ARTICULO DE REVISION

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en la anestesia
Manuel GaUndo Arias.

Rev. Col. Anest. 23: 331, 1995

, '.

Capnografia

clnica

RESUMEN La mayora de los accidentes en anestesia relacionan con problemas de oxigenacin y hipoventilacin. En el estudio de casos cerrados la Sociedad Americana de Anestesiologa ASN. consider que al menos la intubacin esofgica habra podido evitar o corregir a tiempo mediante deteccin temprana con el capngrafo. se de de se se la

Por tratarse de un escrito que pretende ser una gua prctica para el clnico. omitiremos detalles tcnicos del capngrafo. expuestos magistralmente en textos especializados2.
SUMMARY

A pesar de que en latinoamrica. en trminos generales no es tan frecuente la dificultad para determinar clnicamente la correcta colocacin del tubo endotraqueal. como s lo es en los Estados Unidos. por la mayor incidencia de personas con sobrepeso en este pas. es lgico pensar que un monitor que nos informe sin tardanza y permanentemente acerca de la cantidad de CO2en la va area, ser de gran utilidad para anestesilogos e intensivistas. Ello nos debe permitir una mejor valoracin y manejo de la funcin respiratoria y nos puede proporcionar un aviso oportuno de eventos potencialmente letales. reduciendo as la tasa de accidentes anestsicos. Por otra parte. una vez establecida una ventilacin mecnica estable. el valor del CO2espirado nos puede orentar sobre el estado metablico del paciente. En este artculo haremos inicialmente una rpida referencia a conceptos bsicos generales necesarios para comprender el fundamento de la capnografia. Luego expondremos un plan de anlisis de capnogramas y las alteraciones del patrn normal ms frecuentemente encontradas en la prctica clnica.

The great mayority of anesthetic accidents in anesthesia are related to hypoxia and hypoventilation. In fue ASAclosed cases studyl. it was considered that esofageal intubation could have been prevented or timely corrected with fue use of fue capnograph. In spite of that, in general, in Latin America. it is not as cornmon as it is in North America fue problem of determining fue exact location of fue endotraqueal tube. because fue overweigth in our countries is not as frecuent as is in fue north. it is sure that fue information offered by fue capnograph. so fast and in a continued way. it is going to be useful for anesthesiologists and crtica! care physicians. Wewill be enabled to manage in a better way fue respiratory function. The clinician will have an on time warning of potencially letal events. So. the incidence of anesthetic accidents must be reduced. In this paper I am going to review basic concepts. just to understand fue principIes of capnography; then, I will propose an ordered plan to study a capnogramm and I will show fue most cornmon alterations which are seen in fue curves. As I am try1ng to present a practical guide. I am not goingtowrite about technical aspects ofcapnography. excelently wrtten in specialized textbooks2.

Coriferencin.presentada en el XXI Congreso Colombin.no de Anestesiologin.- Cali 1995.

Comit de Seguridad SCARE y CLASA

l. PRODUCCION DE CO: El CO2 es un producto final del metabolismo. Puede producirse en mayor o menor cantidad de acuerdo al metabolismo. el cual puede a su vez estar alterado por algunas situaciones clnicas o cuadros patolgicos. Depende adems del sus trato utilizado 331

Galindo M.

.
por el organismo. Los ftsilogos relacionan el CO2 producido, con el 2 consumido, de acuerdo a diferentes sustratos utilizados en este proceso metablico y llaman a esta relacin Cociente Respiratorio (CR). Vearffos lo que sucede cuando el sustrato es la glucosa: CeHl20e + 62 => 6C02 + 6H20 6CO Cociente Respiratorio: 2 = 1 incompetente, o que la concentracin mxma de COz no sea siempre la concentracin de C02al final de la expiracin (ETCO2),como explicaremos, utilizaremos los tnninos de Presin de CO2 inspirada Minima (PICO2)y Presin de CO2 Expirada Mxima (PECOz max), de acuerdo a M. Good y N. Gravenstein3. El CO2 es un gas con una alta capacidad de difusin. Por ello, en condiciones ideales la diferencia entre la PaCO2y la PEC02 max. debera ser a lo sumo de 3 a 5 mID. Hg en promedio. En la prctica clnica vemos que esta diferencia se puede incrementar, por diferentes factores: l. Diferencias entre PaCO: y PACO: Por alteraciones en la relacin ventilacin/perfusin. Puede haber una relativa mayor ventilacin o menor perfusin. como en el caso del tromboembolismo pulmonar. O podemos estar frente a una atelectasia o a una intubacin selectiva, en cuyo caso hay una menor ventilacin y consecuentemente una relacin V/Q menor de l. 2. Diferencias entre PACO:y PECO: max medida. Se puede presentar esta situacin cuando el gas alveolar no alcanza en su totalidad la va area superior, de donde se toma la muestra para ser analizada por el sensor del capngrafo. El caso tpico sera el del paciente sometido a ventilacin de alta frecuencia (HFV). 3. Diferencias entre PECO: max real y PECO:1I18J: medida. Puede deberse a la exstencia de un escape por el catter que transporta la muestra de gas. Tambin se puede originar en un error en la calibracin del aparato.
111. EL CAPNOGRAMA NORMAL

62

El Cociente Respiratorio de las grasas es en promedio del orden de 0.71 y el de las protenas de 0.8. Es diferente para cada rgano y vara tambin en el curso del da. En promedio, en un adulto nonnal puede tener un valor de alrededor de 0.85. En esta persona nonnal, si pesa 70 kilos y admitimos que utiliza en su metabolismo 4 centmetros por kilo de oxgeno por minuto, podremos calcular la produccin de CO2 de la siguiente manera:
002
CR

CO2 = --o-2

reemplazando:

0.85

280(70X4)

despejando: Produccin de CO2 =0.85X280

=238

cc de CO2 en un minuto.

El CO2producido es transportado por el torrente sanguneo, disuelto en el plasma y unido a las protenas, de los tejidos de todo el organismo a los pulmones. Este transporte depende del gasto cardiaco y del retorno venoso. Si no hay transporte, no hay eliminacin. Esta es la razn por la cual durante el paro cardiaco no se obtiene curva de capnograma y la elevacin a 15 mm Hg del CO2 espirado durante las maniobras de reanimacin constituye un signo de buen pronstico. La eliminacin del CO2 se produce durante su paso por los pulmones. El CO2 disuelto se puedecuantiftcar en la sangre arterial, deacuerdoalaPaC02, cuyo rango est entre 36 y 40 mm Hg en un adulto sano. Estas cifras son inferiores en altitudes mayores, como es el caso de Bogot. D. DIFERENCIAS ENTREPaCO: Y PECO: max (ETCO:) . Como puede suceder que la concentracipn d.eCO2 mnima no. sea. siempre, la concentracin. de CO2 inspirada, como es el caso de una vlvula inspiratoria 332

COz rnrnHg 30. 20 10 O Tiempo Figura No. 1 El capnograma normal 11

III

IV

..

Capnografa en la anestesia clnica

Fase

1:

Lnea de base inspiratoria. Flujo expiratorio. Meseta expiratoria. Flujo inspiratorio.

Fase 11: F~se ,~.' III:

Fase IV:

La fonna del capnograma nonnal nos recuerda aquella figura del Principito. de Antoine de SaintExupry. que muestra a un elefante que ha sido tragado por una serpiente (Figura No. 2).

Por otra parte. los capngrafos de flujo lateral (sidestream). que tienen la ventaja importante de ser livianos. de no incrementar mayor espacio muerto y de permitir la cuantiftcacin de otros gases adicionalmente al CO2. como N2Oy agentes anestsicos inhalatorios. registran el trazado con un pequeo atraso (FiguraNo.3). Adems. sus fases 11y IV ( flujo expiratorio Y flujo inspiratorio respectivamente) son menos empinadas. Este tipo de capngrafos permiten la posibilidad de escapes. o de defonnacin del trazado. por la velocidad con la cual se succiona la muestra para su anlisis4.

-~

~~

pc02

~
pc02

r-\

Lateral

(Side

- Stream)

Figura No. 2 El capnofante

Hay que tener presente que en el capnograma se registran concentraciones con respecto al tiempo. no flujos. As. la expiracin realmente se inicia un poco antes del inicio de la fase 11. dado que el primer gas que analiza el capngrafo una vez que el paciente inicia su expiracin. corresponde al gas que estaba en el espaciomuerto. no ha sido sometido a intercambio alvolocapilar. no contiene CO2. Durante la fase 11estamos registrando cambio de gas del espacio anatmico muerto. el cul es reemplazado por gas alveolar. rico en CO2, La fase III corresponde a una segunda parte de la expiracin. durante la cual la concentracin de CO2 tericamente debera pennanecer constante. La fase IV registra el comienzo de la inspiracin. durante la cual se realiza el lavado de CO2por parte de los gases frescos. Una vez se ha completado dicho lavado. se inicia la fase I del siguiente ciclo. que corresponde al resto de la inspiracin. llamada por ello lnea de base inspiratoria. El capnograma puede tener algunas diferencias relacionadas con el tipo de aparato. Aquellos de flujo central (main-stream), por tener el analizador de CO2 directamente sobre la va area. dan un trazado que podramosllamar .. instantneo". prcticamente no hay atraso entre la expiracin y la fase 11 (flujo expiratorio).Esta fase es bastante empinada. Desafortunadamente. este tipo de capngrafos tienen un sensor pesado. que ocupa espacio. muy prximo al paciente. lo que es molesto y puede causar problemas.

L
Tiempo

Central (Main - Stream)

Volumen Corriente VOl.l~

Figura No. 3 Efecto del tipo de capngrafo sobre el tiempo y la pendiente de la fase 11del capnograma

IV. PASOS PARA INTERPRETAR CAPNOGRAMAS 1. Verifique la presencia de CO2.

2. Identifique y analice: A. Lnea de Base Inspiratoria. B. Flujo Expiratorio. C. Meseta Expiratora. D. Flujo Inspiratorio. 3. Chequee PICO2 min y PECO2 max. 4. Mida o estime PaCO2- PECO2max. 5. Investigue causas de hipercapnia o hipocapnia.

A continuacin haremos un rpido repaso de los pasos enunciados. comentando brevemente las alteraciones ms importantes que se observan en la prctica clnica. 333

Galindo M.

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FGH

Si se evidencia la presencia de CO2, pasamos al sjguiente punto. Si no detectamos CO2, tenemos que pensar en ap~a, extubacin o desconexin, si el paciente ya estaba intubado, o en intubacin esofgica, si acabamos de colocar el tubo endotraqueal. Si durante la induccin el paciente fue ventilado con mscara, cabe la posibilidad de que haya entrado CO2 al estmago. En tal caso, si estuvisemos en presencia de una intubacin esofgica, es posible que observemos CO2en el capnograma, en las primeras respiraciones, pero su concentracin ser rpidamente decreciente (Figura No. 4).

@1

r\r\JV\

10 Umin

(mmHg)
60~

60~ coz

5 Umin

IUmin
Tiempo

COz

Figura No. 5 Efecto del flujo de gases frescos (FGF) en el capnograma (MaplesonD).(Adaptadode Anestesia Equipment, Jan Ehrenwert, James Eisenkraft, 240, 1993).
Tiempo

Figura No. 4 Capnograma en entubacin esofgica

A. Lnea de Base Inspiratoria. Esta lnea siempre deberia registrar un valor de cero, porque el gas inspirado normalmente no debe tener CO2. Si esta lnea est elevada, hay que pensar que el paciente est reinhalando CO2, como en el caso de una disminucin del volumen de flujo de gases frescos (FGF) cuando estamos utilizando un sistema del tipo del Mapleson O (Figura No. 5), o por incompetencia de la vlvula expiratoria en un sistema circular. En este caso el paciente est inhalando CO2 depositado en el circuito, de la respiracin anterior, razn por la cual la situacin no mejorar al aumentar el flujo de gases frescos5. Si el absorbedor de CO2 no est funcionando adecuadamente, tendremos una elevacin progresiva de la lnea de base, como esquematizamos en la Figura No. 6. La lnea de base inspiratoria puede elevarse debido a un espacio muerto mecnico excesivo, o cuando el paciente empieza a respirar espontneamente y tiene una frecuencia respiratoria alta. B. Flujo Expiratorio. La fase 11del capnograma normalmente debe ser bien pendiente, es casi una lnea vertical. 334

pco,

Tiempo

Figura No. 6 Falla del absorberdor de CO2

Si existe una obstruccin al flujo areo, ya sea por patologa pulmonar o por fenmeno mecnico, debido a lentificacin de la expiracin se puede observar que la pendiente de la fase II est menos "empinada" (Figura No. 7). La misma condicin puede deberse a que la muestra de gas para anlisis sea tomada muy lentamente por el aparato.
Capnograma normal

PCO2
I I

,,

\-----

I. . .,

Tiempo Figura No. 7 Efecto del aumento de resistencia al flujoareo (broncoespasmo, tubo endotraqueal acodado)

Capnografa en la anestesia clnica

C.Meseta

4-

Explratorla.

La meseta debera ser. idealmente, perfectamente horizontal. asumiendo que la relacin ventilacin / perfuin fuera igual a uno (V / Q = 1).En la realidad, con 'ftecuencia hay un ligero, casi imperceptible desnivel. con valores de CO2 un poco ms elevados hacia el final de la meseta. Esto es debido al aporte M tardo" que unidades funcionales respiratorias con una relacin ventilacin/ perfusin ms baja hacen al gas exhalado. Entre mayor sea este desbalance, mayor ser el desnivel de la meseta. Por otra parte, las mismas causas de que la fase anterior sea menos empinada (tubo acodado, espasmo bronquial) pueden actuar tambin sobre el primer tramo de la meseta. produciendo un trazo tal como si le hubiramos quitado una cua a la meseta, como ilustramos en la Figura No. 7. Cuando el evento al cul nos referimos es la obstruccin de un bronquio principal. ocasionada por ejemplo por un tapn de moco, el aporte en dos Mmomentos" que se establece entre dos grandes sectores pulmonares al aire expirado. nos puede producir un capnograma como el de la Figura No. 8.

debe analizar la situacin de su paciente y determinar si se trata de un inadecuado nivel anestsico. si el. paciente est sintiendo dolor, si hace falta una determinada droga. si la ventilacin es adecuada o si, finalmente. est indicado aplicar un relajante muscular.

PCOz

Tiempo

Figura No. 9 Codo de cirujano

PCOz

Tiempo

PCO2 Figura No. 10 Esfuerzo inspiratorio

Tiempo
I Figura No. 8 Obstruccin bronquial

La meseta puede presentar alteraciones sbitas, hacia arriba o hacia abajo. Una protuberancia (bump) puede ser debida al efecto del codo de uno de los cirujanos. Esta compresin que en algn momento se ejerce sobre la pared torcica, forzala salida de gas del volumen de reserva expiratoria, rico en gas carbnico. incrementando el contenido de CO2 que detecta el capngrafo (Figura No. 9). El fenmeno contrario se aprecia en la Figura No. 10. Estas "hendiduras" o depresiones de la meseta, en general nos informan de un esfuerzo inspiratorio que est haciendo el paciente. Quiero destacar aqu la importancia de la clnica en la interpretacin del capnograma. como en buena parte de iainformacin que obtenemos con la monitorizacin. Estas depresiones fueron denominadas" hendiduras del curare", para significar que su presencia denotaba falta de relajante muscular 6. Ante esta curva, el clnico

Por ltimo. en lo que a la meseta expiratoria se refiere, debemos examinar si el nivel de CO2 est muy alto o muy bajo, o es normal. La primera condicin puede ser debida a hipoventilacin, solucionable con la revisin y ajuste de los parmetros del ventilador, o corrigiendo alguna otra causa externa que afecte el volumen corriente realmente entregado. como una obstruccin al flujo areo por compresin del tubo endotraqueal. Descartado lo anterior. el nivel elevado de CO2 puede ser consecuencia de un metabolismo incrementado por fiebre, sepsis, o un estado hipermetablico, destacndose dentro de ellos la HiperterinlaMallgna. Esta entidad clnica es relevante dentro del contexto que estamos tratando, por cuanto es justamente la capnografia la que nos puede dar la primera seal de alarma. Recordemos tambin que la aplicacin de bicarbonato y la liberacin de torniquetes pueden elevarnos el nivel de la meseta. Una meseta de poca altura se obtiene en pacientes hiperventilados. Debe tenerse en cuenta que la
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hipotennia y el menor metabolismo, condiciones presentes con alguna frecuencia en procedimientos anestsico-quirrgicos prolongados, disminuyen la produccin de CO2y por tanto la altura de la meseta. Ensta situacin, el anestesilogo no debe caer en la tentacin de reajustar los parmetros ventilatorios. D. Flujo IDspiratorlo. La fase IV, como la fase 11, debe ser bastante pendiente, casi vertical. La alteracin fundamental que se puede encontrar all es el descenso lento, que puede resultar de una vlvula inspiratoria incompetente, condicin anonnal que pennite que el gas carbnico se acumule en la rama inspiratoria del circuito. En el momento de la inspiracin, el lavado que se efecta con los gases frescos toma ms tiempo porque hay ms CO2que lavar: el que proviene del gas alveolary el que se haba quedado acumulado en el circuito ( Figura No. 11).

pco,

- --

normal ,--Capnograma ,, ,

Tiempo

Figura No. 12 Oscilaciones cardiognicas

tos de gas alveolar son detectados por el capngrafo, si ste aspira una cantidad suficiente de gas para anlisis. Adems, parece que estas oscilaciones pueden estar relacionadas con diferencias regionales en la relacin ventilacin/perfusin7. V. CONCLUSIONES. El capngrafo contituye una herramienta muy til en el manejo de todo paciente sometido a ventilacin mecnica. Con l obtenemos infonnacin de manera inmediata del estado respiratorio.

PCO2
. Capnograma nonnal

Con el mismo podemos evaluar de manera casi inmediata el efecto de diferentes maniobras que hagamos dentro del manejo de la funcin respiratoria. Indirectamente, la infonnacin obtenida nos puede complementar el concepto clnico que nos estamos fonnando de nuestro paciente, con la ayuda de otros elementos de monitoreo, adicionalmente a a la percepcin que hacemos de manera directa del paciente mismo. El capnograma nos puede decir algo del estado metablico, del estado cido-bsico, del gasto cardiaco. Pero es claro que la infonnacin obtenida no puede ser considerada aisladamente. Es necesario correlacionar todo 10 que conozcamos sobre el paciente. Destacamos la utilidad de la capnografia en la determinacin, con certeza, de que un tubo endotraqueal est colocado correctamente. Tambin, su indiscutible valor diagnstico en casos de hipertennia maligna. Bien utilizado, sabiendo los principios en los cuales est basado, conociendo sus limitaciones pero sobre todo, concibindolo como una ayuda ms en el manejo del paciente, el capngrafo ser de mucha ayuda en nuestra prctica cotidiana.

Tiempo

Figura No. 11 Vlvula inspiratoria incompetente

Una imagen similar a la de la figura 11 puede verse cuando el tiempo inspiratorio se prolonga, cuando la mquina extrae la muestra para anlisis a una velocidad muy baja, o cuando existe reinhalacin parcial de CO2, como anotamos al hablar del sistema Mapleson D cuando se utiliza con flujos relativamente bajos. Las oscilaciones cardiognicas ( Figura No. 12) constituyen una curiosidad. Para diagnosticarlas hay que tener en cuenta que coincidan con la contraccin cardiaca, 10 cul es fcil si contamos con un monitor que nos registre en la misma pantalla el capnograma y el electrocardiograma, o en su defecto la onda pulso-oximtrica. Se produce porque al contraerse el corazn derecho, un pequeo volumen de gas es desplazado de los pulmones por la saIJgre que llena el circuito pulmonar; en el moIJ1nto de la distole, la sangre que abandona la va"s'culatura pulmonar, genera un pequeo movimiento inspiratorio. Estos pequeos desplazamien-

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Capnografa en la anestesia clnica

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