CAP. 62.

TENORRAFIA
Indicaciones. En los traumatismos con rotura de tendones debe hacerse inmediatamente la tenorrafia, excepto en las heridas muy infectadas y en casos de destruccin tisular masiva. Por lo comn, la tenorrafia se practica antes de que transcurran seis horas despus de la lesin; en raras ocasiones puede prolongarse este perodo hasta 24 horas si la herida no est infectada y el tratamiento local y general es el adecuado. Tngase en cuenta que la ciruga de los tendones exige precisin y delicadeza en la manipulacin de los tejidos y que slo debe practicarla quien conozca muy bien los principios de la tcnica de estas intervenciones. La tenorrafia defectuosa es contraproducente, puesto que el exceso de tejido cicatrizal conducir al fracaso. La sutura de los tendones no debe hacerse cuando hay infeccin ni se intentar hasta transcurridos seis meses de erradicada sta. Anestesia. Puede utilizarse la general o la local por conduccin. La anestesia por infiltracin local est de ordinario contraindicada. Preparacin preoperatoria. Cubierta la herida con una compresa de gasa estril y hmeda para evitar que se contamine ms, se afeita y se lava con agua y jabn la superficie cutnea contigua. La grasa y dems sustancias insolubles en agua elimnense con el disolvente apropiado y despus se prepara la piel. Se descubre entonces la herida y se lava con varios litros de suero fisiolgico tibio. Es indispensable el campo exange, para lo cual se eleva la extremidad por encima del corazn para vaciar las venas, se aplica un vendaje elstico desde la parte distal de la extremidad a la proximal y en sta se pone un manguito de esfigmomanmetro que se infla hasta 250 mm de Hg y que acta de torniquete. El manguito se puede mantener sin riesgo a esa presin durante una hora, y, si es necesario, despus de 10 minutos de circulacin normal se vuelve a inflar una hora ms, maniobra que puede repetirse varias veces. Si el torniquete se usa de esta manera, es mnima la frecuencia de las parlisis secundarias. Incisin y exposicin. El campo debe ser de la extensin suficiente. Para esto suele ser necesario ampliar la herida primitiva (figura 2), pero las incisiones que se practiquen para este fin han de ser anatmicas, es decir, situadas en las caras laterales de los dedos, seguir los pliegues de flexin en la palma y no atravesar los pliegues de flexin en la mueca. Las incisiones mal hechas causan a veces deformidades que incapacitan ms que la lesin original. Detalles de tcnica operatoria. Se desbrida y explora la zona afectada y se identifican y apartan los vasos y nervios adyacentes. Si se encuentran los cabos del tendn, se prenden con pinzas (fig. 3). En algunos casos, como en el de la seccin del flexor largo del pulgar, el mun proximal puede retraerse hasta la mueca (fig 4), en donde se buscar a travs de una incisin transversa para introducirlo en la vaina por medio de una senda de metal y un punto de sutura con alambre (/fig. 5). Despus se sutura la incisin de la mueca (fig. 6). Los extremos distales de casi todos los tendones flexores seccionados en la palma de la mano aparecern en la herida al flexionar los dedos (fig. 6). Con frecuencia, por compresin sobre la correspondiente masa muscular se consigue llevar los cabos proximales a la herida. Debe desistirse de la bsqueda a ciegas del extremo tendinoso perdido; siempre es preferible una segunda incisin a lo largo de su trayecto. Los extremos del tendn se manejan con pinzas hemostticas pequeas y rectas que se prenden cerca de las superficies de corte (fig. 7). Cuando han sido seccionados los tendones flexores profundo y superficial de un dedo, la tenorrafia slo se hace en el profundo y se extirpa en parte el superficial para evitar posibles adherencias postoperatorias entre uno y otro en la vaina anular. El extremo distal se corta a la altura de la articulacin y el proximal en la mueca (fig. 1). Al mismo tiempo se incide la vaina longitudinalmente para que el tendn no resulte comprimido mientras cicatriza. El mtodo de eleccin para sutura es el de Bunnell con asa de alambre para extraccin. En cada uno de los extremos de un alambre de acero inoxidable de calibre 34 se enhebra una pequea aguja recta cortante. Con una de las agujas se atraviesa el extremo proximal del tendn a 1.5 cm de la superficie de Corte (fig. 7); acto seguido, esta aguja vuelve a atravesar el tendn en sentido contrario a su primer recorrido, oblicuamente y en direccin a la superficie de corte (figura 8). La segunda aguja, enhebrada en el otro cabo de alambre, se hace pasar por un asa aplastada de alambre de acero inoxidable de calibre 34, que servir despus para extraer el alambre utilizado para la sutura, y a continuacin atraviesa el tendn oblicuamente, cruzando el trayecto de la primera aguja como se muestra en las figuras 9 y 10; evtese que este alambre se retuerza o acode para poderlo extraer sin obstculos a su debido tiempo. Despus, el extremo deshilachado o contundido del tendn se reseca con un bistur muy afilado, pero dejando una pequea porcin de l para poder prenderlo durante las maniobras de sutura (fig. 11), y que se secciona cuando sta ha sido terminada. Desde lados opuestos, las dos agujas vuelven a atravesar el tendn, pero esta vez se sacan por la superficie de corte (fig. 12). Ahora hay que asegurarse de que el asa de extraccin funciona bien. Para ello, con una mano se agarra el asa y con la otra el alambre de sutura y, mientras un ayudante sostiene firmemente el extremo del tendn con unas pinzas hemostticas, se tira de una y de otro en el mismo eje del tendn para ponerlos tensos y despus deslizar repetidas veces el alambre de sutura en sentidos opuestos (fig. 13), maniobra que no debe omitirse si

no se quiere que resulte imposible extraer posteriormente este alambre. Las dos agujas y sus respectivos cabos del alambre se introducen por la superficie de corte del mun distal y despus de un corto trayecto en el espesor del tendn (fig. 14) salen de l para atravesar oblicuamente la piel y perforarla a varios centmetros del lugar de anastomosis (fig. 15). Los dos cabos del alambre se anudan sobre un botn a la tensin suficiente para contrarrestar la accin muscular sobre el mun proximal y que las superficies de corte se mantengan en contacto cuando la mano est en la posicin en la que ha de ser inmovilizada (fig. 16). Los extremos del alambre del asa de extraccin se enhebran en una aguja curva cortante que, sobre el trayecto del tendn, se saca al exterior a travs de la piel a unos 2 3 cm de la anastomosis y proximal a ella. Este alambre no se anuda y se deja suelto. La exacta coaptacin de los muones se obtiene con dos o tres puntos sueltos de sutura con seda muy fina a travs de la lnea de anastomosis (fig. 17). La tenorrafia se puede hacer tambin con seda del nm. 000000. Una hebra de este material enhebrada en dos pequeas agujas rectas y cortantes se introduce entrecruzada en uno de los extremos del tendn de la misma manera que ha sido descrita en la sutura con alambre, pero sin el asa de extraccin (figs. 20 y 21). Al llegar a la superficie de corte, las agujas se introducen en el otro extremo y se las hace recorrer en ste el mismo trayecto en zigzag (figs. 22 y 23). Por ligera traccin sobre los extremos del hilo de sutura se aprieta sta (figura 24) antes de anudarla a 1 2 cm de la lnea de anastomosis (figuras 25, 26 y 27). Este mtodo de tenorrafia con seda slo es apropiado para el antebrazo y el dorso de la mano, pero no debe usarse en la palma, en particular dentro de las vainas de los flexores, en donde incluso las pequeas adherencias pueden ser de desastrosas consecuencias. Terminada la anastomosis se quita el torniquete. La hemostasia se obtiene por compresin con gasa hmeda para cohibir el rezumamiento de sangre y por ligadura con seda fina de los vasos de mayor calibre. El campo operatorio ha de estar seco antes de iniciar el cierre de la herida. Cierre. El tendn suturado debe disponer de una superficie suave de deslizamiento. Si ha sido destruido el lecho original del tendn, de las zonas adyacentes se llevan colgajos pediculados de tejido adiposo con sus vasos intactos al lugar de anastomosis. Si esto no es posible, se hace un injerto libre de tejido adiposo o de aponeurosis tomada del brazo. Nunca se cierran por sutura las vainas de los flexores de los dedos, porque el edema postoperatorio de las vainas hermticamente cerradas puede causar fibrosis o esfacelo del tendn. Los tejidos blandos profundos se suturan para suprimir los espacios muertos; el tejido subcutneo y la piel se coaptan de la manera ordinaria con seda fina (fig. 18). La herida se cubre con un apsito de gasa y se acojina ms con gasa esponjada o desperdicios de este mismo material. Se utiliza una venda elstica para mantener moderada presin, que debe ser suficiente para evitar el rezumamiento de sangre, pero no tan intensa que produzca isquemia. El margen de seguridad entre estos dos extremos es pequeo. Para inmovilizar la mano, despus de suturar los tendones se pone una frula de yeso, dorsal o palmar, entre las capas ms externas del apsito (fig. 19). La mueca se coloca en moderada flexin con los dedos tambin flexionados. Si se han suturado los extensores, la mano ha de ponerse en extensin con los dedos completamente extendidos. Tratamiento postoperatorio. Durante 43 horas despus de la operacin se mantiene elevada la extremidad. Si el paciente se queja de dolor o latidos intensos, se retira el vendaje, explrase la circulacin y se aplica de nuevo la venda elstica. Los puntos de la piel se quitan a los 8 10 das, pero la inmovilizacin completa se mantiene durante tres semanas. Pasado ese tiempo se quita el alambre de sutura, para lo cual del asa que se puso para extraerlo se tira con suavidad a lo largo del trayecto del tendn. Desde este momento se comienzan los ejercicios ligeros con el tendn suturado. Una semana despus se permite la actividad completa. El grado de recuperacin funcional del tendn depende en gran parte del ejercicio y de la fisioterapia despus de la cuarta semana de la tenorrafia, cuando la resistencia de la anastomosis es casi la del tejido normal. Es indispensable que el paciente comprenda que su cooperacin y el ejercicio adecuado son de tanta importancia para el xito como la buena tcnica quirrgica.