Asma de difcil control

Dra. Viviana A. Rodrguez

Centro Respiratorio Hospital de Nios Ricardo Gutirrez Buenos Aires. Argentina

El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas, en la cual tanto clulas como sus productos juegan un rol importante. hiperreactividad bronquial

La inflamacin crnica se asocia con, que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin en el pecho y tos, particularmente nocturna o con el ejercicio.

Estos episodios se asocian con obstruccin variable del flujo areo, frecuentemente reversible tanto en forma espontnea como con tratamiento.
Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2007(update)
Autor: Dra. Viviana A. Rodrguez

Se define asma de difcil control como la falla en adquirir un control adecuado de la enfermedad utilizando las dosis mximas recomendadas de terapia inhalatoria

Pediatr Allergy Immunol 2007:18(Suppl.18): 25-27

Autor: Dra. Viviana A. Rodrguez

Asma de Difcil Control: caractersticas

Sntomas frecuentes diurnos y nocturnos Uso frecuente de corticoides orales y/o 2 agonistas Deterioro de la funcin pulmonar Exacerbaciones frecuentes Alteracin de la calidad de vida

Autor: Dra. Viviana A. Rodrguez

Asma de Difcil Control: Factores a considerar

Reevaluar el diagnstico Tratamiento efectivo (dosis, adherencia, tcnica) Patologas asociadas:

Patologa rinosinusal Reflujo gastroesofgico

Asma Severo
Autor: Dra. Viviana A. Rodrguez

Diagnsticos Diferenciales
Fibrosis Qustica Tuberculosis Malformaciones Congnitas Cuerpo Extrao Disquinesia Ciliar Primaria Inmunodeficiencias Sndrome de Hiperventilacin Disfuncin de Cuerdas Vocales
Autor: Dra. Viviana A. Rodrguez

Fallas del Tratamiento

Relacionados con la medicacin
Dificultades con la tcnica inhalatoria Regmenes de tratamiento de difcil cumplimiento Efectos adversos Costo de la medicacin

No relacionados con la medicacin

Mitos y temores Falta de claridad en las explicaciones Severidad subestimada

Autor: Dra. Viviana A. Rodrguez

Patologa Rinosinusal
Teoras que lo explican
Reflejos naso-bronquiales y faringo-bronquiales Drenaje posterior Patognesis compartida

Journal of Asthma, 1:1-7,2005

Autor: Dra. Viviana A. Rodrguez

Reflujo Gastroesofgico y Asma

Mecanismos
Reflejo vagal Aumento de la reactividad bronquial Microaspiracin

Evidencia de inflamacin de la va area

Presencia de Sustancia P y aumento de taquininas
SM Harding y cols. American Journal of Gastroenterology. 2000

Autor: Dra. Viviana A. Rodrguez

Asma Grave
Asma no controlado que puede implicar riesgo de frecuentes y graves exacerbaciones (incluso riesgo fatal) y/o reacciones adversas a la medicacin utilizada y morbilidad crnica que incluye afectacin de la funcin pulmonar o reduccin del desarrollo pulmonar.

Asma grave no tratada Asma grave difcil de tratar Asma grave resistente al tratamiento
Lancet, 2010

Autor: Dra. Viviana A. Rodrguez

Tratamiento farmacolgico del asma severo resistente al tratamiento en nios

Asma severo con resistencia al tratamiento con sntomas crnicos o ataques severos a pesar de 800 mcg de BDP o equivalente, LABA y LTRA

Criterios para SAFS

Anti fngicos

no
Guas de tratamiento

si

no
Otros agentes (elegir el menos toxico e invasivo) macrlidos Agentes inmunomoduladores (MTX) Inmunoglobulinas Terbutalina subcutnea

no no
Cumple criterios para uso de Omalizumab? Tratamientos Standard en dosis altas o formas inusuales: ICS Prednisolona ICS en partculas finas (inflamacin distal) Rgimen SMART Teofilina a dosis bajas (antiinflamatoria) Triamcinolona IM

si

Prueba de omalizumab

Eur Respir J 2011: 38: 947-958

Autor: Dra. Viviana A. Rodrguez

Efecto primario de Omalizumab

Bloquea la IgE libre (no se une a receptores de IgE de mastocitos y otras clulas proinflamatorias). 2 molculas de omalizumab bloquean 1 molcula de IgE.

Efecto secundario de Omalizumab

Disminuye la densidad de receptores sobre mastocitos y basfilos (se requieren concentraciones de alrgenos mucho mayores para sensibilizar a los mastocitos e inducir una reaccin alrgica)

Autor: Dra. Viviana A. Rodrguez

Quines son los principales candidatos para recibir Omalizumab?

Asma moderado-severo
Con mala respuesta a los tratamientos antiinflamatorios
convencionales

Sensibilizacin a uno o ms alergenos IgE elevada

Autor: Dra. Viviana A. Rodrguez

Resumen
ASMA SEVERO Buen control solo con altas dosis de medicacin Pobre control a pesar de altas dosis de medicacin

Potencial respuesta al tratamiento, pero con sntomas persistentes (baja adherencia, exposicin a alrgenos, tabaquismo)

Resistente al tratamiento (Asma Severo)

Patologas asociadas (RGE, rinosinusitis, alt. psicopatolgicas)

D.R.Taylor et al. Eur Respir J 2008

Autor: Dra. Viviana A. Rodrguez

Mensajes para recordar

No todos los pacientes con Asma de Difcil Control tienen
Asma Severo

Para el diagnstico de Asma Severo es necesario: confirmar

el diagnstico, evaluar el tratamiento y los factores agravantes y un intensivo seguimiento del paciente .

Autor: Dra. Viviana A. Rodrguez

Mensajes para recordar

A pesar de un tratamiento intensivo con altas dosis de
corticoides tanto inhalados como orales, muchos pacientes con Asma Severo continan sin control de sus sntomas.

El Asma Severo es una entidad heterognea con diferentes

fenotipos

Autor: Dra. Viviana A. Rodrguez