A REFORMA SANITRIA BRASILEIRA EM DEBATE

Alessandra Ximenes da Silva

RESUMO O trabalho analisa o processo de Reforma Sanitria Brasileira nas diferentes conjunturas. O Movimento Sanitrio, sujeito poltico coletivo fundamental na formulao do Projeto de Reforma Sanitria nos anos 80, ficou recuado a partir dos anos 90. As suas principais entidades no esto conseguindo articular propostas nacionais em defesa da Reforma Sanitria pensada na Dcada de 80. Na contemporaneidade a agenda de lutas tm se restringido implementao do Sistema nico de Sade, que no englobam todas as proposies da Reforma Sanitria. Propostas que tendem para o possibilismo e transformismo avanam na defesa do SUS possvel. Palavras-chave: Reforma Sanitria, sujeitos polticos coletivos, Sistema nico de Sade. ABSTRACT The paper analyzes the Brazilian Sanitary Reform in different circumstances. The Health Movement, a political collective instrumental in formulating the Draft Health Reform in the 80s, was pulled back from the 90s. Its main entities are failing to articulate national proposals in defense of the Health Reform thought the 80s. In the contemporary agenda of struggles have been restricted to the implementation of the Unified Health System, which does not encompass all the propositions of Health Reform. Proposals that tend to advance the possibility and evolutionism in the defense of SUS possible. Keywords: Health Reform, collective political subjects, Unified Health System

Mestre.Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). alesximenes@uol.com.br

I.INTRODUO O projeto de Reforma Sanitria Brasileira (RSB) na dcada de 80 foi formulado com os princpios da sade enquanto direito e dever do Estado, o acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao, com nfase nas seguintes diretrizes: descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo; atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais e participao da comunidade. O processo se iniciou em meados dos anos 70 e teve como liderana intelectual e poltica, o autodenominado movimento sanitrio. Tratava-se de um grupo restrito de intelectuais, mdicos e lideranas polticas do setor sade. Este grupo influenciou fundamentalmente o mbito acadmico e pode ser considerado como o mentor do processo de reformulao do setor. Foi influenciado pelo modelo da Reforma Sanitria Italiana. De acordo com Teixeira (1989), o projeto reformador sustentou-se em uma ampla crtica do modelo prevalecente, baseado no crescimento do setor privado custa do setor pblico ( o primeiro sendo financiado pelo segundo), o que levou falncia, deteriorao, ineficincia e crise do setor pblico de sade). Posteriormente entidades advindas dos Movimentos Sociais Urbanos passam a se incorporar no processo de construo da Reforma Sanitria Brasileira, o que fortaleceu muito o processo em plena ditadura militar. Entretanto, passados 21 anos desse processo, ao analisarmos o Movimento Sanitrio, sujeito poltico coletivo, fundamental na formulao do Projeto de Reforma Sanitria nos anos 80, ficou recuado a partir dos anos 90. As suas principais entidades no esto conseguindo articular propostas nacionais em defesa da consolidao da Reforma Sanitria. A agenda de lutas tem se restringido implementao do Sistema nico de Sade (SUS), que por sua vez no engloba todas as proposies da Reforma Sanitria. II. A REFORMA SANITRIA BRASILEIRA EM DEBATE: DESAFIOS PARA A CONSOLIDAO

De acordo com Paim e Teixeira (2007) os pressupostos da RSB no se confunde com as reformas setoriais difundidas pela Organizao Mundial da Sade (OMS), pela Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) e pelo Banco Mundial, desde a dcada de 1980. Outro aspecto destacado que a RSB no se reduz ao SUS, ainda que este represente algumas das suas dimenses setorial, institucional e administrativa. Tericos importante como Arouca (1988) concebe a RSB como uma Reforma Social que articula proposies de mudanas, sob diversas dimenses, que mobilizou um bloco de foras polticas no mbito do movimento sanitrio. De acordo com Paim (2008) a partir dessas proposies podemos analisar a proposta de RSB a partir de momentos distintos: idiaproposta-projeto-movimento-processo. O momento idia pode ser demarcado pela tese O Dilema Preventivista, defendida em 1975 (AROUCA, 2003), e pela criao do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES), em 1976, e da Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (ABRASCO), em 1979, expresso por um pensamento ou reflexo inicial. O momento proposta envolve um conjunto articulado de princpios e proposies polticas difundidas no I Simpsio de Poltica Nacional de Sade da Cmara dos Deputados (BRASIL, 1980), especialmente quando foi defendida, pela primeira vez, a criao do SUS, por meio do documento A questo democrtica na rea da sade (CEBES, 1980). O momento projeto corresponde ao planejamento e realizao da 8 Conferncia Nacional de Sade, em 1986 (BRASIL, 1987), configurando um conjunto de polticas articuladas ou uma bandeira especfica e parte de uma totalidade de mudanas (AROUCA, 1988). Nos anos 80, a sociedade brasileira, ao mesmo tempo em que vivenciou um processo de democratizao poltica, superando o regime ditatorial instaurado em 64, experimentou uma profunda e prolongada crise econmica que persiste at os dias atuais. Segundo Bravo (2006 p. 95), as decepes com a transio democrtica ocorreram, principalmente, com seu giro conservador aps 1988, no se traduzindo em ganhos materiais para a maioria da populao. Nessa dcada, a sade significativamente contou com a participao de novos sujeitos polticos coletivos na discusso das condies de vida da populao brasileira e das propostas governamentais apresentadas para o setor, contribuindo para um amplo

debate que permeou a sociedade civil. Sade deixou de ser interesse apenas dos tcnicos para assumir uma dimenso poltica, estando estreitamente vinculada democracia. Dos sujeitos polticos coletivos que tiveram participao preponderante nesse processo destacam-se: os profissionais de sade, representados pelas suas entidades, que ultrapassaram o corporativismo, defendendo questes mais gerais como a melhoria da situao sade e o fortalecimento do setor pblico; o movimento sanitrio, tendo o CEBES como veculo de difuso e ampliao do debate em torno da Sade e Democracia e elaborao de contrapropostas; os partidos polticos de oposio, que comearam a colocar nos seus programas a temtica e viabilizaram debates no Congresso para discusso da poltica do setor, e os movimentos sociais urbanos, que realizaram eventos em articulao com outras entidades da sociedade civil. As propostas mais significativas debatidas pelos sujeitos polticos coletivos nesse momento foram universalizao do acesso; a concepo de sade como direito social e dever do Estado; a reestruturao do setor atravs da estratgia do Sistema Unificado de Sade, visando um profundo reordenamento setorial com um novo olhar sobre a sade individual e coletiva; a descentralizao do processo decisrio para a esfera estadual e municipal, o financiamento efetivo e a democratizao do poder local atravs de novos mecanismos de gesto os Conselhos de Sade. Apesar das importantes conquistas de 1988, que anunciavam uma importante reforma democrtica do Estado Brasileiro e da poltica social, engendrando um formato social-democrata com mais de 40 anos de atraso, as condies econmicas internas e internacionais, de acordo com Behring e Boschetti (2007) eram extremamente desfavorveis. Apesar do ascenso das lutas democrticas e dos movimentos sociais, que apontavam condies polticas e uma base de legitimidade forte para a realizao de reformas efetivas, muitas contratendncias se interpuseram a essa possibilidade.
Os anos 1990 at os dias de hoje tm sido de contra-reforma do Estado e de obstaculizao e/ou redirecionamento das conquistas de 1988, num contexto em que foram derrudas at mesmo aquelas condies polticas por meio da expanso do desemprego e da violncia. A afirmao da hegemonia neoliberal no Brasil tem sido responsvel pela reduo dos direitos sociais e trabalhistas, desemprego estrutural, precarizao do trabalho, desmonte da previdncia pblica, sucateamento da sade e educao (Behring BoschettI, 2007: 147).

Bravo (2006) ressalta essa tendncia ao comprometimento da possibilidade de avano do SUS, enquanto poltica social, cabendo destacar: o desrespeito ao princpio da equidade na alocao dos recursos pblicos pela no unificao dos oramentos federal, estaduais e municipais; afastamento do princpio da integralidade, ou seja, indissolubidade entre preveno e ateno curativa, havendo ainda a prioridade para a assistncia mdico-hospitalar em detrimento das aes de promoo e proteo da sade. A proposta de Reforma do Estado para o setor sade ou contra-reforma, era de dividir o SUS em dois o hospitalar e o bsico. Para Boschetti (2009), na sade, o principal paradoxo que o Sistema nico de Sade, fundado nos princpios de universalidade, equidade, integralidade das aes, regionalizao, hierarquizao, descentralizao, participao da comunidade e complementaridade do setor privado, vem sendo minado pela qualidade de servios ruins, pela falta de recursos, pela ampliao da prestao de servios privados que sugam os recursos pblicos e pela instabilidade no financiamento. A proposta de sade pblica defendida pelo Movimento da Reforma Sanitria a qual foi incorporada vrias de suas concepes na Constituio de 1988, parece estar na prtica, sofrendo um processo de privatizao ou de uma democracia inconclusa (Gerschman, 1995: 02). Desse modo, trs projetos convivem em tenso: o Projeto de Reforma Sanitria, construdo na dcada de 80 e inscrito na Constituio Brasileira de 1988, o Projeto Neoliberal ou privatista e o Projeto SUS possvel (Soares, 2010). O projeto sade, articulado ao mercado, ou a reatualizao do modelo mdico assistencial privatista, est pautado na Poltica de Ajuste, que tem como principais tendncias conteno dos gastos com racionalizao da oferta e a descentralizao com iseno de responsabilidade do poder central. Segundo Bravo (2006:79):
A tarefa do Estado, nesse projeto, consiste em garantir um mnimo aos que no podem pagar, ficando para o setor privado o atendimento dos que tm acesso ao mercado. Suas principais propostas so: carter focalizado para atender s populaes vulnerveis atravs do pacote bsico para a sade, ampliao da privatizao, estmulo ao seguro privado, descentralizao dos servios ao nvel local, eliminao da vinculao de fonte com relao ao financiamento.

Observa-se que a partir da Dcada de 90 com a ofensiva neoliberal, inicia-se o arrefecimento do Projeto de Reforma Sanitria formulado na dcada de 80. Os

sucessivos governos da Dcada de 90 no se empenharam na construo do SUS, muito menos no avano da Reforma Sanitria Brasileira. Assim, o governo de Fernando Collor de Melo caracterizou-se pela crise econmica, com reduo de recursos federais para a sade, embora tenha criado o Programa dos Agentes Comunitrios de Sade (PACS), promulgado a Lei Orgnica e implantado a Norma Operacional Bsica 1991 (NOB/91) e, depois de muita protelao realizou a 9 Conferncia Nacional. O governo de Itamar Franco, manteve a crise financeira na Seguridade Social, instalando-se uma disputa inaceitvel entre a sade e a previdncia, mas pode-se destacar o avano na municipalizao, a partir da Norma Operacional Bsica 1993 (NOB/93), e a criao do Programa de Sade da Famlia (PSF), em 1994. O governo Fernando Henrique Cardoso, apesar da crise de financiamento setorial, resultou na Contribuio Provisria de Movimentao Financeira (CPMF) e da Emenda Constitucional 29 (EC-29) pelo Congresso Nacional, foram implantados a Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS/2001), realizadas a 10 e a 11 Conferncias Nacionais de Sade, ampliada municipalizao e o PSF. Principalmente no perodo do Governo Fernando Henrique Cardoso (1995-2002) as entidades que articulavam esse movimento passam um longo perodo sem priorizar na agenda poltica a continuidade do processo da Reforma Sanitria Brasileira A eleio de Lula significou um marco poltico na histria do pas, pois foi a primeira vez que se elegeu um representante da classe operria brasileira com forte experincia de organizao poltica (BRAZ, 2004, p.49). A consagrao eleitoral foi resultado da reao da populao brasileira contra o Projeto Neoliberal implantado nos anos 90. Isto , pela primeira vez venceu o projeto que no representa, em sua origem, os interesses hegemnicos das classes dominantes. Entretanto, pode-se afirmar que as propostas e reformas defendidas pelo governo Lula aps os seus mandatos, deram seqncia a contra-reforma do Estado iniciada na gesto de Fernando Henrique Cardoso (FHC), encolheu o espao pblico democrtico dos direitos sociais e ampliou o espao privado no s nas atividades ligadas produo econmica, mas tambm no campo dos direitos sociais conquistados. Bravo (2007) ressalta que a Poltica de Sade apresentada no programa de governo como direito fundamental e explicita-se o compromisso em garantir acesso

universal, equnime e integral s aes e servios de sade. A concepo de Seguridade Social no assumida na perspectiva da Constituio de 1988. Havia uma expectativa que o governo fortalecesse o Projeto de Reforma Sanitria na Sade. Com o incio do governo Lula a partir de 2003, principalmente a Abrasco, o Cebes, a Abres (Associao Brasileira de Economia da Sade), a Rede Unida e a Ampasa (Associao Nacional do Ministrio Pblico em Defesa da Sade), mobilizam-se com o chamamento da necessidade de se colocar na agenda poltica a Reforma Sanitria Brasileira. No ano de 2005 lanam um manifesto, em ato pblico realizado na Cmara dos Deputados, com vistas defesa da aprovao da Emenda Constitucional n 29 e ampliao de mais recursos no oramento da sade em 2006. No ano seguinte foi lanado um documento, preparado pelo Frum, sendo este discutido com a Frente Parlamentar da Sade, com outras entidades dos setores de sade e de educao e com a sociedade, com o objetivo de contribuir para as plataformas eleitorais. O documento elaborado pelo Frum da Reforma Sanitria Brasileira (2006), mais uma vez foi assinado pelas entidades acima referidas com o ttulo: O SUS pra valer: universal, humanizado e de qualidade. Dentre os aspectos abordados no documento chama a ateno o debate necessrio sobre a Reforma Sanitria e o SUS, que aborda a questo dos obstculos enfrentados pelo SUS que marcaram sua configurao como Sistema Nacional de Sade, entre os mais graves destacam-se: a no implementao do preceito constitucional de Seguridade Social com seus respectivos mecanismos de financiamento e gesto; o drstico subfinanciamento desde a sua criao; a profunda precarizao das relaes, remuneraes e condies de trabalho dos trabalhadores da sade; a insignificncia de mudanas estruturantes nos modelos de ateno sade e de gesto do sistema; o desenvolvimento intensivo do marketing de valores de mercado em detrimento das solues que ataquem os determinantes estruturais das necessidades de sade. Enfatiza-se que apesar dos referidos e reconhecidos avanos na produo, produtividade e incluso, muito pouco se avanou na efetivao da integralidade, da igualdade, e s recentemente retornou-se a questo da regionalizao. Ressalta-se que no ser possvel seguir expandindo a cobertura sem alterar os modelos de ateno e de gesto em sade. Evidencia-se que os conselhos de sade e a sociedade civil no

tm conseguido participar com efetividade e assim influir na formulao de polticas e estratgias do SUS. A partir de tais premissas ganha fora a defesa pelo Movimento da Reforma Sanitria o SUS possvel (2010). Uma vez que sanitaristas conceituados na defesa do projeto de Reforma Sanitria, neste sculo admitem que necessrio fazer uma reviso do SUS. Paim (2008, p. 99) tambm defende propostas que se afastam dos preceitos da Reforma Sanitria formulada em 80, quando ressalta a necessidade de garantir o carter pblico do SUS, mas sem atrelamento do Estado, protegendo-o da descontinuidade administrativa e de intercorrncias desastrosas derivadas das manobras da poltica. Publicizar o SUS sem privatiz-lo, assegurando-lhe autonomia perante o Estado, governos e polticos, porm submetendo-o ao controle pblico e democrtico mediante gesto compartilhada pela sociedade civil, trabalhadores da sade e governo. Dentre as estratgias programticas apresentadas pelo Frum, destacam-se: romper o insulamento do setor sade; estabelecer responsabilidades sanitrias e direitos dos cidados usurios; intensificar a participao e controle social; aumentar a cobertura, a resolutividade e mudar radicalmente o modelo de ateno sade; formar e valorizar os trabalhadores da sade; aprofundar o modelo de gesto; aumentar a transparncia e controle dos gastos; ampliar a capacidade de regulao do Estado; superar a insegurana e o subfinanciamento . Essas perspectivas apontam para um redirecionamento dos princpios da Reforma Sanitria formulada na dcada de 80, a partir principalmente das dcadas de 90 e 2000. Com nfase, na atualidade sociedade civil ou terceiro setor envolvida diretamente na prestao de servios, o que configura um verdadeiro retrocesso histrico. Passadas duas dcadas da histrica 8 Conferncia Nacional de Sade (CNS) e do 1 Congresso Brasileiro de Sade Coletiva e ao completar 21 anos da promulgao da Constituio da Repblica Federativa do Brasil, que incorporou muitos dos valores, princpios e proposies do movimento sanitrio, cabe analisar a situao concreta vivida pela sociedade no incio do sculo XXI, no que tange proposta da Reforma Sanitria Brasileira, procurando responder a um conjunto de questes: o que se entende como Reforma Sanitria? Quais as suas bases conceituais, tericas e polticas? Em que condies foi criada e formulado o projeto? Quais as estratgias pensadas e acionadas

no momento da formulao e da implantao? Que dilemas enfrentou na sua concepo e no seu processo? Que perspectivas se colocam, atualmente para tal projeto? A Reforma Sanitria, enquanto proposta foi resultante de um longo movimento da sociedade civil brasileira em defesa da democracia, dos direitos sociais e de um novo sistema de sade. Transformou-se em projeto a partir da 8 CNS e desenvolveu-se como processo desde ento, especialmente com a instalao da Comisso Nacional da Reforma Sanitria. Uma das vertentes crticas do movimento sanitrio admite a Reforma Sanitria como um projeto civilizatrio articulado radicalizao da democracia na perspectiva do socialismo: O projeto da Reforma o da civilizao humana, um projeto civilizatrio, que para se organizar precisa ter dentro dele princpios e valores que no se deve perder, para que a sociedade possa um dia expressar estes valores, pois o que quer para a sade o que se quer para a sociedade brasileira (Arouca,:2003). Apesar de tudo, vinte e um anos aps a realizao da 8 Conferncia Nacional de Sade pode-se registrar, um conjunto de significativas conquistas da Reforma Sanitria no Brasil, com destaque para o reconhecimento formal do direto sade e a descentralizao com comando nico em cada esfera de governo. Segundo Paim (2008) a defesa e o posterior reconhecimento do direito universal sade, o reforo da noo de cidadania e a sua vinculao ao conceito de seguridade social, introduziram mudanas significativas na relao Estado/sociedade no Brasil a partir do projeto da Reforma Sanitria Brasileira. Esse incio de Reforma Democrtica do Estado e o radical processo de descentralizao num pas de dimenses continentais com 27 unidades federativas e mais de 5.500 municpios asseguraram a participao social no interior dos aparelhos de estado e a organizao de instncias de pactuao entre gestores para a pactuao do SUS, considerando uma complexa concepo de federao. Essa ampliao da participao social em sade, desencadeando o controle pblico sobre o Estado atravs de conselhos, conferncias e plenrias de sade permitia a constituio de novos sujeitos na rea da sade (CARVALHO, 1997). Contudo, o carter virtuoso desse processo participativo no tem sido suficiente para resultar numa prxis de reforma social geral. III. CONSIDERAES FINAIS

Identifica-se mudanas na defesa do Projeto de Reforma Sanitria pelos sujeitos polticos coletivos. H uma flexibilizao de suas proposies pautadas nas possibilidades de ao no atual contexto brasileiro. Em toda a conjuntura ps-constituinte o SUS enfrentou um conjunto de obstculos no superados, merecendo destaque a no implementao do preceito constitucional da Seguridade Social. O subfinanciamento, a precarizao das relaes de trabalho, a remunerao, as condies de trabalho, a insignificncia de mudanas estruturantes nos modelos de ateno sade e de gesto do sistema, o marketing de valores de mercado e as solues que ignoram os determinantes estruturais das necessidades de sade, a desvalorizao dos conselhos de sade expressam evidncias de promessas no consolidadas pela Reforma Sanitria Brasileira. IV. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS AROUCA, A.S. O dilema preventivista: contribuio para a compreenso e crtica da Medicina Preventiva. So Paulo/Rio de Janeiro: Editora UNESP/FICRUZ, 2003. ____________.A reforma sanitria brasileira. Tema. Radis, n.11, 1988. BEHRING, Elaine, BOSCHETTI, Ivanete. Poltica Social fundamentos e histria. So Paulo: Cortez, 2007. Biblioteca Bsica de Servio Social, v.2. BEHRING, Elaine. Acumulao capitalista, fundo pblico e poltica social. In: Boschetti, Ivanete et all. Poltica social no capitalismo: tendncias contemporneas. So Paulo: Cortez, 2008. _________________.Poltica social no contexto da crise capitalista. IN: Servio Social: direitos sociais e competncias profissionais. Braslia: CFESS/ABEPSS, 2009. BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia, 1988. BRASIL. Relatrio Final da 8 Conferncia Nacional de Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 1986. BRAVO, Maria ins Souza. Desafios atuais do controle social no Sistema nico de Sade (SUS). Servio Social e Sociedade. So Paulo: Cortez n. 88, 2006.

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