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8 ATENCION DEL PARTO NORMAL

ALFONSO JUBIZ HASBUN
El parto es un proceso dinmico en el cual intervienen diferentes factores. Anteriormente se pensaba que slo el tero era el nico rgano que jugaba un papel preponderante. En la actualidad, se sabe que existen cambios bioqumicos en el tejido conectivo del segmento uterino y en el cuello, los cuales tienen tambin, una accin importante en el mecanismo del parto. Los diferentes estudios de fisiologa en el tero grvido y en el trabajo de parto de varios animales mamferos, no se pueden extrapolar a la mujer. Una de las razones es de tipo tico y otra, se relaciona directamente con el mecanismo que desencadena el parto en las distintas especies. Antes de anotar los posibles mecanismos que intervienen en la iniciacin del parto, se harn algunas consideraciones en relacin con la fisiologa del msculo uterino. FISIOLOGIA DE L A CONTRACTILIDAD UTERINA El msculo uterino, al igual que todas las estructuras musculares lisas, est sometido a los fenmenos de contraccin, relajacin, CQordjjiaciji y cambios en la longitud sin presentar modificaciones en la tfiotL El tero grvido es una unidad funcional compuesta por el cuerpo y el cuello. Se sabe que el tero tiene un mecanismo nervioso intrnseco. Fue Csapo el primero en mencionar que la fuerza contrctil deJ tero est regulada por la interaccin entre la protena contrctil denominada actina-miosina y la energa del ATP. Para dicha interaccin es necesaria la jresenciaj[ej_calcio (Ca++). Hoy se sabe que la contraccin muscular ocurre porque los filamentos de actina se desplazan sobre los de miosina. La disposicin de las molculas tambin es importante.Las de actina son alargadas y las de miosina tienen forma helicoidal y se colocan a lo largo de su eje. Un filamento de miosina tiene a su alrededor unos 6 de actina que comparten los puentes laterales de los de miosina. Los puentes transversales de miosina tienen un papel importante, porque durante el reposo son negativos por el ATP que tienen y estn rechazados por los sitios de la actina. La troponina conserva la negatividad de los filamentos de actina y se vuelve positiva cuando reacciona con el Ca ++ y permite el acercamiento de las dos protenas Fig 8.1. A diferencia del msculo estriado, el liso no tiene troponina y al parecer existe un sistema que est regulado por el Ca++ y en el cual la miosina juega un papel importante. La clula muscular lisa del tero grvido, tiene una membrana que est polarizada porque existe una mayor carga positiva en su exterior. El sarcmero es la unidad contrctil y se denomina as, a cada uno de los segmen-

Fig. 8.1

El proceso actina-miosina. Con autorizacin del Dr. Ignacio Escobar M.

tos en que est dividida la fibrilla muscular. La permeabilidad de la membrana al ion Na++ se produce por el estmulo, el cual puede ser de tipo hormonal. Se origina de esta manera un potencial elctrico. El retculo sarcoplasma es una estructura celular que acumula el Ca++ por el proceso enzimtico que depende del ATP. El Ca++ llega a la miofibrilla y estimula la accin de la ATPasa, se provoca una energa que facilita la interaccin de los filamentos de miosina y actina, producindose el acortamiento del msculo liso del tero. Cuando disminuye el Ca++, la accin de la ATPasa se suprime, no hay energa y se provoca la relajacin de la fibra muscular. La miosina kinasa es una enzima que se activa por la accin del Ca++ y se encuentra influenciada por tres sistemas: la calmodulina, los niveles de Ca++ y el AMPc. El AMPc. inhibe lajmiosina kinasa y facilita la relajacin del tero. El AMPc es degradado por la fosfodiesterasa y sintetizado por la adenilciclasa. Se ha comprobado que los iones K + , Na++, Ca++ y M g ++, estn controlados por los niveles de estrgeno y progesterona. Pero la falta de Ca++ impide la respuesta uterina a la oxitocina. La siguiente es la secuencia para que se presente la interaccin de los filamentos de actina y miosina:
J

Liberacin del Calcio (Retculo-sarcoplasma) Activacin de la ATPasa (enzima) i Desdoblamiento del ATP (energa) Contraccin de los filamentos de AM C U E L L O UTERINO No se haba estudiado desde el punto de vista morfolgico y bioqumico durante el embarazo y el parto. Hoy, se ha comprobado la existencia de una ejtjjjcmraiipJgejM. la cual, est sometida a cambios permanentes hacia el final del embarazo y durante el parto. Por su constitucin fsico-qumica, es capaz de borrarse y dilatarse durante el trabajo de parto sin sufrir daos a pesar del factor mecnico que ocurre por el paso del feto. Adems, regresa a su condicin anterior cuando ha finalizado el puerperio. Tambin se

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a

cap 8 Atencin del Parto

AL ESTIMULADOR

MUSCULO

MUSCULO

.AAA
PIVOTE PESO SISTEMA INSCRIPTOS LAMINA METALICA TENSA

Fig. 8.2

A. Registro de la contraccin isotnica. B. Registro de la contraccin isomtrica. Con autorizacin del Dr. Ignacio Escobar M.

ha demostrado en el cuello uterino, la presencia de tejido liso y elstico, el cual, tiene una accin secundaria durante el parto. En el futuro se podrn desarrollar pruebas bioqumicas del cuello, para ser utilizadas como indicadores en el pronstico de la induccin del parto. Sin embargo, el aspecto clnico sigue siendo muy importante y es el dedo del examinador el que determina el borramiento, la elasticidad y consistencia del cuello durante el embarazo y el parto. CAMBIOS DE L A TENSION Y LONGITUD El msculo uterino, al igual que los otros con estructura muscular lisa, funciona sin el control voluntario. Carece de sistemaT y tiene menor protena contrctil que el esqueltico. Posee un potencial de membrana poco estable que vara entre 45 y 50 mV. Presenta contracciones rtmicas capaces de producir una actividad sostenida que se conoce con el nombre de tono. Aun cuando el mecanismo de la contraccin del msculo liso es parecido al del esqueltico, el de aqul es ms lento. El msculo uterino tiene la propiedad de cambiar su longitud sin alterar su tensin. El trmino isotnico se aplica al msculo cuya longitud vara mientras su tensin permanece igual. Este fenmeno ocurre en el miometrio durante el parto para expulsar el feto. Por su estructura, el msculo uterino puede desarrollar una fuerza mayor cuando la distancia es corta y la velocidad baja. El trmino isomtrico se aplica al msculo que vara de tensin conservando la misma longitud. En este caso no tiene lugar el acortamiento muscular. Fig 8.2 METODOS PARA REGISTRAR L A CONT R A C T I L I D A D UTERINA Existen diferentes mtodos para estudiar los fenmenos mecnicos que ocurren durante la contraccin del tero. A continuacin se hace una lista de los que existen y luego se detallarn segn el momento en que se apliquen durante el embarazo y el parto. 1. Clnico. 2 Tocografa Intramural. 3. Tocografa Externa. 4. Tocografa Interna: Transparieto abdominal y transcervical. 5. Tocografa extraovular: con microbaln y con cpsula telemtrica.

Clnico La palpacin abdominal es el mtodo ms antiguo y el ms utilizado en la gran mayora de los centros obsttricos. Tiene poca utilidad durante el embarazo. Su aplicacin durante el parto nos permite determinar con seguridad, la frecuencia y con poca exactitud, la duracin de la contraccin. Sin embargo, la intensidad es de difcil evaluacin. Cuando se comparan el mtodo clnico con el de la presin intrauterina registrada con los balones por telemetra, se observa que la contraccin se percibe por la palpacin slo cuando el tono sobrepasa los 10 mmllg y la embarazada slo se queja cuando es de 15 mmllg. En relacin con la duracin, sta fue mayor con el registro telemtrico que con lo anotado por la embarazada. Lo anterior indica que aun durante el parto ocurren muchas contracciones que tienen una duracin mucho mayor que la determinada por la sola palpacin y por la molestia que le produce a la parturienta. Fig 8.3 < 60 o
= 50 O Z 40 < 30 O
2 0

>DOLORI|
ir
I5mm Hg

j y

IO

12 a o. o
1 0

T O N O

I M I N

2MIN

Fig. 8.3

Diferencias en el dolor y la duracin de la contraccin cuando se utilizan la palpacin y la presin intrauterina.

Tocografa Intramiometrial Este ingenioso mtodo para estudiar la coordinacin uterina durante el trabajo de parto, fue descrito por primera vez por Alvarez y Caldeyro desde 1950. Consiste en introducir microbalones en sitios diferentes del cuerpo y del segmento y a la vez, un catter en la cavidad amnitica para registrar simultneamente la onda contrctil en diferentes lugares del tero y la presin uterina. Con este sistema, se logr comprender mejor el concepto de coordinacin del

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tero durante el trabajo de parto. Se supo entonces, dnde se iniciaba la contraccin uterina y cmo se propagaba a lo largo del tero. La velocidad de propagacin de la onda flucta entre 1 y 2 cm/seg. y tiene un sentido descendente. Tocografa Externa Si aplicamos un tocotransductor de presin sobre la pared abdominal de la madre, podemos obtener el registro grfico de los cambios externos del msculo uterino durante la contraccin. Con este mtodo no se mide la presin intrauterina, slo se puede registrar la frecuencia y la duracin de las contracciones. Sin embargo, por la forma y altura de la onda contrctil, podemos orientamos en la conduccin del trabajo de parto. En la actualidad, los monitores fetales tienen incorporados los dos sistemas para registrar tanto la presin intrauterina como la tocografa externa. Tocografa Interna Para registrar la presin intrauterina se han utilizado dos sistemas. El primero consiste en introducir un fino catter de polietileno en la cavidad amnitica a travs de una puncin de la pared abdominal y uterina. El catter se conecta a un sistema elctrico que recibe la seal, la amplifica y luego la registra en forma grfica. Con este mtodo se puede determinar con exactitud el tono, la frecuencia y la intensidad de cada contraccin. Es muy utilizado en la actualidad y ha permitido diagnosticar las alteraciones de tipo dinmico que ocurren en el trabajo y en el parto. Con los avances tcnicos en el estudio de la fisiologa uterina, se ha diseado el segundo sistema para registrar la presin intra-amnitica. Consiste en introducir un catter de 0.20.4 mm de dimetro a travs del cuello uterino, entre las membranas y la pared uterina. Para realizar el procedimiento se requiere un cuello con una dilatacin superior a dos centmetros. El catter se conecta a un transductor de presin el cual, est acoplado a un sistema de amplificacin y registro. Tocografa Extraovular Los adelantos tcnicos de la ingeniera espacial han permitido la utilizacin de pequeas cpsulas para radiotelemetra. Tazawa et al : 1.968) citado por Curran, dise un sistema de telemetra intravaginal. A travs de un catter de DrewSmythe, se introduce la pequea cpsula entre las membranas y la pared uterina y se registra por telemetra la presin intrauterina. Este sistema es inalmbrico y permite la deambulacin de la madre durante el trabajo de parto. Tambin se utiliza para registrar la frecuencia cardaca fetal. Se ha comparado la telemetra con la monitorizacift fetal interna y se anotan ms ventajas con el primer mtodo, tales como: mayor comodidad y movilidad de la madre, aislamiento elctrico, pocas interrupciones tcnicas, produce menos ansiedad en la parturienta, se puede utilizar en presencia de gases inflamables, permite otras actividades al personal mdico y paramdico y es fcil de aplicar durante el perodo expulsivo. Sin embargo, es una tcnica muy compleja, aumenta la distancia entre el personal mdico y la embarazada y se pueden presentar fenmenos de radio-interferencia. M E T O D O S PARA C U A N T I F I C A R L A A C TIVIDAD U T E R I N A (AU) Con el registro de la A U se puede calcular o cuantificar el trabajo del tero durante el parto. Este incluye la sumacin de las intensidades de todas las contracciones durante el primer perodo del parto. Antes de explicar los mtodos, conviene definir los trminos tono, intensidad, frecuencia y duracin de una contraccin. Tono El tero siempre tiene una A U aun en reposo. Llamamos tono a la menor presin que se registra en el intervalo de las contracciones. E l valor normal flucta entre 8 y 12 mmHg. Intensidad Es la mayor presin que se registra durante cada contraccin. En el trazado se mide por la elevacin que provoca la presin intrauterina. Vara entre 30 y 60 mmHg. de acuerdo con el perodo del parto. Frecuencia Es el nmero de contracciones que se producen durante 10 minutos. Duracin Se mide desde que se inicia la elevacin de la onda contrctil en el registro grfico hasta cuando termina y comienza la relajacin. Unidades de Actividad Uterina UNIDADES MONTEVIDEO El primer mtodo descrito fue diseado por Alvarez y Caldeyro, desde 1.950. El anlisis se hizo retrospectivamente y en forma manual multiplicando la intensidad por la frecuencia de las contracciones durante 10 minutos. En el trabajo de parto normal, la A U vara entre 150 y 250 U M . En la U M no se incluye el tono uterino ni la duracin de la contraccin. Es el mtodo ms utilizado en Latinoamrica en homenaje a los autores. UNIDADES ALEJANDRIA En 1.967, se describi una nueva unidad de A U . Se agreg la duracin de cada contraccin a la frecuencia y a la intensidad cada 10 min. Expresado de otra manera se puede decir que es la suma del producto de la intensidad multiplicado por la duracin de las contracciones cada 10 min. A este sistema se le llam Unidades Alejandra. PLANIMETRIA Bsicamente se analiza el rea que se encuentra debajo de la curva de presin intrauterina. Es importante diferenciar la planimetra llamada activa, de la total. En la primera se utiliza un planmetro con el cual se hace la medicin del rea sin incluir el tono. En la total se registra ste; inclusive, aqul que ocurre entre las contracciones. Tanto en la planimetra activa como en la total, el clculo se realiza manualmente y s-

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cap 8 Atencin del Parto

al final puede aumentar a cinco. La A U durante estos perodos puede alcanzar unas 250 U M . Se ha observado una mayor intensidad en las primparas que en las multparas. El cambio de posicin durante el trabajo de parto tambin modifica las caractersticas de las contraccio' nes. En decbitxdorsal se ha visto un aumentode la frecuencia con una disminucin de la intensidad. Pero cuando la parturienta est en decbito lateral, ocurre lo contrario. Caldeyro et al. analiza diferentes variables durante el parto natural y encuentra que la posicin erecta facilita la dilatacin del cuello por accin directa sobre la dinmica uterina.,. Durante la primera parte del tercer perodo del parto las contracciones disminuyen de frecuencia pero la intensidad es tan alta como la del segundo perodo. Esta A U permite la expulsin de la placenta al segmento uterino inferior. Despus de extrada sta, el tero contina contrado aun cuando la frecuencia es mucho menor. La contraccin en este momento facilita la hemostasia jjqr la compresin que ocurre a nivel de la capa intermedia de la pared uterina sobre los vasos miometriales. Triple Gradiente Descendente Con el mtodo de la presin intramiometrial se puede estudiar la coordinacin de las contracciones uterinas durante el parto. Se observa una contractibilidad uterina diferente a la que ocurre durante el embarazo. Se adquiere el triple gradiente descendente, concepto ste, que ha permitido comprender mejor la fisiologa de la actividad uterina y las modificaciones en el cuello, tales como el borramiento y la dilatacin.. Son tres los gradientes que se han descrito durante la onda contrctil: 1. Propagacin. 2. Duracin. 3. Intensidad. Se acepta que la onda contrctil se inicia en la regin de los cuernos uterinos y parece que el derecho tiene un predominio sobre el izquierdo. La onda sigue invadiendo de arriba hacia abajo todas las partes del tero y se considera que en unos 4 5 segundos la propagacin es total. En este momento comienza a desaparecer la onda y el tero se relaja. El gradiente descendente de propagacin es el primer componente de la

to representa una prdida grande de tiempo. Hon y Paul utilizaron el sistema oscilatorio de voltaje controlado descrito por Jilik et al. en 1.972 y definieron la Unidad de Actividad Uterina U A U como el rea total bajo la curva de presin intrauterina expresada en mmHg/min. Una U A U es igual a 1 Torr minuto o equivalente a un rectngulo con una presin de 1 mmHg de altura durante 1 min. Donati et al. describi un mtodo automtico para analizar las fuerzas del tero durante el parto. Cada contraccin se analiz con base en 25 parmetros. La seal de la presin intrauterina se registr en una grabadora de F M con 4 canales magnticos a una velocidad de 15 a 16 p.p.s. Despus de registrar la seal, se filtr, se simplific y se proces en un computador para facilitar el anlisis y dar ms confiabilidad a los datos. CONTRACTILIDAD UTERINA DURANTE EL E M B A R A Z O Y PARTO Con los mtodos ya anotados se puede registrar la presin intrauterina durante el embarazo y el parto. La presin que se observa es directamente proporcional a la tensin de la pared uterina y es una medida exacta de la contraccin miome^T> trial. r^terojjiamano grvido se contrae durante todo el embarazo. Las caractersticas de las contracciones se modifican de acuerdo con la edad gestacional y aumentan en frecuencia y en intensidad a medida que progresa el embarazo. Durante las primerasJSO^semanas se registran dos tipos de contracciones. Las primeras en hacer su aparicin son de baja intensidad, de una frecuencia elevada ya que pueden presentarse cada minuto. Se en cuentran localizadas en un rea especfica del tero y son imperceptibles por la gestante. Se conocen como contracciones A ' en reconocimiento a Hermgenes A l varez quien la describiera por primera vez. Las denominadas contracciones de Braxton Hicks, descritas desde 1.872 tienen una intensidad mayor a medida que el embarazo avanza y antes.de la 30a. semana, pueden alcanzar unos L5 mjnHg. La frecuencia es menor que las anteriores y se pueden presentar cada hora. Son ms generalizadas y capaces de provocar algunas molestias a la embarazada. Pueden alcanzar unas 20 U M . Despus de la semana 30a. la A U aumenta gradualmente, presentndose un incremento de la intensidad y una disminucin de la frecuencia. Se observa una mejor coordina: - cin y ocurre la propagacin de la onda contrctil. Despus de la semana 32a. el cuello comienza a madurar posiblemente por la accin de las contracciones. No existe una demarcacin precisa entre la etapa de preparto y comienzo del trabajo. Se acepta que una A U entre 80 y 120 U M es capaz de desencadenar un parto. Las contracciones se tornan regulares, normalmente deben tener una coordinacin para permitir el borramiento y la dilatacin del cuello uterino. Durante los perodos de dilatacin y expulsivo, la A U aumenta gradualmente y la intensidad que era de unos 25_mmHg. al comienzo, puede alcanzar 50 o 60 mmHg durante la expulsin del feto. La frecuencia tam bien se modifica y si al principio era de 3 en 10 min.

y
PRESION INTRAMUSCULAR

PRESION AMNIOTICA

Fig. 8.4

Min. Representacin esquemtica del triple gradiente descendente.

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onda contrctil. Cuando existe una coordinacin normal, todas las ondas alcanzan el acm al mismo uempo. Lo anterior, nos demuestra que las ondas que comenzaron primero fueron las de arriba y por lo tanto, tienen una duracin mayor. Es el gradiente descendente de duracin. Por ltimo, la intensidad de la contraccin es mayor en el fondo que en las partes inferiores del cuerpo. La disminucin del espesor del miometrio y de la concentracin de actinomiosina, pueden ser la causa del tercer componente conocido como gradiente descendente de intensidad. Cuando el triple gradiente descendente ocurre en la onda contrctil, ste se transmite al L A y en el trazado se observa una onda regular Fig 8.4. Formacin del Segmento Uterino Inferior El tero est formado por el cuerpo, el segmento inferior y el cuello. Tradicionalmente se ha aceptado que la parte activa durante el parto la constituye el cuerpo mientras que las otras dos estructuras juegan un papel pasivo. Entre el cuerpo y el segmento inferior se observa el anillo^fisiolgico de retraccin o de Bandl Fig 8.5. El segmento uterino inferior se puede definir como la porcin del miometrio que se encuentra en la parte inferior sel tero, el cual se modifica durante el preparto y el trabajo y que sufre un adelgazamiento por accin de las contracciones uterinas y de la presin que ejerce la presentacin. En la fase de preparto, el anillo fisiolgico de retraccin tiene una longitud de 7 a 8 cm. pero al comenzar el perodo expulsivo puede alcanzar l i a 12 cm. Para su formacin es muy importante la relacin entre el tamao de la presentacin y el nivel que ocupa en la cavidad uterina. Cuando la A U est aumentada por cma obstruccin de la presentacin, se produce un adelgazamiento pronunciado. De no realizarse un manejo adecuado de la patologa que origina el problema, la expulsin vaginal del feto no se produce, el anillo se retrae cada vez ms y se presenta el anillo patolgico de retraccin, el cual, es un signo de inminencia de rotura merina. gunta que hace mucho tiempo nos hacemos y que an no se ha resuelto en forma definitiva. Dawes en su resea histrica anota cmo desde 1.930, se intenta encontrar la respuesta. En 1.936 Starling, citado por Dawes, publica su libro "Principio de la Fisiologa Humana" y confiesa que "poseemos escaso conocimiento experimental sobre el mecanismo nervioso del parto". Durante esta poca, los investigadores se preocuparon, con lgica, sobre los cuidados de la madre y del hijo y se hizo ms nfasis sobre la morbimortalidad materna y p'erinatal, que sobre los posibles mecanismo desencadenantes del parto. Despus de la Segunda Guerra Mundial se iniciaron los estudios sobre los efectos de algunas drogas en el tero de ciertas especies animales. Desde 1.950 se han estudiado los fenmenos mecnicos y elctricos del miometrb tanto in vitro como in vivo y desde este momento, surge la controversia entre el efecto de los estrgenos y la progesterona y su relacin con la oxitocina. En 1.963 el Instituto Americano de Ciencias Biolgicas patrocina una reunin sobre el comienzo del parto. ^Surgi la hiptesis sobre el papel que podra desempear la hipfisis y la suprarrenal fetal. Liggins et al. en 1.969 anota "que la hipfisis y la suprarrenal fetal de la oveja juegan un papel importante en el comienzo del parto". Los avances tecnolgicos especialmente en la anestesia y en la ciruga fetal, han permitido la realizacin de estudios ms complejos en busca de la verdadera respuesta. Finalmente el uso del RIA y el descubrimiento de las prqstaglandmas (Pg) ha facilitado los estudios de la endocrinologa reproductiva en relacin con el tero gestante. La iniciacin del pariojLarecjiue tiene lugar por la conjugacin de una serie ded^imenos relacionados murriamente pero que al final, interviene la Pg; Tambin se acepta que ninguno de estos fenmenos por separado, es capaz de desencadenar el parto. Sin embargo, el factor endocrino parece ser el ms importante. La mayora de los estudios han sido realizados en ovejas y cabras y de ninguna manera estos experimentos se pueden extrapolar a la mujer. A continuacin analizaremos los posibles factores que pueden tener una participacin en la iniciacin del parto. Feto Durante los primeros seis meses del embarazo, la hipfisis fetal_es completamente diferente a la del adulto desde el punto de vista funcional, pero hay una mayor actividad del eje hipotlamo-hipfisis al final de la gestacin y cuando se inicia el trabajo de parto, funciona semejante a la del adulto. En la actualidad no existe dudas sobre el origen placentario de la corticotropina HACT. La hipfisis posterior del feto puede estar relacionada con el comienzo del parto por la hiperfuncin hipotalmica que se produce en este momento, facilitando as, la produccin de oxitocina y HACT. Se considera que la suprarrenal fetal juega un papel directo o indirecto en la iniciacin del parto. Sin embargo, ha sido difcil demostrar cundo se produce el cambio brusco en la produccin hormonal.

Rg. 3.5

Representacin de la formacin del segmento uterino inferior.

FACTORES DESENCADENANTES DEL PARTO Son muchos los investigadores que se han dedicado al estudio de los posibles factores desencadenantes del parto. Por qu se inicia el parto?. Es una pre-

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cap 8 Atencin del Parto

mientras que los beta inhiben la contractibilidad uterina por el siguiente mecanismo: Aumento de la permeabilidad de la membrana al K + i Disminucin de la permeabilidad de la membrana al Na++ Aumento de la unin del Ca++ al Retculosarcoplasma l Aumento del AMPc que inicia la relajacin uterina. Se estudiaron los efectos del parto sobre la circulacin materna fetal de catecolaminas y se comprob una produccin significativa mayor en el feto, especialmente de norepinefrina. Los niveles de dopamina tambin aumentaron al igual que la norepinefrina cuando la expulsin fue por va vaginaLEl aumento de las catecolaminas durante el parto, refleja una serie de sucesos que ocurren por el estado de estrs fetal durante el trabajo y el parto. Los niveles en la sangre del neonato regresan a lo normal 12 a 48 horas despus del nacimiento. Oxitocina Se sabe que los niveles de oxitocina aumentan cuando el embarazo progresa pero el papel de la oxitocina endgena sigue sin determinarse. Se han realizado estudios de los receptores especficos de oxitocina durante el parto y la lactancia y se encontr que la unin del receptor se hizo bruscamente en el tero .mientras que en la glndula mamaria ocurri en forma gradual. Se considera que el receptor juega un papel importante porque regula la respuesta durante el trabajo y el parto. La acetilcolina y las catecolaminas pueden modificar los niveles plasmticos de oxitocina. Vasika et al. estudi los niveles sanguneos de oxitocina durante la iniciacin del parto y concluye que no existe una liberacinbruscaduranteeldesencadenamientodel trabajo de parto y que estmulos tales como la ruptura de las membranas, los exmenes vaginales y el descenso de la cabeza, pueden aumentar los niveles maternos. Por el contrario, las cifras descienden cuando se aplica anestesia raqudea o regional. Cuando los niveles fetales de oxitocina son superiores que los de la madre se ha encontrado asociacin con hipertona uterina y sufrimiento fetal secundario. Cuando se miden los niveles plasmticos y en L A durante el embarazo y el parto por RIA, se observa una concentracin mayor de oxitocina en el cordn umbilical cuando se presenta el trabajo de parto confirmndose as, el paso del compartimiento materno al fetal. La mayor concentracin de oxitocina se observa durante el perodo expulsivo, (114,1 pg/ml), luego en el alumbramiento (63.9 pg/ml) y la menor durante el primer perodo (43.1 pg/ml). Parece aceptado el hecho de que la oxitocina participa en el mecanismo del parto facilitando la produccin de Pg.

Existen algunas asociaciones que podran relacionar el papel de la suprarrenal fetal en el parto. Cuando el feto es anenceflico o presenta otra anomala; como la hipoplasia suprarrenal, pero sin la presencia de hidramnios, el embarazo generalmente se prolonga. Tambin se ha encontrado que la hipoplasia o la agenesia suprarrenal sin lesiones de la hipfisis, se asocia con gestacin de post-trmino. Por el contrario, la hiperplasia suprarrenal se acompaa de partos prematuros. Durante las ltimas semanas de gestacin se ha encontrado una concentracin elevada dejcortisol en el L A . Sin embargo, el mecanismo por el cual acta como disparador del parto es desconocido. Relacin Estrgeno - Progesterona (E-P) Se sabe que de acuerdo con la especie de mamfero que se estudie, el progreso de la gestacin se hace por mecanismos diferentes. As, en el ratn, la coneja y la cabra, se necesita el cuerpo amarillo mientras que en los primates y en la mujer, es indispensable la placenta. Durante la gestacin normal en la mujer, la placenta produce cantidades crecientes de E y P. E l cortisol se encuentra elevado en la fase del preparto y es til en los animales donde se requiere la accin de la 17 alfa hidroxilasa. A l final de la gestacin, la enzima se incrementa y acuita, la produccin detjEcon la consiguiente disminucin de la P, La prdida de esta relacin facilita la produccin dc.Pg. Sin embargo, en la mujer se desconoce el mecanismo por el cual se libera sta. Los E_no tienen una utjHdadjdirecta en la iniciacin del parto, pero coordinan la. accinate la oxitocina. Otro de los efectos de los E se aprecia en el desarrollo y crecimiento vascular durante la gestacin. Adems, elevan el potencial de la membrana en reposo. A l facilitar la liberacin de PgF2aJtfamejoran la propagacin de la onda contrctil. La P se relaciona con un efecto inhibidor sobre la contractilidad uterina y a diferencia de los E, interfiere con la conduccin de la onda y evita su propagacin. Adems, disminuye el potencial de la membrana. Su produccin ocurre en el cuerpo amarillo como sucede en la coneja, y en la especie humana tiene lugar en la placenta. t

1
Sistema Nervioso Autnomo El papel directo que pueda jugar el SNA sobre el tero grvido an se desconoce. Existen algunas evidencias clnicas que requieren ms comprobacin. El msculo estriado necesita un estmulo nervioso que acta sobre la placa neuromuscular para que se libere acetilcolina, mientras que el msculo liso del tero se contrae en forma espontnea y su actividad se modifica por ciertos estmulos hormonales y nerviosos. No recibe nervios parasimpticos y las fibras simpticas eferentes son colinrgicas y -enrgicas. Las catecolaminas hacen parte del sistema ir ~z : : y su efecto sobre la musculatura lisa del te: V ; ~ r segn el grupo al cual pertenezca. Los de -~' - - ~ estimulacin sobre el miometrio

109 Prostaglandinas Las Pg no se encuentran en los tejidos ni tampoco se depositan en ellos, se forman rpidamente a partir de ciertos cidos grasos, especialmente el araquidnico. Se requiere la presencia de una enzima catalizadora la cual se encuentra presente en los tejidos inactivos o necrticos y se conoce con el nombre de ciclo oxigenasa. El mecanismo por el cual la Pg se libera durante el parto es desconocido. El primero que sugiri el papel de la Pg en el parto fue Karim. A l comenzar el parto hay un incremento brusco en la concentracin de PgF2 alfa y PgE2 debido a la alta concentracin de cido araquidnico en el L A antes de iniciarse el parto. De estos compuestos, los ms estudiados en obstetricia son la PgF2 alfa y la PgE2. Los estudios iniciales realizados en ovejas, mostraron una mayor participacin del epitelio uterino que del miometrio. La produccin la Pg en el endometrio se realiza por la accin de la ciclooxigenasa sobre el cido araquidnico el cual, est presente en el amnios y en el corion. En el cuello de la mujer embarazada y especialmente en la vena cervical de las ovejas, el aumento es sbito cuando ste se madura antes del parto. El sistema para la produccin de la Pg en las especies que no requieren de la 17 alfa hidroxilasa, se hace a travs del cortisol, el cual, cuando aumenta, favorece el incremento de los E y disminucin de la P y de esta manera se produce Pg. Existe un factor inhibidor que ha sido estudiado por Saeed et al. en el L A . Se encontr una disminucin muy marcada del factor inhibidor cuando se inici el parto en comparacin con lo que ocurre al comienzo y al final del embarazo. El aumento del factor inhibidor es necesario para que el embarazo progrese. Se han realizado estudios in vitro y se observa que cuando el msculo se estira se reduce la rigidez del cuello,, el endometrio se alarga y el canal cervical se acorta comenzando el parto por la liberacin de Pg. Es posible que lo mismo ocurra en la mujer. Existen algunos experimentos de tipo fsico, mecnico y hormonal que tratan de explicar la forma como se libera Pg durante el comienzo del parto. Los resultados de los diferentes estudios han permitido concluir que la Pg es el principal activador hormonal durante el parto y que su concentracin es mayor en el fondo donde el tejido conectivo constituye el 70% de su composicin. Adems, en la mujer, el mecanismo es diferente al de las otras especies y al parecer, la hiptesis ms aceptada es la de que, diferentes factores hormonales, enzimticos y bioqumicos pueden intervenir para que se libere Pg para iniciar el parto pero tambin, existen factores que inhiben su produccin durante el embarazo. Slo se quiso mencionar el posible papel de la Pg para desencadenar el parto. Las acciones farmacolgicas sobre el tero, se detallarn al hablar de la induccin. FACTORES Q U E PARTICIPAN EN E L PARTO La palabra parto se deriva de la latina "partus" y es el conjunto de fenmenos fisiolgicos por medio del cual, la madre expulsa un feto vivo o muerto, de trmino o de pretrmino, con su respectiva placenta. Para que el parto pueda ocurrir sin traumatismos, debe existir una projwrcin entre el continente, constituido por la pelvis materna y el contenido representado por el feto. Se requiere adems la participacin de algunas fuerzas involuntarias como son las contracciones uterinas y otras voluntarias en la cual participan los msculos de la pared abdominal y el diafragma. Estas fuerzas constituyen los componentes o factores agonistas del parto. Si solamente existieran estas fuerzas, el parto seria muy fcil. Sin embargo, a stas se le oponen otras que se llaman antagonistas y estn formadas por el cue11o uterino mientras se dilata, la resistencia que debe vencer la presentacin para franquearia^rjelvis y la fuerza de los msculos del piso plvico. Nos referimos entonces a tres elementos bsicos que actan en forma directa y coordinada para que el parto tenga feliz trmino. 1. Fuerzas agonistas y antagonista. 2. El feto. 3. La pelvis. Fuerzas Agonistas y Antagonistas En este mismo captulo hemos descrito los cambios de la actividad uterina durante el embarazo, el preparto y los distintos perodos del parto. En este momento nos referimos especialmente a la participacin del tero durante el expulsivo. Cuando el cuello ha alcanzado la dilatacin completa y la parte que se presenta hace presin sobre las estructuras msculo-aponeurticas del piso plvico, se origina un estmulo que obliga a la parturienta a contraer los msculos de la pared abdominal y manifiesta el deseo de pujar. Lo anterior, aumenta la presin intraabdominal que sumada a la fuerza involuntaria de la contraccin uterina, permite vencer la resistencia que ofrecen los msculos del piso plvico, especialmente el elevador del ano. En las parapljicas, estas fuerzas voluntarias pueden ser guiadas por la persona que atiende el parto y es posible la expulsin del feto. La dilatacin del cuello se considera como una fuerza antagonista porque durante el trabajo de parto, ofrece una resistencia que debe ser vencida para que la presentacin alcance el piso plvico. El cuello uterino se dilata porque el cuerpo se retrae como resultado del acortamiento de sus fibras sin modificar su tensin, y efecta una traccin ascendente sobre el segmento uterino inferior y el cuello. Adems, la presentacin provoca sobre el cuello una presin excntrica que facilita su dilatacin. Cuando la presentacin enceflica, esta presin es superior. Por la forma de cajn ligeramente cuadrado pero ms angosto en el fondo, la pelvis de la madre ofrece tambin resistencia durante el descenso del feto y ste debe adaptarse gradualmente al canal de parto. La ltima resistencia que encuentra el feto para su salida la constituye el piso plvico. Para el tema que nos ocupa nos interesan los msculos que forman el diafragma plvico tales como el elevador del ano y el isquiococcgeo. Tambin son importantes aqullos situados por debajo

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cap 8 Atencin del Parto

na. Se puede apreciar cuando se realiza la cuarta maniobra de Leopold o por el tacto, vaginal cuando se aprecia el grado de encajamiento de la presentacin. Son varios los factores que pueden participar en el descenso progresivo, entre ellos mencionaremos: la presin intrauterina, la presin directa del fondo uterinojsobre las nalgas, la fuerza de los msculos abdominales y el mismo cuerpo del feto cuando se extiende y endereza durante el parto. ACTITUD Es el fenmeno mecnico por medio del cual la cabeza fetal reduce su dimetro para poder efectuar el encajamiento. Lo anterior tiene lugar por la forma como se articula la cabeza con la columna cervical. La palabra actitud tambin se refiere a la rwstura que guardan las distintas partesfetales entresi, independientes de la madre. Generalmente en las ltimas 4 semanas de la gestacin ya el feto adquiere la actitud con la cual ocurrir el parto. POSICION La cabeza fetal debe cambiar su posicin durante el parto y realizar una rotacin interna para acomodar sus dimetros a los de la pelvis materna. La posicin tambin se utiliza para referirse a la situacin fetal. En este caso se debe relacionar el eje longitudinal del feto con el.de la madre. Lo anterior se determina por la palpacin metdica de las partes fetales por medio de las maniobras de Leopord. Se conocen situaciones longitudinales en ceflica o en podlica y transversa. A continuacin se analiza el paso de la cabeza, los hombros y las caderas por la pelvis materna. E l primer movimiento que realiza el feto es el descenso. Como ya se mencion, se utiliza la cabeza porque es la presentacin ms frecuente. E l descenso, varia en grados y en tiempo, en relacin con la gravidez de la madre. En las primigestantes con pelvis adecuada para el feto, el descenso tiene lugar en las ltimas semanas del embarazo. A medida que la cabeza desciende por la pelvis, encuentra algn grado de dificultad que le proporciona el borde superior del estrecho plvico superior, las paredes laterales, el cuello incompletamente dilatado y el mismo piso plvico. En razn de esta resistencia, la cabeza debe efectuar una flexin para reducir sus dimetros por lo tanto, el mentn se pone en contacto con la pared anterior del trax. De esta manera el dimetro occipitpjrgjual. que tiene 11.5 a 11.7 cm; es sustituido por otro de^;5 cm. como es el subrccijntpbre^ Se aplica aqu, la ley de las palancas, porque el brazo corto que es el occipucio, desciende y el brazo largo que lo constituye el mentn, asciende. La rotacin interna de la cabeza se efecta sobre el eje vertical del feto y de esta manera el occipucio regresa progresivamente hacia la snfisis del pubis. Generalmente la rotacin interna se hace simultneamente con el descenso y en el 70% de los casos cuando la cabeza llega al piso plvico, ya ha ocurrido la rotacin. La causa ms importante para que se realice la rotacin interna es la resistencia del piso de

de dicha estructura como son el esfnter del ano, el transverso superficial y el profundo del perineo, el isquicavernoso y el bulbocavernoso. Estos msculos se dilatan tanto durante la salida del feto, que es necesario realizar la episiotoma para evitar que ocurra el desgarro perineal. Feto En el captulo Desarrollo y Crecimiento Fetal se anotaron las caractersticas de la cabeza fetal en relacin con los dimetros y sus circunferencias. Ahora, nos referiremos a su relacin con la pelvis para lograr su salida. La cabeza, los hombros y las caderas, son las tres estructuras ms sobresalientes del feto ya que por su tamao y constitucin en relacin con la pelvis, necesitan realizar un mecanismo muy complejo para lograr salir. En esta oportunidad tomaremos la cabeza como ms importante porque es la formacin ms dura del feto y porque en el 93% al 94% de los casos, es la parte que primero se presenta. Anotbamos en la cabeza fetal las siguientes partes: 1. Huesos. 2. Suturas. 3.Fontanelas. 4. Dimetros. 5. Circunferencias. Recordemos que la fontanela anterior se conoce tambin como bregmtica o mayor. En ella intervienen los 2 parietales, los 2 frontales y en su constitucin participan 4 suturas. La fontanela posterior o lambdoidea tambin recibe el nombre de menor. Se forma por la unin de los 2 parietales con el occipital. Entre los huesos mencionados se encuentra la interseccin de la sutura sagital. Esta fontanela tiene mucha importancia en el mecanismo del parto porque es la que define la variedad de posicin cuando la presentacin es ceflica de vrtice. Otras partes importantes de la cabeza que tienen relacin con el mecanismo del parto son: VERTICE Se encuentra entre la fontanela anterior y la posterior. OCCIPUCIO Es la regin del hueso occipital que se encuentra situado por detrs de la fontanela menor. SINCIPUCIO Es la regin situada entre la fontanela mayor y la parte sea anterior de la cabeza fetal. Se conoce como bregma. Es muy importante diferenciar por va abdominal y vaginal la cabeza de las nalgas o de los hombros. Con la primera y la tercera maniobras de Leopord podemos diferenciar estas partes del feto. Para determinar el grado de descenso de la presentacin tambin debemos utilizar maniobras abdominal y vaginal. La cabeza debe realizar los siguientes movimientos para adaptarse a las dimensiones de la pelvis materna y pasar a travs de ella: 1. Cambio de altura o sea que realiza un descenso progresivo. 2. Cambio de actitud o sea que realiza una flexin anterior de la cabeza sobre el tronco. 3. Cambio de posicin es decir que realiza una rotacin interna. A continuacin definiremos altura, altitud y posicin antes de explicar el paso del feto por la pelvis. ALTURA Es la elevacin que tiene la presentacin en relacin con los distintos estrechos de la pelvis mater-

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la pelvis, especialmente la que ofrece el elevador del ano.. * Hombros Como el dimetro bisacromial.es, deJJ2.cm y la circunferencia entre ellos es de 38, difcilmente podran pasar por el estrecho plvico superior cuyo perm e t r o s de 40 cm. Deben descender en forma desigual, uno ocupa un plano inferior en relacin con el otro y durante el descenso, casi siempre se encuentran en los dimetros oblicuos del estrecho superior que tienen 1Z5 cm. Caderas Las caderas tampoco descienden simultneamente. La superficie se disminuye porque una sale primero que la otra. El dimetro bitrocantreo tiene 10 cm. y su paso no ofrece dificultad. cho inferior, es el ms importante despus del conjugado diagonal. El hecho de que la cabeza se haya encajado en el estrecho plvico superior no es garanta para asegurar que el parto se har por las vas naturales. La cabeza de la Fig 8.6 est en una actitud indiferente, presenta el dimetro occipitofrontal que tiene 11.5 a 12 cm. y de esta manera no podr franquear fcilmente el estrecho superior con su dimetro transverso. En la Fig 8.7 se observa que con la flexin reduce su dimetro a 9.5 cm. porque presenta el suboccipitobregmtico. En la Fig 8.8 el dimetro biparietal ha pasado el estrecho plvico superior ocupando uno de sus dimetros oblicuos por ser el ms amplio y porque sigue en forma natural el eje uterino y el del estrecho superior.

ENCAJAMIENTO Anteriormente explicamos los cambios que suceden en la cabeza fetal durante el descen . A medida que avanza se va encajando en la pelvis. Decimos que la cabeza est encajada en el estrecho pl:co superior cuando su dimetro biparietal ha pasado Seno estrecho y la parte que se presenta (occipucio) se encuentra a nivel de las espinas. La siguiente es la razn de la definicin: la distancia que hay entre la lnea nominada, lmite superior del mismo estrecho, hasta plano de las espinas citicas, es de 5 cm. en la mayod i de las pelvis. Mientras que si examinamos la cabeza iaal, observamos que la distancia entre el dimetro biprietal y el occipucio, vara entre 3 y 4.5 cm por lo amo, es imposible que el vrtice alcance el plano de as espinas citicas sin haber sobrepasado ya el estrecho J vico superior. En esta circunstancia la cabeza fetal p se podr devolver y en la gran mayora de los casos, parto se podr efectuar por va vaginal. El encajamiento constituye una prueba inequvoca de la amplimd del estrecho plvico superior, pero la falta de encajabienio al iniciarse el parto, no indica que existe una ^.oporcin entre el continente y el contenido, sin sncargo, es muy importante estar prevenidos cuando ase ocurra y se debe realizar una evaluacin muy cuida#32 de la relacin cefaloplvica. EL encajamiento tiene lugar en las primigestantes ane le parto o al comienzo de ste, en un 90% aproximadamente. En las pelvis normales o en los casos en Bsales existe una relacin adecuada entre el continen z'. contenido, el encajamiento en el estrecho supeor nos brinda una confianza para el parto. Sin embar ruede existir una disminucin de los dimetros unsversos de los estrechos medio e inferior capaz de postear una desproporcin cefaloplvica. Esta es lara3 X por la cual, algunos obstetras consideran que el vert M c r o encajamiento tiene lugar en el estrecho medio (Pui in biespinoso). Eastman y Hellman consideran p e d dimetro entre las tuberosidades isquiticas llamam ambin bituberoso o dimetro transverso del estre-

Fig. 8.6

Cabeza en actitud indiferente sin encajar.

Fig. 8.7

Flexin de la cabeza para presentar el dimetro suboccipitobregmtico.

Fig. 8.8

Cabeza encajada.

Pelvis Materna El tercer elemento bsico para que el parto se realice sin traumatismos, es la pelvis materna. El feto debe adaptarse al canal del parto. La pelvis sea est constituida por los 2 huesos ilacos llamados

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cap 8 Atencin del Parto

tanto, es ms redondeada que oval. El dimetro anteroposterior, el transverso y los dos oblicuos son los que se describen en este estrecho. Es muy importante anotar que slo el anteroposterior se puede estudiar clnicamente, los otros deben ser medidos radiolgicamente. Anteroposterior El dimetro anteroposterior recibe el nombre de conjugado diagonal si la distancia se toma desde el promontorio al borde inferior de la snfisis y mide 12.5 cm. Se denomina conjugado verdadero cuando el borde superior de la snfisis, es el lmite anterior y es de 11 cm. El conjugado obsttrico parte del promontorio y termina un poco por debajo del borde superior del pubis y mide 10.5 cm. Los dos ltimos son difciles de medir en la prctica clnica y por esta razn, se mide el primero de los nombrados y de acuerdo con la altura y con la inclinacin del pubis, se restan 1.5 a 2 cm y se obtiene el conjugado obsttrico Fig 8.10.

tambin innominados, los cuales se unen al sacro, por unas articulaciones muy resistentes a nivel de las sincondrosis sacroilacas. El otro hueso es el cccix. La lnea innominada, llamada tambin ileppectnea, es el lmite entre la pelvis menor o verdadera y la mayor o falsa Fig 8.9. La pelvis verdadera es la importante ya que el feto debe realizar una serie de movimientos complejos para poder acomodarse y salir a travs de ella. Tiene partes seas y ligamentosas. El lmite superior es la lnea innominada, en la parte posterior se encuentra el promontorio y el sacro y hacia adelante, la superficie superior del pubis. El lmite inferior es el estrecho plvico del mismo nombre. La pelvis menor tiene la forma de un cono truncado y se describirn sus estrechos, sus dimetros y su eje.

PELVIS FALSA

Fig. 8.10

Corte sagital de una pelvis femenina normal donde se sealan ios dimetros anteroposteriores.

Fig. 8.9

Corte sagital de una pelvis normal.

ESTRECHOS La pelvis sea se divide en tres estrechos, ellos son: el superior, el medio y el inferior. Tambin se conocen con el nombre de planos y as se designan el de entrada, que equivale al estrecho superior, el de mnimas dimensiones, al medio y el de salida, al inferior. Como el plano de las mximas dimensiones no tiene mayor importancia para el paso del feto no lo tendremos en cuenta para la descripcin de la pelvis. Superior : Los lmites de este estrecho son los siguientes: por detrs el promontorio y las alas del sacro, lateralmente la lnea innominada y adelante, las ramas horizontales del pubis y la parte superior de la snfisis. El promontorio est formado por la unin de la 5a. vrtebra lumbar con la la. sacra. El estrecho plvico superior no es un plano en sentido estricto. Si sto fuera cierto, el promontorio debera estar a la misma altura de las lneas ileopectneas, sin embargo, sto no ocurre y aqul se encuentra a unos 2 cm por encima. En relacin con la forma del estrecho superior, los diferentes autores consideran que es ovalada, redondeada, elptica o semejante a un corazn. Thoms citado por Eastman y Hellman, considera que la pelvis ginecoide es aqulla cuyo estrecho superior tiene forma de corazn por lo

Trasnverso Parte de un punto equidistante entre la articulacin sacroilaca y la lnea ileopectnea de un lado al opuesto. Es el mayor del estrecho superior y mide 13 cm. Algunos autores lo dividen en transverso til y obsttrico. El primero une las dos lneas innominadas en su parte media y dicho dimetro casi siempre est equidistante entre el promontorio y el pubis. El anatmico se encuentra ms cerca de aqul. En una pelvis normal, el dimetro transverso debe ser igual, o a lo sumo, l_cm mayor que el anteroposterior. Generalmente el dimetro transverso intersecta al conjugado verdadero a unos J_cm. por delante del promontorio, y de esta manera divide el estrecho superior en un segmento posterior y otro anterior. A l hablar de la pelvimetra radiolgica se ver la utilidad de este concepto. Oblicuos Se describen el derecho y el izquierdo. El primero parte de la sincondrosis sacroilaca derecha y termina en la lnea ileopectnea izquierda. El segundo sigue una direccin contraria. Fig 8.11. Medio Es el plano de las mnimas dimensiones plvicas. Pasa por las espinas citicas y el borde inferior de la snfisis. Casi siempre es ovalado y es la porcin ms difcil para el paso del feto. e describen dos dimetros, uno anteroposterior y otro transverso. El primero

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mientos fetales de acomodacin en los dimetros mayores. ^ EJE DE L A PELVIS Las direcciones del canal del parto son diferentes en razn de su forma. El eje es una lnea cncava similar a la del sacro en su cara anterior y une perpendicularmente los distintos planos de la pelvis, desde el estrecho superior hasta el inferior Fig.8.14. Si colocamos a la parturienta en posicin de litotoma, la prolongacin del eje del estrecho superior sigue una lnea que llega a los pies del examinador mientras que la del estrecho inferior alcanza la cara del mismo.

Rf.8.11

Dimetros oblicuos del estrecho plvico superior.

rsrte de la articulacin sacrococcgea hasta el borde inferror de la snfisis y mide 11 cm. El transverso une las Jes espinas citicas y es el dimetro ms corto para el raso del feto, mide 10.5 cm. Fig 8.12.

* 12

Estrecho medio

Fig. 8.14

Eje de la pelvis.

2pr--"r No puede considerarse como un plano. Est Samado por la snfisis y las ramas descendentes del puj a , s Tuberosidades isquiticas, el ligamento sacrocimz. -aa-or y el cccix. El dimetro transverso une las n s raaerosidades isquiticas y mide 10.5 cm. sta lnez =racaiye la base de los dos tringulos que se analii - rabiar del estrecho inferior. El posterior tiene com r r e e el cccix y el anterior a la snfisis del pas. " jrsralmente se encuentran los ligamentos sacrocias ramas del pubis y las tuberosidades. E l dimeerrvosterior parte de la punta del cccix al borde de la snfisis pbica. Se dice que durante el iza una longitud de 1 L5 cm, porque en esta a cccix es rechazado hacia atrs. Estos dos trinK pceden homologar a dos planos inclinados. El acreade por el posterior y asciende por el anterior n. impulso que trae, por esta razn debe efectuar cuando alcanza el estrecho inferior Fig t_I r e s e a r las dimensiones de los dimetros JIB>-vemos que cuando en el estrecho superior, m * i arr en el medio e inferior se reduce a 10.5 a *m - x e r a r i o , el dimetro anteroposterior es maW ' = -a.- das Esto trae como resultado unos movi-

EJE DEL PARTO Este eje se relaciona con la direccin que sigue el feto desde su entrada hasta su salida en la pelvis. Desciende por el centro del estrecho superior, contina en lnea recta hasta llegar a unos 5 cm. arriba de la punta del sacro. Posteriormente, sigue una curva hacia adelante y tiene la misma direccin del eje plvico. Fig 8.15.

Fig. 8.15

Eje del parto.

'***'

CURVA DE CARUS Es igual a un crculo cuyo centro est ubicado en la parte media y posterior de la snfisis pbica y cuyo radio es la mitad de la distancia del dimetro anteroposterior del estrecho superior. La direccin de esta curva es importante durante la atencin de parto y la aplicacin de un frceps Fig.8.16. PELVIMETRIA RADIOLOGICA La pelvimetra radiolgica se inici en el ao de 1.900 pero tuvo su auge en la dcada del 30. En la actualidad casi no se utiliza y existen dos razones importantes: la primera se relaciona con la mutacin gentica y el peligro de lesiones malignas al feto. Sin embargo, como casi siempre se ordena al final del embarazo, despus de la 37a. sema-

i tenor

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cap 8 Atencin del Parto

debemos recurrir a dicho estudio. Las principales ciones son: 1) Historia de partos distcicos o cin difcil de frceps. 2) Cesrea anterior cuya cin haya sido una desproporcin cefaloplvica. 3) Paita de encajamiento en una primigestante en la fase je preparto o al comienzo del trabajo. 4) Un conjugado c i goal menor de 11.5 cm. 5) Un dimetro bituberos: menor de 8 cm. No nos detendremos en la explicacin de la tcnica radiolgica ya que sto hace parte de las textos de radiodiagnstico.

Fig. 8.16

Curva de Carus

na, el peligro es menor. A l mencionar este hecho, es muy importante tener en cuenta que las dosis de radiaciones ionizante, el equipo utilizado, la edad gestacional, sumados a la experiencia del radilogo, se deben considerar antes de ordenar un estudio de este tipo durante el embarazo. Se sabe que la morbilidad fetal es mayor cuando la dosis que recibe ste, flucta entre 5 y 10 rads. En un estudio radiolgico de la pelvis, es menor de 2^rads. La segunda razn se debe al concepto que se tiene sobre el mecanismo del parto y la capacitacin cada vez mayor del personal mdico y paramdico que se dedica a la atencin del trabajo y del parto. Por lo anterior, se considera que el mejor pelvmetro es el trabajo de parto controlado con el uso del registro grfico. La pelvimetra radiolgica no ha tenido ninguna influencia favorable sobre la morbi-mortalidad perinatal en la presentacin de vrtice. Mientras que en la podlica, los beneficios se sobreponen a los peligros potenciales. De todas maneras existe controversia en algunos centros sobre la utilidad o inconveniencia del estudio radiolgico. Se puede aceptar que el resultado de la pelvimetra no es el nico indicador para el pronstico del parto. El estudio radiolgico de la pelvis nos permite conocer algunos dimetros que no se pueden obtener por el examen clnico tales como el transverso y los oblicuos del estrecho superior. Adems, nos da cifras ms exactas y nos muestra la configuracin del estrecho plvico superior y facilita la clasificacin de la pelvis. En algunas ocasiones podemos tener dudas sobre la capacidad de la pelvis en relacin con el tamao fetal y entonces

TIPOS DE PELVIS Para diferenciar los distintos rpos de pelvis, se utiliza la clasificacin de CaldweH ; Moloy. Ellos basaron la diferenciacin principalmene por la forma del estrecho plvico superior. A l explicar los estrechos y dimetros de la pelvis se dijo que el dimetro transverso del estrecho superior cruza al antercposterior a unos 4.5 a 5 cm. por delante del promontrrio. Esta lnea imaginaria divide el estrecho superior ea un segmento posterior y otro anterior. Tambin recibe r los nombres de dimetros sagital posterior y anterior El tipo de pelvis se determina por el primero y la tendencia se la da el segundo. Es importante anotar que nc es frecuente encontrar un tipo nico de pelvis y que casi siempre se observa una combinacin de varias. Fig8.17. Ginecoide Es la pelvis femenina por excelencia. El dimetro sagital posterior es dominante, ancho y profundo debido a que el transverso mximo est muy adelante del promontorio. Las paredes laterales son anchas y bastante redondeadas hacia adelante. El espacio sacrocitico es amplio, las paredes laterales rectas y las espinas citicas casi planas. El ngulo subpbico es de 90 a 100 y es ancho.
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Androide Es la misma pelvis infundibuliforme y es caracterstica del varn. El estrecho superior tiene forma de corazn por la disposicin anterior del promontorio y por esta razn, el segmento posterior es ms corto que el anterior. Las paredes laterales son muy convergentes y a sto se debe que la porcin anterior sea angosta. El sacro se inclina hacia adelante y la escotadura

ANTROPOIDE

Fig. 8.17

Representacin esquemtica de los 4 tipos de pelvis segn la clasificacin de Caldwell-Moioy D'Esopo.

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sacrocitica es estrecha, lo mismo que el arco subpbico. Las espinas citicas son prominentes y la snfisis es alta. E l encajamiento se dificulta en este tipo de pelvis por la disminucin de los segmentos anterior y posterior. Son muy frecuentes las variedades posteriores. Plana o Platipeloide El dimetro transverso del estrecho superior es mayor que el anteroposterior. La forma de este estrecho es elptica transversal. La distancia entre el promontorio y el dimetro transverso es igual a la que hay de ste al pubis. La cabeza se encaja en una variedad transversa y con asinclitismp (Ver mecanismo del parto). El sacro generalmente es corto y con una excavacin posterior. Las espinas son pequeas y algo romas. El ngulo subpbico es muy amplio. Antropoide El dimetro transverso es menor que el anleroposterior y le da al estrecho plvico una forma elptica longitudinal. El segmento posterior es ms largo que el anterior y por esa razn es estrecho y puntiagudo. La escotadura es ancha, el sacro tiene una direccin vertical, por esto las variedades posteriores son frecuentes. Las paredes son convergentes. EVALUACION CLINICA DE L A PELVIS El concep|D de pelvimetra clnica se debe asociar siempre con los otros componentes del parto. Adems, no es fcil comar con exactitud milimtrica todos los dimetros de la pelvis. Es ms importante despertar en el mdico que se inicia en la prctica de la obstetricia, el concepto de evaluacin clnica de la pelvis. La razn es muy sencilla. No se necesita examen minucioso de todas las esl e turas de la pelvis, las medidas por s solas ayudan muy poco si no las relacionamos con el contenido y con la actividad uterina. Adems, los datos que se reauieren para la evaluacin clnica de la pelvis, son fciles de obtener sin la experiencia del especialista. Primera se explica la manera de realizar la pelvimetra clnica y posteriormente lo relacionado con la evaluacin clnica A l efectuar la pelvimetra clnica nos debemos pregan tar qu buscamos y qu beneficios se derivan para la parturienta y su hijo? Momento Para Realizarla Si lo que nos interesa es dejerminar la relacin del continente con el contenido, el mejor momento es al final de la gestacin, aproximadamente una semana antes de la FPP, en la primigestanJ t Si no fue posible en esta poca, se debe efectuar raando ingresa la gestante en trabajo de parto. En este momento, se ha creado cierta empatia entre el mdico y ia embarazada, los tejidos de la pelvis son ms elsticos, la cabeza fetal ha descendido y se puede tener una idea ms clara del grado de proporcin cefaloplvica. Adems, se aprovecha el examen para determinar los daes relacionados con el cuello uterino, tales como: bonaniento, posicin, consistencia y dilatacin.Tambin e s permite conocer el estado de las membranas y el niwd del occipucio en relacin con las espinas. Otro concepto que debe tener presente el mdico que se inicia en esta disciplina, es el relacionado con la palpacin del promontorio. No es fcil palparlo cuando la pelvis tiene una constitucin normal. Colocacin de la Gestante Se debe colocar cmodamente, en posicin de litotoma y con las caderas 2 cm. por fuera del borde de la mesa de examen. Este detalle facilita la orientacin de los dedos vaginales, cuando se est averiguando el dimetro anteroposterior del estrecho superior. Otro requisito previo es el que se relaciona con el vaciamiento del recto y de la vejiga para que el procedimiento sea menos molesto. Tcnica En la Fig 8.18 aparecen los puntos de la pelvis que se deben analizar cuando se efecta una pelvimetra interna. El procedimiento se debe realizar con la mayor suavidad para no provocar molestias a la embarazada. No existe un mtodo rgido que lo sigan todos los autores consultados. La prctica diaria en parturientas normales permite desarrollar una metodologa propia. Lo importante es seguir un orden para no olvidar ninguna de las estructuras mencionadas en la figura anterior. Los dedos ndice y medio de la mano que ser introducida en la vagina se deben lubricar muy bien y el pulgar e ndice de la otra, deben separar los labios para permitir la penetracin sin dificultad.

Fig. 8.18

Representacin esquemtica de los puntos que se palpan en la pelvimetra clnica. 1. Pubis 2. Espina 3. Sacro 4. Cccix 5. Promontorio.

Angulo Subpbico Los dedos que se introducen en la vagina se orientan de tal manera que la cara palmar est en contacto con el arco pbico. La facilidad o dificultad que se tenga para introducir los dedos, nos permitir conocer el tipo de ngulo. Fig. 8.19 Espinas Despus de determinar el ngulo subpbico. se deslizan los dedos lateralmente hasta encontrar una de las espinas y se detallan: la base de implantacin y su forma. No es necesario retirar los dedos o cambiar de mano para palpar la otra, basta con hacer un suave mo-

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cap 8 Atencin del Parto

de orientar los dedos hacia la parte superior de la pelvis, se baja el brazo y se empujan los dedos con un poco de fuerza hasta palpar el promontorio. Para esto, es necesario hacer una presin al perineo con los dedos anular y meique de la mano que examina en este momento, se baja la mueca y se palpa el promontorio con la punta del dedo medio. Cuando esto ocurre se sube la mano hasta colocarla en contacto con el arco pbico en su borde posterior e inferior. Con el ndice de la mano contraria se seala el punto de contacto. Las figuras 8.20 y 8.21 muestran la tcnica descrita para tomar el conjugado diagonal. Se retiran los dedos de la vagina y luego con una cinta mtrica o con un pelvmetro de Thoms o con la regla de Douglas que se coloca fija en la pared, se toma la distancia. Esta debe ser como mnimo de 11.5 cm. Si es de 12.5 cm o no fue posible palpar el promontorio, se acepta que el dimetro anteroposterior del estrecho superiores adecuado, porque al restar 1.5 o 2 cm. de acuerdo con la inclinacin y la altura de la snfisis, se tendr un conjugado obsttrico suficiente para el encajamiento de la cabeza. La pelvimetra clnica no se aprende estudiando en los textos de obstetricia, es indispensable la prctica cotidiana para adquirir la habilidad suficiente que se traduce en la experiencia, factor importante en la conducta adecuada del parto.

ESTRECHO

Fig. 8.19

Diferentes tipos de ngulos subpbicos.

vimiento de pronacin para palpar la del lado opuesto. Este movimiento permite tener una idea de la distancia que separa ambas espinas. Adems, si la pronacin ha sido difcil se confirma la disminucin del ngulo subpbico. Otra manera de calcular el dimetro transverso del estrecho medio, es la de separar los dedos intravaginales para tratar de palpar con la punta de cada uno de ellos, las espinas citicas. Si sto no es posible hacerlo, la distancia es de 10.5 cm o ms. Paredes Laterales y Escotaduras Despus de analizar las espinas se desplazan los dedos por encima de ellas y se aprecia la direccin de las paredes laterales. Se determina si son rectas, convergentes o divergentes. Inmediatamente se reconoce el ligamento sacrocitico mayor y en este momento se trata de palpar simultneamente la punta de la espina y el borde del sacro. Si los dedos se separan demasiado, se considera que la escotadura es normal o amplia.

Fig. 8.20

Sacro Enseguida se debe palpar la cara anterior del sacro para buscar si la direccin es anterior o posterior y de esta manera, reconocer la distancia que lo separa del pubis. Cccix Con el dedo pulgar de la mano que examina, el cual se encuentra en el perineo, y los dedos ndice y medio que se encuentran en la vagina, se sujeta el cccix y se moviliza para apreciar su direccin y el grado de desplazamiento. Conjugado Diagonal Se ha dejado de ltimo la explicacin del dimetro anteroposterior del estrecho plvico superior, ex profeso. Aun cuando esta distancia es muy importante, no debe averiguarse primero porque puede ser muy molesto para la embarazada y as, su colaboracin es pobre para terminar el examen. Ya se mencion que sin la ayuda de la pelvimetra radiolgica, no es posible medir el conjugado obsttrico y en este caso se toma el conjugado diagonal que va desde el promontorio hasta el borde inferior de la snfisis del pubis. Despus
Fig. 8.21

Palpacin del promontorio para determinar el conjugado diagonal.

Representacin esquemtica de la medicin del conjugado diagonal.

MECANISMO D E L PARTO E N PRESENTACION DE VERTICE Incidencia La presentacin de vrtice es la ms frecuente de todas las que ocurren durante el parto. La mayora de los autores anotan una incidencia que vara entre el 95% y el 96%. En el Hospital Universitario San Vicente de Pal (Medelln) durante el ao de 1.982, fue de 93.5% en los casos de

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embarazos nicos, en comparacin con el 5.7% para la podlica y 0.8% para la situacin transversa. Antes de explicar el mecanismo del parto conviene definir lo que es la variedad de posicin para poder entender los diferentes cambios que sufre la cabeza antes de salir de la pelvis. Variedad de Posicin A l hablar de la cabeza fetal, mencionamos que el croipucig es la regin que se encuentra situada por detrs de la fontanela menor. Esta, llamada posterior o lambdoidea, es la que sirve de gua para determinar la variedad de posicin. Se define entonces a la variedad de posicin como ki siUjacini_gue ocupa la fontanela menor en relacin con los cuadrantes de la pelvis. Si colocamos a la parturienta en posicin de litotoma y comparamos la pelvis con la esfera de un reloj, al trazar una lnea imaginaria que una las 3 j las_9, llamaremos anterior todo lo que se encuentre por encima de ella y posterior lo que est por debajo. Otra lnea, entre las 6 y las 12, subdivide a la esfera en derecha e izquierda y que equivalen a los correspondientes muslos de la madre Figura 8.22. En la presentacin de vrtice se pueden encontrar ocho posibilidades para la colocacin de la fontanela menor. Las abreviaturas corresponden a las siguientes variedades: OIA: Occipito Izquierda Anterior, OIT: Occipito Izquierda Transvera, OIP: Occipito Izquierda Posterior, ODA: Occipito Derecha Anterior, ODT: Occipito Derecha Transversa,ODP: Occipito Derecha Posterior, OP: Occipitopbica, OS: Occipitosacra.
L

o.p.

os

Fig. 8.23

Representacin de las diferentes variedades de posicin en la presentacin ceflica de vrtice.

POSTERIOR

Fig. 8.22

Representacin esquemtica de la pelvis materna cuando se coloca en posicin de litotoma.

Como se puede observar en la Fig 8.23 una variedad OIA se puede confundir con una ODP,de ah la importancia de determinar con precisin la fontanela menor. La mayora de los autores consideran que la OIA es la ms frecuente y ocurre entre el 60% y 65% de los casos. Por estudios especiales de tcnica radiolgica tales como la estereoscpica y la lateral isomtrica combinada, la cabeza entra a la pelvis en una variedad transversa en el 70% de las veces. Como la OIA es la ms frecuente de todas las variedades mencionadas, ser la que se utilice para explicar el mecanismo del parto.

Diagnstico La palpacin abdominal como parte del examen de una mujer embarazada nunca pierde su valor. Las maniobras de Leopold como un mtodo para determinar las diferentes partes fetales se mencionaron en el captulo de Atencin Prenatal. En la OIA debemos encontrar: Con la primera maniobra: partes blandas e irregulares que corresponden a las nalgas. Con la segunda : la espalda hacia el lado izquierdo de la madre y las pequeas partes a la derecha. Con la tercera maniobra es necesario definir si la cabeza est encajada o no. En el primer caso se encontran los hombros, de los contrario, se palpa una superficie dura y lisa que corresponde a la cabeza. Cuando la cabeza est encajada el sincipucio se encuentra en el lado derecho de la madre cuando se practica la cuarta maniobra. Si por el contrario, la cabeza est flotante, esta maniobra es negativa. RUIDOS CARDIACOS FETALES El sio donde se ausculten con mayor intensidad los ruidos cardacos fetales, tambin nos puede ayudar para determinar la variedad de posicin. En la OIA se encuentran hacia el dorso del feto y en el cuadrante inferior izquierdo de la madre.

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cap 8 Atencin del Parto

EXAMEN VAGINAL Cuando ha sido difcil determinar la variedad de posicin por los mtodos mencionados, queda el recurso del tacto vaginal. La sutura sagital se encuentra en el dimetro oblicuo derecho. La fontanela mayor en la sincondrosis sacroilaca derecha y la menor en la eminencia ileopectnea izquierda. Cuando existe una bdsa serosanguinolenta, es difcil determinar la sutura sagital y la fontanela posterior. Lo anterior se evita si desde el momento del ingreso, al hacer la primera evaluacin, se determina con exactitud la variedad de posicin. En la figura 8.24 se representa esquemticamente los hallazgos abdominal y vaginal de la OIA.

Fig. 8.25

Cabeza fetal sincli'tica.

rietales debe descender primero. Asinticlismo es la prdida de la equidistancia de la sutura sagital en relacin con el dimetro anteroposterior de cualquier plano de la pelvis. Existe controversia acerca del tipo de asinclitismo que ocurre durante el parto. A continuacin se describen los dos, el anterior y el posterior. Asinclitismo Anterior Se presenta cuando la cabeza se inclina sobre el parietal anterior y ste desciende primero. En estos casos, la sutura sagital se encuentra ms cerca del promontorio que del pubis. A l hacer el tacto vaginal, el parietal anterior se palpa ms fcil Fig 8.26 y 8.27. ,

Fig. 8.24

Representacin de los hallazgos abdominal y vaginal de la variedad OIA.

Mecanismo del Parto A l hablar de encajamiento se explic cmo hace la cabeza para entrar en la pelvis. La mayora de las veces, la sutura sagital desciende transversalmente o algo oblicua.
Fig. 8.26

SINCLITISMO Tanto el estrecho plvico como la cabeza tienen forma ovalada, por la ley de la concordancia de forma, un cuerpo oval, se acomoda con mayor facilidad a una abertura oval. Por la conformacin del estrecho plvico superior, la cabeza toma una posicin transversa, Desde que la cabeza no est sometida a ninguna fuerza en el estrecho superior, no tendr necesidad de hacer movimientos de flexin ni de extensin. Por lo tanto, la sutura sagital se encontrar en posicin transversa en relacin con el eje de la pelvis. Se dice que existe sinclitismo de la cabeza fetal cuando se aprecia un paralelismo entre el dimetro biparietal y los distintos planos de la pelvis durante el trabajo y el parto. De esta manera, la sutura sagital se encuentra equidistante del pubis y del sacro Fig 8.25. ASINCLITISMO Si la cabeza no encuentra resistencia cuando realiza el encajamiento, es muy probable que la sutura sagital siga en un plano equidistante entre el promontorio y el pubis. Desafortunadamente, sto no ocurre, y en la mayora de los casos, uno de los pa-

Asinclitismo anterior. Relacin de la sutura sagital con el eje de la pelvis.

Fig. 8.27

Asinclitismo anterior. Hallazgo vaginal.

Asinclitismo Posterior Se presenta cuando el parietal posterior se inclina y desciende primero. En estos casos la sutura sagital est ms cerca del pubis que del promontorio. Es decir que el parietal anterior desciende despus del posterior. Cuando se efecta el examen vaginal, el hueso parietal posterior se palpa ms fcil Fig.8.28.

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piso plvico y especialmente con el elevador del ano, la fuerza que le imponen estas estructuras hace que la cabeza se flexione Fig. 8.29.

Fig. 8.28

Asinclitismo posterior. Hallazgo vaginal.

Para entender el mecanismo del parto es muy importante tener en cuenta los movimientos que debe realizar la cabeza fetal para pasar a travs de la pelvis. Cambia de altura, es decir efecta un descenso progresivo. Cambia de actitud porque debe hacer una flexin anterior de la cabeza sobre el tronco. Cambia de posicin cuando realiza una rotacin interna. Estos tres movimientos no se rueden separar y casi siempre ocurren en forma simultnea. As, al descender la cabeza, realiza la flexin y rotacin. Los movimientos de la cabeza fetal en la pelvis son semejantes a la penetracin de un tornillo. Adems de los movimientos mencionados, los cuales se consideran bsicos para el parto, existen otros secundarios o de salida, tales como: extensin., restitucin o rotacin externa, expulsin y salida de los hombros. DESCENSO Si la cabeza no desciende, es imposible la expulsin del feto. Este primer requisito para el parso tiene lugar antes de iniciarse el trabajo en las primizestas, siempre y cuando exista una proporcin entre el continente y el contenido. En las multparas el deseenre casi siempre tiene lugar simultneamente con el encajamiento. Los principales factores que intervienen en el descenso son: la presin intrauterina, la presin del cando sobre las nalgas y las contracciones voluntarias de los msculos de la pared abdominal. El descenso se presenta con algn grado de asinclitismo y por diferenss estudios de esteroscopia y radiopelvimetra, parece rae es frecuente el asinclitismo posterior. Se aplica nuevamente la ley de las palabras. El brazo largo que va desde el mentn hasta los cndilos del occipital, asciende. Corresponde al volumen mayor de la cabeza. El brazo corto que se extiende desde la protuberancia occipital nasia los cndilos, desciende. Estos le sirven como punr de apoyo a la palanca Ver Fig. 8.6 y 8.8 ROTACION INTERNA Sin este movimiento, el parle tampoco se podra efectuar. La rotacin interna es lelamente de la cabeza es decir, que los hombros no la acompaan en este giro. Cuando la cabeza llega al piso de ta pelvis, la mayora de las presentaciones ceflicas ce vrtice ya han realizado la rotacin interna. En la vamedad OIA el occipital rota 45 a la derecha, es decir, en el sentido contrario al de las manecillas del reloj. La rotacin posterior hacia el sacro es muy rara y slo puede nrir en fetos demasiado pequeos. La rotacin interna de la cabeza tiene lugar porque al chocar contra el
a

Fig. 8.29

Rotacin interna de la cabeza en la OIA.

EXTENSION La cabeza llega a la vulva en una flexin marcada y en este momento realiza un movimiento de extensin para que el occipucio se coloque por debajo del borde inferior del pubis. Este movimiento tiene lugar porque al llegar la cabeza al piso plvico se encuentra con dos fuerzas. Una que viene de arriba y que es producida por el tero y otra que ejercen los msculos plvicos y que es ascendente. La fuerza resultante permite que la cabeza se dirija hacia adelante y tome la orientacin de la vagina. En la Fig 8.16 se muestra la curva de Carus la cual sigue el feto en su salida. Cuando la regin occipital se coloca por debajo del arco pbico, sirve como punto de apoyo a otra palanca, la cual deja de ser de dos brazos para convertirse en otra de uno. De esta manera, la cabeza sale como resultado de la extensin y aparece en su orden el occipucio, la regin del vrtice, la frente, la nariz, la boca y por ltimo el mentn Fig 8.30.

Fig. 8.30

Extensin de la cabeza para salir a travs de la vagina.

RESTITUCION O ROTACION EXTERNA En este momento, la cabeza efecta otro movimiento, porque el occipucio que se encontraba inicialmente en el cuadrante anterior e izquierdo de la pelvis, realiza una rotacin externa y la cara mira al muslo derecho de la madre. Los hombros todava se encuentran en el dirnerp oblicuo izquierdo. Con el movimiento de la cabeza d.

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cap 8 Atencin del Parto

O'Sjy 1%. Hay tendencia a considerar que la OIP es ms frecuente. Se toma como ejemplo para la explicacin. Diagnstico Por la palpacin abdominal se puede encontrar Con la primera maniobra: partes blandas e irregulares que corresponden a las nalgas. Con la segunda maniobra: el dorso se encuentra muy atrs, hacia el lado izquierdo y las pequeas parte hacia el derecho. Estas son fciles de palpar, mientras aqul no. Con la tercera maniobra: si la cabeza est encajada, la maniobra es negativa, pero si est flotante, se palpa fcil por encima del estrecho superior. Con la cuarta maniobra: la prominencia ceflica se encuentra en el lado derecho, ya que el dorso est a la izquierda.

dimetro bisacromial se coloca en el dimetro anteroposterior de la pelvis Fig 8.31.

Fig. 8.31

Rotacin externa de la cabeza.

EXPULSION DE HOMBROS Despus que la cabeza realiza la rotacin externa y queda en una posicin transversa, los hombros aparecen por debajo del pubis. El posterior comienza a distender el perineo y es expulsado por un movimiento de flexin lateral. Finalmente, sale el resto del tronco Fig 8.32 y 8.33 .

RUIDOS CARDIACOS FETALES Generalmente se encuntran en el lado izquierdo muy lejos de la lnea media. Son difciles de auscultar con la corneta de Pinard pero si se coloca a la madre en decbito lateral derecho, se pueden determinar ms fcilmente. Con el uso del efecto Dppler se pueden detectar fcilmente. E X A M E N V A G I N A L La sutura sagital se encuentra en el dimetro oblicuo izquierdo mientras que la fontanela menor est hacia la parte izquierda y posterior de ta pelvis materna y la mayor, hacia adelante y a la derecha Fig 8.34. Mecanismo del Parto Existen dos posibilidades para que ocurra el parto en una variedad posterior de occipucio. Si la cabeza rota 45 en el mismo sentido que siguen las manecillas del reloj, llegar al sacro, pero r. __ giro es en sentido contrario alcanzar el pubis y debe describir un arco de 135. La primera es una rotacidn. posterior y la segunda anterior Fig 8.35.
2

Fig. 8.32

Nacimiento de los hombros por flexin lateral. El hombro anterior pasa por debajo de la snfisis.

ROTACION ANTERIOR Durante el descenso. La raheza hace su entrada a la pelvis orientando la sutura sagital en el dimetro oblicuo izquierdo y por lo tarar, s. occipucio ocupa el cuadrante posteroinferior. La c a d e realiza una flexin incompleta, porque encuentra una sistencia que es vencida por la accin de las contnacrasnes uterinas las cuales, empujan la cabeza contra d r i so plvico y la obliga a efectuar una flexin comp j s t . Rotacin Interna Cuando la cabeza alcanza el : :vico, el occipucio realiza una rotacin de 135 hacia a s lante. Este movimiento no se hace en forma ca permanente. Los giros se efectan en tres etapa; 1" a primera hace una rotacin de 45 y se conviene e - ~ ~ la sutura sagital se coloca en el dimetro transvsrsr t la pelvis. En este momento, el hombro amen - . i encontraba en el lado izquierdo de la pelvis, se zymm en la lnea media mientras que el dimetro 1 ' i n1 lo hace en un sentido anteroposterior. El segurdc tm de 45 convierte la presentacin en una OIA y m _ l los hombros acompaan a la cabeza. Despus xt_ _ s_e
9 s Q

Fig. 8.33

El hombre posterior sigue la curva de Carus y nace por flexin lateral.

M E C A N I S M O D E L PARTO EN LAS VARIEDADES OCCIPITOPOSTERIORES Definicin Las variedades posteriores del occipucio, tambin llamadas dorso posterior, son aqullas en las cuales la fontanela se encuentra hacia el sacro y la frente est mirando hacia el pubis. Incidencia No tenemos estudios propios pero la mayora de los autores dan una incidencia que vara entre

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completa los ltimos 45 de rotacin para colocarse debajo de la snfisis, los hombros hacen su entrada por el dimetro oblicuo izquierdo y no acompaan a la cabeza, slo la fuerza de las contracciones y la presin de los msculos abdominales, permiten que la cabeza pueda vencer la resistencia del piso plvico Fig 8.36. A: la cabeza se encuentra en OIP, B: la cabeza y los hombros se encuentran en OIT, C: rotacin del occipucio sin la de los hombros.
e

Extensin La nuca se apoya en el arco pbico y facilita la extensin de la cabeza. Aparecen en la vulva la fontanela menor, la sutura sagital, las cavidades orbitarias, la nariz, la boca y el mentn, es decir, igual a lo que ocurre en la variedad anterior. Restitucin y Rotacin Externa Este movimiento es igual al de una variedad anterior y por lo tanto se omite Ver Fig 8.31.
Fig. 8.34 Representacin esquemtica de la posicin del tronco y la cabeza en la OIP.

ROTA

135'

ROTACION POSTERIOR El tipo de pelvis juega un papel importante en el mecanismo del parto en variedades posteriores. En la ginecoide la cabeza gira 135 y aun cuando esta rotacin es mayor, tiene lugar porque el espacio es ms aprovechable y la expulsin es ms fisiolgica y menos traumtica para la madre y el feto.
a

ROTA 'm. 8.35

45

Representacin de las dos posibilidades que tiene la OIP para rotar.

Rotacin Interna El descenso es igual al que ocurre en el mecanismo del parto con la rotacin anterior. La cabeza entra en la pelvis con la sutura sagital en el dimetro oblicuo izquierdo mientras que el occipucio se encuentra en la parte izquierda y posterior. Despus que la sutura sagital ha descendido por debajo de las espinas citicas, tiene lugar una flexin incompleta y se efecta una rotacin posterior de 45 y la fontanela menor se coloca hacia el sacro. La rotacin se hace hacia all
Q

"m. ! ~~? Representacin esquemtica de la rotacin de la cabeza y los hombros en la OIP.

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cap 8 Atencin del Parto

ni en su hijo. Durante la atencin del parto, debemos tener en cuenta tres conceptos importantes. 1. La asepss y la antisepsia. 2. La responsabilidad y la capacidad el personal encargado del manejo del parto. 3. El uso moderado de la razn, de tal manera, que se logre hasta donde sea posible, un parto espontneo. Por asepsia se entiende la ausencia de grmenes y por antisepsia, la supresin de los que ya existen. El concepto de asepsia y antisepsia es muy importante porque con el uso indiscriminado de antibiticos, se nos olvida que es ms importante la prevencin que la curacin Este principio bsico en medicina, se aplica al pie de la letra en la atencin del parto. Durante esta etapa del proceso reproductivo, los grmenes se multiplican, elevan su virulencia y si se rompen las membranas precozmente, invaden la cavidad amnitica y desencadenan la infec 1 cin la cual, puede ser espontanea cuando asciende por el canal sin ninguna mediacin y artificial o iatrogmca, cuando es producida por el personal que atiende a la parturienta o por el instrumental y la ropa no estriles. En este proceso, la madre acta como receptora, el medio ambiente como contaminador y el personal, el material y el instrumental, como agente intermediario. Aspecto Psicolgico de la Madre Durante el trabajo del parto se conjugan dos factores importantes: el emotivo y el fsico. El estado de nimo de la parturienta influye en la conduccin normal del parto. La experiencia de los distintos grupos que a nivel nacional e internacional, se han dedicado al manejo del "parto natural", confirman los hallazgos clnicos. El comportamiento del personal mdico y paramdico en las salas de trabajo y de parto, debe ser amable y prudente. Se recomienda evitar las conversaciones impropias y los trminos desobligantes con la parturienta. La amabilidad del mdico, sumada a su capacidad y a la espera inteligente, le darn ms seguridad a la madre. Las palabras de Holmes, citado por Eastman nos ensea cmo debe ser la conducta del personal durante el trabajo y el parto. "La mujer que est a punto de ser madre o que tiene en su regazo a su hijo recin nacido debe ser objeto de solcitos cuidados y atenciones siempre que tome en sus brazos tan delicada carga o estire sus miembros adoloridos... Quiera Dios que ningn miembro de la clase mdica en cuyas manos confa su vida que es doblemente preciada en tan delicado trance, la trate con negligencia, imprudentemente o con egosmo". Antes de mencionar lo relacionado con el ingreso de la madre, conviene dar algunas definiciones de trminos que se utilizan en la elaboracin de la historia. Inmaduro Segn la OMS, el inmaduro es aquel recin nacido que se expulsa entre las semanas 20 y 27 de gestacin, contadas desde el primer da de la ltima menstruacin. Pretrmino Entre las 28 y hasta antes de semana 37.
/

porque el dimetro anteroposterior del estrecho inferior es mayor que el transverso. Los hombros continan en el dimetro oblicuo deiecho Fig 8.37. En la pelvis androide y antropoide, la persistencia de la variedad posterior es mayor. Afortunadamente, casi el 90% de ellas salen en OP.

Fig. 8.37

Rotacin posterior del occipucio en la OIP.

Flexin La cabeza contina descendiendo hasta cuando la fontanela mayor se coloca por debajo de la snfisis y por un flexin marcada; aparecen la fontanela mayor, la sutura sagital, la fontanela menor y el occipucio. Extensin Luego que ha salido el occipucio, la cabeza pasa de una flexin a una ligera actitud de extensin y de esta manera; nacen en su orden el sincipucio, la frente, la nariz, la boca y el mentn. La expulsin de la cabeza en la modalidad posterior se efecta por dos movimientos los cuales son diferentes y opuestos, realizados ambos por la cabeza: uno de hiperflexin y otro de extensin Fig 8.38.

Fig. 8.38

Flexin y extensin de la cabeza en la OIP.

Restitucin o Rotacin Externa El cuello se endereza y la cabeza regresa a su posicin inicial y la sutura sagital queda en un plano oblicuo. El hombro anterior se ubica a la derecha, la sutura sagital ocupa el dimetro transverso y el occipucio gira 45 hacia adelante.
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ATENCION D E L PARTO El parto es un proceso fisiolgico que conduce a la expulsin de un feto de 20 semanas o ms, sin producir ningn dao en la madre

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Trmino Despus de la semana 37 y antes de la 42. Postrmino o postmaduro 42.
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Despus de la semana
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Parturienta Es la embarazada que se encuentra en trabajo de parto sea ste espontneo o inducido y con ms de 20 semanas de gestacin. Paridad Este trmino se aplica al nmero de partos, incluyendo las cesreas, pero siempre con ms de 20 semanas. Nulpara Es la gestante que ingresa en trabajo de parto de su primer embarazo, de ms de 20 semanas. Primpara Es aquella parturienta que ha tenido su primer parto, de ms de 20 semanas. Multpara Es la que ha tenido ms de un parto. Gravidez Es el trmino que se utiliza para referirse al tal de embarazos previos, incluyendo el aborto, el ectpico y la mola. Clasicamente, el parto se divide en 3 perodos denominados: < > Dilatacin Llamado tambin primer perodo. Se inicia cuando el orificio interno alcanza 2 cm. y termina cuando la dilatacin es completa, es decir, tiene 10 cm. Se acepta esta condicin como ndice final porp e ya la cabeza puede pasar a travs de l, sin dificul-

relacin con la posicin del mes inmediatamente anterior. En este momento, la gestante experimenta una mejora de sus problemas respiratorios, pero posiblemente se aumentan las molestias al caminar. El descenso del tero se puede comprobar tomando la altura uterina y apreciando el nivel de la cabeza fetal. CAMBIOS E N EL CUELLO UTERINO A l final de la gestacin, el cuello est formado, es decir, est largo. Entre el orificio externo y el interno hay unos 3cm. de longitud. La posicin del cuello es posterior en relacin con el eje de la vagina. Es lo que se conoce como cuello mmaduro^^rarlQ I . Por accin de las contracciones de Braxton Hicks, las cuales se hacen ms rtmicas y aumentan de intensidad y frecuencia, el cuello seablanda y disniijHjy^..sjjJtontd, es decir, sufre un proceso que se conoce con el nombre de borramiento. Equivale a un acortamiento del canal cervical. Este fenmeno es diferente en las primigestantes que en las multparas.Puesto que, en las primeras, el borramiento ocurre durante la fase de preparto, mientras que en las segundas, sucede simultneamente con la dilatacin. En este momento el cuello se hace ms anterior en relacin con el eje vaginal, su longitud vara entre 1 y 2 cm, y el orificio interno permite el paso del dedo. ndice. Es el grado I I o maduracin intermedia. Cuando se inicia el parto e inclusive algunos das antes, el cuello ha alcanzado un borramiento completo. El orificio

Expulsivo Se relaciona con la salida del feto y se iniaa donde termina el anterior, es decir, el orificio interm se ha incorporado totamente al segmento uterino lierior y ya no se palpa al practicar el examen vaginal . .mina con la salida total del producto. Alumbramiento Tambin llamado placentario; tieae lugar desde la salida del feto hasta la expulsin total 3e la placenta y sus membranas. Los fenmenos activos del parto estn representados por las contracciones uterinas, las cuales, influyen en jorramiento y en la dilatacin, y por la presin de te msculos abdominales que participan en el pujo. _ s pasivos ocurren en el feto durante su paso por el a ! del parto. --::arto Antes de iniciarse el perodo de dilatacin, pesie una etapa llamada de preparto; la cual puede vaaor entre 2 y 4 semanas antes de iniciarse el parto. Duac : esta etapa, se realiza el encajamiento en las primi_--.es. La transicin entre el preparto y el comienzo m parto, no tiene lugar en forma brusca, se hace gra__ y progresivamente. i f S C E N S O DEL UTERO Durante el preparto, la T a r a z a d a observa que el fondo del tero descendi en
Fig. 8.39 MULTIPARAS PRIMIPARAS Proceso de borramiento y dilatacin del cuello en primpara y multpara.

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cap 8 Atencin del Parto

muy difcil elaborar una historia completa en ese momento. Algunos datos se pueden averiguar posteriormente. Despus del interrogatorio se debe realizar el examen fsico general y obsttrico. No es posible hacer un diagnstico correcto y un seguimiento adecuado del trabajo y del parto, si nos limitamos al rea gineco-obsttrica. La tranquilidad y el orden metdico facilitan el xito de un correcto examen.

externo est totalmente incorporado al interno; la posicin es central, fcil de palpar al introducir los dedos en la vagina y la dilatacin es de,2 o mjj.sj?m. Es el grado III o maduracin completa. Fig. 8.39. OTROS CAMBIOS Durante la fase de preparto, la secrecin vaginal aumenta y puede presentarse un moco sanguinolento unas 24 horas antes de iniciarse el parto. Es la expulsin del tapn mucoso. Es frecuente que la embarazada se queje de molestias o dolores en la regin lumbosacra debido a la accin de las contracciones y por el encajamiento de la cabeza. La prdida de peso tres o cuatro das antes de comenzar el parto es otra de las manifestaciones que permiten pronosticar el comienzo del trabajo. Desafortunadamente, pocas embarazadas observan este cambio. Examen al Ingreso El ingreso de la parturienta a una institucin, es un paso trascendental. La forma corts y amable como la reciba el equipo encargado de su atencin, facilita su actitud para el trabajo de parto. El primer paso a seguir, es hacer el diagnstico correcto, el cual se facilita por el interrogatorio y el examen del cuello uterino. A continuacin se anotan las diferencias entre un falso trabajo de parto y uno verdadero. Lo anterior es muy importante ya que con frecuencia, se ingresan embarazadas en la fase de preparto; de esta manera, se aumenta la angustia de la madre y se pueden tomar conductas erradas en relacin con la duracin del trabajo.

DATOS DEL E X A M E N GENERAL En la historia debe quedar consignado el dato de la temperatura, el pulso, el peso, la talla y la TA. Las cifras de la T A se pueden modificar durante los distintos perodos del parto y especialmente durante las contracciones y el pujo. A l ingreso se recomienda tomarla en decbito lateral izquierdo, en posicin supina y sentada; de esta manera podemos obtener una cifra ms real. Despus de tomar los datos bsicos, se debe efectuar un examen de los rganos de los sentidos, del corazn, los pulmones, la regin anterior del cuello para descartar crecimiento patolgico de tiroides. Adems, la revisin neurolgica y la piel con sus faneras. Finalmente la evaluacin de la pelvis. ABDOMEN El tamao del tero se determina por la altura uterina. Con las maniobras de Leopold podemos localizar el dorso fetal, sus pequeas partes y la altura de la presentacin. El control clnico de las contracciones uterinas se realiza cuando se efecta el examen del abdomen. A l explicar el control del trabajo de parto, se deta-

TRABAJO DE PARTO A C T I V I D A D UTERINA

VERDADERO Generalmente regular. Una frecuencia de 3 en 10 minutos. La maduracin aumenta. La molestia de la contraccin se irradia al dorso. -r- La actividad se incrementa cuando la madre camina.

FALSO Contracciones irregulares. La embarazada refiere perodos regulares, seguidos de ausencia de contracciones durante largo rato. La molestia de la contraccin se localiza en el abdomen inferior. La actividad uterina se puede disminuir con el movimiento materno.

CAMBIOS EN E L C U E L L O UTERINO Hay borramiento total en las primigestantes y una dilatacin superior a 2 cm. Generalmente hay expulsin del tapn mucoso. HISTORIA CLINICA PERENATAL Si la embarazada tuvo atencin prenatal, se debe revisar la historia ( Ver Atencin Prenatal). De lo contrario, sta se debe elaborar con sumo cuidado, con la urgencia que cada caso presente. Si la madre ingresa en el perodo expulsivo, ser El cuello se encuentra formado y sin dilatacin. No hay expulsin del tapn mucoso.

liar la tcnica para analizar clnicamente la A U y a la vez, auscultar la FCF. La estimacin del peso fetaL es posible hacerla relacionando la altura uterina encontrada con la circunferencia abdominal a nivel del ombligo. Una de las frmulas es multiplicar la altura uterina por

la circunferencia abdominal y al producto, restarle 200 para eliminar el factor de error que pueden producir la pared abdominal y el LA.Sin embargo, Ja experiencia que se adquiere despus de palpar muchos fetos dentro del tero,es la mejor frmula para calcular el peso fetal. EXAMEN PELVICO De gran ayuda en la conduccin del parto. Mediante el examen plvico se puede determinar la dilatacin y el borramiento del cuello; la presentacin, la variedad de posicin y estacin. El estado de las membranas tambin se debe definir en este momento. Para poder emitir un pronstico del parto, se debe realizar una evaluacin clnica de la pelvis. Anteriormente se explic lo referente a la pelvimetra clnica y radiologa; aqu se har referencia a un mtodo sencillo que se encuentra al alcance de un mdico general. Cuando la embarazada ingresa en trabajo de parto se debe realizar la evaluacin clnica de la pelvis. Arco Subpbico: Lo primero que se analiza es el arco subpbico el cual, se califica de la siguiente manera: Estrecho, no caben con facilidad los dedos ndice y meiio.Normal, cuando los dedos mencionados caben fcilixnle-Amplio, sobra espacio cuando se introducen los dedos. Inclinacin del Sacro Sealar si es anterior, medio o posterior. i:nnas Citicas Indicar si son normales, romas y corra^ o prominentes y agudas. Movilidad del Cccix Anotar si el cccix es mvil o fije y sealar su inclinacin. Palpacin del Promontorio Finalmente, se trata de palpar el promontorio en cuyo caso, se mide el conjugado *agonal. Dimetro Bituberoso Anotar la distancia entre las dos -r-rrosidades isquiticas. Todos los datos anteriores se deben correlacionar con i > dems factores que intervienen en el parto tales cono: actividad uterina, presentacin, encajamiento, dilatacin del cuello, variedad de posicin y estado de las membranas. En este momento, se puede hacer un proicsuco del parto basado en el anlisis previo. Se sospe. m ana desproporcin cefaloplvica cuando se encuend e los siguientes factores fetales: 1. Una presentacin Ptarte en primigestante. 2. Un feto macrosmico. . ra deflexin de la cabeza. 4. Una variedad transversa prior, al finalizar el primer perodo del parto. Una pelvis androide se puede determinar en los sipentes casos: 1. Cuando el arco subpbico es estre: 2. Cuando la inclinacin del sacro es anterior, i . Cuando las espinas citicas son prominentes y aguLa pelvis plana se corrobora si encontramos: 1. promontorio palpable. 2. Un ngulo subpbico 3. Unas espinas citicas romas. Dtrxante la evaluacin de la pelvis tambin se puede la maniobra de Hillis para descartar una despro: n en el estrecho superior. Con los dedos vaginas-locados en contacto con la presentacin, se empui fondo uterino con la mano abdominal para impul-

sar la presentacin y si sta logra pasar el nivel de las espinas, podemos considerar que el estrecho superior es normal. Estacin Es la relacin que guarda la porcin sea ms baja de la parte que se presenta, con el plano transverso del estrecho medio, el cual, pasa a nivel de las espinas. El nivel en que se encuentra la cabeza durante el mecanismo del parto, es de gran valor clnico porque ayuda a emitir un pronstico para la expulsin del feto por va vaginal. Por este examen se puede saber si la cabeza se ha detenido en cualquier plano de la pelvis o si por el contrario su descenso est de acuerdo con la actividad uterina y la dilatacin del cuello. En la calificacin de la estacin puede jugar un papel importante el factor subjetivo. Sin embargo, con la prctica se adquiere la habilidad necesaria y cada vez, se puede eliminar dicho factor. Los dedos que se introducen en la vagina, palpan las espinas citicas, de preferencia la derecha, si es sta la mano que se introduce. El dedo medio se deja en contac-

Fig. 8.40

Niveles de la cabeza en la pelvis materna.

Fig. 8.41

Presentacin mvil.

Fig. 8.42

Presentacin fija.

126

cap 8 Atencin del Parto

anteriormente, el parto es un proceso dinmico en el cual, estn involucrados la madre y el feto. La evolucin del trabajo de parto estar relacionada con las modificaciones que ocurran, tanto en el tero, como en el feto. El primer dato que nos informa del progreso, es la dilatacin del cuello segn el tiempo transcurrido. Lo anterior, est ntimamente ligado con la actividad uterina. Desde el punto de vista fetal, nos interesa vigilar la frecuencia cardaca, el descenso de la cabeza y el estado del L A si las membranas estn rotas. REGISTRO GRAFICO DEL TRABAJO DE PARTO Se conoce tambin , con los nombres de partograma o cervicograma. Es preferible utilizar el trmino registro grfico porque no slo se hace la anotacin de la dilatacin, sino tambin, los cambios sucesivos de otras variables, tales como: el descenso de la cabeza, las caractersticas de la actividad uterina, la FCF con sus variaciones normales y patolgicas, el estado de las membranas, el aspecto del L A , los cambios en la variedad de posicin; adems las anotaciones fsicas generales, la medicacin ordenada y la conducta a seguir. El registro grfico del trabajo de parto facilita el diagnstico precoz de las anomalas que se puedan presentar. Es mucho ms eficiente y proporciona una imagen grfica de todos los detalles del trabajo, que escribir extensas notas con letra ilegible. Una omisin se detecta ms rpido con este sistema, ahorra trabajo y es un gran recurso docente porque hace ms gil y didctica una ronda y adems, disminuye la incidencia de parto prolongado. El primero que propuso el uso de una grfica durante el trabajo de parto, fue Friedman en 1.954. Relacion la dilatacin del cuello con el tiempo. Es la ms utilizada en Norte Amrica Fig 8.44. Segn el autor el parto normal tiene dos fases: latente y activa. La curva que obtuvo tena la forma de la letra "SI. y la llam sigmoidea porque se parece a la letra "Sigma" del alfabeto griego. La primera fase o latente, se inicia con las contracciones regulares y termina cuando el cuello comienza su dilatacin rpida. En las primigestantes se puede demorar entre 6 y Shoras. Es difcil definir la transicin entre las dos fases. Sin embargo, la mayora de los autores consideran que la fase activa se inicia cuando el cuello est completamente borrado y tiene una dilatacin de 2 a 3 cm.

Fig. 8.43

Presentacin encajada.

to con la espina y el ndice trata de palpar la parte ms baja de la presentacin. La distancia que separa los dedos de dichaparte es la medida que facilita conocer la estacin. Para determinarla existen dos maneras. Una recomendada por DeLee conocida como de la escuela americana y la segunda de los planos de Hodge. El primer plano equivale al estrecho plvico superior y cuando la cabeza sobrepasa dicho plano, se dice que est m&Lnuada. En estos casos es fcil la palpacin extema de la presentacin aun cuando su movilidad est disminuida. En la clasificacin americana diramos que la estacin es de menoj3j3. Se considera que la cabeza est fija cuando su vrtice alcanza el segundo plano o lo sobrepasa y la palpacin externa no.es fcil pero posiJjle; equivale a la estacin menos 2 o menos 1. Cuando la cabeza llega al tercer plano de Hodge, est muy nejada, razn por la cual no es fcil su palpacin externa porque ya ha traspasado el estrecho superior y el tacto vaginal permite su determinacin. Se dice entonces que la cabeza est encajada o en una estacin O (cero). Finalmente la presentacin desciende mucho ms hasta traspasar el cuarto plano y se.inicia la distensin del piso plvico. Es difcil entender la definicin de encajamiento y calificar la estacin, si la persona que atiende el parto no se familiariza con la palpacin de las espinas citicas y determina su relacin con la parte ms baja de la presentacin Fig 8.40 a 8. 43. MEDIDAS GENERALES Si se hace el diagnstico de trabajo de parto, se deben consignar algunas rdenes en la historia. Si no existe clasificacin del grupo y del Rh, se solicita al ingreso. Si el ltimo estudio serolgico para les, es mayor de un mes, se debe repetir. El enema facilita la limpieza del intestino y adems, puede tener un efecto benfico sobre las contracciones. Se debe evitar en la siguientes circunstancias: trabajo de parto muy avanzado, embarazo de pretrmino, ante la presencia de hemorragia y cuando la madre est muy sedada por efecto de drogas, especialmente en los casos de hipertensin inducida por el embarazo. Control del Trabajo de Parto La mayora de los partos slo necesitan un control. La actitud vigilante del equipo encargado de atender a la parturienta, debe orientarse hacia el diagnstico de las anormalidades y todo el tiempo debe estar pendiente para prevenir cualquier problema materno o fetal, Como ya se mencion

Fig. 8.44

Curva de Friedman para sealar las fases latente y activa de la dilatacin del cuello.

Philpott y Castle en 1.972 se basaron en el cervicograma propuesto por Friedman y aplicaron el mtodo grfico para controlar 624 primigestantes. Los autores le agregaron a la grfica dos lneas que denominaron de alerta y de accin. La primera se traz desde 1 cm. de dilatacin a la hora 0, y progresando 1 cm. por hora, termina a las 9 horas de haber ingresado la parturienta. La de accin se traz en forma arbitraria, paralela a la anterior y comenz a las tres horas del ingreso finalizando a las 13 horas. El propsito de la lnea de alerta es detecjarjtf ecozmente las anormalidades delj)arto; se traz de acuerdo con el progreso ocurrido en el 10% de las primigestantes normales estudiadas. De esta manera, tolas las parturientas con un progreso normal, deben tener su parto antes de atravesar dicha lnea. La utilidad de sta lnea se observa cuando el parto no progresa ade; cadamente. Permite al mdico general, organizar el raslado de la gestante a un sitio de nivel superior donde se puede iniciar el manejo de la anormalidad. Si el pror.ema ocurre en un sitio avanzado de atencin mdica, se debe efectuar el tratamiento en forma oportuna y eficaz. Muy pocas traspasan esta lnea, pero cuando ello corre, se debe definir una conducta. La cual, es diferen de acuerdo con las normas de cada establecimiento acode se atiende a la madre. Lo importante es actuar y se permitir que la "naturaleza" resuelva cada caso, corri se acostumbraba en otras pocas. (Ver el grfico en H toja de Parto y Puerperio de la Historia Clnica PeriBtal) Anexo No. 5. El CLAP aplic el sistema de curvas de alerta en I I . S partos de bajo riesgo,con trabajo de parto __cer.tneo, sin utilizacin de medicamentos y con rcr.n nacidos normales y vigorosos. En el estudio ira-spectivo se reconocieron cinco patrones normales i r . entes de acuerdo con la posicin de la madre, la y el estado de las membranas. Studd en 1.973, osera una grfica en la cual tuvo en cuenta la dilataa r r del cuello al ingresar la parturienta y ms o me_r>r obtuvo el mismo progreso encontrado por los aro* autores de 1 cm./hora Fig 8.45. Kang calcul la _B__c:n del parto realizando un anlisis de regresin t e p l e y discriminacin de 9 variables con el uso de m rrraputador y encontr que el 50% se puede demorar mus 1 y 3 horas. Defini que el parto comienza con I B raarracciones regulares y termina con la expulsin

Momento para Actuar Varan mucho los criterios para actuar cuando el parto no progresa normalmente. Algunos recomiendan la amniotoma y la aplicacin de oxitocina; lgicamente que con la vigilancia cuidadosa, tanto de la madre como del feto. Philpott y Castle, recomiendan actuar si se atraviesa la lnea de accin; mientras que Studd inicia la estimulacin si la dilatacin cervical se retrasa 2 horas en relacin con la curva normal propuesta. Ventajas del Manejo Activo La intervencin temprana en los casos de progreso anormal del parto reduce la incidencia de partos prolongados y de cesreas. Adems, el manejo activo del parto disminuye la tasa de mortalidad perinatal. A continuacin se explica el registro grfico del primer perodo del parto, de la historia clnica perinatal. Componentes del Registro Grfico del Parto: El modelo que se presenta es el recomendado por Philpott y Castle y por lo tanto, el registro se inicia cuando la dilatacin del cuello es de 3_cm. o ms. Con la anterior medida se evita el ingreso de parturientas normales en la fase latente y adems, permite unificar conceptos en relacin con la duracin del parto. Las embarazadas que consulten en la fase latente se pueden volver a examinar despus de 8 horas. Ver Anexos 5. La hora de comienzo del registro se anota en la margen izquierda donde figura la iniciacin del grfico. Frecuencia Cardaca Fetal (FCF) La auscultacin de los ruidos fetales es el mtodo clnico tradicional. Entre nosotros aceptamos como normal una FCF entre 120 y 160 lat/min. El control se debe realizar en forma metdica y ordenada. Valindose de la corneta de Pinard o de un estetoscopio fetal (De Lee) o del efecto Doppler; y de un reloj contador de segundos y con la colaboracin de otra persona (mdico o enfermera), es posible efectuar un control ms adecuado de los ruidos fetales. Es necesario iniciar la auscultacin un poco antes del comienzo de una contraccin, se debe continuar durante la fase contrctil y an, despus de la contraccin. El control de la FCF se debe realizar cada hora o antes si se presenta'algn problema fetal. En los cuadros correspondientes a la fetocardia se anota la FCF de base y tambin si existen o no desaceleraciones. Dilatacin Es el punto central del grfico del trabajo de parto y a la vez un buen indicador del progreso del mismo. El examen vaginal inicial, debe ser completo e incluir la valoracin clnica de la pelvis. Los centmetros de dilatacin se anotan con un crculo -0-. De acuerdo con los hallazgos de dicho examen y segn la grfica, se debe marcar con una flecha en la parte superior, el momento de la prxima evaluacin de la dilatacin y dems datos del parto. Es difcil definir cuntos tactos se necesitan para controlar un trabajo de parto. De preferen-

oi

6 HORAS

i.

-:

Grfica de Studd para sealar el progreso de la dilatacin durante el parto.

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cap 8 Atencin del Parto

espontneamente, el moco sanguinolento aumenta y la madre manifiesta la sensacin de peso vaginal con deseos de pujar. Ruptura de las Membranas Sigue siendo un tema de controversia a nivel mundial. Existen enemigos de la amniotoma y slo la recomiendan cuando se debe decidir una conducta obsttrica o cuando se requiere el estudio bioqumico de la sangre fetal. Tambin hay defensores de ella, si el parto no progresa normalmente. Dunn, citado por Baumgarten anota una serie de inconvenientes cuando las membranas se rompen artificialmente durante el parto. Considera que la amniotoma demora la dilatacin porque se pierde la presin hidrosttica del L A . Con ella desaparecen las contracciones isotnicas, las cuales, protegen la circulacin tero placentaria. Lo anterior es cierto durante los primeros 15 a 20 minutos despus de la ruptura. Posteriormente la A U se torna ms fuerte y eficaz. Cuando las membranas estn rotas, no se aplica la ley de Pascal y por lo tanto, la compresin sobre el cordn umbilical y la cabeza es mayor. El prolapso del cordn es ms frecuente sobre todo si la presentacin no se encuentra encajada. El peligro de la infeccin aumenta cuando las membranas estn rotas. La lubricacin del canal del parto es menor durante el expulsivo cuando la amniotoma se efecta precozmente. Todo lo anterior conduce a un aumento en la frecuencia de las desaceleraciones, al moldeamiento de la cabeza como tambin, al incremento de la A U . Los resultados del estudio colaborativo coordinado por el CLAP (1977), fueron corroborados por otro similar realizado en Viena (1978), pero con algunos hallazgos adicionales. A continuacin se resumen los resultados de los dos estudios. Hallazgos de ambas investigaciones 1. Aumenta el nmero de recin nacidos con caput succedaneum. 2.Aumenta el nmero de desaceleraciones tejrpranas o Dip Tipo I . 3. Aumenta el desplazamiento seo y por lo tanto el moldeamiento es mayor. 4. Como disminuye el flujo sanguneo al espacio intervelloso, aumenta la incidencia de las desaceleraciones tardas o Dip tipo I I . El estudio de Viena demostr adems lo siguiente: 5. No hubo diferencias en el ndice de Apgar. 6. Disminuy el tiempo de trabajo de parto. 7. No se encontraron cambios en el estudio del pH tomado del cordn umbilical. 8. No se presentaron cambios en el estado neurolgico del recin nacido. Otro punto importante relacionado con la ruptura artificial o espontnea de las membranas, se refiere a la. mortalidad perinatal. Si el parto se termina antes de las 12 horas no existe diferencia significativa en los dos grupos. Durante el trabajo de parto se debe vigilar tambin la hidratacin de la madre. Generalmente se administran pequeas cantidades de lquidos azucarados. El ayuno mayor de 8 horas se debe evitar porque puede desencadenar desequilibrio hidroelectroltico y adems, es una de las causas de hipoglicemia en el recin nacido. Cuando

cia se debe realizar uno al ingreso y otro al final cuando se presenten los signos y los sntomas del expulsivo. En ocasiones el progreso es muy lento o por el contrario, muy rpido. En estos casos se cambia el esquema de control. La mayora de los autores consideran que entre 3 y 4 horas podra ser un tiempo prudencial. Los controles vaginales se deben realizar con estrictas medidas de asepsia y en forma suave para no provocar molestias a la parturienta. En cada examen se debe averiguar por la dilatacin, el grado de encajamiento, la variedad de posicin, el estado de las membranas, y si estn rotas, por el aspecto del L A . Contractilidad Uterina La A U es un factor importante en el control del trabajo de parto. En los recuadros correspondientes la contractilidad se debe marcar la frecuencia (F), la intensidad (I), el tono (T) y el grado de coordinacin uterina. El nmero de contracciones durante 10 minutos indica la frecuencia. Si el perodo de observacin es mayor, se anota la cifra promedio. El grado de depresin que permita el tero durante el acm de la contraccin, indica la intensidad. Se utiliza el sistema de cruces de la siguiente manera: + El tero se deprime muy fcil, la intensidad es baja. ++ Cuando no se puede deprimir, la intensidad es mediana. +++ El tero se palpa de consistencia leosa durante toda la contraccin, en estos casos la intensidad es alta. ++++ Existe irregularidad y se alternan contracciones de alta y baja intensidad. Encajamiento El nivel de la cabeza muestra la evidencia del progreso del parto y adems, es de gran ayuda para determinar el mtodo final durante el segundo perodo. El grado de encajamiento se mide por la estacin de la cabeza y no por el grado de moldeamiento de la misma (bosa). El nivel de la cabeza se marca en el grfico con una X. La lnea ms oscura corresponde al -0- y es la que pasara por las espinas. Cuando la cabeza ha llegado al -0- nos indica que el dimetro biparietal ha pasado el estrecho plvico superior y la parte que se presenta se encuentra a nivel de las espinas. Anteriormente se explic la forma de hacer la anotacin al hablar de estacin. Membranas - Lquido Amnitico- Variedad de Posicin En cada uno de los recuadros correspondientes, se anota lo relacionado con cada una de estas variables, de acuerdo con las convenciones que aparecen en el grfico. El anlisis conjunto de todos los datos anteriores permite saber si el parto progresa satisfactoriamente, cuando la dilatacin del cuello aumenta un centmetro por hora, gracias a una A U normal y a una cabeza que cada vez desciende ms en el canal de parto, por accin de las contracciones. Se puede sospechar que el primer perodo ha finalizado, cuando las membranas se rompen

se calcula que el parto puede demorarse ms de 8 horas, se recomienda la administracin intravenosa de lquidos. La posicin que adopte la madre durante el trabajo de parto debe ser libre. Ella escoger la que ms le con%-enga. De preferencia se estimular para que se mantenga de pies y deambule libremente. Si por cualquier motivo debe estar acostada, se recomienda el decbito lateral, de preferencia izquierdo. La mejor analgesia que se puede brindar a la madre durante el trabajo de parto, es el apoyo psicolgico, el cual, debe ser permanente. Se puede recurrir al uso de sedantes y a la anestesia epidural cuando la evolucin del parto y el estado anmico de la parturienta lo justifiquen. El control de la ingestin de la eliminacin urinaria es otro de los cuidados que se debe tener presente durante el trabajo de parto. TRASLADO A L A SALA DE PARTOS En la primieestante se realiza cuando la dilatacin es completa y la presentacin est muy encajada. De preferencia en una variedad anterior. En la multpara cuando la dilatacin tila alrededor de 8 cm. y no es necesario que la presentaan est muy descendida. rtriodo Expulsivo Podemos considerar que un parr es normal cuando su comienzo es espontneo; no es jecesario el uso de oxitcicos, no se requiere la aplica__x de la anestesia epidural, no es necesario utilizar fr: qps y el recin nacido tiene un peso superior a 2.500 c e y est vigoroso. El mdico que atiende un parto cumple unas fundles que deben estar orientadas hacia la obtencin de un jaeir; resultado perinatal. Siguiendo un orden cronolgis_ se podran mencionar las siguientes: 1. Proteger el 3e._-._o. 2. Efectuar correctamente la episiotoma. !J__3_der con cuidado la expulsin de los hombros. - E " d a r atencin al recin nacido incluyendo laaspira_ r r de secreciones, el oxgeno y la respiracin. 5. L i jar correctamente el cordn umbilical. 6. Evitar la heBerrar.a materna. 7. Vigilar el alumbramiento. 8. Re-BBr el canal del parto. 9. Suturar la episiptoma. posicin de la madre durante el expulsivo depende K anos factores, entre los cuales podemos mencionar: s . : -portamiento sociocultural, el sitio donde se atienm e _ parto y el tipo de camilla disponible. La mayora JE rraesira poblacin indgena tiene su parto en cucliJBHL Entre nosotros, la posicin de litotoma, con las 3 B TT__ 2 o 3 cm. por fuera de la mesa y con una ligera a r _c.:r. del tronco, es la ms utilizada. Si se dispone j t _r_a mesa de parto con posicin vertical, se tiene la are i _ : .lgica. Despus de colocar a la parturienta se poesde al lavado y desinfeccin de la regin vulvar, pepaea y La cara interna de los muslos. La amniotoma at riracaaa cuando la dilatacin es completa. El aspecto j e _ r e n e mucho valor, cuando est teido de mecowm. - considera como un signo de alarma pero no de 3 L I_ando es hemorrgico puede corresponder a un T y ' - a una placenta de insercin baja. La episiotoA ie re realizarse en su momento oportuno. No con-

viene efectuarla muy precozmente porque la prdida sangunea es mayor; tampoco demasiado tarde, porque entonces no se cumple uno de los objetivos de este procedimiento. Njnca debe practicarse sin anestesia y si la parturienta ha realizado un trabajo fisiolgico, se utiliza la local. Se debe estimular a la madre para que realice un pujo de corta duracin, de unos 25 segundos y con su glotis abierta. Si los pujos son adecuados, traen consigo el abombamiento del perineo. Los ruidos fetales se deben controlar despus de cada contraccin y cuando ha cesado el pujo. MANIOBRA DE RITGEN Cuando la cabeza ha descendido profundamente y la barbilla del feto queda en contacjocon^Lcccjx, se recomienda efectuar la maniobra de Ritgen para evitar los desgarros perineales. Con una gasa o compresa colocada contra la parte inferior del perineo y sin cubrir la episiotoma, se hace presin hacia arriba y adelante sobre el mentn con el dedo medio de la mano perineal, y con la otra, se presiona^haciaj^bajo el occipucio con el fin de regular la salida de la cabeza. Durante la ejecucin de la maniobra conviene pedirle a la madre que no puje, que abra la boca y respire profundo; la cabeza sale lentamente y de esta manera se previenen los desgarros perineales. Fig. 8.46. Durante el expulsivo entran en juego los msculos abdominales. Cuando se realiza el descenso de la cabeza la madre est sudorosa. En la fase de relajacin uterina la cabeza retrocede y asciende y nuevamente avanza con

Fig. 8.46

Maniobra de Ritgen para evitar los desgarros perineales y controlar la salida de la cabeza.

cada contraccin. Este movimiento de vaivn tiene lugar hasta cuando los parietales aparecen en la vulva. Sale la cabeza y cae hacia el ano, luego gira hacia uno de los muslos y la cabeza est en posicin transversa. Fue lo que se explic en el mecanismo del parto como restitucin. Con la proteccin del perineo finaliza el desprendimiento de la cabeza y sta se toma por sus parietales Fig 8.47. Cuando sale la cabeza se debe tener mucho cuidado con las circulares del cordn. DURACION DEL EXPULSIVO A l igual que la ruptura de las membranas, es un concepto que tambin deseo.

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cap 8 A t e n c i n del Paito

Fig. 8.47

Manera de sujetar la cabeza para extraer los hombros.

cadena controversia. Se han calculado diferentes cifras en relacin con la duracin del segundo perodo; casi siempre se acepta como normal, una hora. Se considera que si el feto y la madre se encuentran en buenas condiciones no se justifica practicar ninguna intervencin. No se ha encontrado cambios significativos en la mortalidad perinatal, en la neonatal ni en el ndice de Apgar a los 5 min. cuando el expulsivo dur 2 horas. En el seguimiento de 17.000 nios durante 7 aos, no se observ aumento en la incidencia de dao neurolgico cuando el expulsivo fue de 2-1/2 horas, siempre y cuando durante el parto no se haya presentado SF y el recin nacido tuvo un peso promedio para su edad gestacional. Atencin del Recin Nacido Cuando el nio sale completamente del tero, es importante secarlo en forma inmediata y suave para evitar el enfriamiento. Se coloca en una mesa con un nivel inferior al de la madre y se procede luego a aspirar las secreciones, el moco y la sangre que se depositan en la boca y en la nasofaringe. Para ello se puede utilizar una compresa o una perilla de aspiracin manual. La calificacin del Apgar se debe realizar al primer minuto de vida y repetirlo a los cinco. Se recomienda realizar la aspiracin antes de que el recin nacido inicie el llanto. Para efectuar la ligadura del cordn es importante apreciar el estado general del recin nacido. Si est en buenas condiciones, se espera que el cordn deje de latir; por el contrario, si est deprimido por la anestesia o por un SF o es hijo de una madre Rh negativa sensibilizada, la ligadura se practica inmediatamente despus de su salida. El tiempo que transcurre entre el nacimiento y la ligadura flucta entre 45_y 9Q segundos. Se recomienda colocar la ligadura a unos 5 cm. de la piel para evitar hemorragia por deslizamiento e infeccin. Alumbramiento Corresponde al tercer perodo del parto y por definicin, es el tiempo durante el cual se expulsa la placenta y sus membranas. En comparacin con el resto del proceso, slo ocupa una mnima parte en relacin con las complicaciones que pueden presentarse. MECANISMO El principal mecanismo est dado por la contraccin y la retraccin que sufre el tero despus de la expulsin del feto. Existen dos factores durante el

alumbramiento: 1. Desprendimiento o separacin. 2.Expulsin. Desprendimiento: La reduccin brusca que sufre el tero despus de la expulsin del feto, trae como consecuencia una disminucin del sitio donde se encuentra implantada la placenta. No queda duda que sta se desprende por la accin de las contracciones. Por estudios radiolgicos se ha podido observar que el desprendimiento se puede iniciar cuando est finalizando el segundo perodo del parto. La mayora de las parturientas no se quejan cuando el tero se contrae durante el tercer perodo. Pero se sabe que la A U durante esta etapa del parto, puede ser tan elevada como la del expulsivo. Durante el desprendimiento se rompen los vasos que separan la decidua basal de la placenta y se desencadena una hemorragia. La irrupcin de sangre en el espacio comprendido entre la pared uterina y la placenta origina el hematoma llamado retroplacentario, por su localizacin. Las contracciones uterinas constituyen el mecanismo ntimo fundamental para que ocurra el desprendimiento. El nmero de contracciones no es tan importante como el tamao y el peso del hematoma, el cual, empuja la placenta hacia el segmento uterino inferior y de all a la vagina. La placenta se desprende de dos maneras diferentes: la de Schultze y la de Duncan. Tipo Schultze Esta modalidad es la ms frecuente y ocurre aproximadamente en el 80% de los casos. Es un desprendimiento de tipo central y la placenta es expulsa-

Fig. 8.48

Desprendimiento de la placenta por el mecanismo de Schultze.

131
da presentando su cara fetal. El hematoma retroplacentario hace presin sobre la placenta y la invierte antes de su descenso al segmento uterino inferior. La mayor prdida sangunea ocurre cuando ha salido la placenta Fig 8.48. Tipo Duncan Es un desprendimiento de tipo lateral y se inicia por el borde inferior. El sangrado es ms abuno^n_e_ Y I placenta sale presentando la cara materna. Con este mecanismo se produce con mayor frecuencia La retencin de membranas Fig 8.49.
a

coloca nuevamente a un nivel inferior. El dolor que experimenta la madre cuando el desprendimiento ha tenido lugar, se debe al incremento de la intensidad de las contracciones. El tero que estaba blando durante el reposo se torna duro durante la contraccin y se hace globuloso. La hemorragia que aparece, es ms aparente cuando el mecanismo del desprendimiento se hace por el tipo Duncan. Este dato clnico es otro signo que anuncia el desprendimiento de la placenta. El descenso de la placenta se confirma porque la pinza que se utiliz para ligar el cordn umbilical, se aleja de su lugar inicial. Adems, si se sostiene la pinza con una mano y con la otra se trata de rechazar el fondo uterino en direccin del ombligo, el cordn permanece inmvil e indica que la placenta ha descendido totalmente. ATENCION DEL ALUMBRAMIENTO En los albores de la obstetricia, la conducta que se utiliz fue la expectacin. Posteriormente se fij en 60 min. la duracin del perodo placentario. A partir de 1949, se estudiaron las bases fisiolgicas del tercer perodo del parto y se le llam "tiempo corporal placen tario". En muchas partes se acostumbra la atencin del alumbramiento utilizando drogas oxitxicas. Entre nosotros, se preconiza el mtodo espontneo y en algunos casos la expresin suave del tero para facilitar la expulsin. Maniobra de Brandt Es considerada como una tcnica para el manejo activo del tercer perodo del parto. La mano que se haba dejado sobre el fondo del tero, detecta la primera contraccin, y aprovecha esta circunstancia, no antes ni despus, para realizar una presin fuerte del fondo uterino hacia abajo. Inmediatamente se hace la presin en la regin suprapbica, contra el polo inferior del cuerpo mientras que con la otra mano se efecta una traccin suave del cordn en direccin del eje de parto, de esta manera, la placenta cae al segmento uterino inferior. La entrada a la vagina y la salida posterior por traccin se facilita si se contina la presin suprapbica hacia el ombligo de la madre. Se considera que el manejo activo del alumbramiento disminuye la prdida de sangre y su duracin puede fluctuar entre 2 y 4 minutos Fig 8.50 A-B-C. Retraccin Uterina Despus de la expulsin completa de la placenta, el cuerpo uterino se contrae firmemente, de esta manera, se asegura una buena retraccin del tero para cohibir la hemorragia. La prdida sangunea entre 350 y 500 mi. se considera normal. La hemostasia fisiolgica ocurre por dos fenmenos: la contraccin uterina con la consecuente retraccin, comprime los vasos que atraviesan la capa muscular intermedia. La formacin de trombos en la luz de los vasos localizados en el sitio de insercin de la placenta, es el segundo fenmeno que facilita el cese de la hemorragia. La realizacin de un masaje suave en el fondo del tero, agregado al mecanismo fisiolgico anterior, es suficiente para

;.,49

Desprendimiento de la placenta por el mecanismo de Duncan.

I:: NTROL CLINICO Despus de la expulsin del feaera contina con una actividad contrctil que no e ~:c_.e mayor molestia a la madre. A l cabo de unos : - ratos aproximadamente, comienza a percibir un je :.- .realizado en el hipogastrio porque la A U se ha _cr maio y se inicia el desprendimiento de la placcnm. __rante el alumbramiento es preciso mantener la suma "arque el desespero aumenta la posibilidad de un _. raamiento incompleto y la prdida sangunea es _t= _r Si se observa el tero despus de la salida del feJBL _e arrecia un cambio en su forma y en su posicin. : _ r a puede encontrarse una/modificacin en su 3_t ara-ara. El fondo uterino se aprecia a nivel del om E - raspues de la expulsin del feto, asciende luego me- ' :m. por encima de ste porque cuando la placeni _ segmento uterino inferior y el hematoma retrox i ~ : aumenta, el fondo es rechazado hacia arriba. L - r r ; : a placenta desciende hasta la vagina, aqul se

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cap 8 Atencin del Parto

Fig. 8.50

Maniobra de Brandt para alumbramiento.

el manejo activo del

obtener un globo de seguridad. No es necesario el uso rutinario de oxitcicos durante el tercer perodo del parto. Slo en casos especiales tales como grandes multparas y en sobredistensin previa por embarazo gemelar o hidramnios se recomienda su uso. Generalmente se recurre a los derivados del cornezuelo de centeno, y la metilergobasina a la dosis de 0.2 mg. es la ms utilizada por va intramuscular. Revisin de la Placenta La revisin de la placenta y sus anexos se debe hacer siempre y debe seguirse un orden metdico para evitar que se escapen detalles importantes. La placenta se coloca en una bandeja de superficie lisa, con una gasa se retiran los cogulos y se inspecciona primero la cara materna. Esta se encuentra formada porJji 12_cotiledones separados por los surcos intercotiledneos. Si falta uno de ellos, no se aprecia al revestimiento decidual y se observa una hemorragia. Si se fracciona el cordn y se dejan caer las membranas, stas tienen la forma de un saco con un orificio a travs del cual sali el feto. La distancia entre el borde placentario y el orificio pueden indicar si existi una insercin baja, previa o normal. La revisin de las membranas est orientada hacia el diagnstico de un cotiledn aberrante o una placenta succenturiada. Despus se hace la inspeccin de la cara fetal en la cual se aprecia la distribucin de los vasos en-forma de cuadrados como un mosaico. Este dato facilita la determinacin de la edad gestacional. Finalmente, se realiza el examen del cordn umbilical en relacin con su insercin y con la presencia de los vasos. Normalmente se presentan dos arterias y una vena. Las alteraciones en la constitucin del cordn guarda relacin con algunas patologas del recin nacido. EPISIOTOMIA Etimolgicamente, la palabra episiotoma se deriva de la forma prefija griega epision, que significa vulva, y tom, tambin del griego, que quiere decir corte. Es pues, una "incisin quirrgica del orificio vulvar en el momento del desprendimiento de la parte fetal, para evitar que se produzca espontneamente un desgarro grave del perineo". De acuerdo con la definicin que trae el diccionario de terminologa de ciencias mdicas, la palabra episiotoma es la ms aceptada y la

ms utilizada desde los comienzos de la obstetricia. A pesar de que los trminos perineotoma y vagino-peri neotoma dan una idea ms completa del procedimiento quirrgico que se realiza; el uso y la costumbre, nos obliga a continuar con la palabra episiotoma.

Indicaciones La episiotoma se realiza con fines profilcticos para ampliar la parte inferior de la vagina, la vulva y el perineo y de esta manera, facilitar la salida del feto. La incisin quirrgica efectuada por el operador es un corte ntido, lineal y anatmico en contraposicin con el desgarro, en el cual, es difcil controlar su forma de extensin. El acortamiento del segundo perodo del parto y sus efectos sobre el feto, ha sido un punto muy discutido en los ltimos tiempos al analizar el parto fisiolgico o natural, pero de todas maneras, la episiotoma disminuye la duracin del expulsivo. Se puede asegurar que la principal indicacin de la episiotoma se cumple cuando se atiende el parto de una primigestante y en estos casos, siempre debe realizarse. Tambin se recomienda cuando se requiere la aplicacin de un frceps o cuando el feto es demasiado grande o existe una resistencia mayor de la vagina y el perineo. En las multparas se debe utilizar cuando las estructuras plvicas estn bien conservadas como resultado de una buena atencin anterior.

Tipos: De acuerdo con la direccin del corte, se conocen la mediana, la mediolateral y la lateral. Esta ltima no se menciona por antiesttica, antianatmica y antifuncional y porque el sangrado es mayor. Es difcil encontrar dos personas que realicen una episiotoma con su correspondiente reparacin, en forma exactamente igual. Sin embargo, antes de hablar sobre la tcnica, se anotan las ventajas y desventajas de la mediana y la mediolateral.

Mediana 1. Su cierre se hace con mayor facilidad. 2.Su cicatrizacin es mejor. 3. El dolor es menor durante el puerperio. 4. Los resultados anatmicos posteriores son mejores. 5. La prdida de sangre es menor. 6. Desde el punto de vista funcional, produce menos dispareunia. 7. El desgarro del esfnter anal y aun del recto, es mayor.

133 Mediolateral 1. Su cierre se hace con mayor dificultad. 2. Su cicatrizacin puede ser defectuosa. 3. El dolor es ms frecuente durante el puerperio. 4. Los resultados anatmicos posteriores son ms deficientes. 5. La prdida sangunea es mayor. 6. Desde el punto de vista funcional, la dispareunia se presenta con mayor frecuencia. 7. El desgarro del esfnter anal y aun del recto es menor. Es difcil decir en un texto de obstetricia cul de las dos es la mejor. La definicin la tiene el mismo operador de acuerdo con su experiencia y las destrezas motoras que haya adquirido. Las normas de procedimiento de cada centro asistencial, permitir el anlisis de los resultados mediatos e inmediatos. Sin embargo, el estudiante de pregrado y el mdico que se inicia como especialista debe conocer y poner en prctica los dos tipos de episiotoma, con la supervisin adecuada, antes de inclinarse por cualquiera de las dos. Como puede observarse, la principal ventaja de la mediolateral sobre la mediana es La disminucin de los desgarros perineal y rectal. En el LV>epartamento de Obstetricia y Ginecologa de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia, se tiene asno norma la prctica de la episiotoma mediana. A&ecto Anatmico: Solamente se mencionan alguics detalles anatmicos relacionados con la episiotomi su reparo posterior. Para una informacin ms completa se remi el lector al captulo Anatoma de los rDDOS y estructuras relacionados con la reproduccin y i Les textos clsicos de anatoma descriptiva y topogrT _ Los msculos y las aponeurosis del perineo tienen h misma disposicin en la mujer que en el hombre. La injerencia se encuentra en el msculo transverso profunJC Adems, en la mujer existen dos orificios: la uretra La vagina, localizadas en una porcin mediana, depriT L C I en sentido anteroposterior, llamado vestbulo, el ZSL. divide en dos mitades laterales la vulva y separa n esculos de cada lado. En la regin perineal de la TSSXT se describen tres planos musculares a saben el artrirdo. el medio y el superficial.
_

Plano Superficial Este plano est constituido por cinco msculos. El esfnter externo del ano se localiza en el tringulo rectal del perineo. Los cuatro restantes ocupan el tringulo urogenital y son: el transverso superficial, el isquiocavernoso, el bulbocavernoso y el constrictor de la vagina. Este ltimo, produce la contraccin de la vagina y es el causante del vaginismo inferior. Las aponeurosis acompaan a los msculos en su recorrido y tambin se dividen en superficial, media y profunda o endoplvica. Esta es la ms importante. Los mculos y aponeurosis que constituyen el piso plvico, tienen un significado valioso en la fisiologa sexual, por lo cual, la atencin que se brinde a la madre durante el parto y la correcta ejecucin de la episiotoma y sutura posterior, redundarn en un beneficio desde este punto de vista. Tcnica: Si la episiotoma se hace demasiado temprano, la prdida sangunea puede ser mayor. Pero si se efecta muy tarde, no cumple con uno de los objetivos, cual es conservar el piso plvico porque los msculos ya han sufrido estiramiento y aun, ruptura de muchas fibras que el operador no puede observar. Cuando el parto es espontneo, el momento ms adecuado para realizar el corte es el encajamiento profundo de la presentacin, pero antes de abombarse o distenderse el perineo y sin que se haya dilatado el anillo vulvar. Cuando se aplica un frceps, se recomienda efectuarla antes de iniciar la maniobra; para que el corte sea ntido, pero cuando se est seguro de extraer el feto por va vaginal. La ventaja de hacer la incisin primero se sobrepone a la prdida sangunea ligeramente superior. A continuacin se anotan los pasos para realizar una episiotoma mediana. La habilidad se adquiere despus de efectuar varias veces la tcnica, pero el conocimiento de los puntos ms sobresalientes, servir de gua. 1) Se se-

*_B_: Profundo El principal msculo es el elevador j r ce con sus dos porciones que se comportan como mucL.: _ diferentes. Son el pubiococcgeo y el ileococ53 _pi, coman sus nombres de los sitios de insercin. ~_ne- _-.a funcin constrictora sobre la vagina y el

Orne Medio El transverso profundo es ms largo en a mi er c ce en el hombre y se une firmemente en el ss: er _na zona tendinosa; la cual est situada en el SE_L ._: angular recto vaginal, comprendido entre la s__r_ zsrrreal del recto y la vagina. El esfnter externo JE a. .mera termina en la parte inferior, en el tejido co e r r : denso que une estrechamente la uretra y la vaFig. 8.51 Iniciacin del corte y manera de colocar la tijera.

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cap 8 Atencin del Parto

paran los labios con los dedos ndice y medio de la mano contraria a la que sostiene la tijera y se identifica el plano muscular. 2) La punta de la tijera se introduce en la lnea media en la regin mucocutnea Fig 8.51. 3) La orientacin de la tijera debe ser en forma oblicua en direccin al recto. En dicho sitio se inicia el corte Fig 8.52. .

Fig. 8.54

Orientacin de la tijera para efectuar el corte de la mucosa vaginal.

Fig. 8.52

Orientacin de la tijera para cortar la mucosa vaginal.

4) La tijera toma un sentido horizontal alejndola del recto y con movimiento de cierre y apertura de las ramas, se avanza lentamente hasta una profundidad que vana entre 6 y 9 cm. Fig 8.53.

bando antes, la integridad del canal del parto y la adecuada retraccin y contraccin del tero. Material Utilizado Nos hemos acostumbrado a usar el catgut cromado 00 o 000 con aguja atraumtica. En la actualidad, se estn imponiendo las suturas de monofilamento trenzadas cuya tolerancia es mayor. El material de sutura debe ser siempre absorbible. Sutura de la Vagina En la sutura de la mucosa vaginal se incluye el plano sbmucoso y la aponeurosis. Aun cuando los puntos separados estrechan menos la luz vaginal; se recomienda realizar la sutura en forma continua y con puntos pasados sin estrangular los bordes de la herida. Es muy importante no dejar espacios muertos incluyendo en la sutura la parte media del lecho cruento pero sin atravesar la luz del recto Fig 8.55.

Fig. 8.53

Manera como debe avanzar la tijera por debajo de la mucosa vaginal.

5) Despus de alcanzar la profundidad deseada, se retira la tijera y se realiza un corte de la mucosa vaginal, el tejido conectivo y la porcin muscular y aponeurtica Fig 8.54. 6. Posteriormente se contina con el corte de la regin perineal. PERINEORRAFIA Este trmino se origina de la palabra perineo y del griego "rhaph" que significa sutura de una herida quirrgica o de un desgarro de la regin perineal. Para la tcnica se debe tener en cuenta la sutura de la vagina, la vulva y la regin perineal. Tiempo para realizarla Entre nosotros, siempre se espera la expulsin de la placenta antes de iniciar la reconstruccin de la herida quirrgica o del desgarro; compro-

Fig. 8.55

Sutura de la mucosa vaginal.

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Sutura de la Regin Vulvo-Vaginal A l terminar la sutura de la vagina, se pasa la aguja por la base del himen para efectuar la reconstruccin de la fosa navicular. Muy importante para evitar molestias posteriores durante el acto sexual. Los labios del himen se deben aproximar sin que queden incluidos en la sutura y no es necesario tomar tejidos profundos. La colocacin de los puntos se sigue hasta llegar a la horquilla. Fig. 8.56.

Fig. 8.57

Sutura de la piel.

mo ocurre con el recto, la hemorragia materna y los resultados anatmicos insatisfactorios desde el punto de vista funcional y sexual. Sopesando los riesgos y los beneficios, se puede concluir que la episiotoma es un procedimiento necesario en casi todas las primigestantes y la habilidad de la persona que la realiza es necesaria para evitar las complicaciones.

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-le. L5-

Sutura del plano muscular.

jtear. z: Perineo El material de sutura con la aguja, :e . :. _ cubierto con una compresa sobre la regin su_ s a r - _ de la madre. Se inicia ahora el cierre de los mmzi profundos en el cual quedan incluidos los mscuas a rercionados. Siempre se ha considerado ms mmmzx.. y funcional la sutura de los msculos con mmc:* Tarados, razn por la cual, se debe preferir so_ r j-X-ira continua. La aproximacin de los mscuiliim_]_<cca. eoso y transverso superficial se debe reaPT : ~ echo cuidado y simplemente afrontar sus - K e r rr -rorrear demasiado. Despus de terminar lare_a_K__-_.- :e '.os msculos; se toma la aguja que se obre la regin suprapbica y se inicia el I por medio de una sutura subdrmica; peor no est familiarizado con dicha tcnirrir a los puntos separados sin estrangular 1 : ral causa del edema y el dolor en el f-b-drmica es menos visible posterioris. el edema y el dolor inmediato son mese puede decir que la episiotoma es el qc-Trgico ms comn en obstetricia y des de el siglo X V I I I . Los beneficios que _r se relacionan con la prevencin de : relajacin del piso plvico, as como i expulsivo. Entre los peligros es prefltsin a otras zonas anatmicas co_