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Telemedicina: breves consideraes tico-legais

Genival Veloso de Frana
O presente artigo apresenta no s uma sntese sobre as diversas modalidades na utilizao da telemedicina nos dias atuais mas tambm a anlise de algumas regras de condutas e princpios ticos e jurdicos que devem ser considerados quando seus recursos teraputicos, diagnsticos e preventivos forem colocados disposio do indivduo ou da coletividade. Esse enfoque tem por finalidade balizar suas atividades dentro das regras do respeito dignidade humana e das clusulas que respeitam a legislao vigente.

Unitermos: Teleconsulta, telediagnstico, medicina a distncia

INTRODUO De um certo tempo para c, inmeras tm sido as oportunidades em que os mdicos se valeram dos recursos tecnolgicos da comunicao, a exemplo do fax, do telefone, da videoconferncia e do correio eletrnico, como forma de atender e beneficiar melhor seus pacientes. Estes meios mais sofisticados da recente tecnologia da informao por certo vo facilitar ainda mais no s o intercmbio dos profissionais de sade entre si e com os pacientes mas tambm propiciar a resoluo a distncia de casos de ordem propedutica e teraputica. J possvel, hoje, detectar enfartes por exames atravs do telefone em tempo real, ter sinais vitais do paciente transmitidos ao mdico pela Web e poder realizar, por especialistas internacionais, cirurgias por videoconferncias. Some-se a isso, ainda, a possibilidade do pronturio com acesso a Web para os profissionais que atuam em campo, e alguns projetos como o de teleoftalmologia - que permite exames peridicos em fundo de olho nas comunidades
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Genival Veloso de Frana Professor titular de Medicina Legal da Escola Superior da Magistratura da Paraba e de Biotica da Universidade Estadual de Montes Claros

carentes ligadas a um centro mdico especializado. Em suma, a questo atual no mais se as tecnologias de informao vo ser imprescindveis s aes de sade, mas como e at onde esta proposta vai avanar. No futuro, o simples uso da Internet mudar totalmente a maneira de praticar e promover a medicina e as aes de sade em geral, desde um simples resultado de exame por e-mail at o controle a distncia das filas de transplantes. A telemedicina , sem dvida, a maior revoluo na assistncia em sade nestes ltimos anos. Mesmo assim, dentre as profisses tcnicas a medicina a que at agora menos se beneficiou da tecnologia, a que menos se esfora nesse sentido e a que mais tem a se beneficiar. Para tanto, o mdico ter de modificar substancialmente sua formao, qualificao e o prprio comportamento profissional. Dessa forma, pode-se conceituar telemedicina como todo esforo organizado e eficiente do exerccio mdico a distncia que tenha como objetivos a preveno, o diagnstico e o tratamento de indivduos isoladamente ou em grupo, desde que baseados em dados, documentos ou outro qualquer tipo de informao confivel, sempre transmitida atravs dos recursos da telecomunicao. Some-se a isto a possibilidade efetiva do acesso informao atravs dos diversos modelos de ensino mdico continuado. Tal conceito e prtica foram recomendados ultimamente pela Declarao de Tel Aviv, adotada pela 51 Assemblia Geral da Associao Mdica Mundial, em outubro de 1999, em Is108

rael, a qual trata das "Normas ticas na utilizao da telemedicina". Pelo visto, pode-se afirmar que a telemedicina tem vantagens potenciais e sua demanda aumentar medida que os meios de telecomunicao tornem-se cada vez mais disponveis e confiveis. Os pacientes mais beneficiados sero certamente os que no dispem de acesso a especialistas, ou aqueles cuja ateno bsica precria ou inexistente. Muitas especialidades que trabalham com imagens mdicas, como radiologia, patologia, ortopedia, cardiologia e dermatologia, podero socorrer-se dos recursos tecnolgicos da comunicao para prestar sua contribuio. Alm do mais, a telemedicina ser de grande utilidade na educao mdica continuada e na contribuio da pesquisa. Hoje, no mais cabe discutir se as tecnologias de informao sero ou no utilizadas nos projetos teraputicos, preventivos e propeduticos em favor dos nveis de vida e de sade das populaes, mas como essas informaes vo ocorrer ao longo do tempo com segurana e proteo da confidencialidade. Ainda mais porque h um nvel na proteo da sade, como nas aes preventivas, onde a informao um elemento de necessidade absoluta para a propagao e animao coletivas. Em suma, a verdade que as redes internacionais de computadores eliminaram os limites geogrficos, permitindo uma nova e fascinante experincia na sociedade global ligada eletronicamente, desafiando, assim, todas as formas convencionais do exerccio tradicional da medi-

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cina. Nisto pode-se dizer que se ganha na reduo de tempo e despesas na locomoo dos pacientes, na interao entre profissionais, na qualidade da reciclagem mdica, na desospitalizao, no concurso rpido de profissionais de diversas reas em acidentes de massa, no gerenciamento dos recursos em sade, na descentralizao da assistncia sade, entre tantos. Em face destes acontecimentos e como era de se esperar, vm surgindo alguns problemas, principalmente pela no-existncia de normas internacionais e de rgos mediadores capazes de limitar um ou outro impulso com regras ticas e legais bem definidas. Da se perguntar: como garantir os nveis mnimos de qualidade do sistema de teleassistncia? Qual a melhor forma de garantir a confidencialidade e a segurana dos dados enviados e das recomendaes recebidas? Como se criar um padro de qualidade internacional capaz de atender aos interesses dos pacientes e dos mdicos do mundo inteiro? O fato que ainda no dispomos em nosso pas de instrumentos jurdicos e de normas ticas especficas para regular o sistema eletrnico de troca de informaes no campo da medicina. Alm disso, ainda perdura por parte dos Conselhos de Medicina uma resistncia a certas modalidades deste modelo assistencial. Basta ver o parecer do Cremesp, referente consulta n 56.905/97, cuja ementa diz o seguinte: " vedada a consulta mdica feita de qualquer forma que no seja pessoalmente, no paciente". Todavia, o Conselho Federal de Medicina, instado pelo Cremerj a respeito de consulta da Petrobras sobre orientao mdica a distncia para embarcaes, plataformas martimas e instalaes na selva, sintetizou na ementa do Parecer CFM n 31/97 o seguinte: "Pode o mdico que, excepcionalmente por fora de lei ou funo, por obrigao a exercer planto telefnico para assessoria a situaes de urgncia ou emergncia ocorridas em embarcaes e plataformas, oferecer integralmente opinio dentro de princpios ticos e tcnicos para tratamento de pessoa necessitada, correlacionando-a s informaes obtidas, no sendo responsvel pelo exame fsico e execuo do procedimento a ser adotado por terceiros". As razes mais manifestas para a implantao do sistema de telemedicina so o envelhecimento da populao e o aumento progressivo dos pacientes crnicos e com carter degenerativo, a elevao dos custos com a sade e as dificuldades de acesso ou translado para as clnicas e hospitais. Assim, a telemedicina constitui, hoje, campo muito promissor no conjunto das aes de sade e os seus fundamentos devem comear a ser parte da educao mdica bsica e continuada. Portanto, deve-se oferecer oportunidades a todos os mdicos e outros profissionais de sade interessados nesta interessante forma de assistncia. Ipso facto, no h como desconhecer que o uso adequado desta inovadora forma de atendimento ao paciente pode trazer inmeras e potenciais vantagens, e, ainda, a possibilidade de que tal estratgia tem de avanar cada vez mais. No s pelo fato do pronto-atendimento em locais
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mais remotos, seno ainda pela oportunidade de acesso aos especialistas da medicina curativa ou preventiva. Um exemplo bem simples disto a transmisso de imagens e resultados de exames transferidos a uma avaliao a distncia em reas como radiologia, patologia, cardiologia, neurologia, entre outras. Ainda mais: tais propostas, alm de poderem, quando bem utilizadas, beneficiar os pacientes agindo prontamente, diminuindo custos e minimizando riscos com suas locomoes , atraem um maior nmero de especialistas em favor dos nveis de vida e de sade das pessoas. O uso da telemedicina depende, pois, do acesso aos meios tecnolgicos modernos que infelizmente no so disponveis em todas as regies do planeta. Ademais, deve-se considerar que essa abordagem, principalmente a da assistncia curativa ao paciente, conhecida como teleassistncia, deve resumir-se a situaes muito especficas da urgncia e da emergncia, pois em muitas dessas eventualidades no existe mdico no local. Por tal razo, a telemedicina traz consigo uma srie de posturas que se confrontam com os princpios mais tradicionais da tica mdica, principalmente no aspecto da relao mdicopaciente, alm de alguns problemas de ordem jurdica que podem despontar na utilizao deste processo, pois ele suprime o momento mais eloqente do ato mdico: a interao fsica do exame clnico, entre o profissional e o paciente. A eliminao da relao pessoal mdico-paciente de imediato altera alguns princpios tradicionais que regulam o exerccio tico
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da medicina. Portanto, h certas normas e princpios ticos que devem se aplicar aos profissionais que utilizam a telemedicina. Neste processo, muitas vezes a relao mdicopaciente exige a transmisso de informaes eletrnicas como presso arterial e eletrocardiogramas , chamada de televigilncia. Esta televigilncia, utilizada com mais freqncia aos pacientes com enfermidades crnicas como diabetes, hipertenso, deficincias fsicas ou gestaes de alto risco, necessita que se faculte um certo aprendizado ao paciente e seus familiares para que possam receber e transmitir informaes necessrias e imprescindveis. O ideal seria poder contar com enfermeiros ou pessoas especialmente qualificadas para obter e utilizar resultados bem seguros, pois a presena de profissionais de sade propicia maior segurana aos dados. J se cogita realizar a consulta normal do paciente com seu mdico atravs dos meios de telecomunicao, como a Internet, a chamada teleconsulta ou consulta em conexo direta, onde no existe o contato frontal com o examinado nem os dados semiticos disponveis, e nem a presena de outro mdico no local. A partir da iniciase uma srie de riscos que passam pela incerteza, insegurana e desconfiana das informaes; por outro lado, o paciente teme pela noidentidade e qualificao do mdico, e pela confidencialidade das suas declaraes. O fundamento basilar de todos os procedimentos nesta forma de relao mdico-paciente independente do valor e do tipo de proces-

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so eletrnico utilizados no pode se afastar dos incondicionais princpios da tica mdica a que os mdicos esto sujeitos por irrecusveis compromissos histricos e profissionais. cado quando aquele outro profissional no pode estar presente, pois o ideal que o paciente veja seu mdico na consulta ou na realizao de um procedimento, ou pelo menos conte com uma relao preexistente. Assim, fundamental a participao do paciente com seu consentimento esclarecido. Todas as informaes transmitidas sobre o paciente ao mdico consultado s tm respaldo se so permitidas por aquele de forma livre e consciente ou pelos seus responsveis legais. Excetuam-se os casos de comprovado iminente perigo de vida. Nestas oportunidades, onde se emprega meios eletrnicos, no raro o vazamento de informaes o que impe a necessidade de adotar as medidas de segurana para que esse indesejado resultado no venha a ocorrer, protegendo-se desse modo a confidencialidade do paciente. Todavia, h situaes, como na urgncia e na emergncia, onde deve prevalecer a situao periclitante do paciente, ficando com o mdico a deciso daquela consulta e daquelas recomendaes, embora apenas isso no o isente de responder por outros deveres de conduta, como os de vigilncia e de absteno de abuso.

1. A relao mdico-paciente

Em princpio, por mais importante e necessria seja a telemedicina, ela no pode subverter os ditames que sustentam e dignificam a relao individual entre o mdico e o paciente. Se este recurso eletrnico for ministrado de forma correta e competente, ter um potencial muito grande de no s trazer mais benefcios mas tambm melhorar e ampliar esta relao atravs das inmeras oportunidades de comunicao e acesso de ambas as partes. Todos sabem que a relao mdico-paciente deve ser construda atravs da confiana e do respeito mtuo, onde exista a independncia tcnica de opinio e de conduta e o princpio da autonomia que outorga ao paciente o direito de ser respeitado em sua privacidade. Por isso, impe-se nesta relao uma dupla identidade de crdito e de respeito. Inclusive, est o mdico obrigado a informar o paciente sobre todos os riscos potenciais nesta forma de assistncia, e no simplesmente o influenciar para dele conseguir a adeso. Parece-nos que a mais imediata indicao do uso da telemedicina seja nos casos em que um profissional necessita de orientao de um colega mais experiente que se encontra distante. Fica claro que tal procedimento s est justifi-

2. A responsabilidade dos mdicos

Mesmo que a deciso de usar a telemedicina seja em benefcio do paciente, o mdico no tem a liberdade absoluta de recomendar ou de se utilizar desses conselhos a distncia, principalmente se isso envolve a privacidade e o res111

peito ao sigilo em favor do assistido. Por isso, falso dizer-se que a deciso de utilizar ou recusar a telemedicina seja baseada somente no possvel benefcio do paciente. O mdico que utiliza a telemedicina diretamente ao paciente, mesmo com seu consentimento esclarecido, no deixa de ser responsvel pelos maus resultados advindos deste recurso, seja na concluso do diagnstico, do tratamento ou das intervenes realizadas, quando comprovado o descumprimento dos seus deveres de conduta. O mdico que solicita de outro colega uma opinio fica responsvel pela conduo do tratamento e de outra qualquer deciso que venha a tomar na assistncia do seu paciente. O mesmo ocorre com o teleconsultado no tocante a sua responsabilidade naquilo que atinente qualidade e quantidade da informao, a no ser que se comprove a existncia do recebimento de informaes precrias ou equivocadas. O mdico no pode responder se no obteve suficiente informao do paciente ou mesmo do mdico local para que possa dar uma opinio bem fundamentada. Quando essas informaes so repassadas por pessoas no-mdicas muito importante que o mdico teleconsultado se assegure bem da formao e da competncia destes outros profissionais de sade, no sentido de garantir uma utilizao devidamente apropriada e que no tenha nenhuma implicao nos seus aspectos tico-legais. H outro fato bem complexo: o uso, por mdicos, de programas chamados "sistemas espe112

cialistas" (especficos a certas especialidades mdicas), com possibilidade de um certo raciocnio dedutivo e por isso capaz de diagnosticar e tratar alguns problemas de sade. Nos casos de danos produzidos no paciente, de quem a responsabilidade? Da empresa que comercializa, do autor do programa ou do mdico que o utilizou? Por outro lado, em alguns pases de tecnologia mais avanada j correm aes na Justia contra mdicos e hospitais que no utilizaram determinados programas para garantir um melhor diagnstico. Isto porque j se fala da existncia de programas voltados para "urgncias abdominais", que apresentam um desempenho superior ao de considervel frao de mdicos, como residentes e assistentes. E o que dizer de aparelho comerciais de EEG que conseguem interpretar corretamente as alteraes obtidas em 100% das vezes e ainda oferecem sugestes ao mdico? E quando alguns servios j tornam obrigatrio o uso desses programas? Da se perguntar: estaria o mdico impelido a usar sempre esse tipo de software, quando seu cdigo lhe veda "deixar de utilizar todos os meios disponveis de diagnstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente?" O risco est em se transformar o computador num especialista. O mais grave nesta situao quando se difunde este recurso populao em geral, como por exemplo nas redes particulares de computadores, atravs de "consultas" em qualquer rea mdica, entre outros, por um programa conhecido por Cyberdoctor. claro que neste

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ltimo caso as implicaes de ordem tica e legal so de maior gravidade, alm dos riscos das implicaes criadas e das situaes desfavorveis aos pacientes. Mesmo que no Brasil ainda estejamos numa fase inicial de utilizao dos elementos tecnolgicos da inteligncia artificial, nada impede que se comece a discutir regras que possam balizar as questes que envolvem o uso da telemedicina. Tanto no que diz respeito elaborao de uma legislao pertinente como no encaminhamento das decises dos processos tico-administrativos nos Conselhos de Medicina. Isto porque, logo mais, vamos enfrentar questes no somente voltadas qualidade de alguns programas, mas ainda aos intricados e confusos dilemas ticos e morais deles oriundos.
4. Segurana e qualidade da ateno em telemedicina

O mdico s pode optar pelo uso da telemedicina se este for o melhor caminho em favor do seu paciente, sabendo que ser responsvel pela qualidade da ateno prestada a seu assistido. O grau da qualidade do diagnstico, por exemplo, assunto ainda no devidamente analisado e por isso necessita de uma avaliao sem o entusiasmo dos ufanistas deste processo. H autores que consideram uma possibilidade de 40% de erro na interpretao de dados clnicos a distncia, o que certamente um percentual preocupante. Em vista disso, tem-se de avaliar a existncia de uma estrutura capaz de assegurar se as orientaes enviadas sero suficientemente entendidas e em condies de serem colocadas em favor do paciente conforme as recomendaes dirigidas. Para tanto, preciso dispor de meios eficazes para avaliar a qualidade e a preciso da informao enviada. O mdico consultado s deve dar opinies e recomendaes, ou tomar outra qualquer deciso, se a qualidade da informao recebida suficiente e pertinente para o caso em questo.

3. Responsabilidade do paciente

Muitas so as ocasies em que o prprio paciente quem assume a responsabilidade da coleta e transmisso dos dados ao mdico que est distante. Nessas circunstncias, exige-se do profissional o dever de assegurar-se da certeza daquilo que o paciente informa, bem como avaliar se o mesmo detm uma compreenso compatvel com o nvel de informaes enviadas e recebidas, e se com isso vai utiliz-las de forma adequada, pois o sucesso da orientao a distncia depende de tal entendimento. A mesma regra se aplica a um membro da famlia ou a outra pessoa que possa ajudar o paciente a utilizar a telemedicina.

5. Histria clnica do paciente

norma obrigatria que na utilizao da telemedicina tanto o mdico consultado como o mdico consulente mantenham pronturios
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clnicos adequados dos pacientes e que os detalhes de cada caso sejam registrados de forma devida. Este registro nosogrfico do paciente tem um valor muito importante no momento em que se utilizam tais informaes e quando da avaliao de um resultado atpico ou indesejado. Assim, deve-se sempre anotar todos os dados de identificao do paciente, bem como a quantidade e qualidade das informaes recebidas. Idntico procedimento deve tambm ser feito com os achados, recomendaes, condutas indicadas e cuidados utilizados, alm de se manter todas essas informaes em condies de serem preservadas pelo tempo recomendado pelo Conselho Federal de Medicina: 10 anos. Acresa-se a isto, tambm, a necessidade imperiosa de se usar meios eletrnicos confiveis para que a transmisso e o arquivamento das informaes trocadas sejam protegidos e garantidos em favor da privacidade e da confidencialidade de dados do paciente.

duo tem por consagrado o direito de ser autor do seu prprio destino e de optar pelo caminho que quer dar a sua vida. Desse modo, a ausncia deste requisito pode caracterizar infraes aos ditames da tica mdica, a no ser em delicadas situaes confirmadas por iminente perigo de vida. Alm disso, exige-se no s o consentimento puro e simples, mas o consentimento esclarecido. Entende-se como tal o consentimento obtido de um indivduo capaz civilmente e apto para entender e considerar razoavelmente uma proposta ou uma conduta isenta de coao, influncia ou induo. No pode ser obtido atravs de uma simples assinatura ou de uma leitura apressada em textos minsculos de formulrios a caminho das salas de operao. Mas por meio de linguagem acessvel ao seu nvel de convencimento e compreenso (princpio da informao adequada). O esclarecimento no pode ter um carter estritamente tcnico em torno de detalhes de uma enfermidade ou procedimento. A linguagem prpria dos tcnicos deve ser descodificada para o leigo, para que no tenda a interpretaes duvidosas e temerrias. correto dizer ao doente no s os resultados normalmente esperados, seno ainda os riscos que determinada interveno pode trazer, sem, contudo, descer a mincias e detalhes mais excepcionais. certo que o prognstico mais grave pode ser perfeitamente analisado e omitido em cada caso, embora no seja correto privar a famlia desse conhecimento.

6. O consentimento do paciente

Com o avano cada dia mais eloqente dos direitos humanos, o ato mdico, em regra, s alcana sua verdadeira dimenso e o seu incontrastvel destino quando se tem o consentimento do paciente ou de seus responsveis legais. Assim, grosso modo, todo procedimento profissional necessita de uma autorizao prvia. Este fundamento atende ao princpio da autonomia ou da liberdade, onde todo indiv114

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Deve-se levar em conta o "paciente padro razovel" aquele que capaz de entender a informao e satisfazer as expectativas de outros pacientes nas mesmas condies socioeconmico-culturais. No h necessidade de que essas informaes sejam tecnicamente detalhadas e minuciosas. Apenas que sejam corretas, honestas, compreensveis e legitimamente aproximadas da verdade que se quer informar. O consentimento presumido discutvel por uns e radicalmente inaceito por outros. Se o paciente no pode falar por si ou incapaz de entender o ato que se vai executar, estar o mdico obrigado a conseguir o consentimento de seus responsveis legais (consentimento substituto). Para tanto, deve saber realmente o que representante legal, pois nem toda espcie de parentesco qualifica um indivduo como tal. Deve-se tambm considerar que a capacidade de o indivduo consentir no tem a mesma proporo entre as normas tica e jurdica. A reflexo sobre o prisma tico no apresenta a inflexibilidade da lei, pois certas decises, mesmo as de indivduos considerados civilmente incapazes, devem ser respeitadas principalmente quando se avalia uma situao de per si. Assim, por exemplo, os portadores de transtornos mentais, mesmo quando legalmente incapazes, no devem ser isentos de sua capacidade de decidir. Registre-se ainda que o primeiro consentimento (consentimento primrio) no exclui a necessidade de consentimentos secundrios. Desse modo, por exemplo, um paciente que permite seu internamento num hospital no est com isso autorizando o uso de qualquer meio de tratamento ou de qualquer procedimento. Sempre que houver mudanas significativas nas condutas teraputicas deve-se obter o consentimento continuado (princpio da temporalidade), porque ele foi dado em relao a determinadas circunstncias de tempo e condies. Por tais razes, certos termos de responsabilidade exigidos no momento da internao por alguns hospitais, onde o paciente ou seus familiares atestam anuncia aos riscos dos procedimentos que venham a ser realizados durante sua permanncia nosocomial, no tm nenhum valor tico ou legal. E se tal documento foi exigido como condio imposta para o internamento, numa hora to grave e desesperada, at que se prove o contrrio isso uma indisfarvel coao. Admite-se, tambm, que em qualquer momento da relao profissional o paciente tem o direito de no mais consentir uma determinada prtica ou conduta, mesmo j consentida por escrito, revogando assim a permisso outorgada (princpio da revogabilidade). O consentimento no um ato irretratvel e permanente. E ao paciente no se pode imputar qualquer infrao de ordem tica ou legal. Por outro lado, h situaes em que, mesmo existindo a permisso consciente, tcita ou expressa, no se justifica o ato permitido, pois a norma tica ou jurdica pode impor-se a essa vontade e a autorizao no outorgaria esse con115

sentimento. Nesses casos, quem legitima o ato a sua indiscutvel necessidade e no a discutida permisso (princpio da no-maleficncia). O mesmo ocorre quando o paciente nega autorizao diante de imperiosa e inadivel necessidade do ato mdico salvador, frente a iminente perigo de vida. Nesses casos justifica-se o chamado tratamento arbitrrio, onde no se argi a antijuridicidade do constrangimento ilegal nem se pode alegar a recusa do consentimento. Diz o bom-senso que, em situaes dessa ordem, quando o tratamento indispensvel e o paciente se obstina, estando seu prprio interesse em risco, deve o mdico realizar, por meios moderados, aquilo que aconselha sua conscincia e o que melhor para o paciente (princpio da beneficncia). Por fim, no podemos esconder o fato de que estas questes, na prtica, so muito delicadas e at certo ponto confusas, cabendo a nossa conscincia aplicar todos os princpios a cada caso que se apresente para nossa considerao ou deliberao.

moral e legal que repousa sobre uma noo de ordem pblica e de interesse social. As normas de proteo da confidencialidade do paciente tambm se aplicam quando da utilizao da telemedicina. Qualquer que seja a informao sobre o paciente ela s pode ser revelada ao mdico ou a outro profissional de sade se isso for autorizado pelo paciente ou familiares, com o respectivo consentimento esclarecido. Toda informao transferida dever ter relao com o caso em discusso. E para que se possa proteger com segurana a confidencialidade do paciente, levando-se em conta os riscos de vazamento de dados, o mdico deve tomar todos os cuidados necessrios impostos a determinados tipos de comunicao eletrnica. Desta maneira, quando se utiliza a telemedicina, mesmo sabendo-se de sua complexidade, o silncio exigido aos mdicos tem a finalidade de impedir que a publicidade sobre certos fatos conhecidos traga prejuzos aos interesses morais e econmicos dos pacientes pela desnecessria revelao. A privacidade de um indivduo , pois, um ganho que consagra a defesa da liberdade e a segurana das relaes ntimas, por princpio constitucional e por privilgio garantido na conquista da cidadania. A Declarao Universal dos Direitos Humanos assegura "o direito de cada pessoa ao respeito de sua vida privada". Deve-se entender que o segredo pertence ao paciente. O mdico apenas o depositrio de

7. Sigilo e privacidade

Mesmo que o sigilo mdico, nos dias atuais, no possa ser comparado ao da poca hipocrtica, deve-se entender que a medicina uma profisso, em vista de sua natureza e circunstncias, sujeita a uma forma mais rigorosa de conduta. Da maneira como est colocado nas normas ticas e jurdicas, o segredo mdico compreende ainda certos fatos que traduzem uma obrigao
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uma confidncia. A necessidade do sigilo nasceu por exigncia das necessidades individuais e coletivas: em favor dos pacientes, dos familiares e da sociedade em geral. Todavia, ainda que o segredo pertena ao paciente, o dever de guarda da informao existe no pela exigncia de quem conta uma confidncia, mas pela condio de quem a ele confiada e pela natureza dos deveres impostos a certos profissionais. Em suma, a proteo do segredo um patrimnio pblico. A verdade que fatos novos surgidos a partir do uso da telemedicina tendem a criar uma nova disposio no relacionamento mdicopaciente. A clssica concepo de sigilo profissional vai sendo contestada na medida em que avanam as necessidades do indivduo e da sociedade, e que modificam os valores morais protegidos desde tempos imemoriais. Assim, quando alguns atos mdicos so televisionados ao vivo e quando os sinais vitais de um paciente podem ser enviados pela Internet ou fax, o segredo mdico vai se colocando num plano tico de limites confusos e conflitantes. A verdade que o segredo mdico entre uma poca e outra no mais o mesmo. Por isso, atualmente o mais discutido e controverso problema deontolgico, em virtude dos mltiplos e complexos aspectos que se oferecem diante de uma atividade de progresso to vertiginosa. Em todo o mundo, as legislaes consagram a inviolabilidade do segredo mdico. O objetivo dessa proteo no s estabelecer a confiana do paciente, cujas informaes so fundamentais para assegurar um diagnstico correto e uma teraputica eficiente: tambm por um imperativo de ordem pblica e equilbrio social. A forma utilizada para a revelao dessas confidncias em telemedicina pode ser a mais diversa. Basta que o contedo do segredo e a identidade do paciente sejam levados ao conhecimento pblico ou particular. A verdade que o diagnstico mdico computadorizado vem h muito tempo sensibilizando clnicos e programadores de sistemas a se debruarem mais detidamente sobre a questo. Mesmo que exista grande nmero de projetos de pesquisa nesse setor, o assunto permanece no terreno das especulaes, pois se confrontam ainda os mtodos tradicionais com as propostas da ciberntica atual. Apesar de todos os avanos e da necessidade de atender as grandes demandas, o certo que dificilmente se alcanar um nvel de segurana capaz de manter preservada a privacidade do paciente. O risco a possibilidade de se ter a vida controlada pela mquina, ficando merc de uma nova ordem de burocratas e programadores, capazes de concentrar em suas mos um terrvel poder: o da informao. E assim o indivduo pode se transformar em prisioneiro da mquina ou vtima das injrias eletrnicas, com a possibilidade de ser manipulado por interesses dominantes, onde grupos privilegiados tero o poder de presso sobre o segmento social mais fraco, atravs da mentira, da fraude e da iluso. A, comearamos a penetrar num terreno tico e poltico muito nebuloso.
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H de se combater, tambm, a utopia do racionalismo devaneio da nova tecnologia , seno o sistema vai aniquilar o homem, j tragicamente aniquilado, impondo-se outros valores onde poucos pensam e decidem por todos, o que contrrio aos mais elementares princpios democrticos. A privacidade de um indivduo , pois, uma conquista consagrada em todas as sociedades organizadas, um princpio constitucional e um ganho amplamente protegido pelo direito pblico, regulamentado em nosso pas pelo Cdigo Penal. A natureza confidencial do relacionamento mdico-paciente aceita pelos mdicos como da maior importncia, e tambm exigida pelos pacientes. A primeira medida a ser adotada pelas instituies de sade o estabelecimento de um critrio definido do uso e da revelao dessas informaes, no sentido de que apenas se limitem ao essencial e ao justo fim invocado, e que se omitam, ao mximo, os detalhes pessoais nos programas usados pelos sistemas de sade. Os pacientes esperam que as informaes prestadas sejam mantidas como confidenciais. Alm disso, que as informaes solicitadas restrinjam-se ao que necessrio e relevante, e que se tenha o cuidado de pedir, sempre, o seu consentimento quando da revelao de dados. Mesmo na pesquisa, quando seus critrios e objetivos estiverem bem definidos nos protocolos de investigao, ainda assim o hospital ou servio de sade deve criar regras claras para o
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uso das informaes programadas, fazendo com que o pesquisador assuma compromissos com a inviolabilidade das confidncias e que haja autorizao esclarecida de cada paciente includo no projeto. Este consentimento fundamental e a forma mais correta de obt-lo atravs de autorizao por escrito, antecedida de esclarecimentos detalhados e de linguagem acessvel, onde fiquem claros seus direitos de recusa e de desistncia em qualquer fase da pesquisa, alm da garantia de continuidade do tratamento pelos mtodos convencionais. Nos casos permitidos de pesquisa em paciente menor de idade ou incapaz, deve haver o consentimento esclarecido do seu responsvel legal. Pelas consideraes acima restou evidente que a quebra do sigilo profissional no somente uma grave ofensa liberdade do indivduo, uma agresso a sua privacidade ou um atentado ao exerccio de sua vontade. tambm uma conspirao ordem pblica e aos interesses coletivos. claro que o sigilo mdico nos tempos hodiernos no mais pode se revestir do mesmo carter de sacralidade e inviolabilidade da confisso. Sendo assim, a revelao do segredo, em situaes mais que justificadas, no pode configurar-se como infrao tica ou legal, principalmente quando se visa proteger um interesse contrrio superior e mais importante, ou quando o sistema utilizado em favor do paciente no dispe de salvaguarda, como o caso da telemedicina.

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O Conselho Federal de Medicina, em seu Parecer n 63/99, sobre a divulgao de assunto mdico na rede mundial de computadores (Internet), conclui: "No constitui delito tico a divulgao de assunto mdico na Internet, desde que feita nos ditames do Cdigo de tica Mdica e em obedincia s normas previstas na Resoluo CFM n 1.036/80 e no Decreto-Lei n 4.113/42". Sempre que houver necessidade de quebra do sigilo, o mdico deve fazer constar que a revelao das condies, do diagnstico ou do prognstico do paciente foi realizada a pedido desse ou de seus responsveis legais, por dever legal ou por justa causa. E mesmo assim, em algumas situaes de claro comprometimento dos interesses do paciente, deve-se esclarecerlhe os possveis prejuzos dessa revelao. A violao do segredo deve ser analisada no conjunto dos interesses de todos quanto possam estar envolvidos. pazes de utilizar a telemedicina; que se fomente a criao de protocolos padronizados; que se incluam os problemas mdicos e legais nos programas de teleassistncia, como a qualificao dos mdicos destes recursos, a forma de responsabilidade tica e legal dos profissionais envolvidos e a obrigao da elaborao dos pronturios mdicos; e que se estabeleam normas para o funcionamento adequado das teleconsultas, onde sejam includas as questes ligadas comercializao e explorao destes sistemas. Em face do exposto, fica evidente que a telemedicina est em fase de franca expanso e muito necessita de ser estruturada e regulada, notadamente no que diz respeito s suas implicaes ticas e legais. No acreditamos que a velha frmula da medicina tradicional venha a ser de todo superada, mas com certeza a teleassistncia ser uma ferramenta a mais para o mdico, no futuro, vencer as distncias e estabelecer propostas mais objetivas de acesso a procedimentos de alta complexidade em favor de comunidades hoje ainda to desassistidas. Vencida a euforia de muitos e superados alguns obstculos que ainda persistem, principalmente ligados relao mdico-paciente, a experincia vem demonstrando que em certas especialidades a contribuio ser bem efetiva, sem, contudo, deixar de enfatizar que este mtodo deve ser opo quando no houver condies de exercer a medicina nos seus padres habituais. E mais: nem todas as comunidades e nem todo cidado tm condies de adquirir
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8. Concluses

Recomenda-se, segundo as Normas ticas de Utilizao da Telemedicina da Associao Mdica Mundial, que se promovam programas permanentes de formao e avaliao das tcnicas de medicina a distncia, no tocante qualidade da relao mdico-paciente, sua eficcia e custos; que se elaborem e implementem, junto com as organizaes especializadas, normas de exerccio capazes de serem usadas como instrumento na formao de mdicos e de outros profissionais de sade ca-

os equipamentos de alta definio e as vias de transmisso de alta velocidade. A relao fsica mdico-paciente necessita ser melhor regulada, entendendo-se que entre os mesmos vai existir a presena da mquina e que o sigilo das informaes recebidas e transmitidas deve ser mantido por mecanismos de total segurana, pois os pronturios eletrnicos dos assistidos no podem ser devassados, tendo em vista o respeito e a garantia da privacidade. Lamentavelmente, o sistema de informaes criptografadas inmeras vezes mais inseguro que os baseados nas velhas fichas e papis. Finalmente, j sabemos que a tecnologia de que dispomos atualmente permite, por via telefnica ou por meio de sinais de rdio digitalizado, canalizar via satlite uma boa recepo de imagens audiovisuais de uma radiografia escaneada, enviar uma ecografia ou um eletrocardiograma at um vdeo a distancia, viabilizar uma consulta entre dois mdicos em continentes diferentes, auscultar um corao e invadir uma cavidade no recndito do corpo humano. Resta to-s entender que, mesmo diante de tantos recursos e de tanta necessidade na expanso da assistncia mdica s comunidades mais desarrimadas, dever sempre existir o cuidado de se regular por normas de conduta que respeitem a dignidade do paciente e permitam entender que a presena fsica do mdico junto ao mesmo uma prtica dificilmente substituvel.
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DECLARAO DE TEL AVIV SOBRE RESPONSABILIDADES E NORMAS TICAS NA UTILIZAO DA TELEMEDICINA Adotada pela 51 Assemblia Geral da Associao Mdica Mundial em Tel Aviv, Israel, outubro de 1999

INTRODUO 1. Durante muitos anos, os mdicos tm utilizado a tecnologia das comunicaes, como o telefone e o fax, em benefcio de seus pacientes. Constantemente se desenvolvem novas tcnicas de informao e comunicao que facilitam o intercmbio de informao entre mdicos e tambm entre mdicos e pacientes. A telemedicina o exerccio da medicina a distncia, cujas intervenes, diagnsticos, decises de tratamentos e recomendaes esto baseadas em dados, documentos e outra informao transmitida atravs de sistemas de telecomunicao. 2. A utilizao da telemedicina tem muitas vantagens potenciais e sua demanda aumenta cada vez mais. Os pacientes que no tm acesso a especialistas, ou inclusive ateno bsica, podem beneficiar-se muito com esta utilizao. Por exemplo, a telemedicina permite a transmisso de imagens mdicas para realizar uma avaliao a distancia em especialidades tais como radiologia, patologia, oftalmologia, cardiologia, dermatologia e ortopedia. Isto pode facilitar muito os

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servios do especialista, ao mesmo tempo em que diminui os possveis riscos e custos relativos ao transporte do paciente e/ou a imagem de diagnstico. Os sistemas de comunicaes, como a videoconferncia e o correio eletrnico, permitem aos mdicos de diversas especialidades consultar colegas e pacientes com maior freqncia, e manter excelentes resultados dessas consultas. A telecirurgia ou a colaborao eletrnica entre locais sobre telecirurgia faz com que cirurgies com menos experincia realizem operaes de urgncia com o assessoramento e a ajuda de cirurgies experientes. Os contnuos avanos da tecnologia criam novos sistemas de assistncia a pacientes que ampliaro a margem dos benefcios que oferece a telemedicina a muito mais do que existe agora. Ademais, a telemedicina oferece um maior acesso educao e pesquisa mdica, em especial para os estudantes e os mdicos que se encontram em regies distantes. 3. A Associao Mdica Mundial reconhece que, a despeito das conseqncias positivas da telemedicina, existem muitos problemas ticos e legais que se apresentam com sua utilizao. Em especial, ao eliminar uma consulta em um lugar comum e o intercmbio pessoal, a telemedicina altera alguns princpios tradicionais que regulam a relao mdico-paciente. Portanto, h certas normas e princpios ticos que devem aplicar os mdicos que utilizam a telemedicina. 4. Posto que este campo da medicina est crescendo to rapidamente, esta Declarao deve ser revisada periodicamente a fim de assegurar que se trate dos problemas mais recentes e mais importantes.
Tipos de telemedicina

5. A possibilidade de que os mdicos utilizem a telemedicina depende do acesso tecnologia e este no o mesmo em todas as partes do mundo. Sem ser exaustiva, a seguinte lista descreve os usos mais comuns da telemedicina no mundo de hoje. 5.1 - Uma interao entre o mdico e o paciente geograficamente isolado ou que se encontre em um meio e que no tem acesso a um mdico local. Chamada s vezes teleassistncia, este tipo est em geral restrito a circunstncias muito especficas (por exemplo, emergncias). 5.2 - Uma interao entre o mdico e o paciente, onde se transmite informao mdica eletronicamente (presso arterial, eletrocardiogramas, etc.) ao mdico, o que permite vigiar regularmente o estado do paciente. Chamada s vezes televigilncia, esta se utiliza com mais freqncia aos pacientes com enfermidades crnicas, como a diabetes, hipertenso, deficincias fsicas ou gestaes difceis. Em alguns casos, pode-se proporcionar uma formao ao paciente ou a um familiar para que receba e transmita a informao necessria. Em outros, uma enfermeira, tecnlogo mdico ou outra pessoa especialmente qualificada pode faz-lo para obter resultados seguros. 5.3 - Uma interao onde o paciente consulta diretamente o mdico, utilizando qualquer forma de telecomunicao, incluindo a Internet. A teleconsulta ou consulta em conexo direta, onde no h uma presente relao mdico-paciente nem exames clnicos, e onde no h um segundo mdico
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no mesmo lugar, cria certos riscos. Por exemplo, incerteza relativa confiana, confidencialidade e segurana da informao intercambiada, assim como a identidade e credenciais do mdico. 5.4 - Uma interao entre dois mdicos: um fisicamente presente com o paciente e outro reconhecido por ser muito competente naquele problema mdico. A informao mdica se transmite eletronicamente ao mdico que consulta, que deve decidir se pode oferecer de forma segura sua opinio, baseada na qualidade e quantidade de informao recebida. 6. Independente do sistema de telemedicina que utiliza o mdico, os princpios da tica mdica, a que est sujeita mundialmente a profisso mdica, nunca devem ser comprometidos.

opinio ou do conselho de outro colega, desde que tenha a permisso do paciente. Sem dvida, em alguns casos, o nico contato do paciente com o mdico atravs da telemedicina. Idealmente, todos os pacientes que necessitam ajuda mdica devem ver seu mdico na consulta pessoal e a telemedicina deve limitar-se a situaes onde o mdico no pode estar fisicamente presente num tempo aceitvel e seguro. 9. Quando o paciente pede uma consulta direta de orientao esta s deve ocorrer quando o mdico j tenha uma relao com o paciente ou conhecimento adequado do problema que se apresenta, de modo que possa ter uma idia clara e justificvel. Sem dvida, deve-se reconhecer que muitos servios de sade que no contam com relaes preexistentes (como centros de orientao por telefone e certos tipos de servios) em regies afastadas so considerados como servios valiosos e, em geral, funcionam bem dentro de suas estruturas prprias. 10. Numa emergncia em que se utilize a telemedicina, a opinio do mdico pode se basear em informao incompleta, porm, nesses casos, a urgncia clnica da situao ser o fator determinante para se empregar uma opinio ou um tratamento. Nesta situao excepcional, o mdico legalmente responsvel por suas decises.
Responsabilidades do mdico

Princpios Relao mdico-paciente

7. A telemedicina no deve afetar adversamente a relao individual mdico-paciente. Quando utilizada de maneira correta, a telemedicina tem o potencial de melhorar esta relao atravs de mais oportunidades para comunicar-se e um acesso mais fcil de ambas as partes. Como em todos os campos da medicina, a relao mdico-paciente deve basear-se no respeito mtuo, na independncia de opinio do mdico, na autonomia do paciente e na confidencialidade profissional. essencial que o mdico e o paciente possam se identificar com confiana quando se utiliza a telemedicina. 8. A principal aplicao da telemedicina na situao onde o mdico assistente necessita da
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11. O mdico tem liberdade e completa independncia de decidir se utiliza ou recomenda a telemedicina para seu paciente. A deciso de utilizar ou recusar a telemedicina deve basearse somente no benefcio do paciente.

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12. Quando utiliza a telemedicina diretamente com o paciente, o mdico assume a responsabilidade do caso em questo. Isto inclui o diagnstico, opinio, tratamento e intervenes mdicas diretas. 13. O mdico que pede a opinio de outro colega responsvel pelo tratamento e por outras decises e recomendaes dadas ao paciente. Sem dvida, o teleconsultado responsvel ante o mdico que trata pela qualidade da opinio que dar e deve especificar as condies em que a mesmo vlida. No est obrigado a participar se no tem o conhecimento, competncia ou suficiente informao do paciente para dar uma opinio bem fundamentada. 14. essencial que o mdico que no tem contato direto com o paciente (como o teleespecialista ou um mdico que participa na televigilncia) possa participar em procedimentos de seguimento, se for necessrio. 15. Quando pessoas que no so mdicas participam da telemedicina, por exemplo, na recepo ou transmisso de dados, vigilncia ou qualquer outro propsito, o mdico deve assegurar-se que a formao e a competncia destes outros profissionais de sade seja adequada, a fim de garantir uma utilizao apropriada e tica da telemedicina.
Responsabilidade do paciente

nha uma formao apropriada dos procedimentos necessrios, que fisicamente capaz e que entende bem a importncia de sua responsabilidade no processo. O mesmo princpio se deve aplicar a um membro da famlia ou a outra pessoa que ajude o paciente a utilizar a telemedicina.
O consentimento e confidencialidade do paciente

17. As regras correntes do consentimento e confidencialidade do paciente tambm se aplicam s situaes da telemedicina. A informao sobre o paciente s pode ser transmitida ao mdico ou a outro profissional de sade se isso for permitido pelo paciente com seu consentimento esclarecido. A informao transmitida deve ser pertinente ao problema em questo. Devido aos riscos de filtrao de informaes inerentes a certos tipos de comunicao eletrnica, o mdico tem a obrigao de assegurar que sejam aplicadas todas as normas de medidas de segurana estabelecidas para proteger a confidencialidade do paciente.
Qualidade da ateno e segurana na telemedicina

18. O mdico que utiliza a telemedicina responsvel pela qualidade da ateno que recebe o paciente e no deve optar pela consulta de telemedicina, a menos que considere que a melhor opo disponvel. Para esta deciso o mdico deve levar em conta a qualidade, o acesso e custo. 19. Deve-se usar regularmente medidas de avaliao da qualidade, a fim de assegurar o melhor diagnstico e tratamento possveis na telemedicina. O mdico no deve utilizar a teleme123

16. Em algumas situaes, o paciente assume a responsabilidade da coleta e transmisso de dados ao mdico, como nos casos de televigilncia. obrigao do mdico assegurar que o paciente te-

dicina sem assegurar-se de que a equipe encarregada do procedimento seja de um nvel de qualidade suficientemente alto, que funcione de forma adequada e que cumpra com as normas recomendadas. Deve-se dispor de sistemas de suporte em casos de emergncia. Deve-se utilizar controles de qualidade e procedimentos de avaliao para vigiar a preciso e a qualidade da informao coletada e transmitida. Para todas as comunicaes da telemedicina deve-se contar com um protocolo estabelecido que inclua os assuntos relacionados com as medidas apropriadas que se devem tomar em casos de falta da equipe ou se um paciente tem problemas durante a utilizao da telemedicina.
Qualidade da informao

diretamente a um paciente localizado em outro pas ou estado, o mdico deve estar autorizado a exercer no referido estado ou pas, ou deve ser um servio aprovado internacionalmente.
Histria clnica do paciente

23. Todos os mdicos que utilizam a telemedicina devem manter pronturios clnicos adequados dos pacientes e todos os aspectos de cada caso devem estar documentados devidamente. Deve-se registrar o mtodo de identificao do paciente e tambm a quantidade e qualidade da informao recebida. Deve-se registrar adequadamente os achados, recomendaes e servios de telemedicina utilizados e se deve fazer todo o possvel para assegurar a durabilidade e a exatido da informao arquivada. 24. O especialista que consultado atravs da telemedicina tambm deve manter um pronturio clnico detalhado das opinies que oferece e tambm da informao que se baseou. 25. Os mtodos eletrnicos de arquivamento e transmisso da informao do paciente s podem ser utilizados quando se tenham tomado medidas suficientes para proteger a confidencialidade e a segurana da informao registrada ou intercambiada.
Formao em telemedicina

20. O mdico que exerce a medicina a distncia sem ver o paciente deve avaliar cuidadosamente a informao que recebe. O mdico s pode dar opinies e recomendaes ou tomar decises mdicas se a qualidade da informao recebida suficiente e pertinente para o cerne da questo.
Autorizao e competncia para utilizar a telemedicina

21. A telemedicina oferece a oportunidade de aumentar o uso eficaz dos recursos humanos mdicos no mundo inteiro e deve estar aberta a todos os mdicos, inclusive atravs das fronteiras nacionais. 22. O mdico que utiliza a telemedicina deve estar autorizado a exercer a medicina no pas ou estado onde reside e deve ser competente na sua especialidade. Quando utilizar a telemedicina
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26. A telemedicina um campo promissor para o exerccio da medicina e a formao neste campo deve ser parte da educao mdica bsica e continuada. Deve-se oferecer oportunidades a todos os mdicos e outros profissionais de sade interessados na telemedicina.

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Recomendaes

sade que possam utilizar a telemedicina; 27.4 - Fomentem a criao de protocolos padronizados para aplicao nacional e internacional que incluam os problemas mdicos e legais, como a inscrio e responsabilidade do mdico, e o estado legal dos pronturios mdicos eletrnicos; e 27.5 - Estabeleam normas para o funcionamento adequado das teleconsultas e que incluam tambm os problemas da comercializao e da explorao generalizadas. 28. A Associao Mdica Mundial segue observando a utilizao da telemedicina em suas distintas formas.

27. A Associao Mdica Mundial recomenda que as Associaes Mdicas Nacionais: 27.1 - Adotem a Declarao da Associao Mdica Mundial sobre as Responsabilidades e Normas ticas na Utilizao da Telemedicina; 27.2 - Promovam programas de formao e de avaliao das tcnicas de telemedicina, no que concerne qualidade da ateno, relao mdico-paciente e eficcia quanto a custos; 27.3 - Elaborem e implementem, junto com as organizaes especializadas, normas de exerccio que devem ser usadas como um instrumento na formao de mdicos e outros profissionais de

RESUME Telemedicina: breves consideraciones tico-legales Este artculo presenta no slo una sntesis sobre las diversas modalidades en el uso de la telemedicina en la actualidad sino tambin el anlisis de algunas reglas de conductas y principios ticos y jurdicos que deben ser considerados en la medida que sus recursos teraputicos, diagnsticos y preventivos fueron puestos a disposicin del individuo o de la colectividad. Ese enfoque tiene por finalidad delimitar sus actividades dentro de las reglas del respeto a la dignidad humana y de las clusulas que respetan la legislacin vigente.

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ABSTRACT Telemedicine: brief ethical-legal considerations This article brings not only a synthesis on the various modes available today for the utilization of telemedicine, but also an analysis of some rules of conduct and ethical and legal principles which should be considered when its therapeutic, diagnostic and preventive resources are placed at the disposal of the individual or a group. This focus is aimed at setting boundaries for its activities within the rules of respect for human dignity and the clauses that comply with the legislation in effect.

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PARA CORRESPONDNCIA

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