Sie sind auf Seite 1von 3

X

Stomaanamnese
Patienteninformation
Adressfeld Patient

Post-OP-Information
Klinik

Datum OP-Datum OP-Art

Allgemeinzustand

Stomalage

Y y Y y Y y

selbststndig teilweise selbststndig pflegebedrftig

Y y

Sonstiges

Reiter Reiter entfernt am Nhte entfernt am Stuhlbeschaffenheit

Y y

ja

Y y

nein

Angaben zur Stomaanlage


Art der Stomaanlage

Ausscheidungsfrequenz pro Tag Indikation der Stomaanlage

F J

mal

Y y Y y Y y Y y Y y Y y Y y Y y Y y Y y Y y Y y Y y Y y Y y Y y

Endgltige Anlage Temporre Anlage

Y y Y y

Grunderkrankung Inkontinente Anlage Kontinente Anlage

Y y Y y Y y

Colitis Ulcerosa Morbus Crohn Familire Polyposis

Y y Y y

Dickdarmkrebs Blasenkrebs

Sonstiges

Descendestomie/Sigmoidostomie Sigmoidostomie nach Hartmann Transversostomie Ileostomie doppellufige Ileostomie Ileumkonduit

Entlassung
Komplikationen/Besonderheiten Irrigation

Y y Y y Y y Y y Y y

ja nein intakt gereizt gertet

Y y Y y Y y Y y

Schwerkraft Irrigationspumpe Lsionen Sonstiges

Hautbeschaffenheit Colonkonduit Ileo-Analer-Pouch Kocksches Ileoreservoir Kock-Pouch Mainz-Pouch Indiana-Pouch Neoblase Andere Anlageform Konsistenz der Ausscheidungen Farbe des Stuhls Form des Bauches Farbe des Urins

Stomaform

y Y Y y y Y y Y Y y y Y y Y
ber Hautniveau (prominent) Hautniveau (plan) unter Hautniveau (retrahiert) glatte Flche in Falten/Narben

Urin Stuhl

Y y Y y Y y Y y Y y Y y Y y Y y Y y

wssrig schleimig dnnflssig dickflssig Menge/Tag beginnende Ausscheidung Blhungen selbststndig Angehrige (Ehepartner, Kinder, Geschwister)

y Y Y y Y y Y y Y y Y y Y y Y y Y y Y y

pastig visks geformt Sonstiges Low-high output schwallartig Sonstiges ambulanter Pflegedienst stationre Pflege Sonstiges

Y y Y y

rund oval

Ausscheidungsmenge u. -art

y Y y Y

Urin Stuhl

Versorgung durch

y Y y Y

Sonstiges Stomagre l Verwendete Materialien

Notizen

zur Stomapflege

Ernhrung

Nahrungsunvertrglichkeiten bergleitet am Besonderheiten


Nr. 999 3456

Datum, Unterschrift

P. 01.07.07/1

Stomaanamnese
Patienteninformation
Adressfeld Patient

Post-OP-Information
Klinik

Datum OP-Datum OP-Art

Allgemeinzustand

Stomalage

Y y Y y Y y

selbststndig teilweise selbststndig pflegebedrftig

Y y

Sonstiges

Reiter Reiter entfernt am Nhte entfernt am Stuhlbeschaffenheit

Y y

ja

Y y

nein

Angaben zur Stomaanlage


Art der Stomaanlage

Ausscheidungsfrequenz pro Tag Indikation der Stomaanlage

F J

mal

Y y Y y Y y Y y Y y Y y Y y Y y Y y Y y Y y Y y Y y Y y Y y Y y

Endgltige Anlage Temporre Anlage

Y y Y y

Grunderkrankung Inkontinente Anlage Kontinente Anlage

Y y Y y Y y

Colitis Ulcerosa Morbus Crohn Familire Polyposis

Y y Y y

Dickdarmkrebs Blasenkrebs

Sonstiges

Descendestomie/Sigmoidostomie Sigmoidostomie nach Hartmann Transversostomie Ileostomie doppellufige Ileostomie Ileumkonduit

Entlassung
Komplikationen/Besonderheiten Irrigation

Y y Y y Y y Y y Y y

ja nein intakt gereizt gertet

Y y Y y Y y y Y

Schwerkraft Irrigationspumpe Lsionen Sonstiges

Hautbeschaffenheit Colonkonduit Ileo-Analer-Pouch Kocksches Ileoreservoir Kock-Pouch Mainz-Pouch Indiana-Pouch Neoblase Andere Anlageform Konsistenz der Ausscheidungen Farbe des Stuhls Form des Bauches Farbe des Urins

Stomaform

y Y y Y y Y y Y y Y y Y Y y
ber Hautniveau (prominent) Hautniveau (plan) unter Hautniveau (retrahiert) glatte Flche in Falten/Narben

Urin Stuhl

Y y Y y Y y Y y Y y Y y Y y Y y Y y

wssrig schleimig dnnflssig dickflssig Menge/Tag beginnende Ausscheidung Blhungen selbststndig Angehrige (Ehepartner, Kinder, Geschwister)

y Y Y y Y y Y y Y y Y y Y y Y y y Y Y y

pastig visks geformt Sonstiges Low-high output schwallartig Sonstiges ambulanter Pflegedienst stationre Pflege Sonstiges

Y y Y y

rund oval

Ausscheidungsmenge u. -art

y Y Y y

Urin Stuhl

Versorgung durch

Y y Y y

Sonstiges Stomagre l Verwendete Materialien

Notizen

zur Stomapflege

Ernhrung

Nahrungsunvertrglichkeiten bergleitet am Besonderheiten

Datum, Unterschrift

Notizen

FOTO (Hier knnen Sie ein Foto der Stomaanlage einkleben.)

Datum

Behandlungsverlauf

HZ