PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico del asma

C. Balaguer Balaguer y B. Garca-Coso Piqueras
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca. Mallorca.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
El diagnstico del asma se basa en la combinacin de manifestaciones clnicas compatibles y criterios objetivos que demuestren una obstruccin reversible al flujo areo. El algoritmo diagnstico se representa en la figura 1.

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Clnica
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son la presencia de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, que cursan de forma intermitente, a menudo con predominio nocturno o de madrugada, y son desencadenadas o agravadas por diversos estmulos (neumoalergenos, infecciones, ejercicio, etc.). En la anamnesis, adems de preguntar por los sntomas, su patrn de temporalidad y la intensidad de los mismos conviene investigar sobre los antecedentes personales o familiares de atopia, asma u otras enfermedades (rinitis, conjuntivitis, sinusitis, plipos nasales o dermatitis). Tambin es interesante reconocer la presencia de factores desencadenantes, como el humo del tabaco, alergenos ambientales u ocupacionales, animales con pelo, caros del polvo, irritantes qumicos, frmacos, cambios de temperatura o expresiones emocionales intensas. Los sntomas caractersticos del asma no son especficos, por lo que es necesario hacer un diagnstico diferencial con diversas enfermedades (tabla 1), entre las que cabe destacar la posible confusin con la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), pues ambos procesos pueden comportarse de forma similar, siendo su diagnstico diferencial a veces difcil1.

TABLA 1

Diagnstico diferencial del asma

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) Bronquiectasias Bronquitis eosinoflica Disfuncin de cuerdas vocales Malformaciones larngeas Traquetis Traqueomalacia Enfermedades pulmonares intersticiales difusas Tumores: broncopulmonar, larngeo, traqueal Cuerpo extrao inhalado Enfermedades cardacas: insuficiencia cardaca izquierda, valvulopatas Reflujo gastroesofgico Tos por frmacos Tromboembolia pulmonar Disnea psicgena

Funcin pulmonar
El estudio de la funcin pulmonar se fundamenta en demostrar la presencia de obstruccin variable y/o reversible, acompaada de hiperrespuesta bronquial frente a diferentes estmulos inespecficos o especficos.

magnitud de la obstruccin. As, se considera obstruccin la relacin FEV1/FVC < 70% y se clasifica como obstruccin leve FEV1 > 80%, moderada entre 60 y 80% y grave < 60%. La respuesta frente a un broncodilatador (2 agonista) pone de manifiesto la reversibilidad de la limitacin al flujo areo. Se considera una respuesta broncodilatadora significativa el incremento del FEV1 de un 12% y de 200 ml respecto al valor previo a la inhalacin del broncodilatador2.

Flujo espiratorio mximo

La determinacin seriada del flujo espiratorio mximo (PEF) es de gran ayuda en el diagnstico del asma por la simplicidad de su manejo y su sensibilidad para detectar una obstruccin bronquial, aunque no debe sustituir a la espirometra en el procedimiento diagnstico del asma. Para evaluar el PEF se utiliza un medidor porttil y se valora tanto la determinacin mxima en dos momentos del da (maana y tarde) como la variabilidad entre determinaciones seriadas.
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Espirometra
La disminucin de la relacin volumen espiratorio mximo en el primer segundo/capacidad vital forzada (FEV1/FVC) (%) define la obstruccin bronquial, y el valor del FEV1 la

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I. Sospecha clnica

Sntomas compatibles con asma

II. Confirmacin diagnstica

Espirometra y prueba broncodilatadora

Patrn normal

Patrn obstructivo

Medida domiciliaria de flujo espiratorio mximo (PEF)

Prueba broncodilatadora significativa

Prueba broncodilatadora no significativa

Variabilidad PEF < 20%

Variabilidad PEF >20%

Prueba teraputica y repetir espirometra

Prueba de broncoconstriccin

Normalizacin del patrn

Persistencia de patrn obstructivo

Reevaluacin Negativa Positiva

Reevaluacin

Asma

III. Diagnstico causal

Prick-test a neumoalergenos

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico del asma.

Hiperrespuesta bronquial de tipo especfico
Objetiva, mediante el descenso de los flujos espiromtricos, la hiperrespuesta especfica a un alergeno o a sustancias sospechosas de asma ocupacional tras su inhalacin.

PEF: flujo espiratorio mximo.

Se acepta como significativa una amplitud de variabilidad en el PEF superior al 20%. La frmula de la variabilidad es: (valor mayor valor menor) x 100/valor mayor.

Hiperrespuesta bronquial de tipo inespecfico

Se basa en la inhalacin de concentraciones crecientes de sustancias broncoconstrictoras (metacolina, histamina, adenosina) y en la valoracin de la respuesta en la espirometra. Un descenso igual o superior al 20% en el FEV1 con una concentracin de metacolina igual o inferior a 8 mg/ml (PC20) se considera positiva y muy sugestiva del asma.
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Prueba de esfuerzo
El ejercicio induce broncoespasmo en la mayor parte de los asmticos, pero tambin puede ser la nica sintomatologa en pacientes jvenes. Est indicada para descartar el asma inducida por el ejercicio.

PROTOCOLO DIAGNSTICO DEL ASMA

Alergia
Los alergenos inhalados son agentes desencadenantes del asma alrgica. En los pacientes con asma persistente se recomienda identificar la exposicin a alergenos y realizar pruebas cutneas, o en su defecto in vitro, para demostrar la sensibilizacin a los aeroalergenos habituales o a alguno menos frecuente deducido de la anamnesis. Las pruebas cutneas (prick test) es el mtodo diagnstico de eleccin por su bajo coste, simplicidad de realizacin, alta sensibilidad y seguridad. La presencia de pruebas cutneas positivas en los asmticos es elevada (75-80%)2. Respecto al estudio de la alergia in vitro, la determinacin de IgE total ofrece un bajo valor predictivo. La presencia de IgE especfica indica sensibilizacin.

to inducido. Se considera que un recuento de eosinfilos superior a 2,5-3% apoya el diagnstico de asma y en pacientes tratados es indicativo de mal control de la inflamacin. Otro procedimiento es la medicin de la concentracin de xido ntrico (NO) en el aire espirado. Algunos autores propugnan su utilizacin para monitorizar la respuesta al tratamiento y ajustar el tratamiento antiinflamatorio mediante esta variable.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
1. Global initiative for asthma. Global strategy for asthma mana gement and prevention NHLBI/WHO workshop report. 2002. 2. Plaza Moral V, lvarez Gutirrez FJ, Casan Clara P, Cobos Ba rroso N, Lpez Via A, Llauger Rosell MA, et al. Gua espaola para el manejo del asma (GEMA). Arch Bronconeumol. 2003; 39 Supl 5:3-42.

Marcadores de la inflamacin
En los ltimos aos se han introducido diferentes procedimientos de laboratorio para monitorizar la inflamacin en el asma. Uno de ellos es la determinacin del tipo, cantidad y proporcin de clulas, especialmente eosinfilos, en el espu-

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