Transtorno Bipolar Do Humor

revistA multidisciplinAr dO desenvOlvimentO humAnO
sndromes ndromes
Julho Agosto de 2012 Ano 2 N 4 R$ 25,00
ISSN 2237-8677
N Cu est rso a e M Au di du t i lo sm o IV o
Transtorno bipolar do humor

Francisco B. Assumpo Jr. Evelyn Kuczynski
transtorno Bipolar e depresso

Dr. Miguel Angelo Boarati Leandra Migotto Certeza
A importncia da famlia para que tem transtorno bipolar

Por Sonia Maria Bandeira
sobre a noo de tempo

Melanie Mendoza
O sonho
Por Maria de Ftima de Oliveira
escola especial: conceitos e reflexes

dra. Alessandra Freitas Russo Christine Luise Degen
incluso escolar
Simone Cucolicchio
13 anos
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revista multidisciplinar do desenvolvimento humano

diretoria Ismael Robles Junior
ismael@revistasindromes.com revistasindromes@yahoo.com.br (11) 4111 9460
sndromes
Julho Agosto de 2012 Ano 2 N 4
Antonio Carlos Mello
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coordenador editorial Dr. Francisco B. Assumpo Jr. colaboraram com essa edio Alessandra Freitas Russo Carolina Rabello Padovani Cristina de Freitas Cirenza Evelyn Kuczynski Julianna Di Matteo Dr. Francisco Assumpo Junior Leandra Migotto Certeza Maria Sigride Thom de Souza Simaia Sampaio Simone Nascimento Fagundes Zein Mohamed Sammour Administrao e vendas Antonio Carlos Mello
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EDITORIAL
Dr. Francisco Assumpo Junior
ARTIgO DO ms
Transtorno bipolar do humor Francisco B. Assumpo Jr. Evelyn Kuczynski
EnTREvIsTA
Transtorno Bipolar e Depresso Dr. Miguel Angelo Boarati Leandra Migotto Certeza
DEsEnvOLvImEnTO
Sobre a noo de tempo Melanie Mendoza
REAbILITAO
Escola especial: conceitos e reflexes Dra. Alessandra Freitas Russo Christine Luise Degen
IncLusO
Incluso escolar Simone Cucolicchio O programa de incluso de pessoas com deficincia nas empresas o fortalecimento no processo de fidelizao do colaborador Janaina Foleis Fernandes *
DE mE, pRA mE
Atlntica Editora Praa Ramos de Azevedo, 206/1910 Centro 01037-010 So Paulo SP Atendimento (11) 3361 5595
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A importncia da famlia para que tem transtorno bipolar Por Sonia Maria Bandeira Leandra Migotto Certeza O programa de incluso de pessoas com deficincia nas empresas o fortalecimento no processo de fidelizao do colaborador Janaina Foleis Fernandes At Quando? Alexandre Soares
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O sonho Por Maria de Ftima de Oliveira Leandra Migotto Certeza
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EDITORIAL
Dr. Francisco assumpo Junior
SNDROMES Ano 2 N 4 Julho Agosto de 2012
Com este, chegamos ao oitavo nmero desta publicao, editada de maneira ininterrupta durante todo esse perodo o que, convenhamos, no tarefa fcil em um pas que prima pelas dificuldades editoriais, principalmente no que se refere a um mercado to tcnico e especfico. Trazemos aqui a mesma estrutura das edies anteriores, com o artigo de base referindo-se ao Transtorno Bipolar, quadro que, neste momento, encontra-se no auge do interesse atravs de divulgao na mdia leiga. Alis, a questo da divulgao na mdia no especializada talvez seja um tema que deva ser considerado uma vez que cabe diferenciarmos artigos de divulgao, apresentados em revistas especficas como esta, por exemplo, e artigos divulgados atravs da imprensa leiga. Isso porque os primeiros, embora destinados a um pblico leigo e sem um carter cientfico que prev uma metodologia e apresentao caractersticas, tm, como preocupao, a seriedade nas informaes, representadas atravs de tcnicos responsveis pelos textos e pela seleo dos assuntos. As publicaes gerais, ao contrrio, habitualmente interessam-se principal-
mente pela atualidade, sensacionalismo e eventual utilidade do tema fornecendo assim informaes, muitas vezes pouco srias ou sem embasamento terico suficiente. Esse talvez tenha que ser um cuidado quando se l ou cita determinadas fontes posto que, essas nem sempre tm o cuidado necessrio para determinadas afirmaes que, quando feitas de maneira impensada, tornam-se de domnio pblico causando danos populao interessada. Nosso princpio tem sido esse. Nossas informaes no so, na grande maioria das vezes, novas ou inovadoras porm tem embasamento suficiente para terem credibilidade. Exatamente por isso que os artigos tm sido, cada vez mais, selecionados e controlados para que as informaes apresentadas tenham um carter de aceitao institucional. Esse o objetivo que perseguimos e que, acreditamos, estejamos alcanando. Esperamos que a leitura deste nmero seja agradvel para todos e que as informaes aqui apresentadas sejam teis aos interessados na rea. Boa leitura
Francisco b. Assumpo Jr.
A RT I g O D O M S
Transtorno bipolar do humor

Francisco B. assumpo Jr. EvElyn KuczynsKi
Os transtornos do humor (depresso e transtorno bipolar, entre outras entidades menos veiculadas) so condies psiquitricas que se apresentam (via de regra) na forma de recorrentes perodos (as chamadas fases) de polarizao do humor, acompanhados de outros sintomas (secundrios a esta polarizao). Refutado at muito recentemente entre crianas e adolescentes (em funo de teorias ento vigentes), ainda hoje seu diagnstico um desafio, dado que muitas atitudes e comportamentos criam dificuldades no diagnstico diferencial, gerando muita discusso sobre o tema. Um indivduo pode apresentar apenas episdios depressivos ao longo do curso de sua doena (o denominado transtorno depressivo recorrente), mas a presena em seu histrico de um nico episdio de mania (mesmo na ausncia de episdios depressivos) caracteriza o diagnstico de transtorno bipolar (ou episdio manaco, se o quadro no se apresentou ainda com recorrncias). Uma vez que as manifestaes de uma fase depressiva foram extensamente detalhadas em artigo prvio (Kuczynski E & Assumpo Jr FB., 2012), buscaremos nos concentrar nos aspectos relacionados a mania (em todas as suas particularidades). A chamada fase manaca um quadro grave e que resulta numa queda acentuada do desempenho escolar.
Tais pacientes apresentam irritabilidade prevalente e instabilidade do humor (o que pode se manifestar por episdios de choro imotivado). A agressividade auto- (contra si mesmo) ou heterodirigida (voltada para outrem) tambm se mostra muito presente. Inquietas, falam muito mais rpido do que o normal, com grande aumento da distratibilidade, e muitas vezes h o relato de uma reduzida necessidade de dormir. Pensamentos fantasiosos e de grandeza podem se manifestar na forma de acidentes (muitos se veem como super-heris, ou creem ter poderes especiais). Os egpcios e sumerianos, por volta de 2.600 A. C., j buscavam estabelecer um diferencial entre a melancolia (hoje denominada depresso) e a histeria. J Hipcrates (460-377 A. C.) apresentou uma classificao para transtornos mentais que inclua a melancolia e a mania. A mania seria um transtorno mental agudo (na ausncia de febre). A melancolia correspondia a vrios tipos de transtornos mentais que se assemelhavam pela cronicidade. De acordo com as teorias vigentes na poca, relacionou tais quadros ao temperamento, associando os colricos hostilidade, os sanguneos alegria, os melanclicos depresso, e os fleumticos apatia e indiferena. Mas entre crianas estes quadros no foram descritos at 1621, quando Robert
Burton descreve crianas melanclicas (portadoras de tristeza, desesperana, ausncia de prazer...), associando tal quadro a pais de m ndole, madrastas, tutores, professores muito rigorosos e severos, ou omissos e indulgentes, numa tentativa de explicao psicogentica. Em 1845, Esquirol descreve algumas crianas com quadro maniforme, mas Kraepelin (famoso por haver identificado e descrito as diferenas entre a psicose manaco-depressiva e a demncia precoce, posteriormente batizada de esquizofrenia, com base em sua evoluo natural) considerava muita rara a mania em idades precoces, observando ainda que cerca de 0,5% dos pacientes adultos haviam tido um primeiro episdio na infncia. Bleuler tambm descreve observaes infantis. Com a progressiva mudana conceitual e de critrios de diagnstico, surge uma viso menos restritiva, com a observao de que muitos adolescentes e adultos jovens (at ento diagnosticados como esquizofrnicos) eram portadores de transtornos afetivos. Entretanto, a dificuldade diagnstica constitua-se em fator de importncia, em funo das dificuldades observadas (principalmente) na avaliao das crianas mais jovens. Desta forma, Weinberg (baseado nos critrios de Feighner) elabora uma adaptao do diagnstico para crianas e adolescentes, dada a necessidade de se criar critrios e escalas adequadas, voltadas ao diagnstico dos transtornos bipolares nesta faixa etria, adaptadas aos diferentes nveis de amadurecimento. A partir deste modelo, vrios autores observaram que 50% das crianas diagnosticadas como portadoras de distr-
bios de conduta, transtorno do dficit de ateno-hiperatividade (TDAH), distrbios de conduta, transtorno do dficit de ateno-hiperatividade ou esquizofrenia apresentavam os critrios de diagnstico do DSM-III para mania. No incio dos anos 90, passa a se utilizar escalas de avaliao para transtorno bipolar em crianas e adolescentes, visando maior acurcia diagnstica. O transtorno manaco na criana um quadro grave, que afeta seu relacionamento familiar e sua performance escolar. Seu diagnstico obrigatoriamente exclui o de esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante ou transtorno psictico sem outra especificao, assim como no pode ser firmado durante o uso associado de drogas psicoativas. Esses episdios manacos podem ser classificados em leves, moderados ou graves, devendo-se especificar presena ou ausncia de sintomas psicticos. J a hipomania se caracteriza pela presena de uma elevao discreta (mas persistente) do humor, da energia e da atividade, associada (em geral) a um sentimento intenso de bem-estar e de eficcia fsica e psquica. Aumenta o nvel de sociabilidade, a produo verbal, a desinibio social e a libido, muitas vezes associada a mesma reduo da necessidade de sono. No so sintomas, contudo, graves a ponto de deteriorar o desempenho profissional ou desencadear rejeio por parte do grupo social (fato que dificulta o engajamento do paciente em tratamento, j que ele se considera muito bem, no h nada de errado comigo). A euforia e a sociabilidade so por vezes substitudas por irritabilidade constante, atitude altiva e pretensiosa
Outra classificao (no oficial) utiliza os conceitos de bipolar I e II (sendo a ltima caracterizada por apenas hipomania e depresso), e o termo bipolar III, que utilizado para descrever aquilo que o DSM-III chamava de ciclotimia, ou bipolar IV (quando mania ou hipomania so precipitadas por medicaes antidepressivas). Bipolar V descreveria aqueles indivduos que tem somente um nico episdio depressivo (com histria familiar de transtorno bipolar), e bipolar VI identifica
ou comportamento rude. As perturbaes de humor e de comportamento no se encontram acompanhadas de alucinaes, ou de ideias delirantes. Desta forma, podemos ainda encontrar: transtorno bipolar, episdio misto, numa mistura de sintomas de mania e depresso, constatando-se presena de depresso ao menos por um dia, alternado rapidamente com mania; transtorno bipolar, tipo depressivo, onde o episdio atual de natureza depressiva (havendo relato de um ou mais episdios anteriores de mania); ciclotimia, onde observamos inmeros episdios de hipomania que ocorrem em perodos de, ao menos, um ano, podendo se encontrar associados vrios episdios de humor deprimido ou perda de interesse ou prazer, que no renem todos os critrios de diagnstico para um episdio depressivo franco ao longo do mesmo perodo de tempo; transtorno bipolar sem outra especificao (ou SOE), com caractersticas manacas ou hipomanacas, que no satisfazem os critrios para qualquer outro transtorno bipolar especfico.
as manias unipolares (nunca episdios depressivos, s fases de mania). Tal classificao tem sua importncia em funo da caracterizao do risco associado de um episdio depressivo ou hipomanaco ser apenas o prenncio de uma fase manaca franca, por vezes psictica, com todos os danos e riscos associados a este tipo de quadro. Alguns fatores importantes encontram-se associados ao transtorno bipolar. So eles: predomnio no sexo masculino; em meninos de 10 anos ou mais; histria familiar de transtorno bipolar; alto grau de insatisfao conjugal entre os pais; episdios estressantes (que podem ser os fatores desencadeantes do episdio manaco, embora muitas vezes no se consiga estabelecer uma relao direta entre os eventos). Em crianas e adolescentes, seu diagnstico difcil, com inmeras razes para que esses pacientes sejam mal diagnosticados, como por exemplo: episdios de depresso e/ou hipomania leves sendo confundidos com transtornos de ajustamento (quadro comportamental associado a adaptao a situaes psicossociais crticas, como doenas, internaes, separao conjugal, mudana de local de moradia ou estilo de vida, etc.); episdios precoces de transtornos de humor sendo confundidos com ansiedade de separao, fobia escolar, anorexia ou transtornos de conduta, incluindo o TDAH; episdios graves confundidos com esquizofrenia (em funo de sin tomatologia), na forma de fuga de ideias, pensamento incoerente, bem como ideias de contedo paranide,
irritabilidade, alucinaes e delrios (secundrios ao humor). Apesar dos achados variarem para os diversos estudiosos do tema, algumas caractersticas tem sido sistematicamente apresentadas como distintas na fenomenologia e curso do transtorno bipolar peditrico: (1) humor expansivo ou elevado; (2) irritabilidade proeminente; (3) episdios prolongados caracterizados por perodos de sintomatologia sutil; (4) sintomas depressivos entremeados por sintomas manacos (ou hipomanacos); (5) alta prevalncia das chamadas comorbidades, especialmente TDAH, outros transtornos de conduta e transtornos ansiosos; (6) elevadas taxas de transtornos por uso de substncias psicoativas (entre os adolescentes mais velhos); (7) grande prevalncia de sintomas psicticos e tentativas de suicdio (com prejuzo funcional significativo). Devido semelhana entre os sintomas da hipomania e do TDAH (como as queixas parentais de um falar excessivo e de ansiedade), esses pacientes podem apresentar tambm um embotamento cognitivo, um prejuzo da concentrao, agitao, logorria, impulsividade e anedonia (perda do prazer associado a atividades previamente prazerosas), alm da dificuldade das crianas com TDAH de obter satisfao contnua em atividades que mantm o interesse das crianas normais. H que se destacar que a criana com TDAH tem humor irritvel. No entanto, este ltimo um quadro du-
radouro, e o seguimento dessas crianas no revela uma evoluo na direo do transtorno bipolar, pelo menos no na forma clssica ou bipolar no complicada, o que muitas vezes leva a mais confuso no processo diagnstico. Nunca demais lembrar que (da mesma maneira que com relao sintomatologia depressiva) algumas condies clnicas (como o hipertireoidismo, por exemplo) e o uso de algumas medicaes (entre elas os antidepressivos, os estimulantes e os esteroides) pode desencadear sintomas assemelhados ao quadro manaco em indivduos suscetveis, quadros estes muitas vezes indistinguveis de uma fase manaca (ou hipomanaca) de origem endgena. Apenas uma anamnese apurada (associada ao exame clnico e psquico detalhado) pode prevenir tais incorrees diagnsticas. Em crianas (pr-pberes), a clssica mania-depresso rara, apesar de ainda no ser claro quo rara . Por outro lado, sintomas manacos e graves instabilidades das emoes so bem mais comuns e tem causado grande preocupao. Este grupo especfico heterogneo, com sintomatologia manaca surgindo aps o incio de outras condies clnicas, neurolgicas e psiquitricas, ou que reagem com sintomas manacos ao uso de drogas (ilcitas ou prescritas), alm das que apresentam atraso ou prejuzo no desenvolvimento da regulao das emoes. Em crianas, poucos so os estudos prospectivos de transtorno bipolar, embora se acredite que possam se apresentar como transtornos comportamentais crnicos (com hostilidade, agressividade e distratibilidade). Os estudos j realizados
sugerem que os transtornos afetivos tendem a ser familiares. A biologia molecular tem sido usada para determinar se as formas mais graves de transtornos afetivos bipolares esto ligadas (ou no) a marcadores genticos, tais como a ligao dos transtornos afetivos com o cromossomo 11. Sabe-se, no entanto, que o aparecimento precoce da depresso est associado com o aumento da carga gentica familiar. De modo geral, os transtornos afetivos so caracterizados por um dficit (no caso da depresso) ou excesso (no caso da mania) de um ou mais neurotransmissores ou por seu desequilbrio. Duas hipteses foram formuladas em relao fisiopatologia dos transtornos afetivos. A primeira centrada nas catecolaminas (como a noradrenalina), e a outra, na indolamina 5-hidroxitriptamina (ou serotonina). A hiptese da catecolamina props que alguns quadros de depresso so associados deficincia de catecolaminas em importantes stios do crebro, e que a mania causada por um excesso de catecolaminas. Acredita-se que o dficit de serotonina poderia explicar melhor tais quadros, mas um simples dficit da serotonina no poderia, por si s, ocorrer por conta de todos os resultados encontrados. Por outro lado, poucos estudos biolgicos das medidas de serotonina podem ser interpretados como consistentes, como o aumento ou diminuio da atividade desse sistema. At 1994, no eram muitos os mdicos que consideravam a entidade bipolar em crianas. De uma incidncia de 25 diagnsticos precoces para cada 100.000 crianas, os dados saltaram para 1.003 diagnsticos para cada
100.000 em 2003. Levantamento realizado pelo National Institute for Mental Health identificou uma duplicao do nmero de crianas e adolescentes atendidos por transtorno bipolar em diversos pases, sendo que este aumento chega a 40 vezes (em algumas localidades dos EUA)! possvel se tratar de um exagero este boom diagnstico da ltima dcada, o que sugere um despreparo dos psiquiatras em campo, que no se mostram capacitados a identificar corretamente sintomas e sinais do transtorno bipolar nesta faixa etria, o que pode estar levando a que se atribua este rtulo a todo e qualquer caso de difcil caracterizao diagnstica ou que se mostre refratrio s opes teraputicas. Estudos retrospectivos e longitudinais de evoluo natural relatam que 40 a 100% das crianas e adolescentes com transtorno bipolar se recuperam em um perodo de um a dois anos, mas 60 a 70% apresentaro recorrncia do quadro (em mdia 10 a 12 meses aps).
Por definio, os transtornos de humor so um complexo clnico multifatorial. Assim sua teraputica deve ser orientada. No caso do transtorno bipolar, esse tratamento tem sido menos abordado, com a maioria das indicaes teraputicas extrapoladas das obtidas junto a populao adulta. Desta maneira, as abordagens psicofarmacolgicas so privilegiadas (apesar de frequentemente institudas a partir dos resultados de estudos abertos e relatos de caso). Exceo seja feita eficcia e segurana do uso de ltio em adolescentes, assim como do uso de divalproato extended release (a formulao de liberao
prolongada). Ainda h poucos dados quanto eficcia e segurana de outros agentes antiepilticos utilizados como estabilizador do humor para o tratamento da mania bipolar em jovens.
Estudos em populaes infantis no obedecem aos mesmos modelos daqueles do adulto, justificando a cautela em seu uso, monitorao laboratorial e o ajuste da dose baseado na resposta clnica, com a remisso dos sintomas manacos e psicticos. Ainda se fazem necessrios estudos prospectivos e controlados avaliando a segurana (de longo prazo) e a eficcia das medicaes psicotrpicas, assim como o tratamento das condies comrbidas na infncia e na adolescncia. De acordo com as diretrizes de consenso da Child and Adolescent Bipolar Foundation (CABF), a monoterapia com estabilizadores do humor tradicionais ou antipsicticos atpicos deve ser a primeira escolha no tratamento de transtorno bipolar tipo I (manaco ou misto) na ausncia de psicose associada. A associao de um segundo estabilizador do humor ou antipsictico atpico deve suceder uma resposta parcial monoterapia, assim como para casos com presena de sintomas psicticos. O CABF no estabeleceu nenhum algoritmo de tratamento para a depresso bipolar, uma vez que no h dados suficientes para embasar tal consenso na faixa etria peditrica. As diretrizes da CABF e da American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) preconizam a teraputica de manuteno com a persistncia das drogas e doses utilizadas quando da estabilizao do quadro por um perodo de 12 a 24 meses
(ainda que no haja informao suficiente neste sentido). (...) Deus no compatvel com as mquinas, a medicina cientfica e a felicidade universal. Deve-se optar. Nossa civilizao escolheu a mquina, a medicina e a felicidade. Eis porque preciso guardar esses livros trancados no cofre. Eles so indecentes (Huxley, 1972). Diante do exposto, evidente que ainda h um longo caminho a ser trilhado na pesquisa e desenvolvimento de esquemas teraputicos apropriados para os transtornos do humor cujos sintomas se iniciam na infncia, visto que a mera utilizao de esquemas consagrados como eficazes entre pacientes adultos no surtem o efeito esperado em crianas e adolescentes. Acredita-se que isto ocorra por particularidades de uma condio clnica deflagrada to precocemente no curso da vida, ou por particularidades dos mecanismos de metabolizao e ao teraputica em organismos ainda em desenvolvimento, hipteses que devem ser mais esmiuadas. Questes ticas, metodolgicas e epidemiolgicas tornam esta busca ainda mais complexa, com repercusses sobre as possibilidades de oferecer aos nossos jovens uma melhor resoluo e evoluo. Cabe, portanto, dedicar a maior ateno e empenho ao estudo deste tema para no lhes negar um desenvolvimento satisfatrio, face s consequncias que a depresso ou transtorno bipolar mal conduzidos na infncia podem acarretar. Em suma, os transtornos do humor na infncia e adolescncia no so raros, mas extremamente importantes, no somente pela orientao teraputica, como tambm pelo diagnstico diferencial e
consequente prognstico. A abordagem psicofarmacolgica de fundamental importncia, ainda que coadjuvada por outras formas de abordagem (psicoterpicas, familiares e sociais), visando-se a melhor soluo para o problema. O manejo da criana deve ser o mais precoce possvel, com avaliao e definio do tipo de tratamento. Deve-se fazer a avaliao da sintomatologia depressiva e as possveis associaes: diagnstico, falhas na educao, prejuzo no funcionamento/psicossocial, transtornos psiquitricos, histrico de maus tratos. Se a depresso for leve, realizam-se encontros regulares, com discusses envolvendo a criana/adolescente e seus pais, dando suporte para aliviar o estresse e melhorar o humor. Se a depresso for de maior gravidade, deve-se indicar um tratamento mais direcionado (sob internao, se
pertinente). Para a preveno de riscos de suicdio, preciso avaliar a real segurana de sua permanncia em casa nestas situaes.
Referncias bibliogrficas:
1. HUXLEY, A. Admirvel mundo novo. So Paulo: Edibolso, 1972. 2. KUCZYNSKI, E.; ASSUMPO JR, F.B. Depresso Infantil. Sndromes, p.9-11, jan/fev 2012.
bibliografia recomendada:
3. FU-I, BOARATI, MAIA e colaboradores (2012). Transtornos afetivos na infncia e adolescncia: diagnstico e tratamento. Porto Alegre: Artmed (376p.)
Francisco b. Assumpo Jr., Psiquiatra da Infncia e da Adolescncia. Livre Docente em Psiquiatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Mestre e Doutor em Psicologia pela Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo. Professor Associado do Departamento de Psicologia Clnica do Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo. Membro da Academia Paulista de Psicologia (cadeira 16).
Evelyn Kuczynski, Pediatra. Psiquiatra da Infncia e da Adolescncia. Doutora pela FMUSP . Pesquisadora voluntria do Projeto Distrbios do Desenvolvimento do Departamento de Psicologia Clnica do IP-USP
E n T R E v I S TA
Transtorno Bipolar e Depresso

Dr. miguEl angElo Boarati* Jornalista rEsponsvEl: lEanDra migotto cErtEza**
1- Os transtornos de humor ou afetivos, como a o bipolar e a depresso so alteraes de energia, nimo, jeito de pensar, sentir e se comportar. Quando algum comea a perceber alguns dos principais sintomas que devem ser observados para procurar especialistas em busca de um diagnstico seguro? A principal dica o indivduo perceber que est diferente do seu habitual. normal um dia acordarmos mais triste ou mais feliz, sem motivo especial e sem que isso seja uma doena. J o portador de algum transtorno do humor (depresso ou transtorno bipolar) apresenta uma mudana substancial em suas emoes, pensamentos e aes, sem que consiga modificar esse estado e com importantes prejuzos em sua vida prtica. Em casos mais graves h risco a integridade emocional e fsica, como na tentativa de suicdio. 2- Qual a classificao dos transtornos de humor? O que significa mania? Ela pode surgir em pessoas com depresso ou somente com transtorno bipolar? Os transtornos de humor classificam-se em transtorno unipolar ou simplesmente depresso (que pode ser classificado em leve, moderado ou grave), transtorno bipolar (tipo I, tipo II e tipo no especificado), distimia, ciclotimia e transtorno de humor
sem outras especificaes. A mania uma das fases ou plos do transtorno bipolar e s ocorre nesta doena, no surgindo em pessoas com depresso. Ela se caracteriza por uma felicidade extrema e exagerada (chamada de euforia); grandiosidade, sensao de poder e bem estar, aumento de energia e de pensamentos, menor necessidade de sono (alguns pacientes ficam dias sem dormir e no se sentem cansados), hiper-sexualidade, gastos excessivos, busca intensa por atividades prazerosas e de risco e diminuio da crtica. Em casos extremos ocorrem delrios de poder, riqueza ou grandeza (onde o indivduo pode acreditar ser algum dotado de poderes especiais ou enviado direto de Deus). Um episdio de mania precisa durar pelo menos uma semana ou menos se o paciente ficar psictico. 3- O que significa a expresso bipolar? Explique porque substitui a expresso usada antigamente manaco-depressivo? Quais so os principais preconceitos e estigmas que as pessoas com esta doena passam? Transtorno bipolar significa que a doena tem dois plos distintos, um de mania (ou hipomania) e outro depressivo. H momentos em que o paciente pode estar nas duas fases simultaneamente que chamamos de fase mista. O termo Psicose manaco-depressiva caiu em desuso porque nem sempre o paciente
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est psictico e em algumas situaes o paciente no apresenta mania, apenas hipomania ou fases mistas. Existem muitos preconceitos e estigmas que pacientes e familiares enfrentam ainda hoje apesar de se dispor de maior facilidade de acesso a informaes. Algumas pessoas acreditam que doenas afetivas sejam simples problemas emocionais ou religiosos e outras pessoas menos escrupulosas falam em problemas de carter. 4- Quais so as principais causas do transtorno bipolar? Existe cura ou necessrio realizar tratamentos durante a vida toda? Ele pode surgir em qualquer idade? Explique os ciclos de aparecimento da doena. uma doena em que fatores genticos esto bem estabelecidos, mas no h uma causa nica. Fatores ambientais, perfil cognitivo e traos de personalidade tambm contribuem para sua gnese. considerada uma doena crnica, assim como do diabetes, hipertenso e o reumatismo, mas existe tratamento que em muitos casos promovem estabilizao total onde o paciente pode levar uma vida normal, com algumas restries (como uso de lcool ou privao de sono). Ela pode surgir em qualquer idade (desde a fase pr-escolar at a terceira idade), sendo mais comum em adultos jovens, apesar de que muitos bipolares que iniciaram com a doena na fase adulta relatam o incio dos sintomas inespecficos de mudanas do humor no final da infncia e incio da adolescncia. Normalmente os casos de incio precoce (na infncia e adolescncia) o histrico familiar de doenas do humor so mais significativas.
5- Quais as principais causas e sintomas da depresso? Existe cura? Ela pode surgir em qualquer idade? Explique os ciclos de aparecimento da doena. Assim como o transtorno bipolar, a depresso (ou depresso unipolar) apresenta muitos fatores relacionados com sua ocorrncia, tanto fatores intrnsecos (gentica, traos de personalidade, vivncias traumticas na infncia, modelos educacionais, perfil cognitivo) como extrnsecos (problemas conjugais, insatisfao no trabalho, falta de perspectiva de vida). Tambm pode ocorrer em qualquer idade (da infncia a velhice), sendo mais comum tambm no final da adolescncia e vida adulta. Quanto maior vulnerabilidade do individuo e os fatores de risco maior a chance da ocorrncia dessa doena ser mais precoce. 6- Quais as principais diferenas entre depresso e transtorno bipolar? As mesmas caractersticas podem surgir em pessoas diagnosticas com as duas doenas? A doena depresso no possui a fase de mania, hipomania ou fase mista, portanto tambm chamada de transtorno unipolar. Normalmente os quadros depressivos no transtorno bipolar so mais graves e pioram com o uso de antidepressivos. 7- O que mania? Como identificar quando uma pessoa est em estado de mania? a fase ou polo do transtorno bipolar em que o indivduo apresenta uma mudana importante em seu humor basal com euforia e uma extrema sensao de bem estar. Alm da euforia preciso observar outros
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sintomas como irritabilidade, presso de fala (taquilalia), diminuio da necessidade de sono, aumento de energia, aumento dos pensamentos (quantidade e velocidade), grandiosidade, arrogncia, hiperatividade, distraibilidade, prejuzo da crtica, gastos excessivos, hipersexualidade e busca por atividades prazerosas ou de risco. necessria uma semana de sintomas para se fechar o diagnstico de mania. 8- O que hipomania? Como ela surge em pessoas com depresso e/ou transtorno bipolar? A hipomania lembra o estado de mania, mas bem mais brando, sem euforia ou sintomas psicticos (de grandeza ou poder). A hipomania s ocorre em transtorno bipolar. 9- Qual a diferena de ter depresso e estar deprimido ou triste? Como identificar sinais que indicam o momento de procurar um mdico psiquiatra? A tristeza um sentimento normal e importante. Ficamos tristes quando perdemos algo ou algum ou quando alguma coisa no d certo ou quando estamos entediados. Mas isso logo se dissipa e logo conseguimos retomar nossa vida. Na depresso existe uma tristeza mais acentuada e permanente, que no melhora com o apoio da famlia. Alm disso, o individuo apresenta alteraes fsicas com piora no padro de sono e de alimentao, cansao e falta de energia, dificuldade de concentrao, pensamentos negativos e um intenso sentimento de culpa e de inutilidade. muito comum o pensamento de morte e tentativas de suicdio.
10- Como surge o estado misto de sintomas de depresso e mania? O estado misto uma das fases do transtorno bipolar, em que ao mesmo tempo o indivduo apresenta sintomas de depresso e mania. 11- O que acontece se as pessoas com depresso e/ou transtorno bipolar no se tratam? Vrias so as complicaes dentre elas piora progressiva dos sintomas e estado crnico dos mesmos. comum que pessoas que no aceitam o tratamento comecem a apresentar perdas importantes no padro de vida e de relacionamento, alm de perdas cognitivas que podem ser temporrias ou permanentes a depender do tempo de evoluo da doena e da gravidade da mesma. 12- Quais os principais tratamentos medicamentosos para depresso e transtorno bipolar? Para a depresso unipolar utilizam-se os antidepressivos. Hoje em dia existem diferentes classes dessas medicaes com perfil de resposta clnica e tolerncias distintas. J o transtorno bipolar exige o uso de medicaes chamadas estabilizadoras do humor. A mais importante o ltio, mas tambm alguns antiepilpticos e antipsicticos de segunda gerao. Os antidepressivos podero ser usados na fase depressiva da doena, mas com o cuidado, pois h risco de virada manaca (o paciente sair da depresso e ir para a mania).
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13- Qual a importncia de realizar um tratamento psicolgico junto com o uso de medicamentos? O tratamento psicoterpico nas diferentes linhas psicolgicas (psicanaltica, junguiana, cognitivo-comportamental, comportamental) e nas diferentes modalidades (individual, grupo e familiar) essencial no sentido de trabalhar conflitos, ajudar o paciente elaborar perdas e desenvolver recursos emocionais e cognitivos para lidar com as demandas da vida e da sua doena. Tambm essencial a psicoeducao, onde o paciente e a familiar aprendem sobre a doena e como lidar com as diferentes facetas dela. 14- Quais os perigos de tomar bebidas alcolicas ou fazer uso drogas ilcitas quando se tem diagnstico de depresso e/ou transtorno bipolar? Substncias psicoativas como drogas ilcitas e o lcool pioram a evoluo clnica da depresso e transtorno bipolar, alm de prejudicarem significativamente a resposta dos medicamentos. 15- Quando surgiram os principais casos de depresso e transtorno bipolar na histria da medicina? Quais os principais avanos nos tratamentos de hoje? Os primeiros relatos bem descritos esto na antiguidade clssica, na Grcia. Na poca acreditava-se que as pessoas fossem regidas por humores que eram lquidos corporais que modulavam as emoes das pessoas. O desequilbrio dessas substncias produziam as alteraes emocionais. Hoje sabemos que existem
fortes componentes biolgicos na gnese de todos os transtornos mentais, inclusive nos transtornos do humor. Alm disso, estressores psicossociais contribuem para o desencadeamento, manuteno e piora dos episdios da doena de humor. 16- Qual a probabilidade de mulheres, homens ou crianas terem depresso e/ou transtorno bipolar? A depresso mais prevalente em mulheres, mas com aumento significativo em homens, girando em torno de 20-30%. A prevalncia aumenta com a idade. J o transtorno bipolar mais raro, girando em torno de 1 a 2% o tipo I (mania-depresso) e em torno de 4% o tipo II (hipomania e depresso). Mas quando consideramos o espectro bipolar (que incluem pessoas que apresentam alguns sintomas de bipolaridade sem preencherem todos os critrios diagnsticos) a prevalncia sobe para 8 a 10% da populao. 17- Qual a importncia do apoio da famlia durante o tratamento dessas doenas? E qual a importncia das associaes de portadores e familiares para a troca de experincias entre as pessoas com as doenas? fundamental o apoio e o engajamento da famlia, porque muitas vezes outros membros podem estar doentes sem saber. A famlia ponto de apoio, junto com os amigos, para contribuir para a melhor adeso ao tratamento e ajuda nos momentos em que os sintomas ficam agudos. Grupos de autoajuda tambm contribuem bastante no conhecimento e na quebra dos tabus e preconceitos que cercam as doenas afetivas.
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18- Qual a mensagem que o senhor deixa para os leitores da Revista Sndromes sobre transtorno bipolar e depresso? Os transtornos do humor so altamente prevalentes em nossa populao e sua prevalncia vem aumentando assim como muitas outras doenas que no passado eram mais raras como a obesidade, hipertenso, diabetes e cnceres. importante entender que depresso e transtorno bipolar so doenas que geram um importante sofrimento e prejuzo ao portador, com perda da qualidade de vida e de seu funcionamento global. So doenas com alta carga gentica, onde fatores ambientais promovem o incio mais precoce e mais grave. Tambm so doenas que so
tratadas com melhora significativa dos sintomas e controle das crises. Porm, infelizmente ainda hoje existem poucos servios pblicos destinados ao tratamento dessas pessoas, alm de desinformaes e preconceitos que atrapalham a busca de ajuda precocemente.
*miguel Angelo boarat, 41 anos Psiquiatra da Infncia e Adolescncia, Coordenador do ambulatrio do Programa de Transtornos Afetivos (PRATA) do Hospital Dia Infantil (HDI), do Servio de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia (SEPIA), e do Instituto de Psiquiatria (IPq) do Hospital das Clnicas de So Paulo. Contatos: maboarati@yahoo.com.br e www.psiquiatriaboarati.com.br Livros publicados: www.viversaude.com.br
**Leandra migotto certeza bacharel em Comunicao Social pela Universidade Anhembi Morumbi, jornalista desde 1998, e reprter especial da Revista Sndromes. Foi editora da Revista Sentidos e Ciranda da Incluso, alm de escrever para diversos portais como Setor 3 do SEnAC/ SP , Rede SACI/USP e Inclusive. Ela tem deficincia fsica (Osteogenesis Inperfecta), assessora de imprensa da ABSW Associao Brasileira de Sndrome de Williams, consultora em incluso (premiada em Lima e na Colmbia), e mantm o blog Caleidoscpio Uma janela para refletir sobre a diversidade da vida: http://leandramigottocerteza.blogspot.com/. Conheam os modelos de palestras, encontros, oficinas, cursos, treinamentos e materiais informativos sobre Diversidade e Incluso, realizados em empresas, escolas, Ongs, centros culturais e grupos de pessoas no site da Caleidoscpio Comunicaes Consultoria em Incluso: https://sites. google.com/site/leandramigotto/
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D E S E n v O Lv I M E n T O
Sobre a noo de tempo

mElaniE mEnDoza
Psicloga e Pesquisadora do Projeto Distrbios do Desenvolvimento da USP, Mestranda em Psicologia Clnica pelo Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo (IP-USP), Especialista em Terapia Comportamental e Cognitiva pelo Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo (HU-USP) e Psicloga do Setor de Psicologia Infantil da Associao de Assistncia Criana Deficiente (AACD). Em 1992, no Rio de Janeiro, a canadense Severn Suzuki de 12 anos, na introduo de seu discurso para os lderes mundiais, disse: Ao vir aqui hoje, no preciso disfarar meu objetivo, estou lutando pelo meu futuro. Embora tenha tido poucos resultados prticos, como pudemos acompanhar durante a Rio+20, suas palavras emocionaram lderes e ambientalistas na ocasio e foram relembradas por vrios meios de comunicao durante a conferncia neste ano. Deixemos de lado a poltica e a economia e pensemos um pouco na espantosa habilidade dos seres humanos de viajar no tempo ao se lembrar do que foi dito naquela ocasio e da capacidade de se lanar no futuro, como Severn foi capaz de fazer. Frequentemente ignorada nos experimentos cientficos, a noo de tempo um componente central tanto de processos psicolgicos da percepo, quanto de funes cognitivas mais
Tempo e percepo
Diferentemente de outras propriedades da percepo, como localizao, orientao e reconhecimento, por exemplo, o componente temporal comeou a
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complexas, como aprendizagem e planejamento. No nvel mais elementar, o tempo essencial no processamento de estmulos que alcanam a viso, o tato e a audio, e cada um desses sistemas sensoriais possui substratos neuronais especializados na organizao sequencial dos eventos percebidos, da frequncia de sua ocorrncia e de sua durao. A temporalidade faz parte das habilidades complexas em primatas, especialmente nos humanos. A capacidade de colocar os eventos em uma linha do tempo possibilita organizar psicologicamente o mundo exterior e interior, e nos auxilia no planejamento das aes futuras; por isso a noo de tempo e sequncia dos acontecimentos so intrnsecas a outras funes altamente elaboradas, como memria e estabelecimento de metas. Como outras habilidades, elas sofrem um incremento durante o desenvolvimento normal da criana, at atingirem um alto grau de complexidade na idade adulta, e so passveis de prejuzos nos transtornos de desenvolvimento e perdas nas leses e doenas que acometem o crebro.
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ser estudado apenas mais recentemente por meio do estudo da viso, muito embora se admita que suas propriedades ocorram em todas as vias sensoriais. Atravs de modelos animais, da avaliao de pacientes com leses e de estudos com voluntrios normais foram encontradas regies denominadas caminho quando. Localizado no lobo parietal direito do crebro, o caminho quando formado por uma srie de reas funcionais e anatmicas encarregadas de processar e analisar intervalos de tempo mais longos do que aqueles processados por reas do crtex cerebral responsveis por uma anlise no nvel mais elementar das informaes provenientes do meio (denominadas reas corticais primrias) e mais curtas do que aqueles intervalos de tempo que exigem julgamento cognitivo de nvel superior, dos quais falaremos mais adiante. Esse intervalo de tempo intermedirio abrange a coreografia de eventos em andamento, tais como transformaes e deslocamentos de um objeto no campo perceptivo e aparecimento e desaparecimento de objetos. fundamental para que o indivduo seja capaz de estabelecer a natureza e fluxo dos eventos e, portanto, organizar as informaes que chegam atravs das vias sensoriais e serviro de base para as prximas aes e para a construo de um conhecimento do mundo. Durante toda a vida, mas em especial no perodo que vai de zero a 24 meses aproximadamente, denominado por Piaget de estgio sensrio-motor, o caminho quando desempenha importante funo na aprendizagem baseada na percepo e na interao motora com os objetos e agentes do mundo. Durante este estgio,
a noo de tempo organiza sequncias de eventos e as interaes entre a ao da criana e uma consequncia no meio. Conforme vai sendo ampliada a capacidade de manter a ateno por perodos maiores, a criana observa sequncias mais duradouras e mais complexas de eventos, construindo teorias, algumas implcitas e no formais, acerca do mundo fsico e das pessoas. Achados mais recentes, no contemplados pela teoria piagetiana, demonstram que, nos primeiros meses, bebs distinguem diferenas meldicas e rtmicas de segmentos musicais simples, o que exige, como sabemos, capacidades relacionadas durao e sequncia de eventos e, portanto, intervalos de tempo diferentes entre dois sons. A perda dessas habilidades chamada de agnosia de tempo, e se caracteriza por uma incapacidade adquirida de perceber e reconhecer a ordem cronolgica ou, de outra forma, o que aconteceu antes e o que aconteceu depois. Esse quadro foi descrito por Critchley em 1953, j relacionando com leses de lobo parietal direito: Mais interessante e complicada dessas doenas do processamento espacial so aquelas que tambm envolvem a concepo de tempo (...) preciso distinguir entre um sentido de tempo primitivo da gnosia da concepo de tempo. Embora esses casos raramente ocorram de maneira isolada de outras agnosias, a sua ocorrncia serve de evidncia da existncia de reas cerebrais especializadas.
Tempo e memria
A linha do tempo de nossa vida organiza a memria e ela que permite a
Memria procedimental: contm informaes que no temos conscincia de possuir, que foi adquirida de implcita e est relacionada ao caminho quando, mencionado anteriormente. Fazem parte deste tipo de aprendizagem os esquemas motores, como dirigir e andar de bicicleta, e os dois tipos de condicionamento, operante e respondente.
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viagem mental ao passado. Embora a memria e aprendizagem j tivessem sido estudadas anteriormente, o conhecimento de sua organizao e de tipos diferentes de aprendizagem deu um grande salto atravs do estudo do famoso caso H.M. pela neuropsicloga Brenda Mulner. Esse paciente, em virtude de uma epilepsia de difcil controle, foi submetido a uma ampla cirurgia, que consistiu da resseco de pores bilaterais do lobo temporal. Como resultado, o paciente adquiriu um quadro muito grave de amnsia antergrada, um dficit altamente incapacitante, pois consiste em uma perda da habilidade de adquirir novas aprendizagens, fazendo com que o individuo fique vivendo no momento presente e, por isso, ele fica privado de uma linha do tempo em que os eventos vo sendo registrados medida que se sucedem. Este caso trgico serviu para, entre outros achados, esclarecer os tipos distintos de memria, uma vez que alguns tipos de aprendizagem permaneceram preservados, especialmente as perceptomotoras. O caso H.M. contribui para a descoberta de que, de acordo com a natureza da informao, as memrias, de maneira simplificada, podem ser:
A noo de tempo nesse tipo de memria est relacionada aos processos de aprendizagem de novos procedimentos e fortalecimento ou enfraquecimento de uma resposta ou respondente. No caso dos procedimentos motores, a noo de tempo nos informa a sequncia de aes corretas. Por exemplo, precisamos colocar a bicicleta em movimento antes de tirarmos os ps do cho ou precisamos apertar o boto de canal da TV depois do boto de ligar. No caso do fortalecimento ou enfraquecimento de uma resposta, a noo de tempo fundamental na diferenciao entre causa e consequncia. Por exemplo, depois que a criana diz mame, a me fala com ela. Vale mencionar que esses dois tipos de processos ocorrem ao mesmo tempo, uma vez que um ato motor executado adequadamente tem maior probabilidade de trazer a consequncia desejada para aquele que o executou, aumentando a probabilidade de que ele ocorra novamente no futuro (condicionamento operante). Memria declarativa: este tipo de memria contm informaes adquiridas de maneira explcita e que somos conscientes de possuir. Pode ser: a) semntica: est relacionada ao armazenamento e evocao de informaes de fatos e eventos e independente do contexto em que foi adquirida, por exemplo: O Brasil foi descoberto em 1500 e ficou independente de Portugal em 1822. A memria semntica normalmente associada aprendizagem acadmica e cultura geral. Costuma ter menos componentes emocionais e, de maneira geral, fortalecida atravs de estratgias
de memorizao, como repetio e associao a outros contedos. A linha do tempo, neste caso, est associada sequncia de eventos, de maneira similar reta numrica. codificada e decodificada com smbolos numricos. b) episdica: contm informaes de fatos e eventos particulares de um contexto determinado e permite a codificao de informao relativa a associaes e eventos de carter pessoal. O sistema de memria declarativa episdica formado pelo registro dos eventos contextualizados no tempo e no espao; podem ser tanto eventos de domnio pblico, como a queda do muro de Berlim, ou memrias autobiogrficas, como o dia de nascimento do meu filho. A noo de tempo nestes tipos de registros crucial, uma vez que organizam a histria de nosso meio sociocultural e do a noo de identidade para o indivduo. Quando acessamos os dados de nossa memria, somos capazes de viajar no tempo e construir uma noo de self. Por causa dessas caractersticas, a organizao cronolgica exige habilidades cognitivas complexas, como o desenvolvimento da linguagem de forma que ele d subsdios narrativa; por essa razo, ela s comea a ocorrer de maneira mais consistente aps os trs anos de idade, quando as crianas comeam a ser capazes de construir uma narrativa pessoal, situando e sendo capaz de comunicar os eventos no apenas em um onde, mas tambm em um quando.
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A noo de tempo na memria autobiogrfica est de maneira usual fortemente relacionada a contedos que possuem colorao afetiva prpria; por isso a noo de tempo, embora organizado cronologicamente, nem sempre obedece a uma diviso objetiva. Ou seja, o quando segue a ordem cronolgica, mas nem sempre recuperamos adequadamente o por quanto tempo sem ajuda de um sistema externo de medio. Em crianas mais novas ou em quadros que cursam com deficincia intelectual, por exemplo, essas habilidades esto prejudicadas e, embora a noo de causalidade ou sequncia de eventos possa estar preservada, dificilmente construda de maneira espontnea uma narrativa de vida. J, na Doena de Alzheimer, no apenas vai havendo um agravamento da capacidade de consolidar novas memrias, mas as lembranas vo sendo apagadas de acordo com a ordem cronolgica, sendo as mais remotas as ltimas a serem perdidas. O estudo do lobo temporal, em especial o hipocampo, tambm revelou alguns aspectos intrigantes do papel adaptativo da reteno e recuperao de informaes: se, em animais como roedores, os processos de memria esto relacionados a tarefas de navegao, como orientao geogrfica em diversas formas de labirinto, nos primatas e, sobretudo em humanos, destacam-se memrias relacionadas a contedos autobiogrficos. Essa discrepncia pode ser resolvida se considerarmos que a especializao do hipocampo para navegao espacial no ambiente animal pode ter sido adaptada em primatas em um espao interno, virtual, mental, nos dando uma pista da
importncia evolutiva relacionada no apenas aos contedos armazenados, mas tambm organizao cronolgica para nossa espcie.
Tempo e planejamento
Quanto mais complexa a tarefa, mais interligados esto os processos cognitivos. Como vimos anteriormente, a noo de tempo est relacionada a todos os processos de aprendizagem, da infncia vida adulta. No entanto, essa viagem no tempo no se restringe a uma viagem ao passado, mas nossa espcie capaz de realizar tambm uma viagem ao futuro. Concomitantemente ao desenvolvimento das habilidades de planejamento e operaes concretas e abstratas, ocorre um incremento da capacidade de compreender e utilizar o tempo, que neuroanatomicamente est relacionada principalmente ao desenvolvimento do crtex pr-frontal, que tem a fase final de seu desenvolvimento na adolescncia, correlato ao perodo piagetiano denominado operacional formal, caracterizado pela emergncia do raciocnio lgico abstrato, que a capacidade de estabelecer relaes sobre fenmenos imaginados. Ao longo da adolescncia vamos sendo capazes de nos lanar ao futuro, de maneira cada vez mais sistemtica, percorrendo mentalmente as possibilidades de caminhos em direo a metas e consequncias de longo prazo, at que, ao final desse perodo, somos capazes de iniciar aes cujos resultados podem estar anos adiante. nessa faixa etria que pensamos em carreiras ou na sociedade em que desejamos viver: Severn, citada no incio deste artigo, aos 12
anos, estava justamente nessa etapa do desenvolvimento. Essas habilidades s so possveis porque j esto desenvolvidas noes claras de tempo cronolgico de maior durao e o intervalo necessrio para execuo de tarefas complexas, alm da capacidade de manter-se concentrado em atividades cujas consequncias desejadas no so mais imediatas. Na idade adulta somos capazes de tomar decises e executar aes cujo benefcio s poder ser percebido at mesmo dcadas adiante, como deixar de fumar, fazer exames de rotina, contratar um plano de previdncia, para citar alguns exemplos apenas no nvel individual. Pais de crianas pequenas frequentemente queixam-se de que os filhos so muito ansiosos em relao a coisas que esto para acontecer, mesmo aqueles que possuem fortes caractersticas positivas. Isso se deve, em parte, a uma percepo de que a ida ao parque, por exemplo, pode ocorrer a qualquer momento, pois nessa etapa do desenvolvimento o tempo que deve decorrer at sbado no plenamente compreendido, assim como daqui a uma hora. Assim como ocorre em relao memria autobiogrfica, nos transtornos que interferem no desenvolvimento cognitivo das crianas, a noo de tempo futuro tambm prejudicada. No Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade, por exemplo, em que est preservado o nvel intelectual, descrita uma inabilidade de planejar no apenas todos os passos de execuo de uma tarefa, mas tambm o tempo necessrio para execut-la; por causa disso, alguns autores descrevem uma cegueira para tempo no TDAH.
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consideraes Finais
O avano do conhecimento acerca do crebro e dos processos mentais, subsidiado pelas cincias cognitivas, tem permitido maiores esclarecimentos sobre a noo de tempo, muito embora, em relao a outras habilidades perceptivas, seus dados sejam escassos. Intrinsecamente relacionada aos processos de aprendizagem e memria, a noo de tempo nos fornece o fio condutor de nossa histria e, portanto, fundamental na construo de um eu com passado e futuro. A percepo cognitiva de tempo decorrido nos permite estabelecer relaes de causalidade entre o que somos hoje, o que nos aconteceu no passado e o que seremos no futuro, tanto no nvel individual, quanto em termos de grupo familiar, social ou como espcie. As diferenas no processamento da memria entre a nossa e as outras espcies nos d pistas sobre a importncia evolutiva da viagem no tempo para os humanos. A recuperao de dados que podem ser utilizados como fonte de conhecimento no tempo atual para alcanar metas futuras, inclusive para o tempo alm de nossa prpria existncia, tal como preocupaes com o mundo que deixaremos para nossos descendentes,
so indicadores da alta complexidade dos processos mentais dos quais uma noo de tempo faz parte.
1. Battelli, L., Walsh, V., Pascual-Leone, A., & Cavanagh, P. (2008). The when parietal pathway explored by lesion studies. Current opinion in neurobiology, 18(2), 120-6. doi:10.1016/j. conb.2008.08.004 2. Cammarota, M., Bevilaqua, L. R., & Izquierdo, I. (2008). Aprendizado e Memria. In: R. Lent, Nerocincia da Mente e do Comportamento (pp. 241252). Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 3. Kandel, E. R. (2009) Em busca da memria: em busca de uma nova cincia da mente. So Paulo: Companhia da Letras 4. Mart,E. (2004). Processos Cognitivos Bsicos e Desenvolvimento Intelectual entre seis anos e adolescncia. In: C. Coll, A. Marchesi, & J. Palcios, Psicologia Evolutiva (Vol. I Psicologia Evolutiva, pp. 142-159). Porto Alegre: Artmed. 5. Rodrigo, M. J. (2004). Desenvolvimento Intelectual e Processos Cognitivos entre dois e seis anos. In: C. Coll, A. Marchesi, & J. Palcios, Psicologia Evolutiva (Vol. I Psicologia Evolutiva, pp. 142-159). Porto Alegre: Artmed.
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R E A B I L I TA O
Escola especial: conceitos e reflexes

Dra. alEssanDra FrEitas russo christinE luisE DEgEn
Histrico
Desde a Antiguidade, com a eliminao fsica ou o abandono, passando pela prtica assistencialista da Idade
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No sculo passado, o mdico ingls Jonh Longdon Down descreveu alguns sinais fsicos semelhantes num grupo distinto de pessoas. Quanto ao comportamento dessas pessoas, o mdico ingls as qualificou como amistosas, amveis, mas improdutivas e incapazes para viver socialmente. Essa foi a primeira descrio da sndrome de Down, a forma mais comum de deficincia intelectual causada por uma alterao gentica. De l para c, muito se evoluiu na forma de pensar e entender os indivduos com deficincia. Muito se aprendeu sobre a capacidade de adaptao dessas crianas que hoje so produtivas e podem no s viver na sociedade como serem produtivas e capazes de uma vida plena e feliz. Longe de propor solues ou ditar qualquer regra ou verdade absoluta, este texto tem como objetivo fazer uma breve reviso histrica da educao especial e posteriormente da incluso escolar, para ao final levar o leitor a uma reflexo sobre os caminhos para a educao no pas de forma geral e mais especificamente, das pessoas com necessidades especiais.
Mdia, o que tambm era uma forma de excluso, ou na Idade Moderna, em que o Humanismo, ao exaltar o valor do homem, tinha uma viso patolgica da pessoa que apresentava deficincia, observamos que o deficiente independente das diversas formaes sociais, sempre esteve margem da sociedade. A forma como se lida com a pessoa que apresentava deficincia reflete a estrutura econmica, social e poltica do momento. O deficiente por muitos sculos foi tido como problema e segregado ao convvio social escasso e a ausncia de oportunidades tanto acadmicas quanto sociais. A histria da educao especial comea a ser traada no sculo XVI, com mdicos e pedagogos que, desafiando os conceitos vigentes na poca, acreditaram nas possibilidades de indivduos at ento considerados ineducveis. Centrados no aspecto pedaggico, numa sociedade em que a educao formal era direito de poucos, esses precursores desenvolveram seus trabalhos em bases empricas, muitas das vezes, sendo eles prprios os professores de seus pacientes. Entretanto, apesar de algumas escassas experincias inovadoras desde o sculo XVI, o cuidado foi meramente assistencial, sem qualquer preocupao em preparar o deficiente para ser independente ou adaptado.
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A institucionalizao em asilos e manicmios foi a principal resposta social para tratamento dos considerados diferentes. Foi uma fase de segregao, justificada pela crena de que a pessoa diferente seria mais bem cuidada e protegida se confinada em ambiente separado. Essa proposta tinha ainda, outro objetivo, que era tambm proteger a sociedade dos anormais. Durante a maior parte da Histria da Humanidade, o deficiente foi vtima de segregao, pois a nfase era na sua incapacidade, na anormalidade. Na dcada de 70 surgiu o movimento da Integrao, com o conceito de normalizao, expressando que ao deficiente devem ser dadas condies as mais semelhantes s oferecidas na sociedade em que ele vive. Inserir o deficiente nos vrios aspectos de seu grupo e no s na escola, passou a ser um novo modelo de olhar a educao destes indivduos. Vrios pesquisadores j evidenciaram que descrever a histria da Educao Especial para deficientes mentais no Brasil no uma tarefa simples (FERREIRA, 1989; MENDES, 1995), uma vez que no encontramos na literatura disponvel estudos sistematizados sobre o assunto. A histria da Educao Especial no Brasil tem como marcos fundamental a criao do Instituto dos Meninos Cegos (hoje Instituto Benjamin Constant) em 1854, e do Instituto dos Surdos-Mudos (hoje, Instituto Nacional de Educao de Surdos INES) em 1857, ambos na cidade do Rio de Janeiro, por iniciativa do governo Imperial. Assim, a Educao Especial se caracterizou por aes isoladas e o atendimento se referiu mais s deficincias visuais,
auditivas e, em menor quantidade, s deficincias fsicas. Podemos dizer que em relao deficincia mental houve um silncio quase absoluto por muito tempo. Em 1967, a Sociedade Pestalozzi do Brasil, criada em 1945, j contava com 16 instituies por todo o pas. Criada em 1954, a Associao de Pais e Amigos dos Excepcionais j contava tambm com 16 instituies em 1962. Nessa poca, foi criada a Federao Nacional das APAES (FENAPAES) que, em 1963, realizou seu primeiro congresso.
Educao Especial
O Brasil considerado um dos piores pases do mundo em investimentos na rea da educao. Em relao educao especial essa realidade no diferente. Entretanto, apesar do pouco investimento e do descaso poltico, a educao especial foi ganhando seu espao de forma lenta, por meio da criao de inmeras instituies, geralmente filantrpicas e nascidas a partir de movimentos da prpria sociedade. Essas instituies eram de carter assistencialista e cumpriam apenas sua funo de cuidado aos deficientes. Por educao especial entende-se o atendimento educacional de pessoas com necessidades especiais, isto , daqueles que apresentam deficincias mentais, fsicas, sensoriais, mltiplas deficincias e os superdotados. Embora a pessoa com necessidades especiais deva ser vista primeiramente como PESSOA, ele tambm uma pessoa diferente. Sendo assim, o desenvolvimento harmonioso do educando sob o aspecto individual, individual-social e predominan-
temente social o que se pretende atingir no processo educativo. A auto-realizao, a qualificao para o trabalho, o exerccio consciente da cidadania so decorrncias de uma ao educativa eficaz e eficiente, seja ela dirigida a indivduos portadores de necessidades especiais ou no. As diferenas entre a Educao Especial e a Educao comum no se encontram nos aspectos filosficos, mas sim nas estratgias de ao que lhe so prprias e mltiplas. A Educao Especial definida como a modalidade de ensino que se caracteriza por um conjunto de recursos e servios educacionais especiais organizados para apoiar, suplementar e, em alguns casos, substituir os servios comuns, de modo a garantir a educao formal dos educandos que apresentam necessidades educacionais muito diferentes das da maioria das crianas e jovens. A defesa da cidadania e do direito educao das pessoas com necessidades especiais atitude muito recente em nossa sociedade. Assim, a educao especial foi constituindo-se como um sistema paralelo ao sistema educacional geral, at que, por motivos morais, lgicos, cientficos, polticos, econmicos e legais, surgiram as bases para uma proposta de unificao. Em meados da dcada de 90, no Brasil, observando movimentos em outras partes do mundo, j mais avanados, comearam as discusses em torno do novo modelo de atendimento escolar denominado Incluso Escolar. Esse novo paradigma surge como uma reao contrria ao processo de segregao, e sua efetivao prtica tem gerado muitas controvrsias e discusses.
A partir da dcada de 90 as discusses referentes educao das pessoas com necessidades especiais comearam a adquirir alguma consistncia, face s polticas anteriores. A nova LDB 9.394/96 em seu captulo V coloca que a educao das pessoas com necessidades especiais devem se dar de preferncia na rede regular de ensino, o que traz uma nova concepo na forma de entender a educao e integrao dessas pessoas. Pesquisas tm confirmado que a incluso escolar vem se efetivando de forma inadequada, longe do ideal, revelando o pouco interesse e investimento neste processo. Com isto pode se dizer que no se deve simplificar o processo, ou seja, achar que incluir signifique apenas mudar o aluno de endereo, ou seja, sair da escola especial ou classe especial e ir para a classe comum do ensino regular. So muitos os fatores envolvidos, os quais sem dvida esto sendo desconsiderados ao se efetivar a incluso escolar. As crianas so consideradas educacionalmente especiais somente quando suas necessidades exigem a alterao do programa, ou seja, quando os desvios de seu desenvolvimento atingem um tipo em um grau que requerem providncias pedaggicas desnecessrias para a maioria das crianas. O discurso acerca da incluso de pessoas com deficincia na escola, no trabalho e nos espaos sociais em geral, tem-se propagado rapidamente entre educadores, familiares, lderes e dirigentes polticos, nas entidades, nos meios de comunicao. Isto no quer dizer que a insero de todos nos diversos setores da sociedade seja prtica corrente ou
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uma realidade j dada. Ou que possa ser olhado como um processo simples e natural. Esse olhar equivocado sobre a incluso do deficiente pode gerar consequencias para o deficiente e suas familias, expondo-os a uma realidade de exposio e discriminao sem o adequado suporte. As polticas pblicas de ateno a este segmento, geralmente, esto circunscritas ao trip educao, sade e assistncia social, sendo que os demais aspectos costumam ser negligenciados. Para a educao, o sujeito com deficincia um aluno especial, cujas necessidades especficas demandam recursos, equipamentos e nveis de especializao definidos de acordo com a condio fsica, sensorial ou mental. O que se observa so aes isoladas e simblicas ao lado de um conjunto de leis, projetos e iniciativas insipientes e desarticuladas entre as diversas instncias do poder pblico. Em todos os casos, percebemos uma concepo de um processo, incompleto sem a necessria incorporao das mltiplas dimenses da vida humana. Observamos famlias amedrontadas frente exposio de seus filhos a uma realidade inspita sem a preparao fsica e profissional para receb-los. Hallahan e Kauffman (1994) apontam que a proposta de incluso total ainda hoje sofre considervel resistncia, com base nos seguintes argumentos: a) h muitos pais, professores (tanto do ensino regular quanto do especial), especialistas e os prprios educandos, que esto satisfeitos com os servios baseados no continuum; b) para alguns tipos de dificuldade (como as deficincias graves, os graves problemas comportamentais ou as desor-
dens srias na comunicao) pode ser mais restritiva e segregadora a sala de aula comum do que um tipo de colocao mais protegida e estruturada; c) nem todos os professores e educadores do ensino regular esto dispostos a, ou mesmo so capazes de lidar com todos os tipos de alunos com dificuldades especiais, principalmente com os casos de menor incidncia mas de maior gravidade que exigem recursos tcnicos e servios diferenciados de apoio; d) a afirmao de que as pessoas deficientes compem um grupo minoritrio em luta pelos seus direitos civis, como qualquer outra minoria oprimida e segregada, um argumento falacioso para sustentar a defesa da incluso total, porque, alm de grupo minoritrio, eles tm dificuldades centradas nos seus mecanismos de aprendizagem e precisam de respostas educacionais diferenciadas, nem sempre disponveis na classe comum; e) um dos principais direitos de qualquer minoria o seu direito de escolha, sendo que os pais ou tutores desses alunos devem ter liberdade para escolher o que acham melhor para os seus filhos; f) desconsiderar a evidncia emprica de que h eficcia em alguns tipos de resposta mais protegida, para alguns tipos de alunos com dificuldades especiais na escola, seria uma atitude profissionalmente irresponsvel e antitica; g) na ausncia de dados que suportem a vantagem do modelo, os educadores e polticos deveriam preservar o contnuo de servios, para que, em qualquer momento, seja salvaguardada a escolha daquele que se mostrar menos restritivo para as circunstncias.
Enfim, sob a bandeira da incluso so encontradas, na atualidade, prticas bastante distintas, o que garante um consenso apenas aparente e acomoda diferentes posies que podem ser extremamente divergentes. Uma tomada de posio consciente dentro desse conjunto de possibilidades deve comear pelo entendimento que se tem acerca do princpio da incluso escolar, lembrando que o termo assume atualmente o significado que quem o utiliza deseja. Estima-se que existam no pas cerca de seis milhes de crianas e jovens com necessidades educacionais especiais para um contingente oficial de matrculas em torno de 500 mil alunos (Brasil, 2003), considerando o conjunto de matrculas em todos os tipos de recursos disponveis (desde escolas especiais at escolas e classes comuns). Portanto, a grande maioria dos alunos com necessidades educacionais especiais encontra-se hoje fora de qualquer tipo de escola, o que configura muito mais uma excluso generalizada da escola, o que uma situao muito mais grave do que a discusso de qual escola a mais adequada. A Constituio Federal de 1988 (Brasil, 1988) e as Diretrizes e Bases da Educao Nacional Lei n. 9.394/96 (Brasil, 1996) estabelecem que a educao direito de todos e que as pessoas com necessidades educacionais especiais devem ter atendimento educacional preferencialmente na rede regular de ensino, garantindo atendimento educacional especializado aos portadores de deficincia. A legislao, ao mesmo tempo em que ampara a possibilidade
1. DOTA, F.P.; Alves, D.M. Educao Esp ecial n o Br asil: U m a An lise Histrica. Revista Cientfica Eletrnica de Psicologia ISSN: 1806-0625, ano V n.8, mai/2007. 2. FERREIRA, J. R. A construo escolar da deficincia mental. Tese de Doutorado. Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 1989.
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de acesso escola comum, no define obrigatoriedade e at admite a possibilidade de escolarizao que no seja na escola regular. Em resumo, ao longo dos ltimos trinta anos, tem-se assistido a um grande debate acerca das vantagens e desvantagens da incluso escolar. A questo sobre qual a melhor forma de educar crianas e jovens com necessidades educacionais especiais no tem resposta ou receita pronta. Na atualidade, as propostas variam desde a ideia da incluso total posio que defende que todos os alunos devem ser educados apenas e s na classe da escola regular at a ideia de que a diversidade de caractersticas implica a existncia e manuteno de um contnuo de servios e de uma diversidade de opes. importante que as pessoas ligadas ao deficiente, sejam familiares, equipe de sade ou educao estejam atentos s necessidades do deficiente e independente das discusses tericas e filosficas, pensar a deficincia como diferentes possibilidades de adaptao e funcionalidade deve, obrigatoriamente, nortear todas as escolhas e decises tomadas em relao a essa populao.
3. HALLAHAN, D.; KAUFFMAN, J. Exceptional children. Introdution to special education. 6. ed. Boston: Allyn Bacon, 1994. 4. MENDES, E. G. Deficincia mental: a construo cientfica de um conceito e a realidade educacional. Tese de Doutorado. Universidade de So Paulo. So Paulo, 1995. 5. MENDES, E.G. A radicalizao do debate sobre incluso escolar no Brasil. Revista Brasileira de Educao v. 11, n. 33, set./dez. 2006. 6. MIRANDA, A.A.A. Histria, Deficincia e Educao Especial. Reflexes desenvolvidas na tese de doutorado: A Prtica Pedaggica do Professor
de Alunos com Deficincia Mental. Unimep, 2003. Disponvel em: http://livrosdamara.pbworks.com/f/ historiadeficiencia.pdf 7. PADILHA, A.M.L. Prticas educativas: Perspectivas que se abrem para a Educao Especial. Educao & Sociedade, ano 21, n 71, julho/2000. 8. TESSARO, N.S. Incluso Escolar: Concepes de Professores e Alunos da Educao Regular e Especial (Universidade Estadual de Maring). ABRAPEE Associao Brasileira de Psicologia Escolar e Educacional, 2007. Disponvel em: http://www.abrapee.psc. br/artigo20.htm
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Dra. Alessandra Freitas Russo, neurologia Infantil e do Adolescente, Mestre em Medicina pela USP , neurologista da AACD, Pesquisadora do Laboratrio de Distrbios do Desenvolvimento - IP- USP
christine Luise Degen, Bacharel e Licenciada em Psicologia pela UnIP , Psicloga da APAE -Cotia. Coordenadora do Programa de Apoio Educao Inclusiva e do Programa de Atendimento aos Transtornos Invasivos do Desenvolvimento da APAE-Cotia.
InCLUSO
Incluso escolar
simonE cucolicchio
A questo da incluso de alunos com deficincia no sistema regular de ensino vem ganhando espao cada vez maior em debates e discusses que explicitam a necessidade da escola atender a estes alunos. Historicamente, a proposta de integrao escolar foi elaborada em 1972, na Educao Especial, na forma do chamado princpio da normatizao, o que significa dar pessoa oportunidades garantindo seu direito de ser diferente e ter suas necessidades reconhecidas e atendidas pela sociedade. Essas noes de normatizao e integrao se difundiram rapidamente nos Estados Unidos da Amrica, Canad e por diversos pases da Europa, fortalecendo-se no final dos anos 60 e inicio dos anos 70 do sculo XX. No Brasil a filosofia da integrao parece dominar no apenas atitude terica dos profissionais da rea (Aranha, 1994; Cardoso 1992; Figueiredo, 1990; Glat, 1989, Januzzi, 1992;Nunes & Santos, 1998 ; Omote, 1994, mas tambm as propostas de atendimento de diferentes tipos de instituies (Arns, 1992;Carvalho, 1989;Mantoan, 1988; Mendes, 1994; Pereira, 1990). Tendo como ponto de partida os resultados positivos alcanados com a prtica da incluso escolar nos pases desenvolvidos nas ltimas duas dcadas, o sistema educacional
brasileiro tem vivenciado um momento de transio no atendimento dos alunos com necessidades educativas especiais. A partir dos anos 80 o termo integrao comeou a perder foras, sendo substitudo pela idia de incluso, uma vez que o objetivo incluir, sem distino, todas as crianas, independente de suas habilidades. Desta forma, a palavra incluso remete-nos a uma definio mais ampla, indicando uma insero total e incondicional. A Declarao Mundial sobre Educao para Todos (UNESCO, 1990), aprovada pela conferncia mundial, realizada na Tailndia no ano de 1990 e a Declarao de Salamanca (UNESCO, 1994), firmada na Espanha no mesmo ano marcaram, no plano internacional, momentos histricos em prol da Educao Inclusiva. No Brasil a Constituio Federal de 1988, art.208 inciso III, Plano Decenal de Educao para todos, 1993 2003 (Mec,1993) e os Parmetros Curriculares Nacionais (MEC,1999) so exemplos de documentos que defendem e asseguram o direito de todos educao. O principio bsico da incluso escolar, segundo esta Declarao, consiste em que todas as escolas reconheam as diversas necessidades de seus alunos e a elas respondam assegurando-lhes uma educao de qualidade, que lhes proporcione aprendizagem por meio de
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currculo apropriado e promova modificaes organizacionais, estratgias de ensino e uso de recursos, dentre outros quesitos (UNESCO apud Mendes, 2002). Segundo Abenhaim (2005), incluir de fato significa mais do que apenas possibilitar o acesso e permanncia no mesmo espao fsico. Para Gotti (1998), a incluso escolar significa um novo paradigma no marco conceitual e ideolgico, o qual precisa envolver polticas, programas, servios, comunidade em geral e etc. Assim, conforme a autora, incluir implica aes que envolvam a luta pela conscientizao do direito cidadania, como pr-requisito, fundamental para uma reflexo crtica em torno dos conhecimentos, informaes e sentimentos em relao s pessoas com deficincia. Diante do histrico da Incluso e da Escola que temos hoje no Brasil, alguns questionamentos devem ser considerados e discutidos: a Escola est preparada para receber alunos com deficincias? Os professores esto preparados? Os alunos esto tendo bom desempenho escolar? Uma pesquisa, desenvolvida em algumas escolas pblicas e privadas em uma cidade do interior do Paran, revela que as escolas esto desenvolvendo projetos inclusivos sem a infraestrutura adequada, no que diz respeito tanto aos recursos fsicos quanto aos humanos. O que se percebe que na maioria das vezes, no h um planejamento, um projeto para receber e trabalhar com os alunos com deficincia, mas medida que tais alunos so includos vo sendo realizadas aes conforme os recursos disponveis e no necessariamente conforme as suas necessidades. Desta forma, deparamo-nos com prticas destoantes da deman-
da que se tem e de uma escola inclusiva de qualidade. Os resultados sugerem tambm que, para a maioria dos participantes desta pesquisa (professores de escolas pblicas e particulares) o despreparo dos profissionais e a infraestrutura das escolas dificultam o processo de incluso dos alunos com deficincia no ensino regular. Tais dados evidenciam que os professores participantes da pesquisa no esto aptos a trabalhar e lidar com a diversidade em sala de aula, o que os leva, certamente, a se sentir inseguros, preocupados e desamparados. Este sentimento de frustrao pode levar o professor a acreditar que s a afetividade que dispensa criana j o bastante. Foi constatado tambm que a maior parte dos professores no possui conhecimentos sobre deficincia e incluso, a no ser queles que por iniciativa prpria fizeram algum curso especializado. Outra pesquisa realizada no Distrito Federal (2006) concorda em relao falta de estrutura da escola de ensino regular e a falta de preparo de profissionais o que cristaliza e imobiliza as aes inclusivas (Carvalho 2001). Neste sentido, Glat etal. (1998) afirmam que a escola inclusiva apenas poder se concretizar a partir de condies muito especiais de recursos humanos, pedaggicos e materiais. Acreditam essas autoras que o professor no contexto inclusivo precisa de preparo para lidar com as diferenas, com a diversidade de todos os alunos, no entanto, os professores, de modo geral, no tm recebido formao e capacitao suficientes para atender as diversas formas de aprendizado dos alunos.
Simone Cucolicchio, Fonoaudiloga Clnica da APAE de So Caetano do Sul
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Evidente que estas no so as nicas questes a serem discutidas e debatidas quando o assunto incluso escolar, mas so imprescindveis. Neste momento, concorda-se com Veiga Neto (2005), que acredita no bastarem apenas s competncias tcnicas para lidar com as questes impostas na incluso, mas importante pensar em mudanas no plano de ordem cultural, poltica e das relaes sociais estabelecidas. Portanto, verifica-se que as pessoas com deficincia at o momento, conseguiram apenas o direito de acesso escola regular, pois, a sua permanncia est distante de se concretizar numa escola com ensino adequado e de qualidade. Atualmente, verifica-se um discurso favorvel a incluso de pessoas com deficincia, no apenas no contexto escolar, mas em vrios segmentos da nossa sociedade, mesmo assim, tais pessoas continuam vtimas de preconceito e estigma, por serem consideradas diferentes. Neste aspecto uma poltica de educao inclusiva no se faz sozinha, paralela e concomitantemente ela requer uma poltica nacional de incluso social. O processo de incluso dos alunos com deficincia no sistema regular de ensino precisa ser consolidado, e ainda possui um caminho a ser trilhado. Oferecer ensino bsico de qualidade para todos, com ou sem deficincias, significa melhorar a qualificao e dar condies de tais crianas, quando adultas, competirem no mercado de trabalho (LOCH, 2006).
1. KASPER, A.A.; LOCH ,M.V.P.; PEREIRA, V.L.D.V. Alunos com deficincia matriculados em escolas pblicas de nvel fundamental: algumas consideraes. Educar, Curitiba, Editora UFPR, p.231243, 2008. 2. SILVEIRA, F.F.; NEVES, M.M.B.J.; Incluso escolar de crianas com deficincia mltipla: concepes de pais e professores. Psicologia: Teoria e Pesquisa, Braslia, v.22, n.1, p.79-88 jan/abr 2006. 3. LEONARDO, N.S.T.; BRAY, C.T; ROSSATO, S.P.M. Incluso escolar: um estudo acerca da implantao da proposta em escolas de ensino bsico. Revista Brasileira, Edio Especial, Marlia, v.15, n.2, p.289-306, mai/ago, 2009. 4. MANTOAN, M.T.E. Educao escolar de Deficientes Mentais: Problemas para a pesquisa e o desenvolvimento. Caderno CEDES, v.19, n.46, 1998. 5. LAPLANE, A.L.F.; PRIETO, R.G. Incluso, diversidade e igualdade na CONAE 2010: Perspectiva para o novo Plano Nacional de Educao. Educao e Sociedade, Campinas, v.31, n.112, p. 919-938, jul/ set. 2010.
InCLUSO
O programa de incluso de pessoas com deficincia nas empresas o fortalecimento no processo de fidelizao do colaborador
Janaina FolEis FErnanDEs *
Por estar frente de um programa de incluso de pessoas com deficincia no mercado de trabalho e por perceber que muitas dvidas ainda existem sobre o tema, considero importante a discusso sobre esse assunto. Ultimamente ouve-se com frequncia a expresso adequao a lei de cotas como uma obrigao das empresas em contratar pessoas com deficincia para constiturem seu quadro de funcionrios. Mas antes de pensar em adequar a empresa de acordo com a lei de cotas 8213/91 importante pensar na razo dessa lei. O que se espera efetivamente ao seu cumprimento?
A LEI N 8.213, DE 24 DE JULHO DE 1991 lei de contratao de Deficientes nas Empresas. Lei 8213/91, lei de cotas para Deficientes e Pessoas com Deficincia dispe sobre os Planos de Benefcios da Previdncia e d outras providncias a contratao de portadores de necessidades especiais.
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Entendo que a criao dessa lei trata-se de um estmulo para uma mudana cultural e comportamental. Apesar de ser assegurado pela constituio federal de
1988, Art. 5: Todos so iguais perante a lei, sem distino de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no Pas a inviolabilidade do direito vida, liberdade, igualdade, segurana e propriedade, reconheo na prtica profissional como responsvel pelo programa de incluso e integrao de pessoas com deficincia no mercado de trabalho da empresa Nepacc e no contato direto com esses profissionais que isso no acontece. Pessoas com deficincias tiveram, ao longo da histria, seus direitos desrespeitados, uma vez que a incluso na sociedade ainda precria. Por muito tempo, essas pessoas ficaram margem da sociedade, sem acesso a educao, profissionalizao, sem garantias do direito de ir e vir. E vivendo assim, fatalmente foram banidos da atuao profissional, fonte de renda que poderia permitir uma melhora em suas condies de vida e autonomia da mesma, sem que fosse necessrio um olhar assistencialista e uma vida em situao de vulnerabilidade. Toda legislao que vem fazer cumprir um direito j previsto pela constituio federal, me parece tentar corrigir um
engano que provocou uma situao de desigualdade social, sendo assim, a lei de cotas tambm cumpre esse papel, garantir que pessoas com deficincia tenham a oportunidade de serem inseridas no mercado de trabalho, profissionalizando-se, recebendo uma renda que ser capaz de inseri-los na sociedade como um todo. Pelo fato dessas contrataes acontecerem por fora da lei, parece que desqualifica o profissional contratado e pode dar margens a um pensamento equivocado de favor ou de caridade e isso certamente pode comprometer o desempenho profissional deste, bem como dificultar as relaes interpessoais no ambiente de trabalho e consequentemente prejudicar o processo de fidelizao do colaborador com deficincia a essa empresa, aumentando neste caso o turnover. Muitas fantasias relacionadas s dificuldades e comportamentos diferenciados no trato com esses colaboradores, so criadas nas relaes profissionais tanto entre os colegas de trabalho como com a equipe de gestores responsveis pelo desenvolvimento profissional de todos os funcionrios de sua equipe, incluindo os colaboradores com deficincia. Pessoas com deficincias podem exercer qualquer atividade profissional, considerando apenas as limitaes da deficincia que no so maiores que a fora das limitaes de acessibilidade. Sendo oferecido um espao e recursos adequados, alm de estimulao e valorizao, podem contribuir e contribuem de forma positiva e construtiva na atuao profissional. importante, contudo, compreender as dificuldades encontradas pela empresa para garantir que essa incluso
seja favorvel ao negcio e as relaes de trabalho. nesse ponto que entendo que a lei de cotas serve para favorecer uma mudana cultural, pois a empresa, que at ento no se deparava com essa diversidade dever agora se adequar, modificar, para incluir. O primeiro passo de compreender quem so as pessoas com deficincia, o que so deficincias, pois a maior barreira nesse processo o preconceito advindo da falta de informao sobre o assunto. Toda a empresa que deseja cumprir a lei de cotas deve, antes de tudo buscar informaes a respeito desse tema. Entender por exemplo, que a dificuldade de encontrar pessoas com deficincia devidamente qualificadas para exerccio profissional se deve a uma cultura social que no permitiu o acesso delas a essa formao e que, portanto, no garantia de incompetncia, mas simplesmente falta de oportunidade e a empresa ento, que se prepara para receber esses profissionais deve entender que seu papel de incluso vai alm da contratao, mas tambm em oferecer oportunidades de desenvolvimento profissional. O segundo passo sensibilizar toda a equipe para receber esses profissionais, configurando-se como um estgio fundamental para a incluso. Essa sensibilizao pode acontecer atravs de palestras ou grupos de apoio coordenados por profissionais ou empresas qualificadas e com conhecimento do tema para auxiliar e esclarecer todas as dvidas e incertezas sobre essa questo. Uma empresa que consegue estruturar no apenas a adequao do espao fsico e ofertas de recursos de acessibilidade, mas tambm preparar seus colaboradores certamente
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apresentar menor dificuldade nesse processo, garantindo assim a incluso e integrao de pessoas com deficincia nas relaes profissionais de forma ampla e diminuindo o turnover, e consequentemente gastos com processos de contratao e desligamento, caractersticos de quando ocorre apenas a contratao sem nenhum cuidado ou manejo adequado. Devido adequao a lei de cotas, no faltam oportunidades de emprego a esses profissionais, o que de certa forma contribui para a alta rotatividade considerando a falta de fidelizao desse colaborador com a companhia como um todo. A empresa inclusiva deve oferecer aos seus colaboradores com deficincia, no apenas vagas, mas oportunidades de crescimento, plano de carreira e desenvolvimento profissional. O programa de incluso tem como objetivo o desenvolvimento desse novo conceito na cultura organizacional, aprimorando habilidades sociais e interpessoais por parte de todos os envolvidos no processo de incluso, sejam eles com ou sem deficincia. A empresa Nepacc Servios de Psicologia e Psicopedagogia Ltda. vem desenvolvendo esse servio desde 2010, a favor do desenvolvimento de uma cultura inclusiva tanto organizacional como social. Entendemos que estar prximo das empresas nesse momento fundamental para garantir a integrao desses profissionais e aprimorar a atuao de todos os colaboradores e gestores a favor de uma cultura inclusiva.
1. A incluso de pessoas com deficincia no mercado de trabalho. - 2 ed. Braslia: MTE, SIT, 2007. 2. B R A S I L . C o n s t i t u i o ( 1 9 8 8 ) . Constituio [da] Republica Federativa do Brasil. Braslia, DF: Senado Federal. 3. BRASIL. LEI N 8.213, DE 24 DE JULHO DE 1991, lei de contratao de Deficientes nas Empresas [on line]. Braslia, DF: Senado Federal. Disponvel em: http:// www.deficienteonline.com.br/lei-821391-lei-decotas- para-deficientes-epessoas-com-deficiencia___77.html. Acesso em: 13 maio 2012.
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Janaina Foleis Fernandes, Psicloga, CRP 06/83693 scia proprietria da nEPACC Servios de Psicologia e Psicopedagogia Ltda., que est no mercado desde 2008 e tem como misso a incluso social. Atua no mercado oferecendo consultoria organizacional com foco no desenvolvimento humano. Contatos: janaina@nepacc.com.br nepacc@nepacc.com.br Site: www.nepacc.com.br/organizacional Telefones: (11) 3807-6656 ou (11) 3467-1649
DE ME, PRA ME
A importncia da famlia para que tem transtorno bipolar

por sonia maria BanDEira*
Sou Sonia Maria Bandeira e tenho uma irm com transtorno bipolar. Percebemos o incio das crises da Maria Braul Bandeira atravs de um olhar discreto. Ela acorda cedo, fala constantemente, escondi (em seu quarto) objetos, correspondncias, documentos, e principalmente, chaves da casa e tudo que achar interessante. Na tentativa de pegar as chaves e outros objetos surgem os conflitos. Este comportamento difcil, pois ela s devolve os objetos para algum que no mexe em seus pertences, mas nem sempre esta atitude ocorre de maneira tranqila. Houve um perodo que ela ficava de prontido no porto para pegar as correspondncias, e quando o carteiro
no deixava nada ela ia atrs dele. Ele ficou furioso e saiu correndo, nesta ocasio descobrimos que ele era surdo, mas ela conseguiu ser amiga dele. Maria tambm tem facilidade de convencer as pessoas de fora falando com desenvoltura e ningum percebe seu transtorno, somente a famlia. Mas comum ela se fazer de vitima dizendo para as pessoas de fora que a famlia no presta, que lhe nega comida entre outras coisas. O jeito dela falar convence as pessoas de fora que pensam que verdade que a famlia a mal trata. Recordo-me do sofrimento da minha me quando o resgate ou a policia levava minha irm para o hospital, nesta ocasio as pessoas diziam que ela
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era possuda por um esprito. Mas chegou uma ocasio que minha me no aceitou este comentrio, ela dizia que Deus iria dar foras e pacincia para ela carregar esta cruz; e passou aceitar que a Maria era doente e que ela no iria desistir de buscar o tratamento. Maria passou por vrias internaes e era uma dificuldade visit-la, pois os hospitais eram distantes Tambm era grande o nosso sofrimento de v-la desfigurada e dopada, e muitas vezes pedindo para sair, pois dizia que recebia choque e tinha muita fome. Mas minha me achava que era fantasiava dela, pois acreditava que o hospital um local para cuidar dos doentes. Minha irm no aceitava as medicaes em casa e nem ir s consultas mdicas, por isso, quando a situao dentro de casa chegava ao extremo era caso de internao, pois ela ficava agressiva e sem roupa dentro de casa. Passou por vrias internaes, mas o diagnstico transtorno bipolar s foi comunicado famlia no hospital Nossa Senhora do Caminho. Quando ela era liberava para passar um final de semana em casa era sempre uma alegria. Eu me recordo de uma musica que ela cantava que me
emocionou: Esquea de tudo que aconteceu, amanh ser um novo dia. Deste dia passei a observar mais a minha irm. No ano de 2002 a minha me faleceu, e nesta ocasio a Maria ficou em crise; a famlia toda ficou abalada e sem pacincia. Nesta poca decidi ser voluntaria no hospital Nossa Senhora do Caminho aps a alta hospitalar da Maria. A administrao do hospital aceitou o meu pedido de ser voluntria e foi tima esta vivncia com a minha irm, pois compreendi o sofrimento e a histria dos pacientes, e percebi que o pior conflito da pessoa com o transtorno bipolar serem criticados. Entendi que escutar abre as portas da amizade. O maior alvo da pessoa com transtorno bipolar a famlia, pois a comunicao entre os mesmo prejudicada. A pessoa com transtorno bipolar quando fala pode ser feito uma matraca atirando por todo lado suas lembranas e muitas vezes ofensas, por isso, necessrio manter a calma porque a revolta passageira. Na busca para aprender a lidar com este transtorno, meus irmos ficaram contra mim dizendo que eu devia me responsabilizar se algo de grave acontecesse com ela. Eu dizia que a internao dela deveria ocorrer s em ltimo caso, afinal no da para separar a me de um filho, e precisamos aceitar esta situao Quando eu tive meningite, Maria cuidou de mim, e no perodo que sua filha faleceu, ela passou a me proteger mesmo estando em crise. Quando eu era criana no gostava que ela me protegia, mas fui percebendo que este sentimento, a fazia feliz. E hoje aproveito isso para amenizar os conflitos e administrar as medicaes. Sou como sua filha, irm e conselheira, e este vnculo faz a grande diferena e possibilita
uma ponte de paz. Hoje Maria tem um filho de 17 anos de idade que tem Sndrome de Williams (deficincia intelectual) que a ajuda muito, e ela ajuda ele. muito forte este lado famlia dela, eu entendo que l no seu ntimo ela quer ser protetora mesmo quando est na fase do transtorno bipolar. O tratamento medicamentoso passou a dar certo, pois a mdica que passou acompanh-la no atendimento psicolgico j a conhecia no atendimento do hospital. Assim, as crises foram controladas em casa, e o vnculo da mdica com a famlia permitiu excelentes resultados. Desde o ano 2003 ela no foi interada, seguindo acompanhamento e fazendo uso das medicaes. Porm sempre uma luta para convenc-la a tomar os remdios e injeo a cada ms, muitas vezes chantageamos com a internao, mas no funciona melhor assim. Acredito que a melhor forma de lidar com as crises a famlia aceitar a doena e manter equilibrada para superar esta fase, afinal no h mal que dure para sempre, e nem e a paz impossvel de ser alcanada, basta a pacincia e perseverana. Costumo a dizer que a minha irm feliz com o transtorno bipolar, pois nesta fase apresenta iniciativa, adora passear e consegue do jeito dela se defender, manifesta suas emoes cantando, chorando, mas fala feito uma matraca. Estas alteraes de humor podem provocar agresso verbal e fsica, mas o equilbrio da famlia associado com as medicaes ajuda a amenizar as crises, e a internao passa ser s em ltimo caso. O convvio com a famlia e na sociedade de grande importncia para toda pessoa. Mas toda a famlia precisa de acompanhamento psicolgico para se refazer afinal conviver
com a pessoa com transtorno bipolar pode ser bem estressante. A convivncia com o transtorno bipolar da minha irm me ajuda no exerccio da minha profisso como auxiliar de enfermagem, para saber a lidar com os pacientes que apresentam distrbios e rejeitam medicaes. Hoje acredito que toda a pessoa que tem um determinado distrbio de comportamento so pessoas maravilhosas, sensveis, tem a sua famlia como referncias mesmo sofrendo preconceito. Minha irm Maria, tem 53 anos, aposentada, divorciada, e vive em So Paulo junto com a famlia. Gosta muito de passear com seu filho e visitar os parentes. O significado da famlia to forte para ela que est sempre transmitindo alegria para todos, pois ela acredita em sua capacidade de ser a me de todos ns da famlia.
*Leandra Migotto Certeza bacharel em Comunicao Social pela Universidade Anhembi Morumbi, jornalista desde 1998, e reprter especial da Revista Sndromes. Foi editora da Revista Sentidos e Ciranda da Incluso, alm de escrever para diversos portais como Setor 3 do SEnAC/ SP , Rede SACI/USP e Inclusive. Ela tem deficincia fsica (Osteogenesis Inperfecta), assessora de imprensa da ABSW Associao Brasileira de Sndrome de Williams, consultora em incluso (premiada em Lima e na Colmbia), e mantm o blog Caleidoscpio Uma janela para refletir sobre a diversidade da vida: http://leandramigottocerteza.blogspot.com/. Conheam os modelos de palestras, encontros, oficinas, cursos, treinamentos e materiais informativos sobre Diversidade e Incluso, realizados em empresas, escolas, Ongs, centros culturais e grupos de pessoas no site da Caleidoscpio Comunicaes Consultoria em Incluso: https://sites. google.com/site/leandramigotto/
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A RT I g O D O L E I T O R
O programa de incluso de pessoas com deficincia nas empresas o fortalecimento no processo de fidelizao do colaborador
Janaina FolEis FErnanDEs *
Por estar frente de um programa de incluso de pessoas com deficincia no mercado de trabalho e por perceber que muitas dvidas ainda existem sobre o tema, considero importante a discusso sobre esse assunto. Ultimamente ouve-se com frequncia a expresso adequao a lei de cotas como uma obrigao das empresas em contratar pessoas com deficincia para constiturem seu quadro de funcionrios. Mas antes de pensar em adequar a empresa de acordo com a lei de cotas 8213/91 importante pensar na razo dessa lei. O que se espera efetivamente ao seu cumprimento?
A LEI N 8.213, DE 24 DE JULHO DE 1991 lei de contratao de Deficientes nas Empresas. Lei 8213/91, lei de cotas para Deficientes e Pessoas com Deficincia dispe sobre os Planos de Benefcios da Previdncia e d outras providncias a contratao de portadores de necessidades especiais.
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Entendo que a criao dessa lei trata-se de um estmulo para uma mudana cultural e comportamental. Apesar de ser assegurado pela constituio federal de
1988, Art. 5: Todos so iguais perante a lei, sem distino de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no Pas a inviolabilidade do direito vida, liberdade, igualdade, segurana e propriedade, reconheo na prtica profissional como responsvel pelo programa de incluso e integrao de pessoas com deficincia no mercado de trabalho da empresa Nepacc e no contato direto com esses profissionais que isso no acontece. Pessoas com deficincias tiveram, ao longo da histria, seus direitos desrespeitados, uma vez que a incluso na sociedade ainda precria. Por muito tempo, essas pessoas ficaram margem da sociedade, sem acesso a educao, profissionalizao, sem garantias do direito de ir e vir. E vivendo 2 assim, fatalmente foram banidos da atuao profissional, fonte de renda que poderia permitir uma melhora em suas condies de vida e autonomia da mesma, sem que fosse necessrio um olhar assistencialista e uma vida em situao de vulnerabilidade. Toda legislao que vem fazer cumprir um direito j previsto pela constituio federal, me parece tentar corrigir um
engano que provocou uma situao de desigualdade social, sendo assim, a lei de cotas tambm cumpre esse papel, garantir que pessoas com deficincia tenham a oportunidade de serem inseridas no mercado de trabalho, profissionalizando-se, recebendo uma renda que ser capaz de inseri-los na sociedade como um todo. Pelo fato dessas contrataes acontecerem por fora da lei, parece que desqualifica o profissional contratado e pode dar margens a um pensamento equivocado de favor ou de caridade e isso certamente pode comprometer o desempenho profissional deste, bem como dificultar as relaes interpessoais no ambiente de trabalho e consequentemente prejudicar o processo de fidelizao do colaborador com deficincia a essa empresa, aumentando neste caso o turnover. Muitas fantasias relacionadas s dificuldades e comportamentos diferenciados no trato com esses colaboradores, so criadas nas relaes profissionais tanto entre os colegas de trabalho como com a equipe de gestores responsveis pelo desenvolvimento profissional de todos os funcionrios de sua equipe, incluindo os colaboradores com deficincia. Pessoas com deficincias podem exercer qualquer atividade profissional, considerando apenas as limitaes da deficincia que no so maiores que a fora das limitaes de acessibilidade. Sendo oferecido um espao e recursos adequados, alm de estimulao e valorizao, podem contribuir e contribuem de forma positiva e construtiva na atuao profissional. importante, contudo, compreender as dificuldades encontradas pela empresa para garantir que essa incluso seja
favorvel ao negcio e as relaes de trabalho. nesse ponto que entendo que a lei de cotas serve para favorecer uma mudana cultural, pois a empresa, que at ento no se 3 deparava com essa diversidade dever agora se adequar, modificar, para incluir. O primeiro passo de compreender quem so as pessoas com deficincia, o que so deficincias, pois a maior barreira nesse processo o preconceito advindo da falta de informao sobre o assunto. Toda a empresa que deseja cumprir a lei de cotas deve, antes de tudo buscar informaes a respeito desse tema. Entender por exemplo, que a dificuldade de encontrar pessoas com deficincia devidamente qualificadas para exerccio profissional se deve a uma cultura social que no permitiu o acesso delas a essa formao e que, portanto, no garantia de incompetncia, mas simplesmente falta de oportunidade e a empresa ento, que se prepara para receber esses profissionais deve entender que seu papel de incluso vai alm da contratao, mas tambm em oferecer oportunidades de desenvolvimento profissional. O segundo passo sensibilizar toda a equipe para receber esses profissionais, configurando-se como um estgio fundamental para a incluso. Essa sensibilizao pode acontecer atravs de palestras ou grupos de apoio coordenados por profissionais ou empresas qualificadas e com conhecimento do tema para auxiliar e esclarecer todas as dvidas e incertezas sobre essa questo. Uma empresa que consegue estruturar no apenas a adequao do espao fsico e ofertas de recursos de acessibilidade, mas tambm preparar
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seus colaboradores certamente apresentar menor dificuldade nesse processo, garantindo assim a incluso e integrao de pessoas com deficincia nas relaes profissionais de forma ampla e diminuindo o turnover, e consequentemente gastos com processos de contratao e desligamento, caractersticos de quando ocorre apenas a contratao sem nenhum cuidado ou manejo adequado. Devido adequao a lei de cotas, no faltam oportunidades de emprego a esses profissionais, o que de certa forma contribui para a alta rotatividade considerando a falta de fidelizao desse colaborador com a companhia como um todo. A empresa inclusiva deve oferecer aos seus colaboradores com deficincia, no apenas vagas, mas oportunidades de crescimento, plano de carreira e desenvolvimento profissional. O programa de incluso tem como objetivo o desenvolvimento desse novo conceito na cultura organizacional, aprimorando habilidades sociais e interpessoais por parte de todos os envolvidos no processo de incluso, sejam eles com ou sem deficincia. A empresa Nepacc Servios de Psicologia e Psicopedagogia Ltda. vem desenvolvendo esse servio desde 2010, a favor do desenvolvimento de uma cultura inclusiva tanto organizacional como social. Entendemos que estar prximo das empresas nesse momento fundamental para garantir a integrao desses profissionais e aprimorar a atuao de todos os colaboradores e gestores a favor de uma cultura inclusiva.
Referncias bibliogrficas
1. A incluso de pessoas com deficincia no mercado de trabalho. - 2 ed. Braslia: MTE, SIT, 2007. 2. B R A S I L . C o n s t i t u i o ( 1 9 8 8 ) . Constituio [da] Republica Federativa do Brasil. Braslia, DF: Senado Federal. 3. BRASIL. LEI N 8.213, DE 24 DE JULHO DE 1991, lei de contratao de Deficientes nas Empresas [on line]. Braslia, DF: Senado Federal. Disponvel em: http:// www.deficienteonline.com.br/lei-821391-lei-decotas- para-deficientes-epessoas-com-deficiencia___77.html. Acesso em: 13 maio 2012.
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*Janaina Foleis Fernandes, Psicloga, CRP 06/83693 scia proprietria da nEPACC Servios de Psicologia e Psicopedagogia Ltda., que est no mercado desde 2008 e tem como misso a incluso social. Atua no mercado oferecendo consultoria organizacional com foco no desenvolvimento humano. Contatos: janaina@nepacc.com.br / nepacc@nepacc. com.br Site: www.nepacc.com.br/organizacional Telefones: (11) 3807-6656 ou (11) 3467-1649
A RT I g O D O L E I T O R
At Quando?
alExanDrE soarEs
Alexandre soares, Professor da Uniesp So Roque, Orientador Educacional na cidade de Mairinque-SP , alexanddresoares@yahoo.com.br
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At quando veremos nossos cegos, nossos portadores de necessidades especiais sem acesso ao transporte pblico com dignidade, sem acesso aos locais pblicos e particulares dessa vida por conta da falta de investimentos em adaptaes mais que urgentes para essas pessoas, que assim como eu e voc so to cidados quanto, que pagam seus impostos em dia mas que quando mais precisam do poder pblico ficam a ver navios literalmente! At quando os homens de terno faro discursos bonitos com palavras emocionantes dignas de se aplaudir de p mas que no passam de meras promessas, desiludindo ainda mais aqueles que tanto necessitam das polticas pblicas urgentes no que se refere incluso? Todavia ainda que alguns deles faam preciso que ns, enquanto cidados, possamos agir como tais, com conscincia, com respeito e no por mera obrigao da lei. preciso que ns brasileiros resgatemos de vez a nossa boa e velha educao (aquela trazida de casa) to rara hoje em dia pelas ruas e avenidas do pas, pas que se acostumou a ter as bolsas famlias da vida, ou seja, desacostumando o brasileiro a lutar pelo po, agora ele j vem prontinho.
Mas vamos focar nosso olhar na coragem dos nossos portadores de necessidades especiais, da sua garra e a sua vontade de viver que no s nos serve de exemplo de motivao para no desistirmos quando as coisas no vo to bem em nossas vidas mas principalmente do quanto so capazes, capazes de nos surpreender a cada dia! Hoje em dia j existem por exemplos casais com sndrome de Down que levam uma vida normal, tem filhos que trabalham e at j cursam uma faculdade. De fato so pessoas realmente felizes! E o que dizer dos cegos? Que participam de atividades desportivas das quais nem mesmo ns que possumos a viso conseguimos fazer to bem como, por exemplo, nadar, correr e at mesmo jogar futebol. E o que dizer daqueles seres iluminados que mesmo no tendo os membros superiores e inferiores conseguem pintar com a boca? E at quando iremos ignorar esses seres fantsticos cujo a vida incrivelmente fascinante ? At quando?
R E P O RTA g E M Centro Esprita nosso Lar - Casas Andr Luiz
O sonho
por maria DE Ftima DE olivEira
SNDROMES Ano 2 N 1 Janeiro Fevereiro de 2012
Os sonhos quando acontecem Trazem a felicidade muito bom sonhar Pensar nas coisas e na vida muito bom A gente leva o pensamento at Deus e enxerga outro mundo A gente v um mundo to bonito e no sabe de onde veio, d onde conhecemos esse lugar Sonhar viver outro lado da vida um modo de encontrar a felicidade Os nossos sonhos podem se realizar Celebrar como a vida maravilhosa Desejamos que todos os seus sonhos se transformem em realidade Acreditando em ns mesmos E se ligando aos nossos pensamentos Eu nasci no dia 17/11/1968, na cidade de Berilo, interior de Minas Gerais. O nome da minha me era Ana Martins e de meu pai Joo Martins. No tenho muita lembrana da minha infncia, s sei que nasci sem pro blemas, mas por no tomar vacina de paralisia infantil, fiquei doente. Minha famlia sofreu muito, pois alm da falta de recursos financeiros, minha me tinha a doena do bicho barbeiro e
meu pai problemas de sade. Como eu no andava e no ficava sentada sozinha, minha me comprou uma cadeira de rodas, e mesmo com dificuldades financeiras, lembro que viajvamos muito para outras cidades, atrs de um hospital para que eu pudesse ter tratamento adequado. Meu pai adoeceu e acabou falecendo, depois que viemos para So Paulo. Com a ajuda de uma tia, conhecemos as Casas Andr Luiz, quando era um local pequeno. Eu tinha 5 anos, quando passei em uma triagem e consegui uma vaga. No comeo, chorava muito, pois queria ficar com a minha me. Mas hoje aqui nas Casas Andr Luiz, aprendi muita coisa, uma delas entender as minhas amigas que no sabem falar. Eu consigo passar para outras pessoas o que elas desejam. Tambm aprendi a danar, escrever, a falar melhor. Hoje realizo muitas atividades aqui e agradeo a todos que passaram pela minha vida e me ajudaram muito. Maria de Ftima trabalha na farmcia de manipulao das Casas Andr Luiz de segunda a sexta-feira das 9hs s 11hs, e participa de um grupo de dana. O que mais gosta de fazer escrever poesias. E nas horas vagas, trabalha na oficina de Terapia Ocupa-
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cional produzindo artesanatos. alfabetizada, se comunica atravs da fala, mas sempre estudou somente dentro da instituio. Alm da poliomielite tem Quadriplegia Espstica (deficincia fsica) e variao normal de inteligncia.
Trabalho: uma grande oportunidade

Por Maria de Ftima de Oliveira Feliz daquele que tem a oportunidade de ter um trabalho. Feliz daquele que respeita o tra balho. Feliz daquele que assume a responsabilidade de cumprir o trabalho com qualidade. A oportunidade de trabalhar muito importante para ocupar a mente porque a mente ocupada com o trabalho produz muitas coisas boas, principalmente o grande aprendizado que progredir amando o prximo. No trabalho encontramos amigos que podemos confiar contando as nossas angstias e alegrias. Para mim o trabalho uma grande experincia, pois s testemunha que aprendi muito, porque mostro que sou capaz de fazer algo especial. O trabalho medinico no qual sou dirigente tem grande importncia na minha vida, pois me d a oportunidade para eu exercer aquilo que aprendi nos cursos e ajuda a mostrar a mim e aos outros que sou capaz de fazer algo muito importante. Sempre procuro fazer este trabalho da melhor forma possvel, dando tudo
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de mim, para a minha evoluo que tenho certeza que ser grande. Agradeo a todos que me deram esta oportunidade e principalmente ao Criador de todos ns. Outros poemas esto no BLOG escrito pelas pessoas que vivem nas Casas Andr Luiz: http://www.casa sandreluiz.org.br/blog/ e as novidades, entrevistas, dicas, receitas e diverso esto no Jornalzinho mensal: Mundo Andr Luiz, tambm escrito por eles: http://www.casasandreluiz.org.br/pdf/ jornalzinhodospacientes2012/jornalzinhodospacientes_junho.pdf
Um pouco de histria
O Centro Esprita Nosso Lar Casas Andr Luiz, fundado em 1949, uma das mais antigas instituies brasileiras, sem fins lucrativos, que desde o incio optou pelo atendimento 100% gratuito a pessoas com deficincia intelectual, de todas as idades, sem condies financeiras, em todos os graus de comprometimento: leve, moderado, grave e profundo com ou sem deficincia fsica associada. Localizada na cidade de So Paulo com 2141
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profissionais espritas, evanglicos, catlicos e ateus trabalhando; sendo 11 estagirios e 419 voluntrios (1287 na unidade de longa permanncia e 48 no ambulatrio), a instituio atende hoje cerca de 1600 pessoas, das quais 600 vivem na instituio, e 2 mil em regime ambulatorial. Todos os atendimentos mdicos realizados nas unidades so por meio de convnios com o Sistema nico de Sade, em especialidades como: Odontologia, Enfermagem, Farmcia e Radiologia que, associado s terapias de Fonoaudiologia, Psicologia, Fisioterapia neuromotora e cardiorrespiratria, e s atividades interdisciplinares de Educao Fsica, Terapia Ocupacional e Servio Social, geram qualidade de vida as pessoas e seus familiares. Os programas de atendimento no ambulatrio contemplam os diferentes graus de deficincias mesmo as mais complexas; e o tempo de permanncia na unidade varia de acordo com a necessidade especfica de cada caso, porm no h programas dirios, como, por exemplo, em uma escola regular. As pessoas chegam no horrio agendado, 1, 2 ou 3 vezes por semana (de acordo
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com o que necessrio para o caso) realizam as terapias ou consultas e retornam para suas casas. A instituio estimula a manuteno dos vnculos familiares, sempre mencionando a sua importncia na condio biopsicossocial e qualidade de vida das pessoas que freqentam as unidades. Para isso, famlias de extrema vulnerabilidade social recebem o auxlio-transporte para que estejam presentes nas visitas, assim como orientaes pontuais sobre os tratamentos na instituio. E para as pessoas em situaes de real abandono por suas famlias, as Casas Andr Luiz possuem o Programa de Apadrinhamento, que tem por objetivo a doao de amor e ateno. Com 7 meses de vida, Jefferson da Silva Bernardo teve meningite que o deixou com deficincia intelectual e fsica. H 10 anos recebe tratamentos na instituio, realizados por psiclogos, fonoaudilogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e de outras especialidades que juntas j contriburam muito para melhoraria da fala e da locomoo dele. S tenho a agradecer pelos tratamentos dos profissionais com o meu filho; pois, se no fosse
as Casas Andr Luiz, ele no teria a qualidade de vida que possui hoje, conta Mnica Felipe da Silva, me de Jefferson. E para as pessoas que residem na unidade de longa permanncia da instituio, existe uma rotina de sadas freqentes, no somente para eventos, mas para atividades do dia-a-dia como, por exemplo, compras em shopping, feiras, passeios praia, idas ao cinema entre outras. Para os profissionais das Casas Andr Luiz, este convvio extremamente importante, no s para estimular as pessoas que vivem na instituio incluso social, mas tambm para a comunidade a conviver com as diferenas. Existem pessoas que so atendidas na instituio, com deficincia leve e moderada, inseridas no mercado de trabalho; porm em pequeno nmero. Destes, somente 15 desenvolvem algum trabalho dentro da prpria instituio com excelente retorno, e apenas 1 pessoa trabalha em um supermercado fora da Instituio. Mas para ampliar a incluso social, os coordenadores da instituio tambm participam da criao de polticas pblicas, em Conselhos de Sade e Secretarias de
governo, tanto estaduais quanto municipais, como So Paulo e Guarulhos, por exemplo. O dinheiro que sustenta a instituio vem 30% do SUS Sistema nico de Sade, e 70% por meio de captao de recursos: atravs: da Central de Arrecadao, que divulga os trabalhos e busca fidelizao de contribuintes para a manuteno das despesas fixas da Instituio; pelo Mercatudo, que recebe doaes externas de materiais em desuso (como mveis, utenslios domsticos, roupas, objetos para reciclagem e outros) para revenda, convertendo a arrecadao para as outras despesas; e por meio do Programa de Empresa Iluminada, que firma parcerias com empresas que desejem investir na instituio, fortalecendo seu programa de Responsabilidade Social Empresarial. As Casas Andr Luiz receberam o certificado NBR ISSO 9001 em 2008 e o Prmio Bem Eficiente em 2005 e 2006. Mais informaes no site: http://www.casasandreluiz.org.br
Um dos destaques das Casas Andr Luiz o Programa REDUC (Reabilitao e Educao pela Incluso). A psicloga e coordenadora Maria Rozineti Gonalves* do programa nos concedeu uma entrevista exclusiva e conta em detalhes como funciona, desde 2005, esta importante troca de experincias entre educadores e profissionais da instituio. 1 - Explique como funciona o projeto. Qual o principal objetivo dos encontros? Como surgiu a ideia do REDUC? A demanda apareceu mais devido s necessidades dos profissionais, familiares ou pessoas com deficincia atendidas no Ambulatrio das Casas Andr Luiz? Quais so as principais necessidades dos participantes? Desde 1991 o ambulatrio das Casas Andr Luiz oferece gratuitamente servios especializados de atendimento mdico e teraputico s pessoas com deficincia intelectual e fsica e suas famlias. Ao longo do tempo de existncia a equipe multiprofissional se desenvolveu e hoje investe na transformao da sociedade, a fim de combater o estigma e o preconceito. Pois, sabe-se hoje que a deficincia deve ser pensada e trabalhada em sua complexidade, no mais segregada s a uma rea do saber. Nesse sentido desenvolvemos uma alternativa para somar aos trabalhos da rea educacional, aproximar e interligar os saberes acumulados e realizar um programa, atravs da interface sade e educao. O programa REDUC (Reabilitao e Educao pela Incluso), iniciado em 2005, realiza encontros
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A importncia da parceria entre as escolas inclusivas e a instituio
semestrais com professores, coordenadores, diretores e demais atores do sistema escolar. Convidamos os profissionais das escolas pblicas e privadas, que possuem crianas que utilizam nossos servios, a participarem de encontros na instituio. Por meio dessa parceria criamos uma rede social que d suporte s demandas referentes ao processo de incluso educacional, com o objetivo de: compartilhar dvidas, informaes e experincias (produzindo caminhos e alternativas; aprender com a realidade cotidiana); levantar aspectos comuns sobre as dificuldades da educao inclusiva no Brasil; alm da possibilidade de intervir nas questes relativas aos preconceitos do universo das deficincias. Para isso, buscamos como mtodo de trabalho, realizar encontros estruturados com dilogos, oficinas, debates e palestras informativas. E sempre que possvel, tambm so realizadas visitas s escolas para acompanhamento de casos especficos. A ideia do Programa REDUC nasceu de uma necessidade dos profissionais da sade ligados ao ambulatrio da instituio encontrar resposta s demandas das escolas nas quais as pessoas atendidas na instituio estavam inseridas. Do lugar dos representantes escolares vinham demandas ligadas ao diagnstico, dvidas sobre as deficincias, formas de atuao, intervenes e adaptaes possveis na escola, angstias do no saber como lidar com o desconhecido, entre outras. Assim fomos trabalhando com o paradigma da diversidade e criando um contexto reflexivo para alm do diagnstico.
2 - Os professores das escolas so convidados a participar de reunies junto com os profissionais das Casas Andr Luiz, com as pessoas com deficincia e seus familiares? So convidados a participar dos encontros do REDUC os professores, coordenadores e/ou diretores de escolas particulares e pblicas, alm de instituies. At o presente momento no realizamos um encontro conjunto com os familiares, por preservarmos o espao de acolhimento das dvidas e angstias dos participantes, assim como por entendermos que um momento de troca de conhecimento sobre os processos educacionais, com toda sua complexidade. 3 - Por que so realizados encontros somente uma vez por semestre? Faltava interesse de ambas as partes das 195 pessoas envolvidas no REDUC? Inicialmente o projeto era desenvolvido bimestralmente, porm fomos percebendo dificuldades dos participantes em dar conta de uma periodicidade maior. Alguns professores apresentavam dificuldades em ter essa dispensa, faltando incentivo para sua continuidade de participao. Isso nos levou a construir o programa mais dentro da realidade das pessoas, inclusive da prpria equipe tcnica do ambulatrio da instituio, que era cobrada por parar aos atendimentos para receber um grupo restrito de professores. Assim, para darmos seguimento sem nus para nenhum lado passamos a faz-lo semestralmente.
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4 Hoje so realizados relatrios sobre os principais temas conversados? E feitas propostas de aes coletivas ou analisados casos especficos? Em alguns encontros propomos temas especficos, e em outros uma dinmica mais aberta ao dilogo a partir da demanda do grupo que comparece ao encontro. Todos so finalizados com uma avaliao dos participantes e sugestes para os posteriores, e a equipe do ambulatrio realiza o relatrio do encontro. J tivemos e continuamos tendo das mais diversas demandas, desde uma mobilizao mais poltica com convites aos participantes para serem representantes na Secretaria de Educao de Guarulhos; at discusses mais pontuais sobre diagnsticos e atendimento realizados pela equipe de sade. 6 - Dentre as 70 escolas participantes dos encontros, quantas implantaram aes efetivas em sala de aula? Quais foram elas? muito difcil precisar, pois no temos condies de analisar o programa nesse nvel de abrangncia. O que existem so relatos de participantes mais assduos que nos deram feedbacks de suas aes nas escolas. Destacamos modificaes nos processos de avaliao do aluno, melhor conduo no processo de alfabetizao da criana, diversificao nas estratgias de ensino, cobrana de instncias superiores quanto ao suporte necessrio criana com deficincia, reviso do ciclo escolar em que a criana se encontrava, dentre outras.
7 - Qual o papel dos 7 interlocutores em campo? So profissionais da instituio que visitavam algumas escolas? Quantas? Em que perodo? O que realizavam? No geral uma equipe de dois a trs profissionais visitavam as escolas que necessitavam de uma interveno focada na demanda daquele contexto, como por exemplo, conversar com um grupo maior de professores que no podiam se deslocar at o ambulatrio da instituio; ou em escolas que abarcavam um nmero maior de pessoas atendidas nas Casas Andr Luiz para termos acesso a todos os professores envolvidos, ou at mesmo por solicitaes mais persistentes de representantes de escolas. Realizvamos o agendamento com o coordenador da escola e solicitvamos a presena de professores, especialmente os ligados as pessoas com deficincia atendidas na instituio. Nesse perodo realizamos 15 visitas escolares, tendo cada uma um foco diversificado, desde participar de hora pedaggica na instituio e falar com um grupo de 30 professores dialogando e esclarecendo dvidas sobre alunos com deficincia; at para verificarmos as adaptaes necessrias e especficas para determinada criana na escola. Atualmente esse tipo de assessoria acontece com menor frenquncia, devido a outras demandas institucionais. 9 - Aponte os principais problemas de incluso de estudantes com deficincia intelectual nas escolas regulares, os principais resultados conseguidos aps as aes do REDUC?
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10 - Cite um exemplo positivo e um que ainda precisa ser melhorado. Aponte os principais comentrios, depoimentos e crticas feitas pelas pessoas envolvidas, sejam profissionais da
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Muitos so os problemas trazidos pelos familiares das pessoas com deficincia e pelos professores que partici pam dos encontros, como por exemplo, em relao infra-estrutura das escolas (muitas ainda no so totalmente adaptadas as pessoas que usa cadeira de rodas); falta de suporte em sala de aula para as questes prticas (como troca de fraldas, alimentao, e ida aos espaos externos sala de aula); grande nmero de alunos por sala que dificulta a ateno individualizada; falta de suporte que instrumentalize o professor a encontrar caminhos de escolarizao do aluno com deficincia; carncias na formao do educador; falta de parmetros para a avaliao e promoo de alunos; e preconceitos na relao famlia e escola, entre outros problemas. Nossa interveno tem ocorrido dentro das necessidades que so tra zidas a cada encontro ou a cada visita escolar; desde orientaes especficas ligadas a tecnologias assistivas, sugestes de adequaes estruturais em sala de aula, passando por esclarecimentos de quadros clnicos, dis cusses e reflexes sobre formas de aprendizagem, at alvio de angustia de professores atravs do acolhimento de seus sentimentos. Os relatos de satisfaes dos professores e das mes em alguns casos so nossos parmetros de avaliao do programa.
instituio ou educadores das escolas inclusivas. Como exemplo, podemos citar os pontos positivos, retirados de avaliaes finais de alguns encontros de 2011: foi uma importante troca de experincias sobre incluso; importante compreender como a criana est se desenvolvendo nas terapias traando paralelos com a sala de aula; foi um aprendizado de novas tcnicas a serem trabalhadas com os alunos; a importncia dada a inter-disciplinaride; o domnio do conhecimento; e disponibilidade da equipe teraputica em nos orientar; a importncia de ter retorno sobre o trabalho que a escola realiza; e levar o conhecimento para a sala de aula, dar novas vises e possibilidades; entre outros. Alguns comentrios dos participantes foram: Uma oportunidade de tirar dvidas e aprender bastante; Trouxe solues para as minhas necessidades; Estou saindo muito melhor do que entrei. Foi timo!; Agradeo o acolhimento e a receptividade. Parabns pelo lindo trabalho; A reunio foi de grande valia para minha formao pessoal e profissional; Adorei muito, pois mudou muito o meu ponto de vista em relao ao meu comportamento. E algumas sugestes foram: maior frequencia nos encontros; ser mais divulgado; e a necessidade de um curso de formao para educadores. Em relao s dificuldades verificamos que a criana com deficincia intelectual passa por uma situao bastante delicada ao fazer a passagem do ciclo do ensino fundamental
1 para o 2, uma vez que deixa de ter um professor generalista e passa a ter vrios professores especialistas muito distanciados do processo de alfabetizao, fase em que a maioria das crianas com deficincia intelectual ainda se encontra. Muito desses alunos no apresentam condies de acompanhar o contedo planejado para as series desse segmento e passam a ficar a margem na sala de aula, podendo refletir em comportamentos vistos como indisciplinados, mas na realidade refletem sua desmotivao decorrente desse despreparo do sistema escolar. 11 - Quais so as principais parcerias firmadas entre os setores de sade e educao inclusivas aps a implantao do projeto? O REDUC vai continuar? A direo das Casas Andr Luiz aprovou os resultados e incentivou o trabalho? A busca da parceria contnua e refletida em cada encontro e sempre temos a certeza de trocarmos conhecimentos e dialogarmos dentro de nossos saberes construindo caminhos mais assertivos para a pessoa com deficincia nos dois contextos. E para tentar expandir nossa atuao, criarmos um curso de atualizao e capacitao de educadores no ambulatrio da instituio; com uma programao envolvendo reas de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, educao fsica e servio social, visando fomentar a reflexo do professor e instrumentaliz-lo para as questes do cotidiano escolar da pessoa com deficincia intelectual. Nossa proposta abordava
temas como limites e possibilidades de um diagnstico, preconceito e excluso, famlia, reconhecimento dos direitos da pessoa com deficincia, tecnologia assistiva, possibilidades em metodologias e estratgias de ensino, entre outros. Porm, no conseguimos colocar o curso em prtica devido falta de uma parceria. O programa REDUC no formato que hoje est tende a continuar, tendo em vista o reconhecimento da necessidade de darmos suporte s escolas e por acreditarmos que a aproximao entre sade e educao se faz necessria para o benefcio da pessoa com deficincia. 12 - O que representa para voc, tanto profissionalmente, como pessoalmente, a realizao de um projeto em prol da educao inclusiva e do resgate da cidadania de pessoas com deficincia intelectual que ainda passam por situaes de discriminao e preconceito? O que mudou em sua vida aps a realizao deste projeto? Pessoalmente um projeto no qual acredito muito, at por atuar tambm como psicloga escolar em uma escola particular que recebe alguns alunos com deficincia, levando-me a ver de perto as necessidades de formao e suporte ao professor que atua diretamente com a pessoa com deficincia. Nos atendimentos s mes de pacientes, como por exemplo, no Grupo Reflexivo realizado pela Psicologia, a demanda mais freqente so as insatisfaes e dificuldades com a incluso escolar de seus filhos, sendo quase que um pedido explcito de darmos conta de
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resolvermos as incongruncias no sistema educacional. Mas claro que no temos essa condio e nos limitamos a fomentar o dilogo e a tentativa de se buscar alternativas e caminhos para essa construo contnua do processo inclusivo. preciso tambm fortalecer as mes atendidas na instituio para
serem as portas vozes de seus filhos e defensoras de seus direitos a uma educao de qualidade. Mas temos a certeza que com esse programa, conseguimos dar uma pequena contribuio para uma sociedade mais justa para essas pessoas com deficincia.
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*maria Rozineti gonalves, Coordenadora de Equipe Tcnica das Casas Andr Luiz h 17 anos, Psicloga com especializao em Terapia Familiar e de Casal e Psicologia Institucional e Social e idealizadora do programa REDUC, juntamente com sua equipe tcnica formado por Willian Chagas, Professor de Educao Fsica Adaptada; Renata Masson, Terapeuta Ocupacional; Cleide Santos, Assistente Social; Priscila Engman, Fonoaudiloga e Maria Rozineti gonalves, Psicloga e Coordenadora da instituio.
*Leandra migotto certeza bacharel em Comunicao Social pela Universidade Anhembi Morumbi, jornalista desde 1998, e reprter especial da Revista Sndromes. Foi editora da Revista Sentidos e Ciranda da Incluso, alm de escrever para diversos portais como Setor 3 do SEnAC/ SP , Rede SACI/USP e Inclusive. Ela tem deficincia fsica (Osteogenesis Inperfecta), assessora de imprensa da ABSW Associao Brasileira de Sndrome de Williams, consultora em incluso (premiada em Lima e na Colmbia), e mantm o blog Caleidoscpio Uma janela para refletir sobre a diversidade da vida: http://leandramigottocerteza.blogspot.com/. Conheam os modelos de palestras, encontros, oficinas, cursos, treinamentos e materiais informativos sobre Diversidade e Incluso, realizados em empresas, escolas, Ongs, centros culturais e grupos de pessoas no site da Caleidoscpio Comunicaes Consultoria em Incluso: https://sites. google.com/site/leandramigotto/
revista multidisciplinar de desenvolvimento humano
sndromes ndromes
Maro Abril de 2012 Ano 2 N 2
curso Autismo
Mdulo IV
Alessandra Freitas Carolina Rabello Padovani Cristina Maria Pozzi Francisco B. Assumpo Jr. Marina Lemos Melanie Mendoza Milena Rossetti
13 anos
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C U R S O A U T I S M O - M D U LO I v
Diagnstico e diagnstico diferencial psiquitrico no autismo infantil

1. Introduo
Ao DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2002), o autismo infantil retratado como um quadro iniciado antes dos trs anos de idade, decorrente de uma vasta gama de condies pr, peri e ps-natais, sendo necessrios um total de seis (ou mais) itens das sees (1), (2) e (3), com pelo menos dois itens da seo (1), um da (2) e um da (3). Esses itens so representados por prejuzo qualitativo na interao social, manifestado por pelo menos dois dos seguintes aspectos: prejuzo acentuado no uso de mltiplos comportamentos no verbais, tais como contato visual direto, expresso facial, postura corporal e gestos para regular a interao social; fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares, apropriados ao nvel de desenvolvimento; falta de tentativa espontnea de compartilhar prazer, interesses ou realizaes com outras pessoas (p. e., no mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse), e falta de reciprocidade social ou emocional. Os aspectos relativos aos prejuzos qualitativos na comunicao so manifestados atravs de atraso ou ausncia total de desenvolvimento da linguagem falada (no acompanhado por uma tentativa de compensar atravs de modos alternativos de comunicao, tais como gestos ou mmica); em indivduos com fala adequada, observa-se acentuado prejuzo na capacidade de iniciar ou manter uma conversao; uso estereotipado e repetitivo da linguagem, ou linguagem idiossincrtica; falta de jogos ou brincadeiras de imitao social, variados e espontneos, apropriados ao nvel de desenvolvimento. Finalmente, os padres restritos e repetitivos so manifestos atravs de preocupao insistente com um ou mais padres, estereotipados e restritos de interesse, anormais em intensidade ou em foco; adeso aparentemente inflexvel a rotinas ou rituais, especficos e no funcionais; maneirismos motores estereotipados e repetitivos (p. e., agitar ou torcer mos ou dedos, ou movimentos complexos de todo o corpo); e preocupao persistente com partes de objetos. Considerando-se a CID-10 (1993), encontramos o conceito de Transtornos Globais do Desenvolvimento descrito como um ...grupo de transtornos caracterizados por alteraes qualitativas das interaes sociais recprocas e modalidades de comunicao e por um repertrio de interesses e atividades restrito, estereotipado e repetitivo. Estas anomalias qualitativas constituem uma caracterstica global do funcionamento do sujeito, em todas as ocasies. Assim, estabelecem-se subgrupos especficos para seu diagnstico, todos
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eles caracterizando diferentes quadros clnicos, evolues e prognsticos sendo, portanto, de fundamental importncia seu estabelecimento. Assim, esse diagnstico diferencial dos quadros autsticos passa a existir dentro do prprio grupo de Transtorno Invasivos do Desenvolvimento, que engloba a Sndrome de Asperger, a Sndrome de Rett, os Transtornos Desintegrativos e os quadros no especificados, bem como passa a ter que ser considerado fora dessa categoria. Isso porque com o reforo da idia do dficit cognitivo associado, bem como a partir de seu enfoque sob uma tica desenvolvimentista, passa a relacion-lo cada vez mais deficincia mental, uma vez que cerca de 70 a 86% deles so tambm deficientes mentais. Wing (1988), reforando essa idia, traz a noo de autismo como um aspecto sintomatolgico, dependente do comprometimento cognitivo, dentro de uma viso dimensional, reforando a tendncia de o tratarmos no como uma entidade nica, mas como um grupo de doenas relacionadas, primariamente, a dficits cognitivos. Sua idade usual de diagnstico, ao redor de trs anos, caracteriza de forma clara uma primeira dificuldade na sua identificao, embora esse mesmo autor sugira que um diagnstico j possa ser bem estabelecido ao redor dos 18 meses de idade, estudos realizados com grandes amostras de portadores das chamadas psicoses infantis descrevem uma distribuio bimodal, com um grupo de crianas com graves problemas j nos primeiros anos de vida, e outro grupo com dificuldades somente aps um perodo de desenvolvimento aparentemente normal.
2. Principais quadros clnicos de importncia no diagnstico diferencial

2.a. Diagnsticos Diferenciais intra-grupo Transtornos de Desenvolvimento 2.a.1. Diagnsticos Diferenciais intra-grupo Retardo Mental O Retardo Mental (RM) um quadro de extrema importncia, no somente pela sua gravidade, mas tambm porque as melhores estimativas mostram sua prevalncia, considerando-se um quociente intelectual (QI) abaixo de 50, ao redor de 3 a 4 para 1.000 pessoas, e estimando-se que a deficincia mental leve (QI de 50 a 70) ocorra em 2 a 3% das pessoas, embora esses dados s devam ser levados em considerao ao serem observadas as caractersticas da regio estudada, bem como o meio scio-econmico envolvido (World Health Organization, 1985). A proposta de 1959, da Associao Americana para o RM define que ...o retardamento mental refere-se ao funcionamento intelectual geral abaixo da mdia, que se origina durante o perodo de desenvolvimento e est associado a prejuzo no comportamento adaptativo. Engloba um quadro caracteri zado a partir das conseqncias que apresenta, no mbito da pessoa, da famlia e da sociedade, decorrente de uma deficincia em nvel biolgico, que acarreta uma incapacidade em nvel funcional, que faz com que o indivduo no apresente o desempenho esperado de acordo com sua idade, sexo e grupamento social.
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No corresponde, portanto, a uma doena nica, mas engloba um complexo de sndromes que tm como nica caracterstica comum a insuficincia intelectual. Considerando-se o DSM-IV-TR (2002), suas caractersticas fundamentais so representadas por um funcionamento intelectual global significativamente inferior mdia, acompanhado de dficits ou prejuzos concomitantes no funcionamento adaptativo atual, com um incio anterior aos 18 anos de idade. Essas caractersticas, a princpio, podem ser encontradas tambm nos quadros de autismo, embora nesses, alteraes mais especficas e de cunho qualitativo estejam associadas. Tambm no fazem parte dos quadros de RM as alteraes de motilidade representadas pelos rituais e pelas estereotipias de movimento, as alteraes lingsticas e, principalmente, as alteraes na sociabilidade, uma vez que o isolamento intenso com dificuldade no reconhecimento dos padres mentais do outro no encontrado, obrigatoriamente, no RM. A etiologia do Retardo Mental varivel, superpondo-se encontrada no autismo, e pode, de modo geral, ser subdividida em fatores que atuam antes da concepo e que envolvem causas genticas e ambientais, consistindo nos aspectos mais importantes na sua gnese. Provavelmente essa superposio de fatores, faz com que se encontre associada ao autismo, numa proporo de 70 a 80% dos casos, com fatores genticos. Tambm fatores ambientais de cunho pr e peri-natal aproximam os dois transtornos, embora alguns deles paream ter um peso mais especfico no RM.
Entretanto, considerando-se que o Retardo Mental corresponde a um continuum que se estende do prximo ao normal ao francamente anormal, de acordo com o potencial adaptativo do indivduo em questo, a discriminao cognitiva passa a ter fundamental importncia para o diagnstico diferencial, uma vez que no RM, a maior frequncia de transtornos de conduta observada tambm na rea da sociabilidade, o que reflete as dificuldades adaptativas dessa populao. Observamos, ento, condutas caracterizadas por dificuldades no relacionamento social, caracterizando timidez e isolamento, frutos da baixa autoestima e de percepo das reais dificuldades no relacionamento, e condutas de tipo irritvel e agressivo, decorrentes da dificuldade de instrumentalizao e controle dos impulsos, com a conseqente inadequao ao ambiente social. Cabe ainda considerar a presena freqente de estereotipias gestuais na populao deficiente mental, o que dificulta mais ainda seu diagnstico diferencial com os TIDs. 2.a.2. Alteraes de Linguagem A ausncia de linguagem e, con seqentemente, de reaes aparentes voz do outro na criana de pequena idade, traz baila a questo da surdez, que deve sempre ser investigada quando no se percebe a reao a voz, gestos e presena do outro. Da mesma forma, alteraes de linguagem, como disfasias graves, podem apresentar, concomitantemente, alteraes relacionais (dificuldades de imitao e interesses especficos) e dificuldades de expresso afetiva que, embora distintas, devem ser investigadas de maneira cuidadosa.
2.a.3. Carncia Afetiva O conceito de retrao prolongada interessante em funo de seu aparecimento, tanto em patologias peditricas como em patologias relacionais enquanto uma forma de regulao normal da interao, constituindo-se numa reao de alarme, que aparece em quadros de depresso precoce, sndromes autsticas ou transtornos invasivos de desenvolvimento, transtornos ansiosos (como o transtorno de estresse ps-traumtico), deficincias sensoriais, problemas nas relaes emocionais, alguns transtornos de alimentao e problemas relacionais. Consiste em um apagamento da criana, com uma resistncia aos estmulos relacionais, ausncia de estmulos auto-erticos, rigidez facial, movimentos atpicos de dedos, choro e perda de apetite. descrita por Marcelli (2006) a partir da passividade e inrcia associada a estereotipias de extremidades e ausncia de mmica. Embora a capacidade comunicacional possa estar preservada, pode ser mascarada pela profunda retrao e inrcia da criana afetada. 2.a.4. Diagnsticos Diferenciais intra-grupo Transtornos Invasivos de Desenvolvimento 2.a.4.a. Sndrome de Asperger Descrita por Asperger em 1944 e reconhecida ao DSM IV-TR em sua quarta edio (2002), corresponde a um quadro de alta funcionalidade, embora seja tambm um transtorno de desenvolvimento, no qual observamos alteraes nas mesmas trs reas de desenvolvimento observadas nos quadros autsticos, a saber, relacionamento social, linguagem
e comportamento repetitivo e/ou perseverativo, com nmero limitado de focos de interesse. Assim, apenas por sua descrio, j representa um diagnstico diferencial de importncia, em que pese a idia de continuum autstico descrito por Wing (1988). Apresentam, habitualmente, nvel de inteligncia normal ou acima da normalidade, associado a um padro de aquisio de linguagem em geral tambm normal, embora essa mostre dficits semnticos. Paralelamente, observam-se comprometimentos diversos, detectados atravs de provas especficas. Sua epidemiologia descrita como de prevalncia ao redor de 20 a 25 por 10.000, com maior proporo tambm entre o sexo masculino. O diagnstico realizado a partir do prejuzo qualitativo na interao social, envolvendo o prejuzo no comportamento no-verbal. Observa-se isolamento social, com extremo egocentrismo, falta de habilidade em interagir com os pares, associada falta de desejo de interagir e pobre apreciao da trama social, com respostas socialmente imprprias. Sua socializao menos comprometida que aquela dos portadores de autismo, embora seus padres relacionais sejam deficitrios e com marcantes dificuldades adaptativas. Interesses e preocupaes so limitados, com exclusividade de interesses e aderncia repetitiva a rotinas e rituais, que podem ser auto-impostos ou impostos por outros. Fala e linguagem so peculiares, superficialmente perfeitas em sua expresso, embora com alteraes de prosdia, timbre, tom e altura, alm de compreenso diferente do que lhe dito, incluindo
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interpretaes literais. Problemas na comunicao no-verbal apresentam-se a partir do uso limitado de gestos, linguagem corporal desajeitada, expresses faciais limitadas ou imprprias, olhar fixo peculiar e dificuldades proximidade fsica de outros. Entretanto, sua maior peculiaridade o interesse obsessivo em uma rea especfica, apresentando, algumas vezes, habilidades como hiperlexia ou memria para calendrios. 2.a.4.b. Sndrome de Rett Encefalopatia evolutiva, ligada ao cromossomo X, com ocorrncia no sexo feminino, sendo reconhecidos entre 5 e 30 meses de vida, apresentando marcado dficit no desenvolvimento, com desacelerao do crescimento craniano, retardo intelectual marcado, alm de grande associao com quadros convulsivos. Diferentemente dos quadros autsticos, temos aqui uma criana com desenvolvimento neurolgico e psquico normal at ao redor dos 18 meses de idade, quando se d uma parada no desenvolvimento, parada essa seguida de uma deteriorao, com perda de funes anteriormente adquiridas, processada de maneira rpida e conduzindo a um estado autstico e demencial, em menos de 18 meses. Observa-se a perda da manipulao voluntria dos objetos, que substituda por movimentos estereotipados de membros superiores, alguns dos quais podemos considerar caractersticos, como o batimento de mos cruzadas diante do peito, assim como o ranger de dentes. Concomitantemente, e diferentemente dos quadros autsticos, podemos observar ataxia de marcha e de tronco,
microcefalia adquirida e, aps um perodo de estabilidade aparente, constata-se o aparecimento de outras anormalidades neurolgicas, como sndromes piramidais, epilepsia, alteraes vasomotoras, etc. Ainda sob o ponto de vista diferencial, no encontramos, semelhana do que vemos nos autistas, os interesses especficos e os jogos estereotipados, a rotao dos objetos, a recusa sistemtica do contato corporal e o apego excessivo a determinados objetos. 2.a.4.c. Transtornos Desintegrativos Observados antes dos 24 meses, com predomnio no sexo masculino, padres de sociabilidade e comunicao pobres, freqente associao a sndrome convulsiva, alm de prognstico pobre. Sua principal caracterstica sobrevir aps um perodo de desenvolvimento normal e ser acompanhado de um perodo de regresso das aquisies, concomitante ao aparecimento da sintomatologia que o caracteriza e que o faz similar aos quadros autsticos. marcante a perda das aquisies, principalmente lingsticas, o que o aproxima do antigo conceito de demncia infantil. Fundamental se torna, nestes casos, a avaliao neurolgica, visando o diagnstico de doenas neurodegenerativas. Sua evoluo reservada, levando a uma deteriorao cognitiva marcada e importante. 2.a.4.d. Transtornos Invasivos no especificados Quadros cuja idade de incio varivel, com predomnio no sexo masculino, comprometimento discrepante na rea da sociabilidade, bom padro comunicacional e discreto comprometimento
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cognitivo. Seu principal diferencial dos quadros autsticos clssicos a ausncia de algum dos sintomas fundamentais para o diagnstico do autismo. Pode-se, assim, encontrar quadros nos quais se salienta o dficit social e comunicacional, mas no a presena de alteraes motoras. Encontram-se neste grupo os quadros diagnosticados anteriormente como portadores de comportamentos autsticos. 2.b. Diagnsticos Diferenciais com o grupo Transtornos Especficos de Desenvolvimento 2.b.1. Transtornos do Desenvolvimento do Aprendizado Pesquisadores na rea estimam que 5 a 10 % seria uma estimativa razovel com a propalada maior freqncia desta condio em meninos sendo hoje considerada fruto de uma maior morbidade referida do sexo, ou seja, os meninos so mais freqentemente encaminhados para os estudos por sua maior probabilidade de apresentarem comportamentos disruptivos, que geram demanda de atendimento. Sua classificao clnica, conforme o proposto pelo DSM-IV-TR (APA, 2002), pode ser observada no quadro que se segue (Quadro 1): Quadro 1: Transtornos do Desenvolvimento do Aprendizado
Transtornos do Aprendizado
Transtornos da Comunicao
a. Transtorno da linguagem expressiva b. Transtorno misto da linguagem receptivo-expressiva c. Transtorno fonolgico d. Tartamudez (gagueira) freqente que a demanda de atendimento desta populao seja por problemas de comportamento, e o profissional envolvido nesta avaliao deve, ao abordar essa criana ou adolescente, portadora de inmeras dificuldades emocionais, sociais e familiares, associadas s dificuldades acadmicas, ser capaz de diferenciar entre causa e sintoma, o que pode ser feito inquirindo-se sobre o histrico acadmico e o desempenho em cada rea de habilidade, retardo de desenvolvimento psicomotor, retardo de aquisio de linguagem, problemas da fala e prejuzo das habilidades cognitivas. Os resultados dessa abordagem psicoeducacional devem estabelecer a presena ou ausncia de um transtorno de aprendizagem. Seu diagnstico diferencial se d com os quadros de autismo de alto funcionamento e de Sndrome de Asperger, que apresentam dficits menores no que se refere sociabilidade e linguagem, sendo passveis de participar de programao acadmica normal. Assim, buscam-se os comprometimentos relativos Teoria da Mente (presente nos portadores de Transtornos de Aprendizado), aos prejuzos nas funes executivas e na coerncia central, observando-se um melhor desempenho em detalhes, atividades de tipo ritualstico, bem como um prejuzo semntico na compreenso de textos,
a. Transtorno da leitura b. Transtorno da Matemtica c. Transtorno da expresso escrita Transtornos das Habilidades Motoras a. Transtorno do desenvolvimento da coordenao
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em que pese a observao freqente de hiperlexia. 2.b.2. Transtornos do Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) Enquanto diagnstico, apesar de nomeada a partir da disfuno atencional, faz-se necessrio que estejam presentes, em mais de um ambiente, tambm a impulsividade e a hiperatividade. Sua prevalncia, a partir de estudo abrangente no qual se resumem 11 outros estudos, apresenta um pico de aparecimento de 8% entre os 6 e 9 anos, com cifras menores para pr-escolares e adolescentes, sendo a prevalncia diferencial entre os sexos (9% para meninos e 3.3% para meninas) menor que a habitualmente descrita em outros estudos. O quadro clnico caracteriza crianas, que desde idades precoces, mostram irritabilidade, choro fcil, sono agitado e despertar noturno. A partir do primeiro ano de idade, observa-se agitao psicomotora, ocasionando quebra de objetos, e demandando vigilncia constante. Desinteressam-se rapidamente por brinquedos ou situaes ldicas. Observa-se, ainda, principalmente no sexo masculino, prejuzo no desenvolvimento da fala, com aquisio mais lenta e presena de trocas, omisses e distores fonmicas, alm de um ritmo acelerado (taquilalia). Essas condies se refletem em maiores dificuldades e alteraes no processo de alfabetizao da criana. Apresentam, ainda, prejuzo na coordenao motora e retardo na aquisio de automatismos tardios (como amarrar um sapato ou utilizar um lpis). O desenvolvimento da noo tmporo-espacial tambm mais lento, resultando em dificuldades
no desenho e uma incapacidade de diferenciar smbolos grficos semelhantes, que se diferenciem apenas por sua disposio espacial (como as letras b e d). A comorbidade com outros transtornos (transtorno de conduta, depresso, abuso e dependncia de psicotrpicos, etc.) freqente, o que dificulta mais ainda seu diagnstico diferencial. Assim, no rara a confuso com quadros de autismo de alto nvel pela existncia, em ambos, de uma dificuldade atencional associada a uma disfuno executiva. Entretanto, nestas crianas no observamos um prejuzo marcado na Teoria da Mente, nem as dificuldades relacionais que podemos verificar nos Transtornos Invasivos. 2.b. Diagnsticos Diferenciais extra-grupo Transtornos Invasivos de Desenvolvimento 2.b.1. Transtornos Psicticos: Esquizofrenia A partir de todas essas dificuldades que permeiam o diagnstico dos quadros esquizofrnicos na criana, a caracterizao de sua prevalncia difcil, apesar de, consensualmente, ser reportada como mais rara que o autismo, considerado 1,4 vezes mais freqente. Tambm no h consenso quanto relao entre os sexos, sendo que, tanto uma preponderncia do sexo masculino (1,5 a 2 homens para 1 mulher), quanto distribuio igual entre os sexos, so descritas. Seu incio insidioso, principalmente na chamada esquizofrenia de incio muito precoce (VEOS, ou very early onset schizophrenia, de incio anterior aos 13 anos de idade), com controvrsias relativas ao tipo de incio precoce (EOS, ou early onset
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schizophrenia , de incio anterior aos 18 anos), se agudo ou insidioso (Mercadante, 1994). Observa-se maior freqncia de alucinaes auditivas (80%), parte das quais concomitantes a alucinaes cenestsicas ou visuais. Alteraes de pensamento so freqentes, com prejuzo na associao de idias, bloqueio de pensamento e delrios (principalmente de tipo paranide), associando-se a embotamento afetivo com ambitendncia, perplexidade e menor rendimento intelectual. Sua cronificao, principalmente nos quadros de incio muito precoce, freqente e sua diferenciao dos quadros de Transtornos Invasivos dada a partir do incio do quadro e idade de aparecimento, bem como pelos sintomas de tipo produtivo, como delrios e alucinaes. Entretanto, pode ser confundida a partir do embotamento afetivo e das dificuldades na sociabilidade, decorrentes da alterao de realidade e do dficit de pensamento e comunicacional.
3. Concluses
Dentro dessa perspectiva multidisciplinar, visando o estabelecimento de um diagnstico, especfico e diferenciado, protocolos diagnsticos devem ser estabelecidos de maneira similar, seguinte: 1) Anamnese meticulosa, com antecedentes gestacionais, pr-, peri- e ps- natais;
2) Estudo neuropsiquitrico, envolvendo aspectos de desenvolvimento, avaliao fsica (na procura de estigmas disgenticos), neurolgica e psiquitrica; 3) Aplicao de escalas e questionrios especficos; 4) Testes auditivos e de linguagem; 5) Avaliao oftalmolgica; 6) Estudo gentico com anlise cromossmica (mapeamento) ou estudo de DNA, visando o estudo de fentipos comportamentais, a partir de caractersticas comportamentais tpicas de determinadas sndromes e estudo das patologias ligadas ao X; 7) Estudos de neuroimagem 8) Eletroencefalograma 9) Potenciais evocados auditivos de tronco cerebral; auditivos corticais. 10) Testes especficos de triagem e diagnstico para erros inatos do metabolismos 11) Outros exames laboratoriais 12) Psicometria 12.a. Avaliaes de Desenvolvimento 12.b. Avaliaes de Personalidade 12.c. Instrumentos especficos
Com a maior acurcia das pesquisas clnicas, um grande nmero de sub-sndromes ligadas ao complexo Autismo devem ser melhor identificadas nos prximos anos, de forma a que os conhecimentos sobre a rea aumentem de modo significativo em um futuro prximo.
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AVALIAO PSICOPEDAGGICA CLNICA

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Pblico Alvo: Psiclogos, Neuropsiclogos, Educadores, Professores, estudantes de Pedagogia e Psicologia.
20 de outubro de 2012
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Trabalho: uma grande oportunidade