo inferior izquierdo (3/43) de una serie de 150 casos de CB con mediastinoscopia negativa (137). Conclusiones estadificacin ganglionar mediastnica Las decisiones sobre la utilizacin de los mtodos de imagen y los de obtencin de muestras cito-histolgicas para la estadificacin Nc del GCCB-H12X se apoyan en todo lo expuesto y en las recomendaciones de agencias internacionales (B).
____________________________________________________________________________ FASE E 12 - TRATAMIENTO
RECOMENDACIONES Todos los pacientes con CB en cualquier situacin o estadio deben ser evaluados para terapia activa. Es preciso mejorar todos los circuitos internos para acortar los prolongados tiempos de demora entre sospecha y diagnstico, y entre diagnstico y tratamiento. El paciente debe estar perfectamente informado por el mdico responsable de su asistencia, hasta el nivel que el enfermo desee, de los potenciales beneficios de la terapia propuesta ajustados a su situacin tumoral as como de los posibles riesgos de morbilidad y mortalidad inherentes al tratamiento quirrgico, o de cualquier otra actitud teraputica, y tras la toma de posicin de sus mdicos.
Pgina 26 de 93
Los valores del paciente deben considerarse en la toma conjunta de la decisin final. Si es fumador activo debe dejar de fumar de forma definitiva. En la mayora de los pacientes con CB, en algn momento de su evolucin, precisan de tratamiento con el objetivo de paliar sntomas. La radioterapia puede ser utilizada para esos objetivos en pacientes con metstasis cerebrales u seas. Tambin, en hemoptisis, en sndrome de la vena cava superior (CB no microctico), o en invasin directa de pared torcica, vertebral o del sulcus superior. Algunos de los problemas clnicos precisan de cuidados muy especializados, que siempre habr que considerar. En derrame pleural sintomtico se deben efectuar toracocentesis evacuadora con toma de presiones y/o pleurodesis. En caso de neumona obstructiva, tratamiento antibitico. En obstruccin tumoral de la va area superior evaluar terapia endoluminal con lser, prtesis o braquiterapia. Si hemoptisis importante considerar la embolizacin de las arterias bronquiales. CB no microctico 12.1- Paciente operable y CB resecable En estos casos se propone la toracotoma con intentos de reseccin radical que incluye la diseccin ganglionar sistemtica con la indicacin actual de la quimioterapia adyuvante postoperatoria, en ciertas condiciones. Como preparacin preoperatoria es necesario el abandono total del hbito tabquico (si es posible, desde ms de 8 semanas previas), el efectuar ejercicios de fisioterapia respiratoria y rehabilitacin, la administracin de terapia broncodilatadora o cardaca (si estn indicadas), y el establecimiento de anticoagulacin profilctica pre- y postoperatoriamente. En el momento actual, la terapia neoadyuvante en estadios iniciales slo se considera dentro de ensayos clnicos teraputicos. En el tumor del sulcus superior T3N0M0 de certeza (exploracin mediastnica, PET-TC, RM cerebral) se debe efectuar radio-quimioterapia concurrente preoperatoria. La indicacin teraputica ms conservadora es la lobectoma; excepcionalmente reseccin anatmica sublobar en pacientes funcionalmente comprometidos o con otras comorbilidades severas. Para la reseccin sublobar deben considerarse a los CB no microcticos N0M0 (con PET-TC) en forma de ndulos perifricos de <2 cm o con una histologa cierta de carcinoma bronquiolo-alveolar o si presenta mas de un 50% de imagen en vidrio deslustrado o aporta evidencia de un prolongado tiempo de duplicacin (>400 das) o con una baja-nula captacin en PET-TC. Estas resecciones sublobares (mejor segmentectoma) deben tener mrgenes libres iguales o superiores a 2 cm debiendo acompaarse de una diseccin ganglionar sistemtica estndar y de radioterapa posoperatoria. En pacientes con ms de 70-80 aos se puede ofrecer una reseccin en cua en vez de una segmentectomia. En pacientes con CB con afectacin de la pared del trax puede ser necesario efectuar una reseccin en bloque. Dados los riesgos y la repercusin en calidad de vida y en el pronstico de la neumonectoma deben intentarse, si es posible, las resecciones broncoangioplsticas. En cualquier tipo de reseccin pulmonar se debe realizar una diseccin ganglionar sistemtica. Debe existir, paralelamente, un detallado y completo informe patolgico (T, N, M) que incluya, en casos de CB no microctico con reseccin completa, el estudio molecular secuencial (EGFR, Kras, ALK) ya enunciado (ver (7)). El informe debe detallar el tipo histolgico, el tamao tumoral antes de la fijacin, su localizacin y la presencia de invasin linfovascular, del corte bronquial o de las estructuras torcicas vecinas (pleura, etc). En caso de reseccin incompleta por afectacin del borde bronquial se recomienda completar la reseccin, si posible. Es necesario el control del dolor torcico y la realizacin de fisioterapia intensiva tras la ciruga. Una estrategia de ventilacin protectora durante la ciruga de ventilacin unilateral (menos FiO2, etc) puede disminuir el riesgo de complicaciones pulmonares. En pacientes con riesgo
Pgina 27 de 93
cardiaco o hipertensin pulmonar considerar la estancia postoperatoria monitorizada en unidades de cuidados postoperatorios. Los pacientes con CB no microctico con reseccin completa y con buen estado clnico general postquirrgico debe indicarse quimioterapia postoperatoria en ciertos estadios. El tratamiento quimioterpico adyuvante (platino y vinorelbina) se propondr rutinariamente en casos de estadios IBp > 4 cm (clasificacin TNM-2010), IIp y IIIAp (anexo 3). La radioterapia postoperatoria no es necesaria si la ciruga es completa. Se asociara a radioterapia si los mrgenes quirrgicos estn afectos. El papel de la RT postoperatoria en N2p no esta aclarado en presencia de la quimioterapia postoperatoria; en caso de afectacin ganglionar multiple y en afectacin extracapsular se refuerza esa indicacin. 12.2- Paciente inoperable o que rechaza la ciruga, en CB con estadio IA-Bc Con intentos de control de la enfermedad, se debe evaluar la administracin de radioterapia en 3 dimensiones con intencin radical (con o sin quimioterapia asociada), fundamentalmente, en tumores de menos de 4 cm, perifricos, N0c por imagen y si esta terapia no esta contraindicada. La modalidad de radioterapia estereotxica es la ms eficaz. Existe contraindicacin si FEV1 <800cc PaO2 <50 mmHg PaCO2 >45 mmHg o estado general deteriorado. Se emplean dosis de 6.600-7.000 cGy. 12.3- Paciente operable en CB con estadio IIIA-N2c Fuera de ensayos clnicos, en N2M0c citohistolgico el tratamiento de eleccin es quimioradioterapia concurrente. Se puede considerar un tratamiento quimioterpico o quimio-radioterpico neoadyuvante previo a la ciruga en casos seleccionados. Para tomar una decisin final es necesaria una valoracin multidisciplinara debido a la incertidumbre del beneficio, a la gran cantidad de variables a considerar y a que afectan a todas las reas de conocimiento: neumologa, ciruga torcica, oncologa mdica y radioterpica, mtodos de imagen, etc. Hay que valorar conjuntamente las siguientes condiciones, consideradas como factores pronsticos favorables: a) Apartado T: Clasificacin tumoral inferior a T3 y tamao tumoral menor de 7 cm; ausencia de las siguientes afectaciones: sndrome de la vena cava superior, frnica, recurrencial; b) Apartado N: no afectacin ganglionar contralateral ni supraclavicular en ecografa cervical; c) Apartado M: descartada M1 por todos los procedimientos que incluye PET-TC y RM cerebral; d) Ciruga: preferentemente lobectoma con mxima previsibilidad de reseccin completa; e) Funcin pulmonar y factores del paciente adecuados: difusin pulmonar aceptable (Tlco; Tlco corregido con la ventilacin alveolar) y sin descenso significativo tras quimioterapia de induccin, no edad avanzada, no comorbilidad significativa, no prdida de peso reciente, buen estado clnico general (Karnofsky); f) Respuesta al tratamiento neoadyuvante: ausencia de progresin de la enfermedad durante la terapia de induccin y estadificacin post-induccin N0-1cy mediante la realizacin de una re-mediastinoscopia, o con una mediastinoscopia de reestadificacin si la situacin N2c de certeza fue obtenida por otros procedimientos (USEB, etc);
Pgina 28 de 93
Todos los mtodos utilizados para la estadificacin Nc (PET, mediastinoscopia) tienen peor rendimiento diagnstico en la estadificacin Ncy (post-induccin). En esta situacin se reduce la sensibilidad y el valor predictivo negativo (VPN) de las tcnicas. 12.4- Paciente operable con CB en estadio IIIBc En el estadio IIIB pueden estar incluidos casos con clasificacin T4 potencialmente quirrgicos que incluye la presencia de "otros ndulos" ipsilobares al CB, la afectacin de venas o arterias intrapericrdicas, o la afectacin de carina traqueal o de la porcin ms inferior de la traquea. 12.5- CB con estadios IIIA- Bc, no incluidos en los apartados previos En N2c no incluidos en la posibilidad de tratamiento neoadyuvante, en T4 sin tratamiento quirrgico y en el resto de las situaciones incluidas en esos estadios, se debe considerar el tratamiento combinado de quimioterapia y radioterapia. En pacientes IIIBc con derrame pleural se deben tratar como el estadio IV. 12.6- CB en estadio IV Metstasis nica sincrnica en el sistema nervioso central En una situacin valorada como excepcional, se decide ciruga torcica con intentos curativos con criterios muy restrictivos. Para la indicacin de ciruga combinada neuroquirrgica y torcica deben considerarse conjuntamente las siguientes condiciones: paciente operable con estado clnico superior a 60 (Karnofsky); CB no microctico, preferentemente adenocarcinoma, con clasificacin T< 2 sin afectacin (por TC) de diafragma, pleura visceral o pericardio, menor de 5 cm de dimetro, resecable incluyendo sistemticamente PET-TC y TC abdominal con mediastinoscopia sin afectacin tumoral; metstasis nica en el sistema nervioso central determinada por resonancia nuclear magntica, resecable segn la opinin neuroquirrgica, sin produccin previsible de secuelas que imposibilite posteriormente la toracotoma. Solamente se efectuara neurociruga (o radiociruga) antes de la mediastinoscopia en casos de duda de resecabilidad de la metstasis cerebral o si hay indicacin de ciruga de esta localizacin por presencia de riesgo vital (fosa posterior) o s est indicada la neurociruga por razones paliativas. En estos casos, la secuencia de cirugas debe iniciarse con la craneotoma, o la radiociruga, para luego continuar con la toracotoma. Se debe asociar radioterapia cerebral adyuvante y quimioterapia adyuvante tras la doble intervencin. Metstasis mltiples o en otras localizaciones Se debe promover la inclusin de pacientes en los ensayos clnicos vigentes. El tratamiento con quimioterapia fuera de ensayos obtiene un ligero beneficio en supervivencia en comparacin al tratamiento de soporte, con una calidad de vida aceptable en relacin a la toxicidad teraputica. El paciente debe decidir dependiendo de sus preferencias. En principio, pueden considerarse los siguientes criterios de inclusin: edad inferior a 75 aos, estado clnico superior al 70% (Karnofsky) ambulante y con accesibilidad fcil al hospital. Como tratamiento estndar se utilizar cisplatino (o carboplatino) en combinacin con vinorrelbina, paclitaxel, docetaxel, gemcitabina o premetexed (4-6 ciclos) con evaluacin del balance respuesta / toxicidad y con la seleccin del segundo quimioterpico (con el platino) dependiendo de la estirpe tumoral. En no escamoso, valorar aadir un 3 frmaco, bevacizumab. El estudio molecular (EGFR, Kras, ALK) puede decidir terapias mas personalizadas. En casos en donde se objetive mutacin en el gen EGFR hay que considerar la terapia con erlotinib o gefitinib como terapia de primera lnea. Si las alteraciones estn en el gen ALK existe la posibilidad de ser tratado con crizotinib. En casos clnicamente desfavorables (edad, estado clnico) puede considerarse la monoterapia con vinorelbina o gemcitabina. En pacientes en los que se considere cisplatino con gemcitabina es conveniente disponer de difusin pulmonar. En ciertos pacientes de edad avanzada (>70-75 aos), y mas claramente en mujeres con estirpe adenocarcinoma, puede efectuarse una indicacin teraputica con erlotinib o gefitinib evaluando respuesta y toxicidad. En metstasis en el sistema nervioso central la radiociruga puede indicarse si tiene buen estado clnico general (Karnofsky) y presenta menos de 3
Pgina 29 de 93
metstasis (en resonancia nuclear magntica), la mayor de menos de 3 cm de tamao y con el tumor extracraneal estabilizado. En enfermedad metstasica sea se deben administrar bifosfonatos de forma mantenida. CB microctico 12.7- Paciente operable con CB en estadio Ic En CB microctico en estadio I con las estudios y condiciones expresados se propone para quimioterapia neoadyuvante con cisplatino y etopsido con ciruga posterior, con quimioterapia postoperatoria. La extensin de la ciruga debe establecerse segn la clasificacin TNM inicial (TNMc) y no tras la terapia de induccin (TNMcy). Si reseccin completa, quimioterapia coadyuvante y radioterapia profilctica craneal. 12.8- CB en estadios IIc hasta IIIBc. La indicacin teraputica es la asociacin de quimioterapia y de radioterapia. Quimioterapia con cisplatino y etopsido (4-6 ciclos) con 50-60 Gy de radioterapia torcica concomitante. Si se detecta respuesta de cualquier grado al finalizar el tratamiento, radioterapia profilctica craneal (25-30 Gy). 12.9- CB en estadio IV. Cisplatino (o Carboplatino), etopsido, con o sin ifosfamida, efectuando 4-6 ciclos, evaluando tolerancia y respuesta.
JUSTIFICACIN DE LAS RECOMENDACIONES Para la clasificacin tumoral clnica, patolgica, de retratamiento, as como para la nomenclatura del tipo de ciruga propuesta o efectuada, se debe utilizar el sistema internacional de estadificacin de 2010 (Clasificacin TNM-Estadios) (anexo 3; anexo 4) con las aclaraciones adjuntas, y las normas de nomenclatura de SEPAR de 1998 (148). En la estadificacin intraoperatoria del mediastino (diseccin ganglionar sistemtica, etc), y para el manejo patolgico de la pieza quirrgica, se utilizar la normativa aprobada por el Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncognico de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (GCCB-S) (2001) (149), por la Sociedad Europea de Ciruga Torcica (149B), por la ACCP (B) y por expertos en patologa pulmonar (149C). La denominada diseccin ganglionar sistemtica es el estndar de evaluacin mediastnica en toracotoma (150) El adecuado manejo teraputico del CB exige un trabajo multidisciplinario cooperativo de los diferentes profesionales involucrados (6) (109) (151)(151B), buscando siempre una terapia activa (152), an en los casos con CB mas avanzados (152B). No se considera aqu la importante necesidad de la participacin en ensayos clnicos. Con el fin de informar adecuadamente al paciente (153), puede usarse la propia experiencia espaola acumulada recientemente, con los datos de los potenciales beneficios de la terapia quirrgica propuesta, ajustados a su situacin tumoral (42) (154-156), as como de los posibles riesgos locales de morbilidad y mortalidad inherentes al tratamiento y para cualquier intervalo de tiempo, incluyendo parmetros de calidad de vida esperables (48-50) (52)(156B)(156C). Los valores del paciente, tras esta informacin, deben considerarse en la toma conjunta de la decisin final (157-158). Aunque no se haya demostrado un efecto deletreo en la supervivencia, es preciso mejorar todos los circuitos internos para acortar los prolongados tiempos de demora entre sospecha, diagnstico y terapia (103) (159-161). Tras el tratamiento con intentos curativos (ciruga, fundamentalmente) se recomienda una revisin clnica y radiolgica del trax cada 3 meses los dos primeros aos, y cada 6 meses hasta los 3-5 aos; posteriormente, control anual. Otras exploraciones en el seguimiento, como la TC slo se consideran con indicacin clnica (109) (162), aunque algunas organizaciones
Pgina 30 de 93
recomiendan TC con contraste cada 4-6 meses por 2 aos y luego, sin contraste, anualmente (A). Debe asegurarse que no mantiene el hbito tabquico dada su repercusin pronstica utilizando, si es preciso, todas las pautas de deshabituacin actualmente disponibles (evidencia A) (B)(162B). Vacunacin antigripal anual. Vacuna antineumoccica, si no esta vacunado previamente, con revacunacin en su momento. Si EPOC, funcin pulmonar peridica. Para la terapia paliativa puede indicarse la quimioterapia, la radioterapia (163-166), las toracocentesis evacuadoras de grandes volmenes con control de presiones (167) y pleurodesis, la correcta terapia analgsica (168-169), el tratamiento endoscpico de la va area central (169B). El dolor, la tos, la disnea, la hemoptisis, la depresin, deben ser estudiadas para conocer su etiologia para intentar controlar (B). Para el dolor de las metstasis oseas, considerar bifosfonatos y radioterapia (A). En CBNM con enfermedad metstasica el inicio precoz, y no a demanda tardia, de los cuidados paliativos (http://www.nationalconsensusproject.org) integrado con el tratamiento quimioterpico estndar mejora significativamente la calidad de vida de los pacientes e incrementa, tambin significativamente, la supervivencia (169C). CB no microctico 12.1- Paciente operable y CB resecable La indicacin teraputica quirrgica ms conservadora es la lobectoma; una reseccin sublobar incrementa el riesgo de recurrencia local que obligara a completar con lobectoma con el objetivo de conseguir supervivencias similares (66) (B)(evidencia tipo A). Es aconsejable evitar la neumonectoma, si es oncolgica y tcnicamente posible (170). Una estrategia de ventilacin protectora durante la ciruga de ventilacin unilateral (menos FiO2, etc) puede disminuir el riesgo de complicaciones pulmonares (66B). La reseccin anatmica sublobar debe estar restringida a pacientes funcionalmente comprometidos o con otras comorbilidades severas. Para la reseccin sublobar (mejor segmentectoma) deben considerarse los criterios expuestos previamente (A) y acompaarse de una diseccin ganglionar sistemtica estndar y de radioterapa posoperatoria (169D). Para disminuir a la mitad las recidivas locales los mrgenes deben ser de 2 cm o mas (169DD). En pacientes con ms de 70 aos se puede ofrecer una reseccin en cua en vez de una segmentectomia (169D). En CB mayores de 2 cm o con captacin PET-TC existe una mayor probabilidad de que la estadificacin TN patolgica final sea superior (169E). Est activado un ensayo clnico prospectivo y randomizado (CALGB140503) de lobectomia vs reseccin sublobar en CB de igual o menos de 2 cm. Mientras tanto es necesario garantizar una reseccin oncolgicamente vlida cumpliendo los criterios aqu expuestos (169F) La diseccin ganglionar sistemtica (DGS) debe ser intentada en todos los pacientes con la finalidad de una adecuada estadificacin para decidir la terapia adyuvante, para asegurar que la reseccin es completa (170B) (170C) (170D) (114C) (170G) y, posiblemente, para mejorar la supervivencia (evidencia tipo A) (170E) (170H) no habindose demostrado incremento de los riesgos (170F). En un reciente estudio no aleatorizado, pero usando un anlisis con puntuacin de propensin (propensity score), no se ha detectado una diferencia significativa en el prnostico entre casos con diseccin ganglionar sistemtica y casos con una muy definida diseccin selectiva especfica por lbulo conteniendo el tumor (170L). La media de adenopatas a extirpar en la DGS en el mediastino es de 13,5 en toracotomia derecha y de 15 en la izquierda (ACOSOG Z0030 trial. ASCO 2007). La Sociedad Europea de Ciruga Torcica (ESTS) ha efectuado recientemente una serie de recomendaciones para la estadificacin ganglionar intraoperatoria, delimitando algunos casos para una estadificacin menos rigurosa, y para guiar los estudios patolgicos tras revisar toda la evidencia disponible (114B). Recientemente se ha publicado una excelente descripcin quirrgica de la DGS, de utilidad dada la frecuente disparidad de criterio existente en este campo (114D). En el ensayo anteriormente mencionado ACOSOG Z0030 trial se menciona que con la tcnica de muestreo (rama alternativa a la DGS) se extraen una media de 18 adenopatias (114E).
Pgina 31 de 93
Considerando la ltima norma estadificadora de extensin anatmica (TNM-estadios) (ver anexos) se han descrito una serie de recomendaciones para la realizacin del informe de anatomia patolgica con la pieza extirpada (TNMp) (170N). Tambin ser preciso utilizar la esperada nueva clasificacin de los adenocarcinomas, y muy especialmente las formas menos invasivas (22B). En caso de reseccin incompleta por afectacin del borde bronquial en IAp se recomienda completar la reseccin, si posible. Alternativamente, quimio-radioterapia o radioterapia. En estadios >IAp asociar quimioterapia a la segunda reseccin. (A) En el tumor del sulcus superior (T3N0M0 de mxima certeza) se debe efectuar radioquimioterapia concurrente preoperatoria (45-50 Gy) (A)(170M), seguida a las 3-4 semanas de reseccin ampliada (por va convencional o alternativa) (171-176)(B). Con esta combinacin teraputica la supervivencia a 5 aos puede alcanzar el 46% (177)(177B). En afectacin N2p (con Nc0-1), conocida intraoperatoriamente, la reseccin tumoral debe evaluarse considerando la posibilidad de poder realizar una ciruga completa (R0), ser T1-2, tener slo una estacin nodal afecta, no precisar neumonectoma, etc (177C). Debe considerarse la radioterapia postoperatoria (178)(178B) tras la quimioterapia coadyuvante no concurrente para intentar disminuir la recurrencia local (A)(B), aunque ha sido discutida la utilidad de la radioterapia (178C). En N1p la terapia coadyuvante a la ciruga, slo con radioterapia en N1p (178)(178B)(179), o asociada a quimioterapia (180) permanece en forma de indicacin dudosa sin clara demostracin de beneficio en la supervivencia. La radioterapia postoperatoria coadyuvante a ciruga completa, y complementaria a la quimioterapia, no esta indicada en pacientes con estadificacin N0-1p, pero puede recomendarse en N2p (178D) (Lung Adjuvant Radiotherapy Spanish Group [citado en JCO-2007-25-210) En CBNM estadios IB (clasificacin TNM-2010), II y IIIA con reseccin completa se recomienda quimioterapia adyuvante (evidencia A)(B) (178E). La quimioterapia adyuvante de cisplatino con vinorelbina mejora la supervivencia independientemente de la presencia, o no, de radioterapia postoperatoria (178F)). Aunque a largo plazo (mas de 5 aos) ese efecto positivo disminuya en algunas experiencias (178G), no confirmadas en otras (178H). En CBNM estadios IA (>2 cm), IB, II y T3N1 la administracin de quimioterapia de induccin no tiene mejores resultados en supervivencia en relacin a la coadyuvante (178J). Algunos estudios de quimioterapia coadyuvante a ciruga con reseccin completa en estadios IB a IIIA no muestran beneficio (181) (182); otros si lo hacen de forma significativa (183), aunque la magnitud del beneficio es escasa (4-5% de incremento de supervivencia a 5 aos) (184). Estudios recientes ofrecen datos ms positivos con una mejora, en estadios IIA a IIIAp del 12-15% de supervivencia a 5 aos, al asociarse tratamiento quimioterpico (183) (184) (185) (185B) (186) (178E) aunque la nueva informacin en 2006 de uno de ellos de reducido tamao (slo CB IBp) no ratifica ese incremento de supervivencia (186B)(186C); salvo para IB con tamao igual o superior a 4 cm (en un subanlisis no planeado) confirmado con otro ensayo clnico (JBR.10; comunicacin personal)(186E). En 2006 se public otro ensayo clnico que evaluaba la quimioterapia adyuvante en CB no microctico de estadios IB a IIIAp (186D). Su resultado es, tambin, positivo; globalmente tiene una ganancia de supervivencia a 5 aos del 9%. Especficamente no existe incremento en la supervivencia en estadio IBp (cualquier tamao), lo es del 13% en IIp y del 16% en IIIAp. En N0p no hay diferencia pero si en N1p (mejora del 16%) y mas elevado en N2p (mejora del 21%). La mortalidad por toxicidad es del 2%. Meta-anlisis y revisiones de la literatura parece confirmar los beneficios del tratamiento adyuvante basado en cisplatino (187)(187B) (187E). Este beneficio tambin se objetiva para pacientes con ms de 65-70aos (187C) (187F). En un reciente estudio randomizado de 140 pacientes en estadio IBp la quimioterapia coadyuvante detect mejora en la supervivencia (187D). Globalmente la ganancia absoluta en supervivencia sugerida para cada paciente podra estar en el rango de beneficio de otras enfermedades, como el cncer de mama o colon, en las que la indicacin del tratamiento quimioterpico adyuvante se considera indiscutible (188) (189).La informacin al paciente y a la familia debe exponer los beneficios esperables con el grado de conocimiento existente, y los riesgos de toxicidad teraputica conocidos (190-
Pgina 32 de 93
190b), que incluye su repercusin en la calidad de vida (190C), transitoria pero presente (190D). 12.2- Paciente inoperable o que rechaza la ciruga, con CB en estadio IA-Bc Se debe valorar la radioterapia con intentos de control de la enfermedad (190E). El nivel de utilidad (balance entre beneficios y los riesgos) es mayor en pacientes con buen estado clnico general y en tumores ms pequeos (menos de 4-5 cms), perifricos con N0c por imagen, con FEV1 superior a 0,8 litros y con radioterapia administrada con pequeos volmenes y altas dosis. Hasta ahora en todos los pacientes se utiliza radioterapia conformada en tres dimensiones (13) (191-201)(201B)(201C). La radioterapia estereotxica aporta una mejora en la supervivencia estadsticamente significativa en relacin a la radioterapia conformada en 3 dimensiones (A) acercndose a la estimacin de supervivencia obtenida con la ciruga en estadios IA-Bc (178E) (201D) (201E) (201F) (201G) (201H)(201J)(201K) con costos similares o menores (201L) En la mayora de los pacientes, la radioterapia afecta a la funcin pulmonar a medio plazo (1 ao). En pacientes inoperables por enfisema avanzado la radioterapia puede no deteriorar la funcin pulmonar; en algunas series de pacientes se ha podido detectar mejora en FEV1 y en FVC, similar al efecto de la reduccin de volumen (199) (202). 12.3- Paciente operable con CB en estadio IIIA-N2c Estudios preliminares iniciales: Inicialmente, esta decisin se basaba, entre otros criterios, en la probabilidad general de supervivencia a 5 aos en la rama experimental para N2c del estudio espaol, 8-12% (205) y en otro estudio del mismo tamao muestral (62 casos totales, randomizados), pero slo incluyendo especficamente pacientes con N2c con certeza cito-histolgica en donde no pudo demostrarse diferencia entre la rama control (slo ciruga) y la rama experimental (quimioterapia y ciruga), siendo la supervivencia a 5 aos de esta ltima del 8% (207) (228) (evidencias tipo A) Un tercer estudio mezclaba casos N2c y T3N0 (204). Estos tres estudios randomizados mencionados de terapia multimodal (203-204) (207) tienen un mismo nmero de pacientes (alrededor de 60), habindose acortado prematuramente el reclutamiento de casos lo que, a su vez, disminuye el poder de sus datos. Otro estudio randomizado no demuestra beneficio de la terapia de induccin en N2c (229) (evidencia tipo A) (230). En otro estudio no aleatorizado, se observa la equivalencia pronstica entre la pauta de quimioterapia de induccin con ciruga y la que utiliza slo quimio-radioterapia en CB no microctico estadio IIIA (231) Existen revisiones a favor con condiciones (213), y en contra (214), de la terapia de induccin, pre-ciruga, en N2c. Ultimos estudios internacionales: En los ltimos 3 aos se han comunicado los datos de dos ensayos clnicos cuyo objetivo era estudiar el papel de la ciruga en la terapia multimodal de esta situacin clnica (Intergroup0139; EORTC-08941). En 2007 y 2009 se han publicado los informes finales de los dos estudios randomizados para CB no microctico en estadio IIIAc por N2c diagnosticado con certeza citohistolgica (CBNM-N2cc): el norteamericano (INT-0139; N2c resecables) (210) (232-233) (21C) (233E) y el europeo (EORTC-08941; N2c irresecables) (233F) (Evidencias tipo A) (233B). Ambos ensayos no demuestran que la ciruga precedida de tratamiento de induccin tenga mayor supervivencia global que la rama de slo quimioterapia radioterapia. Sin embargo, pudiera existir beneficio con ciruga si existe una infraestadificacin ganglionar tras el tratamiento de induccin (N0-1py) y si se evita la neumonectoma (con las limitaciones de ser anlisis post-ensayo de subpoblaciones) (233C)(233D). La presentacin del ensayo EORTC-08941 concluye con la siguiente frase: Chemoradiotherapy is to remain the standard treatment for future EORTC studies in stage IIIIA-N2 NSCLC [JV Meerbeeck on behalf of the EORTC Lung Cancer Group. ASCO. 2005; IASLC 2005]. Otras experiencias previas ya detectaron que cuando en el examen patolgico del mediastino en la toracotoma no ha existido una respuesta completa tras la quimioterapia, las probabilidades de supervivencia a 5
Pgina 33 de 93
aos es del 9% (237), mientras que asciende al 20-36% en caso de respuesta patolgica en toracotoma (222). En 2006, otro reanlisis del estudio 08941 de la EORTC parece descartar que la ciruga sea mejor que la radioterapia en la subpoblacin de pacientes en donde se consigui un descenso en la estadificacin N2c con la induccin (237B). Decisiones del GCCB-H12X: El GCCB-H12X ha tomado una decisin clnica asistencial en casos seleccionados de CB no microctico con N2c demostrado histolgicamente valorando conjuntamente las condiciones consideradas (125-128) (154) (205-206) (209-218) (218B)(218C)(218D)(218E)(218F)(B) (233E) (233F): 1- Dada la estadificacin N2c de certeza es imprescindible descartar M1; por ello es necesaria la evaluacin corporal con PET-TC y con RM cerebral (A) 2- La decisin teraputica debe ser tomada multidisciplinariamente por el GCCB-H12X 3- Fuera de ensayos clnicos, el tratamiento indicado es de quimio-radioterapia concurrente, si el estado clnico del paciente lo tolera (evidencia tipo A) (A)(233E) (233F) (233G) (178E) 4- En base a varios subanlisis de datos sobre subpoblaciones de los ensayos clnicos mencionados es posible considerar, en el momento actual y con todas sus limitaciones al tratarse de anlisis de subgrupos (233C)(233D)(233DB), un tratamiento quimioterpico neoadyuvante previo a la ciruga (203-209), sin radioterapia asociada (233H), con diversas condiciones previas (bajo grado de evidencia): - Re-estadificacin N0cy - No precisar neumonectoma (condicin relativa) - Otras condiciones (ver Recomendaciones, previamente) Re-estadificacin N0cy: Es importante asegurar, con la re-estadificacin, una clasificacin N0cy (209) (219225)(225B).Todos los mtodos utilizados para la estadificacin Nc (PET-TC, USEB, USE, mediastinoscopia) tienen peor rendimiento para la estadificacin Ncy (post-induccin). En esta situacin se reduce la sensibilidad y el valor predictivo negativo (VPN) de las tcnicas. Para la re-mediastinocopia, en una serie se rebaja la sensibilidad de la tcnica hasta en un 29% en relacin a la conseguida con la PET-TC (77%) (227G), lo que no ocurre en la mayora de los otros grupos en donde es mucho mas elevada (60-86%)(227H)(227I)(146B)(225C) (225D). En la serie de 84 re-mediastinoscopias del Hospital Mutua de Terrassa en 32 persista la clasificacin N2cy siendo tratados con quimio-radioterapia y no superviviendo ninguno a los 5 aos; en los 52 casos con infraestadificacin en re-mediastinoscopia (N0-1cy)(63%) todos se sometieron a ciruga con diseccin ganglionar sistemtica detectando un 21% de falsos negativos de la re-mediastinoscopia en la clasificacin Npy final; la supervivencia a 5 aos era del 47% (225E)(225F). Es probable que, si la mediastinoscopia para la re-estadificacin ganglionar (Ncy) est precedida de otro procedimento de estadificacin citohistolgica del mediastino menos invasivo (USEB, USE), ese rendimiento sea mas elevado (225G). En varias revisiones recientes el VPN de la PET-TC para Ncy est entre 64-79% (entre 20 y 71 casos)(226-227)(227B)(227C). Se ha descrito una tasa del 20%-25% de falsos negativos y del 25% de falsos positivos con re-estadificacin con PET-TC (227D) (227E)(227EB)(227EC). En un trabajo el VPN de la PET para Ncy es del 67% [IC95% 38-88], utilizando como test de referencia a Np (227F). En nuestro estudio el VPN de la PET para Nc era del 97%. En una reciente y excelente revisin sobre el papel de la PET en el CB se describe la correlacin existente entre el descenso en la medida de la SUV y la probabilidad de N0cy (227FA).
Pgina 34 de 93
La controversia sobre los mtodos de re-estadificacin continuan en el momento de esta actualizacin (octubre 2010). Una revisin sistemtica reciente analiza el porcentaje de falsos negativos que tienen todos los procedimientos de re-estadificacin (227K); el nivel de falsos negativos para la afectacin ganglionar tras tratamiento de induccin es del 33% para la TAC, del 25% para la PET, del 22% para la re-mediastinoscopia, 14% para EUS y 9% para la mediastinoscopia de re-estadificacin sin mediastinoscopia previa. En una experiencia reciente, la re-estadificacin con USEB-USE detectaba un 50% de mantenimiento N2 tras induccin; el resto fue sometido a toracotomia con la observacin de un 27% de falsos negativos (N2cy) y una supervivencia a 5 aos del 47% de todos los casos toracotomizados (227L). En otra serie actual de 61 pacientes, el valor predictivo negativo de la USEB de re-estadificacin para N2cy es del 78% (227M). En paralelo, hay que considerar el alto nivel de falsos datos si la PET-TC se realiza en los primeros 2-3 meses tras la quimioterapia (227N). Efectos adversos de la ciruga tras induccin: La probabilidad de fstula broncopleural (40%) (234), o de mortalidad operatoria tras quimioterapia de induccin en neumonectoma de cualquier lado (17%-25% a 90 das) (50)(50B)(218F)(234B) o en el lado derecho (20-30% de mortalidad) (235-238)(235B), son de la suficiente entidad como para plantearse el balance entre los beneficios y los riesgos. En el ensayo clnico INT-0139 se observ una mortalidad operatoria tras neumonectoma del 26% que ascendia al 38% si era derecha comparando con una supervivencia global a los 5 aos del 27% (235C). En series de ciruga tras tratamiento neoadyuvante, con una mortalidad operatoria del 3,8% (n=470), al 61% de los fallecidos en el postoperatorio se les haba practicado una neumonectoma derecha (239). Otros estudios incluyen la terapia de induccin como factores de riesgo de muerte o de complicaciones postoperatorias (240-243), mientras que en otros trabajos no lo encuentran (244)(244B). En este ltimo trabajo de 2007 con casos de neumonectomia, la terapia de induccin incrementa en 4 veces la frecuencia de fstula broncopleural sin repercusin en la mortalidad a 30 ni a 90 das (244B). La quimioterapia de induccin basada en gemcitabina produce una reducin significativa de la difusin pulmonar en el 15% de los pacientes, aunque slo en un 2% esa alteracin transforma al paciente en inoperable (244C). Una disminucin de la difusin (Kco) superior al 8% tras la induccin se asocia a un incremento en el riesgo de complicaciones posoperatorias mayores (244D). En 2010 la controversia contnua. En un reciente trabajo italiano se llega a detectar una caida del 23% en la capacidad de difusin al mes desde la ciruga tras induccin aumentando al 44% al tercer mes y con parcial recuperacin posterior (244E). Sin embargo, la mortalidad operatoria a 90 das desde neumonectoma tras induccin con radio-quimioterapia en otra experiencia reciente es de slo 3,4% (244F). Se ha demandado la realizacin de un metananalisis (244E). 12.4- Paciente operable con CB en estadio IIIBc La clasificacin T4 implica, en general, la irresecabilidad. Sin embargo, en T4N0M0 (de certeza) puede considerarse la ciruga sla, o asociada a otras terapias. Un primer grupo de T4 potencialmente quirrgico (245-248) incluye la presencia de "otros ndulos" ipsilobares al CB, la afectacin de venas o arterias intrapericrdicas, o la afectacin de carina traqueal o de la porcin ms inferior de la traquea (B); para evaluar estas situaciones puede utilizarse la ecografa transesofgica (249) y la broncoscopia. La presencia de otros ndulos en otro lbulo ipsilateral al tumor mas evidente (y contralateral) obliga a considerar su carcter benigno o maligno, su caracter primtivo o metastsico y, en el ltimo supuesto, pulmonar o de origen extrapulmonar (B). Se puede plantear la doble reseccin (tumor principal y del ndulo ipsilateral) dependiendo de las probabilidades diagnsticas, de la histologa, de la operabilidad del paciente y de la certeza en la clasificacin N0M0c (249B) (249C). Un segundo grupo incluye el resto de las situaciones que definen a T4, excluyendo al derrame pleural tumoral; en algunas de estas circunstancias se ha defendido la terapia de induccin pre-
Pgina 35 de 93
ciruga; es preciso estadificar con seguridad esas condiciones T4; slo el 50% se mantiene como T4 cuando se utilizan mtodos de confirmacin seguros (250); adems de esta necesidad de certeza clasificatoria, la terapia combinada debe efectuarse bajo las condiciones de un ensayo clnico por la ausencia de evidencias que consideren los factores previos y la eleccin aleatoria (251). En el tercer grupo de T4 (derrame pleural tumoral) se considera el tratamiento paliativo con toracocentesis evacuadoras de grandes volmenes con control de presiones (167) y la pleurodesis, excluyendo la ciruga de reseccin pulmonar. 12.5- CB con estadios IIIA-Bc, no incluidos en los apartados previos El tratamiento aislado con radioterapia (245) (252-253) slo se administra si existe contraindicacin para el tratamiento estndar que es la asociacin de radioterapia con quimioterapia (pacientes con buen estado clnico) (evidencia A)(109) (246) (254-257) (B) (178E). Esta combinacin teraputica debe ser administrada preferentemente de foma concomitante (concurrente) dada su mejora en supervivencia (4,5% en 5 aos) sobre el modo secuencial (257B). Para el anlisis de la respuesta teraputica debe utilizarse la gua RECIST, recientemente revisada (257C). El tratamiento estndar es la asociacin de quimio y radioterapia si se ha descartado enfermedad M1 por PET-TC (110D). 12.6- CB en estadio IV En relacin a la ciruga en CB no microctico con metstasis nica sincrnica en el sistema nervioso central, en el momento actual, no existe un ensayo clnico que demuestre la utilidad de la doble ciruga (torcica y cerebral [abierta o radiociruga]), habindose comunicado diferentes experiencias. En ausencia de esas fuertes evidencias se ha efectuado un listado de condiciones favorables para indicar la doble ciruga (13) (154) (175) (258-266) (A). Se debe asociar radioterapia cerebral adyuvante y quimioterapia adyuvante tras la doble intervencin (B) En ciruga combinada del tumor original y de metstasis nica sincrnica en las suprarrenales, las publicaciones se circunscriben, tambin, a casos aislados o series de casos sin controles, con mucha menor experiencia que en las del sistema nervioso central (13) (175) (267-271) (B) (271B). En el momento actual, y en general, debe considerarse como irresecable (A). En el resto de los pacientes con este estadio se debe evaluar la realizacin de quimioterapia con dos drogas en forma de decisin clnica asistencial (B)(13C) (109) (254-255) (272-274) (274B) (274C) (evidencia A) o en ensayos clnicos con nuevos agentes (275-277). El premetexed no debe ser utilizado en la estirpe escamoso (A). La asociacin cisplatino pemetrexed es mas ventajosa (eficacia / toxicidad) que la asociacin cisplatino gemcitabina en CB no escamoso (evidencia A) (277C) (A). Si existen metstasis seas deben administrase bifosfonatos (277E). Recientemente, la asociacin de la combinacin paclitaxel carboplatino con el anticuerpo monoclonal bevacizumab ha mostrado una superioridad en supervivencia en pacientes con CB no microcticos no escamosos sin clnica ni riesgo de sangrado tratados nicamente con carboplatino y paclitaxel (277B) (277BB) (evidencia A) (B) (13C). La frecuencia de efectos secundarios con la utilizacin de bevacizumab es baja (277D). El erlotinib / gefitinib, o el premetexed, pueden ser utilizados como tratamiento de mantenimiento tras los ciclos 4-6 del tratamiento de primera lnea y sin progresin (A); tambin, en pacientes que han presentado fracaso o recidiva tras el tratamiento convencional quimioterpico (109) (278) (278B), dada su favorable pauta de administracin y tolerancia (278C). Finalmente, tambin se ha considerado la utilizacin de erlotinib / gefitinib para pacientes ancianos o con estado clnico deficiente como primera lnea de tratamiento (278D)(278E)(278F) (278G). Tambin en los que se objetiva mutacin del gen EGFR (278H)(278I)(278J) En casos con EGFR positivo en inmunohistoqumica puede utilizarse cetuximab con cisplatino y vinorelbina (13C). En casos en donde se objetive alteraciones en ALK (anaplatic lymphoma kinase) se podra intentar tratamiento especfico (278K)(278L)(278M)(278N)(278Q).
Pgina 36 de 93
CB microctico En la experiencia recogida en nuestro centro entre 1993 y 1997, dentro del estudio del GCCBS, de los 346 casos operados seleccionados para estudios pronsticos slo 3 eran de la estirpe CB microctica. En estos pacientes slo se considera la ciruga en situaciones muy excepcionales. Los pacientes en Estadio I sin progresin tras la quimioterapia se valorarn para toracotoma con intentos de reseccin tumoral completa (31-35) (279). La PET-TC puede cambiar la estadificacin en un 10-17% de estos pacientes (35A). La extensin de la ciruga debe establecerse segn la clasificacin TNM inicial (TNMc) y no tras la terapia de induccin (TNMy) (13). En la reciente experiencia del GCCB-S, la supervivencia a 5 aos de 47 CB microcticos en Estadio Ic es del 26%; en Estadio Ip supervivia el 36% (35C). En otra experiencia europea sobre 59 pacientes muy seleccionados con reseccin completa y diseccin ganglionar, el 52% de los casos supervivia mas de 5 aos (279B). En un anlisis sobre 247 pacientes con CB microctico estadio I operados con lobectomia en EEUU (base de datos SEER) la supervivencia a los 5 aos oscilaba entre el 50% y el 57% (38 casos con lobectomia y radioterapia) (279C), que es confirmado en otro anlisis independiente (279D). En el registro multicntrico internacional de la IASLC la supervivencia del estadio pIA era del 53% a los 5 aos (279E) (279F). La ciruga debe seguirse de quimioterapia adyuvante y radioterapia profilactica craneal (279G). En estadios menores del Estadio IV y en ausencia de derrame pleural y derrame pericardico, se debe tratar con quimioterapia y radioterapia torcica concomitante o cercana (< 30 das desde el inicio de la qumioterapia (280-282)(282B) (279G). Si existe respuesta tumoral, efectuar radioterapia craneal profilctica (283-284). En Estadio IV, la indicacin es de quimioterapia: cis-carbo-platino y etopsido (279G) o irinotecan (279H).
Pgina 37 de 93
__________________________________________________________
Anexo 1
CRITERIOS DE INOPERABILIDAD Y DE IRRESECABILIDAD Inoperabilidad
(En una valoracin conjunta de todos los componentes de decisin evaluados en este apartado podr considerarse la inoperabilidad para la ciruga propuesta):
1 - Estado clnico general deficiente (igual o menor al 50% en la escala de Karnofsky) no reversible 2 - Comorbilidad severa e incontrolable que impide la ciruga o que su pronstico es fatal a corto plazo; rechazo del paciente 3 - Capacidad vital menor del 45%, irreversible, salvo en presencia de atelectasia completa de todo un pulmn 4 - FEV1 preoperatorio postbroncodilatador menor de 1 litro, irreversible, salvo en presencia de atelectasia completa de todo un pulmn o, excepcionalmente, si presenta un consumo de oxgeno superior a 15 ml/Kg/min. En pacientes con FEV1 entre 1 y 2 litros, si el FEV1 predicho postoperatorio es menor de 800 ml y del 30%, considerando, tambin, otros factores de riesgo funcionales (difusin pulmonar predicha, test de marcha, consumo de oxgeno, perfusin contralateral) 5- Difusin pulmonar (Tlco) preoperatoria menos del 40%, irreversible, salvo en presencia de atelectasia completa de todo un pulmn o, excepcionalmente, si presenta un consumo de oxgeno superior a 15 ml/Kg/min. 6- Consumo pico de oxgeno < 10 ml/Kg/min, o <35% sobre el valor terico, o <35% de consumo pico predicho posoperatorio. 7- Si el FPP y el Tlco-PP son < 30-40% y el consumo de oxgeno es < 15 ml/Kg/min el paciente debe ser considerado inoperable. 8 - PaCO2 mayor de 45 mmHg, irreversible y no secundario a hipoventilacin de causa extrapulmonar 9 - Infarto miocrdico en las 6 semanas previas 10 - En presencia de sndromes coronarios (infarto previo, angina, etc), insuficiencia cardiaca (actual o previa), arritmias o diabetes, evaluacin conjunta con cardiologa para el establecimiento de la inoperabilidad 11 - Estenosis carotdea igual o mayor del 70%, o del 50% en pacientes mayores de 75 aos, no controlables, segn criterio de ciruga vascular 12- Considerar el factor edad como criterio relativo de inoperabilidad: - Superior a 70-75 aos y estadio clnico superior a IIc, si precisa neumonectoma o - Superior a 80 aos y estadio clnico superior a IAc o si precisa neumonectoma 13 - Deben considerarse los siguientes factores en pacientes en donde el riesgo, por cualquiera de los criterios previos, permanece en una zona de incertidumbre: edad mayor de 65 aos, lateralidad derecha, reseccin superior a lobectoma, comorbilidad (EPOC, hipertensin arterial, enfermedad vascular arterial perifrica, diabetes), prdida de peso, hipoalbuminemia y bajo ndice de peso corporal (menor de 19)
Pgina 38 de 93
Irresecabilidad 1 - CB microctico con estadio mayor de Ic 2 - Derrame pleural tumoral 3 - Afectacin neoplsica del nervio recurrente 4 - Afectacin traqueal o de pared torcica, extensas 5 - Sndrome de vena cava superior 6 - Sndrome de Horner 7 - Afectacin del cuerpo vertebral, afectacin del foramen neural o de los vasos subclavios 8 - Metstasis en adenopatas mediastnicas homolaterales (contraindicada la ciruga directa; ciruga tras tratamiento de induccin con ciertas condiciones) y contralaterales 9 - Metstasis a distancia ganglionares (supraclaviculares, cervicales, etc), o viscerales (seas, hepticas, etc), con la posible excepcin de la metstasis nica sincrnica en el sistema nervioso central o unilateral suprarrenal, con ciertas condiciones
____________________________________________________________________________ Advertencia de uso: Estos criterios son vlidos para la mayora de los pacientes con Carcinoma Broncognico. Deben interpretarse de acuerdo a los datos explicativos del algoritmo. No es conveniente su aplicacin indiscriminada y acrtica en cualquier mbito de accin mdica. El juicio clnico del mdico determinar las variaciones de estos criterios, dependiendo de la existencia de variables no consideradas aqu, o por diferente valoracin de las descritas en el paciente concreto. Todas las opciones en decisiones diagnsticas invasivas y teraputicas deben ser discutidas con los pacientes, informndoles de los potenciales riesgos y beneficios; y de las diferentes alternativas, si las hubiera. ____________________________________________________________________________
Pgina 39 de 93
____________________________________________________________________________
Anexo 2
CLASIFICACIN ESTADO CLNICO GENERAL (Escala de Karnofsky) Normal Capaz de efectuar las actividades normales Signos o sntomas menores Se cuida a s mismo; incapaz para efectuar una actividad normal total o para trabajar activamente Requiere asistencia ocasional pero capaz para cuidarse para la mayora de las necesidades Requiere asistencia considerable y cuidado mdico frecuente Afectado; requiere cuidado y asistencia especial Afectado severamente; indicacin de hospitalizacin; muerte no inminente Muy enfermo; hospitalizacin necesaria; tratamiento activo de soporte Moribundo Muerte 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
____________________________________________________________________________
Pgina 40 de 93
____________________________________________________________________________
Anexo 3
Estadificacin 2010 TNM-estadios Carcinoma Broncognico IASLC UICC AJCC Descriptores T, N y M T (Tumor Primario) - TX Tumor primario que no puede ser evaluado, o tumor probado por la presencia de clulas malignas en el esputo o en el aspirado bronquial pero no visible por imagen o por broncoscopia. - T0 No evidencia de tumor primario - Tis Carcinoma in situ - T1 Tumor < 3 cm en su dimetro mayor, rodeado por pulmn o pleura visceral, sin evidencia broncoscpica de invasin ms proximal que el bronquio lobar (p.ej.: no en el bronquio principal) - T1a Tumor < 2 cm en su dimetro mayor [a] - T1b Tumor >2 cm pero < 3 cm en su dimetro mayor - T2 Tumor >3 cm pero < 7 cm o tumor con cualquiera de las siguientes caractersticas [b] - Afectacin del bronquio principal > 2 cm distal a la carina - Invasin de la pleura visceral - Asociado con atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende hasta la zona hiliar pero no afecta al pulmn entero - T2a Tumor > 3 cm pero < 5 cm en su dimetro mayor - T2b Tumor > 5 cm pero < 7 cm en su dimetro mayor - T3 Tumor > 7 cm o que invade directamente cualquiera de las siguientes estructuras: pared torcica (incluyendo tumor del sulcus superior), diafragma, nervio frnico, pleura mediastnica, pericardio parietal o tumor en el bronquio principal < 2 cm distal a la carina [a] pero sin afectacin de la carina, o atelectasia o neumonitis obstructiva asociada del pulmn entero o un ndulo/s tumoral/es separado/s en el mismo lbulo que el primario - T4 Tumor de cualquier tamao que invade cualquiera de lo siguiente: mediastino, corazn, grandes vasos, traquea, nervio recurrente, esfago, cuerpo vertebral, carina o presencia de un ndulo/s tumoral/es separado/s en un lbulo diferente homolateral N (Adenopatas Regionales) - NX No puede evaluarse - N0 Ausencia de metstasis ganglionares regionales - N1 Metstasis en ganglios homolaterales intrapulmonares, peribronquiales y/o hiliares, incluyendo afectacin por extensin directa - N2 Metstasis en ganglios mediastnicos homolaterales y/o subcarnicos - N3 Metstasis en ganglios hiliares o mediastnicos contralaterales, o escalnicas homo- o contralaterales o supraclaviculares homo- o contralaterales. M (Metstasis) - M0 No metstasis a distancia - M1 Metstasis a distancia - M1a Ndulo/s tumoral/es contralateral/es o tumor con ndulos pleurales o derrame pleural o pericrdico maligno [c] - M1b Metstasis a distancia [a] El infrecuente tumor con extensin superficial de cualquier tamao con el componente invasivo limitado a la pared bronquial, que se puede extender proximalmente al bronquio principal, tambin se clasifica como T1. [b] Los tumores T2 con estas caractersticas se clasifican T2a si el tamao tumoral es <5 cm o si no puede ser calculado, y como T2b si son >5 cm pero < 7 cm [c] La mayora de los derrames pleurales o pericrdicos asociados con el cncer de pulmn se deben al tumor. Sin embargo, hay algunos pacientes en quienes mltiples estudios citopatolgicos del lquido pleural o pericrdico son negativos para tumor y el lquido no es hemtico y no es un exudado. Cuando estos elementos y el juicio clnico indican que el derrame no se relaciona con el tumor, se debera excluir el derrame como elemento de clasificacin, y el paciente debera ser considerado como M0. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pgina 41 de 93
Estadificacin 2010 TNM-estadios Carcinoma Broncognico IASLC UICC AJCC Estadios TNM
Carcinoma oculto Estadio 0 Estadio IA Estadio IB Estadio IIA
TX N0 M0 Tis N0 M0 T1a, b N0 M0 T2a N0 M0 T1a, b N1 M0 T2a N1 M0 T2b N0 M0 T2b N1 M0 T3 N0 M0 T1, T2 N2 M0 T3 N1, N2 M0 T4 N0, N1 M0 T4 N2 M0 Cualquier T N3 M0 Cualquier T Cualquier N M1a, b
Estadio IIB Estadio IIIA
Estadio IIIB Estadio IV
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Modificado de STAGING HANDBOOK IN THORACIC ONCOLOGY. International Association for the Study of Lung Cancer. Editorial Rx-Press. Florida. EEUU. 2009. ISBN: 979-0-9799274-2-3 ACCESIBLE en http://www.mbeneumologia/pautaCB (anexos)
Pgina 42 de 93
TNM-Estadios 2010 IASLC UICC AJCC Comparacin con la estadificacin TNM 1997 UICC AJCC
No se modifica la clasificacin ganglionar (N)
Descriptor T-M UICC-1997 T1 (<=2 cm) T1 (<2-3 cm) T2 (<=5 cm) T2 (>5-7 cm) T2 (>7 cm) T3 (invasion) T4 (ndulo ipsilobar) T4 (extension) M1 (pulmn ipsilateral) T4 (derrame pleural) M1 (pulmn contralateral) M1 (distancia)
Propuesta ISC-IASLC Apartados T-M T1a T1b T2a T2b T3 T3 T3 T4 T4 M1a M1a M1b
N0
N1
N2
N3
IA IA IB IIA IIB IIB IIB IIIA IIIA IV IV IV
IIA IIA IIA IIB IIIA IIIA IIIA IIIA IIIA IV IV IV
IIIA IIIA IIIA IIIA IIIA IIIA IIIA IIIB IIIB IV IV IV
IIIB IIIB IIIB IIIB IIIB IIIB IIIB IIIB IIIB IV IV IV
Modificado de Goldstraw P. J Thorac Oncol; 2007; 2 (supp 4): 142s-143s
Pgina 43 de 93
TNM-Estadios 2010 IASLC UICC AJCC
TX T1 T1a T1b T2 T2a T2b T3 T4 N1 N2 N3 M1 M1a M1b
Citologa positiva solamente 3 cm 2 cm >2-3 cm Bronquio principal 2 cm de carina, invade pleura visceral, atelectasia parcial. >3-5 cm >5 cm-7 cm >7 cm; pared torcica, diafragma, pericardio, pleura mediastnica, bronquio principal <2 cm de carina, atelectasia completa, ndulo/s tumoral/es ipsilobar. Mediastino, corazn, grandes vasos, carina, traquea, esfago, vrtebra; u otros ndulos tumorales en un diferente lbulo ipsilateral. Peribronquial ipsilateral, hiliar ipsilateral Subcarnico o mediastnico ipsilateral Mediastnico o hiliar contralateral, escalnicas o supraclaviculares Metstasis a distancia Ndulo/s tumoral/es en lbulos contralateral/es; ndulos pleurales o derrame pleural o pericrdico maligno. Metstasis a distancia
Modificado de STAGING HANDBOOK IN THORACIC ONCOLOGY. International Association for the Study of Lung Cancer. Editorial Rx-Press. Florida. EEUU. 2009. ISBN: 979-0-9799274-23 ACCESIBLE en http://www.mbeneumologia/pautaCB (anexos) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pgina 44 de 93
NOTAS ACLARATORIAS CLASIFICACIN TNM-ESTADIOS CARCINOMA BRONCOGNICO 2010
Modificado de STAGING HANDBOOK IN THORACIC ONCOLOGY. International Association for the Study of Lung Cancer. Editorial Rx-Press. Florida. EEUU. 2009. ISBN: 979-0-9799274-23
ACCESIBLE en http://www.mbeneumologia/pautaCB (anexos)
Reglas generales aplicables a cualquier tipo de tumor 1- Diagnstico.Todos los casos deben ser confirmados microscpicamente. Cualquier caso sin confirmacin debe ser recogido de forma separada. 2- Clasificacin clnica: Clasificacin pre-tratamiento y se designa como TNM o TNMc. Se basa en toda la evidencia adquirida antes del tratamiento que puede incluir examen fsico, imgenes, endoscopia, biopsias, exploracin quirrgica, etc. 3- Clasificacin patolgica (clasificacin histopatolgica postquirrgica) se designa como TNMp. La evaluacin patolgica de las metstasis a distancia (Mp) se basa en el examen microscpico. 4- MX. La categora MX es inapropiada en el examen clnico de metstasis. 5- Depsitos satlites. Los depsitos tumorales (satlites) macro o microscpicos en el rea de drenaje linftico de un carcinoma primario sin evidencia histolgica de ganglio residual en el ndulo pueden representar una extensin discontinua del tumor, una invasin venosa con extensin extravascular o un ganglio totalmente reemplazado por tumor. Si el patlogo considera que el ndulo es un ganglio totalmente reemplazado por tumor debe registrase como un ganglio positivo y cada uno de estos ndulos debe registrarse separadamente como un ganglio linftico en la clasificacin final Np.
Notas aclaratorias Clasificacin TNM 2009 Carcinoma Broncognico Clasificacin T 1- La invasin de pleura visceral se define como una invasin por fuera de la capa elstica incluyendo invasin de la superficie de la pleura visceral. Se recomienda el uso de tcnicas de tincin para fibras elsticas cuando este signo no esta claro en la histologa rutinaria. 2. Un tumor con invasin directa de un lbulo adyacente atravesando la cisura o por extensin directa en un punto donde la cisura es deficiente debe clasificarse como T2a, a menos que otros criterios asignen una categora T ms alta. 3. La invasin del nervio frnico se clasifica como T3. 4. La parlisis de cuerda vocal por afectacin de la rama recurrente del nervio vago, la obstruccin de la vena cava superior o la compresin de la traquea o del esfago pueden estar relacionados con una extensin directa del tumor primario o por una afectacin ganglionar. Si est asociado con una extensin directa del tumor primario se clasifica como T4. Si el tumor primario es perifrico, la parlisis de cuerda vocal usualmente est relacionada con la presencia de enfermedad ganglionar mediastnica y debe clasificarse de esa forma. 5. Los grandes vasos que figuran en T4 son: aorta, vena cava superior, vena cava inferior, tronco de la arteria pulmonar, porciones intrapericrdicas de la arteria pulmonar derecha e izquierda, porciones intrapericrdicas de las venas pulmonares superior e inferior derechas e izquierdas. La invasin de las ramas ms distales no se clasifica como T4. 6. La nomenclatura de tumor de Pancoast est relacionada con un complejo de sntomas o sndrome causados por un tumor localizado en el sulcus superior del pulmn que afecta a las ramas inferiores del plexo braquial y en algunos casos al ganglio estrellado. Algunos tumores del sulcus superior se localizan ms anteriormente y causan pocos sntomas neurolgicos, pero pueden afectar a los vasos subclavios. La extensin de esta enfermedad vara en estos tumores y deben ser clasificados dependiendo de las reglas ya establecidas. Si
Pgina 45 de 93
existe evidencia de invasin del cuerpo vertebral o del canal espinal, si los vasos subclavios estn involucrados o hay una afectacin inequvoca de las ramas superiores del plexo branquial se clasifica como T4; en caso contrario, sera un T3. 7. La extensin directa al pericardio parietal es clasificada como T3 y si fuera al pericardio visceral, T4. 8. Un tumor extendindose a la costilla se clasifica como T3. 9. La clasificacin de los otros ndulos tumorales adicionales en cncer de pulmn depende de su apariencia histolgica: 9.1. En muchas situaciones esos ndulos adicionales son metastsicos con histologa idntica a la del tumor primario. Si estn limitados al lbulo del tumor primario la clasificacin es T3; cuando es ipsilateral en otro lbulo, es T4, y si es contralateral, es M1a. 9.2. Los tumores mltiples pueden considerarse como sincrnicos primarios si son de diferente tipo histolgico. Los tumores mltiples de similar histologa solamente pueden considerarse tumores primarios sincrnicos si la opinin del patlogo est basada en la existencia de diferencias en la morfologa, en la inmunohistoqumica o en estudios moleculares, o, en el caso de carcinomas escamosos, si estn asociados con carcinoma in situ. Tales casos no deben de tener evidencia de metstasis ganglionares mediastnicas o de metstasis ganglionares con una va comn de drenaje. Estas circunstancias se encuentran ms frecuentemente cuando se trata de carcinomas bronquioloalveolares o adenocarcinomas de subtipo mixto con un componente bronquioloalveolar. Los tumores mltiples primarios sincrnicos deben de estadificarse de forma separada. La categora T ms alta y la multiplicidad o el nmero de tumores deben registrarse con frmulas ya reglamentadas. 10. La invasin de la grasa mediastnica se clasifica como T4. Sin embargo, si tal invasin est claramente limitada a la grasa del hilio, es apropiado clasificar esa situacin como T2a T2b, dependiendo del tamao, a no ser que otros signos dicten una categora T ms alta. Clasificacin N 1. Los ganglios regionales son los intratorcicos, escalnicos y supraclaviculares. 2. La Asociacin Internacional para Estudio de Cncer de Pulmn ha efectuado definiciones de las reas ganglionares regionales (*). Se recomienda su utilizacin para describir la afectacin Nc y Np de los cnceres de pulmn. 3. La extensin directa del tumor primario dentro de los ganglios se clasifica como metstasis ganglionar. Clasificacin M 1. Los focos tumorales en la pleura visceral o parietal ipsilateral que son discontinuos con el tumor original se clasifican como M1a. 2. Los ndulos o el derrame pleural o pericrdico son clasificados M1a. 3. La existencia de tumores discontinuos por fuera de la pleura parietal en la pared torcica o en el diafragma son clasificados como M1b. 4. En casos clasificados como M1b debido a metstasis a distancia es importante documentar todos los sitios con ese tipo de afectacin. Anlisis ganglionar patolgico Se considera que una estadificacin ganglionar adecuada debe incluir muestreo o diseccin de adenopatas de las estaciones 2R, 4R, 7, 10R y 11R para los tumores del lado derecho y las estaciones 5, 6, 7 10L y 11L para los del lado izquierdo. La estacin 9 debe ser evaluada para los tumores de lbulos inferiores. Las regiones ms perifricas, las estaciones 12 y 14, son usualmente evaluadas por el patlogo en los especmenes quirrgicos, pero pueden extirparse de forma separada cuando se han realizado resecciones sublobares. Criterio para poder afirmar pN0: Examen histolgico de los especmenes de ganglios hiliares y mediastnicos que deben incluir 6 ms adenopatas / estaciones. Tres de estos ganglios / estaciones deben ser mediastnicos (N2), incluyendo los subcarnicos, y tres deben ser de ganglios / estaciones hiliares-intraparenquimatosos (N1). La Asociacin Internacional para Estudio de Cncer de Pulmn ha efectuado definiciones de las reas ganglionares regionales (*). Se recomienda su utilizacin para describir la afectacin Nc y Np de los
Pgina 46 de 93
cnceres de pulmn. Si todos los ganglios examinados son negativos pero no se encuentra el nmero de ganglios recomendados para examen, clasificar como N0p.
(*) Rusch VW, Asamura H, Watanabe H, Giroux DJ, Rami-Porta R, Goldstraw P; Members of IASLC Staging Committee. The IASLC lung cancer staging project: a proposal for a new international lymph node map in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2009; 4: 568-77.
Reseccin completa, incompleta e incierta Se recomienda definir la reseccin completa (R0) cuando todo lo siguiente se cumple: 1. Los mrgenes de reseccin se confirman como libres de tumor en microscopia. 2. Se han examinado histolgicamente 6 ganglios o estaciones ganglionares debiendo incluir, como mnimo, 3 estaciones o ganglios del mediastino, una de las cuales debe ser subcarnica, y 3 estaciones o ganglios del hilio o de otras localizaciones N1. Se recomienda clasificar como una reseccin incompleta microscpicamente cuando: 1. Hay enfermedad tumoral residual de los mrgenes de reseccin. 2. Existe extensin extracapsular en los mrgenes de los ganglios resecados. 3. Existe una citologa positiva en el lquido del derrame pleural o pericrdico. Se recomienda una clasificacin de reseccin incierta cuando no hay evidencia ni macroscpica ni microscpica de enfermedad residual, pero ocurre cualquiera de lo siguiente: 1. La afectacin ganglionar esta basada en una evaluacin menor que lo recomendado a nivel del nmero de ganglios y extracciones que figura para definir una reseccin completa. 2. El ganglio mediastnico mas alto es positivo. OTRAS CONSIDERACIONES Dado que el estudio citolgico del lavado pleural realizado en la toracotoma tiene un probable factor pronstico que puede impactar la definicin de reseccin completa es de inters recoger este dato para anlisis subsiguientes. Igualmente la invasin de pleura visceral depende de que se invada nicamente la capa elstica o la superficie pleural o cualquier componente de la pleura parietal. As mismo, la profundidad de la afectacin de la pared torcica puede tener un diagnostico diferente si la invasin est limitada a la pleura parietal, si afecta a la fascia endotorcica, o si afecta a las costillas o tejidos blandos. Una evidencia de imagen de linfangitis carcinomatosa usualmente contraindica un tratamiento quirrgico, aunque sera de inters registrar la extensin radiolgica de la linfangitis porque podra tener importancia pronstica, dependiendo de que est confinada al rea alrededor del tumor primario, que est a distancia pero confinada en el mismo lbulo que el primario, que se extienda a otros lbulos ipsilaterales o que tambin afecte al pulmn contralateral. Los tumores carcinoides se incluyen dentro de esta edicin de la clasificacin TNM. Sin embargo, es necesario hacer ms estudios especficos para este tipo de tumor con el objetivo de evaluar su impacto pronstico, fundamentalmente de los carcinoides tpicos, as como los diferentes puntos de corte, desde el punto de vista pronstico, del tamao tumoral, entre otras cuestiones.
Pgina 47 de 93
__________________________________________________________________________
Anexo 4
AREAS GANGLIONARES EN LA ESTADIFICACION DEL CARCINOMA BRONCOGENICO
The IASLC Lung Cancer Staging Project. A Proposal for a New International Lymph Node Map in the Forthcoming Seventh Edition of the TNM Classification for Lung Cancer.
Rusch VW, Asamura H,Watanabe H, Giroux DJ, Rami-Porta R,Goldstraw P on Behalf of the Members of the IASLC Staging Committee. J Thorac Oncol 2009
IASLC. J Thorac Oncol 2009
Pgina 48 de 93
Pgina 49 de 93
Pgina 50 de 93
Pgina 51 de 93
Pgina 52 de 93
Pgina 53 de 93
Pgina 54 de 93
APNDICE DETECCIN PRECOZ 23-11-10 El 4 de noviembre de 2011 se ha comunicado que el cribado para detectar CP por TC en poblacin de riesgo disminuye un 20,3% la probabilidad de fallecer por un CP (1). Esta informacin, en formato de noticia oficial del Instituto Nacional del Cncer (NCI) de EEUU, ha sido emitida por recomendacin del comit de monitorizacin del ensayo clnico National Lung Screening Trial (NLST) (2) al encontrar altamente significativa esa diferencia en un anlisis intermedio el 20-10-2010. Se detectaron 354 fallecimientos por CP en la rama de cribado con CT versus 442 en la del grupo controlado con Rx.Trax (3). El NLST es un ensayo multicntrico, randomizado y controlado con dos ramas: en una se realiza una TC inicial y otras dos TC con un ao de intervalo y en la otra rama una radiologa simple de trax en los mismos periodos. El objetivo es conocer si existe diferencia en la mortalidad por CP considerado como el desenlace fundamental. Este estudio se ha efectuado sobre 53.456 personas sin signos ni sntomas de CP, entre 55 y 74 aos, fumadores actuales o exfumadores desde los ltimos 15 aos de > 30 aos/paquete como cantidad acumulada (2). Esta poblacin era tcnicamente representativa de la existente en EEUU, altamente motivada y fundamentalmente urbana. Los estudios de cribado se realizaron en grandes centros (1). En el momento de redactar este documento (noviembre 2010) estn pendientes de ser detalladamente publicados estos resultados en revistas de revisin por pares. Se ha comunicado, tambin, una reduccin del 7% en el fallecimiento por todas las causas (incluyendo el CP) en la rama de TC (1) pero falta informacin separada sobre las tasas de frecuencia y pronstico de los CP prevalentes y de los CP incidentes, los recursos utilizados ante las sospechas, los estadios clnicos y estirpes encontrados en los CP prevalentes y en los CP incidentes, la repercusin en calidad de vida de esta actividad en toda la poblacin en estudio y un anlisis de coste-efectividad y de riesgo-beneficio bajo un supuesto escenario de cribado poblacional con unas pruebas ionizantes repetidas a toda la poblacin de riesgo as definida (4)(5). En los anexos de la publicacin sobre el diseo del NSLT (2) se detallan todos los exigentes mtodso de este ensayo. Por ltimo esta pendiente de analizar el papel de los biomarcadores sobre las muestras biolgicas recogidas en 10.208 pacientes para intentar establecer criterios de priorizacin para el cribado en la poblacin de riesgo. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------1- National Lung Screening Trial: Questions and Answers http://www.cancer.gov/newscenter/qa/2002/nlstqaQA 2- National Lung Screening Trial Research Team. The National Lung Screening Trial: Overview and Study Design. Radiology 2010 Nov 2. [Epub ahead of print] PMID: 21045183 3- Lung cancer trial results show mortality benefit with low-dose CT http://www.cancer.gov/newscenter/pressreleases/NLSTresultsRelease 4- Kamerow D. Screening for early detection of lung cancer. BMJ 2010;341:1080 PMID: 21084372 5- Shuryak I, et al. Cancer risks after radiation exposure in middle age. J Natl Cancer Inst 2010;102:1628-36. PMID: 20975037 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pgina 55 de 93
REFERENCIAS MAS RECIENTES Y MAS RECOMENDADAS: (A) Guas NCCN 2010: www.nccn.org (B) Guas ACCP 2007: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17873156
Otras Guas: Guas NICE 2005: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/10962/29675/29675.pdf (Update marzo 2011) Guas ESMO 2010: Ann Oncol suplemento mayo 2010 Guas SEOM 2010 : :
http://www.seom.org/seomcms/index.php?option=com_content&task=category&sectioni d=14&id=52&Itemid=194 Gua Britnica 2010: Guidelines on the radical management of patients with lung cancer. Lim E, and British Thoracic Society and the Society for Cardiothoracic Surgery in Great Britain and Ireland. Thorax 2010; 65 (Suppl III):iii1eiii27. Serie de artculos de la Asociacin Internacional para el Estudio del Cncer de Pulmn (IASLC), con la participacin del Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncognico de la Sociedad Espaola de Neumologa y de Ciruga Torcica (GCCB-S) para la nueva Estadificacin TNM Estadios de 2010: -The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals regarding the relevance of TNM in the pathologic staging of small cell lung cancer in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification for lung cancer. Vallires E, Shepherd FA, Crowley J, Van Houtte P, Postmus PE, Carney D, Chansky K, Shaikh Z, Goldstraw P; International Association for the Study of Lung Cancer International Staging Committee and Participating Institutions. J Thorac Oncol. 2009 Sep;4(9):1049-59. - The IASLC Lung Cancer Staging Project: data elements for the prospective project. Giroux DJ, Rami-Porta R, Chansky K, Crowley JJ, Groome PA, Postmus PE, Rusch V, Sculier JP, Shepherd FA, Sobin L, Goldstraw P; International Association for the Study of Lung Cancer International Staging Committee. J Thorac Oncol. 2009 Jun;4(6):679-83. - The IASLC lung cancer staging project: a proposal for a new international lymph node map in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer. Rusch VW, Asamura H, Watanabe H, Giroux DJ, Rami-Porta R, Goldstraw P; Members of IASLC Staging Committee. J Thorac Oncol. 2009 May;4(5):568-77. - The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the inclusion of broncho-pulmonary carcinoid tumors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM Classification for Lung Cancer. Travis WD, Giroux DJ, Chansky K, Crowley J, Asamura H, Brambilla E, Jett J, Kennedy C, Rami-Porta R, Rusch VW, Goldstraw P; International Staging Committee and Participating Institutions. J Thorac Oncol. 2008 Nov;3(11):1213-23. - The International Association for the Study of Lung Cancer lung cancer staging project: proposals regarding the clinical staging of small cell lung cancer in the forthcoming (seventh) edition of the tumor, node, metastasis classification for lung cancer. Shepherd FA, Crowley J, Van Houtte P, Postmus PE, Carney D, Chansky K, Shaikh Z, Goldstraw P; International Association for the Study of Lung Cancer International Staging Committee and Participating Institutions. J Thorac Oncol. 2007 Dec;2(12):1067-77. - The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM Classification of malignant tumours.
Pgina 56 de 93
Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, Giroux DJ, Groome PA, Rami-Porta R, Postmus PE, Rusch V, Sobin L; International Association for the Study of Lung Cancer International Staging Committee; Participating Institutions. J Thorac Oncol. 2007 Aug;2(8):706-14. Erratum in: J Thorac Oncol. 2007 Oct;2(10):985. -The IASLC Lung Cancer Staging Project: validation of the proposals for revision of the T, N, and M descriptors and consequent stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. Groome PA, Bolejack V, Crowley JJ, Kennedy C, Krasnik M, Sobin LH, Goldstraw P; IASLC International Staging Committee; Cancer Research and Biostatistics; Observers to the Committee; Participating Institutions. J Thorac Oncol. 2007 Aug;2(8):694-705. - The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for revision of the M descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of lung cancer. Postmus PE, Brambilla E, Chansky K, Crowley J, Goldstraw P, Patz EF Jr, Yokomise H; International Association for the Study of Lung Cancer International Staging Committee; Cancer Research and Biostatistics; Observers to the Committee; Participating Institutions. J Thorac Oncol. 2007 Aug;2(8):686-93. - The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the N descriptors in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer. Rusch VW, Crowley J, Giroux DJ, Goldstraw P, Im JG, Tsuboi M, Tsuchiya R, Vansteenkiste J; International Staging Committee; Cancer Research and Biostatistics; Observers to the Committee; Participating Institutions. J Thorac Oncol. 2007 Jul;2(7):603-12. - The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the T descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification for lung cancer. Rami-Porta R, Ball D, Crowley J, Giroux DJ, Jett J, Travis WD, Tsuboi M, Vallires E, Goldstraw P; International Staging Committee; Cancer Research and Biostatistics; Observers to the Committee; Participating Institutions. J Thorac Oncol. 2007 Jul;2(7):593-602.
REFERENCIAS CITADAS EN TEXTO Nota: Estando conectado a internet, un click sobre la mayora de las citas, facilita el acceso directo al resumen de Pubmed.
1- Brambilla E, Travis WD, Colby TV, et al. The new World Health Organization classification of lung tumours. Eur Respir J 2001; 18: 1059-68. 1B- Travis WD, Brambilla E, Muller-Hermerlink HK et al. Tumours of the lung. In Travis WD eds. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology ang Genetics of the lung, pleura and hearth. Lyon: IARC Press 2004:9-124 1C- Travis WD, Brambilla E, et al. Task Force ATS-ERS-IASLC. Classification of Adenocarcinoma. J Thorac Oncol (en prensa) 1D- Estrada Trigueros G, et AL. Bronchogenic carcinoma 2000-2001: characteristics and overall survival. Arch Bronconeumol 2007;43:594-8. PMID: 17983542 1E- Survival of 2,991 patients with surgical lung cancer: the denominator effect in survival. Duque JK, Lpez-Encuentra A, Porta RR; Bronchogenic Carcinoma Cooperative Group of the Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery. Chest. 2005 Oct;128(4):2274-81. PMID: 16236884 2 - Lpez Encuentra A, Martnez Gonzlez del Ro J, Cortes Funes H. Protocolo clnico para el estudio y tratamiento del carcinoma broncognico. Med Clin (Barc) 1979; 72: 321-331 79243157 3 - Lpez Encuentra A. Carcinoma Broncognico. En: Martn Escribano P, Lpez Encuentra A (eds). Diagramas Neumologa. IDEPSA. Madrid. 1989.
Pgina 57 de 93
4 - Lpez Encuentra A, Linares Asensio MJ. Carcinoma Broncognico. En: Martn Escribano P, Lpez Encuentra A (eds). Pautas de Prctica Clnica en Neumologa. Algoritmos clnicos y procedimientos. IDEPSA. Madrid. 1996 5-Grupo Cooperativo Mdico Quirrgico de Carcinoma Broncognico del Hospital Universitario 12 de Octubre. Pauta Carcinoma Broncognico. Edicin 2007. http://www.mbeneumologia.org/pautaCB (accesible en septiembre 2010) 6- Alberts WM, Bepler G, Hazelton T, et al; American College of Chest Physicians. Lung cancer. Practice organization. Chest 2003; 123 (1 Suppl): 332S-337S. 7 - Gospodarowicz MK, Henson DE, Hutter RVP, et al (eds). Prognostic factors in cancer. Second edition. Wiley-Liss. New York. 2001. 7B- Birim O, Kappetein AP, Waleboer M, Puvimanasinghe JP, Eijkemans MJ, Steyerberg EW, Versteegh MI, Bogers AJ.Long-term survival after non-small cell lung cancer surgery: development and validation of a prognostic model with a preoperative and postoperative mode. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 132: 4918. PMID: 16935100 7C- Director's Challenge Consortium for the Molecular Classification of Lung Adenocarcinoma. Gene expression-based survival prediction in lung adenocarcinoma: a multi-site, blinded validation study. Nat Med 2008;14:822-7. PMID: 18641660 7D- Lee ES et al. Prediction of recurrence-free survival in postoperative non-small cell lung cancer patients by using an integrated model of clinical information and gene expression. Clin Cancer Res 2008;14:7397404. 7E- Lpez-Encuentra A el al, on behalf of the Bronchogenic Carcinoma Cooperative Group of the Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery (GCCB-S). Composite anatomic-clinical-molecular prognostic model in non-small cell lung cancer. A multicenter study of 512 patients. Eur Respir J 2010 (en prensa) 8 - Putnam JB. The anatomic basis for lung cancer staging: the end of the beginning? Ann Thorac Surg 2001; 71: 1757-1758 8B- Hirsch FR, Varella-Garcia M, Bunn PA Jr, et al. Molecular predictors of outcome with gefitinib in a phase III placebo-controlled study in advanced non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2006; 24: 5034-42. PMID: 17075123 8C- Shih JY, Gow CH, Yu CJ, et al. Epidermal growth factor receptor mutations in needle biopsy/aspiration samples predict response to gefitinib therapy and survival of patients with advanced nonsmall cell lung cancer. Int J Cancer 2006; 118: 963-9. PMID: 16152581 9- Lynch TJ, Bell DW, Sordella R, et al. Activating mutations in the epidermal growth factor receptor underlying responsiveness of non-small-cell lung cancer to gefitinib. N Engl J Med 2004 ;350: 2129-39. 9B- Olaussen KA, Dunant A, Fouret P, et al.; IALT Bio Investigators. DNA repair by ERCC1 in non-smallcell lung cancer and cisplatin-based adjuvant chemotherapy. N Engl J Med 2006; 355: 983-91. PMID: 16957145 10- Pozo Rodrguez F, Martn de Nicolas JL, Snchez Nistal A, et al; Study Group for PET-Staging in Lung Cancer. Diagnostic accuracy of helical CT and FDG-PET for identifying lymph node mediastinal metastasis in patients with potentially resectable non-small cell lung cancer. J Clin Oncol 2005; 23: 8348-56. PMID: 16219937 10B- Alonso Moralejo R, et al. Use of Positron Emission Tomography in Assessing Hidden Extrathoracic Metastasis in Non Small Cell Lung Cancer. Arch Bronconeumol 2010;46: 238-43 PMID: 20378233 10C- Alonso Moralejo R, et al. Extrathoracic 18-FDG-PET uptakes in non small cell lung cancer (NSCLC) preoperative staging. Eur Resp J 2007;30:430s 11- British Thoracic Society, Society of Cardiothoracic Surgeons of Great Britain, and Ireland Working Party. Guidelines on the selection of patientes with lung cancer for surgery. Thorax 2001; 56: 89-108. 12- ACCP Evidence-Based Guidelines. Diagnosis and management of lung cancer. Chest 2003; 123 (Suppl). January.
Pgina 58 de 93
13- Detterbeck FC, Rivera MP, Socinski MA (Eds). Diagnosis and treatment of lung cancer: an evidencebased guide for the practicing clinician. Philadelphia. PA. WB Saunders. 2001. 13B- Lung cancer: diagnosis and treatment. NICE Clinical Guideline. Data issued: 2-2005. Expected review date: 2-2009. www.nice.org.uk/page.aspx?o=244008#documents 13C- Azzoli. Clinical Practice Guideline update on chemotherapy for stage IV non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2009;27: 6251-66. PMID: 19917871 13D- Servicio Neumologa Hospital Universitario 12 de Octubre. Sospecha Cncer de Pulmn. Enero 2007. http://www.mbeneumologia.org/AP-AEN 14-Comisin de Tumores Hospital Universitario 12 de Octubre. Informe del Registro de Tumores. Hospital Universitario 12 de Octubre. 2000. 15 - Gonzlez Garrido F, Montoro Zulueta FJ, Rey Terrn L, et al. Estudio descriptivo de las caractersticas del carcinoma broncognico en un hospital terciario. Arch Bronconeumol 2001; 37 (sup1): 70-71. 15B- Garca Quero C et al. Profitability of the bronchoscopy in the diagnosis of focal pulmonary malignant lesions. Rev Clin Esp 2008;208:551-6. PMID: 19121265 17-Pozo Rodrguez F. Estudio ELCAP. TAC-Baja Radiacin y screening del carcinoma broncognico I. Casos prevalentes. www.mbeneumologia.org. 18-Alvarez Martinez C. FDG-PET en el diagnstico de lesiones pulmonares focales. www.mbeneumologia.org. 19- Pozo Rodrguez F, lvarez Martnez C, Melero Moreno C. Revisin sistemtica de la eficacia diagnstica de la Tomografa por Emisin de Positrones en el Ndulo Pulmonar Solitario. www.mbeneumologia.org. 20- Postmus PE, Rocmans P, Asamura H, et al. Consensus report IASLC workshop Bruges, September 2002: pretreatment minimal staging for non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2003; 42 (Suppl 1 9: S36. 21- de Miguel Poch, E. TAC torcica antes de la broncoscopia en pacientes con sospecha de carcinoma broncognico. www.mbeneumologia.org 21B- Holty JE, Kuschner WG, Gould MK. Accuracy of transbronchial needle aspiration for mediastinal staging of non-small cell lung cancer: a meta-analysis. Thorax 2005; 60: 949-55. PMID: 15994251 21B2- Herth FJ, Rabe KF, Gasparini S, Annema JT.Transbronchial and transoesophageal (ultrasoundguided) needle aspirations for the analysis of mediastinal lesions. Eur Respir J 2006; 28: 1264-75. PMID: 17138681 21B3- Bernasconi M, Chhajed PN, Gambazzi F, et al. Combined transbronchial needle aspiration and positron emission tomography for mediastinal staging of NSCLC. Eur Respir J 2006; 27: 889-94. PMID: 16455825 21C- Albain KS et al. North American Lung Cancer Intergroup Phase III study of concurrent chemotherapy and radiotherapy (CT/RT) vs CT/RT followed by surgical resection for stage IIIA(pN2) non-small cell lung cancer (NSCLC): Outcomes update of North American Intergroup 0139 (RTOG 9309). J Clin Oncol 2005; 23 (16s): 624S. 21D- Conde E, Angulo B, Redondo P, Toldos O, Garca-Garca E, Suarez-Gauthier A, Rubio-Viqueira B, Marrn C, Garca-Lujan R, Snchez-Cspedes M, Lpez-Encuentra A, Paz-Ares L, Lpez-Ros F. The Use of P63 Immunohistochemistry for the Identification of Squamous Cell Carcinoma of the Lung. PLoS ONE 2010; 5(8): e12209. 21E- Nicholson AG et al. Refining the diagnosis and EGFR status of non-small cell lung carcinoma in biopsy and cytologic material, using a panel of mucin staining, TTF-1, cytokeratin 5/6, and P63, and EGFR mutation analysis. J Thorac Oncol 2010;5:436-41. PMID: 20068475 21F- Rosell R, et al. Screening for epidermal growth factor receptor mutations in lung cancer. Engl J Med 2009;361:958-67.
Pgina 59 de 93
PMID: 19692684 21G- GCCB-H12X. Clasificacin molecular del CB. 2010 (documento interno) 21H- Brambilla E. Lung cancer: multidisciplinary approach for management: cell and molecular biology assembly contribution to the celebration of 20 years of the ERS. Eur Respir J 2010;35:717-20. PMID: 20356981 21J- Pirker R, Popper, HH. New Concepts in pulmonary oncology. Eur Respir Mon 2007;39:63 21K- Pirker R, et al. Cetuximab plus chemotherapy in patients with advanced non-small-cell lung cancer (FLEX): an open-label randomised phase III trial. Lancet 2009;373:1525-31. PMID: 19410716 21L- Bunn PA Jr, et al. Biomarkers are here to stay for clinical research and standard care. J Thorac Oncol 2010;5:1113-5.PMID: 20661083 22- Detterbeck FC, Falen S, Rivera MP, et al. Seeking a home for a PET, part 2: Defining the appropriate place for positron emission tomography imaging in the staging of patients with suspected lung cancer. Chest 2004; 125: 2300-8. PMID: 15189955 22B- Travis WD, et al. The new IASC-ATS-ERS international multidisciplinar lung adenocarcinoma classification. J Thorac Oncol (en prensa) 22C- Travis WD, et al. Pathologic diagnosis of advanced lung cancer based on small biopsies and cytology: a paradigm shift. J Thorac Oncol 2010;5:411-4. PMID: 20357614 22D- West H, et al. Histologic considerations for individualized systemic therapy approaches for the management of non-small cell lung cancer. Chest 2009; 136:1112-8. PMID: 19809052 22E- Roberts PJ, et al. Personalized Medicine in Non-Small-Cell Lung Cancer: Is KRAS a Useful Marker in Selecting Patients for Epidermal Growth Factor Receptor-Targeted Therapy? J Clin Oncol 2010 Oct 4. [Epub ahead of print] PMID: 20921461 22F- Pirker R, and European EGFR Workshop Group. Consensus for EGFR mutation testing in non-small cell lung cancer: results from a European workshop. J Thorac Oncol 2010; 5:1706-13. PMID: 20871269 23- Booton R, Jones M, Thatcher N. Lung cancer 7: management of lung cancer in elderly patients. Thorax. 2003; 58: 711-20. 24- van Meerbeeck JP, Damhuis RA, Vos de Wael ML. High postoperative risk after pneumonectomy in elderly patients with right-sided lung cancer. Eur Respir J 2002; 19: 141-5. 25 - Varela G, Roca R, Boagert M, et al. Toracotoma por carcinoma broncognico en pacientes mayores de 70 aos. Arch Bronconeumol 1988; 24: 67-72. 26 - Varela Simo G, Toledo J. Pulmonary resection for lung cancer in the elderly. Current topics in General Thoracic Surgery. Vol 2. Elsevier, Amsterdam, 1992: 160-164. 27-Datta D, Lahiri B. Preoperative evaluation of patients undergoing lung resection surgery. Chest. 2003; 123: 2096-103. 27b-Brock MV, Kim MP, Hooker CM, et al. Pulmonary resection in octogenarians with stage I nonsmall cell lung cancer: a 22-year experience. Ann Thorac Surg 2004; 77: 271-7. 28 - Lpez Encuentra A, and Bronchogenic Carcinoma Cooperative Group of the Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery (GCCB-S). Comorbidity in operable lung cancer. A multicenter descriptive study on 2992 patients. Lung Cancer 2002; 35: 263-9. 29- Lpez Encuentra A. Comorbilidad como factor pronstico en carcinoma broncognico no microctico estadio Ip resecado. www.mbeneumologia.org 30- Sculier JP, Fry WA (Eds). Malignant tumors of the lung. Evidence-based management. Springer. Berln. 2004.
Pgina 60 de 93
31 - Smit EF, Groen HJM, Timens W, et al. Surgical resection for small cell carcinoma of the lung: a retrospective study, et al. Thorax 1994; 49: 20-22 32 - Shepherd FA, Ginsberg RJ, Feld R, et al. Surgical treatment for limited small-cell lung cancer. The University of Toronto Lung Oncology Group experience. J Thorac Cardiov Surg 1991; 101: 385-393. 91155399 33 - Asamura H, Ginsberg RJ. Treatment of small cell lung cancer: surgery. En: Hansen HH (ed). Textbook of lung cancer. IASLC. Martin Dunitz. Londres 2000. Pg 243-250. 34 - Donahue DM. Surgery for small-cell lung cancer. In Skarin AT (ed). Multimodality treatment of lung cancer. Marcel Dekker Inc. New York. 2000. Pg 337-349. 35 - Hakim R. Surgery for small-cell lung cancer. In Skarin AT (ed). Multimodality treatment of lung cancer. Marcel Dekker Inc. New York. 2000. Pg 292-295. 35A- Fischer BM, et al. A prospective study of PET/CT in initial staging of small-cell lung cancer: comparison with CT, bone scintigraphy and bone marrow analysis. Ann Oncol 2007;18:338-45. PMID: 17060487 35B- Tsuchiya R, Suzuki K, Ichinose Y, et al. Phase II trial of postoperative adjuvant cisplatin and etoposide in patients with completely resected stage I-IIIa small cell lung cancer: the Japan Clinical Oncology Lung Cancer Study Group Trial (JCOG9101). J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129: 977-83. PMID: 15867769 35C- de Antonio DG, Alfageme F, Gamez P, et al; the Bronchogenic Carcinoma Cooperative Group of the Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery (GCCB-S). Results of surgery in small cell carcinoma of the lung. Lung Cancer 2006; 52: 299-304. PMID: 16567022 36 - Chen LM, Lazcano O, Katzmann JA, et al. The role of conventional cytology, immunocytochemistry, and flow cytometric DNA ploidy in the evaluation of body cavity fluids: a prospective study of 52 patients. Am J Clin Pathol 1998; 109: 712-721. 37 - Shield PW, Perkins G, Wright RG. Immunocytochemical staining of cytologic specimens. How helpful is it? Am J Clin Pathol 1996; 105:157-162 Comentario en: Am J Clin Pathol. 1996; 105: 139-162 38 - Motherby H, Friedrichs N, Kube M, et al. Immunocytochemistry and DNA-image cytometry in diagnostic effusion cytology. Diagnostic accuracy in equivocal smears. Anal Cell Pathol 1999; 19: 59-66. 39 - Ratto GB, Frola C, Sacco A, et al. The prognostic significance of minor pleural effusions in patients with potentially operable bronchogenic carcinoma. Lung Cancer 1987; 3: 117-122. 40- Villena V, Lopez-Encuentra A, Echave-Sustaeta J, et al. Diagnostic value of CA 549 in pleural fluid. Comparison with CEA, CA 15.3 and CA 72.4. Lung Cancer 2003; 40: 289-94. 41 - Mitchell JD, Mathisen DJ, Wright CD, et al. Resection for bronchogenic carcinoma involving the carina: long-term results and effect of nodal status on outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121: 465471. 41B- Herman SJ, Winton TL, Weisbrod GL, et al. Mediastinal invasion by bronchogenic carcinoma: CT signs. Radiology 1994; 190: 841-6 41C - White PG, Adams H, Crane MD, et al. Preoperative staging of carcinoma of the bronchus: can computed tomographic scanning reliably identify stage III tumours? Thorax 1994; 49: 951-957. Comentario en: Thorax. 1994; 49: 941-943 41D - Bragg DG. The diagnosis and staging of primary lung cancer. Radiol Clin North Am 1994; 32: 1-14. 42 - Lpez Encuentra A (GCCB-S), Blzebruck H, Feinstein AR, et al. Tumor staging and classification in lung cancer. Lung Cancer 2000; 29: 79-83. 43 - Vansteenkiste JF, De Belie B, Deneffe GJ, et al. Practical approach to patients presenting with multiple synchronous suspect lung lesions. A reflection on the current TNM classification based on 54 cases with complete follow-up. Lung Cancer 2001; 34: 169-175. 43B- Battafarano RJ, Meyers BF, Guthrie TJ, et al. Surgical resection of multifocal non-small cell lung cancer is associated with prolonged survival. Ann Thorac Surg 2002; 74: 988-93.
Pgina 61 de 93
44- Henschke CI, Yankelevitz DF, Naidich DP, et al. CT screening for lung cancer: suspiciousness of nodules according to size on baseline scans. Radiology 2004; 231: 164-8. 45 - Morice RC, Peters EJ, Ryan MB, et al. Exercise testing in the evaluation of patients at high risk for complications from lung resection. Chest 1992; 101: 356-361. 45B- Brunelli A et al. ERS/ESTS clinical guidelines on fitness for radical therapy in lung cancer patients (surgery and chemo-radiotherapy). Eur Respir J 2009;34:17-41. PMID: 19567600 45C- Ferguson MK, et al. Diffusing capacity predicts morbidity after lung resection in patients without obstructive lung disease. Ann Thorac Surg 2008;85:1158-64. PMID: 18355489 45D- Brunelli A el al. Carbon monoxide lung diffusion capacity improves risk stratification in patients without airflow limitation: evidence for systematic measurement before lung resection. Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:567-70. PMID: 16481190 46 - Reicher-Reiss H, Jonas M, Goldbourt U, et al. Selectively increased risk of cancer in men with coronary heart disease. Am J Cardiol 2001; 87: 459-462. 47- Lpez Encuentra A, Salvatierra Velzquez A, Rami Porta R. Estadificacin del Carcinoma Broncognico. www.separ.es (Separ-FMC / Cursos) 47B- Baser S, Shannon VR, Eapen GA, et al. Pulmonary dysfunction as a major cause of inoperability among patients with non-small-cell lung cancer. Clin Lung Cancer 2006; 7: 344-9. PMID: 16640807 48 - Lpez Encuentra A, Pozo Rodriguez F, Martn Escribano P, et al. Surgical lung cancer. Risk operative analysis. Lung Cancer 2004; 44: 327-37. 48B - Lpez Encuentra A. Prediction of pulmonary function after lung resection. Current topics in General Thoracic Surgery. Vol 2. Elsevier, Amsterdam, 1992: 27-38. 48C- Kozower BD, et al. STS database risk models: predictors of mortality and major morbidity for lung cancer resection. Ann Thorac Surg. 2010 ;90:875-81; discussion 881-3. PMID: 20732512 49 - Moradiellos FJ, Martn de Niclas JL, Lpez Encuentra, et al. Mortalidad relacionada con la toracotoma en pacientes con carcinoma broncognico y funcin pulmonar disminuida. Arch Bronconeumol 2001; 37: 65. 49B- Bryant AS et al. The 30- versus 90-day operative mortality after pulmonary resection. Ann Thorac Surg 2010;89(6):1717-22. PMID: 20494017 50 - Doddoli Ch, Barlesi F, Trousse D, et al. Risks of pneumonectomy: wich outcome measure?. ATS 100th International Conference, May 21-26, 2004. Orlando. Florida. EEUU. 50B- Brunelli A, Rocco G. Internal validation of risk models in lung resection surgery: bootstrap versus training-and-test sampling. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 131: 1243-7. PMID: 16733152 51 - Singh SJ, Morgan MD, Hardman AE, et al. Comparison of oxygen uptake during a conventional treadmill test and the shuttle walking test in chronic airflow limitation. Eur Respir J 1994; 7: 2016-2020. 52 - Duque JL, Ramos G, Castrodeza J, et al and GCCB-S. Early complications and mortality in surgical treatment of bronchogenic carcinoma: A prospective multicenter study. Ann Thorac Surg 1997; 63: 944950. 53 - Rocmans PA. Surgical treatment of non-small cell lung cancer. Eur Respir Mon 2001; 17: 170-189. 54 - Celli BR, MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23: 932-46. 55 - Harpole DH Jr, DeCamp MM Jr, Daley J, et al. Prognostic models of thirty-day mortality and morbidity after major pulmonary resection. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 969-79.
Pgina 62 de 93
56 - Beckles MA, Spiro SG, Colice GL, et al; American College of Chest Physicians. The physiologic evaluation of patients with lung cancer being considered for resectional surgery. Chest 2003; 123 (Suppl): 105S-114S. 56B- Win T, Jackson A, Groves AM, et al. Comparison of shuttle walk with measured peak oxygen consumption in patients with operable lung cancer. Thorax 2006; 61: 57-60. PMID: 16244091 56C- The European Thoracic Surgery Database project: modelling the risk of in-hospital death following lung resection. Eur J Cardiothorac Surg 2005; 28: 306-11. PMID: 16144067 56D- Varela-Simo G, et al; Sociedad Espaola de Neumologia y Cirugia Toracica. Guidelines for the evaluation of surgical risk in bronchogenic carcinoma. Arch Bronconeumol 2005; 41: 686-97. PMID: 16373045 56E- Palange P, Ward SA, Carlsen KH, et al. Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice. Eur Respir J 2007; 29: 185-209. PMID: 17197484 56F- van Tilburg PM et al. Pre-operative pulmonary evaluation of lung cancer patients: a review of the literature. Eur Respir J. 2009;33:1206-15. PMID: 19407054 56G- Strand TE et al. Risk factors for 30-day mortality after resection of lung cancer and prediction of their magnitude. Thorax 2007;62:991-7. PMID: 17573442 56H- Lim E, et al. Cardiopulmonary exercise testing for the selection of patients undergoing surgery for lung cancer: friend or foe? Thorax 2010;65:847-9. PMID: 20627906 57 - Wang J, Olak J, Ferguson MK. Diffusing capacity predicts operative mortality but not long-term survival after resection for lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 581-582. 58 - Markos J, Mullan BP, Hillman DR, et al. Preoperative assessment as a predictor of mortality and morbidity after lung resection. Am Rev Respir Dis 1989; 139: 902-910. Comentario en: Am Rev Respir Dis 1989; 140: 1175-1176 59 - Bernard A, Ferrand L, Hagry O, et al. Identification of prognostic factors determining risk groups for lung resection. Ann Thorac Surg 2000; 70: 1161-1167. 59B- Brunelli A et al. Risk-adjusted morbidity and mortality models to compare the performance of two units after major lung resections. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:88-96. PMID: 17198788 59C- Kates M et al.. Validation of a model to predict perioperative mortality from lung cancer resection in the elderly. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:390-5 PMID: 19029001 59D- Falcoz PE et al. The Thoracic Surgery Scoring System (Thoracoscore): risk model for in-hospital death in 15,183 patients requiring thoracic surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:325-32. PMID: 17258556. 59E- Duque JL, et al. Risk factors in bronchogenic carcinoma surgery. Arch Bronconeumol 2007;43:143-9. PMID: 17386190 59F- Kim JB et al. Risk factor analysis for postoperative acute respiratory distress syndrome and early mortality after pneumonectomy: the predictive value of preoperative lung perfusion distribution. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:26-31. PMID: 20132949 59FB- Falcoz PE, et al. The Thoracic Surgery Scoring System (Thoracoscore): risk model for in-hospital death in 15,183 patients requiring thoracic surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133: 325-32 PMID: 17258556 59FC- Chamogeorgakis TP, et al. Thoracoscore predicts midterm mortality in patients undergoing thoracic surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134: 883-7.
Pgina 63 de 93
PMID: 17903501 59G- Shaw AD el al. Inflammatory gene polymorphisms influence risk of postoperative morbidity after lung resection. Ann Thorac Surg 2005; 79: 1704-10. PMID: 15854959 60 - Auriant I, Jallot A, Herve P, et al. Noninvasive ventilation reduces mortality in acute respiratory failure following lung resection. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1231-5. 61 - Daz Cambriles T, Lpez Encuentra A, Martin de Niclas JL, et al. Puede mejorar, o no modificarse, el FEV1 tras reseccin pulmonar por carcinoma broncognico? Arch Broconeumol 2001; 37: 73-74. 61B- Brunelli A, Xiume F, Refai M, et al. Evaluation of expiratory volume, diffusion capacity, and exercise tolerance following major lung resection: a prospective follow-up analysis. Chest 2007; 131: 141-7. PMID: 17218568 61C- Kushibe K, Takahama M, Tojo T, et al. Assessment of pulmonary function after lobectomy for lung cancer--upper lobectomy might have the same effect as lung volume reduction surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29: 886-90. PMID: 16675249 62 - Korst RJ, Ginsberg RJ, Ailawadi M, et al. Lobectomy improves ventilatory function in selected patients with severe COPD. Ann Thorac Surg 1998; 66: 898-902. 62B- Baldi S el al. Does lobectomy for lung cancer in patients with chronic obstructive pulmonary disease affect lung function? A multicenter national study. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;130:1616-22. PMID: 16308007 62C- Santambrogio L el al. Pulmonary lobectomy for lung cancer: a prospective study to compare patients with forced expiratory volume in 1 s more or less than 80% of predicted. Eur J Cardiothorac Surg 2001;20:684-7. PMID: 11574208 62D- Kashiwabara K el al. Relationship between functional preservation after segmentectomy and volumereduction effects after lobectomy in stage I non-small cell lung cancer patients with emphysema. J Thorac Oncol 2009;4:1111-6. PMID: 19620933 63 - Daz-Cambriles T, Lpez Encuentra A, Martn de Nicolas JL et al. Could the FEV1 improve after surgery for lung cancer ?. Am J Respir Crir Care Med 2004: 169 (sup 1): A336. 63B-- Vaughan P, et al. Is there a role for therapeutic lobectomy for emphysema? Eur J Cardiothorac Surg 2007;31:486-90. PMID: 17223565 63C- Martin-Ucar AE, Khaleel FR, Nakas A, Vaughan P, Edwards JG, Waller DA. Is the initial feasibility of lobectomy for stage I non- small cell lung cancer in severe heterogeneous emphysema justified by longterm survival? Thorax 2007 Feb 8; [Epub ahead of print] PMID: 17289864 64 - Fishman A, Martinez F, Naunheim K, et al; National Emphysema Treatment Trial Research Group. A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med 2003; 348: 2059-73. 65 - Choong CK, Meyers BF, Battafarano RJ, et al. Lung cancer resection combined with lung volume reduction in patients with severe emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127: 1323-31. 66 - Ginsberg RJ, Rubinstein LV. Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1 N0 nonsmall cell lung cancer. Lung Cancer Study Group. Ann Thorac Surg 1995; 60: 615-622. Comentario en: Ann Thorac Surg. 1996; 62: 1249-1250 66B- Yang M, et al. Does a Protective Ventilation Strategy Reduces the Risk of Pulmonary Complications Following Lung Cancer Surgery?: a Randomized Controlled Trial. Chest.2010 Sep 9. [Epub ahead of print] PMID: 20829341 67 - Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999; 100: 1043-1049 Comentario en: ACP Journal Club, march/april 2000
Pgina 64 de 93
68 - Gilbert K, Larocque BJ, Patrick LT. Prospective evaluation of cardiac risk indices for patients undergoing noncardiac surgery. Ann Inter Med 2000; 133: 356-359. Comentario en: Ann Intern Med 2000; 133: 384-386 68B- Karthikeyan G, et al. Is a pre-operative brain natriuretic peptide or N-terminal pro-B-type natriuretic peptide measurement an independent predictor of adverse cardiovascular outcomes within 30 days of noncardiac surgery? A systematic review and meta-analysis of observational studies. J Am Coll Cardiol 2009 Oct 20;54(17):1599-606. PMID: 19833258 69-ACC/AHA Guideline Update for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). Circulation 2002; 105: 1257-1267. 70-Fleisher LA, Eagle KA. Clinical practice. Lowering cardiac risk in noncardiac surgery. N Engl J Med 2001; 345: 1677-82. 71- Grayburn PA, Hillis LD. Cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: shifting the paradigm from noninvasive risk stratification to therapy. Ann Intern Med 2003; 138: 506-11. 72- Frost SD, Michota FA. Risk stratification for noncardiac surgery. Ann Intern Med 2004; 140: 72B- ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery): Developed in Collaboration With the American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, and Society for Vascular Surgery. Circulation 2007;116:1971-96. PMID: 17901356 72C- Bangalore S. Perioperative beta blockers in patients having non-cardiac surgery: a meta-analysis. Lancet 2008;372:1962-76 73 - Fernndez-Miranda C, Aranda JL, Paz M, et al. Aterosclerosis subclnica de la arteria cartida en pacientes con enfermedad coronaria. Med Clin (Barc) 2001; 116: 441-445. 74 - Zureik M, Kauffmann F, Touboul PJ, et al. Association between peak expiratory flow and the development of carotid atherosclerotic plaques. Arch Intern Med 2001; 161: 1669-1676. 75 - Alamowitch S, Eliasziw M, Algra A, et al, for the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Group. Risk, causes, and prevention of ischaemic stroke in elderly patients with symptomatic internalcarotid-artery stenosis. Lancet 2001; 357: 1154-1160. Comentario en: Lancet. 2001; 357:1142-1143 76- Toloza EM, Harpole L, McCrory DC. Noninvasive staging of non-small cell lung cancer: a review of the current evidence. Chest 2003; 123 (1 Suppl): 137S-146S. 76B- Vansteenkiste J, Fischer BM, Dooms C, et al. Positron-emission tomography in prognostic and therapeutic assessment of lung cancer: systematic review. Lancet Oncol 2004; 5: 531-40. PMID: 15337482 76C- Herder GJ, Kramer H, Hoekstra OS, et al; POORT Study Group.Traditional versus up-front [18F] fluorodeoxyglucose-positron emission tomography staging of non-small-cell lung cancer: a Dutch cooperative randomized study. J Clin Oncol 2006; 24: 1800-6. PMID: 16567772 77 - Herman SJ, Winton TL, Weisbrod GL, et al. Mediastinal invasion by bronchogenic carcinoma: CT signs. Radiology 1994; 190: 841-6 78 - White PG, Adams H, Crane MD, et al. Preoperative staging of carcinoma of the bronchus: can computed tomographic scanning reliably identify stage III tumours? Thorax 1994; 49: 951-957. Comentario en: Thorax. 1994; 49: 941-943 79 - Bragg DG. The diagnosis and staging of primary lung cancer. Radiol Clin North Am 1994; 32: 1-14.
Pgina 65 de 93
80 - Mrquez Prez FL, Martnez Cruz R, Lpez Encuentra A, et al. Valor de los datos clnicos en la prediccin de metstasis seas estudiadas por rastreo seo isotpico en el carcinoma broncognico. Archiv Bronconeumol 1993; 29: 320-323 81 - Michel F, Soler M, Imhof E, et al. Initial staging of non-small cell lung cancer: value of routine radioisotope bone scanning. Thorax 1991; 46: 469-473 82 - Guyatt GH, Cook DJ, Griffith LE, et al. Surgeons' assessment of symptoms suggesting extrathoracic metastases in patients with lung cancer. Canadian Lung Oncology Group. Ann Thorac Surg 1999; 68: 309315 83 - Milln Juncos JM, Escudero Prez L, Lpez Roger R, et al. Utilidad de la tomografa computarizada cerebral en la deteccin de metstasis cerebrales de carcinoma de pulmn neurolgicamente asintomticas. An Med Intern (Madrid) 1984; 1: 127-131 84 - Cole FH Jr, Thomas JE, Wilcox AB, et al. Cerebral imaging in the asymptomatic preoperative bronchogenic carcinoma patient: is it worthwhile? Ann Thorac Surg 1994; 57: 838-840 85 - Colice GL, Birkmeyer JD, Black WC, et al. Cost-effectiveness of head CT in patients with lung cancer without clinical evidence of metastases. Chest. 1995; 108: 1264-1271. 86- Patchell RA, Tibbs PA, Walsh JW, et al. A randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain. N Engl J Med 1990; 322: 494-500. 87- Margolis ML. Does a positive brain CT reflect brain metastases? Chest 1995; 108: 295-6. 88- Silvestri GA, Tanoue LT, Margolis ML, et al; American College of Chest Physicians. The noninvasive staging of non-small cell lung cancer: the guidelines. Chest 2003 ;123 (1 Suppl): 147S-156S. 89 - Alvarez Martnez C, Snchez Nistal A, Arenas de Pablo A, et al. Deteccin de metstasis hepticas y suprarrenales en el carcinoma broncognico mediante tomografa axial computarizada. Arch Bronconeumol 1990; 26 (sup): 67 90 - Eggesbo HB, Hansen G. Clinical impact of adrenal expansive lesions in bronchial carcinoma. Acta Radiol 1996; 37: 343-347. 91 - Silvestri GA, Lenz JE, Harper SN, et al. The relationship of clinical findings to CT scan evidence of adrenal gland metastases in the staging of bronchogenic carcinoma. Chest 1992; 102: 1748-1751. Comentario en: Chest 1994;105: 1626-1627 92 - Burt M, Heelan RT, Coit D, et al. Prospective evaluation of unilateral adrenal masses in patients with operable non-small-cell lung cancer. Impact of magnetic resonance imaging. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107: 584-589. Comentario en: J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: 814-815 93 - Korobkin M, Lombardi TJ, Aisen AM, et al. Characterization of adrenal masses with chemical shift and gadolinium-enhanced MR imaging. Radiology 1995; 197: 411-418. 94 - Heinz-Peer G, Honigschnabl S, Schneider B, et al. Characterization of adrenal masses using MR imaging with histopathologic correlation. AJR 1999; 173: 15-22. Comentario en: AJR Am J Roentgenol. 1999; 173:23-24 95 - Hellwig D, Ukena D, Paulsen F, et al. Metaanalysis of the efficacy of positron emission tomography with F-18-fluorodeoxyglucose. Pneumologie 2001; 55: 367-377 96 - Maurea S, Mainolfi C, Bazzicalupo L, et al. Imaging of adrenal tumors using FDG PET: comparison of benign and malignant lesions. AJR 1999; 173: 25-29. 97 - Zubeldia J, Abou-Zied M, Nabi H. Patterns of adrenal gland involvement from lung cancer shown by 18F-Fluorodeoxyglucose positron emission tomography compared to computed tomography and magnetic resonance imaging. Clin Positron Imaging 2000; 3: 166. 98 - Salvatierra A, Baamonde C, Llamas JM, et al. Extrathoracic staging of bronchogenic carcinoma. Chest 1990; 97: 1052-1058. 99 - Silvestri GA, Littenberg B, Colice GL. The clinical evaluation for detecting metastatic lung cancer. A meta-analysis. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 225-30
Pgina 66 de 93
100 - Hillers TK, Sauve MD, Guyatt GH. Analysis of published studies on the detection of extrathoracic metastases in patients presumed to have operable non-small cell lung cancer. Thorax 1994; 49: 14-9 Comentario en: Thorax 1994; 49: 1-2 101- Goldstraw P, Bureau G, Cullen M, et al. Pretreatment minimal staging for non-small cell lung cancers: a consensus report. Lung Cancer 1991; 7: 7-9 102 - Tanaka K, Kubota K, Kodama T, et al. Extrathoracic staging is not necessary for non-small-cell lung cancer with clinical stage T1-2 N0. Ann Thorac Surg 1999; 68: 1039-1042. 103 - National Health Service. UK. Improving outcomes in lung cancer. The research evidence. Guidance on Commissioning Cancer Services. NHS executive. 1998. 104- Hochstenbag MM, Twijnstra A, Hofman P, et al. MR-imaging of the brain of neurologic asymptomatic patients with large cell or adenocarcinoma of the lung. Does it influence prognosis and treatment? Lung Cancer 2003; 42: 189-93. 104B- Snchez de Cos Escun J. Metstasis enceflicas silentes en la estadificacin inicial del cncer de pulmn. Evaluacin mediante tomografa computarizada y resonancia magntica. Arch Bronconeumol 2007;43:386-91. PMID: 17663891 105 - The Canadian Lung Oncology Group. Investigating extrathoracic metastatic disease in patients with apparently operable lung cancer. Ann Thorac Surg 2001; 71: 425-433 106 - Pieterman RM, van Putten JW, Meuzelaar JJ, et al. Preoperative staging of non-small-cell lung cancer with positron-emission tomography. New Eng J Med 2000; 343: 254-261. Comentario en: N Engl J Med. 2000; 343: 290-292 107 - Vansteenkiste JF, Stroobants SG. The role of positron emission tomography with 18F-fluoro-2deoxy-D-glucose in respiratory oncology. Eur Respir J 2001; 17: 802-820. 108 - Kalff V V, Hicks RJ, P MacManus M, et al. Clinical impact of (18)F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in patients with non-small-cell lung cancer: A prospective study. J Clin Oncol 2001; 19: 111-118 108B- Fischer B, et al. Preoperative staging of lung cancer with combined PET-CT. N Engl J Med 2009;361:32-9. 108C- Ung YC, et al. Lung Cancer Disease Site Group of Cancer Care Ontario's Program in EvidenceBased Care. 18Fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the diagnosis and staging of lung cancer: a systematic review. Natl Cancer Inst 2007;99:1753-67 PMID: 18042932 108D- Maziak DE, et al. Positron emission tomography in staging early lung cancer: a randomized trial. Ann Intern Med. 2009;151:221-8. PMID: 19581636 108E- Lardinois D et al. Etiology of solitary extrapulmonary positron emission tomography and computed tomography findings in patients with lung cancer. J Clin Oncol 2005;23:6846-53. PMID: 16192576 108F- Navani N, et al. EBUS-TBNA for the mediastinal staging of non-small cell lung cancer. J Thorac Oncol 2009;4:776; author reply 776-7. PMID: 19461407 108G- De Wever W, et al. Integrated PET/CT in the staging of nonsmall cell lung cancer: technical aspects and clinical integration. Eur Respir J 2009;33:201-12. PMID: 19118231 109- Pfister DG, Johnson DH, Azzoli CG, et al; American Society of Clinical Oncology. American Society of Clinical Oncology treatment of unresectable non-small-cell lung cancer guideline: update 2003. J Clin Oncol 2004; 22: 330-53. 109B- Pozo-Rodrguez F. La PET y la estadificacin del carcinoma broncognico. Otro ensayo clnico para diagnstico. www.mbeneumologia.org
Pgina 67 de 93
110- Stroobants SG, D'Hoore I, Dooms C, et al. Additional value of whole-body fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the detection of distant metastases of non-small-cell lung cancer. Clin Lung Cancer 2003; 4: 242-7. 110B- Viney RC, Boyer MJ, King MT, et al. Randomized Controlled Trial of the Role of Positron Emission Tomography in the Management of Stage I and II Non-Small-Cell Lung Cancer. J Clin Oncol 2004: 15: 2357-62. PMID: 15197196 110C- Pozo-Rodrguez F. La PET y la Estadificacin del Carcinoma Broncognico. Otro ensayo clnico para diagnstico. www.mbeneumologia.org 110D- Solis Ruiz S. Algoritmo Diagnstico del CPNCP com PET-TC. 2010 (basado en Rev Esp Med Nucl 2009; 28:167-72) 112 - Shields TW. The significance of ipsilateral mediastinal lymph node metastasis (N2 disease) in nonsmall cell carcinoma of the lung. A commentary. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 99: 48-53. 113 - Martn de Niclas Serrahima JL, Garca Barajas S, Marrn Fernndez C, et al. Complicaciones tcnicas de la exploracin quirrgica del mediastino en la estadificacin del cncer de pulmn. Arch Bronconeumol 1999; 35:390-394. 114 - Hammoud ZT, Anderson RC, Meyers BF, et al. The current role of mediastinoscopy in the evaluation of thoracic disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118: 894-899. 114B- De Leyn P, et al. European trends in preoperative and intraoperative nodal staging: ESTS guidelines. J Thorac Oncol 2007;2:357-61. PMID: 17409811 114C- Detterbeck F, et al. Classification of the thoroughness of mediastinal staging of lung cancer. Chest 2010;137:436-42. PMID: 20133290 114D- Rami Pota R, et al. En Tratado de Ciruga Torcica. Fernndez Fau L, Freixinet Gilart J (eds). SEPAR. EDIMSA. 2010; pg: 889-907. 114E- Darling GE, et al. Number of Lymph Nodes Harvested from a Mediastinal Lymphadenectomy: Results of the Randomized, Prospective ACOSOG Z0030 Trial. Chest 2010 Sep 9. [Epub ahead of print] PMID: 20829340 115- Pozo Rodrguez F, Snchez Nistal MA, Maldonado Suarez A, et al. Tomografa de emisin de positrones y TC helicoidal en la estadificacin ganglionar mediastnica del Carcinoma Broncognico. Arch Bronconeumol 2004; 40 (sup 2): 88-9. 116- Verhagen AF, Bootsma GP, Tjan-Heijnen VC, et al. FDG-PET in staging lung cancer: how does it change the algorithm? Lung Cancer 2004; 44: 175-81. 117 - Martn de Nicols Serrahima JL, Snchez Nistal A, Varela Simo G, et al. Correlacin CTMediastinoscopia en la extensin ganglionar del carcinoma broncognico. Estudio prospectivo. Arch Bronconeumol 1989; 25 (Sup): 52. 118- Cerfolio RJ, Ojha B, Bryant AS, et al. The role of FDG-PET scan in staging patients with nonsmall cell carcinoma. Ann Thorac Surg 2003; 76: 861-6. 119- Keller SM, Vangel MG, Wagner H, et al; Eastern Cooperative Oncology Group. Prolonged survival in patients with resected non-small cell lung cancer and single-level N2 disease. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 128: 130-7. 119B- Meyers BF, Haddad F, Siegel BA, et al. Cost-effectiveness of routine mediastinoscopy in computed tomography- and positron emission tomography-screened patients with stage I lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 131: 822-9. PMID: 16580440 120- Reed CE, Harpole DH, Posther KE, et al; American College of Surgeons Oncology Group Z0050 trial. Results of the American College of Surgeons Oncology Group Z0050 trial: the utility of positron emission tomography in staging potentially operable non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: 1943-51.
Pgina 68 de 93
121 - Kernstine KH. Positron emission tomography with 2-[18f]fluoro-2-deoxy-D-glucose: can it be used to accurately stage the mediastinum in non-small cell lung cancer as an alternative to mediastinoscopy? J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: 1700-3. 122 - De Leyn P, Vansteenkiste J, Cuypers P, et al. Role of cervical mediastinoscopy in staging of nonsmall cell lung cancer without enlarged mediastinal lymph nodes on CT scan. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 12: 706-12. 122B- Sayas J, et al. Clinical value of 18-FDG PET-CT in mediastinal lymph node staging in
non-small cell lung cancer (NSCLC) patients with previous cN0-1 on CT. Eur Resp J 2007;30:665s
122C- Serra M, et al. Routine PET and selective mediastinoscopy is as good as routine mediastinoscopy to rule out N2 disease in non-small cell lung cancer. J Clin Oncol 2006;24;suppl:18s. 123 - Akhurst T, Heelan R. Imaging work-up of lung cancer: utility and comparison of computed tomography and FDG positron emission tomography. In: Ginsberg DJ. Lung Cancer. American Cancer Society. Atlas of Clinical Oncology. Decker. Hamilton. 2002: 71-94 124 - van Tinteren H, Hoekstra OS, Smit EF, et al. Effectiveness of positron emission tomography in the preoperative assessment of patients with suspected non-small-cell lung cancer: the PLUS multicentre randomised trial. Lancet. 2002; 359: 1388-93. 125 - Andre F, Grunenwald D, Pignon JP, et al. Survival of patients with resected N2 non-small-cell lung cancer: evidence for a subclassification and implications. J Clin Oncol 2000; 18: 2981-2989. 126 - Suzuki K, Nagai K, Yoshida J, et al. The prognosis of surgically resected N2 non-small cell lung cancer: the importance of clinical N status. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118: 145-153. 127 - De Leyn P, Vansteenkiste J, Deneffe G, et al. Result of induction chemotherapy followed by surgery in patients with stage IIIA N2 NSCLC: importance of pre-treatment mediastinoscopy. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 15: 608-614. 128 - Ichinose Y, Kato H, Koike T, et al. The Japan Clinical Oncology Group. Overall survival and local recurrence of 406 completely resected stage IIIa-N2 non-small cell lung cancer patients: questionnaire survey of The Japan Clinical Oncology Group to plan for clinical trials. Lung Cancer 2001; 34: 29-36. 128B- Al-Sarraf N, et al. Pattern and predictors of occult mediastinal lymph node involvement in non-small cell lung cancer patients with negative mediastinal uptake on positron emission tomography. Eur J Cardiothorac Surg 2008;33:104-9. PMID: 17977738 129 - Vesselle H, Pugsley JM, Vallieres E, Wood DE. The impact of fluorodeoxyglucose F 18 positronemission tomography on the surgical staging of non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 124: 511-9. 130 - Gonzalez-Stawinski GV, Lemaire A, Merchant F, O'Halloran E, Coleman RE, Harpole DH, D'Amico TA. A comparative analysis of positron emission tomography and mediastinoscopy in staging non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: 1900-5. 131 - Kernstine KH, McLaughlin KA, Menda Y, et al. Can FDG-PET reduce the need for mediastinoscopy in potentially resectable nonsmall cell lung cancer? Ann Thorac Surg 2002; 73: 394-401. 132 - Dwamena BA, Sonnad SS, Angobaldo JO, et al. Metastases from non-small cell lung cancer: mediastinal staging in the 1990s--meta-analytic comparison of PET and CT. Radiology 1999; 213: 530536. 133 - Laking G, Price P. 18-Fluorodeoxyglucose positron emission tomography (FDG-PET) and the staging of early lung cancer. Thorax. 2001; 56 Suppl 2: ii38-44. 134 - Kelly RF, Tran T, Holmstrom A, et al. Accuracy and cost-effectiveness of [18F]-2-fluoro-deoxy-Dglucose-positron emission tomography scan in potentially resectable non-small cell lung cancer. Chest 2004; 125: 1413-23. 135 - Scott WJ, Shepherd J, Gambhir SS. Cost-effectiveness of FDG-PET for staging non-small cell lung cancer: a decision analysis. Ann Thorac Surg 1998; 66: 1876-83.
Pgina 69 de 93
135B- Serra Mitjans M, Rami Porta R, Belda Sanchis J et al. Preliminary results of a change in clinical staging protocol for NSCLC: Routine versus selective mediastinoscopy based on PET scan. Lung Cancer 2005; 49 (supp 2): S27 136 - Gould MK, Kuschner WG, Rydzak CE, et al. Test performance of positron emission tomography and computed tomography for mediastinal staging in patients with non-small-cell lung cancer: a meta-analysis. Ann Intern Med 2003; 139: 879-92. 137 - Mateu M, Garca Domingo MI, Villanueva MJ, et al. Staging value of left parasternal mediastinotomy in left lung cancers. Procc. The 8th European Conference on General Thoracic Surgery. 1st - 3rd November 2000. London. UK. 138 - Annema JT, Veselic M, Versteegh MI, et al. Mediastinal restaging: EUS-FNA offers a new perspective. Lung Cancer 2003; 42: 311-8. 139 - Soria MT, Gines A, Belda J, et al. Usefulness of endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration (EUS-G FNA) in diagnosing the extension of non-small cell lung cancer. Arch Bronconeumol 2002; 38: 536-41. 140 - Wallace MB, Ravenel J, Block MI, et al. Endoscopic ultrasound in lung cancer patients with a normal mediastinum on computed tomography. Ann Thorac Surg 2004; 77: 1763-8. 141 - Kramer H, van Putten JW, Post WJ, et al. Oesophageal endoscopic ultrasound with fine needle aspiration improves and simplifies the staging of lung cancer. Thorax 2004; 59: 596-601. 142 - Kramer H, Groen HJ. Current concepts in the mediastinal lymph node staging of nonsmall cell lung cancer. Ann Surg 2003; 238: 180-8. 143 - Annema JT, Hoekstra OS, Smit EF, et al. Towards a minimally invasive staging strategy in NSCLC: analysis of PET positive mediastinal lesions by EUS-FNA. Lung Cancer 2004; 44: 53-60. 144 - Toloza EM, Harpole L, Detterbeck F, et al. Invasive staging of non-small cell lung cancer: a review of the current evidence. Chest 2003; 123 (1 Suppl): 157S-166S. 144B- Annema JT, et al. State of the art lecture: EUS and EBUS in pulmonary medicine. Endoscopy 2006;38 Suppl 1:S118-22. PMID: 16802243 144C- Annema JT, et al. Why respiratory physicians should learn and implement EUS-FNA. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:99; author reply 99. PMID: 17586763 144D- Janes SM, et al. Esophageal endoscopic ultrasound/endobronchial ultrasound-guided fine needle aspiration: a new dawn for the respiratory physician? Am J Respir Crit Care Med 2007;175:297-9. PMID: 17277288 144E- Herth FJ, et al. Combined Endoesophageal-Endobronchial Ultrasound-Guided, Fine-Needle Aspiration of Mediastinal Lymph Nodes through a Single Bronchoscope in 150 Patients with Suspected Lung Cancer. Chest 2010 Feb 12. [Epub ahead of print]) 144F- Hwangbo B, et al. Transbronchial and Transesophageal Fine Needle Aspiration Using an Ultrasound Bronchoscope in Mediastinal Staging of Potentially Operable Lung Cancer. Chest 2010 Mar 26. [Epub ahead of print]) 144G- Gottlieb K, et al. Lung cancer staging by endoscopic and endobronchial ultrasound-guided fineneedle-aspiration. Arch Bronconeumol 2009;45:603-10. 144H- Wallace MB, et al. Minimally invasive endoscopic staging of suspected lung cancer. JAMA 2008; 299: 540-6 PMID: 18252884 144J- Steinfort DP, et al. Cost-benefit of minimally invasive staging of non-small cell lung cancer: a decision tree sensitivity analysis. J Thorac Oncol 2010 ;5:1564-70. PMID: 20871261 145 - Detterbeck FC, DeCamp MM Jr, Kohman LJ, et al; American College of Chest Physicians. Lung cancer. Invasive staging: the guidelines. Chest 2003; 123 (1 Suppl): 167S-175S.
Pgina 70 de 93
145B- Al-Sarraf N, et al. Lymph node staging by means of positron emission tomography is less accurate in non-small cell lung cancer patients with enlarged lymph nodes: analysis of 1,145 lymph nodes. Lung Cancer 2008;60: 62-8. PMID: 17920724 145C- Lardinois D, et al. Staging of non-small-cell lung cancer with integrated positron-emission tomography and computed tomography. N Engl J Med 2003 Jun 19;348(25):2500-7. PMID: 12815135 145D- Cerfolio RJ, et al. The accuracy of integrated PET-CT compared with dedicated PET alone for the staging of patients with nonsmall cell lung cancer. Ann Thorac Surg. 2004 Sep;78(3):1017-23; discussion 1017-23. PMID: 15337041 146 - Sebastian-Quetglas F, Molins L, Baldo X, et al; Spanish Video-assisted Thoracic Surgery Study Group. Clinical value of video-assisted thoracoscopy for preoperative staging of non-small cell lung cancer. A prospective study of 105 patients. Lung Cancer 2003; 42: 297-301. 146B- De Leyn P, Lardinois D, Van Schil P, et al. Preoperative lymph node staging for non-small cell lung cancer. ESTS guidelines. www.ests.org (accesible en enero 2007). Eur J Cardio-thorac Surg 2007; 32:1-8. 146C- de Langen AJ, Raijmakers P, Riphagen I, et al. The size of mediastinal lymph nodes and its relation with metastatic involvement: a meta-analysis. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29: 26-9. PMID: 16337397 146D- Micames CG, McCrory DC, Pavey DA, Jowell PS, Gress FG.Endoscopic ultrasound-guided fineneedle aspiration for non-small cell lung cancer staging: A systematic review and metaanalysis. Chest 2007; 131: 539-48. PMID: 17296659 146E- Varela-Lema L, et al. Effectiveness and safety of endobronchial ultrasound-transbronchial needle aspiration: a systematic review. Eur Respir J 2009;33:1156-64. PMID: 19407050 146F- Gu P, et al. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for staging of lung cancer: a systematic review and meta-analysis. Eur J Cancer 2009;45:1389-96. PMID: 19124238 146G- Adams K, et al. Test performance of endobronchial ultrasound and transbronchial needle aspiration biopsy for mediastinal staging in patients with lung cancer: systematic review and meta-analysis. Thorax 2009;64:757-62. PMID: 19454408 146H- Cerfolio RJ, et al. The true false negative rates of esophageal and endobronchial ultrasound in the staging of mediastinal lymph nodes in patients with non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2010;90:427-34. PMID: 20667324 146K- Tournoy-KG, et al. A randomized trial comparing endosonography followed by surgical staging versus surgical mediastinal staging alone in non-small cell lung cancer. J Clin Oncol 28:15s, 2010; suppl; abst 7000. 146L- Kemp SV, et al. Learning curves for endobronchial ultrasound using cusum analysis. Thorax 2010;65:534-8. PMID: 20522852 146M- Block MI, et al. Endobronchial ultrasound for lung cancer staging: how many stations should be sampled? Ann Thorac Surg 2010;89:1582-7. PMID: 20417782 146N- Diacon AH, et al. Rapid on-site evaluation of transbronchial aspirates: randomised comparison of two methods. Eur Respir J 2010;35:1216-20. PMID: 19926749 146P- Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology. Recommendations for processing and reporting of lymph node specimens submitted for evaluation of metastatic disease. Am J Clin Pathol. 2001;115:799-801. PMID: 11392874
Pgina 71 de 93
146R- Garcia-Oliv I, et al. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for identifying EGFR mutations. Eur Respir J 2010;35:391-5. PMID: 19643949 146RB- Sakairi Y, et al. EML4-ALK fusion gene assessment using metastatic lymph node samples obtained by endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration. Clin Cancer Res 2010; 16: 4938-45. PMID: 20926401 146RC- Schuurbiers OCJ, et al. A brief retrospective report on the feasibility of epidermal growth factor receptor and KRAS mutation analysis in transesophageal ultrasound- and endobronchial ultrasoundguided fine needle cytological aspirates. J Thorac Oncol 2010;5:1664-7. PMID: 20871266 146S- Fujiwara T, et al. The utility of sonographic features during EBUS-TBNA for lymph node
staging in patients with lung cancer - A Standard EBUS Image Classification System. Chest 2010 Apr 9. [Epub ahead of print]).
147 - Gomez Caro A, Gigirey O, Marrn C, et al. Cambio de estadificacin clnica por mediastinotoma anterior en carcinoma broncognico del lbulo superior izquierdo por invasin local. Arch Bronconeumol 2004; 40 (S2): 72. 148 - Grupo de Trabajo de la SEPAR. Normativa actualizada (1998) sobre diagnstico y estadificacin del carcinoma broncognico. Arch Bronconeumol 1998; 34: 437-452. 149 - GCCB-S. Estadificacin ganglionar intraoperatoria en la ciruga del carcinoma broncognico. Documento de consenso. Arch Bronconeumol 2001; 37: 495-503. 149B- Lardinois D, De Leyn P, Van Schil P, et al. ESTS guidelines for intraoperative lymph node staging in non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 30: 787-92. PMID: 16971134 149C- Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology. Recommendations for processing and reporting of lymph node specimens submitted for evaluation of metastatic disease. Am J Clin Pathol 2001; 115: 799-801. PMID: 11392874 150- Pozo Rodrguez F. Linfadenectoma radical mediastnica en el CBNM. www.mbeneumologia.org. 151 - Spira A, Ettinger DS. Multidisciplinary management of lung cancer. N Engl J Med 2004; 350: 379-92. 151B- Conron M, Phuah S, Steinfort D, et al.Analysis of multidisciplinary lung cancer practice. Intern Med J 2007; 37: 18-25. PMID: 17199840 152 - Gmez de la Cmara A. Variabilidad en el tratamiento del cncer de pulmn y supervivencia. www.mbeneumologia.org 152B- Molina JR, Adjei AA, Jett JR. Advances in chemotherapy of non-small cell lung cancer. Chest. 2006; 130: 1211-9. PMID: 17035458 153 - Coulter A. Patient information and shared decision-making in cancer care. Br J Cancer 2003;89 (Suppl 1): S15-6. 154 - GCCB-S. Clinical tumor size and prognosis in lung cancer. Eur Respir J 1999; 14: 812-816. 155 - Rami Porta R, and GCCB-S. Reflections on the Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. Chest 1998; 113: 1728-1729. 156 - Bronchogenic Carcinoma Co-operative Group of the Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery (GGCB-S). Survival of 2,991 patients with surgical lung cancer: the denominator effect in survival. Chest 2005; 128: 2274-81. PMID: 16236884
Pgina 72 de 93
156B- Duque JL, et al. Risk factors in bronchogenic carcinoma surgery. Arch Bronconeumol 2007;43:1439. PMID: 17386190 156C- Grutters JPC, et al. Health-related quality of life in patients surviving non-small cell lung cancer. Thorax 2010; 65: 903-7. PMID: 20861294 157 - Brundage MD, Feldman-Stewart D. Phase I study of a decision aid for patients with locally advanced non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2001; 19: 1326-1335. 158- Dowie J, Wildman M. Choosing the surgical mortality threshold for high risk patients with stage Ia non-small cell lung cancer: insights from decision analysis. Thorax 2002; 57: 7-10. 159 - Lpez Encuentra A, Martin de Nicolas JL, Casado Lopez M, et al, and GCCB-S. Demora en el diagnstico y en el tratamiento quirrgico del carcinoma broncognico. Arch Bronconeumol 1998; 34; 123126. 160 - Aragoneses FG, Moreno N, Len D, et al, and GCCB.S. Influence of delays on survival in the surgical treatment of bronchogenic carcinoma. Lung Cancer 2002; 36: 59-63. 161 - Bozcuk H, Martin C. Does treatment delay affect survival in non-small cell lung cancer?. A retrospective analysis from a single UK centre. Lung Cancer 2001; 34: 243-252. 162 - Saunders M, Sculier JP, Ball D, et al. Consensus: the follow-up of the treated patient. Lung Cancer. 2003;42 (Suppl 1): S17-9. 162B- Parsons A, et al. Influence of smoking cessation after diagnosis of early stage lung cancer on prognosis: systematic review of observational studies with meta-analysis. BMJ 2010 Jan 21;340:b5569. doi: 10.1136/bmj.b5569. PMID: 20093278 163 - Macbeth F, Toy E, Coles B, et al. Palliative radiotherapy regimens for non-small cell lung cancer (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2001;2:CD002143 164 - Toy E, Macbeth F, Coles B, et al. Palliative thoracic radiotherapy for non-small-cell lung cancer: a systematic review. Am J Clin Oncol 2003; 26: 112-20. 165 - Falk SJ, Girling DJ, White RJ, et al; Medical Research Council Lung Cancer Working Party. Immediate versus delayed palliative thoracic radiotherapy in patients with unresectable locally advanced non-small cell lung cancer and minimal thoracic symptoms: randomised controlled trial. BMJ 2002; 325: 465. 166 - Delaney G, Barton M, Jacob S, et al. A model for decision making for the use of radiotherapy in lung cancer. Lancet Oncol 2003; 4: 120-8. 167 - Villena V, Lopez Encuentra A, Pozo F, et al. Measurement of pleural pressure during therapeutic thoracentesis. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162; 1534-1538. 168 - Kvale PA, Simoff M, Prakash UB; American College of Chest Physicians. Lung cancer. Palliative care. Chest 2003; 123 (1 Suppl): 284S-311S. 169 - Silvestri GA, Sherman C, Williams T, et al. Caring for the dying patient with lung cancer. Chest 2002; 122: 1028-36. 169B- Vergnon JM, Huber RM, Moghissi K. Place of cryotherapy, brachytherapy and photodynamic therapy in therapeutic bronchoscopy of lung cancers. Eur Respir J 2006; 28: 200-18. PMID: 16816349 169C- Temel JS, et al. Early Palliative Care for Patients with Metastatic NonSmall-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2010;363:733-742. 169D- Rami-Porta R, et al. Sublobar resection for lung cancer. Eur Respir J 2009;33:426-35. PMID: 19181916 169DD- Blasberg JD, et al. Sublobar resection: a movement from the Lung Cancer Study Group. J Thorac Oncol 2010; 5:1583-93. PMID: 20879185
Pgina 73 de 93
169E- Stiles BM, et al. Point: Clinical stage IA non-small cell lung cancer determined by computed tomography and positron emission tomography is frequently not pathologic IA non-small cell lung cancer: the problem of understaging. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;137:13-9. PMID: 19154893 169F- Detterbeck FC. Sublobar resection: are the answers different or is it the questions? J Thorac Oncol 2010; 5:1500-1. PMID: 20871259 170 - Deslauriers J, Gregoire J, Jacques LF, et al. Sleeve lobectomy versus pneumonectomy for lung cancer: a comparative analysis of survival and sites or recurrences. Ann Thorac Surg 2004; 77: 1152-6. 170B- Rami-Porta R, Wittekind C, Goldstraw P; International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) Staging Committee.Complete resection in lung cancer surgery: proposed definition. Lung Cancer 2005; 49: 25-33. PMID: 15949587 170C- Rami-Porta R, Mateu-Navarro M, Freixinet J, et al; Bronchogenic Carcinoma Cooperative Group of the Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery (GCCB-S).Type of resection and prognosis in lung cancer. Experience of a multicentre study. Eur J Cardiothorac Surg 2005; 28: 622-8. PMID: 16126400 170D- Massard G, Ducrocq X, Kochetkova EA, et al. Sampling or node dissection for intraoperative staging of lung cancer: a multicentric cross-sectional study. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 30: 164-7. PMID: 16725340 170E- Wright G, Manser RL, Byrnes G, et al. Surgery for non-small cell lung cancer: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Thorax 2006; 61: 597-603. PMID: 16449262 170F- Allen MS, Darling GE, Pechet TT, et al; ACOSOG Z0030 Study Group.Morbidity and mortality of major pulmonary resections in patients with early-stage lung cancer: initial results of the randomized, prospective ACOSOG Z0030 trial. Ann Thorac Surg 2006; 81: 1013-9. PMID: 16488712 170G- Watanabe S, et al. Lymph node dissection for lung cancer: significance, strategy, and technique. J Thorac Oncol 2009;4:652-7. PMID: 19357543 170H- Darling GE, et al. Randomized trial of mediastinal lymph node sampling versus complete lymphadenectomy during pulmonary resection in the patient with N0 or N1 (less than hilar) non-small cell carcinoma. ACOSOG Z0030 trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2010, en prensa. 170L- Ishiguro F et al. Effect of selective lymph node dissection based on patterns of lobe-specific lymph node metastases on patient outcome in patients with resectable non-small cell lung cancer: a large-scale retrospective cohort study applying a propensity score. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139:1001-6. 170M- Tamura M, et al. Current treatment paradigms of superior sulcus tumours. Eur J Cardiothorac Surg 2009; 36:747-53. PMID: 19699106 170N- Travis WD. Reporting lung cancer pathology specimens. Impact of the anticipated 7th Edition TNM classification based on recommendations of the IASLC Staging Committee. Histopathology 2009; 54:3-11. PMID: 19187176 171 - Dartevelle PG, Chapelier AR, Macchiarini P, et al. Anterior transcervical-thoracic approach for radical resection of lung tumors invading the thoracic inlet. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 105: 1025-1034 Comentario en: J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 108: 389-392 . J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112: 558-560 172 - Attar S, Krasna MJ, Sonett JR, et al. Superior sulcus (Pancoast) tumor: experience with 105 patients. Ann Thorac Surg 1998; 66: 193-198. Comentario en: Ann Thorac Surg. 1998; 66: 2160-2161 173 - Rusch VW, Parekh KR, Leon L, et al. Factors determining outcome after surgical resection of T3 and T4 lung cancers of the superior sulcus. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 1147-1153.
Pgina 74 de 93
174 - Rusch VW, Giroux DJ, Kraut MJ, et al. Induction chemoradiation and surgical resection for non-small cell lung carcinomas of the superior sulcus: initial results of Southwest Oncology Group Trial 9416 (Intergroup Trial 0160). J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121: 472-483. 175 - Detterbeck FC, Jones DR, Kernstine KH, et al; American College of Physicians. Lung cancer. Special treatment issues. Chest. 2003; 123 (1 Suppl): 244S-258S. 176 - Wright CD, Menard MT, Wain JC, et al. Induction chemoradiation compared with induction radiation for lung cancer involving the superior sulcus. Ann Thorac Surg 2002; 73: 1541-4. 177- Rusch VW, Giroux DJ, Kraut MJ, et al. Induction chemoradiation and surgical resection for superior sulcus non-small-cell lung carcinomas: long-term results of Southwest Oncology Group Trial 9416 (Intergroup Trial 0160). J Clin Oncol 2007; 25: 313-8. PMID: 17235046 177B- Marra A, Eberhardt W, Pottgen C, et al. Induction chemotherapy, concurrent chemoradiation and surgery for Pancoast tumour. Eur Respir J 2007; 29: 117-26. PMID: 16971407 177C- Detterbeck F, et al. What to do with "Surprise" N2?: intraoperative management of patients with non-small cell lung cancer. J Thorac Oncol 2008;3:289-302. PMID: 18317073 178 - PORT Meta-analysis Trialists Group. Postoperative radiotherapy in non-small-cell lung cancer: systematic review and meta-analysis of individual patient data from nine randomised controlled trials. Lancet 1998; 352: 257-263. Comentarios en: Lancet 1998; 352: 250-251. Lancet 1998;352: 1384-5; discussion 1385-6 178B- Lally BE, Zelterman D, Colasanto JM, Haffty BG, Detterbeck FC, Wilson LD. Postoperative radiotherapy for stage II or III non-small-cell lung cancer using the surveillance, epidemiology, and end results database. J Clin Oncol 2006; 24: 2998-3006. PMID: 16769986 178C- Perry MC, Kohman LJ, Bonner JA, Gu L, Wang X, Vokes EE, Green MR. A phase III study of surgical resection and paclitaxel/carboplatin chemotherapy with or without adjuvant radiation therapy for resected stage III non-small-cell lung cancer: Cancer and Leukemia Group B 9734. Clin Lung Cancer 2007; 8: 268-72. PMID: 17311692 178D- Douillard JY, et al. Impact of postoperative radiation therapy on survival in patients with complete resection and stage I, II, or IIIA non-small-cell lung cancer treated with adjuvant chemotherapy: the adjuvant Navelbine International Trialist Association (ANITA) Randomized Trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;72:695-701. PMID: 18439766 178E- Crin L, et al. ESMO Guidelines Working Group. Early stage and locally advanced (non-metastatic) non-small-cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010;21 Suppl 5:v103-15. PMID: 20555058 178F- NSCLC Meta-analyses Collaborative Group. Adjuvant chemotherapy, with or without postoperative radiotherapy, in operable non-small-cell lung cancer: two meta-analyses of individual patient data. Lancet 2010;375:1267-77. PMID: 20338627 178G- Arriagada R, et al. Long-term results of the international adjuvant lung cancer trial evaluating adjuvant Cisplatin-based chemotherapy in resected lung cancer. J Clin Oncol 2010;28:35-42. PMID: 19933916 178H- Butts CA, et al. Randomized phase III trial of vinorelbine plus cisplatin compared with observation in completely resected stage IB and II non-small-cell lung cancer: updated survival analysis of JBR-10. J Clin Oncol 2010;28:29-34. PMID: 19933915 178J- Felip E, et al. Preoperative chemotherapy plus surgery versus surgery plus adjuvant chemotherapy versus surgery alone in early-stage non-small-cell lung cancer . J Clin Oncol 2010;28:3138-45 PMID: 20516435
Pgina 75 de 93
179- Okawara G, Ung YC, Markman BR, et al; Lung Cancer Disease Site Group of Cancer Care Ontario's Program in Evidence-Based Care. Postoperative radiotherapy in stage II or IIIA completely resected nonsmall cell lung cancer: a systematic review and practice guideline. Lung Cancer 2004; 44: 1-11. 180 - Keller SM, Adak S, Wagner H, et al. A randomized trial of postoperative adjuvant therapy in patients with completely resected stage II or IIIa non-small-cell lung cancer. N Eng J Med 2000; 343: 1217-1222. Comentario en: N Engl J Med 2000; 343: 1261-1262 181 - Waller D, Peake MD, Stephens RJ, et al. Chemotherapy for patients with non-small cell lung cancer: the surgical setting of the Big Lung Trial. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 26: 173-82. 182 - Scagliotti GV, Fossati R, Torri V, et al; Adjuvant Lung Project Italy/European Organisation for Research Treatment of Cancer-Lung Cancer Cooperative Group Investigators. Randomized study of adjuvant chemotherapy for completely resected stage I, II, or IIIA non-small-cell Lung cancer. J Natl Cancer Inst 2003; 95: 1453-61. 183 - Kato H, Ichinose Y, Ohta M, et al; Japan Lung Cancer Research Group on Postsurgical Adjuvant Chemotherapy. A randomized trial of adjuvant chemotherapy with uracil-tegafur for adenocarcinoma of the lung. N Engl J Med 2004; 350: 1713-21. 184 - Arriagada R, Bergman B, Dunant A, et al; International Adjuvant Lung Cancer Trial Collaborative Group. Cisplatin-based adjuvant chemotherapy in patients with completely resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2004; 350: 351-60. 185 - Strauss GM, Nerndon J, Maddaus MA, et al. Randomized clinical trial of adjuvant chemotherapy with placlitaxel and carboplatin following resection in sage IB non-small cell lung cancer: Report of Cancer and Leukemia Group B (CALGB) Protocol 9633. Abstract # 7019. Proced. ASCO Annual Meeting 2004. www.asco.org 185B- Bria E, et al Magnitude of benefit of adjuvant chemotherapy for non-small cell lung cancer: metaanalysis of randomized clinical trials. Lung Cancer 2009;63:50-7. PMID: 18565615 186- Winton T, Livingston R, Johnson D, et al; National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group; National Cancer Institute of the United States Intergroup JBR.10 Trial Investigators. Vinorelbine plus cisplatin vs. observation in resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2005; 352: 2589-97. PMID: 15972865 186B- Strauss GM, Nerndon J, Maddaus MA, et al. Randomized clinical trial of adjuvant chemotherapy with placlitaxel and carboplatin following resection in sage IB non-small cell lung cancer: Report of Cancer and Leukemia Group B (CALGB) Protocol 9633. Abstract # 7007. Proced. ASCO Annual Meeting 2006. www.asco.org 186C- Wakelee HA, Schiller JH, Gandara DR. Current status of adjuvant chemotherapy for stage IB nonsmall-cell lung cancer: implications for the New Intergroup Trial. Clin Lung Cancer 2006; 8: 18-21. PMID: 16870041 186D- Douillard JY, Rosell R, De Lena M, et al. Adjuvant vinorelbine plus cisplatin versus observation in patients with completely resected stage IB-IIIA non-small-cell lung cancer (Adjuvant Navelbine International Trialist Association [ANITA]): a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2006; 7: 719-27. PMID: 16945766 186E- Strauss GM, et al. Adjuvant paclitaxel plus carboplatin compared with observation in stage IB nonsmall-cell lung cancer: CALGB 9633 with the Cancer and Leukemia Group B, Radiation Therapy Oncology Group, and North Central Cancer Treatment Group Study Groups. J Clin Oncol 2008;26:5043-51. PMID: 18809614 187 - Hotta K, Matsuo K, Ueoka H, et al. Role of adjuvant chemotherapy in patients with resected nonsmall-cell lung cancer: reappraisal with a meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Oncol 2004; 22: 3860-7. 187B- Hotta K, Matsuo K, Kiura K, et al. Advances in our understanding of postoperative adjuvant chemotherapy in resectable non-small-cell lung cancer. Curr Opin Oncol 2006; 18: 144-50. PMID: 16462183 187C- Pepe C, Hasan B, Winton T et al. National Cancer Institute of Canada Clinical Trials. Adjuvant chemotherapy in elderly patientes: An analysis of National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group and Intergroup JBR.10. J Clin Oncol 2007;25:1553-61.
Pgina 76 de 93
187D- Roselli M, Mariotti S, Ferroni P, et al. Postsurgical chemotherapy in stage IB nonsmall cell lung cancer: Long-term survival in a randomized study. Int J Cancer 2006; 119: 955-60. PMID: 16550600 187E- Pignon JP, et al. Lung adjuvant cisplatin evaluation: a pooled analysis by the LACE Collaborative Group. J Clin Oncol 2008;26:3552-9. PMID: 18506026 187F- Frh M, et al. Pooled analysis of the effect of age on adjuvant cisplatin-based chemotherapy for completely resected non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2008;26:3573-81. PMID: 18640938 188 - Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Systemic treatment of early breast cancer by hormonal, cytotoxic, or immune therapy: 133 randomised trials involving 31 000 recurrences and 24 000 deaths among 75 000 women. Lancet 1992; 339: 1-15. 189 - International Multicentre Pooled Analysis of Colon Cancer Trials (IMPACT) Investigators. Efficacy of adjuvant fluorouracil and folinic acid in colon cancer. Lancet 1995; 345: 939-44. 190 - Silvestri G, Pritchard R, Welch HG. Preferences for chemotherapy in patients with advanced nonsmall cell lung cancer: descriptive study based on scripted interviews. BMJ 1998; 317: 771-5. 190B - Silvestri G. Chemotherapy for advanced lung cancer: is the glass half full or half empty? Thorax 2004; 59: 821. 190C- Paull DE, Thomas ML, Meade GE, et al. Determinants of quality of life in patients following pulmonary resection for lung cancer. Am J Surg 2006; 192: 565-71. PMID: 17071185 190D- Bezjak A , et al. Quality-of-life outcomes for adjuvant chemotherapy in early-stage non-small-cell lung cancer: results from a randomized trial, JBR.10. J Clin Oncol 2008;26:5052-9. PMID: 18809617 190E- Wisnivesky JP, et al. Effectiveness of radiation therapy for elderly patients with unresected stage I and II non-small cell lung cancer. Am J Respir Crit Care Med 2010;181:264-9 PMID: 19892859 191 - Sibley GS. Radiotherapy for patients with medically inoperable Stage I nonsmall cell lung carcinoma: smaller volumes and higher doses--a review. Cancer 1998; 82: 433-438. 192 - Damstrup L, Poulsen HS. Review of the curative role of radiotherapy in the treatment of non-small cell lung cancer. Lung Cancer 1994; 11: 153-178. 193 - Robertson JM, Ten-Haken RK, Hazuka MB et al. Dose escalation for non-small cell lung cancer using conformal radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 37: 1079-1085 194 - Rowell NP, Williams CJ. Radical radiotherapy for stage I/II non-small cell lung cancer in patients not sufficiently fit for or declining surgery (medically inoperable) (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, issue 4, 2003. Oxford: Update Software. 195 - Rowell NP, Williams CJ. Radical radiotherapy for stage I/II non-small cell lung cancer in patients not sufficiently fit for or declining surgery (medically inoperable): a systematic review. Thorax 2001; 56: 628638. 196 - Gauden SJ, Tripcony L. The curative treatment by radiation therapy alone of stage I non-small cell lung cancer in a geriatric population. Lung Cancer 2001; 32: 71-79. 197 - Amstrong J, Gibney LM. The impact of three-dimensional radiation on the treatment of non-small cell lung cancer. Radiotherapy and Oncology 2000; 56: 157-167 198 - Touboul E, Lagrange JL, Theobald S, et al. Standards, Options et Recommandations pour la prise en charge des patients atteints d'un cancer bronchique primitif de stade I ou II traites par irradiation exclusive. Cancer Radiother 2001; 5: 452-463. 199 - Price A. Lung cancer 5: state of the art radiotherapy for lung cancer. Thorax 2003; 58: 447-52. 200 - Jeremic B, Classen J, Bamberg M. Radiotherapy alone in technically operable, medically inoperable, early-stage (I/II) non-small-cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 54: 119-130.
Pgina 77 de 93
201 - Qiao X, Tullgren O, Lax I, et al. The role of radiotherapy in treatment of stage I non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2003; 41: 1-11. 201B- Fang LC, Komaki R, Allen P, et al. Comparison of outcomes for patients with medically inoperable Stage I non-small-cell lung cancer treated with two-dimensional vs. three-dimensional radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 66: 108-16. PMID: 16904517 201C- San Jose S, Arnaiz MD, Lucas A, et al. Radiation therapy alone in elderly with early stage non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2006; 52: 149-54. PMID: 16516336 201D- Crabtree TD, et al. Stereotactic body radiation therapy versus surgical resection for stage I nonsmall cell lung cancer J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:377-86. PMID 20400121 201E- Grills IS, et al. Outcomes after stereotactic lung radiotherapy or wedge resection for stage I nonsmall-cell lung cancer. J Clin Oncol 2010;28:928-35. PMID: 20065181 201F- Altorki NK, et al . Stereotactic body radiation therapy versus wedge resection for medically inoperable stage I lung cancer: tailored therapy or one size fits all? J Clin Oncol;28:905-7. PMID: 20065173 201G- Timmerman R, et al. Surgery versus stereotactic body radiation therapy for early-stage lung cancer: who's down for the count? J Clin Oncol 2010;28:907-9. PMID: 20065172 201H- Onishi H, et al. Stereotactic Body Radiotherapy (SBRT) for Operable Stage I Non-Small-Cell Lung Cancer: Can SBRT Be Comparable to Surgery? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010 Jul 15. [Epub ahead of print] PMID: 20638194 201J- Lanni TB, et al. Stereotactic Radiotherapy Reduces Treatment Cost While Improving Overall Survival and Local Control Over Standard Fractionated Radiation Therapy for Medically Inoperable NonSmall-Cell Lung Cancer. Am J Clin Oncol 2010 Aug 27. [Epub ahead of print] PMID: 20805737 201K. De Ruysscher D, et al. European Organization for Research and Treatment of Cancer Recommendations for Planning and Delivery of High-Dose, High-Precision Radiotherapy for Lung Cancer.J Clin Oncol. 2010 Nov 15. [Epub ahead of print] PMID: 21079134 201L- Timmerman R. Stereotactic body radiation therapy for inoperable early stage lung cancer. JAMA 2010; 303: 1070-6. PMID: 20233825 202 - Ashare A, Carroll J. Changes in airflow following primary external beam radiation therapy for nonsmall cell lung carcinoma. AJRCCM 2004; 169 (sup 1): A340 203 - Rosell R, Gomez-Codina J, Camps C, et al. A randomized trial comparing preoperative chemotherapy plus surgery with surgery alone in patients with non-small-cell lung cancer. N Eng J Med 1994; 330: 153-8. Comentarios en: N Engl J Med. 1994; 330: 206-207. N Engl J Med. 1994;330: 1756; discussion 1757 204 - Roth JA, Fossella F, Komaki R, et al. A randomized trial comparing perioperative chemotherapy and surgery with surgery alone in resectable stage IIIA non-small-cell lung cancer. J Natl Cancer Inst 1994; 86: 673-80. Comentario en: J Natl Cancer Inst. 1994; 86: 650-651 205 - Rosell R, Gomez-Codina J, Camps C, et al. Preresectional chemotherapy in stage IIIA non-small-cell lung cancer: a 7-year assessment of a randomized controlled trial. Lung Cancer 1999; 26: 7-14 Comentario en: Lung Cancer 2000; 28: 247-251. 206 - Roth JA, Atkinson EN, Fossella F, et al. Long-term follow-up of patients enrolled in a randomized trial comparing perioperative chemotherapy and surgery with surgery alone in resectable stage IIIA non-smallcell lung cancer. Lung Cancer 1998; 21: 1-6. Comentario en: Lung Cancer 2000; 28: 247-251
Pgina 78 de 93
207 - Ichinose Y, Tsuchiya R, Kato H, et al. The Japan Clinical Oncology Group - Lung Cancer Surgical Study Group 9209. Randomized trial of chemotherapy followed by surgery for stage IIIA N2 non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2000; 29 (sup 2): 173 209- Detterbeck FC, Jones DR. Surgical treatment of stage IIIa (N2) non-small cell lung cancer. In: Detterbeck FC, Rivera MP, Socinski MA (Eds). Diagnosis and treatment of lung cancer: an evidencebased guide for the practicing clinician. Philadelphia. PA. WB Saunders. 2001: 267-282. 210 - Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 9309. A phase III comparison between concurrent chemotherapy plus radiotherapy, and concurrent chemotherapy plus radiotherapy followed by surgical resection for stage IIIA (N2) non-small cell lung cancer. www.rtog.org/members/protocols/93-09/12/16/2000 210-b - Vansteenkiste JF, De Leyn PR, Deneffe GJ, et al. Clinical prognostic factors in surgically treated stage IIIA-N2 non-small cell lung cancer: analysis of the literature. Lung Cancer 1998; 19: 3-13. 211 - Inoue M, Sawabata N, Takeda S, et al. Results of surgical intervention for p-stage IIIA (N2) nonsmall cell lung cancer: acceptable prognosis predicted by complete resection in patients with single N2 disease with primary tumor in the upper lobe. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127: 1100-6. 212 - Vansteenkiste JF, De Leyn PR, Deneffe GJ, ET AL. Survival and prognostic factors in resected N2 non-small cell lung cancer: a study of 140 cases. Leuven Lung Cancer Group. Ann Thorac Surg 1997; 63: 1441-50. 213 - Warren WH. Surgery for potentially / marginally resectable pathological N2-NSCLC: Pro. In Movsas B (ed). Controversies in lung cancer. A multidisciplinary approach. Mercel Dekker. New York. 2001; 187212. 214 - Gore EM, Byhardt RW. Surgery for potentially / marginally resectable pathological N2-NSCLC: Con. Movsas B (ed). Controversies in lung cancer. A multidisciplinary approach. Mercel Dekker. New York. 2001; 213-224. 215 - van Overhagen H, Brakel K, Heijenbrok MW, et al. Metastases in supraclavicular lymph nodes in lung cancer: assessment with palpation, US, and CT. Radiology 2004; 232: 75-80. 216 - Ohno K, Utsumi T, Sasaki Y, et al. Re-evaluation of non-palpable scalene lymph node biopsy for the staging of non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 25: 492-6. 217 - Caras WE. Postpneumonectomy pulmonary edema: can it be predicted preoperatively?. Chest 1998; 114: 928-931. 218 - Leo F, Solli P, Spaggiari L, et al. Respiratory function changes after chemotherapy: an additional risk for postoperative respiratory complications? Ann Thorac Surg. 2004; 77: 260-5. 218B- Lopez-Encuentra A, Martin de Nicolas JL, Paz-Ares L, Bartolome A; Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncogenico del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid. Multimodal treatment of clinical non-small cell N2 bronchogenic carcinoma. What is the answer? Arch Bronconeumol 2006; 42: 154. Reply: Arch Bronconeumol 2007 (en prensa). PMID: 16545258 218C- Betticher DC, Hsu Schmitz SF, Totsch M, et al; Swiss Group for Clinical Cancer Research (SAKK).Prognostic factors affecting long-term outcomes in patients with resected stage IIIA pN2 nonsmall-cell lung cancer: 5-year follow-up of a phase II study. Br J Cancer 2006; 94: 1099-106. PMID: 16622435 218D- Positron emission tomography with selected mediastinoscopy compared to routine mediastinoscopy offers cost and clinical outcome benefits for pre-operative staging of non-small cell lung cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2005; 32: 1033-40. PMID: 15875178 218E- Takeda S, Funakoshi Y, Kadota Y, et al. Fall in diffusing capacity associated with induction therapy for lung cancer: a predictor of postoperative complication? Ann Thorac Surg 2006; 82: 232-6. PMID: 16798220 218F- Doddoli C, Barlesi F, Trousse D, et al.One hundred consecutive pneumonectomies after induction therapy for non-small cell lung cancer: an uncertain balance between risks and benefits. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 130: 416-25. PMID: 16077407
Pgina 79 de 93
219 - Rami-Porta R, Mateu-Navarro M, Serra-Mitjans M, Hernandez-Rodriguez H. Remediastinoscopy: comments and updated results. Lung Cancer 2003; 42: 363-4. 220 - Mateu-Navarro M, Rami-Porta R, Bastus-Piulats R, et al. Remediastinoscopy after induction chemotherapy in non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2000; 70: 391-5. 221 - Van Schil P, van der Schoot J, Poniewierski J, et al. Remediastinoscopy after neoadjuvant therapy for non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2002; 37: 281-5. 222 - Mateu Navarro M, Rami Porta R, Serra Mitjans M. Preliminary survival analisis of patients with nonsmall cell lung cancer after induction therapy followed by surgical restaging and lung resection or palliative treatment. Lung Cancer 2003; 41 (Supp 2): 190. 223 - Rami Porta R. Restaging after induction therapy for non-small cell lung cancer. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2002; 8: 325-7. 224 - Betticher DC, Hsu Schmitz SF, Totsch M, et al. Mediastinal lymph node clearance after docetaxelcisplatin neoadjuvant chemotherapy is prognostic of survival in patients with stage IIIA pN2 non-small-cell lung cancer: a multicenter phase II trial. J Clin Oncol 2003; 21: 1752-9. 225 - Lardinois D, Schallberger A, Betticher D, at al. Postinduction video-mediastinoscopy is as accurate and safe as video-mediastinoscopy in patients without pretreatment for potentially operable non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2003; 75: 1102-6. 225B- De Waele M, et al. Nodal status at repeat mediastinoscopy determines survival in non-small cell lung cancer with mediastinal nodal involvement, treated by induction therapy. Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:240-3. PMID: 16386916 225C- Marra A, et al. Remediastinoscopy in restaging of lung cancer after induction therapy. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;135:843-9. PMID: 18374765 225D- De Waele M, et al. Accuracy and survival of repeat mediastinoscopy after induction therapy for nonsmall cell lung cancer in a combined series of 104 patients. Eur J Cardiothorac Surg 2008;33:824-8. PMID: 18342528 225E- Call S, et al. Joint International Symposium on Thoracic Surgery. Barcelona. 25-27 noviembre 2009 225F-Call S, et al. Interact CardioVasc Thorac Surg 2010;11:1-58s 225G- Lardinois D, et al. Postinduction video-mediastinoscopy is as accurate and safe as videomediastinoscopy in patients without pretreatment for potentially operable non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2003;75:1102-6. PMID: 12683545 226 - Vansteenkiste J, Fischer BM, Dooms C, Mortensen J. Positron-emission tomography in prognostic and therapeutic assessment of lung cancer: systematic review. Lancet Oncol 2004; 5: 531-40. 227 - Vansteenkiste J, Stroobants S, Hoekstra C, et al. 18-fluoro-2-deoxyglucose positron emission tomography (PET) in the assessment of induction chemotherapy (IC) in stage IIIA-N2 NSCLC: a multicenter prospective study. Proc Am Soc Clin Oncol 2001; 20: A313. 227B- Detterbeck FC, Falen S, Rivera MP, et al. Seeking a home for a PET, part 2: Defining the appropriate place for positron emission tomography imaging in the staging of patients with suspected lung cancer. Chest 2004; 125: 2300-8. PMID: 15189955 227C- Port JL, Kent MS, Korst RJ, et al. Positron emission tomography scanning poorly predicts response to preoperative chemotherapy in non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2004; 77: 254-9. PMID: 14726072 227D- Cerfolio RJ, Bryant AS, Ojha B. Restaging patients with N2 (stage IIIa) non-small cell lung cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy: a prospective study. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 131: 1229-35. PMID: 16733150 227E- Hellwig D, Graeter TP, Ukena D, et al. Value of F-18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography after induction therapy of locally advanced bronchogenic carcinoma. J Thorac Cardiovasc
Pgina 80 de 93
Surg 2004; 128: 892-9. PMID: 15573074 227EB- Pottgen C, Levegrun S, Theegarten D, et al. Value of 18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose-positron emission tomography/computed tomography in non-small-cell lung cancer for prediction of pathologic response and times to relapse after neoadjuvant chemoradiotherapy. Clin Cancer Res 2006; 12: 97-106. PMID: 16397030 227EC- Juweid ME, Cheson BD. Positron-emission tomography and assessment of cancer therapy. N Engl J Med 2006; 354: 496-507. PMID: 16452561 227F- Hoekstra CJ, Stroobants SG, Smit EF, et al. Prognostic relevance of response evaluation using [18F]-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography in patients with locally advanced nonsmall-cell lung cancer. J Clin Oncol 2005; 23: 8362-70. PMID: 16293866 227FA- Vansteenkiste J, Dooms C.Positron emission tomography in nonsmall cell lung cancer. Curr Opin Oncol 2007; 19: 78-83. PMID: 17272977 227G- De Leyn P, Stroobants S, De Wever W, et al. Prospective comparative study of integrated positron emission tomography-computed tomography scan compared with remediastinoscopy in the assessment of residual mediastinal lymph node disease after induction chemotherapy for mediastinoscopy-proven stage IIIA-N2 Non-small-cell lung cancer: a Leuven Lung Cancer Group Study. J Clin Oncol 2006; 24: 3333-9. PMID: 16849747 227H- De Waele M, Hendriks J, Lauwers P, et al.Nodal status at repeat mediastinoscopy determines survival in non-small cell lung cancer with mediastinal nodal involvement, treated by induction therapy. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29: 240-3. PMID: 16386916 227I- Granone P, Van Schil P, Cesario A. Restaging patients with N2 (stage IIIa) non-small cell lung cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy: a closer look at redo mediastinoscopy. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133: 275-6; author reply 276-7. PMID: 17198837 227K- de Cabanyes Candela S, et al. A systematic review of restaging after induction therapy for stage IIIa lung cancer: prediction of pathologic stage. J Thorac Oncol 2010;5:389-98. PMID: 20186025 227L- Cerfolio RJ, et al. The treatment of patients with stage IIIA non-small cell lung cancer from N2 disease: who returns to the surgical arena and who survives. Ann Thorac Surg 2008;86:912-20; discussion 912-20. PMID: 18721582 227M- Szlubowski A, et al. Endobronchial ultrasound-guided needle aspiration in non-small-cell lung cancer restaging verified by the transcervical bilateral extended mediastinal lymphadenectomy--a prospective study. Eur J Cardiothorac Surg 2010;37:1180-4. PMID: 20022759 227N- Bruzzi JF, et al. PET/CT imaging of lung cancer. J Thorac Imaging 2006 May;21(2):123-36. PMID: 16770229 228 - Nagai K, Tsuchiya R, Mori T, et al; Lung Cancer Surgical Study Group of the Japan Clinical Oncology Group. A randomized trial comparing induction chemotherapy followed by surgery with surgery alone for patients with stage IIIA N2 non-small cell lung cancer (JCOG 9209). J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125: 254-60. 229 - Depierre A, Milleron B, Moro-Sibilot D, et al; French Thoracic Cooperative Group. Preoperative chemotherapy followed by surgery compared with primary surgery in resectable stage I (except T1N0), II, and IIIa non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2002; 20: 247-53. 230 - Lpez Encuentra A, Gmez de la Cmara A. Quimioterapia neoadyuvante en ciruga en carcinoma broncognico no microctico, estadios IB a IIIA. www.mbeneumologia.org 231 - Taylor NA, Liao ZX, Cox JD, et al. Equivalent outcome of patients with clinical Stage IIIA non-smallcell lung cancer treated with concurrent chemoradiation compared with induction chemotherapy followed by surgical resection. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 58: 204-12.
Pgina 81 de 93
232 - Albain KS. Phase III study of concurrent chemotherapy and full course radiotherapy (CT/RT) versus CT/RT induction followed by surgical resection for stage IIIA (N2) non-small cell lung cancer (NSCLC): First outcome analysis of North American Intergroup trial 0139 (RTOG 93-09). Lung Cancer 2003; 41 (Supp 2): 4. 233 - Turrisi AT, Scott CB, Rusch VR, et al. Randomized trial of chemotherapy to 61 Gy [no S] versus chemoradiotherapy to 45 Gy followed by surgery [S] using cisplatin etoposide in stage IIIa non-small cell lung cancer (NSCLC): intergroup trial 0139, RTOG (9309). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 57 (suppl 2): 125-6s. 233B- van Meerbeeck JP, Kramer G, Van Schil PE, et al; EORTC-Lung Cancer Group. A randomized trial of radical surgery (S) versus thoracic radiotherapy (TRT) in patients (pts) with stage IIIA-N2 non-small cell lung cancer (NSCLC) after response to induction chemotherapy (ICT) (EORTC 08941). J Clin Oncol 2005; 23 (16s): 1095S. 233C- Lagakos SW. The challenge of subgroup analyses--reporting without distorting. N Engl J Med 2006; 354: 1667-9. PMID: 16625007 233D- Pfeffer MA, Jarcho JA. The charisma of subgroups and the subgroups of CHARISMA. N Engl J Med 2006; 354: 1744-6. PMID: 16531617 233DB- Barraclough H et al. Biostatistics primer: what a clinician ought to know: subgroup analyses. J Thorac Oncol 2010; 5: 741-6. PMID: 20421767 233E- Albain KS, et al Radiotherapy plus chemotherapy with or without surgical resection for stage III nonsmall-cell lung cancer: a phase III randomised controlled trial. Lancet 2009;374:379-86. PMID: 19632716 233F- van Meerbeeck JP, et al. Randomized controlled trial of resection versus radiotherapy after induction chemotherapy in stage IIIA-N2 non-small-cell lung cancer J Natl Cancer Inst 2007;99:442-50. PMID: 17374834 233G- Robinson LA, et al. Treatment of non-small cell lung cancer-stage IIIA: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007;132 (3 Suppl):243S-265S. PMID: 17873172 233H- Thomas M, et al. Effect of preoperative chemoradiation in addition to preoperative chemotherapy: a randomised trial in stage III non-small-cell lung cancer. Lancet Oncol 2008;9:636-48. PMID: 18583190 234 - Hubaut JJ, Baron O, Al Habash O, et al. Closure of the bronchial stump by manual suture and incidence of bronchopleural fistula in a series of 209 pneumonectomies for lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16: 418-423. 234B- d'Amato TA, et al. Risk of pneumonectomy after induction therapy for locally advanced non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2009;88:1079-85. PMID: 19766784 235 - Martin J, Ginsberg RJ, Abolhoda A, et al. Morbidity and mortality after neoadjuvant therapy for lung cancer: the risks of right pneumonectomy. Ann Thorac Surg 2001; 72: 1149-54. 235B- Garrido P, et al. Long-term survival associated with complete resection after induction chemotherapy in stage IIIA (N2) and IIIB (T4N0-1) non small-cell lung cancer patients: the Spanish Lung Cancer Group Trial 9901. J Clin Oncol 2007;25:4736-42. PMID: 17947721 235C- Kunitoh H, et al. How to evaluate the risk/benefit of trimodality therapy in locally advanced nonsmall-cell lung cancer. Br J Cancer 2007;96:1498-503. PMID: 17473830 236 - Van Schil P. Editorial commentary. Eur Respir Top 2001; 7:37. 237 - Bueno R, Richards WG, Swanson SJ et al. Nodal stage after induction therapy for stage IIIA lung cancer determines patient survival. Ann Thorac Surg 2000; 70: 1826-1831. 237B- Van Meerbeeck JP, Kramer GW, Legrand C et al. EORTC-Lung Cancer Group. Does downstaging in patients with IIIA-N2 non-small cell lung cancer and a response to induction chemotherapy influence
Pgina 82 de 93
outcome with surgery or radiotherapy? An exploratory analysis of EORTC 08941. J Clin Oncol 2006; 24 (18s): 7047S 238 - Lpez Encuentra A. Complicaciones del tratamiento en pacientes con quimioterapia de induccin previo a reseccin pulmonar por carcinoma broncognico. www.mbeneumologia.org 239 - Martin J, Abolhoda A, Bains MS, et al. Long-term results of combined modality therapy in resectable non-small cell ung cancer. Proc. ASCO 2001; 20: 311a. 240 - Doddoli C, Thomas P, Thirion X, et al. Postoperative complications in relation with induction therapy for lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 385-390. 241 - Bernard A, Deschamps C, Allen MS, et al. Pneumonectomy for malignant disease: factors affecting early morbidity and mortality. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121: 1076-1082. 242 - Roberts JR, Eustis C, Devore R, et al. Induction chemotherapy increases perioperative complications in patients undergoing resection for non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2001; 72: 885-888. 243 - Sonobe M, Nakagawa M, Ichinose M, et al. Analysis of risk factors in bronchopleural fistula after pulmonary resection for primary lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18: 519-523. 244 - Siegenthaler MP, Pisters KM, Merriman KW, et al. Preoperative chemotherapy for lung cancer does not increase surgical morbidity. Ann Thorac Surg 2001; 71: 1105-1111. 244B- Mansour Z, Kochetkova EA, Ducrocq X, Vasilescu MD, Maxant G, Buggenhout A, Wihlm JM, Massard G. Induction chemotherapy does not increase the operative risk of pneumonectomy! Eur J Cardiothorac Surg 2007; 31: 181-5. PMID: 17141515 244C- Rivera MP, et al. Impact of preoperative chemotherapy on pulmonary function tests in resectable early-stage non-small cell lung cancer. Chest 2009;135:1588-95. PMID: 19188545 244D- Cerfolio RJ, et al. Changes in pulmonary function tests after neoadjuvant therapy predict postoperative complications. Ann Thorac Surg 2009;88:930-5; discussion 935-6. PMID: 19699923 244E- Margaritora S, et al. Is pulmonary function damaged by neoadjuvant lung cancer therapy? A comprehensive serial time-trend analysis of pulmonary function after induction radiochemotherapy plus surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139:1457-63. PMID: 20363001 244F- Krasna MJ, et al. Pneumonectomy for lung cancer after preoperative concurrent chemotherapy and high-dose radiation. Ann Thorac Surg 2010;89:200-6; discussion 206. PMID: 20103235 245 - Bardet E, Moro-Sibilot D, Le Chevalier T, et al. Standards, options and recommendations for the management of locally advanced non small cell lung carcinoma. Bull Cancer 2001 88: 369-387. 246 - Jett JR, Scott WJ, Rivera MP, et al; American College of Chest Physicians. Guidelines on treatment of stage IIIB non-small cell lung cancer. Chest 2003; 123 (1 Suppl): 221S-225S. 247 - Lim ChH, RiceTW, et al. Extended resections in stage T4 NSCLC: Pro. Movsas B (ed). Controversies in lung cancer. A multidisciplinary approach. Mercel Dekker. New York. 2001; 257-272. 248 - Grunenwald DH, Andre F, Le Pechoux C, et al. Benefit of surgery after chemoradiotherapy in stage IIIB (T4 and/or N3) non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 796-802. 249 - Duque Medina JL, Ramos G, San Roman JA, et al. Evaluacin de la afectacin tumoral mediastnica (factor T) en cncer de pulmn por ecografa transesofgica. Arch Bronconeumol 2000; 36: 455-459. 249B- Finley DJ, et al. Predictors of outcomes after surgical treatment of synchronous primary lung cancers. J Thorac Oncol 2010;5:197-205. Erratum in: J Thorac Oncol. 2010;5:926. PMID: 20101145 249C- Detterbeck FC. Synchronous, separate, and similar. J Thorac Oncol 2010 Feb;5(2):150-2. PMID: 20101142 250 - De Giacomo T, Rendina EA, Venuta F, et al. Thoracoscopic staging of IIIB non-small cell lung cancer before neoadjuvant therapy. Ann Thorac Surg 1997; 64: 1409-1411.
Pgina 83 de 93
251 - Ginsberg RJ. Treatment of stage III non-small cell lung cancer. Lung Cancer 1994; 11 (sup 2): 144145. 252 - Tyldesley S, Boyd C, Schulze K, et al. Estimating the need for radiotherapy for lung cancer: an evidence-based, epidemiologic approach. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 49: 973-985. 253 - Tombolini V, Bonanni A, Donato V, et al. Radiotherapy alone in elderly patients with medically inoperable stage IIIA and IIIB non-small cell lung cancer. Anticancer Res 2000; 20: 4829-4833. 254 - Non-small Cell Lung Cancer Collaborative Group. Chemotherapy in non-small cell lung cancer: a meta-analysis using updated data on individual patients from 52 randomised clinical trials. BMJ 1995; 3111: 899-909. Comentario en: BMJ 1995; 311: 889-890 255 - American Society of Clinical Oncology. Clinical practice guidelines for the treatment of unresectable non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 1997; 15: 2996-3018. 256 - Pritchard RS, Anthony SP. Chemotherapy plus radiotherapy compared with radiotherapy alone in the treatment of locally advanced, unresectable, non-small-cell lung cancer. A meta-analysis. Ann Inter Med 1996; 125: 723-729. Errata en: Ann Intern Med 1997; 126: 670 257- Robinson LA, Wagner H Jr, Ruckdeschel JC; American College of Chest Physicians. Treatment of stage IIIA non-small cell lung cancer. Chest 2003; 123 (1 Suppl): 202S-220S. 257B- Auperin A, et al. Meta-analysis of concomitant versus sequential radiochemotherapy in locally advanced non-small-cell lung cancer J Clin Oncol 2010;28(:2181-90. PMID: 20351327 257C- Eisenhauer EA, et al. New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer 2009;45:228-47. PMID: 19097774 258 - Torre M, Quaini E, Chiesa G, et al. Synchronous brain metastasis from lung cancer. Result of surgical treatment in combined resection. J Thorac Cardiovasc Surg. 1988; 95: 994-997. 259 - Saitoh Y, Fujisawa T, Shiba M, et al. Prognostic factors in surgical treatment of solitary brain metastasis after resection of non-small-cell lung cancer. Lung Cancer 1999; 24: 99-106. 260 - Wronski M, Arbit E, Burt M, et al. Survival after surgical treatment of brain metastases from lung cancer: a follow-up study of 231 patients treated between 1976 and 1991. J Neurosurg 1995; 83: 605-616. 261 - Shahidi H, Kvale PA. Long-term survival following surgical treatment of solitary brain metastasis in non-small cell lung cancer. Chest 1996; 109: 271-276. 262 - Bonnette P, Puyo P, Gabriel C, et al; Groupe Thorax. Surgical management of non-small cell lung cancer with synchronous brain metastases. Chest 2001; 119: 1469-1475. 263 - Granone P, Margaritora S, D'Andrilli A, et al. Non-small cell lung cancer with single brain metastasis: the role of surgical treatment. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 361-366. 264 - Burt M, Wronski M, Arbit E, et al. Resection of brain metastases from non-small-cell lung carcinoma. Results of therapy. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Thoracic Surgical Staff. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 103: 399-410. 265 - Billing PS, Miller DL, Allen MS, et al. Surgical treatment of primary lung cancer with synchronous brain metastases. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 548-553. 266 - Zabel A, Milker-Zabel S, Thilmann C, et al. Treatment of brain metastases in patients with non-small cell lung cancer (NSCLC) by stereotactic linac-based radiosurgery: prognostic factors. Lung Cancer 2002; 37: 87-94. 267 - Kirsch AJ, Oz MC, Stoopler M, et al. Operative management of adrenal metastases from lung carcinoma. Urology 1993; 42: 716-719. 268 - Porte HL, Roumilhac D, Graziana JP, et al. Adrenalectomy for a solitary adrenal metastasis from lung cancer. Ann Thorac Surg 1998; 65: 331-335.
Pgina 84 de 93
269 - Beitler AL, Urschel JD, Velagapudi SR, et al. Surgical management of adrenal metastases from lung cancer. J Surg Oncol 1998; 69: 54-57. 270 - Porte H, Siat J, Guibert B, et al. Resection of adrenal metastases from non-small cell lung cancer: a multicenter study. Ann Thorac Surg 2001; 71: 981-985. 271 - Bretcha-Boix P, Rami-Porta R, Mateu-Navarro M, et al. Surgical treatment of lung cancer with adrenal metastasis. Lung Cancer 2000; 27: 101-105. 271B- Tanvetyanon T, et al. Outcomes of adrenalectomy for isolated synchronous versus metachronous adrenal metastases in non-small-cell lung cancer: a systematic review and pooled analysis. J Clin Oncol 2008;26:1142-7. PMID: 18309950 272 - Georgoulias V, Papadakis E, Alexopoulos A, et al; Greek Oncology Cooperative Group (GOCG) for Lung Cancer. Platinum-based and non-paltinum-based chemotherapy in advanced non-small-cell lung cancer: a randomised multicentre trial. Lancet 2001; 357: 1478-1484. 273 - Socinski MA, Morris DE, Masters GA, et al; American College of Chest Physicians. Chemotherapeutic management of stage IV non-small cell lung cancer. Chest 2003; 123 (1 Suppl): 226S243S. 274 - Spiro SG, Rudd RM, Souhami RL, et al. Chemotherapy versus supportive care in advanced nonsmall cell lung cancer: improved survival without detriment to quality of life. Thorax 2004; 59: 828-36. 274B- NSCLC Meta-Analyses Collaborative Group. Chemotherapy in addition to supportive care improves survival in advanced non-small-cell lung cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient data from 16 randomized controlled trials. J Clin Oncol 2008;26:4617-25. PMID: 18678835 274C- D'Addario G. ESMO Guidelines Working Group.Metastatic non-small-cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010;21 Suppl 5:116-9. PMID: 20555059 275 - Sirotnak FM, Zakowski MF, Miller VA, et al. Efficacy of cytotoxic agents against human tumor xenografts is markedly enhanced by coadministration of ZD1839 (Iressa), an inhibitor of EGFR tyrosine kinase. Clin Cancer Res 2000; 6: 4885-4892. 276 - Ciardiello F, Caputo R, Bianco R, et al. Inhibition of grwth factor production and angiogenesis in human cancer cells by ZD1839 (Iressa), a selective epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor. Clin Cancer Res 2001; 7: 1459-1465. 277- Cullen M. Lung cancer. 4: chemotherapy for non-small cell lung cancer: the end of the beginning. Thorax 2003; 58: 352-6. 277B- Sandler A, Gray R, Perry MC, et al. Paclitaxel-carboplatin alone or with bevacizumab for non-smallcell lung cancer. N Engl J Med 2006; 355: 2542-50. PMID: 17167137 277BB- Reck M, et al. Phase III trial of cisplatin plus gemcitabine with either placebo or bevacizumab as first-line therapy for nonsquamous non-small-cell lung cancer: AVAil. J Clin Oncol 2009; 27:1227-34. PMID: 19188680 277C- Scagliotti GV, et al. Phase III study comparing cisplatin plus gemcitabine with cisplatin plus pemetrexed in chemotherapy-naive patients with advanced-stage non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2008;26:3543-51. PMID: 18506025 277D- Crin L, et al. Safety and efficacy of first-line bevacizumab-based therapy in advanced nonsquamous non-small-cell lung cancer (SAiL, MO19390): a phase 4 study. Lancet Oncol 2010 Aug;11(8):733-40. Epub 2010 Jul 23. PMID: 20650686 277E- De Marinis F et al. Bisphosphonate use in patients with lung cancer and bone metastases: recommendations of a European expert panel. J Thorac Oncol 2009; 4: 1280-8. PMID: 19701109
Pgina 85 de 93
278 - Kris MG, Natale RB, Herbst RS, et al. Efficacy of gefitinib, an inhibitor of the epidermal growth factor receptor tyrosine kinase, in symptomatic patients with non-small cell lung cancer: a randomized trial. JAMA 2003; 290: 2149-58. 278B- Noble J. Lung Cancer Disease Site Group of Cancer Care Ontarios Program in Evidence-based Care. Second-line on subsequent systemic therapy for recurrent or progressive non-small cell lung cancer: A systematic review and practice guideline. J Thorac Oncol 2006; 1: 1042-58. 278C- Weiss GJ, Langer C, Rosell R, et al. Elderly patients benefit from second-line cytotoxic chemotherapy: a subset analysis of a randomized phase III trial of pemetrexed compared with docetaxel in patients with previously treated advanced non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2006; 24: 4405-11. PMID: 16983108 278D- Jackman DM, Yeap BY, Lindeman NI, et al. Phase II Clinical Trial of Chemotherapy-Naive Patients >= 70 Years of Age Treated With Erlotinib for Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer. J Clin Oncol 2007 Jan 16; [Epub ahead of print] PMID: 17228019 278E- Langer CJ. Mind Your Elders: Therapeutic Implications of Epidermal Growth Factor Receptor Inhibition in Older Patients With Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer. J Clin Oncol 2007 Jan 16; [Epub ahead of print] PMID: 17228017 278F- van Puijenbroek R, Bosquee L, Meert AP, et al. Gefitinib monotherapy in advanced nonsmall cell lung cancer: a large Western community implementation study. Eur Respir J 2007; 29: 128-33. PMID: 17005582 278G- Inoue A, et al. First-line gefitinib for patients with advanced non-small-cell lung cancer harboring epidermal growth factor receptor mutations without indication for chemotherapy. J Clin Oncol 2009 Mar 20;27(9):1394-400. PMID: 19224850 278H- Mok TS. Gefitinib or carboplatin-paclitaxel in pulmonary adenocarcinoma. Engl J Med 2009; 361:947-57. PMID: 19692680 278I- Mitsudomi T. Gefitinib versus cisplatin plus docetaxel in patients with non-small-cell lung cancer harbouring mutations of the epidermal growth factor receptor (WJTOG3405): an open label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2010;11: 121-8. PMID: 20022809 278J- Maemondo M. Gefitinib or chemotherapy for non-small-cell lung cancer with mutated EGFR. N Engl J Med 2010; 362: 2380-8. PMID: 20573926 278K- Sequist-LV. Activity of IPI-504, a Novel Heat-Shock Protein 90 Inhibitor, in Patients With Molecularly Defined Non-Small-Cell Lung Cancer. J Clin Oncol 2010 Oct 12. [Epub ahead of print] PMID: 20940188 278L- Hirsch FR. The tissue is the issue: personalized medicine for non-small cell lung cancer.Clin Cancer Res 2010; 16: 4909-11. PMID: 20926402 278M- Kwak EL, et al. Anaplastic Lymphoma Kinase Inhibition in NonSmall-Cell Lung Cancer. N Eng J Med 2010; 363: 1693-703
278N- Choi YL, ALK Lung Cancer Study Group. Brief Report: EML4-ALK Mutations in Lung Cancer That Confer Resistance to ALK Inhibitors. N Eng J Med 2010; 363: 1734-9
278Q- Hallber B, et al. Crizotinib Latest Champion in the Cancer Wars? N Eng J Med 2010; 363: 17602 279 - Johnson DH. Management of small cell lung cancer: current state of the art. Chest 1999; 116 (6 Suppl): 525S-530S.
Pgina 86 de 93
279B- Lim E, et al. The role of surgery in the treatment of limited disease small cell lung cancer: time to reevaluate. J Thorac Oncol 2008;3:1267-71. PMID: 18978561 279C- Yu JB, et al. Surveillance epidemiology and end results evaluation of the role of surgery for stage I small cell lung cancer. J Thorac Oncol 2010;5:215-9. PMID: 20101146 279D- Schreiber D, et al. Survival outcomes with the use of surgery in limited-stage small cell lung cancer: should its role be re-evaluated? Cancer 2010;116:1350-7. PMID: 20082453 279E-Vallires E, et al. International Association for the Study of Lung Cancer International Staging Committee and Participating Institutions The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals Regarding the Relevance of TNM in the Pathologic Staging of Small Cell Lung Cancer in the Forthcoming (Seventh) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. J Thorac Oncol 2009;4:1049-1059. PMID: 19652623 279F- Shepherd FA, et al. Surgery for limited stage small cell lung cancer: time to fish or cut bait. J Thorac Oncol 2010;5:147-9. PMID: 20101141 279G- Sorensen M. Small-cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010; 21 (suppl 5): v120-v125. PMID: 20555060 279H- Demedts IK. Treatment of extensive-stage small cell lung carcinoma: current status and future prospects. Eur Respir J 2010;35:202-15. PMID: 20044461 280 - Turrisi AT 3rd, Kim K, Blum R, et al. Twice-daily compared with once-daily thoracic radiotherapy in limited small-cell lung cancer treated concurrently with cisplatin and etoposide. New Eng J Med 1999; 28: 265-271. Comentario en: N Engl J Med 1999; 340: 2002-3; discussion 2003-4 281 - Glisson B, Scott C, Komaki R, et al. Cisplatin, ifosfamide, oral etoposide, and concurrent accelerated hyperfractionated thoracic radiation for patients with limited small-cell lung carcinoma: results of radiation therapy oncology group trial 93-12. J Clin Oncol 2000; 18: 2990-2995. 282- Laurie SA, Logan D, Markman BR, et al; Lung Cancer Disease Site Group of Cancer Care Ontario's Program in Evidence-based Care. Practice guideline for the role of combination chemotherapy in the initial management of limited-stage small-cell lung cancer. Lung Cancer 2004; 43: 223-40. 282B- Lee CB, Morris DE, Fried DB, Socinski MA.Current and evolving treatment options for limited stage small cell lung cancer. Curr Opin Oncol 2006 ;18: 162-72. PMID: 16462186 283 - Meert AP, Paesmans M, Berghmans T, et al. Prophylactic cranial irradiation in small cell lung cancer: a systematic review of the literature with meta-analysis. BMC Cancer 2001; 1: 5 284 - Auperin A, Arriagada R, Pignon JP, et al. Prophylactic cranial irradiation for patients with small-cell lung cancer in complete remission. Prophylactic Cranial Irradiation Overview Collaborative Group. N Engl J Med 1999; 341: 476-84. 285- Slotman BJ, et al. Prophylactic cranial irradiation in extensive disease small-cell lung cancer: shortterm health-related quality of life and patient reported symptoms: results of an international Phase III randomized controlled trial by the EORTC Radiation Oncology and Lung Cancer Group. J Clin Oncol 2009;27:78-84. PMID: 19047288
Pgina 87 de 93
OTRAS REFERENCIAS: Publicaciones Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncognico de la Sociedad Espaola de Neumologa y de Ciruga Torcica (GCCB-S) 1.- Grupo Cooperativo del Carcinoma Broncognico-SEPAR. Ciruga del Carcinoma Broncognico en Espaa. Estudio descriptivo. Arch Bronconeumol 1995; 31: 303-309. 2.- Jos Luis Duque, Guillermo Ramos, et al, and the Bronchogenic Carcinoma Cooperative Group of the Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery (GCCB-S). Early complications and mortality in surgical treament of bronchogenic carcinoma: A prospective multicenter study. Ann Thorac Surg 1997; 63:944-950. 3.- Angel Lpez Encuentra, Jos Luis Martn de Nicolas, Mara Casado Lpez, Eduardo de Miguel Poch, Carmen Marrn Fernndez y Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncognico de SEPAR (GCCB-S). Demora en el diagnstico y en el tratamiento quirrgico del carcinoma broncognico. Arch Bronconeumol 1998; 34:123-126. 4.- Ramn Rami Porta, and Grupo Cooperativo del Carcinoma Broncognico SEPAR (GCCB-S). Reflections on the Revisions in the lnternatinal System for Staging Lung Cancer. Chest 1998; 113: 17281729. 5.- Lpez Encuentra A, and the Bronchogenic Carcinoma Cooperative Group of the Spanish Society of Pneumology and Thoracic Sugery (GCCB-S). Criteria of functional and oncological operabiiity in surgery for lung cancer. A multicenter study. Lung Cancer 1998; 20: 161-168. 6.- Grupo Cooperativo del Carcinoma Broncognico SEPAR (GCCB-S). Clinical Tumour Size and Prognosis in Lung Cancer. Eur Respir J 1999; 14: 812-816. 7- Ramn Rami Porta, Jos Luis Duque, Angel Lpez Encuentra y Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncognico de SEPAR (GCCB-S). The Spanish data base for the staging of lung cancer. Experience of the Bronchogenic Carcinoma Cooperative Group of the Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery (GCCB-S). Ann Ital Chir 1999; 70:907-908. 8.- Grupo Cooperativo del Carcinoma Broncognico SEPAR (GCCBS). Experiencia actual (1993-1997) del Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncognico de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (GCCB-S). Rev Oncol; 2000; 2: 37-41. 9.- Grupo Cooperativo del Carcinoma Broncognico SEPAR (GCCB-S). Tumor staging and classification in lung cancer. Lung Cancer 2000; 29: 79-83. 10.- Grupo Cooperativo del Carcinoma Broncognico SEPAR (GCCB-S). Estadificacin ganglionar intraoperatoria en la Ciruga del Carcinoma Broncognico. Arch Bronconeumol 2001; 37: 495-503 11.- Angel Lpez Encuentra, and Bronchogenic Carcinoma Cooperative Group of the Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery (GCCB-S). Comorbidity in operable lung cancer. A multicenter descriptive study on 2992 patients. Lung Cancer 2002; 35: 263-269 12.- Federico Gonzlez Aragoneses, N. Moreno, P. Leon, E.G. Fontan, E. Folque, and Bronchogenic Carcinoma Cooperative Group of the Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery (GCCB-S). Influence of delays on survival in the surgical treatment of bronchogenic carcinoma. Lung Cancer 2002; 36: 59-63. 13.- Lpez Encuentra A. Agustn Gmez de la Cmara, A. Varela de Ugarte, N. Maes, N. Llogregat y Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncognico de la Sociedad Espaola de Neumologa y de Ciruga Torcica (GCCB-S). El fenmeno Will-Rogers. Migracin de estadios en carcinoma broncognico, tras aplicar criterios de certeza clasificatoria. Arch Bronconeumol 2002; 38: 166-171. 14.- Angel Lpez Encuentra, Agustn Gmez de la Cmara for the Bronchogenic Carcinoma Cooperative Group of the Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery (GCCB-S). Validation of Central Review Board of Staging prior to Surgery for Non-Small-Cell Lung Cancer- Impact on Prognosis: A Multicenter Study. Respiration 2002; 69: 16-24. 15.- Lpez Encuentra A, Duque-Medina JL, Rami-Porta R, Gmez de la Cmara A, Ferrando P, for the Bronchogenic Carcinoma Cooperative Group of the Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery (GCCB-S). Staging in lung cancer: Is 3 cm a prognostic threshold in pathologic stage I non-small cell lung cancer? A multicenter study of 1,020 patients. Chest 2002, 121: 1515-1520.
Pgina 88 de 93
16.- Lpez-Encuentra A, Garca-Lujn R, Rivas JJ, Rodrguez-Rodrguez J, Torres-Lanza J, Varela-Simo G and GCCB-S Comparison between clinical and pathological staging in 2,994 cases of lung cancer. Ann Thorac Surg 2005; 79: 974-9. 17.- Lpez-Encuentra A, Astudillo J, Cerezal J, Gonzlez-Aragoneses F, Novoa N, Snchez-Palencia A, and GCCB-S. Prognostic value of chronic obstructive pulmonary disease in 2994 cases of lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2005; 27: 8-13. 18.- Gomez de la Cmara A, Lpez-Encuentra A, Ferrando P, and Bronchogenic Carcinoma Cooperative Group of the Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery Heterogeneity of prognostic profiles in non-small cell lung cancer: too many variables but a few relevant. Eur J Epidemiol 2005; 20: 907-14. 19.- Bronchogenic Carcinoma Cooperative Group of the Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery. Survival of 2991 patients with surgical lung cancer. The denominator effect in survival. Chest 2005; 128: 2274-81. 20.- Ramn Rami-Porta, Miquel Mateu-Navarro, Jordi Freixinet, Mercedes de la Torre, Antonio Jose Torres-Garca, Yat-Wah Pun, Antonio Cant Armengod, on behalf of the Bronchogenic Carcinoma Cooperative Group of the Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery (GCCB-S). Type of resection and prognosis in lung cancer. Experience of a multicentre study. Eur J Cardio-thorac Surg 2005; 28: 622628. 21- Freixinet JL, Julia-Serda G, Rodriguez PM, Santana NB, de Castro FR, Fiuza MD, Lopez-Encuentra A; Bronchogenic Carcinoma Cooperative Group of the Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery (GCCB-S). Hospital volume: operative morbidity, mortality and survival in thoracotomy for lung cancer. A Spanish multicenter study of 2994 cases. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29: 20-25. 22- Lpez Encuentra A, Pozo Rodrguez F, Martn de Nicols JL, Villena V, Sayas Cataln J. GCCB-S. Carcinoma bronquioloalvolar en Espaa. Un cncer de pulmn infrecuente y diferente. Arch Bronconeumol 2006; 42: 399-403. 23- Lpez-Encuentra A, Gmez de la Cmara A, Rami-Porta R, Duque-Medina JL, Martn de Nicols JL, Sayas J. Previous tumour is a prognostic factor in Stage I Non-small Cell Lung Cancer. Thorax 2007; 62:386-90. 24- Rami-Porta R, Ball D, Crowley J, Giroux DJ, Jett J, Travis WD, Tsuboi M, Vallieres E, Goldstraw P; on behalf of the International Staging Committee; Cancer Research and Biostatistics; Observers to the Committee; Participating Institutions. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the Revision of the T Descriptors in the Forthcoming (Seventh) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. J Thorac Oncol 2007; 2: 593-602. 25- Rusch VW, Crowley J, Giroux DJ, Goldstraw P, Im JG, Tsuboi M, Tsuchiya R, Vansteenkiste J; on behalf of the International Staging Committee; Cancer Research and Biostatistics; Observers to the Committee; Participating Institutions. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the Revision of the N Descriptors in the Forthcoming Seventh Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. J Thorac Oncol 2007; 2: 603-612. 26- Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, Dorothy MS, Giroux J, Groome PA, Rami-Porta R, Postmus PE, Rusch VW, and Sobin L, on behalf of the International Association for the Study of Lung Cancer International Staging Committee and Participating Institutions. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming (Seventh) Edition of the TNM Classification Malignant Tumours. J Thorac Oncol 2007; 2: 706-14 27- Groome PA, Bolejack V, Crowley J, Kennedy C, Krasnik M, Sobin LH, and Goldstraw P, on Behalf of the International Staging Committee, Cancer Research and Biostatistics, Observers to the Committee and Participating Institutions. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Validation of the Proposals for Revision of the T, N, and M Descriptors and Consequent Stage Groupings in the Forthcoming (Seventh) Edition of the TNM Classification of Malignant Tumours. J Thorac Oncol 2007; 2: 694-705 28- Postmus PE, Brambilla E, Chansky K, Crowley J, Goldstraw P, Patz EF and Yokomise H, on behalf of the International Association for the Study of Lung Cancer International Staging Committee, Cancer Research and Biostatistics, Observers to the Committee, and Participating Institutions. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Revision of the M Descriptors in the Forthcoming (Seventh) Edition of the TNM Classification of Lung Cancer. J Thorac Oncol 2007; 2: 686-693
Pgina 89 de 93
29- Simn C, Moreno N, Pealver R, Gonzlez G, Alvarez-Fernndez E, Gonzlez-Aragoneses F, and the Bronchogenic Carcinoma Cooperative Group of the Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery (GCCB-S). The Side of Pneumonectomy Influences Long-Term Survival in Stage I and II Non-Small Cell Lung Cancer. Ann Thorac Surg 2007; 84: 9528 30- Duque JL, Rami-Porta R, Almaraz A, Castanedo M, Freixinet J, Fernndez de Rota A y Grupo Cooperativo del Carcinoma Broncognico SEPAR (GCCB-S). Parmetros de riesgo en la ciruga del carcinoma broncognico. Arch Bronconeumol 2007; 43: 143-9 31 - Shepherd FA, Crowley J, Van Houtte P, Postmus PE, Carney D, Chansky K, Shaikh Z, Goldstraw P; International Association for the Study of Lung Cancer International Staging Committee and Participating Institutions. The International Association for the Study of Lung Cancer lung cancer staging project: proposals regarding the clinical staging of small cell lung cancer in the forthcoming (seventh) edition of the tumor, node, metastasis classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2007; 2: 1067-77. 32 - Lpez Encuentra A, and GCCB-S. NonSized-Based Descriptors in Staging of Stage I Non-small Cell Lung Cancer. Chest 2008; 134: 673-4. 33 - Travis WD, Giroux DJ, Chansky K, Crowley J, Asamura H, Brambilla E, Jett J, Kennedy C, RamiPorta R, Rusch VW, Goldstraw P; International Staging Committee and Participating Institutions. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the inclusion of broncho-pulmonary carcinoid tumors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM Classification for Lung Cancer. J Thorac Oncol 2008; 3:121323. 34 - Sculier JP, Chansky K, Crowley JJ, Van Meerbeeck J, Goldstraw P; International Staging Committee and Participating Institutions. The impact of additional prognostic factors on survival and their relationship with the anatomical extent of disease expressed by the 6th Edition of the TNM Classification of Malignant Tumors and the proposals for the 7th Edition. J Thorac Oncol 2008; 3: 457-66. 35 - Chansky K, Sculier JP, Crowley JJ, Giroux D, Van Meerbeeck J, Goldstraw P; International Staging Committee and Participating Institutions. The International Association for the Study of Lung Cancer Staging Project: prognostic factors and pathologic TNM stage in surgically managed non-small cell lung cancer. J Thorac Oncol 2009; 4: 792-801. 36 - Fernndez E, de Castro PL, Astudillo J, Fernndez-Llamazares J; Bronchogenic Carcinoma Cooperative Group of the Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery. Bronchial stump infiltration after lung cancer surgery. Retrospective study of a series of 2994 patients. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009; 9:182-6. 37 - Vallires E, Shepherd FA, Crowley J, Van Houtte P, Postmus PE, Carney D, Chansky K, Shaikh Z, Goldstraw P; International Association for the Study of Lung Cancer International Staging Committee and Participating Institutions. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals regarding the relevance of TNM in the pathologic staging of small cell lung cancer in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2009; 4:1049-59. 38- Lpez-Encuentra A, Lpez-Ros F, Conde E, Garca-Lujn R, Surez-Gauthier A, Maes N, Renedo G, Duque-Medina JL, Garca-Lagarto E, Rami-Porta R, Gonzlez-Pont G, Astudillo-Pombo J, Mat-Sanz JL, Freixinet J, Romero-Saavedra T, Snchez-Cspedes M, Gmez de la Camara A; on behalf of the Bronchogenic Carcinoma Cooperative Group of the Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery (GCCB-S). Composite anatomic-clinical-molecular prognostic model in non-small-cell lung cancer: a multicenter study of 512 patients. Eur Respir J. 2010 Sep 3. [Epub ahead of print]
De interes A - Ginsberg RJ, Vokes EE, Rosenzweig K. Cancer of the lung. Non-small cell lung cancer. En: DeVita, et al (Eds). Principles and Practice of Oncology, 6th edition. Lppincott Williams and Wilkins. 2001. B - IASLC-consensus report. Pretreatment minimal staging and prognostic factors for non-small cell lung cancer. Lung Cancer 1997; 17 (supp 1): 3s-10s. C - Ettinger DS, et al. NCCN Non-small-cell Lung Cancer Practice Guidelines. The National Comprehensive Cancer Network. Oncology Huntingt 1996; 10 (supp 11): 81-111.
Pgina 90 de 93
D - Evans WK, et al. Lung Cancer Practice Guidelines: Lessons learned and issues addressed by the Ontario Lung Cancer Disease Site Group. J Clin Oncol 1997; 15: 3049-3059. E - Prager D, Cameron R, Ford J, Figlin RA. Bronchogenic Carcinoma. En: Murray, JF, Nadel JA. Textbook of Respiratory Medicine. Third edition. WB Saunders Cia. Filadelfia. 2000; 1415-1451 F - Mountain CF. Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. Chest 1997; 111: 17101717. G - Mountain CF, et al. Regional lymph node classification for lung cancer staging. Chest. 1997; 111: 1718-1723. H - Naruke T, et al. Prognosis and survival after resection for bronchogenic carcinoma based on the 1997 TNM-staging classification: the Japanese experience. Ann Thorac Surg. 2001; 71: 1759-64 I - The Japan Lung Cancer Society. Classification of lung cancer. First english edition. Kanahara-Co. Tokyo. 2000 J - Lpez Encuentra A and GCCB-S. Criteria of functional and oncological operability in surgery for lung cancer. A multicenter study. Lung Cancer 1998; 20: 161-168. K - Sanchez-Cespedes M. Dissecting the genetic alterations involved in lung carcinogenesis. Lung Cancer 2003; 40: 111-21. L Paez JG, Janne PA, Lee JC, et al. EGFR mutations in lung cancer: correlation with clinical response to gefitinib therapy. Science 2004; 304: 1497-500. M - Colm TL, et al. Primary non-small-cell lung cancer: determining the suitability of the patient and tumor for resection. Curr Opin Pulm Med 2000; 6: 391-395. N - BTS Recommendations to Respiratory Physicians for Organising the Care of Patients with Lung Cancer. Thorax 1998; 53 (sup 1): 1s-8s. O - ATS-ERS Guidelines. Pretreatment evaluation of non-small cell lung cancer. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:320-332. P - van Meerbeeck JP. Staging of non-small cell lung cancer: consensus, controversies abd challenges. Lung Cancer 2001; 34: 95-107s. Q - Hansen HH (ed). Textbook of Lung Cancer. IASLC. Martin Dunitz. Londres. 2000. R - Van Houtte P, Klastersky J, Rocmans P (eds). Progress and Perspectives in the treatment of Lung Cancer. Springer. Berlin. 1999. S - Deslauriers J, et al. Clinical and surgical staging of non-small cell lung cancer. Chest 2000; 117: 96s103s. T - ASCP Survey on Surgical Pathology. Examination of pulmonary resection and biopsy specimens. Am J Clin Pathol 1997; 108: 619-824. U - Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology. Recommendations for the reporting of resected primary lung carcinomas. Am J Clin Pathol 1995; 104: 371-374. V - Browman G, et al. The practice guidelines development cycle: a conceptual tool for practice guidelines development and implementation. J Clin Oncol 1995; 13: 502-512. W - Browman G, et al. Desarrollo de guas de prctica clnica basadas en la evidencia: de abajo a arriba. Med Clin (Barc) 2001; 116: 267-270. X - Reif MS, et al. Evidence-based medicine in the treatment of non-small cell lung cancer. Clin Chest Med 2000; 21: 107-120. Y - Spiro SG (ed). Lung Cancer. Eur Respir Mon. Vol 6. Monograph. 17. November 2001. Z- - Ko B, Sause WT, Byhardt RW, et al. Staging of non-small cell lung carcinoma. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Radiology 2000;215 (Suppl): 1281-94. PMID: 11037547
Pgina 91 de 93
Direcciones de inters: http://www.aeacap.org http://www.nationalconsensusproject.org/ http://www.meds.com/pdq/nonsmallcell_pro.html http://www.lungcancer.org/espaol/ http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/lungcancer.html http://www.culcasg.org/sub_indice.htm http://www.cancer.gov/cancertopics/types/lung http://www.cancer.gov/nlst http://www.cochrane.es/LCG http://hiru.mcmaster.ca/ccopgi/lungcpg.html http://www.cma.ca http://www.bccancer.bc.ca http://www.infodoctor.org/rafabravo http://www.agreecollaboration.org http://www.uicc.ch http://www.nice.org.uk http://www.acosog.org/studies/organ_site/ http://www.mbeneumologia.org http://www.separ.es (FMC / Curso Estadificacin Cncer) http://www.LLCG.be http://www.sign.ac.uk http://www.acc.org http://www.americanheart.com http://www.iaslc.org http://www.acr.org http://www.muhealth.org/~ellisfischel/thoracic/lungCancer/ http://www.update-software.com/Cancer/ http://www.clevelandclinicmeded.com/diseasemanagement/pulmonary/lungcancer/lungcancer.htm http://speakerskit.chestnet.org/dmlc/index.php http://www.cancerindex.org/clinks2l.htm http://www.brit-thoracic.org.uk http://www.rcplondon.ac.uk/pubs/books/lungcancer/index.htm http://www.cancerbacup.org.uk/Cancertype/Lung
Pgina 92 de 93
http://www.nccn.org http://www.icsi.org http://www.fnclcc.fr http://www.esmo.org http://www.ncri.org.uk/ http://www.emedicine.com/med/topic1333.htm
Pgina 93 de 93

Pautacb2010 Completa

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originaltitel

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Pautacb2010 Completa

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

CARCINOMA BRONCOGNICO

Evaluacin Clnica (2)

Inoperable irresecable dudoso tratamiento (3)

Operable resecable tratable (5)

Pruebas (4) especficas BF (7)

Evaluacin Clnica (8)

Estudios de Operabilidad Estudios de Resecabilidad (9)

D- Estadificacin ganglionar mediastnica (Nc) y deteccin de metstasis ocultas (Mc)

Valoracin conjunta de tcnicas de imagen y de confirmacin citohistolgica (11)

M1c E- Tratamiento (12)

Quimioterapia y/o Radioterapia

Toracotoma teraputica con Diseccin Ganglionar Sistemtica

M1ci M1cc N2-3ci-T o N2-3ci-P M0cc

E- Tratamiento Quimioterapia y/o Radioterapia (QT-RT)

Toracotoma teraputica con Diseccin Ganglionar Sistemtica

E- Tratamiento [versin ampliada] (12)

Valoracin multidisciplinara en N2cc N2cc

Clnica Progresin clnico-radiolgica

Mediastinoscopia-toma / USEB / USE N2-3-ccy Irresecable N0-1ccy

E- Tratamiento Quimioterapia y/o Radioterapia

Toracotoma teraputica con Diseccin Ganglionar Sistemtica

JUSTIFICACIN DE LAS RECOMENDACIONES

JUSTIFICACIN DE LAS RECOMENDACIONES

JUSTIFICACIN DE LAS RECOMENDACIONES

Estudios para valorar la resecabilidad

JUSTIFICACIN DE LAS RECOMENDACIONES

____________________________________________________________________________ FASE E 12 - TRATAMIENTO

Carcinoma oculto Estadio 0 Estadio IA Estadio IB Estadio IIA

Estadio IIB Estadio IIIA

Estadio IIIB Estadio IV

No se modifica la clasificacin ganglionar (N)

IA IA IB IIA IIB IIB IIB IIIA IIIA IV IV IV

IIA IIA IIA IIB IIIA IIIA IIIA IIIA IIIA IV IV IV

IIIA IIIA IIIA IIIA IIIA IIIA IIIA IIIB IIIB IV IV IV

IIIB IIIB IIIB IIIB IIIB IIIB IIIB IIIB IIIB IV IV IV

Modificado de Goldstraw P. J Thorac Oncol; 2007; 2 (supp 4): 142s-143s

TNM-Estadios 2010 IASLC UICC AJCC

TX T1 T1a T1b T2 T2a T2b T3 T4 N1 N2 N3 M1 M1a M1b

NOTAS ACLARATORIAS CLASIFICACIN TNM-ESTADIOS CARCINOMA BRONCOGNICO 2010

ACCESIBLE en http://www.mbeneumologia/pautaCB (anexos)

IASLC. J Thorac Oncol 2009

http://www.nccn.org http://www.icsi.org http://www.fnclcc.fr http://www.esmo.org http://www.ncri.org.uk/ http://www.emedicine.com/med/topic1333.htm

Das könnte Ihnen auch gefallen