Apunte Gestion Red 2

Facultad de Enfermeria. Campus Bellavista.
Asignatura Administracion en Enfermeria
Gestion del cuidado en Atencion Primaria de Salud Conceptos generales respecto a la Gestion del Cuidado Normalizacion de la Practica en Enfermeria o Estandarizacion de Cuidados La organizacion sanitaria como empresa de servicios se configura como un conjunto de pequeas empresas que intercambian productos y servicios unos con otros hasta llegar a conseguir un producto final adecuado a las demandas de sus clientes. Los servicios enfermeros ofrecen un producto definido como son los cuidados de enfermeria a los clientes que lo requieren durante su proceso, y constituyen una parte esencial del producto sanitario Por lo tanto, si se quiere seguir avanzando en la prestacion de cuidados de calidad y poder evaluar el impacto del trabajo enfermero dentro de la atencion de salud, se hace imprescindible ademas del lenguaje comun entre los profesionales sanitarios, normalizar la practica enfermera en la metodologia de aplicacion de cuidados. La necesidad de dar respuesta a las demandas de cuidados, la implantacion de actividades y objetivos donde la enfermeria participa activamente y su repercusion en la calidad percibida y en los costos, justifica la importancia de crear estructuras capaces de gestionar los recursos disponibles de forma eficaz y eficiente que asegure la calidad del servicio prestado. Se pretende, aplicando la metodologia normalizada, identificar y describir las intervenciones enfermeras, con las actividades profesionales que las componen, elaborando guias de actuacion que se expresan en la cartera de servicios de enfermeria, que faciliten a los profesionales la seleccion de aquellas intervenciones que tienen que aplicar a un paciente concreto y aseguran a estos que los cuidados son pertinentes, se reduce la variabilidad indeseada de la practica clinica, toda vez que ellos se realizan con respaldo en la evidencia cientifica, logrando disminuir los riesgos que conllevan. La estandarizacion de lenguaje y de practicas no son conceptos separados del quehacer de enfermeria, muy por el contrario ellos se concretaran y expresaran en la entrega de cuidados entregados en el marco del Proceso de Atencion de Enfermeria, espacio de integracion del saber y hacer profesional
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Giselle Cazor Vasquez. Enfermera Matrona, Especialista en Enfermeria Geriatrica, Diplomada en Gestion del Cuidado
Facultad de Enfermeria. Campus Bellavista. Asignatura Administracion en Enfermeria
El proceso enfermero (PE) es una forma dinamica y sistematizada de brindar cuidados enfermeros. Consta de cinco pasos: A) Valoracion B) Diagnostico C) Planificacion D) Ejecucion E) Evaluacion Para cada una de estas etapas existen instrumentos y estrategias probadas en su efectividad. La planificacion se realiza mediante el plan de cuidados, respecto de los cuales existen dos modalidades principales: Metodo individualizado Valoracion inicial (Entrevista / observacion / exploracion fisica). Deteccion de Necesidades alteradas mediante diagnosticos de enfermeria u otras formas de formulacion de problemas del paciente. Formulacion de objetivos con el paciente. Planificacion de intervenciones y actividades de enfermeria. Ejecucion de las actividades conforme a la prescripcion y pauta. Registro de las actividades realizadas. Evaluacion continua. Metodo Estandarizado Orientados a las situaciones de salud y a los procesos asistenciales mas prevalentes en cada hospital o centro. Asignacion informatizada del Plan de Cuidados en funcion del motivo de ingreso. La valoracion inicial es utilizada como retroalimentacion o metodo de ajuste del Plan de Cuidados asignado al ingreso en funcion del proceso asistencial. Ejecucion de las actividades conforme al Plan de Cuidados estandarizado. Registro de las actividades realizadas. Evaluacion en cada dia de hospitalizacion de la persona, ajustando el plan estandar.
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Requisitos para la implantacion del modelo estandarizacion de cuidados Las organizaciones sanitarias deben asumir el hecho de que la estandarizacion de cuidados forma parte de la cultura de la gestion por procesos y se enmarca en los conceptos de la calidad total. Los directivos deben establecer las estrategias adecuadas y necesarias en su realidad y llevarlas a cabo, asi como designar lideres o coordinadores de estos procesos en cada institucion. Identificar claramente los procesos a estandarizar utilizando criterios tales como oportunidad, relevancia cuantitativa o cualitativa, es decir de alta frecuencia o alto impacto, opiniones de los clientes o usuarios. Otros elementos que en las experiencias practicas se recogen como relevantes son los siguientes: Ser facilmente identificables. Alta necesidad de cuidados. De facil estandarizacion. Aplicable a categorias clinicas significativas para la institucion Los profesionales que participaran de estos procesos deben recibir capacitacion especifica en la materia. Apenas establecidos los criterios tecnicos deben difundirse con el apoyo de los directivos entre todos los profesionales que utilizaran los instrumentos generados. Tambien debiera disearse un sistema de monitoreo de los instrumentos generados para su evaluacion permanente y actualizacion.
La Cartera de Servicios en Enfermeria Definiciones Cartera de servicios sanitarios puede definirse como el conjunto de prestaciones que somos capaces de ofertar a la sociedad y a la propia institucion. Cuando esta oferta se realiza mediante un conjunto de procesos asistenciales, con informacion sobre los niveles de calidad tecnica y un consumo de recursos determinado se conoce como Cartera de Servicios Sanitarios. Tambien, diciendo que es un conjunto de tecnicas, tecnologias o procedimientos, entendiendo por tales cada uno de los metodos, actividades y recursos basados en el conocimiento y experimentacion cientifica, mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias.
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Tambien entendemos por cartera de servicios el catalogo de actividades, servicios y prestaciones, reales y potenciales de un dispositivo asistencial, encuadrados dentro de su entorno social y demografico. El establecimiento y difusion de una cartera de servicios es fundamental para que un centro sanitario sea conocido por sus usuarios, y por el resto de la red asistencial. Esa definicion le confiere al centro una identidad y especificidad que lo diferencia y complementa con otros y respecto de otros Este sistema de agrupacion de servicios ha venido siendo utilizado cada vez con mas fuerza, incluso se pactan los metas por centros en base al cumplimento de las acciones contenidas en ella. En nuestro pais podemos sealar que el arancel de prestacion de FONASA constituye un tipo de cartera de servicios y prestaciones que los sistemas de salud publico y privado ofrecen a sus afiliados. Este arancel determina mediante sus normas tecnicas las condiciones de calidad, los insumos y el metodo por el cual se realizan cada una de las prestaciones contenidas en el. Asimismo define en que tipo de infraestructura se debe realizar aquellas prestaciones y con que requerimientos de equipamiento clinico. Condiciones Indispensables de una Cartera de Servicios Como condiciones indispensables de una cartera de servicios podemos sealar que: Debe basarse en el analisis de las necesidades de salud de la poblacion a la que se presta servicios. Debe contener todos los tipos de servicios posibles de entregar a los usuarios. Debe ser dinamica y adaptarse a las innovaciones y cambios que surjan, tanto en las necesidades como en la situacion de salud que presenten los ciudadanos a los que prestamos asistencia, y los recursos que la sociedad y el sistema sanitario establezcan. Debe considerar los recursos humanos y materiales disponibles. En un sentido mas operativo los servicios considerados deben estar perfectamente diferenciadas entre si. Como concepto, la cartera de servicios trasciende a la enfermeria pudiendo existir para paises, hospitales niveles de atencion centros y para otros grupos profesionales.
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Objetivos Los objetivos de la aplicacion de la cartera de servicios son los siguientes: Disminuir los riesgos del paciente, al reflejar en la norma de aplicacion, la evidencia cientifica disponible respecto de ella y su efectividad. Distribuir los recursos humanos y materiales de acuerdo a la complejidad y demanda real de cada uno de los servicios. Sistematizar el trabajo de la enfermeria y evaluar su impacto en la recuperacion de la salud de las personas. Conocer el impacto economico de las acciones de enfermeria en el proceso general de los hospitales. Aportar evidencia cientifica con datos comparables a nivel internacional
La estandarizacion de cada uno de los servicios permite adicionalmente definir con claridad cuales son los recursos requeridos y conocer de esta forma su costo, lo que permite una planificacion tanto financiera como sanitaria, facilitando la gestion. Un Modelo para las Exigencias Actuales El modelo que proponemos tiene en cuenta el estado de conocimiento enfermero, asi como los recursos de la organizacion y se formula en base a la clasificacion de Intervenciones de Enfermeria (CIE) y a los diagnosticos enfermeros, segun Taxonomia II NANDA. Como conjunto de tecnicas, tecnologias y procedimientos, la cartera incorpora acciones del ambito de la gestion del cuidado, las que se pueden ordenar por areas o dimensiones segun sea la teoria o el modelo aplicado. Pero tambien se incluyen aquellas acciones que hacemos a solicitud o por indicacion de otros profesionales, especialmente los medicos, quienes definen el tratamiento farmacologico, los examenes de laboratorio, etc. Tambien debe considerarse acciones que estan orientadas a necesidades de la institucion a la que pertenecemos, para desarrollar procesos internos tales como el control de las IIH, la capacitacion a personal tecnico, educacion a familiares etc. La cartera de servicios entonces se compone de intervenciones en las areas de promocion, tratamiento, diagnostico y rehabilitacion y los servicios pueden clasificarse en tres grupos:
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AUTONOMOS: aquellos que se consideran incluidos en el campo del diagnostico y tratamiento de enfermeria. DERIVADOS.: son los que se ejecutan a partir de la indicacion de otro profesional. DE SOPORTE: son las orientadas a las areas de la administracion y coordinacion.
Las prestaciones incluidas en la cartera de enfermeria deben ser estandarizadas y avaladas por evidencia o en su defecto validadas en la propia institucion asegurando al menos la inocuidad y costo-efectividad del procedimiento. Ello nos ayudara a disminuir el riesgo de iatrogenias asociadas a nuestro quehacer y mejorara la calidad del producto al cual se integran los servicios. La Cartera de Servicios en Red En lo relativo a la construccion de cartera de servicios en la red asistencial, es necesario sealar que esta se constituye en un elemento de diferenciacion y complementariedad entre centros de diversa complejidad que deben articularse entre si para dar solucion a los diferentes procesos clinicos. En este sentido debe procurarse que cada uno de estos procesos tenga definidas las actividades y servicios en el volumen y calidad tecnica en que seran demandados, a objeto de no crear cuellos de botella por falta de oferta de una prestacion y no desperdiciar recursos para entregar prestaciones muy infrecuentes o innecesarias en ese nivel. La complejidad de los cuadros clinicos que se atienden en cada centro sera reflejada en los servicios que se ofrecen en la cartera de cada uno de ellos.
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Gestion de Redes Administracion y Redes La administracion transito a lo largo de este siglo por diferentes modelos en funcion de los diferentes contextos historicos, sociales economicos y organizacionales, sus particulares enfoques hicieron aportes en cada escenario en que ellos se expresaron. Estos enfoques fueron de caracter cientifico, en tanto surgen de observaciones sistematicas y se expresan en modelos coherentes, aunque sean limitados y aproximativos. El modelo clasico fue, sin duda, uno de los de mayor influencia en las organizaciones durante el siglo XX e incluso tiene su influencia hasta nuestros dias. En este modelo se distribuye el poder y la autoridad de manera vertical entre distintos niveles jerarquicos, a la vez que se divide el trabajo a realizar segun criterios de especializacion, de manera horizontal. Pero, afortunadamente, el pensamiento del siglo XX aporto tambien otras concepciones que deben ser capitalizadas como conquistas en materia de administracion y gerencia, las que culminan al cierre de la centuria con las propuestas de nuevos paradigmas, materializados en buena medida en la vision de las organizaciones como sistemas sociales complejos que requieren enfoques innovadores para ser exitosos en la gestion de las organizaciones actuales. La organizacion es visualizada como una red compleja de relaciones entre las distintas partes que la conforman. Cada parte conoce dinamicamente a cada una de las otras. El valor de un elemento lo determinan los nexos, la red de relaciones y el estado de los otros miembros. Las estructuras son objeto de percepcion, red de relaciones percibidas y no realidades fisicas. La organizacion se transforma en un conjunto de pequeas organizaciones, administradas con un maximo de interdependencia. La conexion de las partes esta dada por un intenso sistema de comunicacion, en el que todas las informaciones son distribuidas igualmente por todos los sectores. Cada una de las partes sabe bien que pasa en las otras. Las personas forman parte de un sistema social comun, comparten ideas y objetivos, tienen polivalencia funcional y sentimiento de pertenencia, sin forzar la conformidad.
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Lo que parece estar emergiendo no es un futuro dominado por una corporaci on o un gobierno global, sino un sistema mucho mas complejo, similar a la organizacion en matrices, que se ha visto surgir en ciertas industrias avanzadas. Mas que a unas cuantas burocracias globales, piramidales, se estan tejiendo redes o matrices que enlazan diferentes clases de organizaciones con intereses comunes, un sistema reticular abierto, en lugar de un sistema cerrado. (Alvin Toffler) Los codigos basicos de los nuevos enfoques de la administracion tienen mejor cabida en las redes y el trabajo en red: Diversidad Pluralidad Inclusion Interaccion Dinamica Complementariedad Interdisciplina Flexibilidad Compatibilizacion Participacion Influencia Objetivos comunes Creatividad Innovacion Cambio Negociacion Democracia Convocatoria Aproximacion
Finalidades del Trabajo en Red Para la generacion de una red es imprescindible que exista una finalidad explicita, de interes para las instituciones y las personas que han de conformarla (ideario compartido). Estos fines no reemplazan ni colisionan con los fines de las organizaciones participantes, ni con las funciones o estructuras formales existentes, sino que en
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general los complementan, aunque introducen cambios profundos en su concepcion y funcionamiento. La intencion del trabajo en red es aunar esfuerzos, evitar duplicaciones, alcanzar por complementariedad una mayor capacidad resolutiva, ser mas eficaces y eficientes en lo que se hace como producto del intercambio y la colaboracion.
Las Redes en Salud Este fenomeno, que afecta a la administracion en general, tiene efectos particulares y graves en el entrono sanitarios donde la existencia del modelo administrativo clasico ha sido predominante en las organizaciones de salud, y pese a que tantos beneficios aportara en su oportunidad, en la actualidad, ha sido, con seguridad, un factor limitante para que los procesos organizacionales de desarrollen con fluidez. Este fenomeno, que provoca graves dificultades al interior de los hospitales, se hace mas grave aun cuando se trata del devenir de los usuarios entre diferentes establecimientos de salud, con complejidades y objetivos diferentes, toda vez que ellos son referidos para la resolucion de problemas especificos de mayor complejidad. En la mayoria de los casos el paciente queda en lo que se ha denominado tierra de nadie, ya que no es aceptado en el Hospital porque no hay horas disponibles en la especialidad requerida y no puede devolverse a su centro de origen ya que fue derivado desde este; al mismo tiempo esta el factor de la mantencion de los pacientes en niveles complejos, pues una vez ingresados al centro de especialidad deben quedarse en este y no son devueltos a su centro de origen. Son multiples las formas en que esta falta de articulacion de servicios se expresa pero podemos resumirla en los siguientes aspectos: Exclusion en la utilizacion de los servicios de salud del 15% al 20% de la poblacion, debido a barreras de diferente naturaleza en el acceso. Encarecimiento de costos, por ausencia de esquemas de coordinacion y colaboracion que muchas veces generan duplicidad de gasto. Graves dificultades en lo que se ha denominado referencia y contrarreferencia, problemas que se evidencia en largas listas de espera y dificultades de acceso a atencion especializada. Discrepancias entre la oferta de prestaciones disponible y las demandas de la poblacion ubicada en la misma jurisdiccion
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A partir de las nuevas definiciones que trae consigo el proceso de reforma que vive el sector, se ha puesto en jaque este modo tradicional de gestion de servicios que operan en forma autonoma y no relacionada La Gestion en Red, surge de la necesidad de asegurar la continuidad de la atencion, entre distintos establecimientos y profesionales y estructurar asimismo diferenciacion de roles en la atencion y el cuidado de los enfermos en los diferentes centros y niveles. Un concepto y una nueva forma de organizar la oferta se viene revisando e implementando gradualmente en las organizaciones de salud, proponiendo el trabajo, crecimiento y desarrollo en conjunto de los establecimientos mas alla del desarrollo individualizado de cada establecimiento que finalmente logra menos impacto en terminos sanitarios y resta eficiencia al sistema. En este marco surgen las Redes de salud a las que se define como: El conjunto de establecimientos y servicios de salud, de diferentes niveles de complejidad y capacidad de resolucion, interrelacionados por una red vial y corredores sociales, funcional y administrativamente, cuya combinacion de recursos y complementariedad de servicios asegura la provision y continuidad de un conjunto de atenciones prioritarias de salud, en funcion de las necesidades de la poblacion. La red se constituye asi, en un conjunto de establecimientos y servicios de salud bajo un esquema organizativo planificado de prestacion de servicios de salud. Para operar de manera armonica requiere que se den ciertas condiciones indispensables: La accion articulada de establecimientos que tradicionalmente actuaron como unidades desconectadas. La combinacion adecuada de sus recursos. La adecuacion de los procesos y servicios, buscando la continuidad de los cuidados. Un mejor acceso a servicios de mayor calidad, al mejorar las capacidades resolutivas del conjunto de los establecimientos de la red. La consecucion de economias de escala. Esta orientacion requiere que los establecimientos y las areas que los conforman enfrenten integradamente las situaciones en comun que los afectan. Con las redes de salud se logran las siguientes ventajas comparativas:
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Mejoran la utilizacion de los recursos disponibles en funcion de las necesidades de salud de la poblacion, beneficiando a los grupos mas desfavorecidos. Elevan la eficiencia y equidad en la prestacion de servicios considerando su distribucion geografica. Reorientan la consulta ambulatoria y de internamiento de baja y mediana complejidad optimizando y complementando los servicios basicos y especializados. Optimizan la inversion en infraestructura y equipos, elevando el nivel de resolucion de los establecimientos de la red para atender las necesidades de salud de la poblacion, de acuerdo a las prioridades sanitarias.
Constituyen la Red Asistencial de cada Servicio de Salud, el conjunto de establecimientos asistenciales publicos, incluidos los de atencion primaria de salud municipal, y privados que forman parte del Sistema Nacional de Servicios de Salud de su territorio, conforme a lo dispuesto en el articulo 2 del Decreto Ley N 2763 de 1979, los cuales deberan colaborar y complementarse entre si, para resolver de manera efectiva las necesidades de salud de la poblacion, sin perjuicio de la complementacion entre la Red Asistencial de uno y otro Servicios. Los Servicios podran complementar y coordinar sus actividades, entre ellos o con instituciones publicas o privadas, para el cumplimiento de sus fines, sea que estas se realicen dentro o fuera de su territorio, todo ello de acuerdo con las normas y directivas que imparta el Ministerio Asi, la red de salud se concibe como la circulacion de recursos y capacidades entre establecimientos de variada categoria y capacidad de respuesta para asegurar la salud y la atencion de la enfermedad dentro de un ambito geografico determinado. En la red cada uno de los establecimientos tendran limitacion en su capacidad resolutiva, pero la red sera mas que la sumatoria de las capacidades resolutivas de cada una de las entidades prestadoras que la integran. Caracteristicas del Trabajo en Red El trabajo en red es una estrategia vinculatoria, de articulacion e intercambio entre instituciones y/o personas, que deciden asociar voluntaria y concertadamente sus esfuerzos, experiencias y conocimientos para el logro de fines comunes. Para actuar hoy en los sistemas asi establecidos es necesario comprender y vivenciar esta nueva forma de actuacion. La red es el resultado de esa estrategia y constituye una modalidad organizativa y de gestion, que adoptan los miembros que deciden esa vinculacion, cuyas caracteristicas dominantes son:
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la adaptabilidad la flexibilidad la apertura la horizontalidad la fluidez la espontaneidad de las relaciones
La esencia del trabajo en red es la decision voluntaria de dos o mas personas, instituciones o areas institucionales, de desarrollar una tarea en comun, en procura de objetivos compartidos explicitos, manteniendo la identidad de los participantes. Construir redes de computadores es un acto de pericia tecnica. Construir redes humanas es un acto de liderazgo Rosabeth Moss Kanter La Red Asistencial y los Procesos En las organizaciones sanitarias, la mayoria de los procesos asistenciales se caracterizan por ser interfuncionales, al intervenir en ellos diferentes estamentos y equipos tales como el equipo medico, de enfermeria, kinesiologia y tambien diferentes areas, como la gestion o apoyo administrativo o los servicios de apoyo. Ademas, en el caso de enfermos que son ingresados en una unidad de hospitalizacion, son numerosos los servicios asistenciales que participan dentro del proceso de asistencia. A estos procesos se les denomina procesos interfuncionales o tambien macroprocesos. Para que la organizacion sanitaria satisfaga la vision horizontal o de sistema con el fin de que sea posible identificar y conocer como se disea y ejecuta la cadena asistencial, es necesario que los procesos asistenciales se encuentren integrados. Para ello, se deben eliminar las barreras existentes entre los distintos niveles asistenciales, dentro de cada nivel asistencial, dentro de cada servicio y entre las categorias profesionales que participan en la cadena asistencial. Todo esto, debera realizarse teniendo siempre como objetivo que todas las actuaciones que se realicen sobre el usuario sean cada vez mas efectivas y eficientes Al gestionar en red lo primero que debemos tener presente es que las redes se estructuran el torno a procesos clinicos y no a servicios ni instituciones. Es en torno a las actividades que conforman estos procesos en donde definimos las participaciones de los diferentes profesionales en los diferentes centros. Esas
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participaciones conformaran e iran dando lugar en suma a lo que se ha denominado la cartera de prestaciones u oferta de cada centro. Las ideas basicas en estas definiciones de roles para los actores de diferentes instituciones que se articulan en torno a un problema de salud son: Complementar. No redundar. No dejar vacios. Explicitar. Por ello, al utilizar la metodologia de procesos para la gestion en red, es muy relevante que las actividades que se describan en los diferentes niveles de complejidad cumplan con estas reglas de oro sealadas. Asimismo, la descripcion del proceso clinico incluye desde las actividades correspondientes a la presentacion incipiente del problema de salud en el nivel primario hasta la rehabilitacion, si ello es pertinente, indicando en que tipo de centro se realizara cada tipo de actividades e incorporando las tareas de coordinacion entre ellos. El hecho de que en todo proceso de asistencia intervengan diversos profesionales, unidades y niveles asistenciales, determina que todas las personas que trabajan conjuntamente en el proceso se deben comunicar y coordinar entre si, de manera que la informacion (elemento vital en el proceso), fluya libremente. A esta coordinacion y comunicacion se la conoce como variable de integracion de la organizacion. La realizacion de actividades integradas, suprimiendo las barreras entre los diversos Servicios/Unidades, va a generar informacion e ideas por parte de todos los profesionales, independiente del Servicio o Unidad al que pertenezcan. La experiencia ensea que la variable integracion organizacional/comunicacion suele tender a estar fuera de control, a medida que el proceso se hace mas complejo o se extiende a traves de otras funciones del centro debido a que la comunicacion falla, entre esta y otras organizaciones, y dentro de la organizacion. La comunicacion es considerada en la mayoria de las organizaciones como un proceso clave, sobre el que hay que realizar planes de mejora. Para gestionar esta variable de integracion organizacional de forma correcta, debemos conocer como son las relaciones internas que se establecen dentro de la organizacion para cada proceso. Para esto es clave volver a la definicion de procesos como conjunto de actividades que se realizan para conseguir un resultado.
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Dentro del proceso, cada una de estas actividades singulares va a tener un resultado, y este resultado va a condicionar la realizacion de la siguiente actividad. Cada actividad, tiene un responsable de llevarla a cabo y el resultado de su trabajo, va ser utilizado por la siguiente actividad con la que esta relacionada
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Programacion en Red
Objetivos Sanitarios: Han sido definidos asumiendo que la salud de la poblacion es resultado del conjunto de condiciones en las cuales las personas y comunidades crecen, viven y trabajan. Por ello, incorporan variables o dimensiones estructurales, sociales, economicas y culturales para comprender el estado de salud de la poblacion y reducir las inequidades que impactan en su salud. Los objetivos sanitarios comprometen los logros que, en salud de la poblacion, deben alcanzarse a futuro, y son la referencia para definir las intervenciones y acciones que deben realizarse en forma prioritaria. Su formulacion fue el punto de partida y el horizonte del proceso de la reforma sectorial, iniciada en los aos 2000. Todas las estrategias para el abordaje de los problemas de salud o areas programaticas se enmarcan en el logro de estos cuatro objetivos. Cada decada el pais define Objetivos Sanitarios que guien el accionar del sector salud, del pais. Los Objetivos Sanitarios 2011 al 2020, se daran a conocer proximamente. Los cuatro Objetivos Sanitarios para la decada 2001 al 2010 fueron: Mejorar los logros sanitarios alcanzados. Enfrentar los desafios derivados del envejecimiento y de los cambios de la sociedad. Disminuir las desigualdades en salud. Proveer servicios acordes a las expectativas de la poblacion. Se ha determinado a traves de sus evaluaciones que, no habiendose alcanzado plenamente los objetivos propuestos para la decada pasada, se tomaran genericamente los mismos, creandose Areas Tematicas y Sub Areas Estrategicas a las cuales se les incluiran: enfasis, cortes para monitoreo, metas e indicadores precisos, que permitan evaluar periodicamente sus avances, y, eventualmente, introducir elementos que permitan su total logro, al fin de la proxima decada.
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Planificacion y Programacion en Red

Integracion de las acciones de la Red Asistencial con la Autoridad Sanitaria: La integracion expresa el efecto articulador y de coherencia que tiene los subsistemas de salud dentro del sistema, a traves de leyes y normas y practicas comunas, se organizan e integran las diferentes partes del sistema para configurar y dar unidad a una identidad concreta que es el Sistema de Salud Publico Chileno. a) La Subsecretaria de Salud Publica, que ejerce el rol de Autoridad Sanitaria Nacional mediante sus funciones de vigilancia y proteccion de la salud de las personas en el entorno social, ambiental y laboral. A nivel regional, las Secretarias Regionales Ministeriales de Salud (SEREMIS) y sus Oficinas Provinciales cumplen el Rol de Autoridad Sanitaria Regional. La Ley establece que las SEREMIS deben contar con un Consejo Consultivo integrado por actores relevantes de la ciudadania. Esta Subsecretaria tiene una importante funcion en la vigilancia epidemiologica. b) La Subsecretaria de Redes Asistenciales, es responsable de la Gestion en Red de los Servicios Asistenciales y coordina a los 29 Servicios de Salud del pais. Asimismo, tiene a su cargo las materias relativas a la articulacion y desarrollo de la Red Asistencial del Sistema para regular y velar por el funcionamiento de las redes de salud a traves del diseo de politicas para su coordinacion y articulacion, que permitan satisfacer las necesidades de salud de la poblacion usuaria, en el marco de los objetivos sanitarios, con equidad, respeto de los derechos y dignidad de las personas, atencion integral de las personas y la regulacion de la prestacion de acciones de salud, tales como, las normas destinadas a definir los niveles de complejidad asistencial necesarios para distintos tipos de prestaciones y los estandares que seran exigibles. Los Servicios de Salud son la autoridad tecnica de los Programas de Salud que se aplican en los Establecimientos de la Red Asistencial. Ambas Subsecretarias de Salud, en forma integrada y con un trabajo en Red y participativo, desarrollan las funciones basicas de salud publica orientados al logro de los objetivos sanitarios de la decada. Roles y Funciones de la Programacion en Red Los enfasis de la Planificacion y Programacion en Red estan dados principalmente por la Reforma de Salud, los Objetivos Sanitarios de la decada y el Modelo de Atencion Integral con Enfoque Familiar y Comunitario, incorporando el Sistema de Proteccion Social a grupos prioritarios (infancia y adultos mayores) y basado en las caracteristicas socio demograficas de la poblacion con una tendencia creciente al envejecimiento.
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En el proceso de Programacion en Red, cada actor tiene una funcion especifica: Ministerio de Salud Le correspondera, de acuerdo a lo establecido en la Ley N 19.937, Articulo 4, formular y fijar las politicas de Salud que seran la base de la programacion, controlando ademas el cumplimiento de ellas. Seremi de Salud En su funcion de autoridad regional debe: Mantener actualizado el diagnostico regional y realizar Vigilancia Epidemiologica. Evaluar metas sanitarias de APS. Servicios de Salud Liderados por el Gestor de Red, son quienes analizan y gestionan su oferta y demanda, en funcion de los requerimientos de salud de la poblacion y la presentacion del Plan Anual. El Rol del Servicio de Salud, es la articulacion, gestion y desarrollo de la Red Asistencial correspondiente, para la ejecucion de las acciones integradas de fomento, proteccion y recuperacion de la salud, como tambien la rehabilitacion y cuidados paliativos de las personas enfermas. En lo que se refiere a su funcionamiento, se someten a la supervigilancia del Ministerio de Salud, debiendo cumplir con las politicas, normas, planes y programas que este apruebe. Gestor de la Red El Director del Servicio de Salud, tiene el rol de Gestor de Red, es responsable de la organizacion, planificacion, coordinacion, evaluacion y control de las acciones de salud que presten los Establecimientos de la Red Asistencial del territorio de su competencia, para los efectos del cumplimiento de las politicas, normas, planes y programas del Ministerio de Salud. Asimismo, debe velar por la referencia y contra referencia de los usuarios del Sistema, tanto dentro como fuera de la mencionada Red, conforme a las normas tecnicas que dicte el Ministerio de Salud. El Gestor de Red, dispone de distintas instancias para facilitar la Articulacion de la Red Asistencial. Uno de ellos, es el Consejo de Integracion de la Red Asistencial (CIRA). Este Consejo, esta constituido por representantes de establecimientos de salud publicos de todos los niveles de atencion y privados que integren la Red Asistencial del Servicio y presidido por el Gestor de Red. Tiene caracter asesor y consultivo, proponiendo todas la medidas que considere necesarias para optimizar la adecuada y eficiente coordinacion y desarrollo entre la Direccion del Servicio de Salud, los hospitales y los establecimientos de Atencion Primaria, sean estos propios del Servicio o establecimientos municipales de Atencion Primaria de Salud. Asimismo le corresponde analizar y proponer soluciones en las areas en
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que se presenten nodos criticos, en la debida integracion de los referidos niveles de atencion de los usuarios. Ejes de la Programacion en Red Eje Organizacional Diseo General del Sistema Sanitario en Red Es importante sealar que el Sistema de Salud, en el desafio de construir la Red Asistencial de los Servicios de Salud, pretende transitar desde un Diseo de Red que surge desde la oferta, desde lo que el sistema sabe hacer y ofrecer, a un Diseo de Red, que se origine a partir de las necesidades de las personas; es decir, desde la demanda, incorporando al usuario en este proceso de cambio. El siguiente diagrama permite apreciar que el Sistema de Salud en Chile, se desarrolla esencialmente en un proceso de continuidad de la atencion en torno al usuario, que tiende a la satisfaccion de sus necesidades en el proceso de saludenfermedad.
Proceso Continuo de Atencin Pesquisa y Diagnstico Prevencin Tratamiento y Seguimiento
USUARIO
Promocin Cuidados Paliativos
Rehabilitacin
Proceso Clnico Asistencial Atencin Primaria Atencin de Especialidades Hospitalizacin y Urgencia
Proceso de Referencia y Contrareferencia
La continuidad de la atencion, se efectua a traves de la Red Asistencial, que convive e interactua con la Red Intersectorial, tanto publica como privada. La funcionalidad de esta Red Asistencial, esta determinada por dos factores; uno, la
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Complejidad Social de la poblacion a la que atiende y otro, la Complejidad Tecnico Asistencial de la resolucion de problemas de salud. A su vez, la Red se operativiza en los niveles de capacidad resolutiva, de Atencion Primaria, de Especialidades, de Hospitalizacion y de Urgencia. En este sentido, la Red Asistencial, es el sistema de organizaciones publicas y en convenio, que se coordinan, potencian y complementan en actividades destinadas a la promocion, prevencion, tratamiento, rehabilitacion y reinsercion social de las personas y que se operativiza a traves de un Modelo de Gestion, que conduce a una mayor capacidad resolutiva, a un aumento de la eficiencia y la eficacia, mediante el intercambio y la colaboracion e implica capacitacion (nivelacion y actualizacion) continua de sus equipos. En este Diseo, la Atencion Primaria de Salud es el eje del sistema que interactua fuertemente con la comunidad y con otros sectores, a traves de las acciones de prevencion, promocion, pesquisa, diagnostico, tratamiento y seguimiento, rehabilitacion y cuidados paliativos, y, algunas especialidades. Corresponde a la principal puerta de entrada hacia la Red Tecnico Asistencial, resolviendo un porcentaje importante de la demanda y originando el Proceso de Referencia y Contrarreferencia hacia las especialidades medicas, odontologicas, psicologicas, procedimientos diagnosticos y terapeuticos y la hospitalizacion. Modelo de Gestion en Red Con el proposito, de llevar a cabo el Modelo de Atencion Integral, la Reforma plantea un Modelo de Gestion en Red basado en el fortalecimiento de la Atencion Primaria de Salud con el Modelo de Salud Familiar, en la transformacion hospitalaria con enfasis en la ambulatorizacion y la articulacion de la Red Asistencial, de acuerdo a las necesidades locales. El Modelo de Gestion en Red, consiste en la operacion del conjunto de establecimientos, de diferentes niveles de capacidad resolutiva, interrelacionados por una serie de protocolos y estilos de trabajo acordados y validados entre los integrantes, que permiten el transito de los usuarios entre ellos, de acuerdo al flujo determinado para cada uno de los problemas de salud asegurando la continuidad de la atencion. En este sentido, la Red Asistencial, corresponde a un Modelo de Gestion del quehacer en salud, que conduce a una mayor capacidad resolutiva, a un aumento de la eficiencia y la eficacia, mediante el intercambio y la colaboracion e implica la nivelacion y actualizacion continua de la formacion de sus equipos de salud. La conformacion de la Red Asistencial de cada Servicio de Salud, contempla al conjunto de establecimientos Asistenciales publicos que forman parte del
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Servicio, los establecimientos municipales de Atencion Primaria de Salud de su territorio y los demas establecimientos publicos o privados que mantengan convenios con el Servicio de Salud respectivo para ejecutar acciones de salud, los cuales deberan colaborar y complementarse entre si para resolver de manera efectiva las necesidades de salud de la poblacion Proceso de Diseo de la Red de los Servicios de Salud Para la elaboracion de la programacion en red, es necesario considerar, el ordenamiento previo de los componentes de la Red, a traves de la aplicacion de un Proceso de Diseo y/o Rediseo de la Red de los Servicios de Salud. En este sentido, se presentan orientaciones para la elaboracion del Proceso de Diseo, Implementacion y Evaluacion de la Red de cada Servicio de Salud, tomando como unidad de analisis el Servicio de Salud, ya que considerando la articulacion de sus Establecimientos o componentes, es una Red en si misma. El siguiente esquema resume las etapas, los elementos relevantes y el ordenamiento metodologico para realizar un Proceso de Diseo de la Red del Servicio de Salud, basado en el Modelo de Atencion Integral y operacionalizado a traves del Modelo de Gestion de Redes Asistenciales.
ELEMENTOS CONCEPTUALES
Modelo de Atencion Integral

PLANIFICACION Caracterizacion de la Demanda Demografia Epidemiologia Demanda Explicita Demanda Oculta Identificacion de la Oferta Descripcion Recursos Disponibles Analisis Recursos Optimizados Cartera Servicios Diseo de la Red Demanda-Oferta Articulacion entre Componentes Mapa Derivacion
Modelo de Gestion de Redes Asistenciales IMPLEMENTACION Proceso Participativo Funcionarios Usuarios Lenguaje Comun de Acuerdos Protocolos de Referencia y Contrarreferencia Guias de Practica Clinica Validacion Conjunta Instancia de participacion de toda la Red: Consejo de Integracion de la Red Asistencial (CIRA) EVALUACION Ambitos Relevantes de Evaluacion Acceso, Oportunidad, Calidad, Integralidad, Resolutividad, Satisfaccion Usuaria Enfoque Integral de Evaluacion Niveles de Evaluacion: Objetivo, Resultado y Actividad Tipos de Indicadores: Resultado y Proceso Dimensiones de Indicadores: Eficacia, Calidad, Eficiencia y Economia.
Rediseo de la Red Asistencial

Procesos Clinicos Claves de Atencion Segun Capacidad Resolutiva
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Indicadores para la Gestion en Atencion Primaria de Salud El Plan de Salud se define como el conjunto de acciones y prestaciones que los establecimientos de atencion primaria del sector publico ofrecen a las familias beneficiarias, que contribuyen a resolver las necesidades de salud de sus integrantes, abordando integralmente los distintos factores que inciden en el proceso salud enfermedad. Las prestaciones se desarrollan enmarcadas en el Modelo de Atencion de Salud Integral con enfoque familiar y comunitario, contenidas en las Orientaciones y Normas vigentes del Ministerio de Salud. Lo incluido en el Plan, es consistente con el desarrollo del Modelo de Atencion de Salud Integral e incorpora todas las acciones que en materia de prevencion y curacion deben realizar los equipos para dar respuesta a las necesidades de las personas. Incluye, tambien, las prestaciones que dan cumplimiento a las garantias explicitas en salud (GES), en vigencia desde el ao 2005. Existen patologias GES en las cuales el abordaje y resolucion son tarea de atencion primaria, mientras que en otras la tarea es participar como puerta de entrada a la red asistencial, realizando pesquisa y derivacion al nivel secundario. La evaluacion debe ser un proceso de ejecucion sistematica para asegurar el buen desarrollo del plan de salud, en el sentido de que sus resultados permitan: Determinar brechas de equidad y calidad, aplicando rebajas o incentivos, dependiendo de los enfasis del mecanismo de evaluacion. Otorgar informacion util a los Servicios de Salud, que les permita analizar cada realidad local y efectuar las adecuaciones necesarias, para generar mejoras en el aspecto evaluado. El INDICE DE ACTIVIDAD DE LA ATENCION PRIMARIA, en adelante IAAPS, establece un conjunto de ambitos a evaluar, con sus respectivos indicadores y funciona aplicando rebajas ante los incumplimientos. Las prestaciones que evalua se definen en el Decreto N 132 del 27 de diciembre de 2011, firmado por: el Ministerio de Salud, el Ministerio de Hacienda y la Subsecretaria de Desarrollo Regional, respectivamente. CRITERIOS UTILIZADOS EN LA CONSTRUCCION DEL IAAPS La aplicacion del Indice de Actividad de la Atencion Primaria ha permitido evaluar la pertinencia de algunos indicadores y las dificultades en la medicion de otros. Siempre en la perspectiva de perfeccionar el mecanismo de evaluacion, para el ao 2011 se modificaran algunos y se incorporaran otros, para llegar a 12 indicadores en la medicion de la Actividad General de Atencion Primaria, conservando uno que medira la Actividad GES y agregando uno que medira la Actividad con Continuidad de Atencion.
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Para la seleccion de los ambitos a medir, se han considerado los siguientes criterios: Que se enmarquen en los objetivos sanitarios vigentes. Que conduzcan al cumplimiento de las garantias en atencion primaria en los problemas de salud incorporados al sistema GES. Que den cuenta de procesos de la atencion primaria que enfatizan el cuidado de la salud a traves del enfoque familiar y comunitario y/o su integracion a la red asistencial. Que en su conjunto equilibren evaluacion de aspectos cuantitativos y cualitativos. Que para la construccion de los indicadores se considere la poblacion inscrita validada para establecimientos municipales y ONG en convenios y la beneficiaria estimada para los establecimientos dependientes de los Servicios de Salud. Que esten incorporadas en sistemas de registros de uso habitual (REM) y minimicen los monitoreos especiales. ORIENTACIONES GENERALES DEL IAAPS El conjunto de indicadores fue definido de manera que todas las comunas comprometan todos los indicadores. En la eventualidad que alguna comuna rural, por razones de dotacion u otra situacion critica, se vea imposibilitada de cumplir alguna meta, se efectuara una reponderacion del indice, otorgando mayor valor a los indicadores remanentes. En todo caso dicha situacion debera ser informada por el Servicio de Salud respectivo y autorizada desde la Subsecretaria de Redes Asistenciales. La meta nacional no constituye necesariamente un estandar de calidad, solo refleja los resultados promedio pais. Por lo tanto, las metas comprometidas por las comuna conforme sus caracteristicas epidemiologicas particulares podrian estar por debajo o sobre esta meta nacional, siendo los Servicios de Salud, quienes deberan avalar con estudios la justificacion de las modificaciones propuestas y resguardar que en el conjunto de comunas que componen su territorio se alcance la meta nacional. Asimismo la meta comprometida no podra ser inferior a la lograda el ao anterior por cada comuna. Los acuerdos de metas alcanzados con las comunas y el Plan de Intervencion que asegurara el avance en las comunas que estan bajo el promedio nacional debera ser enviado por el Servicio de Salud a la Subsecretaria de Redes Asistenciales
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Todos los indicadores constituyentes del IAAPS en su componente de Actividad General tienen como medio de verificacion los REM, por lo tanto, es fundamental que la informacion de estos se encuentre actualizada en los plazos definidos. Dado que estos seran los datos validos para efectos de evaluacion del Indice. Se sugiere a los Servicios de Salud, incentivar la participacion social, implementando un plan de difusion del IAAPS a la comunidad, de manera de hacer participe a los usuarios del proceso de mejora de procesos y resultados. De la misma manera, incentivar las Sugerencias y Reclamos referidos a la manera que se brinda el Plan de Salud Familiar, financiado con los recursos del sistema per capita.
COMPONENTES E INDICADORES DEL INDICE DE ACTIVIDAD DE LA ATENCION PRIMARIA El Indice de Actividad de la Atencion Primaria de Salud para el ao 2011, tiene tres componentes: A. Componente Actividad General B. Componente Actividad de Continuidad de Atencion C. Componente Actividad con Garantia Explicita en Salud (GES). De acuerdo a los criterios enumerados, en la Actividad General, se abarcan prestaciones y programas de salud que se desarrollan en el ciclo vital, y que evaluan los siguientes ambitos: Cobertura de Acciones Preventivas Oportunidad, Accesibilidad y Equidad Resultados en Proceso de Intervencion Preventiva con Enfoque de Riesgo. Enfoque multidisciplinario, Enfoque familiar
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Indicadores por componentes: Actividad General N Componentes Importa ncia Meta Relativa % 25% 7,5 25% 50% 85% 5% 19% 90% 50% 65% 65% 0,18 20,0 7,5 8,0 7,0 8,0 8,0 10,0 9,0 8,0 9,0 10,0 8,0 100%
Cobertura Examen de Medicina Preventiva en hombres de 20 a 44 aos Cobertura de Examen de Medicina Preventiva en mujeres de 45 2 a 64 aos Cobertura de Examen de Medicina Preventiva en adultos de 65 3 y mas aos 4 Ingreso precoz a control de embarazo Cobertura de examen de salud del adolescentes entre 10 y 14 5 aos 6 Proporcion de menores de 20 aos con alta odontologica total 7 Gestion de reclamos en atencion primaria Cobertura de atencion de Diabetes mellitus tipo 2 en personas 8 de 15 y mas aos. Cobertura de atencion de Hipertension Arterial en personas de 9 15 y mas aos. Porcentaje de nios y nias de 12 a 23 meses con riesgo de 10 Desarrollo Psicomotor recuperados 11 Tasa de Visita domiciliaria Integral 12 Tasa de Atencion en domicilio a Paciente Postrado TOTAL 1
Actividad con Continuidad de Atencion Indicador: Brindar acceso a la atencion de salud hasta las 20:00 horas de lunes a viernes. Metodo de Calculo (N establecimientos funcionando de 8:00 AM a 20:00 horas de Lunes a Viernes y sabados de 9 a 13 horas / N total de establecimientos)*100 Meta Importancia Relativa % 100%
100%
Actividad con Garantias Explicitas: Meta 100%
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.
MINSAL. (2011). Orientacion tecnica y metodologica de evaluacion de Indice de actividad de la Atencion Primaria IAAPS. Santiago. MINSAL. (2011). Orientaciones para la Planificacion y Programacion en Red. Santiago.
MEDWAVE. (2009). Diplomado Gestin del Cuidado y Cartera se Servicios en Enfermera. Chile.
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Planificacion y Programacion en Red

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Proceso Continuo de Atencin Pesquisa y Diagnstico Prevencin Tratamiento y Seguimiento

Proceso Clnico Asistencial Atencin Primaria Atencin de Especialidades Hospitalizacin y Urgencia

Proceso de Referencia y Contrareferencia

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Modelo de Atencion Integral

Rediseo de la Red Asistencial

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