Diagnostico y manejo de infeccines por herpes simplex recurrente

Virus del herpes simplex, o VHS, es el responsable de la infeccin viral que ocurren comnmente en la boca y tejido periodontal blando. Hay dos serotipos distintos de VSH-1: VSH tipo 1 o VSH-1, que principalmente esta asociado a las lesiones labiales y orales, y VSH tipo 2, o VSH-2, que usualmente se asocia a lesiones genitales. Estudios han mostrado que los sitios anatmicos predilectos de un serotipo viral especfico estn cambiando, en parte debido a variadas practicas sexuales. Ribes y colegas informaron que aunque VSH-2 sigue siendo el serotipo predominante de herpes genital, entre 1994 y 1999, se desarrollo una tendencia al aumento en la proporcin de VSH-1 genital, afectando al 31.8 % de pacientes masculinos y 44.8% de pacientes femeninas quienes fueron evaluadas a partir de 4,498 culturas. Estos autores tambin han reportado que VSH-1 fue el tipo de herpes predominante en pacientes con VSH en zonas no genitales. VSH-2 se aisl solo en el 9.4% de los pacientes con infecciones no genitales por VSH. Este estudio, as como el estudio de Langenberd y colegas, claramente sugieren que esta tendencia est en marcha y que la actividad sexual de las personas debieran recibir asesora a cerca del riesgo del contacto orogenital, especialmente durante el embarazo. La exposicin al VSH-1 est muy extendida en Estados Unidos. En suero con VSH-1 se pueden encontrar anticuerpos hasta en el 90% en los Americanos que han sido testeados. Infecciones herpticas primarias se desarrollan en personas que no han estado expuestas previamente al virus. Esto se ve con mayor frecuencia en nios y adolescentes. Las Infecciones herpticas primarias ocurren en los adultos, pero a menudo son mal diagnosticadas por Figure 1. Crusted lesion of recurrent herpes labialis. profesionales de la salud. Muy a menudo, la exposicin a VSH en los nios resulta en una infeccin subclnica. El nio puede quejarse de una enfermedad parecida a la gripe leve que suele pasar por alto ante los padres y el pediatra del paciente. Slo un pequeo porcentaje de los pacientes (aproximadamente el 1%) desarrollar manifestaciones clnicas de la gingivoestomatitis herptica primaria, faringitis o ambos. El uso de medicamentos anti-inflamatorios no esteroidales y aspirina debe evitarse en pacientes con infecciones agudas virales Figure 2. Vesicles on the tip of the nose sistmicas, especialmente para los nios, debido al riesgo de caused by shedding of recurrent herpes desarrollo del sndrome de Reye. La gingivoestomatitis herptica simplex virus along the second division of the primaria rara vez se encuentra por odontlogos y no se analiza trigeminal nerve. ms all.

VIRUS DEL HEPES SIMPLE RECURRENTE

Aproximadamente del 30 al 40% de los pacientes que hayan sido expuestos al VSH van a desarrollar infecciones recurrentes. Infecciones recurrentes por VSH pueden ocurrir ya sea como herpes labial recurrente, o la HLR, o herpes intraoral recurrente o HIR. Estas infecciones recurrentes representan una reactivacin y no reinfeccin de VHS, el cual persiste en un estado latente en el ganglio del trigmino (semilunar). Las infecciones recurrentes por VSH se caracteriza por un desarrollo clnico leve, y se ha asociado con la exposicin a la luz solar, as como el estrs, la fatiga, la menstruacin y traumatismos orales.

HLR. HLR (es decir, herpes labial o herpes febril) est precedido por signos o sntomas tales como
ardor, hormigueo, dolor o hinchazn en el sitio donde las lesiones se desarrollan de forma prodrmica (primeros sntomas inespecficos de una enfermedad). En cuestin de horas, las pequeas vesculas se desarrollan en grupos a lo largo del borde bermelln de los labios. Las vesculas rpidamente se rompen, lo que resulta en erosiones que pueden unirse para formar lesiones irregulares ms grandes con una capa superficial (Figura 1).

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En una persona sana, las lesiones se curan sin dejar cicatriz dentro de 7 a 14 das. Las lesiones de las infecciones herpticas recurrentes extraorales pueden desarrollarse en cualquier parte de las 3 divisiones inervadas por el nervio trigmino (Figura 2). El diagnstico de la HLR se basa en su apariencia clnica caracterstica. Las pruebas de diagnstico tales como el aislamiento del virus en cultivo de tejidos y el ensayo de inmunofluorescencia directa estn disponibles para confirmar el diagnstico, pero no se utilizan de forma rutinaria en un paciente sano para diagnosticar la presencia del virus. El tratamiento para la HLR es principalmente para aliviar los sntomas. Hielo, ter, cloroformo y alcohol se han utilizado como agentes tpicos con resultados mixtos. Comprimidos de lisina tambin se han utilizado, con diversos grados de xito. Griffith y sus colegas informaron que la lisina dio lugar a episodios ms leves de la HLR si se toma en altas dosis (es decir, 2 a 3 gramos). Las dosis nicas o mltiples diarias de lisina se pueden administrar, y el tratamiento debe ser iniciado con la aparicin de los primeros signos prodrmicos y continuar hasta que la lesin haya sanado por completo. Griffith y colegas tambin informaron que la lisina era eficaz en la prevencin de recidivas (recada) en algunos pacientes, si el paciente continu tomando 1.000 miligramos por da como un suplemento nutricional. Histricamente, los agentes antivirales tpicos, tales como aciclovir pomada o vidarabina (3 por ciento), pomada oftlmica tambin se han utilizado con un xito limitado, principalmente debido a la mala absorcin transcutnea. El penciclovir (1 por ciento) crema tpica est disponible con receta mdica para el tratamiento de la HLR (Tabla 11). Se ha demostrado para reducir la gravedad y la duracin del brote viral mediante la inhibicin de la replicacin viral. Spruance y sus colegas informaron que crema de penciclovir (1 por ciento) se redujo el tiempo de curacin de las lesiones clsicas de la HLR por entre medio y un da, mientras que disminuye el dolor y promueve el abandono temprano de la replicacin viral. Adems, penciclovir se ha demostrado que aumenta la curacin y disminuye el dolor si los pacientes se aplican el medicamento inicialmente durante sus sntomas prodrmicos o despus de que la lesin est clnicamente presente. Recientemente, docosanol crema (10 por ciento) se hizo disponible para el tratamiento contra el HLR. El mecanismo de accin de docosanol es a travs de la alteracin de las membranas celulares saludables para prevenir la entrada del virus. Agentes antivirales sistmicos, como el aciclovir, se utilizan sobre todo en los casos graves de herpes simplex mucocutneos o infecciones oftalmolgicas en pacientes inmunocomprometidos. Sin embargo, en los pacientes que tienen la HLR inducido por la exposicin a la luz solar, un rgimen profilctico de aciclovir (400 mg dos veces al da) se puede utilizar si se prev una exposicin actnica prolongada (Tabla 11). La luz del sol es un desencadenante conocido del HLR, la prevencin de las lesiones puede ser mejorada mediante el uso de un protector solar con un factor de proteccin solar de 15 o mayor.

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HIR. En una poblacin de pacientes sistmicamente sanos,

HIR se produce con menos frecuencia que hace la HLR. Las lesiones de HIR pueden ser desencadenadas por terapia dental, lesiones locales, trmicos o qumicos, o trauma de la masticacin. Las lesiones de HIR comienzan como racimos de pequeas vesculas que se rompen rpidamente, dejando pequeas erosiones discretas o ulceraciones superficiales de los tejidos orales queratinizados (Figura 3). Estas erosiones o lceras son superficiales y se unen para formar lesiones ms grandes e irregulares. HIR desarrollada principalmente en los tejidos orales que se une firmemente hasta el hueso subyacente (es decir, el paladar duro, enca insertada y rebordes alveolares desdentados). Esto est en contraste directo con lceras aftosas recurrentes, que, en el paciente inmunocompetente, por lo general son singulares y redondos a ovalados y se desarrollan Figure 3. Localized erosions of the keratinized en tejidos de la mucosa (tales como la mucosa bucal y la palatal soft tissues resulting from ruptured of recurrent intraoral herpes after a palatal lengua) que no estn enlazados al hueso subyacente. Sin vesicles injection of local anesthetic. embargo esto sucede porque ulceraciones aftosas recurrentes y lesiones herpticas pueden confundirse cuando sus presentaciones son atpicos, el clnico astuto debe preguntar si las lesiones erosivas o ulcerosa fueron precedidas por una fase vesicular, sntomas prodrmicos o ambos, lo que sugiere una etiologa viral. El diagnstico de la HIR se basa en el aspecto clnico de las lesiones y su localizacin. La cantidad de malestar asociado con estas lesiones es variable y se curan sin dejar cicatriz en 7 a 14 das. Asesorar a los pacientes sobre la naturaleza benigna y autolimitada de estas lesiones le ayudar a aliviar el miedo. Los pacientes deben ser informados de la naturaleza infecciosa de afecciones herpticas orales recurrentes. Las vesculas de infecciones herpticas orales son extremadamente contagiosa, por lo que se debe tener cuidado para evitar la autoinoculacin de otros sitios de la mucosa, as como la transmisin a otras personas. La etapa vesicular de estas lesiones es la ms contagiosa, pero todas las etapas de estas lesiones virales son potencialmente infecciosas hasta que se haya producido la reepitelizacin completa.

DISCUSIN
El tratamiento de las infecciones herpticas recurrentes orales es usualmente tpico. La terapia debe abordar la limpieza para evitar la autoinoculacin y que se extienda a los dems, la nutricin y la hidratacin, la incomodidad oral y la higiene oral y el control local de la enfermedad. Debe hacerse hincapi al lavado de manos para evitar la propagacin del virus a los ojos o los genitales del paciente afectado, as como para reducir al mnimo la propagacin del virus a otros. Los pacientes deben ser informados de abstenerse de besar a sus seres queridos. Los utensilios para comer deben colocar en el lavavajillas o limpiarse a mano con agua caliente y jabn. Los medicamentos tpicos se deben untar en lugar de frotaron en para minimizar el trauma mecnico a las lesiones. La estimulacin mecnica, especialmente mientras que el virus se est desprendiendo de forma activa, aumentar la duracin y la gravedad de las lesiones herpticas recurrentes. Los mdicos deben aconsejar a los pacientes para aplicar estos medicamentos en el momento ms temprano posible, que por lo general es la primera seal de sntomas prodrmicos. Una vez que el virus ha sido derramado, estos medicamentos son menos efectivos para producir los resultados deseados. Los investigadores estn evaluando nuevos portadores de medicamentos destinados a mejorar la eficacia de los frmacos antivirales tpicos en el tratamiento de la HLR. Si las lesiones orales son bastante dolorosas para limitar la ingesta diettica normal, suplementos nutricionales y una hidratacin adecuada debe ponerse nfasis en el paciente. Cuando sea necesario, un suplemento de alimento, la protena-vitaminmineral, sirve para este propsito de una manera conveniente y rentable. Bebidas fras o trozos de hielo pueden proporcionar un alivio temporal del dolor oral. Los ctricos, bebidas gaseosas y otros alimentos que contienen cidos o alimentos

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picantes pueden exacerbar el malestar oral, por lo que deben evitarse. Los anestsicos tpicos como la lidocana (viscosa 2 por ciento) se pueden prescribir para reducir an ms el malestar. Enjuagues bucales que contienen un vehculo hidroalcohlico debe evitarse debido a la incomodidad oral. La cantidad de molestias orales experimentadas por los pacientes con lesiones herpticas orales vara y a menudo se puede controlar con acetaminofeno, si es necesario.

CUIDADO DENTAL
Los dentistas deben decidir caso por caso si tratar a un paciente que tiene una infeccin herptica recurrente activa ya que no existen normas universalmente aceptadas sobre estas circunstancias. El dentista debe considerar si el tratamiento dental es emergente y debe ser cumplido o es optativa en la naturaleza y puede ser fcilmente reprogramado. El estadio de la lesin pueden ayudar al dentista a decidir si se debe tratar, ya que las vesculas primarias llenas de lquido son ms infecciosos que las lesiones tardas, que estn casi curadas. Todas las etapas de infecciones recurrentes por el virus del herpes son potencialmente contagiosas y, por lo tanto, deben ser consideradas como una enfermedad infecciosa potencialmente transmisible. Las precauciones universales, incluidos los guantes, mascarillas y proteccin ocular, deben usarse si el paciente va a ser tratado. Un traumatismo en la lesin se debe evitar para que la sanidad no se detenga. Debido a que la lesin se transmite a travs de contacto directo (thigmotaxis [movimiento de un organismo desde un objeto]), se debe tener cuidado de no propagar el virus a otras membranas mucosas, como los ojos o la mucosa nasal. Por esta razn, los aerosoles de aire-agua debe evitarse a menos de una goma dique se puede utilizar para aislar la lesin. Los mdicos deben indicar a los pacientes a realizar la higiene oral regular durante el tiempo en el que las lesiones estn presentes. Los pacientes deben ser alentados al cepillo y el hilo dental despus de las comidas y de una manera suave, pero eficaz. Infecciones herpticas orales recurrentes en los pacientes inmunodeprimidos son autolimitadas, ya que para una completa curacin de las lesiones se debe esperar un plazo de dos semanas. Las lesiones que persisten despus de este tiempo justificara una investigacin.

CONCLUSIN
Los dentistas con frecuencia tratan a los pacientes con antecedentes de infecciones herpticas recurrentes, que son dolorosas y deformantes. Cuando se utiliza de una manera oportuna, agentes antivirales tpicos son bien absorbidos y muy eficaz en la disminucin de la severidad y duracin de los episodios herpticos. Hasta que las lesiones herpticas se curen completamente, el equipo dental y el paciente deben usar estrategias de manejo para prevenir la propagacin del virus, asegurar una nutricin adecuada y mantener prcticas de higiene oral adecuadas.

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