REGLA DE PULASKY Y TENNISON O REGLA DE LOS 9S Una manera rpida y aproximada de calcular la superficie corporal quemada es llamada regla

de Pulasky y Tennison mejor conocida como la Regla de los 9s. Este mtodo puede ser aplicado en adultos o nios segn la edad. En adultos la cabeza corresponde a un 9 % de la superficie corporal total, cada extremidad superior, otro 9 %, el tronco un 18 %, y el dorso otro 18 %, cada extremidad inferior, un 18 %, y los genitales externos, el 1% restante, en nios y bebs se aplican otras reglas. ESQUEMA PARA ILUSTRAR LA "REGLA DE LOS 9" PARA ESTIMAR LA SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA. La extensin de la quemadura puede ser estimada segn los cuadros y esquemas coorespondientes para cada grupo de edad, como lo sealan Meyer & Salber (1994): EDAD (aos)

AREA

5 10 15 ADULTO

cabeza muslo pierna

9 2 2

8 6 5 4 3 4 4 4

3 4 3

2 2 3 3

La determinacin exacta del rea quemada es de la mayor importancia, por cuanto es con base en ella que se calcula el volumen de lquidos para la reanimacin del paciente. Para mayor seguridad, una vez determinada el rea de la quemadura, un segundo observador debe determinar, siguiendo el mismo mtodo, el rea de piel no quemada.

f) Reanimacin (o resucitacin) El ms grande avance en el tratamiento de las quemaduras severas est representado por la comprensin de los fenmenos de hipovolemia secundarios a la prdida masiva de lquidos por edema, evaporacin y drenaje. La clave para la reanimacin exitosa del paciente quemado la constituyen el agua y el ion sodio. Tan importante como la administracin de un volumen adecuado para reemplazar las prdidas, es la rapidez del goteo con que tal volumen sea administrado. Son mltiples los mtodos de reanimacin que se utilizan en las primeras 48 horas. Hoy se prefiere la Frmula de Baxter (Hospital Parkland de Dallas, Texas), que contempla solamente la administracin de cristaloides en las primeras 24 horas:

Lactato de Ringer: 3-4 ml/kg/% de rea quemada en las primeras 8 horas cada una de las siguientes 8 horas

El Brooke Army General Hospital ha adoptado lo que se conoce como Frmula Brooke N2:

Lactato de Ringer: 2 ml/kg/% de rea quemada en las primeras 8 horas cada una de las siguientes 8 horas

Ambas frmulas prescriben slo cristaloides en las primeras 24 horas y, a diferencia de la frmula Brooke N1, no se administra coloide en las primeras 24 horas, cuando la permeabilidad anormal de la pared capilar hace que ste escape hacia el tejido intersticial. En las segundas 24 horas se puede administrar coloide a razn de 0.3-0.5 ml/kg/%.

La norma para definir el volumen de agua que debe administrarse en el caso de nios es la siguiente: 0 a 2 aos 120 ml/kg

2 a 5 aos

100 ml/kg

5 a 8 aos

80 ml/kg

8 a 12 aos g) Profilaxis del ttanos

50 ml/kg

Todo paciente con quemaduras graves debe recibir un refuerzo de toxoide tetnico de 0.5 ml. Si el paciente no ha sido previamnete inmunizado, y especialmente si proviene de una regin donde exista ttanos, debe recibir globulina humana hiperinmune, adems del inicio de la inmunizacin activa con toxoide (Patio,1988). h) Antibiticos La profilaxis antibitica por va sistmica ha probado ser de poco beneficio. Los antibiticos de amplio espectro tienden a erradicar la flora saprofita y a favorecer el desarrollo de patgenos, bacterias oportunistas gram-negativas y S. aureus, as como otros microorganimos no bacterianos, de alta virulencia y resistencia. Se utilizan antibiticos profilcticos slo durante perodos cortos y bajo indicaciones precisas; tal es el caso cuando el paciente deba ser sometido a una intervencin quirrgica.

i) Succin gstrica - Anticidos En las quemaduras severas, de >20% de la superficie cutnea, se presenta leo paraltico con dilatacin gstrica, que puede resultar en regurgitacin y aspiracin bronquial. La administracin de oxgeno por mascarilla o por cnula nasal generalmente da lugar a aerofagia y distensin del estmago. La succin nasogstrica est indicada en las primeras 24-48 horas, y siempre que el paciente vaya a ser transportado por va area (dilatacin gstrica). La prevencin de lceras y de gastritis erosiva consiste en la administracin sistmica de bloqueadores H2 y/o la administracin por el tubo nasogstrico de anticidos para mantener el pH intraluminal en valores no menores de 3.5 y ojal superiores a 6.0. El rgimen actual de nutricin enteral temprana ha contribuido en forma notable a disminuir la incidencia de tan temible complicacin. j) Catter urinario En todo caso de quemadura >20% se coloca un catter de Foley con el fin de obtener una muestra para uroanlisis y de establecer la monitoria continua de la diuresis horaria. Algunas quemaduras severas de la regin genital y perineal pueden requerir cistotoma supra pbica.

LECHO UNGUEAL Una infeccin que ocurre debajo de la ua o en el lecho ungueal es una condicin conocida como paroniquia. Estas infecciones ocurren cuando la barrera entre la planicie de la ua y el tejido subyacente se rompe, permitiendo la entrada de grmenes y bacterias. La bacteria comienza a proliferar y crecer, haciendo que el lecho ungueal se infecte, se inflame y se vuelva rojo y doloroso. La paroniquia

puede tambin causar un absceso debajo de la ua el cual se llena de pus. Las infecciones del lecho ungueal son generalmente altamente contagiosas. Sntomas Los signos tempranos de paroniquia son dolor y sensibilidad alrededor de la parte de la ua con forma en U que es cubierta por la piel. La ua tomar un color amarillo verdoso si se ha formado un absceso debajo de ella. Causas Estas infecciones ocurren cuando la barrera entre la planicie de la ua y el tejido subyacente se rompe, permitiendo el ingreso de grmenes y bacterias. La bacteria comienza a proliferar y crecer, provocando inflamacin, dolor y enrojecimiento en el lecho ungueal infectado. La paroniquia puede tambin causar un absceso debajo de la ua el cual se llena de pus. Las infecciones del lecho ungueal son generalmente altamente contagiosas. Tratamiento La mayora de los casos de infeccin son leves y se pueden tratar en casa con cremas y ungentos. Remoja las uas infectadas en agua caliente durante 10 minutos, tres veces al da. Tirar suavemente la piel lejos de la ua y masajear el rea luego de la inmersin puede ayudar en la recuperacin. Cuando en casa no funcionan los mtodos, los mdicos suelen recetar un medicamento o crema junto con un frmaco y un antimictico en pldora si un hongo fue la causa de la infeccin. Si existe un absceso, sera adecuada una visita a un mdico para drenar la infeccin sin causar una futura infeccin. En algunos casos la infeccin se mover desde el lecho ungueal a la planicie de la ua, lo que requiere que se remueva quirrgicamente la ua para que crezca nuevamente una vez que la infeccin se haya ido por completo del lecho ungueal. En los casos en que el lecho ungueal se infecta con frecuencia, visita un mdico para tratar dicha condicin, ya que puede ser un signo de mal funcionamiento del sistema inmune.

Prevencin Las infecciones del lecho ungueal pueden prevenirse lavndose las manos con frecuencia con jabn antibacterial, asegurndote prestar mucha atencin a las uas y cutculas. Luego de lavarte las manos, es muy importante asegurarte de que las manos estn completamente secas, especialmente las reas de la ua alrededor de la cutcula y los bordes. Cualquier corte o raspadura cerca de la cutcula debe cubrirse luego de aplicar pomada antibacterial.