Dor em Reumatologia

Autores:
Jos Canas da Si l va
Vera Las
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A Biblioteca da Dor uma iniciativa editorial que se prope contribuir para um
maior esclarecimento de todas as questes que a problemtica da dor coloca, no
apenas aos profissionais mais directamente envolvidos na sua abordagem como
tambm queles que por algum motivo se possam interessar pelo assunto.
A escassez de publicaes, em lngua portuguesa, sobre este tema, no tem
servido os propsitos de divulgao e de formao que todos os profissionais
da rea tm reclamado, muito especialmente apresentando caractersticas de
publicao regular, com formato de fcil transporte e abordando as mais diferentes
matrias relacionadas com ele.
O desafio que agora se lana, precisamente o de provar que no faltam no
nosso pas autores de qualidade e com experincia suficiente para garantirem a
qualidade desta obra, bem como patrocinadores que vejam nela o mesmo interesse
que os profissionais e se sintam compensados pelo apoio que vierem a prestar.
Nos vrios volumes que ao longo do tempo vierem a ser publicados, podero
ser encontradas respostas para as vrias razes do inadequado tratamento da dor,
para o desinteresse que tem caracterizado a falta de apoio ao aparecimento de
novas Unidades e ao desenvolvimento das existentes, para as insuficincias de pre-
parao de muitos dos profissionais que lidam com ela e at para alguns dos mitos
e preconceitos que caracterizam a forma como a sociedade encara o problema e
as respectivas solues teraputicas, principalmente o uso de opiides.
Na Biblioteca da Dor, o rigor ser uma exigncia e a utilidade um objectivo.
B i b l i o t e c a d a
Coordenador: Dr. Jos Manuel Caseiro
Com mais de 150 trabalhos pu-
blicados em Revistas Nacionais e
Estrangeiros e mais de 300 comu-
nicaes cientificas em Congressos
e Reunies Mdicas, seria imposs-
vel nestas parcas linhas dar uma
viso global do curriculum vitae
do Dr. Jos Canas da Silva e da sua
importncia no contexto da espe-
cialidade que abraou.
Nascido em Lisboa onde se licen-
ciou em 1975, fez a sua formao
em Reumatologia no Hospital de
Santa Maria, sendo Especialista
em Reumatologia desde 1986 e
possuindo ainda a competncia
em Medicina Farmacutica pela
Ordem dos Mdicos.
O Dr. Jos Canas da Silva ac-
tualmente Chefe de Servio de
Reumatologia e Director do Ser-
vio de Reumatologia do Hospital
Garcia de Orta.
Foi Bolseiro dos Servios Cultu-
rais da Embaixada de Frana no
servio de Reumatologia do Hos-
pital Hotel-Dieu em Toulouse,
Frana, e foi Presidente da Dire-
co de Sociedade Portuguesa de
Doenas sseas Metablicas
(SPODOM), Vice-Presidente da So-
ciedade Portuguesa de Reumato-
logia (SPR) e Presidente da Dire-
co do Colgio de Especialidade
de Reumatologia.
Fez parte dos conselhos cientficos
dos Congressos Europeus de Reu-
matologia (EULAR) de 2002 a 2004 e
do Congresso de Sociedade Francesa
de Reumatologia de 2002.
Dirige actualmente a Revista
Geriatrics e Preside ao Conselho
Cientifico da Revista Patient Care.
Por tudo o que se mencionou, foi
uma grande honra para a Bibliote-
ca da Dor contar com a sua pre-
sena como editor do volume de-
dicado Dor em Reumatologia.
Ttulos j publicados
na Biblioteca da DOR:
FisiopatologiadaDor
Jos Manuel Castro Lopes
AnalgesiaemObstetrcia
Jos Antnio Bismark
ASegundaNavegao.
AspectosClnicosdatica
naDorOncolgica
Manuel Silvrio Marques
DorNeuroptica
Maria da Luz Quintal
AOrganizaodaAnalgesia
doPs-Operatrio
Jos Manuel Caseiro
Opiides
Lus Medeiros
MultidisciplinaridadeeOrganizao
dasUnidadesdeDorCrnica
Zeferino Bastos
Cefaleias
Arantes Gonalves
AViaEpiduralemAnalgesia
Ps-Operatria
Pais Martins
Anestsicos Locais
Lucindo Ormonde
ProtocolosemAnalgesia
Ps-Operatria
Maria Jos Garcia
Outros ttulos a publicar
na Biblioteca da DOR:
TcnicasdeIntervenono
TratamentodaDor
F. Duarte Correia
A Dra. Vera Regina Las especia-
lista em Reumatologia pela Socie-
dade Brasileira de Reumatologia e
Associao Mdica Brasileira, des-
de 1983, e pela nossa Ordem dos
Mdicos desde 1992.
Desde 1984 que exerce no Insti-
tuto de Reumatologia, onde foi
contratada a partir de 1992, tendo
fundado, em 1997, e coordenado
at 2004, o Grupo de Trabalho e
Estudos da Dor Crnica Reumato-
lgica, da Sociedade Portuguesa
de Reumatologia.
Integrou a Direco Clnica do
IPR como Chefe do Sector da Con-
sulta de 1996 a 1998 e foi Vogal da
Direco no trinio de 2002/2004.
Tem tido uma incessante e re-
conhecida actividade em prol da
Dor, tendo, entre outras iniciativas,
participado como investigadora
principal em ensaios clnicos de
diversos frmacos na rea da Reu-
matologia e da Dor Crnica; foi
ainda formadora do Curso Pain da
Fundao Grunenthal desde
2006 e concluiu o Curso de Espe-
cializao em Cincias da Dor da
FML-IFA 2005/2006 com 17 valo-
res, iniciando o Mestrado em Cin-
cias da Dor da FML-IFA em Maro
de 2007.
Coordena desde Fevereiro de 2007
a Consulta de Dor Crnica muscu-
loesqueltica do IPR e presidiu s
XIV Jornadas do IPR em 2006.
Com larga experincia na orien-
tao e formao de internos de
diversas reas como Medicina Fa-
miliar, Fisiatria e at alunos fina-
listas de Psicologia.
Sendo natural o convite que for-
mulmos Dra. Vera Las para ser
co-editora neste volume da Biblio-
teca da Dor, a realidade veio a
mostrar como se revelou decisiva
a sua colaborao.
O Dr. LucIndo Ormonde o ac-
tua PresIdente da SocIedade Por-
tuguesa de AnestesIoogIa e, tam-
bm, a nve nacIona, uma das
fIguras de referncIa nas reas
que ee prprIo h muIto defInIu
como do seu Interesse: a AnestesIa
para CIrurgIa Vascuar e para Obs-
tetrcIa, a MedIcIna da Dor e a
Gesto em Sade.
LIcencIado em MedIcIna pea
Iacudade de CIncIas MdIcas,
possuIdor de um vasto currcuo,
tanto na rea assIstencIa como
na acadmIca e em ttuos que o
coocam na prImeIra Inha dos
que maIs tm, dentro e fora do
Pas, prestIgIado a sua LspecIaI-
dade.
Na vertente assIstencIa, as-
sIstente graduado do ServIo de
AnestesIoogIa do HospIta de
Santa MarIa, onde responsve
pea rea de AnestesIa em CIrur-
gIa Vascuar, Integra a UnIdade
de Dor CrnIca, a SubcomIsso
HospItaar de IarmcIa para a
Dor e a ComIsso de HumanI-
zao HospItaar.
L tambm coordenador do De-
partamento de ObstetrIcIa do Hos-
pIta da Cruz Vermeha.
Na vertente acadmIca, assIs-
tente convIdado da Iacudade de
MedIcIna de LIsboa, coordenador
do GabInete de Mestrados e
Doutoramentos da Iacudade de
MedIcIna de LIsboa, representante
da Area de Iormao em Dor da
IML junto do MInIstrIo da Sade
e coordena o Curso de Ps-Gra-
duao em CIncIas da Dor, da
IML. Coordenou aInda o edIes
do Curso de UrgncIas HospItaa-
res da IML.
De entre os seus ttuos maIs
sIgnIfIcatIvos, para am da j
mencIonada presIdncIa da SocIe-
dade Portuguesa de AnestesIoo-
gIa, Integrou o #OUNCIL da SocIeda-
de LuropeIa de AnestesIoogIa
Ttulos j publicados
na Biblioteca da DOR:
Fisiopatologia da Dor
Jos Manuel Castro Lopes
Analgesia em Obstetrcia
Jos Antnio Bismark
A Segunda Navegao.
Aspectos Clnicos da tica
na Dor Oncolgica
Manuel Silvrio Marques
Dor Neuroptica
Maria da Luz Quintal
A Organizao da Analgesia
do Ps-Operatrio
Jos Manuel Caseiro
Opiides
Lus Medeiros
Multidisciplinaridade e Organizao
das Unidades de Dor Crnica
Zeferino Bastos
Cefaleias
Arantes Gonalves
AVia Epidural em Analgesia
Ps-Operatria
Pais Martins
Outros ttulos a publicar
na Biblioteca da DOR:
Protocolos em Analgesia
Ps-Operatria
Maria Jos Garcia
(LSA), presIdIu ao Congresso da
LSA reaIzado em !unho de zooq
em LIsboa, Integra a DIreco do
Cube de AnestesIa kegIona, coor-
dena a Seco kegIona Su do Co-
gIo de AnestesIoogIa da Ordem
dos MdIcos e adquIrIu a Compe-
tncIa em Gesto em Sade pea
Ordem dos MdIcos.
Fm !893, sar. .|a !' c.. Para../am|
.aaaa/ /rma a|.a/.a (Ia M.vr/a)
Fm 2003, sar. .|a !' c.. Para../am|
.aaaa/ /rma /aj../ac.| (Br/s/|-Mv.rs Sa/||)
3.852.839,66
10 ng/ nl
so/uo ara erfuso PAHACETAmOL

0 p||me||o e uu|co Pa|acelamo| lujeclve|
Ginpleenente una Qranoe incvac
Dor em Reumatologia
Jos Canas da Silva
Chefe de Servio de Reumatologia
Director do Servio de Reumatologia
Hospital de Garcia de Orta, EPE, Almada
Vera Las
Especialista em Reumatologia
IPR, Lisboa
2007 Permanyer Portugal
Av. Duque dvila, 92, 7. E - 1050-084 Lisboa
Tel.: 21 315 60 81 Fax: 21 330 42 96
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ISBN de coleco: 972-733-133-5
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qualquer outro mtodo. Todos os comentrios e opinies publicados so da responsabilidade exclusiva dos seus
autores.

Prefcio
A abordagem da Dor uma parte major da clnica reumatolgica e
conhece-se que a dor musculoesqueltica tem uma elevada prevalncia
em todo o mundo, aumentando com a idade.
Por outro lado, toda a clnica da dor crnica tende a ser to subjec-
tiva como ela prpria, no obedecendo ao tradicional modelo biomdi-
co, em que os testes laboratoriais e outros exames complementares de
diagnstico permitem chegar mltiplas vezes ao diagnstico.
Embora a especialidade de Reumatologia utilize, na maioria das
situaes clnicas, aquele tradicional modelo biomdico, tambm tem
que conviver com a subjectividade da dor para poder apreciar as varia-
es relacionadas com o nvel lgico que ocorre durante longos pero-
dos de tempo em mltiplas doenas reumatolgicas, pelo que, nesta
matria, ter que se basear exclusivamente nos relatos do doente, sem
qualquer apoio clnico laboratorial, recorrendo para o efeito a toda a
panplia de inquritos e de escalas de avaliao que as Unidades de
Dor utilizam.
Da o parecer-nos de fundamental importncia o contributo da ex-
perincia dos reumatologistas para a indispensvel multidisciplinarida-
de que aquelas Unidades reclamam.
Confessamos sempre nos ter parecido estranho que, segundo os
nmeros conhecidos de 2005, em cerca de 7.000 membros que se en-
contram inscritos na IASP (International Association for the Study of
Pain) apenas 70 sejam de reumatologistas, da mesma forma que, tanto
quanto podemos saber, tambm na congnere portuguesa APED (Asso-
ciao Portuguesa para o Estudo da Dor) rarssima a sua presena.
Por isso, h muito que mantemos a preocupao de no se perder
o dilogo entre os reumatologistas e os restantes especialistas que se
ocupam da Medicina da Dor.
Demonstrmo-lo quando colabormos na comemorao do Dia
Nacional de Luta contra a Dor no ano 2000, na cidade do Porto, elegen-
do como tema as lombalgias que contou com uma presena marcante da
Reumatologia, para alm, obviamente, de outras especialidades.

Chegou agora o momento de dedicarmos um volume da Biblioteca

da Dor abordagem da Dor em Reumatologia e nele se poder cons-
tatar como so idnticas as preocupaes destes especialistas com
as de todos os que se dedicam clnica e ao estudo da Dor, indepen-
dentemenrte da sua rea de formao base.
A possibilidade de contarmos com os dois prestigiados clnicos que
asseguram a edio deste volume, honra-nos e demonstra cabalmente
que a vontade de estarmos todos do mesmo lado na luta contra a Dor
no apenas nossa.
Como sempre tem acontecido, no objectivo desta publicao
que, em cada volume, se esgote o tema, pelo que continuar a haver
motivos para que, no futuro, novas colaboraes surjam da Reumato-
logia para esta obra, sendo que nesta ficou bem vincado o carcter
clnico e pragmtico dos seus autores, dedicando inclusivamente as
ltimas pginas a um apanhado de casos clnicos.
Jos Manuel Caseiro
5
ndice
A dor crnica em Reumatologia ....................................... 7
Introduo ...................................................................... 7
Bibliografia ..................................................................... 8
Fisiopatologia da dor ........................................................... 9
Consideraes gerais .................................................... 9
Fisiologia da dor ............................................................ 9
Dor por nocicepo ...................................................... 12
Bibliografia ..................................................................... 1
Guidelines para o tratamento da dor
em Reumatologia ............................................. 1
Introduo ...................................................................... 1
Tratamentos no-farmacolgicos ................................ 1
Tratamentos farmacolgicos ........................................ 15
Teraputica multimodal ................................................ 18
Guidelines para o tratamento da dor
em Reumatologia ................................................ 18
Outras guidelines .......................................................... 26
Concluso ....................................................................... 27
Bibliografia ..................................................................... 28
A utilizao de teraputicas opiides
em Reumatologia ............................................. 0
Introduo ...................................................................... 0
Mecanismos de aco dos opiides ............................ 0
Efeitos adversos ............................................................ 2
Opiides em Reumatologia ..........................................
Bibliografia .....................................................................
6
Papel dos anti-inflamatrios no-esterides (AINE)
no tratamento da dor uma reviso .......... 5
A dor ............................................................................... 5
Como tratar a dor eficazmente ................................... 5
Os AINE no tratamento da dor aspectos
prticos de prescrio ....................................... 6
Limitaes para o uso de AINE .................................. 6
O problema da idade nas doenas reumticas
e implicaes para o uso de AINE .................. 8
Direces futuras .......................................................... 9
Bibliografia ..................................................................... 9
Casos clnicos ......................................................................... 2
Introduo ...................................................................... 2
Caso clnico 1 ................................................................. 2
Caso clnico 2 .................................................................
Caso clnico .................................................................
Caso clnico ................................................................. 5
Caso clnico 5 ................................................................. 6
Caso clnico 6 ................................................................. 7
7
A dor crnica em Reumatologia
Jos Canas da silva
Introduo
A dor o principal sintoma que leva o doente a um reumatologista, sendo igual-
mente uma causa fundamental de perda de qualidade de vida do doente e da sua
auto-estima e um factor importante de agravamento de qualquer outra doena
de que sofra. Apesar dos recentes progressos da Medicina, a dor em Reumato-
logia continua a ser um problema srio, frequente e por vezes ainda mal abordado.
E no demais salientar que os reumatologistas lidam diariamente com doen-
as como a artrite reumatide, provavelmente a mais longa doena causadora
de dor crnica, o que os obriga a terem sobre os avanos no tratamento da dor
crnica uma reforada ateno.
Hoje em dia a avaliao da dor e da qualidade de vida deve fazer parte da
gesto clnica dos doentes em Reumatologia, particularmente dos que sofrem
de doenas inflamatrias crnicas de que so exemplo a artrite reumatide e as
espondilartropatias.
Na ltima dcada os reumatologistas integraram nos seus cuidados aos
doentes uma cada vez maior ateno dor, ainda que por vezes sem uma
correspondente maior utilizao de alguns tratamentos especficos. Tal no
significa menor ateno a esse aspecto, mas representa a enorme dificuldade
que a dor crnica impe quer na compreenso dos seus mecanismos e factores
patolgicos subjacentes quer na riqueza da influncia que factores culturais,
genticos, ambientais e psicolgicos tm na expresso da dor em Medicina
Clnica.
As dificuldades que os mdicos ainda tm ao lidar com a dor por vezes
impeditiva de uma maior eficcia no seu combate no alis apangio s dos
reumatologistas, como bem notou Joo Lobo Antunes no seu extraordinrio
ensaio sobre o dever esquecido, ao escrever que pelo que tenho observado pre-
valecem entre ns velhos preconceitos culturais quanto ao uso de analgsicos
fortes, sobretudo opiceos, pelo absurdo receio de abuso ou da habituao, ou,
quem sabe, da responsabilizao criminal pela sua prescrio.
E quando falamos de dor crnica falamos de uma doena frequente, j
que com base no relatrio Pain in Europe 200 estima-se que em Portugal esta
condio afecte dois milhes de pessoas.
Um relatrio do Observatrio Nacional da Sade (ONSA Portugal), permi-
tiu elucidar melhor alguns dados sobre a epidemiologia da dor de que ressalta
que a dor lombar, a dor osteoarticular e as cefaleias so as formas de dor mais
frequentes, e que apenas em 1-2% dos adultos com dor crnica a dor de origem
oncolgica.
8
Na verdade, entre 0-0% dos Portugueses (e dos Europeus) com dor crni-
ca sofrem de dor de origem reumatolgica.
As consequncias deste tipo de dor podem ser devastadoras para as pesso-
as afectadas, quer directa, quer indirectamente, na sua vida pessoal, familiar,
profissional e social.
Os encargos financeiros originados pela dor crnica esto actualmente ao
nvel dos causados pelas doenas oncolgicas e pelas doenas cardiovasculares
(declarao da EFIC sobre a Dor, 2001).
Para alm destes aspectos, importantes sem dvida, e por si s capazes de
atrair a ateno dos mdicos e dos decisores sobre polticas de Sade, importa
salientar igualmente a falta de conhecimentos adequados e actualizados que uma
grande parte dos mdicos tem sobre o actual tratamento da dor crnica.
E no entanto falamos de algo que contende com o indivduo no seu todo,
condicionando a sua vida por vezes de uma forma insuportvel.
Socorrendo-me uma vez mais de J. Lobo Antunes, o sofrimento existencial
mais subtil e prende-se em parte noo prpria de dignidade e perda de
autonomia e um valor condicionado socialmente. Creio ser difcil exprimir
melhor esse valor to difcil de avaliar, mas que faz toda a diferena, e de cuja
compreenso depende na minha opinio o real valor de se ser mdico.
Parece assim de toda a importncia que os mdicos em geral e os reumato-
logistas em particular (j que as doenas reumticas so uma das causas lideres
da dor crnica) aumentem os seus conhecimentos sobre a dor e as suas possi-
bilidades de tratamento, j que com excepo de casos bem delimitados deles
que o doente espera as decises que lhe tragam alvio esperado e merecido.
Creio assim estarem criadas as condies para que este pequeno volume
sobre Dor represente uma clara oportunidade para aumentar os conhecimentos
numa rea em que todos no somos demais para ajudar a melhorar a condio
e a qualidade de vida dos nossos doentes.
Bibliografia
Fitzcharles M, Almahrezi A, et al. Pain, Understanding and Challenges for the Rheumatologist. Artritis Rheum
2005;52(12):685-92.
Heiberg T, Kvien TK. Preferences for improved health examined in 102 patients with Rheumatoid Artritis:
Pain has highest priority. Artritis Rheum 2002;7():91-7.
Merkury H, Bogderk N. Classification of Chronic pain. IASP press, 199.
Mantyselka P, Kumpusalo E, Ahonen R, et al. Pain as a reason to visit the doctor: a study in Finnish pri-
mary health care. Pain 2001;89(2-):175-80.
Pain in Europe a 200 report. Disponvel em: URL: www.painineurope.com
A Dor na Populao Portuguesa alguns aspectos epidemiolgicos (2002) ONSA, do INSA.
Antunes JL. O Dever esquecido. Em: Memria de Nova Iorque e outros ensaios. Ed. Gradiva; 2002. p. 16-77.
9
Fisiopatologia da dor
vera las
Consideraes gerais
A percepo da dor deve-se a estruturas anatomicamente bem conhecidas, apesar
do seu mecanismo estar a ser constantemente reestudado e reequacionado.
As estruturas nervosas que vo conduzir esta percepo at s vias superio-
res so os nociceptores cutneos e das estruturas musculoesquelticas, consti-
tudos por fibras mielinizadas A e C, responsveis pela percepo de estmulos
mecnicos, trmicos e qumicos. Estas fibras entram pelo corno posterior da
espinal medula formando sinapses com os neurnios dos feixes espinotlamicos
que cruzam na substncia cinzenta central da medula e formam os feixes ascen-
dentes espinotalmicos. Da, faro sinapses tanto para as regies talmicas
corticais frontais como para as parietais, conferindo os aspectos emocionais e
de localizao e intensidade da dor, respectivamente.
Entretanto a dor sofre uma mediao ou modulao que confere uma
grande diversidade de respostas dolorosas a variados estmulos nociceptivos.
Os feixes descendentes que modulam a dor so mediados por diversos neuro-
transmissores, sendo a serotonina o principal. Porm, tambm so de grande
importncia as endorfinas, as encefalinas, a substncia P e a noradrenalina
entre outras.
Em concluso, diversas so as estruturas e substncias envolvidas neste
sistema. Afastando o conceito antigo de uma via de dor fixa, aceita-se actual-
mente a ideia de um sistema mais flexvel, capaz de uma grande variabilidade
de respostas a mltiplos estmulos, gerando assim um sistema de aco
que manteria o sistema nervoso em constante alerta.
Na realidade no existe um centro da dor.
A dor uma funo de todo o sistema nervoso central.
Fisiologia da dor
O primeiro passo na sequncia dos eventos que originam o fenmeno sensitivo-
doloroso a transformao dos estmulos ambientais em potenciais de aco
que, das fibras nervosas perifricas, so transmitidas para o SNC. Os receptores
nociceptivos so representados por terminaes nervosas livres presentes nas fi-
bras mielnicas finas A e amielnicas C das estruturas superficiais e profundas do
tegumento, parede das vsceras e dos vasos sanguneos e nas fibras correspon-
dentes III e IV do sistema musculoesqueltico. Os nociceptores relacionados com
as fibras C respondem estimulao mecnica, trmica e/ou qumica intensas, e os
relacionados s fibras A estimulao mecnica e/ou trmica intensas.
10
A actividade dos receptores nociceptivos modulada pela aco de subs-
tncias qumicas libertadas em elevada concentrao no ambiente tecidual em
consequncia de processos inflamatrios, traumticos e/ou isqumicos. So ori-
ginadas da lise celular, leuccitos, mastcitos, plaquetas e de molculas livres
presentes no interior dos vasos sanguneos. Dentre estas substncias, destacam-
se: a acetilcolina, as prostaglandinas, a histamina, a serotonina, a bradicinina, o
leucotrieno, a substncia P, o tromboxano, o factor de activao plaquetrio, os
radicais cidos e os ies potssio.
As vias nervosas primrias tm o corpo celular localizado nos gnglios
sensitivos, de onde as fibras emergentes se dividem em proximais e distais. As
proximais agrupam-se em radculas e penetram na medula espinal pelas ra-
zes posteriores e anteriores. Cerca de um tero das razes anteriores sensitiva
e predominantemente dolorosa. Em ponto situado aproximadamente um mil-
metro antes da penetrao das radculas na medula espinal, a bainha de mielina,
produzida pela oligodendroglia, junta-se bainha de mielina produzida pelas
clulas de Schwann. No ponto de penetrao das razes nervosas na medula
espinal, ou no encfalo, as fibras nociceptivas destacam-se das aferentes de
maior calibre, concentram-se no feixe ventrolateral das radculas, dividem-se em
ramos ascendentes e descendentes e entram na constituio do trato de Lissauer.
Deste, as fibras projectam-se nas unidades celulares do corno posterior da
substncia cinzenta da medula espinal (CPME).
A substncia cinzenta da medula espinal dividida em 10 lminas de acordo
com a morfologia da clula, da bioqumica das unidades celulares, da activi-
dade celular frente a estmulos de diferentes naturezas, ou em funo das
fibras de projeco supra-segmentares que originam. O CPME corresponde s
seis primeiras lminas, no sentido pstero-anterior. O CPME no apenas uma
estao de colecta de informaes transmitidas pelos aferentes primrios. Con-
tm interneurnios que interferem no processamento das informaes sensiti-
vas, inibindo ou facilitando a transmisso dos potenciais veiculados pelos afe-
rentes primrios para os sistemas de projeco supra-segmentares. Alm das
aferncias oriundas dos nervos perifricos, as clulas do CPME recebem projec-
es originadas no crtex cerebral, nas estruturas subcorticais e no tronco, que
participam do mecanismo de modulao segmentar da actividade sensitiva. Os
aferentes primrios do grupo C projectam-se nas pores profundas da lmina I
e superficiais da lmina II. Os aferentes A e A penetram na poro medial do
CPME, alcanam as lminas IV, V, VI e IX. As clulas das pores profundas da
lmina II e da lmina III (substncia gelatinosa) recebem fibras A e A que
veiculam informaes mecnicas de baixo limiar. Estas estruturas esto envol-
vidas no mecanismo de modulao da dor na medula espinal. As projeces dos
aferentes nociceptivos viscerais e musculares somam-se aos tegumentares na
lmina V e vizinhanas. Nestas estruturas onde, por mecanismo de facilitao,
somao e convergncia de estmulos, o fenmeno de dor referida visceral e
musculoesqueltica se processa.
Mais de uma dezena de neuropptidos neurotransmissores foram identifi-
cados nos gnglios das razes sensitivas e nos aferentes primrios, incluindo-se
entre eles a substncia P, a substncia K, octapeptdeo-colecistoquinina, soma-
tostatina, pptido relacionado com o gene da calcitonina, pptido vasoactivo
11
intestinal, dinorfina, encefalinas, factor de libertao de corticotrofina, argini-
na-vasopressina, oxitocina, peptdeo liberador de gastrina, bombesina, angio-
tensina II e galanina, entre outros. H evidncias de que aminocidos, como o
cido glutmico e o asprtico, a serotonina, a dopamina, a tirosina e a adeno-
sina apresentem, tambm, actividade neurotransmissora nos aferentes pri-
mrios. A existncia de mltiplos neurotransmissores pode estar relacionada
com a codificao do estmulo nociceptivo perifrico. O pptido vasoactivo
intestinal parece estar envolvido no mecanismo de aferncia nociceptiva
visceral. O cido glutmico e o cido asprtico esto envolvidos com a vei-
culao da informao nociceptiva aguda e a substncia P com a veiculao
da dor crnica.
Os receptores das unidades neuronais do CPME, que se ligam aos neuro-
transmissores dos aferentes primrios, so de vrias categorias. Destacam-se,
entre eles, os envolvidos no mecanismo de aco dos aminocidos (cido glut-
mico) e das taquicininas (substncia P). Os receptores AMPA (activados pelo
cido 2-amino--hidroxi-5-metil--isoxasole-propinico) e os cainatos so adicio-
nados imediatamente aps a libertao de aminocidos excitatrios (incluindo
o cido glutmico) e esto envolvidos no mecanismo de localizao espcio-
temporal e na quantificao da dor. Em conjunto, so denominados receptores
no-NMDA. Os receptores NMDA (ativados pelo N-metil-D-aspartato) so acti-
vados por neurotransmissores excitatrios (cido glutmico) e modulados por
neuropptidos (por exemplo, a substncia P) e actuam centenas de milissegun-
dos aps a chegada do estmulo. Os receptores de neurocininas activados por
taquicininas actuam segundos aps a libertao destes neurotransmissores. Os
receptores NMDA e os de neurocininas esto relacionados com o mecanismo de
sensibilizao dos neurnios do CPME, com a gerao da dor crnica e com a
modulao da nocicepo. Muitos neurnios sensitivos do CPME (neurnio de
grande espectro sensitivo) so activados por estmulos mecnico e trmico
discriminativos e por estmulos nociceptivos. A estimulao nociceptiva aumen-
ta a excitabilidade dos neurnios do CPME, incluindo os que originam os tratos
ascendentes espinotalmico e espinorreticular. A sensibilizao dos neurnios
do CPME e a activao das sinapses NMDA inactivas uma das causas de hipe-
ralgesia secundria (dor estimulao mecnica em pontos distantes daqueles
que sofreu leso) e da alodinia (dor gerada por estimulao no-nociceptiva). A
persistncia do estmulo doloroso que torna os neurnios do CPME sensibiliza-
dos devida modificao dos sistemas de segundos-mensageiros, fosforila-
o dos receptores e dos canais inicos e alterao da expresso gentica
celular. Disto resulta a ocorrncia da interpretao de os estmulos no-nocicep-
tivos serem dolorosos, muitas vezes veiculados por vias aferentes mecnicas
discriminativas (A) que activam os neurnios de grande espectro do CPME
sensibilizados. A remoo do agente nociceptivo (por exemplo, doena inflama-
tria) resulta em desaparecimento da hiperalgesia e da alodinia, em horas ou
dias. A estimulao nociceptiva prolongada pode resultar em persistncia do
fenmeno doloroso, mesmo aps a remoo do agente causador, em decorrncia
da estruturao dos mecanismos de sensibilizao dos neurnios do CPME. Este
seria um dos mecanismos da ocorrncia da dor crnica. Admite-se que o empre-
go de antagonistas de receptores NMDA pode bloquear o fenmeno de sensibi-
lizao e da cronificao da sndrome lgica.
12
A transmisso das informaes nociceptivas da medula espinal para as es-
truturas enceflicas realizada mediante sistemas neuronais que compem o
trato espinotalmico, espinorreticular, espinomesenceflico, espinocervical, ps-
sinptico do funculo posterior e intracornual.
Dor por nocicepo
A dor nociceptiva ocorre como o resultado da activao de nociceptores em
tecidos cutneos e profundos. Os receptores sensoriais, preferencialmente sen-
sveis a estmulos nocivos ou potencialmente nocivos, encontram-se na pele,
msculos, tecidos conjuntivos e vsceras torcicas e abdominais. Estas unidades
tm aparncia morfolgica bem definida microscopia ptica e electrnica e,
fisiologicamente, caracterizam-se pelos seus padres de reaces a estmulos
cutneos, mecnicos, trmicos e qumicos. Uma vez activados, os nociceptores
conduzem impulsos via fibras aferentes mielnicas finas A, ou pelas fibras no-
mielnicas C.
Estudos fisiolgicos tm demonstrado que os nociceptores no so activos
espontaneamente, mas podem ser sensibilizados, particularmente aps o dano
trmico da pele. A sensibilizao manifesta-se como uma diminuio do limiar de
activao aps o dano, intensidade aumentada da reaco a um dano prejudicial
ou pelo aparecimento de actividade espontnea. A sensibilizao de nocicepto-
res pode ocorrer dentro de minutos aps um dano trmico e podem durar horas.
Tem-se especulado que isto possa ser a relao fisiolgica da hiperpatia, que
ocorre depois de um dano trmico na pele, e, tambm, um mecanismo de dor
persistente no homem. A sensibilizao dos nociceptores pode ser decorrente
de substncias qumicas tais como o io potssio, a bradicinina e as prostaglan-
dinas libertadas como resultado de dano tecidual.
A activao de nociceptores viscerais decorre da irritao das superfcies
mucosa e serosa, toro ou traco do mesentrio, distenso ou contraco de
uma vscera oca e resultado do impacto directo, tal como ocorre nos trauma-
tismos. Estmulos similares so necessrios para provocar dor na bexiga, ureter
ou uretra. Os nociceptores gastrointestinais reagem mais intensamente dilata-
o excessiva ou contraco do intestino e/ou toro do mesentrio. Nocicep-
tores polimodais suprem o canal anal, que sensvel dor em toda a sua exten-
so e tem inervao que se assemelha mais s estruturas cutneas do que
viscerais.
A dor visceral profunda, mal localizada e, frequentemente, relacionada a
um ponto cutneo, que pode ser sensvel. Assim, afeces pancreticas e endo-
metriais podem provocar dor referida nas costas; hepatoma ou metstases no
fgado podem gerar dor no ombro direito; neoplasias de prstata desencadeiam
dor no abdmen e coxa. O mecanismo da dor referida no totalmente compre-
endido, mas pode ser relacionado com a convergncia do impulso sensorial
cutneo e visceral em clulas do tracto espinotalmico na medula espinal. A dor
relacionada pele porque reas enceflicas interpretam mal o impulso, ou
porque algumas fibras aferentes inervam estruturas somticas e viscerais.
A dor nociceptiva, tal como ocorre na infiltrao tumoral ou no processo
inflamatrio, promove a libertao associada de mediadores qumicos algiog-
1
nicos na pele, osso e vsceras, que activam e sensibilizam os nociceptores. Este
facto gera actividade espontnea e sensibiliza fibras nociceptivas, resultando em
dor. Os impulsos so conduzidos ao sistema nervoso central (SNC) atravs das
fibras A ou fibras C. Estas fibras penetram na medula, lateralmente na raiz
dorsal, e fazem sinapse nas lminas superficiais (I e II) e profundas (V) do
corno posterior, onde activam sistemas nociceptivos ascendentes, tais como o
tracto espinotalmico, espinocervical e espinorreticular, podendo gerar a per-
cepo consciente de dor.
A nocicepo ascendente atinge diversas reas da formao reticular do
tronco cerebral, tlamo medial (processamento afectivo-volitivo da dor) e o
tlamo lateral (processamento sensitivo-discriminativo da dor). Em casos de dor
crnica nociceptiva ou neuroptica, a activao continuada das fibras perifricas
ou a sua leso induz uma barragem constante de informao nociceptiva sobre
o corno dorsal da medula espinal que origina alteraes profundas na modulao
da transmisso nociceptiva espinal. Estas resultam em sensitizao perifrica e
sensitizao central associadas a hiperalgesia e alodinia, que envolvem a ligao
do glutamato a receptores NMDA, de que resulta um enorme influxo de clcio
e uma despolarizao dramtica dos neurnios nociceptivos. Esta plasticidade
neuronal ao nvel dos aferentes primrios, neurnios nociceptivos espinhais e
neurnios do encfalo implicados no processamento supra-espinhal da dor e na
modulao descendente da dor acaba por originar alteraes no gentipo das
clulas nociceptivas, cuja reverso constitui ainda um objectivo utpico da ci-
ncia actual. O bloqueio de mediadores inflamatrios perifricos e centrais,
o reforo da actividade do sistema interneuronal inibidor da medula espinal e o
reforo do sistema antinociceptivo descendente de reas do tronco cerebral
que inibem a transmisso nociceptiva espinal so reas primordiais de investi-
gao no controlo da dor. Resultados experimentais promissores ocorreram
recentemente, por exemplo no mbito da manipulao dos sistemas endgenos
por terapia gnica, bloqueio espinal dos receptores de glucocorticides e blo-
queio ou facilitao de canais inicos.
Bibliografia
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14
Guidelines para o tratamento
da dor em Reumatologia
Ftima Godinho
1
Introduo
O Relatrio Pain in Europe 2003 e uma sondagem efectuada sob orientao
da OMS (Gureje, et al., 1998) confirmam que um em cada cinco adultos sofre de
dor crnica de origem no-oncolgica, geralmente no tronco e nos membros,
mas principalmente a nvel articular. Assim, a dor a principal causa de consul-
ta na especialidade de Reumatologia, e, o reumatologista que utiliza as principais
caractersticas da dor para colocar um diagnstico de patologia musculoesque-
ltica especfica so indissociveis, sendo esta especialidade uma das que mais
lida com este sintoma.
Alm do mecanismo patognico primrio da dor, so vrios os factores que in-
fluenciam a sua percepo, como o status psicolgico, a vivncia de experincias
passadas, a histria cultural, o ambiente e a prpria gentica individual. A abordagem
e consequente tratamento da dor tm de ter em conta todas estas vertentes
1-4
.
O tratamento da dor deve basear-se em tratamentos farmacolgicos e
no-farmacolgicos, visando eliminar ou pelo menos tornar este sintoma
tolervel de forma a restaurar a capacidade fsica, psicolgica e a funciona-
lidade social.
No existe um padro ideal no tratamento da dor das doenas reumticas,
e em geral os reumatologistas no ultrapassam muitas vezes a utilizao de
analgsicos (paracetamol e opiceos) e de anti-inflamatrios no-esterides
(AINE). Com este captulo pretende-se esquematizar a utilizao destes frma-
cos e das suas indicaes, utilizando muitas vezes o recurso a teraputicas ad-
juvantes, com base em linhas de orientao (guidelines) teraputicas dispon-
veis e internacionalmente aceites.
Tratamentos no-farmacolgicos
O recurso a teraputicas no-farmacolgicas como o relaxamento, a meditao,
a hipnose, a massagem, a acupunctura e a estimulao elctrica nervosa trans-
cutnea (TENS), caracterizadas como teraputicas alternativas
5,6
, podem ser
teis quando utilizadas de forma individualizada e adaptada a cada situao
especfica, ainda que a eficcia destas terapias requeira mais estudos.
Os benefcios do exerccio fsico so amplamente reconhecidos. Com o
exerccio fsico regular mantm-se o tnus muscular, activam-se os mecanismos
antinociceptivos que induzem a produo de opiceos endgenos e os doentes,
mesmo os com osteoartrose, referem uma diminuio da dor, alm da melhoria
da sade mental e bem-estar fsico
7
. A medicina fsica e de reabilitao, com
1
Assistente Hospitalar de Reumatologia (Servio de Reumatologia, Hospital Garcia de Orta, EPE, Almada)
15
todas as vertentes disponveis para o tratamento da dor, tambm estimula o
sistema antinociceptivo e pode ser utilizada como teraputica complementar da
teraputica farmacolgica.
Tratamentos farmacolgicos
As principais classes de frmacos utilizados no tratamento da dor so:
Os anti-inflamatorios no esteroides AINE.
O paracetamol.
Os opiceos.
Frmacos adjuvantes/neuromoduladores.
AINE
Os AINE incluem os tradicionais, como por exemplo a aspirina, o Diclofenaco,
o naproxeno, etc. e os inibidores selectivos da COX-2 como o etoricoxibe, o cele-
coxibe e o lumiracoxibe.
Indicaes habituais: tratamento da dor nociceptiva ou inflamatria ligeira
a moderada
8
.
Dose: todos os AINE tm uma dose mxima eficaz.
Efeitos adversos mais comuns: gastrointestinais, cardiovasculares, diminui-
o da agregao plaquetria, alterao funo renal. Nota: os AINE inibidores
selectivos da COX-2 tm menor incidncia de efeitos adversos GI e no afectam
a agregao plaquetria
8
.
Paracetamol
Eficaz e geralmente bem tolerado na dor ligeira a moderada
8
, apesar do seu
modo de aco no estar bem esclarecido, sabe-se que actua a nvel central.
Dose: at g por dia (em doses divididas de 1 g de 6/6 horas)
9
.

Efeitos adversos: toxicidade heptica em doses superiores a g por dia.
Deve ser utilizado com precauo em doentes alcolicos
8
. A sobredosagem
uma emergncia e pode requerer o uso de carvo activado para prevenir a ab-
soro e a teraputica com N-acetilcistena. O uso prolongado pode aumentar o
risco de alteraes da funo renal
10
.
Opiides
Derivados da papoila do pio, papaver sominiferum, esto entre os analgsicos
mais antigos e mais eficazes.
Indicaes: dor moderada a severa nociceptiva/inflamatria e neuroptica.
Actuam nos receptores opiides a nvel dos neurnios centrais e perifricos
(vd. pg. ).
Directrizes a seguir no tratamento da dor
com opiides
11
Ainda que se deva evitar a prescrio de opiides quando podem
usar-se outros frmacos com menor probabilidade de induzir efeitos
16
adversos, jamais se deve deixar o doente com dor por medo de pro-
vocar a dependncia. Porm, a histria prvia de dependncia, pato-
logia psiquitrica ou envolvimento social problemtico devem ser
valorizados como uma contra-indicao relativa. de salientar ainda,
a importncia da existncia de um s clnico responsvel pela pres-
crio e administrao do frmaco e tratamento adequado dos efeitos
adversos.
A administrao deve ser regular, com doses fixas, segundo o esquema
a utilizar e no quando o doente tenha dor, sendo aconselhvel utilizar
os opiides para tratamentos de curta durao em fases de exacerba-
o da doena e voltar aos analgsicos convencionais sempre que
possvel.
A obteno de uma resposta parcial ou escassa com efeitos adversos
significativos deve ser suficiente para se questionar a indicao do uso
dos opiides e deve ser reforada a ideia de que o tratamento com opi-
ides em Reumatologia complementar de outras modalidades de trata-
mento como a reabilitao e o uso de outros analgsicos.
Deve ser feita uma adaptao individualizada e controlada da dose. O
controlo do doente deve ser assegurado com visitas peridicas.
Alm da dose diria estabelecida inicialmente, permitir-se- ao doente
aumentar a dose de forma transitria nos dias em que tenha mais
dor.
Em cada consulta deve ser valorizado especificamente o grau de analge-
sia e de conforto do doente, efeitos adversos, o estado funcional e a
existncia de conduta aberrante ou inadaptada.
Se a escalada da dose for rpida e progressiva, na ausncia de um agra-
vamento ou progresso objectiva da doena, o doente deve ser hospi-
talizado para facilitar a sua avaliao quanto s suas necessidades
analgsicas, e quando se prev uma suspenso prxima do tratamento
principalmente nos casos em que o tratamento se prolongou por sema-
nas, aconselhvel substituir o opiide utilizado por um de semivida
longa.
Caractersticas de alguns opiceos mais utilizados
em Reumatologia
Tramadol
Apesar de pertencer classe dos opiides, tem um diferente modo de aco.
definido como um opiide fraco porque tem pouca afinidade para os recep-
tores , alvos teraputicos principais dos agentes opiides tradicionais
9
.
O seu mecanismo de aco relaciona-se igualmente com a inibio da nore-
pinefrina e a recaptao da serotonina. Assim, o tramadol simultaneamente re-
duz o sinal doloroso aferente e amplifica o sinal eferente inibitrio, resultando
em sinergia no atingimento da analgesia mas no no aparecimento de efeitos
adversos. A dose mxima de 00 mg por dia
12
, requerendo ajuste em doentes
com insuficincia renal, heptica ou muito idosos
1
.
17
O tramadol utilizado na dor moderada a severa quando o paracetamol
e os AINE no so eficazes.
Os efeitos adversos gastrointestinais, nomeadamente nuseas e vmitos,
so relativamente frequentes principalmente no incio do tratamento, mas
podem ser reduzidos por um aumento gradual da dose, no causa porm
dano orgnico e no tem geralmente efeitos adversos graves. As formulaes
retard, que proporcionam uma libertao gradual do frmaco activo, indu-
zem nveis plasmticos mais estveis, evitando picos de concentrao que
podem causar mais efeitos adversos ou quedas abaixo das concentraes
activas
1
.
FenTanil
um opiide agonista forte. Disponvel em preparao parentrica, transdrmica
ou transbocal
1
. Os dispositivos transdrmicos variam entre os 25 e os 100 g/h
de 72 em 72 horas .
o agonista opiide sinttico mais antigo, interagindo principalmente com
os receptores . aproximadamente 80 vezes mais potente que a morfina.
BuprenorFina
Agonista parcial dos receptores opiceos e antagonista dos receptores no
SNC e nos tecidos perifricos. O seu efeito analgsico deve-se sua actividade
agonista . 25-50 vezes mais potente que a morfina
1
e pode ser utilizado por
via parentrica, intranasal, sublingual ou por sistema transdrmico
15
. Os siste-
mas de aplicao transdrmica variam entre 5-70 g/h.
Frmacos adjuvantes
anTidepressivos
A prescrio de antidepressivos est a aumentar em muitas doenas reumticas
como por exemplo na fibromialgia, na artrite reumatide, nas espondilartropa-
tias, na lombalgia e na osteoartrose. Os antidepressivos mais utilizados so os
antidepressivos tricclicos (ADT) e os inibidores de recaptao da serotonina
(SSRI).
Os efeitos adversos so frequentes em 0-100% dos doentes sob esta tera-
putica e so mais frequentes nos doentes com fibromialgia. Antes do incio dos
ADT, deve ser avaliada a existncia de hipotenso ortosttica e deve ser reali-
zado um ECG.
Os SSRI so melhor tolerados e seguros, mas os efeitos adversos registam-
se em 80% dos casos e so sobretudo mal-estar abdominal e sndrome seroto-
ninrgica.
A associao ao tramadol no recomendada
16
.
agenTes Tpicos
As preparaes com capsacina e AINE podem ser eficazes
17,18
, nomeadamente
no tratamento da dor provocada pela osteoartrose.
18
Aplicaes locais, particularmente numa pequena articulao ou tendo
perto da superfcie cutnea, so uma opo atractiva. Apesar de ocorrer absor-
o sistmica, os nveis plasmticos so baixos, enquanto as concentraes nos
tecidos locais e lquido sinovial pode ser alto
19
.
corTicosTerides
Podem ser utilizados para o tratamento da dor inflamatria severa. Podem ser
administrados sistmica ou localmente, mas a administrao sistmica pode
estar limitada pelo aparecimento de efeitos adversos graves.
relaxanTes musculares
uma classe heterognea de frmacos que podem reduzir a dor muscular e
muitas vezes induzem sonolncia. Podem ser teis na utilizao a curto prazo
bem como nas exacerbaes
10
.
Teraputica multimodal
O termo analgesia multimodal descreve o uso de mais do que uma modalida-
de ou agente analgsico com o objectivo de aumentar a eficcia analgsica e/ou
reduzir os efeitos adversos
8
. A combinao de modalidades analgsicas com
diferentes mecanismos ou locais de aco muitas vezes necessrio, sendo
actualmente recomendada.
O uso de um agente analgsico nico tem limitaes. Frmacos como os
AINE e os opiides exercem o seu efeito antinociceptivo num nico alvo, como
os receptores opiides ou na sntese de prostaglandinas mediadas pela COX-2,
e muitos doentes experimentam mltiplos tipos de dor por diferentes mecanis-
mos. Mesmo se existir um agente com mltiplos mecanismos de aco, como o
paracetamol, pouco provvel que controle todos os tipos de dor. Alm disso,
aumentar a dose de um dos frmacos aumenta a probabilidade de aparecimento
de efeitos adversos e isto torna-se uma preocupao em terapias prolongadas.
A combinao de analgsicos oferece e capacidade de aumentar a eficcia,
especialmente contra etiologias mltiplas da dor, e simultaneamente aumentar
a tolerabilidade reduzindo a dose individual de cada frmaco
9
.
A ttulo exemplificativo de analgesia multimodal, esto actualmente dispo-
nveis formulaes que combinam uma dose reduzida de paracetamol com uma
dose baixa de opiides como a codena ou o tramadol. A combinao do para-
cetamol com a codena muito usada, mas apresenta efeitos adversos como
obstipao e tonturas, o que limita a sua utilizao nomeadamente nos doentes
mais idosos
8
. A combinao do tramadol com paracetamol tem demonstrado
vantagens em ensaios clnicos
20-2
, com alvio efectivo na dor aguda e crnica.
Esta combinao tem um bom perfil de tolerabilidade e segurana.
Guidelines para o tratamento da dor
em Reumatologia
As publicaes de guidelines apropriadas e actuais so cruciais para optimizar o
tratamento para a populao com dor crnica de origem musculoesqueltica.
19
Organizaes profissionais como o Colgio Americano de Reumatologia
(ACR), a Associao Americana da Dor (APS) e a Liga Europeia contra o Reu-
matismo (EULAR) tm publicado guidelines para auxlio aos clnicos no trata-
mento da dor musculoesqueltica.
Guidelines do subcomit do Colgio Americano
de Reumatologia na osteoartrose
24
O ACR publicou em 2002 as recomendaes para o tratamento mdico da osteo-
artrose da anca e do joelho. Estas guidelines sumarizam o uso de teraputicas
no-farmacolgicas, incluindo a educao do doente e a fisioterapia, bem como
o uso de frmacos. Os objectivos da abordagem do doente com osteoartrose
incluem o controlo da dor e a melhoria da funo e da qualidade de vida, evi-
tando, se possvel, os efeitos txicos da teraputica.
Recomendaes do ACR para o tratamento
da dor na gonartrose
Teraputica no-farmacolgica para os doentes com osteoartrose do joelho:
Educao do doente e se possvel dos familiares.
Participao em programas de auto-controlo.
Suporte social personalizado, quer directamente quer por contacto tele-
fnico.
Perda de peso.
Programas de exerccio aerbio.
Fisioterapia.
Exerccios de fora muscular.
Auxiliares para a deambulao.
Calado adequado.
Terapia ocupacional.
Proteco articular.
Dispositivos de assistncia para as actividades de vida diria.
TerapuTica Farmacolgica
Todos os agentes farmacolgicos devem ser considerados complementares s
medidas no-farmacolgicas, que so a pedra basal do tratamento da osteoar-
trose e devem ser mantidos durante todo o perodo do tratamento.
O tratamento para muitos doentes com osteoartrose com dor ligeira a
moderada deve iniciar-se pela utilizao do paracetamol, no devendo
exceder a dose de g/dia.
Nos doentes com osteoartrose do joelho, que no obtm alvio com o
paracetamol, com dor moderada a severa, com sinais inflamatrios na
articulao, a artrocentese com infiltrao de corticosterides ou a pres-
crio de AINE uma alternativa til.
20
Para os doentes que no respondem s medidas anteriores, outros agen-
tes farmacolgicos devem ser considerados e a escolha deve ser feita
depois da avaliao dos factores de risco para toxicidade gastrointestinal
(GI) e renal.
Nos doentes com gonartrose com dor ligeira a moderada, que no res-
pondam ao paracetamol, e recusem teraputica sistmica, o uso de anal-
gsicos tpicos como os AINE e a capsacina, apropriado como tera-
putica adjuvante ou em monoterapia.
Outras alternativas para os doentes com elevado risco de efeitos ad-
versos gastrointestinais so as teraputicas locais, o uso de inibidores
selectivos da COX-2 ou AINE no-selectivos associados a misoprostol
ou a um inibidor da bomba de protes. Os salicilatos no-acetilados
so tambm uma alternativa, uma vez que no tm actividade antiagre-
gante plaquetria e toxicidade renal; no entanto o seu uso pode estar
limitado pela ototoxicidade ou toxicidade do SNC em doses clinica-
mente eficazes.
Uma alternativa ao uso de agentes orais na paliao da dor articular
o uso de terapia intra-articular como o cido hialurnico ou corti-
cides. A teraputica intra-articular com cido hialurnico est indi-
cada em doentes que no responderam a um programa de teraputica
no-farmacolgica e a analgsicos simples; pode ser particularmente
vantajosa em doentes com contra-indicao, falta de eficcia ou apa-
recimento de efeitos adversos aos AINE clssicos e aos inibidores
selectivos da COX-2.
O uso de injeco intra-articular com corticosterides uma alternativa
em doentes com gonalgia aguda e pode ser particularmente benfico em
doentes com derrame intra-auricular ou com sinais inflamatrios. A ar-
trocentese seguida de injeco de corticosteride (ex.: 0 mg de hexace-
tonido de triamcinolona) um mtodo eficaz a curto prazo para diminuir
a dor e aumentar a fora dos quadricpetes (mediante um programa
adequado de reabilitao). Podem ser utilizados em monoterapia ou as-
sociados a analgsico simples, AINE clssicos ou a inibidores selectivos
da COX-2.
O tramadol foi aprovado pela FDA para o tratamento da dor moderada a
severa e pode ser considerado como alternativa em doentes com contra-
indicao aos AINE selectivos e clssicos, e diminuio da funo renal
ou com falncia teraputica a outros frmacos orais. A dose varia entre
200-00 mg dividida em quatro doses.
Doentes que no respondem ao tramadol podem ser candidatos a tera-
puticas com opiides mais potentes.
Nos doentes com osteoartrose da anca, o tratamento semelhante excepto
nos seguintes aspectos:
A teraputica intra-articular com cido hialurnico no est aprovada
nesta localizao e no foi estudada a eficcia dos agentes tpicos, sen-
do a sua eficcia questionvel devido ao facto de se tratar de uma arti-
culao profunda.
21
As infiltraes intra-articulares com corticosterides no foram estuda-
das mas so utilizadas com eficcia, sendo aceites por muitos reumato-
logistas experientes.
Os doentes que no responderam s teraputicas descritas e com importan-
te limitao nas actividades de vida diria so candidatos a avaliao cirrgica,
devendo ser adequadamente referenciados (Fig. 1).
Guidelines da Liga Europeia contra o Reumatismo
no tratamento da osteoartrose
25-27
Em 200, a task force da EULAR Standing Committee for International Clini-
cal Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) publicou novas recomen-
daes para o tratamento da gonartrose e em 2005 foram publicadas reco-
mendaes para o tratamento da osteoartrose da anca. Em Outubro de 2006
foram publicadas, pelo mesmo grupo de especialistas, as recomendaes para
o tratamento da osteoartrose da mo.
Figura 1. Representao das guidelines actualizadas para o tratamento da osteoar-
trose de acordo com o ACR.
Medidas fsicas educao do doente
Medicao
Intra-articular AINE Analgsicos
AINE mais
PGE2/PPI COX-2
Salicilato
no-acetilado
Paracetamol Esterides depot
c. hialurnico
Tramadol
Capsacina
Opiides
Teraputicas coadjuvantes
Cirurgia
22
As 10 recomendaes finais para o tratamento da gonartrose da EULAR task
force, baseadas quer na evidncia clnica quer na opinio de peritos, so
25
:
O tratamento da gonartrose requer uma combinao de modalidades de
tratamentos farmacolgicos e no-farmacolgicos.
O tratamento da gonartrose deve ser orientado de acordo com:
Factores de risco para o joelho (obesidade, factores mecnicos adver-
sos, actividade fsica).
Factores de risco gerais (idade, co-morbilidade, polimedicao).
Grau de intensidade da dor e de incapacidade.
Presena de sinais inflamatrios.
Localizao e grau do dano estrutural.
O tratamento no-farmacolgico da gonartrose inclui a educao, o exer-
ccio, as ortteses e a reduo de peso.
O paracetamol o analgsico oral de 1.
a
linha e, se houver resposta, deve
ser mantido a longo prazo.
As aplicaes tpicas (AINE e capsacina) so clinicamente eficazes e
seguras.
Os AINE devem ser utilizados em doentes que no respondem ao para-
cetamol. Em doentes com aumento do risco de efeitos adversos gastroin-
testinais, os AINE no-selectivos com frmacos protectores gastrointes-
tinais ou os inibidores selectivos da COX-2 devem ser utilizados.
Os analgsicos opiceos, com ou sem o paracetamol, so alternativas
viveis em doentes com contra-indicao, ineficcia ou fraca resposta
aos AINE clssicos ou selectivos para a COX-2.
Os chamados frmacos de aco lenta para o tratamento sintomtico da
osteoartrose (symptomatic slow acting drugs for OA SYSADOA),
como o sulfato de glucosamina, o abacate, o sulfato de condroitina, a
diacerina e o cido hialurnico, tm efeitos sintomticos e podem modi-
ficar a evoluo da doena, sendo no entanto, necessrios mais estudos
com estes frmacos.
As infiltraes intra-articulares de corticides de longa aco esto indi-
cadas nos episdios de agudizao de gonalgia, especialmente se acom-
panhada por derrame intra-articular.
A cirurgia deve ser considerada em doentes com evidncia radiol-
gica de gonartrose, com dor refractria e impotncia funcional im-
portante.
As recomendaes para o tratamento da osteoartrose da anca, so as se-
guintes
26
:
O tratamento da osteoartrose da anca requer uma combinao de moda-
lidades de tratamentos farmacolgicos e no-farmacolgicos.
O tratamento da coxartrose deve ser orientado de acordo com:
2
Factores de risco para a osteoartrose da anca (obesidade, factores
mecnicos adversos, actividade fsica, displasia).
Factores de risco gerais (idade, co-morbilidade, polimedicao).
Grau de intensidade da dor e de incapacidade.
Localizao e grau do dano estrutural.
Desejos e expectativas do doente.
O tratamento no-farmacolgico da coxartrose da anca inclui a educa-
o, o exerccio, as ortteses e a reduo do peso.
O paracetamol o analgsico oral de 1.
a
linha, e se houver resposta, deve
ser mantido a longo prazo.
Os AINE, na dose mais baixa eficaz, devem ser utilizados em doentes que
no respondem ao paracetamol. Em doentes com aumento do risco de
efeitos adversos gastrointestinais, os AINE no-selectivos associados a
frmacos protectores gastrointestinais ou os inibidores selectivos da
COX-2 devem ser utilizados.
Os analgsicos opiceos, com ou sem paracetamol, so alternativas vi-
veis em doentes com contra-indicao, ineficcia ou fraca resposta aos
AINE clssicos ou selectivos.
Os SYSADOA, como o sulfato de glucosamina, o abacate, o sulfato de
condroitina, a diacerina e o cido hialurnico, tem efeitos sintomticos
e podem modificar a evoluo da doena, mas so necessrios mais es-
tudos com estes frmacos.
As infiltraes intra-articulares de corticides (guiadas por ultra-sons ou
raio X) podem ser consideradas em doentes em crise e que no respon-
dem aos analgsicos e aos AINE.
A osteotomia ou outro tipo de cirurgia conservadora da articulao deve
ser considerada em adultos jovens com osteoartrose sintomtica da anca,
na presena de displasia ou deformidade em valgus/varum.
A colocao de prtese deve ser considerada em doentes com evidncia
radiolgica de artrose, com dor refractria e impotncia funcional.
As recomendaes actuais para o tratamento da osteoartrose da mo reque-
rem uma combinao de modalidades de tratamentos farmacolgicos e no-
farmacolgicos
27
.
O tratamento da osteoartrose da mo deve ser orientado de acordo com:
Factores de risco.
Inflamao.
Grau de intensidade da dor e de incapacidade.
Localizao.
A proteco articular est recomendada para todos os doentes com OA
da mo.
2
O calor e os ultra-sons aplicados localmente so tratamentos benficos.
Talas para a rizartrose e ortteses para prevenir e corrigir a angulao
lateral e a deformidade em flexo, com proteco do punho, so reco-
mendadas.
Os tratamentos locais como a capsacina e os AINE tpicos, so preferi-
dos aos tratamentos sistmicos, especialmente na dor ligeira a moderada
e com poucas articulaes envolvidas.
O mximo de g por dia de paracetamol o analgsico de 1.
a
escolha,
embora a sua eficcia seja inferior dos AINE.
Os AINE orais na dose mnima eficaz e por curtos perodos devem ser
usados em doentes que no respondem ao paracetamol.
Os SYSADOA, como a glucosamina, o sulfato de condroitina, o aba-
cate, a diacerina e o cido hialurnico intra-articular, podem ter
benefcio sintomtico, mas com pouca eficcia documentada nesta
indicao.
As infiltraes intra-articulares de corticosterides de longa aco, so
eficazes nos episdios agudos dolorosos.
As cirurgias (artroplastia, osteotomia ou artrodese) so eficazes na rizar-
trose e devem ser consideradas para dor intensa ou incapacidade quando
os outros tratamentos falharam. A combinao de duas cirurgias no
oferece vantagem em relao a apenas uma na melhoria sintomtica e
funcional.
Guidelines da Associao Americana da Dor
28
Em 2002, a APS tambm estabeleceu novas guidelines para o tratamento da dor
na osteoartrose, na artrite reumatide e na artrite crnica juvenil.
Estas guidelines aconselhavam o uso do paracetamol como frmaco de 1.
a

linha para a dor ligeira, e os inibidores selectivos da COX-2 para a dor modera-
da a severa ou em doentes sem risco de HTA ou insuficincia renal. A APS
considerou que os AINE clssicos deveriam ser reservados para os doentes em
que a dor no era controlada com o paracetamol (em dose inferior ou igual a
g/d) e/ou inibidores selectivos da COX-2, devido ao risco e efeitos adversos
gastrointestinais.
Actualizao das guidelines para o tratamento da dor
crnica musculoesqueltica
29
Um painel multidisciplinar internacional de peritos, o Working Group on Pain
Management, reunido pela 2.
a
vez no Congresso Europeu de Reumatologia de
2005 em Viena, reviu e publicou as novas recomendaes para o tratamento da
dor musculoesqueltica moderada a severa relativamente osteoartrose, lom-
balgia e leses agudas provocadas pelo desporto. Esta reviso das guidelines
deveu-se s descobertas relativamente s questes de segurana relacionadas
com os AINE clssicos e selectivos da COX-2.
25
Dor moderada a severa da osteoartrose
Assim, de forma geral:
A teraputica no-farmacolgica deve ser fornecida sempre que pos-
svel.
As recomendaes incluem a perda de peso, a fisioterapia, a aplicao
de gelo ou calor na rea afectada.
Os suplementos nutricionais contendo sulfato de condroitina e de gluco-
samina podem ter valor.
Se a artrose atingir uma nica articulao, a teraputica de 1.
a
linha deve
ser uma infiltrao intra-articular com corticides.
A longo prazo, a colocao de prtese deve ser considerada.
Na osteoartrose com atingimento de mltiplas articulaes, a teraputica
sistmica deve ser considerada:
Nos doentes sem factores de risco gastrointestinais, renais ou cardio-
vasculares, a escolha do analgsico feito de acordo com a gravidade
e a probabilidade de durao da dor.
Uma agudizao articular requer tratamento eficaz a curto prazo.
A dor moderada pode responder a um curto perodo de administrao de
AINE ou a uma combinao de um opiide fraco como o tramadol com o para-
cetamol.
A dor severa pode exigir o uso de opiides fortes.
Na dor mantida, que se pode dever ao agravamento da doena de base,
a combinao de paracetamol com tramadol tambm pode ser eficaz.
Os opiides e os AINE so recomendados como teraputicas adjuvantes ao
paracetamol.
Os doentes com factores de risco gastrointestinal:
Nos episdios agudos, podem beneficiar de um perodo curto de trata-
mento com AINE selectivos da COX-2 ou clssicos em combinao com
um inibidor da bomba de protes.
No tratamento a longo prazo, a combinao de tramadol com paraceta-
mol uma alternativa segura.
Nos doentes com factores de risco cardiovasculares ou renais, os AINE
clssicos e selectivos da COX-2 devem ser evitados, devendo ser prefe-
rencialmente utilizada a combinao de opiides fracos como o tramadol
com o paracetamol.
Dor lombar moderada a severa
Deve incluir tratamento farmacolgico e no-farmacolgico, podendo ser
necessrio o recurso a terapia comportamental e avaliao psicossocial.
Nalguns doentes a infiltrao das articulaes interapofisrias posterio-
res pode estar indicada.
26
A maioria dos doentes necessita de teraputica sistmica e esta deve
ser seleccionada de acordo com a etiologia da dor lombar, que muitas
vezes se deve a uma combinao de dor nociceptiva e neuroptica, e
neste caso o tramadol particularmente apropriado, uma vez que tem
eficcia demonstrada em ambos os tipos de dor.
A combinao multimodal de paracetamol com tramadol uma escolha
eficaz e bem tolerada para a maioria dos doentes com lombalgia mode-
rada a grave, incluindo os idosos com diminuio da funo renal ou
factores de risco cardiovasculares.
Os doentes jovens podem receber AINE isolados ou em doses mais
baixas e em combinao com paracetamol e tramadol. No entanto,
esta combinao continua a ser preferida nos tratamentos a longo
prazo.
Foi ainda revisto por este grupo a actuao do tratamento da dor aps leso
aguda pelo desporto dividindo a actuao em trs fases.
Actuao aps a leso aguda pelo desporto
AINE no tratamento inicial no doente jovem, se no estiver prevista ci-
rurgia imediata.
Se houver falncia teraputica: paracetamol com tramadol ou opiide
forte.
Analgesia no ps-operatrio
A analgesia sistmica deve ser diminuda aps o .
o
dia da cirurgia.
Os AINE no devem ser administrados por mais de cinco dias.
Os opiides devem ser reduzidos at o doente ficar medicado apenas com
paracetamol.
Reabilitao
Pode ser necessrio recorrer aos AINE para o doente tolerar o programa
de reabilitao, mas a sua utilizao deve ser breve.
O recurso aos opiides em combinao pode ser sempre uma alterna-
tiva.
Outras guidelines
Visando a melhoria das medidas utilizadas no tratamento da dor crnica no-
oncolgica, vrios grupos internacionais de peritos no tratamento da dor tm
publicado outras recomendaes nesta rea.
Guidelines para o uso de antidepressivos nas condies
reumticas dolorosas
16

Os antidepressivos so utilizados no tratamento de doenas reumticas crnicas
dolorosas, mas pouco se sabe acerca das suas propriedades analgsicas e do seu
valor nestas situaes. O Cercle dtude de la douleur en rhumatologie (CEDR),
27
que se dedica dor em reumatologia, desenvolveu recomendaes para o uso
de antidepressivos em reumatologia. As recomendaes so as seguintes:
Devido as suas propriedades analgsicas e antidepressivas, os antidepres-
sivos podem melhorar os sintomas e a qualidade de vida dos doentes com
doenas degenerativas crnicas e inflamatrias osteoarticulares e verte-
brais. A sua utilizao deve ser includa num programa global em conjun-
to com medidas no-farmacolgicas.
Antidepressivos, especialmente os tricclicos, esto recomendados como
analgsicos para a fibromialgia. No devem ser o frmaco analgsico de
1.
a
escolha na dor lombar, na osteoartrose e em doenas reumticas in-
flamatrias.
Para aumentar a compliance, aos doentes a quem se prescrevem este tipo
de frmacos, deve ser explicado o tipo de frmaco de que se trata, os
seus efeitos adversos, o objectivo do tratamento e o tempo que previs-
to demorar at se sentirem os seus efeitos analgsicos.
Os antidepressivos podem ser prescritos como analgsicos em doentes
no-deprimidos. O tratamento de 1.
a
linha deve ser um tricclico, em dose
baixa e progressivamente aumentado at uma dose mxima tolerada ou
dose mnima eficaz.
Os antidepressivos mais recentes, com aco mista ou os inibidores selecti-
vos da recaptao da serotonina, devem ser tentados apenas se os tricclicos
no forem eficazes, no forem tolerados ou estiverem contra-indicados.
Os efeitos adversos dos antidepressivos usados como analgsicos so
semelhantes aos observados no tratamento da depresso.
Se os tricclicos forem prescritos a idosos, o mdico deve monitorizar a
presso arterial, a funo cognitiva e o trnsito intestinal.
A avaliao da eficcia do tratamento no se deve limitar avaliao da
dor. Deve incluir avaliao funcional, consumo de analgsicos, qualidade
e durao do sono e avaliao psicolgica e deve iniciar-se aps uma
semana de tratamento.
No existe uma durao ptima para o tratamento. Os antidepressivos
devem ser mantidos pelo menos durante quatro semanas antes de se
considerar falncia teraputica. A durao do tratamento deve ser deter-
minada pelos objectivos iniciais, aceite pelo doente e pelo mdico, e aps
cuidadosa avaliao do risco-benefcio.
Aps trs a seis meses de remisso, a dose pode ser gradualmente dimi-
nuda, com avaliao regular da dor. A paragem sbita do tratamento
pode levar a nuseas, vmitos e tremor.
Concluso
A dor cada vez mais para o especialista de Reumatologia um sintoma espec-
fico que tem de ser eficazmente tratado. A abordagem de tal sintoma j no se
limita toma de um nico frmaco, mas implica uma abordagem integrada
do doente em si, visando a restaurao da funo.
28
Os tratamentos disponveis so complexos e o especialista responsvel pelo
seu uso deve estar familiarizado com todos eles de forma a melhorar a sua efi-
ccia e a reduzir ao mximo os potenciais efeitos adversos que lhe podem estar
subjacentes.
As recomendaes expostas ao longo deste texto no ambicionam ser mais
do que isso mesmo, guias na abordagem da dor associada s principais patolo-
gias reumticas e servirem de orientao para os clnicos que todos os dias se
confrontam com tal queixa de forma segura e eficaz.
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0
A utilizao de teraputicas
opiides em Reumatologia
vera las
Quadro 1.
Categoria Frmaco Alternativa
No-opiides Paracetamol AINE
Opiide fraco Codena
Di-hidrocodena
Tramadol
Dextropropoxifeno
Opiide forte Morfina
Oxicodona
Buprenorfina
Metadona
Introduo
A dor crnica uma das queixas mais prevalentes na populao 2 a 5% sen-
do um dos principais motivos de ida consulta mdica. Estudos epidemiolgicos
demonstram que destas populaes, mais de 6% dos doentes referem dores se-
veras
8
, acima de 6 na EVA (escala visual analgica) e levam os doentes consul-
ta mdica cinco vezes mais frequentemente do que a populao em geral.
Sendo a queixa mais prevalente em Reumatologia 98% dos doentes reu-
matolgicos
1
a dor pode transformar-se numa entidade aquando da cronifi-
cao do estmulo nxico. Mesmo que a sua etiologia esteja completa e cor-
rectamente diagnosticada, o sintoma pode no estar devidamente controlado.
Devido ao complexo mecanismo neurobiolgico da conduo deste estmulo,
englobando a sensibilizao perifrica, a neuromodulao espinal e central, a
alterao da produo de neuromoduladores, entende-se cada vez melhor o
insucesso de determinadas teraputicas convencionais isoladas ou mesmo em
associao. O uso de opiides pode ser uma importante alternativa teraputi-
ca para o tratamento da dor crnica, sendo a sua severidade um bom parme-
tro de deciso.
A OMS preconiza a utilizao dos analgsicos conforme a severidade da dor,
conforme o quadro 1.
Mecanismos de aco dos opiides
Analgsicos de aco central, os opiides so substncias com poder analgsico
por actuarem ao ligarem-se a receptores opiides. Dependendo do tipo de re-
1
Quadro 2.
Tipo de
receptor
Mu (), MOR
ou OP3
Kappa (), KOR
ou OP2
Delta (), DOR
ou OP1
Principal
afinidade
-endorfina Dinorfina Encefalina
Efeito Analgesia
Depresso
respiratria
Euforia
Obstipao
Analgesia
Depresso
respiratria
Disforia
Sedao
Analgesia
Depresso
respiratria
ceptor ao qual se ligam, os opiides tm efeitos, intensidade e efeitos adversos
diferentes (Quadro 2).
Dependendo de caractersticas bem definidas como a afinidade (capacidade
de uma subtncia para se ligar a um receptor formando complexo mais ou
menos estvel), e a actividade intrnseca (medida da capacidade do complexo
frmaco/receptor para provocar determinado efeito farmacolgico), podemos
classificar os opiides em agonistas, antagonistas, agonistas-antagonistas e ago-
nistas parciais (Quadro ).
A potncia de um opiide significa o efeito que se obtm por cada dose, isto
, a morfina oral cinco vezes mais potente que o tramadol oral.
Existem tabelas especficas de converso dos opiides que podem tornar a
converso muito mais simplificada na prtica clnica diria (Quadro ).
Como regra genrica no se recomenda a combinao de opiides diferen-
tes, a no ser em formas de libertao distintas (formas retard com formas de
libertao imediata), por isso no recomendada a utilizao de agonistas fracos
com fortes; fortes com fortes e agonistas/antagonistas com agonistas.
Quadro 3.
Agonista Agonista parcial/
antagonista
Agonista/
antagonista
Opiides
fracos
Tramadol
Di-hidrocodena
Dextropropoxifeno
Codena
Tilidato +
naloxona
Pentazocina
Opiides
fortes
Morfina
Fentanil
Oxicodona
L-metadona
Hidromorfona
Petidina
Buprenorfina Pentazocina
2
Os opiides produzem efeitos centrais, sendo o efeito da analgesia o de
principal interesse clnico. Caracteristicamente apresentam uma aco supra-
espinal activando as vias inibitrias descendentes e inibindo a actividade neu-
ronal a nvel do tlamo e sistema lmbico, e uma aco espinal, inibindo a
transmisso pr e ps-sinptica aferente do impulso doloroso na medula.
Porm, produzem igualmente uma srie de efeitos perifricos, alguns adversos
e outros benficos e at interessantes em certas situaes clnicas. Por exemplo
a morfina, um agonista puro dos receptores OP (), alm de ter um efeito anal-
gsico, apresenta efeito sedativo/hipntico que pode ser desejvel no tratamento
de doentes com dor associada a fases terminais do cancro. O efeito antitssico da
codena, tambm perifrico, sobejamente utilizado na prtica clnica diria.
Sabe-se igualmente que os opiides tambm apresentam uma aco perif-
rica em tecidos inflamados, atravs da sua ligao a receptores OP a nvel
perifrico, devido s alteraes da barreira perineuronal que ocorrem em tecidos
inflamados
7
.
Efeitos adversos
Classicamente os opiides no produzem efeitos txicos em rgos.
Quadro 4. Quadro de converso de opiides
Posologia das 24 h em mg
Tramadol
(oral/rectal)
150 00 50 600
Tramadol
(sc., im., iv.)
100 200 00 00 500
Morfina
(oral/rectal)
0 60 90 120 150 180 210 20
Morfina
(sc., im., iv.)
10 20 0 0 50 60 70 80
Oxicodona
(oral)
0 60 90 120
Hidromorfona
(oral)
8 12 16 20 2 28 2
Fentanil TTS
(g/h)
25 50 75 100
Buprenorfina
(sc., iv.)
0, 0,6 0,9 1,2 1,5 1,8 2,1 2,
Buprenorfina
(sl.)
0, 0,8 1,2 1,6 2 2, 2,8 ,2
Buprenorfina
TDS
5 52,5 70 87,5 105 122,5 10

Como efeitos adversos centrais dos opiides, a depresso respiratria de

longe o mais temido, e d-se pela reduo da sensibilidade do centro respira-
trio pCO
2
. Mesmo variando de opiide para opiide, a dor por si s um
antdoto da depresso repiratria, no sendo relevante em doentes com dor.
As nuseas e os vmitos do-se pelo efeito dos opiides sobre a zona de acti-
vao dos quimiorreceptores, e que se atenua e desaparece pela administrao
repetida. Podem ser atenuados ou evitados com a utilizao de antiemticos
ou mesmo titulando (aumento progressivo de dose, at se chegar dose
analgsica) o opiide. Outros efeitos podem ser encontrados tais como eufo-
ria, miose, efeito sedativo/hipntico e antitssico, hipotenso e diminuio da
frequncia cardaca. Como efeitos adversos perifricos dos agonistas puros,
a obstipao no apresenta tolerncia e deve ser prevenida sempre com la-
xantes. O prurido e as contraces dos esfncteres no devem ser menospre-
zadas.
Opiides em Reumatologia
Desta maneira os opiides podem e devem ser considerados para o alvio deste
sintoma que domina, a partir de certa altura, todo o universo do doente. Nos
ltimos 20 anos houve um aumento do uso de opiides na dor musculoesquel-
tica de 8 para 16%
2
, e cerca de 0% de doentes com osteoartrose receberam pelo
menos uma prescrio de opiides numa mdia de prescries de 10 dias/ano

.
Porm, ainda no existem na literatura ensaios clnicos controlados e aleatrios
que comprovem a eficcia e a relao risco/benefcio do uso prolongado de
opiides nas doenas reumticas.
A Sociedade Americana de Geriatria define guidelines no tratamento da dor
em idosos, em 1998, e indica o uso de opiides na dor severa

. O Colgio Ame-
ricano de Reumatologia em 2000, emite tambm guidelines no tratamento da
osteoartrose das ancas e dos joelhos, indicando o uso de tramadol em doentes
com dor moderada a severa e que tenham contra-indicaes para uso de AINE
tradicionais ou inibidores selectivos da COX-2
5
.
Os fantasmas e os tabus que acompanhavam a histria dos opiides tm sido
desmontados pela evidncia cientfica que define claramente os seus mecanis-
mos de aco e efeitos adversos. A segurana da sua utilizao e o sucesso
de algumas apresentaes de uso prolongado somam-se no sentido da qualidade de
vida do doente
6
. O acompanhamento protocolado do doente d ao profissional
de sade a segurana necessria para na prescrio. Desta maneira cumpre-se
o binmio mdico-doente.
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Papel dos anti-inflamatrios
no-esterides (AINE) no tratamento
da dor uma reviso
elizabeth benito-GarCia
1
A dor
A dor uma das causas mais importantes de sofrimento para o doente, afectan-
do negativamente o bem-estar, a sade fsica e psicolgica, e a qualidade de vida
de pessoas com vrias patologias, em que as doenas reumticas tm um lugar
de destaque
1-5
. A dor o sintoma cardinal das doenas reumticas e a principal
responsvel pela morbilidade, incapacidade, e custos socioeconmicos associa-
dos a estas doenas
6,7
. Recentemente, o Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations classificou a dor como o 5.
o
sinal vital
8
. A dor e a
inflamao necessitam de tratamento eficaz, mas o seu tratamento no fcil,
no s pelos motivos j focados, mas porque no resulta apenas de um efeito
nociceptivo (por leso tecidular). O processo inflamatrio das doenas reum-
ticas complexo, envolvendo uma multiplicidade de interaces entre clulas,
mediadores e outros factores
9-20
. A dor tem sido definida como uma experincia
desagradvel sensorial e emocional associada a leso tecidular real ou potencial,
ou descrita como tal
7,21
. A dor tambm resulta da apreenso de a vir a desen-
volver. O tratamento da dor deve assentar num conceito biopsicossocial, que
engloba no s a esfera somtica (considerando a pessoa como um conjunto de
rgos, tecidos, clulas e molculas), mas tambm a esfera psicossocial (reflec-
tindo as funes emocional e cognitiva da pessoa e a sua interaco com a fa-
mlia, amigos, local de trabalho, comunidade local, comunidade nacional e a
biosfera em si).
Como tratar a dor eficazmente
O tratamento da dor deve consistir no tratamento da vrias vertentes da dor, ou
seja, a abordagem teraputica deve orientar-se para os mecanismos da nocicepo,
para os componentes afectivos e cognitivos da dor, para os aspectos da doena
subjacente e para as suas consequncias nas funes pessoal e social. Apesar de
na maioria das vezes a dor ser aliviada pelo uso de abordagens farmacolgicos,
no-farmacolgicos, comportamentais, e com tcnicas invasivas, apenas 50% dos
doentes com dor referem alvio adequado da dor
22
. O maior obstculo para o
tratamento eficaz da dor reside na pouca valorizao dada pelos profissionais de
sade avaliao da dor e da eficcia da teraputica para a mesma
7,2
.
Os analgsicos como primeira linha
Os analgsicos no-opiceos so teis para o tratamento da dor ligeira a mode-
rada, independentemente da doena de base. O paracetamol deve ser iniciado
como tratamento de primeira linha para estados lgicos ligeiros a moderados,
1
Especialista em Reumatologia.
6
motivado por factores relacionados com o custo e segurana, sobretudo na os-
teoartrose. No entanto, deve iniciar-se teraputica com AINE em doentes com
dor moderada a grave ou na presena de inflamao, como por exemplo na ar-
trite reumatide ou nau gota.
Os AINE
Os AINE so dos frmacos mais prescritos a nvel mundial para alvio sintom-
tico da inflamao e da dor
2-1
. Os AINE tm propriedades anti-inflamatrias,
analgsicas, e antipirticas. As quatro manifestaes cardinais da inflamao, o
rubor, o calor, a tumefaco e a dor, resultam predominantemente dos efeitos
locais das prostaglandinas (PG). A dor desencadeada por mecanismos peri-
fricos e centrais, havendo cada vez mais evidncia de que as PG produzidas
na medula espinal e no crebro sejam importantes mediadores da dor. O me-
canismo de aco mais importante dos AINE consiste na inibio da produo
de PG pela competio com o cido araquidnico (AA) na ligao cicloxige-
nase (COX).
Os AINE constituem o tratamento de primeira linha para o alvio sintomti-
co de situaes inflamatrias como o caso da artrite reumatide, e aliviam a
dor em situaes no-inflamatrias quando usados em doses substancialmente
mais baixas do que as necessrias para controlar a inflamao.
Os AINE no tratamento da dor aspectos
prticos de prescrio
Um dos grandes desafios para o clnico consiste na escolha do AINE correcto
no sentido de aliviar a dor, minimizando os efeitos adversos, uma vez que esta
resposta depende da variabilidade individual dos doentes aos AINE.
A maioria dos doentes responde teraputica com AINE dentro de 7-10 dias
aps o seu incio, e se esta melhoria no ocorrer, o AINE deve ser suspendido
e outro iniciado. Os AINE devem ser sobretudo utilizados por doentes com al-
guma evidncia de inflamao, no devendo ser utilizados a longo prazo em
doentes com patologia degenerativa no-inflamatria.
A dose do AINE deve ser a mnima eficaz, recorrendo-se ao uso simultneo
de analgsicos como o paracetamol. Os doentes que tomam AINE devem ser
monitorizados para a ocorrncia de efeitos adversos e para determinar a continu-
ao da resposta aos frmacos. Estes frmacos devem ser descontinuados lenta-
mente ao longo de vrios dias para prevenir recidiva da dor ou inflamao.
A escolha do AINE deve ser individualizada para cada doente. O mdico
deve considerar factores relacionados com eficcia, potenciais efeitos txicos
associados ao uso de medicamentos concomitantes ou factores relacionados
com o doente, e custos.
Limitaes para o uso de AINE
Efeitos gastrointestinais
Apesar do importante papel que os AINE tm na dor e na inflamao, estes nem
sempre podem ser administrados aos doentes que podem beneficiar dos mes-
7
mos. A maior limitao para o seu uso so os potenciais efeitos adversos gas-
trointestinais que causam e que ocorrem em 10% das pessoas medicadas com
AINE, dos quais os mais importantes so a lcera pptica, a perfurao e a he-
morragia digestiva alta
26,2-8
. Estes efeitos so a causa mais comum de morbili-
dade e mortalidade iatrognica medicamentosa.
Os AINE devem ser utilizados com precauo em doentes com factores de
risco para o desenvolvimento de efeitos gastrointestinais (doentes com idade
acima dos 65 anos e histria prvia de lcera pptica). Nestes casos, deve
optar-se pelo uso de analgsicos sempre que apropriado e utilizar a dose mais
baixa possvel de AINE. Para doentes de alto risco para quem se avaliou a
relao risco/benefcio do uso de um AINE, usar um inibidor bomba de protes
(omeprazole, pantoprazole, rabeprazole, etc.) ou misoprostol. No caso de se
desenvolverem efeitos gastrointestinais, deve retirar-se se possvel o AINE,
usar antagonistas dos receptores H-2, inibidores da bomba de protes ou o
misoprostol.
Efeitos renais
Apesar das PG terem um efeito pequeno no rim normal e no indivduo euvol-
mico, o seu papel importante na manuteno do fluxo e presso glomerular
renal, em doentes com insuficincia renal ou em estados hipovolmicos.
Doentes com histria prvia de doena renal, depleo de volume associada
a diurticos ou hipoalbuminemia, e doena heptica, podem desenvolver disfun-
o glomerular por vasoconstrio, diminuio da filtrao glomerular e eleva-
o de creatinina srica, bem como aumento da reteno de sdio e hipovolemia,
e insuficincia renal aguda. Em outros doentes, os AINE podem provocar necro-
se papilar, hipercaliemia, hiponatremia, necrose tubular aguda (fenilbutazona) e
nefrite intersticial (aspirina e fenacetina).
Outros efeitos adversos
Os AINE podem ainda provocar outros efeitos adversos, que so muito menos
frequentes do que os anteriores.
A nvel do SNC: cefaleias (ex.: indometacina), vertigens (salicilatos),
sonolncia e alteraes da personalidade, perda da concentrao, tremor
(indometacina), e meningite assptica (ibuprofeno no LES).
Efeitos hepticos: elevao transitria das transaminases, hepatite (oca-
sional: sndrome Reye aspirina), colestase (sulindac, diclofenac).
Cutneos, a maioria dos quais so ligeiros e melhoram com remoo do
AINE: fotossensibilidade, eritema multiforme, urticria, necrlise epidr-
mica txica.
Hematolgicos: trombocitopenia, neutropenia, anemia aplsica (fenilbu-
tazona, oxifenilbutazona), e anemia hemoltica.
Respiratrios: broncospasmo (asma induzida por AINE) e pneumonite
(alveolite).
Plaquetrios: inibio da agregao plaquetria com risco potencial de
hemorragia.
8
Interaces medicamentosas
Diurticos e anti-hipertensores, contrariando o efeito hipotensor por
(reteno hidrossalina), causam vasoconstrio e podem exacerbar a
insuficincia cardaca congestiva (ICC), pelo que se devem evitar em do-
entes com ICC, podendo ser necessrio adicionar outros tratamentos anti-
hipertensores, e monitorizar-se os sinais clnicos de reteno hdrica.
Anticonvulsivantes: deve evitar-se o uso de fenilbutazona e de oxifenil-
butazona em doentes medicados com fenitona, porque aqueles AINE
inibem o metabolismo da fenitona, aumentando a sua concentrao s-
rica e seus efeitos txicos. Deve evitar-se administrar aspirina em doentes
medicados com valproato de sdio, pela sua inibio no metabolismo do
valproato, aumentando as concentraes plasmticas deste.
Anticoagulantes: no se deve administrar AINE com anticoagulantes
como a varfarina pela sua inibio no metabolismo de varfarina, aumen-
tando o efeito anticoagulante.
Os novos AINE, inibidores selectivos da COX-2
Os inibidores selectivos da COX-2 foram desenvolvidos para aliviarem a dor e a
inflamao com maior segurana gastrointestinal. Os resultados dos ensaios clnicos
aleatorizados e duplamente cegos indicam que o uso de COX-2 selectivos se associa
a menos efeitos gastrointestinais quando comparados aos AINE tradicionais
9-5
.
Estes frmacos podem ser prescritos a doentes com artrite reumatide, osteoartro-
se, bem como outras situaes agudas e crnicas que no respondem aos AINE
convencionais ou em doentes em risco para desenvolver toxicidade gastrointestinal
(antecedentes de toxicidade gastrointestinal, idosos, doentes com artrite grave ou
doena sistmica, necessitando de doses elevadas e mantidas de AINE).
Limitaes ao uso dos COX-2 selectivos
Questes de grande importncia ainda se encontram por responder quanto
segurana dos COX-2 sobretudo no que diz respeito aos efeitos cardiovascu-
lares e doena renal
,6-5
. A evidncia at data revela que os COX-2 aumentam
a presso arterial e podem aumentar a reteno hdrica
55
. A prescrio desta
classe de AINE deve ser cuidadosa em doentes com doena cardiovascular
subjacente ou com factores de risco para eventos trombticos, tal como sucede
em doentes com a sndrome de anticorpos antifosfolpidos. Estudos mostram
que doentes com esta sndrome sofreram tromboses quando medicados com
COX-2
56
. A toma concomitante de COX-2 e aspirina de baixa dosagem (81 mg)
tem sido recomendada em doentes com factores de risco para desenvolverem
doena cardaca ou vascular devido ao pouco efeito deletrio que os coxibes
demonstram na agregao plaquetria.
O problema da idade nas doenas reumticas
e implicaes para o uso de AINE
Os AINE so frequentemente prescritos a idosos. No entanto, o envelhecimen-
to associa-se a alteraes fisiolgicas que alteram a farmacocintica e farma-
9
codinmica dos medicamentos, nomeadamente no que diz respeito sua de-
purao pelo fgado e rim. Por outro lado, os idosos tm maior risco para
desenvolvimento de efeitos adversos gastrointestinais e renais, quando tomam
AINE
57,58
.
Os idosos tm maior nmero de co-morbilidades, sendo frequentemente
polimedicados quando comparados com doentes mais jovens, aumentando a
probabilidade de interaces medicamentosas.
Finalmente, os idosos podem cometer mais erros na medicao por auto-
administrao ou enganarem-se nas doses. Por todas estas razes, a administra-
o de AINE a idosos deve ser cuidadosa e associar-se a uma monitorizao mais
frequente.
Direces futuras
O avano no conhecimento da biologia das PG e o desenvolvimento dos COX-2
selectivos marcaram uma nova era para o tratamento da dor e da inflamao.
No entanto, apesar da reduo dos efeitos gastrointestinais destes frmacos,
restam outros efeitos adversos importantes, que no podem ser esquecidos,
como os cardiovasculares e renais.
Novas descobertas na biosntese e aco das PG conduziram a outros alvos
teraputicos, como a fosfolipase A2, sintetase de PG e receptores especficos
dos prostanides. A associao entre o cido ntrico e AINE tradicionais tem
sido investigada para reduzir os efeitos gastrointestinais, renais e cardiovascu-
lares destes ltimos.
Com o envelhecimento da populao, a prevalncia de doenas que podem
beneficiar do tratamento com AINE continua a crescer. A continuao da
busca de novos medicamentos que sejam mais seguros e a melhoria das es-
tratgias para o uso de AINE j existentes so objectivos importantes para o
futuro.
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2
Casos clnicos
Ftima Godinho
Introduo
Os casos clnicos tipo apresentados visam somente aplicar os conhecimentos
actuais a algumas situaes clnicas do dia-a-dia da prtica mdica.
Caso clnico 1
Histria actual
Doente do sexo masculino, 57 anos de idade, carpinteiro.
Refere aps um esforo fsico, h dois dias, dor lombar muito acentua-
da irradiando para o 1.
o
dedo do p esquerdo, tipo moinha, mais marcada
na regio da coxa/anca esquerda. A dor agrava-se com os movimentos,
nomeadamente com a marcha e melhora com o repouso. O doente refere
episdios semelhantes anteriores mas que regrediram espontaneamente em
poucos dias.
Nega outras queixas nomeadamente parestesias, diminuio da fora mus-
cular, incontinncia de esfncteres, febre ou perda de peso.
Antecedentes pessoais
Irrelevantes.
Observao
Lasgue positivo a 0
o
esquerda, sem alteraes dos reflexos osteotendinosos,
da sensibilidade e da fora muscular.
Diagnstico provvel
Ciatalgia esquerda (lomborradiculite) com provvel compromisso de raiz L5
esquerda.
Exames complementares de diagnstico
Na ausncia de sintomas sistmicos associados e de dfices motores, no
h indicao formal para a realizao de exames complementares de diag-
nstico.
Teraputica
Na fase aguda dever ser prescrito um AINE associado a um relaxante muscular
de aco central, como por exemplo o diclofenac 50 mg de 8/8 horas e a ciclo-

benzaprina 10 mg vezes/dia. O repouso tambm est indicado nesta fase, mas

apenas at a dor permitir recuperar a mobilidade, o que deve ser feito o mais
precocemente possvel. Para alm desta fase o repouso contraproducente.
Evoluo
O doente reaparece dois dias depois na consulta, referindo apenas alvio muito
ligeiro da dor, mas mantendo dor marcha com as mesmas caractersticas.
Continua a negar alteraes da fora muscular, parestesias ou incontinncia de
esfncteres assim como sintomas sistmicos.
observao o doente tem Lsegue positivo a 5
o
, sem outras alteraes.
O doente tem indicao, nesta situao de dor resistente teraputica ins-
tituda, para iniciar tambm um analgsico simples, nomeadamente um opiceo
fraco como por exemplo o tramadol em doses progressivamente crescentes e
de formulao preferencialmente retard de forma a evitar os possveis efeitos
adversos. Dever ser ponderada a solicitao de exames imagiolgicos (tomo-
grafia computorizada, radiologia convencional ou ressonncia magntica) caso
a situao clnica se mantenha ou agrave.
Caso clnico 2
Histria actual
Doente do sexo feminino, 55 anos de idade, domstica.
Sem queixas at h cinco anos, altura em que inicia quadro clnico de po-
liartrite simtrica e bilateral, com atingimento inicialmente da 2.
a
e .
a
interfaln-
gicas proximais (IFP) e metacarpofalngicas (MCF) e posteriormente dos pu-
nhos, cotovelos, joelhos e tibiotrsicas. Referia tambm despertares nocturnos
por dor e rigidez matinal com cerca de duas horas de durao.
Aps realizao de avaliao analtica e radiografias vrias, foi colocado o
diagnstico de artrite reumatide seropositiva e erosiva. A doente foi medicada
com prednisolona inicialmente 10 mg/dia, Metotrexato (MTX) 10 mg por semana
inicialmente e depois subindo at 20 mg por semana, e diclofenac 150 mg por
dia, com melhoria clnica progressiva. Verificou-se remisso posterior da doena
e a doente ficou medicada apenas com MTX e AINE em SOS.
Desde h 15 dias a doente refere agravamento das queixas com artrite das
pequenas articulaes das mos, MCF, IFP e dos punhos. Tem uma rigidez ma-
tinal superior a duas horas, refere despertares nocturnos e o DAS (Disease ac-
tivity score)

28 de 5,9 (articulaes dolorosas 10/28, articulaes tumefactas
10/28, VS: 100 mm/h; EVA 50/100). A doente aumentou a dose de diclofenac para
150 mg/dia.
Antecedentes pessoais
Diabetes mellitus tipo 2.
Diagnstico
Agudizao da doena de base (artrite reumatide).

Teraputica
Por haver falncia dos AINE em dose mxima e actividade inflamatria intensa,
a corticoterapia est indicada nesta situao, no entanto em baixa dose devido
patologia associada da doente, por exemplo: prednisolona 10 mg/dia.
A doente tem indicao ainda para a utilizao de analgsico simples como
por exemplo o paracetamol 1 g 6/6 horas no mximo, podendo ou no utilizar-se
a associao a um opiide fraco como o tramadol. A teraputica de fundo pode
ter de ser reavaliada caso no haja rpida melhoria.
Evoluo clnica
Trs dias depois, a doente referia melhoria clnica, com artrite apenas dos pu-
nhos mas mantinha dor intensa (EVA: 70), apesar da associao do paracetamol
ao tramadol.
No havendo contra-indicao sua utilizao, o recurso a opiceos fortes
como por exemplo a buprenorfina ou o fentanil transdrmico est indicado
nesta situao, durante um curto perodo.
A doente iniciou buprenorfina transdrmica 25 g/h de trs em trs dias
associado a um laxante.
Aps uma semana, a doente referia melhoria clnica significativa (EVA: 20)
e respondeu buprenorfina, que suspendeu aps alguns dias mantenendo-se
clnicamente bem.
Caso clnico 3
Histria actual
Doente sexo feminino, 75 anos de idade, domstica.
Refere gonalgia esquerda, com cerca de cinco anos de evoluo, de ritmo
mecnico e com incapacidade funcional marcada nos ltimos oito dias. A doen-
te refere igualmente dorsolombalgia crnica de agravamento recente.
Recorreu ao seu mdico assistente que colocou o diagnstico de artrose do
joelho esquerdo e iniciou ibuprofeno, responsvel pelo aparecimento de epigas-
tralgias intensas. A doente parou a teraputica prescrita e refere agravamento
do quadro clnico.
Nega febre ou qualquer outra sintomatologia acompanhante.
Antecedentes pessoais
Diabetes mellitus medicada com antidiabticos orais.
Hipertenso arterial moderada e bem controlada com um diurtico.
Observao
Apirtica. Genus varus marcado esquerda, com artrite do joelho esquerdo.
Palpao dolorosa da regio dorsolombar com dificuldade nos movimentos de
flexo e lateralizao.
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Diagnstico provvel
Artrose do joelho esquerdo em fase de agudizao (crise de condrlise articular?).
Dorsolombalgia por contractura muscular por provvel aplicao incorrecta
de carga.
Exames complementares de diagnstico
Avaliao analtica normal.
Artrocentese diagnstica com sada de 20 cc de lquido amarelo citrino, com
caractersticas inflamatrias. Exame cultural negativo.
Radiografia do joelho esquerdo demonstrando gonartrose severa.
Radiografia coluna dorsal e lombar com alteraes degenerativas acen-
tuadas.
Teraputica
Tendo em conta a idade da doente, a presena de patologias associadas e a in-
tolerncia aos AINE clssicos, poder ser prescrito um coxibe (p.ex. etoricoxibe
60 mg/dia) associado a um opiceo fraco em doses baixas, como por exemplo
o tramadol 100 mg/dia, formulao retard associado a antiemtico.
Evoluo clnica
Aps dois dias a doente referia melhoria do quadro clnico, mas vmitos e ton-
turas com a toma do tramadol apesar do antiemtico.
Foi prescrita buprenorfina transdrmica na dose de 5 g/h com substituio
de trs em trs dias, associando um laxante e advertindo a doente da demora
do incio de aco, verificando-se ento uma melhoria clnica significativa.
Caso clnico 4
Histria actual
Doente do sexo feminino, de 8 anos de idade, secretria.
Refere desde h cerca de quatro anos, quadro de dor articular e muscular
generalizada com ritmo misto e rigidez matinal de 10 minutos de durao. A
doente refere ainda cansao, dificuldade na realizao das suas actividades di-
rias, sono no-reparador, obstipao e cefaleias. Nega outros sintomas nomea-
damente artrite, febre e perda de peso.
Antecedentes pessoais e familiares
Sndrome depressiva medicada com benzodiazepinas e antidepressivos s oca-
sionalmente.
Sndrome do clon irritvel.
Observao
Humor deprimido.
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Palpao dolorosa bilateral nas inseres do msculo suboccipital, no pon-
to mdio do bordo superior do trapzio, na juno costocondral da 2.
a
costela,
dois centmetros acima do epicndilo, no quadrante supero-externo da ndega,
na proeminncia trocantrica e acima da interlinha articular do joelho.
Exames complementares de diagnstico
A avaliao laboratorial com hemograma, funo renal e heptica, doseamento
do clcio, fsforo e magnsio, enzimas musculares, reagentes de fase aguda,
funo tiroideia, factores reumatides e anticorpos antinucleares mandatria.
Outros exames complementares de diagnstico, face ausncia de sintomas
sistmicos, no so necessrios.
Diagnstico
A normalidade dos exames laboratoriais requisitados e a presena de dor ge-
neralizada nas duas metades do corpo, acima e abaixo da cintura, e presso
dolorosa em mais de 11 pontos dos 18 fibromilgicos permite estabelecer um
diagnstico de fibromialgia.
Teraputica
A informao e tranquilizao da doente so fundamentais, explicando-lhe a
benignidade do seu diagnstico e a importncia do exerccio fsico, preferencial-
mente em piscina de gua aquecida iniciado de forma gradual.
O uso de frmacos analgsicos (paracetamol, tramadol) e relaxantes mus-
culares pode ser til, porm na maioria das situaes necessrio o recurso a
antidepressivos. A amitriptilina em doses baixas, inicialmente 10 mg/dia com
aumento progressivo at 50 mg/dia tem-se mostrado moderadamente eficaz,
porm tambm aqui essencial a explicao doente dos efeitos adversos
possveis e da demora do incio de aco. A associao da amitriptilina fluo-
xetina 20 mg/dia, tambm tem mostrado benefcio moderado no tratamento
desta patologia, que no entanto se tem revelado de difcil tratamento. Os AINE
tm pouca ou nenhuma eficcia nesta situao clnica e os opiides, para alm
de pouco eficazes, no devem ser usados nestes doentes.
Caso clnico 5
Histria actual
Doente do sexo feminino, de 72 anos de idade, reformada.
Sem queixas at Dezembro de 2005, altura em que sofreu queda de uma
cadeira tendo da resultado fractura vertebral de L1 e permanecendo desde
ento praticamente acamada. Foi medicada com paracetamol g/dia e etorico-
xibe 90 mg/dia.
Por manter um quadro de dor intensa, foi hospitalizada tendo permanecido
deitada com um lombostato. A doente teve alta, com indicao para manter o
lombostato e medicada com um opiceo fraco (tramadol 00 mg/dia).
A doente manteve dor intensa, constante, tipo queimadura e por vezes com
sensao de descarga elctrica nos movimentos de torso, com incapacidade de
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permanecer sentada ou manter o ortostatismo durante mais de cinco minutos,
motivo pelo qual consultou o reumatologista.
Antecedentes pessoais
Menopausa aos 5 anos, no fez THS por neoplasia da mama em remisso.
Observao
EVA dor: 8/10
Rigidez raquidiana, com distncia dedos-solo de 0 cm. Dor palpao da
coluna lombar e regio paravertebral.
Exame neurolgico normal.
Exames complementares de diagnstico
Avaliao analtica normal.
TC da coluna: evidencia fractura compressiva de L1.
Teraputica
A dor causada por uma fractura vertebral severa, justificando-se, no caso de
falncia dos opiides fracos, a prescrio de um opiide forte.
Nesta senhora idosa, deve ser iniciada por baixas doses de morfina de
libertao prolongada, 10 a 20 mg de manh e noite, eventualmente utili-
zando morfina de libertao rpida nos intervalos comeando com doses
de 5 mg.
A posologia deve ser adaptada de acordo com a avaliao quotidiana da
eficcia do tratamento. Dever ser avaliada a existncia de efeitos adversos
em particular de alucinaes e prevenida a obstipao e o surgimento de
nuseas.
A obteno de uma analgesia rpida deve permitir uma reverticalizao
precoce. O lombostato pode ajudar na manuteno do ortostatismo.
A utilizao da calcitonina frequente neste tipo de situaes, mas no h
provas da sua eficcia e muito dispendiosa.
A vertebroplastia percutnea ou a cifoplastia podem ser propostas aps
vrias semanas de evoluo e no caso de falncia do tratamento mdico. O
tratamento da osteoporose deve ser reavaliado e a doente dever ser educada
no sentido de cumprir a medicao prescrita. A suplementao clcica e em
vitamina D especialmente importante nesta mulher idosa.
Caso clnico 6
Histria actual
Doente do sexo feminino, de 7 anos de idade, secretria.
Refere desde h alguns meses dores nos dedos das mos, sem qualquer
outra sintomatologia acompanhante.
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As dores evoluem por surtos com vrios dias de durao, acompanhadas de
tumefaco discreta das falanges. Refere alguma dificuldade ao carregar sacos
mas nega impotncia funcional.
A doente pensa tratar-se de alguma tendinite relacionada com o seu trabalho
por utilizao excessiva dos dedos no teclado do computador.
Refere ainda fadiga e o seu ginecologista disse-lhe que est no perodo da
perimenopausa (mas ainda menstruada e no fez doseamentos hormonais).
Antecedentes pessoais e familiares
Me com osteoartose dos dedos das mos.
Observao
Palpao dolorosa das IFP e interfalngicas distais (IFD) de ambas as mos.
Discretos ndulos de Heberden e Bouchard.
Exames complementares de diagnstico
Alteraes degenerativas das IFD nas radiografias simples das mos.
Diagnstico provvel
Trata-se muito provavelmente de osteoartrose digital: a evoluo faz-se por
surtos e apresenta ndulos caractersticos, no h sinovite, nem queixas que
faam indiciar uma doena reumtica inflamatria, existe um factor gentico,
h referncia a excesso de uso das mos e surgiu na idade perimenopusica.
Teraputica
Medidas fsicas como a utilizao de ortteses nocturnas diminuem a dor e as
deformaes e esto indicadas.
O tratamento analgsico deve iniciar-se de preferncia pelo paracetamol na
dose de por g/dia em doses divididas (de 8/8 h), recorrendo aos AINE, por
curtos perodos de tempo, nos surtos inflamatrios.
Nesta situao, e em caso de falncia da teraputica anterior, pode recorrer-
se sinovectomia qumica com corticosterides.
O tratamento com agentes tpicos locais como a capsacina e os AINE
tambm est indicado, e pode originar alvio.