GUIAS DE ABORDAJE DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO

( Algoritmos de 10 padecimientos )

DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA

Dr. Antonio Zamora Chvez Agosto de 2009

INDICE:

1. Esclerodermia 2. Dermatomiositis 3. Fiebre Reumtica 4. Colestasis Neonatal 5. Hepatomegalia y Esplenomegalia 6. Artritis Idioptica Juvenil 7. Fiebre de Origen Desconocido 8. Lupus Eritematoso Sistmico 9. Prpura de Henoch-Schnlein 10. Enfermedad de Kawasaki

ESCLERODERMIA
DEFINICION El trmino esclerodermia significa piel dura. En la infancia la enfermedad se presenta localizada a la piel y tambin puede afectar tejido celular subcutneo, msculo y hueso. La piel muestra reaccin inflamatoria seguida por depsitos de fibrina para terminar en atrofia. En casos de esclerodermia sistmica la afeccin de rganos internos es temprana. CLASIFICACION
ENFERMEDAD LOCALIZADA

Morfea Morfea generalizada Esclerodermia lineal Fascitis eosinoflica Golpe de sable Difusa Limitada Sndrome de sobreposicin: Esclerodermatomiositis y otras enfermedades de tejido conectivo. Enfermedad mixta del tejido conectivo. Enfermedad de injerto contra husped Pseudo esclerodermias Inducida por qumicos

ENFERMEDAD SISTEMICA

ETIOPATOGENIA Se ha sugerido cierta relacin con inmovilizacin, traumatismo local y procesos infecciosos, aunque la teora ms aceptada es autoinmunidad (alteraciones de inmunorregulacin con expresin de autoanticuerpos, aumento de citocinas e hper produccin de colgena, acompaado de incremento de factor X de crecimiento. CUADRO CLINICO
ESCLERODERMIA LOCALIZADA

En la mayor parte de los casos hay vasoespasmo, dao vascular estructural y afeccin de rganos internos. Existe afeccin de piel y msculo condiciona atrofia sea y puede acompaarse con defectos de crecimiento.
1) MORFEA a) CIRCUNSCRITA:

Lesiones bien demarcadas, violceas, eritematosas e hiperpigmentadas, se acompaa de prurito y atrofia. b) DISEMINADA: Abarca una mayor rea de superficie corporal, pudiendo condicionar discapacidad, ulceraciones y deformacin. c) PROFUNDA: Existe inflamacin y fibrosis de la dermis profunda y tejido celular subcutneo puede acompaarse de artralgias, sndrome de compresin del tunel carpal, mialgicos, contractura y rara vez fibrosis pulmonar y esofgica.

2) LINEAL:

Predomina en los nios. La placas tienen duracin transversal en tronco y longitudinal en extremidades, puede observarse atrofia del tejido muscular, peristio seo y sinovial. Puede haber extensos defectos de crecimiento de un hemicuerpo o extremidad.
3) GOLPE DE SABLE

Las lesiones aparecen en la cara despus de una fase inflamatoria aguda, sin lesiones hemifaciales, e incluso con prdida de cabello en raras ocasiones se presentan anormalidades vasculares, cerebrales y oculares graves.
ESCLERODERMIA SISTEMICA

Existe inflamacin y depsito de material fibrinoide en la piel y afeccin de rganos internos. La mayora de los pacientes presentan fenmeno de Raynaud.

Engrosamiento cutneo proximal (tronco) y distal (nariz, boca, parte distal de extremidades) y casi siempre es generalizada. Cursan con fenmeno de Raynaud, ulceraciones de pulpejos, telangiectasias, calcificaciones cutneas, cambios de pigmentacin en piel, alteraciones gastrointestinales como alteracin en motilidad esofgica, disfagia, dilatacin duodenal, alteraciones pulmonares, contracturas articulares, debilidad o dolor, alteraciones electrocardiogrficas, ecocardiogrficas, cardiomegalia, e insuficiencia cardiaca. LABORATORIO Y GABINETE Anemia que refleja deficiencia de folatos o Vitamina B12 leucocitosis y eosinofilia. Anticuerpos: Ant-Sel 70, anticentrmero, DNA, activacin plaquetaria en vivo. TRATAMIENTO Una gran variedad de agentes farmacolgicos han sido recomendadas para el tratamiento de esclerodermia, sin embargo los resultados son ineficientes. Las drogas ms utilizadas son: D-penicilamina, colchicina e inmunosupresores, de estos ltimos los ms empleados en la poblacin infantil son el metotrexate a dosis de 15 a 20 mg/m2/5cm y azatioprina a razn de 0.5-3 mg/kg/d. Adems de manejo con vasos dilatadores como nifedipina para tratar el fenmeno de Raynaud. PRONOSTICO La causa ms comn de muerte es la afeccin sistmica a nivel cardiaco, renal y pulmonar. La falla cardiaca congestiva es frecuentemente el evento terminal.

ABORDAJE DE LA ESCLERODERMIA
HISTORIA CLINICA EXPLORACION FISICA Piel dura, hipo o hiperpigmentacin de la piel Atrofia cutnea, tejido celular subcutneo, msculo y hueso. Afeccin de rganos internos: esfago, corazn, pulmn, rin. Calcificaciones y Telangiectasias

-Lesiones bien demarcadas violceas, eritematosas, hiperpigmentadas. -Prurito y atrofia Morfea Circunscrita

-Inflamacin y fibrosis dermis profunda y tejido celular subcutneo. -Sndrome compresin del Tnel Carpal. - Contracturas Morfea Profunda

- Placas con direccin transversal en tronco. - Placas con direccin longitudinal en extremidades. - Atrofia del tejido muscular, periostio y sinovial. - Defectos de crecimiento de extremidades o hemicuerpo.

- Si hay ulceraciones discapacidad y deformacin. - Mayor rea de afectacin. Morfea Diseminada Si -Localizada en cara - Lesiones hemifaciales - Prdida de cabello - Anormalidades vasculares, cerebrales, y oculares. Esclerodemia en Golpe de Sable Si No

Esclerodermia Localizada

Adems existe: Engrosamiento cutneo proximal y distal, Fenmeno de Raynaud, ulceracin de pulpejos, telangiectasias, calcificaciones, alteracin en motilidad esofgica disfagia, dilatacin duodenal, alteraciones pulmonares, alteraciones cardiacas e Insuficiencia cardiaca. Esclerodermia Sistmica Metotrexate Azatioprina Esteroides

Tratamiento:

DERMATOMIOSITIS
DEFINICION Enfermedad multisistmica de etiologa desconocida que resulta en una inflamacin no supurativa de msculos estriados, piel y tracto gastrointestinal. Existen otros tipos de miositis inflamatoria, las cuales incluyen: polimiositis (inflamacion muscular sin afeccin cutnea), dermatomiositis asociada a malignidad, miositis asociada a otras enfermedades del tejido conectivo como esclerodermia, miositis por cuerpos de inclusin y miositis eosinoflica. ETIOLOGIA Distribucin bimodal de edad al inicio de la polimiositis y dermatomiositis, con un pico entre 10 14 aos y un segundo pico de 45 - 65 aos. Ms frecuente en nias que en nios en un radio de 1.4:1 a 2.7:1. ETIOPATOGENIA Los mecanismos patgenos potenciales son: 1. Anormalidades de la inmunidad celular. 2. Enfermedad por complejos inmunes. 3. Asociacin con inmunodeficiencia (Hipogamaglobulinemia, deficiencia Ig A y C2). 4. Relacionada a infeccin (mixovirus, influenza, coxsackie B, toxoplasmosis). 5. Predisposicin gentica (HLA-DR B1 0301 Y DQA 0501) MANIFESTACIONES CLINICAS Fatiga fcil, debilidad muscular proximal progresiva, fiebre, dolor muscular, linfadenopatas, artritis, hepatoesplenomegalia, exantema no especfico, disnea y disfagia, heliotropo ppulas de Gottrn, calinosis, vasculitis. En algunos casos se puede documentar: 1. Enfermedad cardiopulmonar con cardiomegalia, pericarditis, miocartidis aguda, defectos de conduccin y bloqueo de primer grado. 2. Afeccin de tracto gastrointestinal que resulta en ulceracin y/o perforacin por vasculopata. Adems de neumatosis intestinal, pancreatitis y hepatitis. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL A) Criterios diagnsticos de Dermatomiositis: 1) Debilidad simtrica de la musculatura proximal. 2) Cambios cutneos caractersticos: Heliotropo y Gottron. 3) Enzimas musculares elevados. TGO, TGP, CPK y aldolasa. 4) Electromiografa compatible con miopata y denervacin. 5) Biopsia muscular con evidencia histolgica de necrosis e inflamacin.
B) POLIMIOSITIS

1) 2) 3) 4) 5) 6)

Debilidad de muscular tanto distal como proximal No hay afeccin inguinal La enfermedad tiene un curso crnico No responde a glucocorticoides Hay severa hipotonia y debilidad muscular, as como disfagia Biopsia muscular indispensable para el diagnstico.

C) MIOSITIS POST INFECCIOSA

1) Miositis transitoria aguda posterior a infeccin viral, especialmente por influenza A y B y Coxsackie B. 2) Hay mialgias como caracterstica principal, la miositis perse es rara.

3) Puede estar precedida por cefalea severa, nausea, vmito y faringitis. 4) Dura de 3-5 das. 5) Tratamiento de soporte.
D) MIOSITIS EN OTRAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES

1) Menor severidad que en dermatomiositis 2) Menor elevacin de enzimas musculares 3) Biopsia muscular demuestra acumulacin focal de linfocitos, atrofia de fibras e incremento de tejido conectivo intersticial sin vasculitis significativa, degeneracin de fibra muscular, degeneracin sarcoplsmica y formacin de microquistes. 4) Se acompaa de manifestaciones propias de cada enfermedad autoinmunes.
E) MIOSITIS POR CUERPOS DE INCLUSIN Y MIOSITIS EOSINOFILICA

1) 2) 3) 4)

Inicio de la enfermedad aguda Profunda debilidad, microglobulinuria Elevacin importante de enzimas musculares Ocasionalmente oliguria y dao renal.

LABORATORIO Y GABINETE
1) INDICADORES NO ESPECIFICOS DE INFLAMACION

Velocidad de sedimentacin globular, protena C reactiva, Biometra hemtica que muestra leucocitos y anemia.
2) ANTICUERPOS

1. Anticuerpos especficos para miositis: - Anticuerpos anti-sintetasa: Jol, PL-7, PL-12, anti-Mi-2, anti-SRP. 2. Anticuerpos asociados a miositis: - Anti-PM-Sol, anti-Ku, anti-anexin XI, anti-U, anti-SSA/Ro. 3. Enzimas musculares: - CPK, Aldolasa, TGO, TGP, deshidrogenasa lctica. 4. Electromiografa: a) Unidad motora mioptica (disminucin n amplitud, corta duracin, polifsico) b) Potenciales de denervacin, fibrilacin espontnea y actividad insercional. c) Descargas repetitivas de alta frecuencia. TRATAMIENTO
GLUCOCORTICOIDES

Oral: Prednisona 2 mg/kg/d, 4 a 6 semanas e iniciar reduccin. I.V.: Metilprednisolona 30 mg/kg/da por 1 a 3 das. 6 mg/kg/da

HIDROXICLOROQUINA INMUNOSUPRESORES

Metrotexate: 0.35 0.65 mg/kg por semana Azatioprina: 1 3 mg/kg/da Ciclosporina: 3 5 mg/kg/d Inmunoglobulina I.V.: 2g/Kg/mes PRONOSTICO
MONOCICLICO

1) 2) 3) 4)

Enfermedad limitada Adecuada respuesta a esteroides No enfermedad residual Unico evento

ULCERATIVA CRONICA

1) 2) 3) 4)

Ulceraciones cutneas, gastrointestinales Enfermedad activa presente por aos. No respuesta a esteroides Calcinosis severas a largo plazo e inhabilidad residual

NO ULCERATIVA CRONICA

1) 2) 3) 4) 5)

Debilidad progresiva Limitacin de movimientos Respuesta inicial buena a esteroides Recadas Inhabilidad permanente, calcinosis y severa debilidad.

ABORDAJE DE LA DERMATOMIOSITIS
HISTORIA CLINICA EXPLORACION FISICA Fatiga fcil, debilidad muscular, fiebre, dolor muscular, artritis Linfadenopatas, hepatoesplenomegalia, exantema no especfico Disnea, Gottron y heliotropo, calcinosis y vasculitis, afeccin de tracto gastrointestinal. Enzimas musculares (TGO, TGP y CPK) EMG Biopsia Muscular

- Heliotropo y Gottron - Debilidad muscular proximal - Enzimas musculares elevadas. - EMG compatible con miopata. - Biopsia muscular con miopata - Respuesta a Esteroides - Vasculitis sigificativa

- Debilidad muscular tanto distal como proximal. - Curso crnico - No respuesta a esteroides. - Severa hipotonia y debilidad - Disfagia - Elevacin de enzimas muy importante

- Antecedente de infeccin viral por Influenza A y B y coxsackie B. - Miositis transitoria aguda. - Miossitis per se es rara - Mialgias como caracterstica principal. - Precedida por: cefalea severa nausea, vmito y faringitis. - Dura de 3 5 das - Se resuelve con Tx de soporte Miositis Postinfecciosa Tx: Medidas de soporte Analgsicos Antiinflamatorios

Dermatomiosistis Tx.: PDN 2 mg/kg/d Azatioprina 0.5-3 mg/kg/d

Poliomiositis Tx: Antiinflamatorios Inmunosupresores

- Miositis de menor severidad que DMJ - Enzimas musculares levemente elevadas. - Se acompaa de manifestaciones propias de cada enfermedad 8ACJ, LES). - La biopsia muscular con acumulo focal de linfocitos, atrofia de fibras e incremento de tejido intersticial, Sin vasculitis significativa: Miositis secundaria a otras enfermedades reumatolgicas. Tx: Analgsicos Antiinflamatorios Tratamiento de la enfermedad de base.

- Inicio agudo - Profunda debilidad - Microglobinuria - Elevacin de enzimas musculares importante. - Oliguria y dao renal

Miositis por cuerpos de inclusin Miositis eosinoflica Tx: Analgsicos Antiinflamatorios Tratamiento de la enfermedad de base.

FIEBRE REUMATICA
DEFINICION Enfermedad inflamatoria sistmica desencadenada por una infeccin farngea por Estreptococo Beta Hemoltico del Grupo A (SBHA), se caracteriza por lesiones que pueden afectar articulaciones, corazn, sistema nervioso central, piel y tejido celular subcutneo. CUADRO CLINICO De forma clsica las manifestaciones se presentan 2 a 3 semanas despus de una faringitis estreptoccica, el cuadro clnico est dado por las siguientes manifestaciones.
CRITERIOS MAYORES

Artritis Presente hasta el 75% de los casos, compromete grandes articulaciones, es aguda, migratoria y no erosiva, no deja secuelas. Carditis Hasta en el 50% de los casos, se afecta principalmente endocardio, el compromiso valvular aguda ms comn es insuficiencia mitral manifiesta por soplo cardiaco de aparicin reciente, puede haber miocarditis y pericarditis y encontrarse taquicardia en reposo, cardiomegalia, e insuficiencia cardiaca congestiva, sus manifestaciones y secuelas condicionan la gravedad de la enfermedad. Corea de Sydenham En aproximadamente 10% de los casos. Puede manifestarse tardamente y generalmente en nias adolescentes. Se presentan movimientos incoordinados y muecas que desaparecen con el sueo y el reposo y aumentan con el estrs, puede afectarse solo un hemicuerpo y los movimientos puede asociarse a labilidad emocional e hipotona. Eritema marginado Presente en hasta 5% de los casos, es una exantema de borde eritematoso, afecta tronco y extremidades, no compromete la cara, y es fugaz. Ndulos Subcutneos En el 5 a 10% de casos, aparecen en salientes sea del cuerpo como codos, columna y rodillas, son duros y duelen poco.
CRITERIOS MENORES

Fiebre.- Que puede ir de 38.5 a 40 grados, se presenta en la fase aguda y puede durar hasta 15 das. Artralgias que son dolores articulares sin inflamacin Reactantes de fase aguda elevados VSG, PCR durante la fase aguda de la enfermedad. Intervalo P-R prolongado que refleja compromiso cardaco. DIAGNSTICO No hay una prueba especfica, la presencia de dos criterios mayores o de uno mayor o dos menores son la base para el diagnstico de fiebre reumtica. Debe adems tenerse evidencia de antecedente de infeccin por Estreptococo Beta Hemoltico Grupo A, ( SBHA ) sustentado en aumento de anticuerpos anti-estreptococicos (ASTOS, Anti DNAasa B), cultivo farngeo o prueba de ELISA para diagnstico rpido positivos. El diagnstico diferencial es amplio. Incluye Artritis Idioptica Juvenil otras artritis reactivas leucemia, lupus eritematoso diseminado, endocarditis bacteriana, miocarditis, Enfermedad de Kawasaki y corea de otras causas.

TRATAMIENTO Artritis y/o carditis leve sin cardiomegalia ni Insuficiencia Cardiaca Congestiva Salicilatos 75-100mg/kg/da por 4 a 6 semanas. Carditis moderada o grave Reposo absoluto Prednisona 2 mg/kg/da por 2 a 3 Semanas. Tratamiento de especfico de la Insuficiencia Cardiaca Congestiva Corea Haloperidol 0.01 mg/kg/da. Acido Valproico PROFILAXIS Consiste en el adecuado tratamiento de la Faringoamigdalitis Estreptoccica Primaria- y evitar nuevas infecciones por SBHA Secundaria-. Profilaxis Primaria: Penicilina Benzatnica 600,000 U, IM < 27 Kg 1,200,000 U, IM 27 > Kg . Eritromicina ( En alergia a la Penicilina ) 40 mg/kg/da 10 das Profilaxis Secundaria: Penicilina Benzatnica 120000 U IM c/3 semanas Penicilina V 250 mg VO c/12 horas Sulfadiacina < 30 kg 0.5 g c/24 horas < 30 kg 1 g c/24 horas VO Eritromicina (En alrgicos) 250 mg c/12 horas. Sin carditis: Durante 5 aos desde el ltimo brote o hasta los 21 aos. Carditis Transitoria: Al menos hasta los 40 aos. Carditis Grave: toda la vida. PRONSTICO La artritis y en general la corea son autolimitadas y no dejan secuelas. La morbilidad y la incapacidad permanente, estn relacionadas con la presencia y el grado de dao cardaco que se presenta durante los episodios de carditis y por la lesin residual valvular. La mortalidad por fiebre reumtica es rara actualmente y est asociada con la presencia de pancarditis severa.

ABORDAJE DE LA FIEBRE REUMATICA

CRITERIOS MAYORES Poliartritis Carditis Corea Eritema Marginado Ndulos Subcutneos MENORES Fiebre Artralgias Reactantes Fase Aguda VSG, PCR PR prolongado en EKG

Dos criterios mayores uno mayor y dos menores Confirmar infeccin previa por SBHA (Cultivo farngeo positivo y ASTOS positivos).

EKG Rx Trax TAC de crneo si presenta Corea

Completar estudios

Diagnstico de Fiebre Reumtica

Profilaxis Secundaria Penicilina Benzatnica cada 4 semanas, IM.

Tratamiento Especfico Artritis o Carditis Leve ASA 75-100 mg/kg/d Carditis Mod Grave Prednisona 2-3 semanas Reposo Tratamiento de la insuficiencia cardiaca Haloperidol Acido Valproico Sin carditis.Durante 5 aos hasta edad adulta (21 aos) Hasta los 40 aos.

Carditis Mod.-

Carditis Grave.- Toda la vida.

Corea

COLESTASIS NEONATAL
DEFINICION Cuando la bilirrubina conjugada o directa es mayor de 15% de la bilirrubina total, se presenta dentro de los cuatro primeros meses de vida y se acompaa de ictericia, coluria y acolia. A diferencia de la hiperbilirrubinemia no conjugada, que en un momento dado puede ser fisiolgica, la hiperbilirrubinemia conjugada siempre es patolgica. ETIOLOGIA Las causas de la colestasis neonatal son numerosas, como se observa en el cuadro N 1.
CAUSAS DE COLESTASIS NEONATAL 1. Enfermedades intrahepticas a) Idiopticas Hepatitis neonatal idioptica b) Colestasis intraheptica recurrente Colestasis hereditaria con linfedema (S. aageneaes) c) Colestasis intraheptica persistente Displasia arterioheptica (S. Alagille) Enfermedad de Byler Hipoplasia biliar no sindrmica Colangitis esclerosante Acidemia trihidrocoprostnica (defecto en el metabolismo de los cidos biliares) Sndrome de Zellweger Sndrome de bilis espesa d) Alteraciones aatmicas Fibrosis heptica congnita con rin poliqustico y enfermedad heptica. Enfermedad de Coroli (dilatacin qustica de conductos intrahepticos) 2. Infecciones Toxoplasmosis Sifilis Rubola Citomegalovirus Herpes simple Echo (tipo 11, 14, 19) Coxsackie Reovirus tipo 3 Varicela Hepatitis B Hepatitis C HIV Tuberculosis Listeriosis Parvovirus B 19 Epstein-Barr 3. Enfermedades extrahepticas a) Atresia por vas biliares extrahepticas b) Hipoplasia biliar c) Estenosis de conductos biliares d) Anomalias de la unin coledocopan creaticoduodenal e) Quiste idioptico de coldoco f) Perforacin espontneo del conducto biliar g) Neoplasias 4. Txicas a) Relacionada con alimentacin parenteral b) Septicemia c) Medicamentos (p. Ej., trimetoprim con sulfametoxazol, anticonvulsivos). 5. Enfermedades metablicas a) Trastornos del metabolismo de los aminocido Tirosinemia Hipermetioninemia Ornitinemia b) Trastornos del metabolismo de los lpidos Enfermedad de Wolman Enfermedad de Niemann-Pick (tipo c) Enfermedad de Gaucher c) Trastornos del metabolismo de los carbohidratos. Galactosemia Fructosinemia Glucogenosis IV (amilopectinosis) d) Trastornos del metabolismo de los cidos biliares. Deficiencia de la isomerasa, deshidrogenasa Deficiencia de reductasa de y-43 oxoesteroide 5 b. e) Trastorno del metabolismo de los cidos orgnicos. f) Trastornos de la cadena de transporte electrnica. Deficiencia de citocromo C oxidasa Otras enzimopatas mitocondriales g) Trastornos del metabolismo de las porfirinas. Sndrome de Dubin-Johnson Sndrome de Rotor h) Alteraciones metablicas no definidas Deficiencia de a-1-antitripsina Deficiencia de orginasa Fibrosis qustica del pncreas Linfohistiocitosis eritrofagoctica familiar Hipopituitarismo Hipotiroidismo Hipocortisismo Enfermedad de depsito neonatal del hierro Sobrecarga infantil de cobre Deficiencia mltiple de deshidrogenasa de acil-CoA (aciduria glutrica tipo II). 6. Anomalas genticas y cromosmicas

h) i) j)

Clculos Tapones biliares Colangitis infecciosa

Trisoma 13, 17, 18 y 21 Sndrome de Turner Sindrome de Donohue (lepreuchanismo) Sndrome poliesplnico (heterotaxia) 7. Enfermedades sistmicas poschoque y asfixia insuficiencia cardiaca congestiva. Sndrome de hemicardio izquierdo hipoplsico Hemangiomatosis generalizada. 8. Diversas Histiocitosis de clulas de Langerhans Obstruccin intestinal Lupus neonatal

FRECUENCIA RELATIVA DE VARIAS FORMAS DE COLESTASIS NEONATAL ________________________________________________________________ Tasa por 10 000 Porcentaje nacidos vivos ________________________________________________________________ Atresia de vas biliares 26 a 37 1 Extrahepticas Hepatitis neonatal 35 a 40 1.25 Idioptica Deficiencia de a-1 7 a 10 0.25 antitripsina, ( rara en Mxico ) Sndrome de colestasis 5 a 6 0.14 intraheptica Hepatitis viral 3 a 5 0.2 Septicemia 2 0.1 Errores congnitos del metabolismo 1 0.1

PATOGENIA Aunque los mecanismos por los cuales se produce la colestasis no estn del todo establecidos, prcticamente todas las condiciones clnicas que llevan a ella se pueden clasificar como obstructiva o hepatocelular. La colestasis obstructiva resulta de una alteracin mecnica que provoca reduccin del flujo biliar hacia el intestino. Esta obstruccin puede a su vez ocurrir en los conductos biliares extrahepticos o en los conductos intrahepticos menores. La colestasis hepatocelular es consecuencia de alteraciones de alguno de los mltiples pasos que llevan a la formacin de la bilis; en la mayora de los casos, los mecanismos moleculares se desconocen. CUADRO CLINICO La colestasis neonatal se manifiesta clnicamente con ictericia progresiva que puede encontrarse desde el nacimiento, o bien instalarse hasta la cuarta semana de vida extrauterina; se acompaa de coluria e hipocolia tambin progresivas, y esta ltima puede llegar hasta acolia.

Usualmente ocurre hepatomegalia y en 50% de los casos se presenta esplenomegalia y es mas probable hallarla e infecciones congnitas o enfermedades que tempranamente desarrollan cirrosis o hipertensin portal. Tal vez se encuentra sangrado gastrointestinal o del sistema nervioso central. Tambin se puede presentar ascitis o edema perifrico.

LABORATORIO Y GABINETE Las bilirrubinas se encuentra elevadas y siempre la bilirrubina directa es mayor de 15% de la bilirrubina total. La lesin hepatocelular se observa con el incremento de las aminotransfersas. La colestasis (dao al flujo biliar) es evidenciada por aumento de los valores sricos de la fosfatasa alcalina, 5-nucleotidasa y, de manera ms especfica, de la transferasa de y-glutamil, as como de los cidos biliares. Los lpidos sricos, especialmente el colesterol, se encuentran aumentados. Los nios que tienen tempranamente una enfermedad heptica intensa y disminucin de la funcin de sntesis del parnquima heptico, tambin con malabsorcin de las vitaminas solubles a las grasas con inclusin de la vitamina K, muestran alteracin en las pruebas de coagulacin (tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, etc). La glucosa en sangre es poco frecuente que disminuya por afectacin de la reserva heptica de glucgeno o por dao a la gluconeognesis. Otras pruebas que se realizan incluyen las siguientes: Biometra heptica completa, electrlitos sercos, examen general de orina, cuantificacin de protenas sricas, pruebas de funcin renal, medicin de alfa-1-antitrpsina, electrlitos en sudor, tamiz metablico, hemocultivo, urocultivo y cultivo de LCR, aislamientos virales y titulacin de anticuerpos, as como cuantificacin hormonal.
PRUEBA DE TIRA DUODENAL

La cpsula de la prueba de tira duodenal es un procedimiento simple que consiste en una tira absorbente en una cpsula que es tragada y posteriormente recobrada, obtenindose muestras de secrecin duodenal para estudio microscpico, cultivo y anlisis bioqumico. Korman y colaboradores8 demostraron que la presencia de una tira de color amarillo biliar en el cabo distal, se correlacionaba con la presencia de bilis en la luz duodenal y esto expresaba un rbol biliar extraheptico, lo cual descartaba atresia de vas biliares. Desgraciadamente la falta de listado biliar de la porcin distal se encuentra no solamente en atresia de vas biliares, sino tambin en algunos casos de colestasisis intraheptica intensa, por o que se recomienda la valoracin conjunta con otros estudios de laboratorio y gabinete.
SONDEO DUODENAL

Es un mtodo sencillo para la demostracin de permeabilidad biliar. Es la aspiracin de secreciones intestinales con sonda nasogstrica situada al nivel duodenal. Se estimula la concentracin de la vescula con el suministro de liquido y se examina el aspirado para valorar la existencia de pigmentos biliares, cada dos horas. Un resultado positivo descarta la atresia de vas biliares, uno negativo significa colestasis grave, pero no es patognomnico aunque s compatible con atresia biliar.
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA ( CEPRE )

Para evitar la laparotoma innecesaria, desde 1987 se ha intentado demostrar evidencia de conductos biliares extrahepticos por este mtodo, usando duodenoscopios neonatales en pacientes con colestasis intensa y diagnstico incierto. El procedimiento lo lleva a cabo un endoscopista, con anestesia general, y se busca presencia y permeabilidad de conducto cstico, heptico comn y coldoco, Con este procedimiento se logra realizar el diagnstico de atresia de vas biliares hasta en 90% de los casos en manos expertas.

ULTRASONOGRAFIA ABDOMINAL

Este es un buen procedimiento para la deteccin de malformaciones qusticas intrahepticas, quistes de coldoco, clculos y neoplasias.
GAMMAGRAFIA HEPATOBILIAR CON TECNECIO 99

Esta permite valorar la depuracin plasmtica de los derivados del cido N-N (2,6 dimetilfenil) carbomoilmetiliminodiactico por los hepatocitos, con lo que es posible visualizar el hgado y la vas biliares. Las propiedades nucleares del tecnecio son ms favorables que las del yodo 131, la vida media es ms corta, se obtienen imgenes de alta resolucin a menores dosis de radiacin y ocurre poca absorcin en los pacientes. Despus de una inyeccin intravenosa del radiofrmaco, se obtiene una rpida concentracin de ste a nivel heptico (cinco minutos), con visualizacin de la vescula biliar en 15 minutos y aparicin del marcador en el intestino delgado a los 30 minutos, y finalmente la mayor parte del marcador se encuentra en el colon seis horas despus. La visualizacin del marcador en la vas intestinales con o sin deteccin de la vescula biliar indica la presencia de conductos biliares extrahepticos, con exclusin de la existencia de atresia de vas biliares. Es posible utilizar fenobarbital para aumentar la sensibilidad y especificidad de la gammagrafa, usndose siete das antes del estudio a razn de 5 mg/kg/da. A pesar de todos los estudios realizados en muchas ocasiones es necesarios efectuar biopsia heptica. Esta ltima se debe observar tanto con microscopio de luz como con electrnico. Este procedimiento en manos expertas produce un porcentaje alto de diagnstico.

ABORDAJE DE COLESTASIS NEONATAL

Historia clnica Examen fsico Bilirrubinas Biometra hemtica completa

Prueba de Coombs

Positiva

Negativa

Descartar Inmunizaciones Autoinmune materna

Colestasis Bilirrubina directa > 1.5 mg/dl

No colestasis Bilirrubina directa < 1.5 mg/dl

Tratamiento Considerar Fototerapia Monitorear hemaTocrito mensualmente 3/meses

Transaminasas 8 glutamil transpeptidasa Fosfatasa alcalina Considerar Cultivos Bacterianos y virales.

Frotris sangre perifrica.

No hemlisis

Hemlisis

Identificar: Infecciones bacterianas/ virales Ultrasonido

Identificar: Sangrado extra vascular Circulacin entero heptica Alteraciones metablicas Alteraciones endcrinas Medicamentos Policitemia Ictericia Fisiolgica Normal

Anormal

Quiste de coldoco Tumor Absceso

Gammagrama hepatobiliar.

Atresia de vas biliares Enfermedad Hepatocelular

Interconsulta Ciruga

Biopsia heptica Colangiografia Transoperatoria

HEPATOMEGALIA Y ESPLENOMEGALIA
DEFINICION Hepatomegalia: En el recin nacido el borde heptico puede palparse normalmente a 3 cm abajo del borde costal, hasta los 6 aos a 2 cm, despus de los 6 aos de 0 a 1 cm. Esplenomegalia: En el recin nacido ocasionalmente se puede palpar el polo esplnico y despus de los 28 das de edad no debe palparse el bazo en condiciones normales. Hepatoesplenomegalia: Frecuentemente se presentan en forma concomitante sobre todo en las enfermedades neoplsicas y en las infecciosas. ETIOLOGA Las causas de hepatomegalia, esplenomegalia y hepatoesplenomegalia, son mltiples pero pudieran ser clasificadas de la siguiente manera: Hepatomegalia con fiebre Infecciosas: Hepatitis viral A, B, C, D, E Sepsis Parasitarias Hepatomegalia sin fiebre Enfermedades por depsito: Glucogenosis, Glucolipidosis. Alteraciones de metabolismo de lpidos Depsito de metales Hemangioma Hemangioendotelioma Obstruccin vascular: Sndrome de Budd Chiari, Enfermedad Verooclusiva Insuficiencia cardiaca Quiste de coldoco Atresia vas biliares Hepatomegalia con fiebre y ataque al estado general Neoplsicas: Tumores primarios Leucemia Linfoma Neuroblastoma Histiocitosis Absceso heptico Enfermedades autoinmunes: Lupus eritematoso diseminado Hepatitis autoinmune Esplenomegalia: Causas infecciosas. Infeccin por virus Esptein-Bar, Paludismo, Leishmaniasis. Neoplasias: Leucemia, Linfoma, Histiocitosis de Clulas de Langerhans Hematolgicas: Anemia de clulas falciformes, Talasemia Enfermedad por depsito: Enfermedad de Gaucher, Enfermedad de Niemann Pick.

ABORDAJE DE LA HEPATOESPLENOMEGALIA
HEPATOMEGALIA CON FIEBRE Con ataque al estado general. HEPATOMEGALIA SIN FIEBRE HEPATOMEGALIA CON FIEBRE Sin ataque al estado general

BHC PFI+ Radiografas serie sea

Con alteracin neurolgica Metabolopatas Enfermedad por Depsito

Sin alteracin neurolgica Hemangioma Hamartoma

Hepatitis A,B,C, D, E CMV Epstein Barr Parsitos Otros

Posible Infiltacin Neoplsica

SI

NO

Aspirado de Mdula sea

Buscar causas Infecciosas

Buscar causas autoinmunes LES

SI

NO

Positivo Para Neoplasia

Buscar causas Infecciosas

BIOPSIA HEPATICA

ESPLENOMEGALIA

No masiva con hepatomegalia

Neoplasia Mononucleosis Obstruccin Vascular

Masiva Talasemia Gaucher Leishmaniasis Paludismo

ARTRITIS IDIOPTICA JUVENIL

DEFINICIN La Artritis Idioptica Juvenil (AIJ ) tambin conocida como Artritis Reumatoide Juvenil, es la patologa reumtica ms frecuente en la infancia. Es considerada la enfermedad crnica ms frecuente en la edad peditrica y una causa importante de discapacidad y ceguera. La afeccin principal en este caso es la de artritis a cualquier nivel, sin embargo las manifestaciones extraarticulares llegan a ser tanto o ms importantes que el mismo dao articular. Actualmente se considera que la artritis idioptica juvenil engloba diferentes grupos de enfermedades que presentan como su sntoma principal a la artritis, pero con caractersticas propias que las distinguen entre s. EPIDEMIOLOGA Desafortunadamente no existen datos especficos de su prevalencia. Sin embargo se considera que de 2.7 a 5.2% de los adultos con Artritis Reumatoide presentaron sntomas antes de los 15 aos de edad. En los Estados Unidos de Norteamrica se calcula una incidencia de 2 a 20 por 100,000 habitantes. La edad presentacin ms comn es entre los 1 y 3 aos de edad con un segundo pico de presentacin alrededor de los 9 aos. ETIOPATOGENIA Como se mencion previamente la AIJ no es una entidad nica. Los nios afectados por esta enfermedad presentan un cuadro de acuerdo a 3 tipos principales de inicio. Sin embargo debe tomarse en cuenta que esta es una enfermedad autoinmune con la consecuente alteracin de inmunidad celular (linfocitos T) causante primordial de sinovitis crnica, y la afeccin humoral corroborada por la presencia de mltiples autoanticuerpos, complejos inmunes y activacin del complemento. Adems se considera que la AIJ es un rasgo gentico complejo, oligo o polignico. Los diferentes tipos de AIJ presentan una herencia no-Mendeliana y la interaccin de mltiples genes es contundente en la enfermedad. CUADRO CLNICO La AIJ puede subdividirse de acuerdo a las manifestaciones iniciales encontradas en: poliarticular, oligoarticular o sistmica. La forma poliarticular en nuestro medio es la ms comn. Afecta a 5 ms articulaciones en los 6 primeros meses de evolucin y puede ser subdividida de acuerdo a la presencia o ausencia del factor reumatoide. La forma oligoarticular, la ms predominante en la literatura anglosajona, es la menos comn en nuestro hospital. Afecta a 4 menos articulaciones y se subdivide en persistente y extendida. La artritis sistmica inicia con la presencia de fiebre de por lo menos 2 semanas de duracin asociada a adenomegalias, exantema, serositis o visceromegalias (hepatoesplenomegalia), en este caso la artritis puede presentarse en ocasiones hasta despus de 6 meses de iniciado el cuadro. DIAGNSTICO DIFERENCIAL La presencia de artritis monoarticular acompaada de importante ataque al estado general y fiebre debe hacernos sospechar de artritis sptica, lo cual representa una urgencia que amerita puncin articular. A excepcin de la tuberculosis, la persistencia de artritis sin ningn otro dato de afeccin generalizada nos hace descartar la posibilidad de infeccin. La artritis reactiva es otro cuadro que deber tomarse en cuenta en la paciente peditrico y en este caso la asociacin con un cuadro infeccioso y la rpida desaparicin de la artritis con o sin tratamiento, orientan a este diagnstico. Otros diagnsticos diferenciales incluyen la posibilidad de traumatismo, enfermedades hematolgicas o neoplsicas como la leucemia.

En este ltimo caso se ha reportado que hasta el 33% de los pacientes con leucemia pueden iniciar con artritis monoarticular como manifestacin inicial. La artritis tambin puede acompaar a otras enfermedades autoinmunes como Lupus Eritematoso Sistmico, Dermatomiositis Juvenil, Esclerodermia. LABORATORIO Y GABINETE El diagnstico de AIJ es primordialmente clnico por lo que no existen estudios de laboratorio que puedan confirmarlo. La mayora de los exmenes de laboratorio sern un reflejo de la actividad inflamatoria a la que se somete el organismo. La anemia generalmente es normoctica, normocrmica aunque si la actividad es importante la anemia puede ser microctica e hipocrmica. Leucocitosis con predominio de polimorfonucleares es frecuente y trombocitosis puede llegar a observarse en la artritis sistmica. La velocidad de sedimentacin globular y la protena C reactiva ayudan a valorar la actividad de la enfermedad, aunque en forma inespecfica. La hipergamaglobulinemia tambin nos habla de actividad articular. Tanto el factor reumatoide como los anticuerpos antinucleares ayudan para la clasificacin de los pacientes pero no como marcadores especficos de la enfermedad, por lo que la positividad del factor reumatoide no hace diagnstico de AIJ por si solo. Los estudios radiolgicos permiten valorar y estadificar el dao causado por la actividad inflamatoria TRATAMIENTO El tratamiento de la AIJ incluye el manejo farmacolgico pero la rehabilitacin juega un papel muy importante para evitar la limitacin y secuelas a largo plazo. Aines: Naproxen 20mg/kg/da dividido en 2 dosis, Tolementin 30mg/kg/d dividido en 3 dosis, Ibuprofeno 35-45mg/kg/da dividido en 4 dosis, indometacina 1-2mg/kg/da dividido en 3 4 dosis (existe presentacin de accin prolongada para 2 dosis al da), diclofenaco 2-3mg/kg/da dividido en 4 dosis. Medicamentos modificadores de la enfermedad: Hidroxicloroquina 6 mg/kg/da en una dos dosis al da, sulfazalacina 50mg/kg/da dividida en 2 dosis. Metotrexate 15-20 mg/m2/semana

ABORDAJE DE LA ARTRITIS
Dolor espontneo, aumento de temperatura, aumento de volumen, limitacin en los arcos de movilidad, dolor a la palpacin. Deben estar dos de estos datos presentes.

ARTRITIS

< 6 SEMANAS DE EVOLUCION

> 6 SEMANAS DE EVOLUCION

INFECCIN ASOCIADA (GEPI, IVAS, IVU)

EDAD <16 AOS EXCLUSIN: Causas infecciosas neoplsicas: leucemia, linfoma

Artritis Reactiva

Afeccin extremidades Inferiores Entesitis FR (-), HLA B27 +

Fiebre Exantema Visceromegalias Adenomegalias

<4 art

> 5 art.

Espondilitis

AIJ Sistmica

AIJ Oligoarticular

AIJ Poliarticular

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

DEFINICION La fiebre de origen desconocido ( FOD ), tambin conocida como fiebre de origen oscuro, sndrome febril prolongado o fiebre de larga evolucin se define como la elevacin de la temperatura corporal mayor a 38.4C que persiste durante al menos 3 semanas, la cual debe documentarse en el hospital y en la que no se tiene una causa aparente despus de una semana de estudio. Este trmino es provisional y debe cambiarse en cuento se tenga el diagnstico definitivo causante de la fiebre. ETIOLOGIA Existen diversas causas de FOD, predominando las causas infecciosas, sin embargo se deben de considerar tambin las causas neoplsicas, granulomatosas y enfermedades autoinmunes entre otras: Infecciones: Bacterianas: Enfermedades sistmicas Infecciones localizadas Virales Micticas Parasitarias Por espiroquetas, clamidias y ricketsias Neoplasias: Enfermedad de Hodgkin Leucemia Linfoma Neuroblastoma Mixoma atrial Enfermedades granulomatosas: Hepatitis granulomatosa Sarcoidosis Enfermedad de Crohn Enfermedades autoinmunes y por hipersensibilidad: Fiebre por drogas o medicamentos Neumonitis por hipersensibilidad Artritis idiomtica juvenil Poliarteritis nodosa Fiebre reumtica Enfermedad del suero Lupus eritematoso sistmico Vasculitis indefinida Enfermedades heredofamiliares: Displasia ectodrmica anhidrtica Enfermedad de Fabry Disautonoma familiar Fiebre familiar del mediterrneo Hipertrigliceridemia Ictiosis

Miscelaneos: Sndrome de Behet Hepatitis crnica activa Diabetes inspida Fiebre facticia Fiebre central hipotalmica Hiperostosis cortical infantil Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad de Kawasaki Pancreatitis Fiebre peridica Embolismo pulmonar Tirotoxicosis Fiebre no diagnosticada Persistente Recurrente Resuelta DIAGNOSTICO La historia clnica deber realizarse en todos los casos, sin embargo, es necesario destacar la importancia del interrogatorio dirigido: edad del paciente, su lugar de procedencia, antecedentes familiares, condiciones ambientales, epidemiolgicas, tipo de alimentacin, convivencia con personas enfermas y con animales, entre otras. A la exploracin fsica, sta deber realizarse diariamente cuando el paciente se encuentra hospitalizado, ya que existen datos clnicos que pueden ser fugaces, los cuales pueden orientarnos a ciertas patologas, es conveniente corroborar la presencia de fiebre y si sta tiene un predominio de horario o es intermitente y si se acompaa de signos clnicos especficos. An cuando parezca intil explorar diariamente al paciente, podemos obtener nuevos hallazgos si se explora da con da. El diagnstico de FOD se establece si el paciente cumple los criterios descritos en la definicin. LABORATORIO: Dado que FOD es un trmino provisional que tan pronto como se tiene el diagnstico definitivo toma el nombre de la enfermedad diagnosticada y considerando que la causa principal de FOD son las enfermedades infecciosas, es conveniente dividir en fases los estudios paraclnicos con la finalidad de mantener un rden en el ejercicio clnico y evitar la realizacin de estudios invasivos y costosos muchas veces innecesarios. Para fines prcticos, los estudios de diagnstico se dividen en tres fases: Primera fase: Biometra hemtica completa Examen general de orina Pruebas de funcin renal Pruebas de funcin heptica Reacciones febriles PPD y coccidioidina Cultivos: sangre, orina, heces, faringe Rx tele de trax y simple de abdomen Segunda fase: Frotis de sangre perifrica Examen de lquido cefalorraquideo BAAR en jugo gstrico o secreciones y orina

Mdula sea con cultivo Anticuerpos antivirales Anticuerpos para leptospira y triquina Campos oscuro en orina y suero Serologa para amiba Antiestreptolisinas Reactantes de fase aguda Factor reumatoide Anticuerpos antinucleares Serie esfago gastro duodenal Rx de senos paranasales, crneo y huesos largos Ultrasonido abdominal Tomografa axial computarizada Electromiografa Electrocardiograma Electroencefalograma Gammagrama heptico Tercera fase: Toma de biopsias Imagen por resonancia magntica nuclear Gammagrama seo Laparoscopa Laparotoma exploradora TRATAMIENTO El tratamiento de la FOD ser en base a la patologa causante de la fiebre, debe individualizarse y es conveniente postergar el tratamiento hasta obtener el diagnstico definitivo. En cuanto al tratamiento de la fiebre, se prefiere indicar inicialmente medidas generales como control trmico por medios fsicos, sin embargo, una vez que se ha corroborado la presencia de la fiebre, est indicada la administracin de antitrmicos solo por razn necesaria con la finalidad de vigilar la curva trmica y poder realizar una adecuada semiologa de la fiebre. Toda vez que se tiene el diagnstico definitivo y la fiebre persiste, podrn administrarse antitrmicos con horario. Dentro del manejo farmacolgico de la fiebre, es recomendable el uso de paracetamol a dosis de 10 a 15 mg/kg/dosis cada 6 u 8hrs, ibuprofeno 5 a 10 mg/kg/dosis cada 6 u 8hrs, nimesulide 5 mg/kg/da divididos en 2 dosis y metamizol de 15 a 20 Mg/kg/dosis. La combinacin de paracetamol y naproxeno suele ser til en algunos casos en que la fiebre no cede con monoterapia y la dosis es de 8 a 10 mg/kg/dosis en base al naproxeno.

ABORDAJE DE LA FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

Fiebre >38.4C

Duracin >3 semanas Primera fase: BH QS PFH EGO PPD RF RX cultivos Segunda fase: FSP LCR BAAR AEL PCR, VSG FR, ANA USG, TAC SEGD, Rx SPNS EEG, EMG, EKG, GMG AMO Ac antivirales Tercera fase: Bx IRMN GG seo Laparoscopa LAPE

Inicia estudio

Sin Dx: Fiebre no diagnosticada

Sin Dx: continuar fase II Sin Dx: continuar fase III

Dx definitivo: Suspender estudio y dar Tratamiento

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

DEFINICIN Es una enfermedad autoinmune episdica, multisistmica la cul se caracteriza por la presencia de inflamacin a nivel vascular y de los tejidos conectivos. La presencia de autoanticuerpos incluidos los anticuerpos antinucleares pero en especial se distingue por la positividad de anticuerpos anti-DNA de doble cadena. EPIDEMIOLOGA No contamos en nuestro pas con informacin estadstica precisa. En el Canad se reporta una incidencia de 0.36 por 100,000 nios, en nios norteamericanos se ha calculado en 0.53 a 0.6 por 100,000 por ao. De acuerdo a datos de registros de enfermedades reumticas peditricas en el Reino Unido, Canad y EUA los pacientes con Lupus Eritematoso Sistmico (LES) solo representan del 1 al 4.5% de la consulta. En nuestra Institucin se reciben un promedio de 50 casos anuales y alrededor de 125 pacientes se vigilan en el Servicio de Reumatologa, representando una tercera parte del total de los pacientes. La proporcin de mujeres a hombres varia de 5:1 hasta 10:1 ETIOPATOGENIA Los mecanismos que desencadenan una enfermedad autoinmune son mltiples. En cuanto a la gentica y su influencia se ha demostrado que 10% de los pacientes con LES cuentan por lo menos con un familiar en primer grado con LES comparado con un 1% de la poblacin control. No se ha demostrado un efecto especfico de los haplotipos del HLA en la patognesis de LES, sin embargo si existe una asociacin con la produccin de autoanticuerpos especficos. Del mismo modo alteraciones y deficiencias en el complemento, polimorfismos del factor de necrosis tumoral y en los receptores Fc y de linfocitos T. La presencia de autoanticuerpos atestigua a la afeccin a nivel de linfocitos B lo que aunado a la presencia de complejos inmunes circulantes explican muchas de las manifestaciones de la enfermedad. Diferencias hormonales tambin han sido evaluadas en el LES, dado el predominio del sexo femenino sin llegar a una conclusin fehaciente. Se sabe que factores ambientales como la radiacin ultravioleta juegan un papel importante en el desarrollo de la enfermedad en especial por la foto-oxidacin y degradacin del DNA nativo (de doble cadena). CUADRO CLINICO Las manifestaciones incluyen desde la fiebre, ataque al estado general y prdida de peso hasta la afeccin especfica por rganos y sistemas. Cutneas- eritema malar, lupus discoide, fotosensibilidad, alopecia y ulceras orales y nasales. Pulmonares- Derrame pleural, neumonitis, hemorragia, atelectasias. Cardiacas- Pericarditis, derrame pericrdico, miocarditis, endocarditis de Libman-Sacks Gastrointestinales- Peritonitis, colitis, alteraciones esofgicas. Musculoesquelticas- artritis, tenosinovitis, miopata, necrosis asptica. Vasculares- Fenmeno de Raynaud, livedo reticularis, trombosis, lupus profundo. Neurolgicas- Psicosis, convulsiones, polineuritis, neuropata perifrica, sndrome orgnico cerebral. Renal. Glomerulonefritis, sndrome nefrtico, uremia, hipertensin Hematolgico- Anemia, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia Ocular- Retinopata, exudados, papiledema

Criterios Diagnsticos: Se deben contar con cuatro criterios para hacer diagnstico de Lupus Eritematoso Sistmica. La presencia de 3 de estos criterios puede hacer el diagnstico de un Lupus incompleto. 1.- Eritema malar 2.- Lupus Discoide 3.- Fotosensibilidad 4.- Ulceras orales o nasales 5.- Artritis no erosiva 6.- Nefritis: proteinuria >0.5g/dl, cilindruria 7.- Encefalopata: Crisis convulsivas, psicosis 8.- Serositis: Pleuritis o pericarditis 9.- Citopenias: Anemia, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia 10.- Inmunolgicos: Anticuerpos anti-DNA, anti-SM, VDRL falso positivo, clulas LE 11.- Anticuerpos antinucleares positivos (ANA) LABORATORIO Y GABINETE Al igual que en otras enfermedades reumticas, los reactantes de fase aguda se encuentran elevados incluidos velocidad de sedimentacin glomerular, protena C reactiva, hipergamaglobulinemia policlonal, etc. Existe anemia que puede ser normoctica e hipocrmica como reflejo de una enfermedad crnica puede tambin deberse a la presencia de autoanticuerpos con hemlisis y Coombs directo positivo. Leucopenia (< 4000), linfopenia (<1500) y trombocitopenia (<100,000). Existen alteraciones en los tiempos de coagulacin y elevacin de algunos factores como el VII de la coagulacin en los pacientes con LES. Mltiples autoanticuerpos pueden estar presentes pero en especial la determinacin de ANA y anti-DNA nativo junto con una disminucin en el complemento en forma generalizada CH50 o de fracciones especficas (C3 y C4) son de ayuda para el diagnstico. En caso de trombosis es necesario el realizar determinacin de anticuerpos antifosfolpido incluidas anticardiolipinas, anticoagulante lpico y 2 glicoprotena. El examen general de orina es de suma importancia buscando en especial proteinuria y cilindruria aunque en especial la hematuria pude ser uno de los datos iniciales de afeccin renal. TRATAMIENTO La experiencia en general ha sido a personalizar el tratamiento de acuerdo a las manifestaciones del padecimiento. El uso de anti-inflamatorios no esteroideos en las manifestaciones musculoesquelticas es importante con la excepcin de aspirina a altas dosis. Los antipaldicos como la hidroxicloroquina y cloroquina se utilizan como coadyuvantes en la terapia esencial que son los esteroides. La dosis de hidroxicloroquina es de 6mg/kg/da debindose vigilar la posibilidad de depsito a nivel retiniano. Los glucocorticoides son la terapia principal en el LES. El uso inicial de prednisona a dosis plenas de 2mg/kg/da es esencial para el control de las manifestaciones. Dependiendo de la severidad y la evolucin del padecimiento sera el tiempo en que se mantengan las dosis altas de prednisona. La disminucin paulatina evita la aparicin de los efectos indeseables asociados con el uso de glucocorticoides. En el caso de manifestaciones graves que pongan en riesgo su vida el uso de terapia de pulso con metilprednisolona ha sido utilizada a razn de 30mg/kg/da que en algunos casos amerita hasta la aplicacin de pulsos diarios hasta 10 das consecutivos. Los inmunosupresores se utilizan tanto por su efecto inmunomodulador as como por la posibilidad de disminuir la dosis de esteroides recibida. La azatioprina en dosis de 1-3mg/kg/da y la ciclofosfamida en dosis de 250mg hasta 1g/m2/mensual por via intravenosa ha sido utilizado. En especial la nefritis lpica es de las pocas alteraciones en el LES que cuenta con un protocolo estandarizado para su manejo con ciclofosfamida.

Otros inmunosupresores como la ciclosporina, mofetil micofenolato, gammaglobulina intravenosa han sido tambin utilizadas en el tratmiento del LES. La plasmaferesis ha sido utilizado como un mtodo para la remocin de complejos inmunes en el paciente gravemente enfermo.

ABORDAJE DEL LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

Eritema malar Fotosensibilidad Ulceras orales o nasales Lupus Discoide

Citopenias Serositis Renales Neurolgicos

Artritis Inmunolgicos ANA

3 Criterios

4 Criterios

Lupus Incompleto

Lupus Eritematoso Sistmico

Bloqueador solar AINE, Antipaldicos

Glucocorticoides, Bloqueador solar AINE, Antipaldicos

Anemia Hemoltica

Nefritis Lpica

Afeccin SNC

Antifosfolpido

Pulsos MPS

Pulsos Ciclofosfamida

Anticoagulacin

PRPURA DE HENOCH-SCHNLEIN DEFINICION La Prpura de Henoch-Schnlein (PHS) es la vasculitis sistmica ms comn en nios, se trata de una vasculitis de vasos pequeos, caracterizada por prpura, artritis y artralgias, dolor abdominal, hemorragia gastrointestinal y glomerulonefritis. En 1980, Heberden, describi un nio de 5 aos con puntos de sangre sobre la piel de sus piernas, dolor abdominal, hematuria, sangre en las evacuaciones, y edema subcutneo doloroso. ste puede ser el primer caso publicado de PHS, sin embargo, la enfermedad obtuvo su nombre de los mdicos alemanes quienes caracterizaron esta vasculitis. En 1837 Johan Schnlein describi la asociacin con prpura no trombocitopnica y artralgias, posteriormente, su alumno, Edward Henoch, not el involucro renal y gastrointestinal en sta enfermedad. Se encuentran depsitos de Inmunoglobulina A (IgA), en pequeos vasos, principalmente en las vnulas postcapilares. La PHS es comnmente considerada como una forma especial de vasculitis alrgica (prpura anafilactoide). EPIDEMIOLOGIA: Es una enfermedad predominantemente de la niez, con una incidencia reportada en 13.5-14 por 100,000 nios en edad escolar. Ocurre ms frecuentemente entre los 3 y los 15 aos, y es ms comn en nios que en nias relacin 1.5-2:1. El inicio es ms frecuente en el invierno, de noviembre a enero, en la mitad o dos tercios de los pacientes una infeccin de vas areas superiores precede al inicio clnico por 1 a 3 semanas. Muchos reportes han propuesto la enfermedad por streptococo Beta-hemoltico como un disparador, otras asociaciones incluyen a la varicela, rubola, hepatitis B, parvovirus B-19. Puede ocurrir ocasionalmente despus de picadura de insectos o ingesta de alergenos dietticos especficos. Se ha reportado afeccin de familiares, en los que la enfermedad ocurre simultneamente o subsecuentemente. ETIOPATOGENIA La etiologa de la PHS permanece desconocida. Sin embargo, IgA claramente juega un papel crtico en la inmunopatogenesis de sta enfermedad, evidenciado por el incremento srico de las concentraciones de IgA, los complejos inmunes circulantes conteniendo IgA, y los depsitos de IgA en las paredes de los vasos sanguneos y el mesangio renal. La Prpura de Henoch-Schnlein ( PHS ) est casi exclusivamente asociada con anormalidades que involucran IgA1 ms que IgA2. El predominio de IgA1 en PHS puede ser consecuencia de una glucosilacin anormal de los oligosacridos O-ligados nico para la regin de la visagra de las molculas de IgA1. Los agregados de IgA o los complejos de IgA con complemento depositados en los rganos blanco, resulta en elaboracin de mediadores inflamatorios, incluyendo prostaglandinas como la prostaciclina, que puede jugar un papel importante en la patognesis de sta vasculitis. Una subpoblacin de linfocitos humanos muestra en su superficie receptores para Fc y/o C3, los cuales pueden unir a complejos inmunes circulantes o C3 generado por activacin de la va alterna del complemento. Estos complejos inmunes aparecen en la PHS y pueden ser parte de un mecanismo patognico. No se han documentado asociaciones definitivas con antgenos de leucocitos humanos (HLA). Esta enfermedad se ha descrito en pacientes con deficiencia de complemento C2 C4. Aunque varias lneas de evidencia sugieran una susceptibilidad para la PHS, las bases fundamentales de sta alteracin no estn claras. Se ha especulado que los antgenos estimulan la produccin de IgA, la cual puede causar la vasculitis.

Los alergenos como son la comida, suero de caballo, picaduras de insectos, exposicin al fro y drogas como ampicilina, eritromicina, penicilina; pueden precipitar la enfermedad. Dentro de las causas infecciosas se incluyen bacterianas (Haemophilus, Parainfluenzae, Mycoplasma, Legionella, Yersinia, Shigella, Salmonella) y virales (adenovirus, Virus Epstein-Barr, Parvovirus B-19 y varicela). Vacunas como la del clera, sarampin, tifoidea, fiebre amarilla se ha incriminado tambin. No existe evidencia que mantenga un papel directo sobre las infecciones por herpesvirus, retrovirus o parvovirus. CUADRO CLINICO El inicio de la PHS es generalmente agudo, se acompaa de manifestaciones no especficas como malestar general o fiebre no elevada. Compromiso Cutneo: Lesiones de prpura palpable en reas de presin, especialmente alrededor de los malelos, superficie dorsal de las piernas y nalgas, son caractersticas. El compromiso de la piel usualmente empieza con un exantema agudo, simtrico, mculo eritematoso en las extremidades inferiores, que pueden progresar, dentro de 12-24 horas las mculas desarrollan gradualmente lesiones purpricas rojo intenso, con un dimetro de 0.52cm, las lesiones pueden coalescer en placas grandes similares a equimosis. Bulas hemorrgicas tambin han sido descritas. En nios menores de 2-3 aos, el cuadro clnico puede estar representado bsicamente por edema subcutneo del rea periorbitaria, dorsos de las manos y pies, y el escroto, ste edema esta relacionado con la actividad de la vasculitis y no con el grado de proteinuria. Las lesiones en piel cabelluda y cara son extremadamente raras en nios mayores. Compromiso Abdominal: El dolor abdominal y las evacuaciones con sangre pueden preceder el exantema purprico de la PHS en 14 a 36% de los casos, complicando el diagnstico inicial, incluso realizndose laparotomas innecesarias. Los sntomas gastrointestinales ocurren en aproximadamente dos tercios de los nios, dentro de la primera a cuarta semanas del inicio del exantema. Se piensa que el dolor abdominal est causado por hemorragia submucosa y subserosa, y edema, que puede ocurrir en ms del 50% de los nios. El dolor es usualmente clico, periumbilical y acompaado de leve distensin abdominal y vmito. La hemorragia gastrointestinal sintomtica u oculta (hematemesis, melena rectorragia), es comn pero usualmente autolimitada. Ocasionalmente, la hemorragia gastrointestinal masiva, puede ocurrir. Las principales complicaciones del compromiso abdominal, de las cuales la intususcepcin es la ms comn, se reporta en 4.6%, se presenta en el intestino delgado en la mayora de los casos. Compromiso renal: puede ocurrir en 20-34% de los nios. Las manifestaciones van de la hematuria usualmente microscpica y proteinuria leve, a las menos comunes, sndrome nefrtico, sndrome nefrtico agudo, hipertensin y falla renal. La edad al inicio mayor de 7 aos, lesiones purpricas persistentes, sntomas abdominales severos y actividad baja del factor XIII, estn asociados con riesgo incrementado de enfermedad renal. La enfermedad renal se desarrolla dentro del primer mes de inicio de la prpura, los tres meses iniciales de la enfermedad usualmente determinan la eventual extensin de la misma. En 10% de los nios el compromiso renal ser grave, y de stos el 2 5% progresarn a falla renal terminal. En algunos nios, las anormalidades renales pueden no ser evidentes hasta mucho despus, algunas veces despus de las recurrencias de la prpura. El compromiso renal puede preceder el exantema de la prpura. Compromiso Articular: Las articulaciones estn involucradas en el 50 a 80% de los casos, las rodillas y tobillos, y menos comnmente las muecas, codos y articulaciones interfalngicas, son las principalmente afectadas. Ocasionalmente la artritis puede preceder la aparicin del exantema unos das antes. Los hallazgos caractersticos son edema periarticular, dolor a la palpacin y movimiento, usualmente sin eritema o derrame. Los sntomas articulares se resuelven dentro de pocos das sin dejar anormalidades residuales.

Otras caractersticas: La vasculitis de sistema nervioso central puede presentarse con crisis convulsivas y coma. Complicaciones raras: hemorragia subaracnoidea, Sndrome de GuillainBarr, epistaxis recurrente, parotiditis, carditis, orquitis con epididimitis, vasculitis periureteral. La hemorragia pulmonar es rara pero usualmente fatal. LABORATORIO Y GABINETE No hay alteraciones de laboratorio diagnsticas. La cuenta de plaquetas es normal o elevada. Puede presentarse en algunos nios leucocitosis mayor de 20,000 con desviacin a la izquierda. Anemia normocrmica, relacionada comnmente con prdida de sangre a nivel gastrointestinal, confirmada con evacuaciones guayaco positivas. Hematuria microscpica, proteinuria leve se observan en pacientes con proliferacin mesangial leve. Aquellos con sndrome nefrtico e hipertensin frecuentemente muestran crestas medianas a grandes circunferenciales en la mayora de los glomrulos. Niveles sricos de C1q, C3 y C4 estn usualmente normales. Inmunocomplejos con IgA circulantes pueden estar presentes. Las concentraciones sricas de IgA e IgM estn incrementadas en el 50% de los pacientes en la fase aguda. Ttulos altos de IgA ANCA se han demostrado en algunos pacientes, sin embargo ste ltimo hallazgo no se ha confirmado. Alteraciones radiolgicas: El ultrasonido es til para confirmar compromiso intestinal y/o intususcepcin. El diagnstico de orquitis puede ser confirmado por ultrasonido escrotal. DIAGNSTICO Criterios Diagnosticos: Prpura Palpable: lesiones drmicas, hemorrgicas, ligeramente elevadas, palpables. Edad menor o igual a 20 aos al inicio: al inicio de los primeros sntomas. Angina Intestinal: dolor abdominal difuso, que empeora despus de las comidas, o diagnstico de isquemia intestinal que usualmente incluye diarrea con sangre. Biopsia: compatible con vasculitis leucocitoclstica, cambios histolgicos que muestran granulocitos en las paredes de las arteriolas o vnulas. El diagnstico se hace con la presencia de al menos dos alteraciones de las citadas arriba. La presencia de dos o ms criterios tienen una sensibilidad del 87.1% y especificidad del 87.7%. TRATAMIENTO El tratamiento es de sostn, para mantener adecuado estado de hidratacin, y electrolitos, control del dolor con analgsicos y si es necesario control de la hipertensin. Si existen datos de gravedad como son dolor abdominal severo, hemorragia gastrointestinal, alteracin renal importante (sndrome nefrtico, nefrtico), el paciente debe ser hospitalizado, se iniciar Prednisona a 2mgkgd o Hidrocortisona dosis equivalente, se considerarn pulsos de Metilprednisolona en caso de afeccin ms severa, y en caso de alteracin renal grave inmunosupresores. Por otro lado, se solicitar biopsia renal cuando se encuentre Proteinuria significativa por ms de 4 semanas, o tenga falla renal progresiva, Sndrome Nefrtico o Nefrtico. Los marcadores inmunolgicos se solicitarn en pacientes con dao renal severo, en mujeres adolescentes, manifestaciones atpicas como alteraciones hematolgicas, serositis u otras alteraciones en piel. Si el paciente no tiene datos de gravedad, se manejar ambulatoriamente, con reposo relativo, en caso de artralgias con Naproxeno 20mgkgd, y en caso de sangrado digestivo sin datos de gravedad con Prednisona 1-2mgkgda ciclo corto.

ENFERMEDAD DE KAWASAKI
DEFINICIN: Sndrome inflamatorio multisistmico de etiologa desconocida, caracterizado histolgicamente por la presencia de vasculitis condicionando estenosis y aneurismas sobretodo en las arterias coronarias proximales. ETIOLOGA: Hasta el momento es desconocida, pero se sugiere etiologa infecciosa que involucra: -Antgenos de micobacterias. -Superantgenos producidos por Staphylococcus y Streptococcus. -Virus de Epstein-Barr. DIAGNOSTICO
CRITERIO Fiebre Conjuntivitis Linfadenopata Exantema Cambios en labios o mucosa oral Cambios en las extremidades FRECUENCIA 100 % 85 % 70 % 80 % 90 % 70 % CARACTERSTICAS Duracin: 5 das o ms. Intensidad: 39-40 C. Sin respuesta a antibiticos Bilateral, bulbar, no supurativa. Cervical, dolorosa, a menudo unilateral, aguda, purulenta, mayor a 1.5cm de dimetro. Polimorfo, no vesicular ni costras. Resequedad, edema, enrojecimiento, lengua fresa. Agudo: eritema palmar o plantar; edema duro manos y pies. Convalecencia: descamacin membranosa de puntas de los dedos.

no

en en las

El diagnstico requiere 5 de 6 criterios, o 4 criterios con aneurismas coronarios, revelados por ecografa. Para los criterios 5 y 6, cualquiera de los tres hallazgos es suficiente para llenar los criterios. (Centers for Disease Control: Multiple outbreaks of Kawasaki Syndrome-United States, MMWR 34:33,1985).

CUADRO CLINICO Se subdivide en tres fases: 1.- Perodo febril agudo: Dura aproximadamente 10 das, el paciente se encuentra irritable, inicio abrupto, en los siguientes 3 o 4 das del inicio y sin un orden especfico aparecen adenitis cervical, conjuntivitis, cambios en labios y mucosa oral, exantema pleomrfico, edema y eritema en manos y pies muchas veces doloroso. Sin tratamiento dura 7 a 10 das. Si hay carditis se presenta de forma temprana manifestada por taquicardia y puede haber insuficiencia cardiaca. Pueden presentarse dolor abdominal y dilatacin de la vescula biliar. 2.- Fase Subaguda: Dura aproximadamente 2 a 4 semanas, finaliza cuando la velocidad de sedimentacin globular y la cuenta plaquetaria regresan a la normalidad. El paciente puede ser completamente asintomtico si se le administr inmunoglobulina intravenosa. Sin tratamiento la fiebre se resuelve gradualmente en la tercera o cuarta semana. La descamacin puede ser una manifestacin residual. Algunos pacientes presentan artritis en una o varias articulaciones. Se encuentran los aneurismas coronarios. 3.- Fase de Convalescencia: Puede durar meses o aos, la enfermedad coronaria puede ser detectada por primera vez. El paciente es asintomtico. El patrn de la enfermedad se altera considerablemente con el tratamiento y las primeras dos fases se acortan notablemente.

Manifestaciones clnicas con consideraciones especiales. Alteraciones cardacas: Es la manifestacin ms grave y la principal causa de muerte y morbididad en estos pacientes. Puede presentarse: -Pericarditis. -Miocarditis. -Infarto del miocardio. -Aneurismas de arterias coronarias en sus segmentos proximales. -Aneurismas de arterias braquiales y femorales (que incluso pueden ser palpables). Sistema nervioso central: -Irritabilidad extrema, se presenta por meningitis asptica, el lquido cefalorraqudeo se caracteriza por pleocitosis con predominio de clulas mononucleares (rango 7-320 clulas). -Secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. Ojo: Uveitis anterior: asintomtica, se presenta en partes de los nios, es ms comn en mayores de dos aos, es bilateral, inicia despus de la conjuntivitis y el pico de aparicin es 5 a 8 das despus del inicio de la enfermedad. Manifestaciones Gastrointestinales: -Dolor abdominal. -Diarrea acuosa: en el perodo febril agudo. -Hepatoesplenomegalia con elevacin de enzimas hepticas e hiperbilirrubinemia. Genitourinarias: Frecuentemente hay meatitis y disuria. Laboratorio Tambin los podemos subdividir por fases:
Fase aguda Recuento plaquetario: puede ser anormalmente bajo. Velocidad de sedimentacin globular: Elevada. Protena C reactiva: positiva. Enzimas hepticas: ligeramente elevadas. Anemia normoctica normocrmica leve. Piuria estril. LCR: leucocitosis con predominio de mononucleares. Lquido sinovial: inflamatorio inespecfico. Anticuerpos antinucleares y factor reumatoide: negativos. Anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos (ANCAs): pueden estar presentes. Lipoprotenas de alta densidad-colesterol (HDL-colesterol): bajas. Triglicridos: elevados. Recuento plaquetario: casi siempre se elevan marcadamente (ms de 500,000 por mm3). Lipoprotenas de alta densidad-colesterol (HDL-colesterol): bajas.

Fase subaguda Fase de convalecencia

Gabinete: Sobretodo para evaluar el rea cardiolgico: Ecocardiograma. Electrocardiograma. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Agentes infecciosos: Adenovirus, Rubola, parvovirus, Epstein-Barr, Streptococcus, Staphylococcus, citomegalovirus, Fiebre Manchada de las Montaas Rocosas, leptospirosis. Toxicidad: Antibiticos, anticonvulsivantes, antifngicos. Enfermedades Reumticas: artritis reumatoide juvenil, poliarteritis nodosa.

TRATAMIENTO: 1.- Aspirina: Etapa inicial: antes de la elevacin de la cuenta plaquetaria funciona como antiinflamatorio, la dosis debe ser 80-100 mgkgda dividido en cuatro dosis. Cuando la fiebre desaparece y la cuenta de plaquetas se ha incrementado la dosis debe descenderse a 3-5mgkgda (esta dosis est muy por debajo de la dosis antiinflamatoria que pero tiene excelente efecto como antiagregante plaquetario, es bsico descender la dosis, debido a que durante la etapa inflamatoria la absorcin de la aspirina es errtica, si se mantienen las dosis iguales en el momento en que el paciente ya no presenta fiebre corremos el riesgo de toxicidad por aspirina). El uso posterior de aspirina no se ha documentado beneficioso. 2.- Inmunoglobulina intravenosa. Su papel est bien establecido, suprime manifestaciones clnicas de la enfermedad y redue la gravedad y frecuencia de aneurismas coronarios. Se recomiendan 2 gramos por kilogramo de peso en dosis nica. siempre deben considerarse las especificaciones del fabricante en el momento de su aplicacin. 3.- Glucocorticoides. Pueden ser tiles cuando no hay respuesta favorable con dos dosis totales de inmunoglobulina o en aquellos pacientes con miocarditis activa grave, cuando se utilice se recomienda metilprednisolona intravenosa a 30mgkgdosis, sin sobrepasar un gramo de la dosis total. Recomendaciones para vigilancia cardaca.
Nivel de riesgo I Normal II Ectasia transitoria III Aneurisma nico pequeo a mediano Medicamentos Ninguno despus de las primeras 6 a 8 semanas Igual que I Aspirina 3-5mgkgda hasta la resolucin del aneurisma Restricciones fsicas Nada despus de las primeras 6 a 8 semanas. Igual que I En menores de 11 aos ninguna despus de las primeras 6 a 8 semanas. En mayores de 11 aos la actividad debe ser guiada por pruebas anuales de estrs. Igual que en III

IV Aneurismas gigantes uno o ms; o mltiples pequeos o medianos. V Obstruccin

Aspirina 3-5mgkda con o sin warfarina. Aspirina 3-5mgkda con o sin warfarina, pueden usarse bloqueadores de canales de calcio.

Evitar los deportes de contacto y extremos, adems

Modificado de Dajani AS y col. Guidelines for long term management of patients with Kawasaki disease. Circulation 1994;89:916.

ENFERMEDAD DE KAWASAKI
Hospitalizar al paciente

AAS a altas dosis Gammaglobulina I. V.

Evolucin Buena Mala

Cuidados Intensivos Estabilizar Tratamiento sintomtico

Buena respuesta Cambiar AAS a bajas dosis

Ecocardiograma a los 14, 21 y 60 das

Valorar afectacin de las Arterias Coronarias

Ausencia de afectacin cardiaca

Presencia de afectacin cardiaca

Seguimiento ecocardiogrfico al ao y despus cada 2 o 3 aos

Pequeos aneurismas Solitarios

Aneurismas grandes Mltiples

Alteracin obstructiva de una arteria coronaria principal

AAS Bajas dosis

AAS Bajas dosis

AAS Bajas dosis

No limitacin

Considerar anticoagulacin

Limitar actividad fsica

Evaluacin cardiaca a los seis meses y despus anualmente prueba de esfuerzo

No practicar deporte de competicin Evaluacin cardiaca cada 3 meses Con prueba de esfuerzo Considerar coronariografa.

Considerar angiografa y ciruga