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PLAN VACACIONAL UNICA 2011 PLANILLA DE INSCRIPCIÓN DATOS DEL NIÑO, NIÑA O ADOLESCENTE: _________________________________ Apellidos: Nombres:

PLAN VACACIONAL UNICA 2011 PLANILLA DE INSCRIPCIÓN

PLAN VACACIONAL UNICA 2011 PLANILLA DE INSCRIPCIÓN DATOS DEL NIÑO, NIÑA O ADOLESCENTE: _________________________________ Apellidos: Nombres:

DATOS DEL NIÑO, NIÑA O ADOLESCENTE:

_________________________________

Apellidos:

Nombres: ____________________________________

Lugar de Nacimiento:

 

Fecha de Nacimiento: _____

/_______/_____

Edad:____

Sexo:

C.I

__

______________

Talla:

______

Grado o año que cursa:

de Sangre:

_____

Peso:

___

Póliza de Seguros: Si

No

____

Indique nombre del seguro:

___________________________________

Enfermedad o limitación física que requiera tratamiento actual: ___________________________________

Medicamento indicado (nombre y dosis): _____________________________________________________

Nombre del médico tratante:

_______________________

Teléfono del médico tratante:

________________

Alérgico a (alimentos, medicamentos u otros):

_______________

____________________________________

DATOS DE LOS REPRESENTANTES

MADRE

¿Trabaja en la Unica? No

 

Dependencia:

_________________

Función o cargo:

 

__

__

_________________

Apellidos:

Nombres: _______________________

CI:

________________

Dirección de habitación:

____________________________________

Teléfono(s): ___________________

Dirección del Trabajo: ____________________________________________________________________

Teléfono(s) - Ext:

______________

_____

Celular: ________________E-mail:_______________________

PADRE

¿Trabaja en la Unica? No

____

____

Dependencia:

___________________

Función o cargo:

___________

Apellidos:

___________________

Nombres: ____________________________

CI:

___________________

Dirección de habitación:

_____________________________________

Teléfono(s): __________________

Dirección del Trabajo: ____________________________________________________________________

Teléfono(s):

Celular:

E-mail: ______________________

PERSONA QUE INSCRIBE AL NIÑO

Apellidos:

Nombres: ____________________________

CI:

___________________

Nexo con el niño: ________________________________________________________________________

¿Trabaja en la Unica? No

__

__

Dependencia:

_________________

Función o cargo:

_________________

PERSONA QUE RETIRA EL NIÑO:

Nombres de las personas autorizadas para retirar al niño, niña o adolescente:

1

Vínculo: __________________________

 

____________________________________

C.I: ___________

Vínculo: __________________________

En caso de emergencia llamar a:

_____________________________

Teléfono:

______________________

Observaciones: _________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Se anexa AUTORIZACIÓN de la participación del niñ(a) o adolescente y constancia de aceptación de las condiciones. del Plan Vacacional

NOMBRE DEL REPRESENTANTE: _____________________________

FIRMA

____________________

FECHA: __________.

PLAN VACACIONAL UNICA 2011

AUTORIZACION

Yo, __________________________________

,

titular de la cédula de identidad

No. ________________

,

mayor de edad y de este domicilio, me dirijo a Ustedes

en mi condición de representante legal del niño, niña o adolescente de nombre

____________________________________

,nacido

en

la

ciudad

de

__________________________,en

fecha

_________________,

titular

de

la

cédula

de

identidad

No.

____________________

,

para

autorizar

formal

y

voluntariamente la participación de mi representado(a) en el PLAN VACACIONAL

DE LA UNICA 2011, a efectuarse del 25-07-11 al 29-07-11. En este mismo acto,

dejo constancia de lo siguiente:

PRIMERO: Declaro que mi representado(a) se encuentra en buenas condiciones

de salud, y que no padece de alteraciones físicas y mentales que le impidan

desarrollar las actividades programadas en este Plan Vacacional.

SEGUNDO: Declaro que me hago único (a) responsable de las lesiones y

accidentes que pudiera sufrir mí representado(a) a causa de la práctica de

actividades recreativas y deportivas durante el mencionado Plan Vacacional Unica

2011.

TERCERO: Acepto que la UNICA está excepta de cualquier responsabilidad a

consecuencia de lesiones o enfermedades que pudiera sufrir mi representado(a)

durante las actividades de este Plan Vacacional.

CUARTO: Acepto que mi representado(a) sea trasladado por la UNICA a los

lugares que se haya previsto visitar de acuerdo con el Plan Vacacional UNICA

2011 y me comprometo acatar y respetar las instrucciones y los requisitos que se

establezcan para el traslado.

QUINTO: Me comprometo a trasladar y retirar puntualmente a mi representado(a)

a todas las actividades previstas en este evento, y a respetar los horarios que se

establezcan. Acepto que el incumplimiento del horario deja en manos del comité

organizador la decisión sobre la ubicación de mi representado(a).

SEXTO: Declaro conocer el contenido del material informativo sobre el Plan

Vacacional que estoy recibiendo al momento de la inscripción.

 

Así lo suscribo en Maracaibo a los

(

)

días del mes de julio de

2011.

_________________________________

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL

C

.I.

_____________________

Teléfono: ___________________________________