INTRODUO

A doena arterial coronariana (DAC) constitui uma das causas mais importantes de morbidade e mortalidade no Brasil e em todo o mundo e atinge, principalmente, indivduos em idade de alta produtividade, gerando perdas econmicas significativas.

Muitos pases tm adotado ambiciosos programas destinados a reduzir a incidncia de DAC, atravs de projetos de educao de adultos, para que tenham conhecimento dos fatores de risco mais importantes e das formas de preveno, incluindo modelos de alimentao sadia e preventiva. No Brasil vrias sociedades mdicas, lideradas pela Sociedade Brasileira de Cardiologia, iniciaram um trabalho para a definio de um consenso sobre as Dislipidemias, tendo publicado recentemente o 2 Consenso Brasileiro sobre Dislipidemias, onde abordam os lpides, lipoprotenas e suas relaes com a aterognese. Tratam ainda das dislipidemias, seu diagnstico e suas associaes com a aterognese, discutindo ainda as formas atuais de tratamento das dislipidemias. O enfoque do 2 Consenso Brasileiro sobre Dislipidemias, , e no poderia ser de outra forma, clnico, pois a publicao tem como alvo os cardiologistas e outros mdicos interessados no tema da DAC. Nossa proposta neste manual, Revisitando os Lpides as Lipoprotenas, apresentar um enfoque mais dirigido ao Laboratrio Clnico, com discusso das metodologias utilizadas para medir os lpides que apresentam maior importncia em sua relao com a DAC. O objetivo tambm mostrar as causas de variabilidade nos resultados dos lpides, e indicar os fatores responsveis pelos erros aleatrios e sistemticos. Trata-se de um trabalho de reviso, onde procuramos enfatizar a necessidade de que os laboratrios se esforcem na busca do aperfeioamento do desempenho, para que possam oferecer maior confiabilidade nos resultados e tambm para que os resultados possam classificar os pacientes, distinguindo o grupo de risco o mais corretamente possvel. Apresentamos tambm um apndice mostrando a distribuio dos resultados do colesterol total, colesterol HDL e triglicrides em trs capitais brasileiras e damos orientaes para avaliar o desempenho dos ensaios no laboratrio. Queremos agradecer aos Drs Geraldo Lustosa Cabral, Geraldo Pichet e Jos Carlos Carneiro Lima, que muito gentilmente nos disponibilizaram os resultados obtidos nos laboratrios Patologia Clnica Geraldo Lustosa Cabral, Laboratrio Frischmann Aisengart e Laboratrio de Patologia Clnica Dr. Jos Carlos Lima para que pudssemos utiliz-los em nossos estudos, na tentativa de mostrar uma distribuio dos resultados no submetidos a qualquer processo de seleo.

OS LIPIDES
PARTE I: A importncia dos lpides em Medicina j era conhecida muito antes da disponibilidade dos ensaios para medir isoladamente cada um dos lpides. O conjunto dos lpides plasmticos constitudo por vrias substncias com estruturas moleculares diferentes, que tm uma caracterstica em comum, serem insolveis ou praticamente insolveis em solventes polares como a gua, que o principal componente do plasma. O contedo total dos lpides sricos pode ser determinado pela extrao de todos os lpides em um solvente orgnico e o resultado reportado em peso do material extratvel em relao a um volume da amostra. Neste ensaio, o colesterol total, os triglicrides, os fosfolpides e os cidos graxos livres so reportados como um nico valor. Na presente data existem mtodos disponveis para medir cada um dos lpides isoladamente, e a dosagem dos lpides totais no tem utilidade diagnstica. -------------------------------------------------------------------------------Colesterol O colest-5-en-3b-ol (colesterol) pertence a uma classe de 3b-hidroxi esterides que tem a mesma estrutura bsica. Misturas de esterides 3b-hidroxi podem ser isoladas de plantas, peixes e outras formas de vida, mas o colesterol o principal esteride das formas superiores de vida. Nos seres humanos o colesterol est presente em todos os tecidos corporais e a maioria das clulas, com exceo das hemcias, capaz de sintetizar o colesterol. O colesterol isolado de amostras biolgicas pode ser encontrado na forma de um lcool, colesterol livre e na forma esterificada por um cido graxo de cadeia longa, o colesterol esterificado. As amostras de plasma ou soro contm uma percentagem maior de colesterol esterificado (75 a 85%). O colesterol total em humanos est distribudo entre as trs maiores classes de lipoprotenas: HDL, LDL e VLDL. Quantidades menores esto presentes nas lipoprotenas de densidade intermediria (IDL) e na Lipoprotena (a), sendo que estas duas lipoprotenas contm aproximadamente 2-4 mg/dl. Do ponto de vista fisiolgico, o colesterol tem duas funes. um dos maiores constituintes das membranas celulares e atua como um componente estrutural em todas as clulas. Em outra funo importante, o colesterol atua como um molcula precursora de outros esterides. Pequenas quantidades de colesterol so necessrias para a sntese de outros esterides biologicamente ativos, como os hormnios sexuais femininos e

masculinos (estrgenos e andrgenos) e os corticosterides adrenais (aldosterona e corticosterona). Alm disto, aproximadamente 0,5 grama de colesterol convertido diariamente em cidos biliares que atuam como detergentes no trato gastrointestinal, para solubilizar e promover a digesto e absoro das gorduras da dieta. Ao contrrio dos triglicrides e fosfolpides, no existem enzimas capazes de metabolizar o colesterol que no tem ao como fonte de energia para as clulas humanas.

Variao pr-analtica e Preparo do Paciente A obteno da amostra de sangue e o preparo do paciente devem ser padronizados para minimizar o impacto da variabilidade pr-analtica na determinao do colesterol. As maiores causas de variabilidade pr analtica incluem a postura do paciente e o uso do garrote durante a colheita de sangue. A postura durante a colheita da amostra deve ser padronizada, porque pode ter efeitos significativos nos resultados. Se as amostras so obtidas na posio sentada, deve-se padronizar para que o indivduo esteja sentado durante 15 minutos e no mais que 30 minutos. Um garroteamento maior que 1 minuto produz hemoconcentrao, que pode aumentar os valores do colesterol em 5% aps 2 minutos e 10 a 15% aps 5 minutos. Portanto, muito importante que os laboratrios padronizem o procedimento da colheita da amostra. A necessidade do jejum para a determinao do colesterol total bastante controvertida, principalmente porque o colesterol absorvido da alimentao permanece somente pouco tempo na circulao. De modo geral, a amostra de sangue pode ser obtida com ou sem jejum, mas altamente recomendvel que todos os ensaios dos lpides sanguneos, incluindo o colesterol, sejam realizados em amostras colhidas em jejum. As vantagens da utilizao de amostras colhidas em jejum so decorrentes da padronizao da colheita, pois permitem a realizao da determinao de outros lpides que requerem o jejum e eliminam a interferncia da lipemia ps prandial, que est frequentemente presente em amostras obtidas sem o jejum. Tipicamente, um jejum de 12 horas no deve incluir, antes da colheita, a ingesto de alimentos, creme, aucar, e lcool. O caf sem aucar ou creme no produz interferncia significativa nos valores do colesterol. Restrio total de gua e medicamentos durante o perodo de jejum desnecessria na maioria dos casos, podendo mesmo ser contra-indicada em muitos pacientes. O jejum no tem efeito significativo nos levantamentos epidemiolgicos para avaliao da hipercolesterolemia em indivduos sadios. A variao biolgica do colesterol, decorrente da variao tambm biolgica das lipoprotenas transportadoras do colesterol, observada quando a dosagem do colesterol repetida em um mesmo laboratrio no espao mnimo de uma semana. Ela ocorre independentemente do erro analtico e pode variar entre 6 e 11% com uma mdia de 8,2%, consequente, principalmente, variao biolgica da LDL, que a principal lipoprotena transportadora de colesterol.

Consideraes sobre a amostra A maioria das determinaes do colesterol realizada em amostras de sangue venoso. Entretanto, amostras de sangue capilar so utilizadas em levantamentos epidemiolgicos e os valores do colesterol assim obtidos no so representativos de uma amostra venosa. Tem sido reportado que os valores dos lpides e lipoprotenas, encontrados em amostras capilares, so aproximadamente 9% menores que em sangue venoso. Como os valores diminudos obtidos em sangue capilar podem ser devidos a diluies das amostras pela linfa ou lquido intersticial, as amostras capilares devem ser colhidas sob condies bem rigorosas de padronizao, para eliminar ou minimizar as diluies. Pode-se usar amostras de soro ou plasma, mas os resultados costumam ser diferentes, pois os valores obtidos em plasma podem ser menores devido a fatores como anticoagulantes que iniciam a liberao de lquido intracelular, promovendo a diluio. O manuseio incorreto da amostra pode tambm promover a peroxidao dos lpides, liplise e a troca de lpides e apoprotenas entre as lipoprotenas. A amostra de plasma ou soro deve ser separada dentro de 3 horas da colheita do sangue e armazenada at 3 dias a 4 C ou vrias semanas a 20 C negativos. Em todos os casos, as amostras devem ser armazenadas em recipientes bem vedados que previnam a evaporao, evitando-se utilizar tampas de cortia ou filmes plsticos. Os mtodos enzimticos utilizam o soro em mistura direta com o reagente e valores elevados da hemoglobina, bilirrubina e triglicrides podem produzir interferncias espectrais significativas. Resultados obtidos em nossos laboratrios demonstram que ocorrem interferncias positivas da hemoglobina e dos triglicrides, quando os valores so maiores que 180 mg/dl e 250 mg/dl, respectivamente. A interferncia da hemoglobina pode ser corrigida com a utilizao de brancos da amostra que reduz as interferncias a valores pouco significativos. A bilirrubina elevada, alm da interferncia espectral, tambm produz interferncia negativa na reao catalisada pela peroxidase. Esta interferncia pode ser minimizada por ao da bilirrubina oxidase ou do ferrocianeto de potssio. Para correo da interferncia espectral na dosagem enzimtica do colesterol produzida pela lipemia, os reagentes devem conter substncias clarificadoras que so enzimas ou detergentes, que eliminam ou minimizam significativamente a interferncia. Nveis elevados de ascorbato (vitamina C) produzem interferncias negativas por competio com o cromognio na reao da peroxidase. Esta interferncia pode ser eliminada mantendo-se o soro na temperatura ambiente por um mnimo de 2 horas antes de us-lo no ensaio ou utilizando um reagente contendo ascorbato oxidase.

Metodologias de Ensaio

At meados dos anos 70, o colesterol era medido rotineiramente usando reagentes custicos tais como, cido sulfrico concentrado, anidrido actico e cido actico. Neste ensaio, o colesterol e os steres do colesterol formam produtos ionizados com absorbncia entre 560 e 620 nm e que so medidos fotometricamente. O mtodo de Abell, Levy, Brodie e Kendall, denominado mtodo de Abell-Kendall e modificado pelo Centers for Disease Control (Estados Unidos), ainda considerado como o mtodo de referncia nacional nos Estados Unidos. Nos ltimos 10 a 15 anos, um grande nmero de laboratrios passaram a utilizar os mtodos enzimticos, que ganharam rpida aceitao devido ao pequeno volume da amostra, facilidades para automao e ausncia de reagentes custicos. Os custos totais para realizao dos mtodos qumicos e enzimticos so praticamente equivalentes. PARTE II: Mtodos Qumicos Os mtodos baseados em meio cido ou utilizando ons frrico esto sendo praticamente eliminados da rotina dos laboratrios clnicos porque a maioria destes ensaios requer procedimentos de extrao ou pr-tratamento da amostra e utilizam reagentes custicos, fazendo com que no sejam aplicveis em sistemas automticos de anlise. Entretanto, o mtodo de Abell Kendall modificado permanece ainda em uso, sendo usado como mtodo de referncia por muitos laboratrios ou grupos profissionais, dentre eles o CDC. No mtodo de Abell Kendall, o colesterol livre e os steres de colesterol so extrados com uma mistura de clorofrmio/metanol ou com isopropanol. Os steres do colesterol so ento hidrolisados a colesterol livre com potassa alcolica. Uma alquota do extrato orgnico aps secagem e contendo colesterol livre colocada para reagir com uma mistura de cido actico, anidrido actico e cido sulfrico, produzindo um cromognio que tem absoro mxima em 620 nm. O mtodo calibrado diretamente com um padro de colesterol livre dissolvido em um solvente orgnico. Um tcnico suficientemente treinado pode processar 50 a 60 amostras por dia, enquanto que usando uma metodologia enzimtica em um sistema automtico pode-se dosar centenas de amostras por dia. O mtodo de Abell Kendall tem sido comumente utilizado para estabelecer valores de referncia em amostras de soro e transferir exatido para soros liofilizados ou soros frescos congelados. No Brasil ainda se encontra metodologias manuais de baixo custo, utilizando um reagente composto de uma mistura de cido actico, anidrido actico e cido sulfrico (reao de Liebermann Burchard), que reage diretamente com a amostra de soro, no submetida a qualquer tratamento prvio. Os resultados do PNCQ da Sociedade Brasileira de Anlises Clnicas, que utiliza amostras de soro humano em seu programa de Controle da Qualidade, indicam que estes mtodos qumicos diretos produzem valores at 30% mais elevados, devido interferncia da matriz, isto , o meio fsico-qumico onde o colesterol est disperso. Evidentemente, esta interferncia to significativa compromete de modo importante a interpretao dos resultados e dificulta a correta avaliao do significado do fator de risco mais importante para a doena aterognica. Tambm, nestes mtodos

qumicos diretos, as interferncias da bilirrubina elevada, da hemlise e da lipemia so muito mais significativas e no existe um processo corretivo eficiente para minimizar a ao destes interferentes, a no ser que se utilize procedimentos de extrao com solventes orgnicos.

Mtodos Enzimticos Pode-se admitir que os mtodos para colesterol utilizando enzimas como reagentes esto sendo universalmente aceitos como mtodos de rotina nos laboratrios clnicos e as enzimas colesterol esterase e colesterol oxidase so os reagentes mais comuns na maioria dos produtos comerciais. Nestes procedimentos a colesterol esterase hidrolisa o colesterol esterificado a colesterol e cidos graxos livres. O colesterol livre oxidado pela colesterol oxidase, na presena de oxignio, para formar coleste-4-ena-3-ona e perxido de hidrognio. Os mtodos para quantificao do colesterol utilizam tanto o consumo de oxignio, quanto a formao do perxido de hidrognio como indicadores da quantidade de colesterol presente na amostra. A maioria dos produtos comerciais mede a quantidade de perxido atravs de uma segunda reao enzimtica, como a reao de Trinder, catalisada pela peroxidase, utilizando a copulao oxidativa da 4-aminoantipirina e fenol com formao do cromforo quinoneimina e gua. O cromforo tem absoro mxima em torno de 500 nm e pode ser medido fotometricamente. Vrios derivados do fenol e da anilina tm sido utilizados como substitutos do fenol, com a finalidade de aumentar a sensibilidade da reao por aumento da absortividade do cromforo. Existe tambm uma tendncia para utilizar um substituto do fenol, capaz de produzir um cromforo com absoro mxima no infravermelho, onde as interferncias da hemlise, bilirrubina elevada e lipemia so minimizadas. A utilizao da potencialidade do infravermelho ainda reduzida devido pequena disponibilidade de equipamentos capazes de fazer medies confiveis na regio do infravermelho. Outros mtodos de ensaio para o colesterol incluem a cromatografia gasosa e a cromatografia lquida de alto desempenho, que so usados principalmente como mtodos de pesquisa. Um mtodo definitivo denominado Diluio Isotpica foi estabelecido para a dosagem do colesterol e utiliza a cromatografia de gs em associao com a espectrometria de massa. O National Institute of Standards and Technology (NIST-USA) utiliza este mtodo de ensaio para determinar valores assinalados para materiais de referncia. Os mtodos definitivos so muito trabalhosos e de custo elevado, no sendo adequados para uso na rotina dos laboratrios.

Padronizao e Requerimentos de Desempenho O programa Nacional de Educao em Colesterol dos Estados Unidos (NCEP), criado pelo "National Institutes of Health", tem procurado promover o aperfeioamento dos ensaios para colesterol nos laboratrios clnicos e estabeleceu as metas de desempenho para todos os laboratrios. O NCEP trabalha com um grupo de padronizao em laboratrio, composto de especialistas na rea de lpides e lipoprotenas, incluindo representantes de agncias governamentais, organizaes profissionais e pessoal de laboratrio. As metas correntes estabelecem que os mtodos devem ter a impreciso e o bias iguais ou menores que 3% (tabela 1) e o desempenho obtido pelo laboratrio deve ser documentado. Tabela 1. Colesterol Total e Metas de Desempenho (NCEP)

A grande vantagem da utilizao deste modelo que uma inexatido maior que 3% pode ser tolerada quando o procedimento muito preciso. Por outro lado, as imprecises mais significativas podem ser aceitas se os ensaios so mais exatos. As vantagens do emprego do erro total podem ser melhor compreendidas com o exemplo mostrado no apndice A Quando um mtodo demonstra ter o desempenho exigido pelo NCEP, deve ser implementado um programa de monitorizao para assegurar a manuteno do desempenho. O programa de controle da qualidade deve considerar a origem dos reagentes, o nmero de controles e a frequncia dos ensaios. Os materiais utilizados podem ser liofilizados ou congelados. Entretanto, tem sido observado que os materiais liofilizados utilizados nas dosagens de colesterol, triglicrides e lipoprotenas apresentam significativos efeitos de matriz, podendo no ser adequados para calibrao e muitas vezes no so suficientemente adequados para transferir exatido ao sistema metodolgico. O Colgio de Patologistas Americanos (CAP) e o Comit Nacional de Padres em Laboratrios Clnicos (NCCLS) esto desenvolvendo programas paralelos para a produo de soros frescos congelados e determinao de valores definitivos para colesterol nestes soros. Este programa, devido ao seu elevado custo, s estar disponvel a um nmero restrito de laboratrios clnicos e fabricantes americanos e provavelmente no estar acessvel a laboratrios brasileiros. Os materiais de controle devem ser selecionados para incluir concentraes nos nveis crticos de deciso para colesterol, tais como 150, 200 e 240 mg/dl. O desempenho em concentraes de 300 mg/dl ou em concentraes mais elevadas menos crtico que em menores concentraes. O NIST tem disponvel o 1o. Material de Referncia de Colesterol puro, SRM 91b. O 2o. material de referncia est disponvel no NIST, SRM 909 e no CDC na forma de soros congelados.

Interpretao dos Resultados A concentrao do colesterol em indivduos sadios varia com a idade e o sexo. O estabelecimento de valores de referncia locais requer um estudo extensivo para contemplar todas as variveis envolvidas. Pode-se usar um mtodo alternativo obtendo-se valores publicados na literatura. O NCEP estabeleceu normas para interpretao dos valores dos lpides e lipoprotenas e sugerimos que os laboratrios procurem reportar os valores do colesterol em um formato que mais se aproxime da proposta do NCEP (tabela 2). Tabela 2. Risco de Aterognese (NCEP e Consenso Brasileiro)

O formato do relatrio proposto pelo NCEP proporciona um modelo de interpretao mais til que os sistemas tradicionais, porque coloca os valores do colesterol em 3 faixas que definem claramente o estado de risco individual. O risco estabelecido no modelo do NCEP est baseado em estudos epidemiolgicos e no significa que um indivduo classificado na faixa de alto risco tenha 100 % de probabilidade de apresentar doena aterognica. Do mesmo modo, um indivduo colocado na faixa desejvel no est totalmente protegido contra a doena aterognica. Enfatizamos que as faixas de risco devem ser consideradas em termos de probabilidade, onde a frequncia da doena aterognica cresce em funo diretamente proporcional concentrao do colesterol. Os valores do colesterol podem ser relatados no sistema convencional (mg/dl) ou no sistema internacional de unidades (mmol/l). Para converter concentraes obtidas em unidades convencionais, para unidades SI, multiplicar o valor em mg/dl por 0,026. Portanto, um resultado de 200 mg/dl igual a 5,20 mmol/l. PARTE III: Triglicrides Os triglicrides so formados por uma molcula de glicerol esterificada por trs cidos graxos de cadeia longa. Os triglicrides constituem o maior componente dos glicrides do sangue circulante e dos tecidos. Pequenas quantidades de mono e diglicrides so tambm

presentes e contm um ou dois cidos graxos, respectivamente. Os triglicrides constituem a forma primria de armazenamento de energia de longa durao. O metabolismo de 1 grama dos triglicrides produz 9 kcal de energia, enquanto 1 grama de carboidratos produz 4 kcal. Grandes quantidades de triglicrides so armazenadas no tecido adiposo na forma de gotculas de gordura concentrada.

Variao pr-analtica e Preparo do Paciente No estado de jejum, os quilomicrons esto ausentes em indivduos que no apresentam defeitos na sntese ou no catabolismo das lipoprotenas ricas em triglicrides. Na ausncia do jejum, as concentraes dos triglicrides variam consideravelmente e seus valores se elevam rapidamente aps a ingesto de alimentos ricos em gorduras, chegando a um pico mximo aps 4 horas da alimentao. Os triglicrides permanecem elevados at 8 horas ou mais, at que os quilomicrons sejam removidos da circulao. Um grande nmero de alimentos eleva acentuadamente as concentraes dos triglicrides plasmticos, tanto que um jejum de 12 horas recomendado para assegurar que a obteno da amostra realizada de um modo padronizado, devendo-se evitar, alm de alimentos slidos, todos os lquidos, exceo da gua. Deve-se padronizar a metodologia para se obter a amostra pela manh, mas o laboratrio deve tentar tornar o horrio da colheita o mais conveniente para o cliente. Quando no for possvel obter a amostra aps jejum de 12 horas, esta mudana no protocolo deve ser anotada nos registros do paciente e no relatrio dos resultados. Na ausncia do jejum o coeficiente de variao dos triglicrides varia consideravelmente entre os indivduos, com uma variao diurna de 6-65%, uma variao mensal de 12,934,8% e uma variao anual de 12,9-39,9%. Estas variaes ocorrem em indivduos sadios em dietas estveis, mas variaes maiores podem ocorrer em certos estados fisiolgicos ou de doena. A falta de padronizao nas colheitas das amostras para a dosagem dos triglicrides tem gerado enormes conflitos entre pacientes, mdicos clnicos e os laboratrios porque, em muitos casos, no se toma o cuidado de enfatizar aos pacientes a necessidade do jejum de 12-14 horas antes da colheita da amostra. O Laboratrio Frischmann-Aisengart, Curitiba (Dr. Geraldo Pichet, comunicao pessoal), aps enfatizar a importncia do jejum de 12-14 horas, repetiu as dosagens dos triglicrides naqueles pacientes que apresentaram valores maiores que 400 mg/dl. Os resultados encontrados demonstram que os cuidados de jejum no so observados por um grande nmero de pacientes ou seus mdicos no procuram recomendar o preparo adequado. Os resultados mais expressivos obtidos pelo laboratrio so mostrados na tabela 3.

Tabela 3. Variabilidade Biolgica dos Triglicrides (mg/dl)

Como a concentrao dos triglicrides influenciada por hbitos dietticos recentes, consumo de lcool, variaes do peso corporal e exerccio fsico, os valores dos triglicrides em um mesmo indivduo so bastante variveis. Usando um mtodo com um CV analtico de 3%, os dados obtidos dentro de um ms mostraram que a varincia biolgica pode chegar a valores maiores que 90% da varincia intraindividual total. Mesmo nos estados de jejum, ocorre considervel variao biolgica no mesmo indivduo. Em pacientes cuidadosamente monitorizados na dieta "Step I" do NCEP ou mesmo em dieta mais restrita, nos quais os triglicrides foram medidos com intervalos de 2 semanas, a diferena percentual nas concentraes das duas amostras foi 5 vezes maior que a variao do colesterol e as diferenas entre os resultados foi maior que 10% em um nmero superior a 75% dos indivduos. Um estudo realizado em 7055 indivduos em jejum, com dosagens dos triglicrides em intervalos mdios de 2,5 meses, mostrou uma variao mdia em torno de 25%. A ingesto de lcool antes da colheita da amostra pode produzir elevao temporria dos triglicrides. Quando a ingesto de lcool ultrapassa 80 g/dia, ocorre um estmulo da sntese das VLDL, com ativao concomitante da lipase da lipoproteina, que hidrolisa a VLDLTriglicrides, resultando em valores aparentemente normais das VLDL plasmticas, mesmo quando a sntese das VLDL est aumentada. Nos casos de ingesto de lcool a curto prazo por indivduos que no tm o hbito de consumir lcool, ocorre aumento dos triglicrides e elevao das VLDL. Deve-se obter a amostra com o paciente assentado e o torniquete no deve ser mantido por tempo maior que 1 minuto.

Consideraes sobre a amostra Os triglicrides devem ser medidos em indivduos apresentando um estado metablico estvel. O manuseio incorreto da amostra pode tambm promover a peroxidao dos lpides, liplise e a troca de lpides e apoprotenas entre as lipoprotenas. A utilizao de plasma com EDTA pode prevenir estas modificaes qumicas por quelao dos ctions divalentes. A maioria das determinaes dos triglicrides realizada em amostras de sangue venoso e os triglicrides podem ser medidos no soro ou plasma, mas os valores medidos no plasma

devem ser relatados como equivalentes aos medidos no soro. Para converter o resultado obtido em plasma com EDTA para os valores sricos, multiplicar o resultado do plasma por 1,03. Quando os triglicrides so medidos no plasma heparinizado, obtm-se resultados equivalentes aos valores do soro. A amostra de plasma ou soro deve ser separada dentro de 3 horas da colheita do sangue e pode ser armazenada at 3 dias a 4 C e vrias semanas a 20 C negativos. Em todos os casos, as amostras devem ser armazenadas em recipientes bem vedados que previnam a evaporao, evitando-se utilizar tampas de cortia ou filmes plsticos. Os mtodos enzimticos utilizam uma mistura direta da amostra com o reagente e valores elevados da hemoglobina e da bilirrubina podem produzir interferncias espectrais significativas. Resultados obtidos em nossos laboratrios demonstram que ocorrem interferncias positivas da hemoglobina e da bilirrubina quando os valores so maiores que 160 mg/dl e 4 mg/dl, respectivamente. Para valores de hemoglobina at 320 mg/dl, a utilizao de brancos da amostra, pode minimizar as interferncias a valores pouco significativos. A bilirrubina elevada, alm da interferncia espectral, tambm produz interferncia negativa na reao catalisada pela peroxidase. Esta interferncia pode ser minimizada por ao da bilirrubina oxidase ou do ferrocianeto de potssio. Nveis elevados de ascorbato (vitamina C) produzem interferncias negativas por competio com o cromognio na reao da peroxidase. Esta interferncia pode ser eliminada, mantendo-se o plasma ou soro na temperatura ambiente por um mnimo de 2 horas antes us-lo no ensaio ou utilizando um reagente contendo ascorbato oxidase. PARTE IV: Mtodos Qumicos Nestes mtodos, o primeiro passo utiliza uma extrao dos triglicrides em um solvente orgnico, seguindo-se a remoo dos fosfolpides e outros interferentes por adsoro do extrato com um material insolvel (reagente de Lloyd, zeolite, terra de diatomceas cido silcio, alumina ou florizil). Outro procedimento utiliza uma mistura de solventes em meio cido, onde os triglicrides so extrados no solvente apolar, enquanto os fosfolpides e outros interferentes permanecem nos solventes mais polares. Os triglicrides so ento hidrolisados por saponificao alcalina, produzindo glicerol e, por adio de periodato, o glicerol oxidado a formaldedo. Neste ponto pode-se utilizar 3 mtodos para a formao do cromforo: a) reao com fenilhidrazina e ferricianeto para produzir um formazan vermelho; b) condensao com cido cromotrpico em presena de cido sulfrico; c) condensao com acetil acetona e amnia para formar 3,5-diacetil-1,4-dihidrolutidina (reao de Hantzch). Este ltimo mtodo pode ser quantificado colorimtrica ou fluorimetricamente e tambm a reao mais comumente usada. O CDC utiliza um verso

modificada da reao com o cido cromotrpico como um mtodo de referncia para a dosagem dos triglicrides.

Mtodos Enzimticos Os primeiros mtodos eram somente parcialmente enzimticos, com uma extrao em solvente orgnico e hidrlise dos triglicrides com saponificao alcalina. Em seguida usava-se uma srie de reaes enzimticas com a utilizao de fotometria em ultravioleta. Um avano significativo foi conseguido com a utilizao de uma lipase para promover a hidrlise enzimtica dos triglicrides. Existem numerosos mtodos comerciais que utilizam reaes totalmente enzimticas para a dosagem dos triglicrides, usando glicerol quinase e glicerol fosfato desidrogenase ou glicerol fosfato oxidase. O mtodo com glicerol fosfato desidrogenase utiliza a glicerol quinase para produzir um derivado fosforilado, que por ao da desidrogenase, na presena de NAD, forma dihidroxiacetona fosfato e NADH, que medido fotometricamente em 340 nm. Este mtodo tem grande sensibilidade em valores baixos dos triglicrides. Existem produtos que utilizam um acoplamento da reao final com INT e diaforase para produzir um formazan vermelho, que medido colorimetricamente. O mtodo utilizando glicerol fosfato oxidase se baseia na habilidade da enzima em oxidar o glicerol fosforilado pela glicerol quinase e, na presena de oxignio, produz dihidroxiacetona fosfato e perxido de hidrognio, que utilizado na reao de peroxidase catalisada pela peroxidase, formando um comforo, que medido fotometricamente. Os mtodos totalmente enzimticos so facilmente automatizveis, utilizando amostras de soro ou plasma sem qualquer processo de extrao prvia. As amostras de plasma ou soro comumente contm pequenas quantidades de glicerol livre, que pode aumentar falsamente os valores dos triglicrides. Quando se deseja obter resultados exatos ou no estabelecimento de materiais de referncia ou materiais calibradores com rastreabilidade a um mtodo de referncia, deve-se realizar um ensaio com branco de glicerol, que mede a quantidade de glicerol livre, utilizando os mesmos reagentes, com exceo da lipase. A diferena entre os dois ensaios representa a concentrao exata dos triglicrides. A utilizao do branco de glicerol no deve ser realizada de rotina em pacientes de ambulatrio, a menos que seja economicamente factvel. Quando ocorrer a necessidade da dosagem dos triglicrides em pacientes hospitalizados, deve-se utilizar o branco de glicerol porque nestes pacientes existe grande probabilidade de se encontrar valores elevados de glicerol livre. Tambm um mtodo definitivo, denominado Diluio Isotpica, foi estabelecido para a dosagem dos triglicrides e utiliza a cromatografia de gs em associao com a espectrometria de massa. O NIST utiliza este mtodo de ensaio para determinar valores assinalados para materiais de referncia.

Padronizao e Requerimentos de Desempenho Uma grande variedade de modelos est disponvel para a calibrao da determinao dos triglicrides. Os mtodos qumicos podem ser calibrados com padres puros de triglicrides dissolvidos em solventes orgnicos. Os mtodos enzimticos no podem usar padres em solventes orgnicos, porque existe incompatibilidade entre os solventes e as enzimas, podendo ocorrer diminuio ou ausncia da atividade das enzimas. Muitos padres so baseados em glicerol dissolvido em gua, mas estes padres tm uma limitao porque o sistema de calibrao no funciona para todo o processo analtico e no avalia o desempenho da lipase. Existem padres aquosos de triglicrides, onde a substncia padro est emulsionada em um detergente no inico. O NIST tem disponvel o primeiro material de referncia para triglicrides, o SRM 1595, constituindo-se de um padro de tripalmitina. O 2o material de referncia est disponvel no CDC na forma de soros congelados. As bases correntes para a exatido e a preciso dos mtodos de ensaio dos triglicrides esto estabelecidas tendo como referncia o mtodo do CDC. As metas de desempenho para as medidas dos triglicrides esto definidas em termos do Erro Analtico Total, que toma em conta a inexatido (bias) e a impreciso como mostrado na tabela 4. Tabela 4. Triglicrides e Metas de Desempenho (NCEP)

Como para o colesterol, a grande vantagem da utilizao deste modelo que uma inexatido mais significativa pode ser tolerada quando o procedimento muito preciso. Por outro lado, as imprecises mais importantes podem ser aceitas se os ensaios so mais exatos. A compreenso das vantagens do emprego do erro total podem ser melhor compreendidas com o exemplo mostrado no apndice A. Os dirigentes dos laboratrios devem procurar utilizar procedimentos que permitam obter as metas de desempenho mostradas na tabela IV. Devido marcante variao intra individual dos triglicrides e a controvrsia sobre a exata significao clnica das elevaes mdias dos triglicrides, metas estritas de exatido e preciso no so cruciais para as medidas dos triglicrides, quando a finalidade estabelecer valores mdios dos triglicrides nos indivduos. As recomendaes so mais importantes quando se utiliza os valores dos

triglicrides na estimativa dos valores do colesterol LDL, empregando a equao de Friedewald.

Interpretao dos Resultados Os valores dos triglicrides podem ser relatados no sistema convencional (mg/dl) ou no sistema internacional de unidades (mmol/l). Para converter concentraes obtidas em unidades convencionais para unidades SI, multiplicar o valor em mg/dl por 0,0113. Assim, um resultado de 200 mg/dl igual a 2,26 mmol/l. Em 1994 o NCEP, com o "Adult Treatment Panel" (ATP II), modificou as definies da hipertrigliceridemia, que esto propostas na tabela 5. Tabela 5. Classificao para as Concentraes dos Triglicrides (ATP II)

Esta classificao est dirigida s necessidades da avaliao de tratamento dos pacientes hipertrigliceridmicos e no ser discutida aqui por no estar nos propsitos deste trabalho. O 2 Consenso Brasileiro sobre Dislipidemias considera que os valores desejveis so menores que 200 mg/dl e que valores maiores que 200 mg/dl esto aumentados e podem atuar como fator de risco juntamente com HDL-C diminudo ou LDL-C aumentado. PARTE V: Fosfolpides Os fosfolpides (fosfoglicrides) tm similaridades estruturais com os triglicrides porque ambos contm glicerol e cidos graxos. Entretanto, os fosfolpides contm um grupamento fosfato ligado a uma a -hidroxila. A esterificao de lcoois como a colina, etanolamina, inositol e serina atravs do grupo fosfato produz os cidos fosfatdicos, formando a famlia dos fosfolpides. Como a molcula do lcool possui um grupamento carregado, os fosfolpides comportam-se como agentes de superfcie porque contm caractersticas

hidroflicas e hidrofbicas, proporcionando uma interface ideal entre os lpides neutros e a gua. Os fosfolpides esto entre os principais componentes das membranas celulares .Os fosfolpides do sangue so medidos ocasionalmente no laboratrio clnico e especificamente a relao lecitina/esfingomielina, relao L/E, medida no lquido amnitico e utilizada para avaliao da maturidade pulmonar fetal. Medidas dos fosfolpides so tambm utilizadas para fornecer uma anlise completa da estrutura bsica individual da lipoproteina. A determinao dos fosfolpides realizada com vrias modificaes de dois processos bsicos. Os procedimentos enzimticos envolvem a hidrlise dos fosfolpides contendo colina (91 a 97% do total), utilizando a fosfolipase D, a cido fosfattico e colina. Em seguida, a colina oxidase utilizada para oxidar a colina, formando cido betanico e H202, e o ltimo utilizado na clssica reao da peroxidase de Trinder. Os mtodos mais antigos para medida dos fosfolpides requerem a separao do fsforo orgnico, seguida da digesto do material orgnico e subsequente determinao do fsforo, utilizando um mtodo para fsforo inorgnico. Estes mtodos medem o fsforo fosfolipdico total, no avaliando isoladamente o fsforo presente na frao colina. -------------------------------------------------------------------------------cidos Graxos Livres Os cidos graxos no esterificados (livres) so um constituinte lipdico com pequena concentrao no plasma circulante. A maioria dos cidos graxos livres (FFA), circula no plasma ligada a albumina. Os FFA de ocorrncia natural contm de 14 a 24 tomos de carbono (incluindo o carbono carboxlico) e somente os cidos graxos contendo nmeros pares de carbono so produzidos em humanos. Os cidos graxos so tambm caracterizados por seu grau de insaturao. Os cidos graxos saturados no contm dupla ligao em sua molcula e so o principal tipo cido graxo do tecido animal. Os cidos monoinsaturados contm uma dupla ligao, enquanto os polinsaturados contm 2 ou mais dupla ligaes. Os vegetais, peixes e bactrias so excelentes fontes de cidos mono e polinsaturados, que so chamados essenciais para humanos, que no so capazes de sintetizar determinados cidos, como o cido linoleico um cido graxo essencial e deve fazer parte da dieta dos seres humanos. A funo fisiolgica primria dos cidos graxos de cadeia longa proporcionar energia para as clulas atravs de um processo oxidativo denominado oxidao-b, que produz quantidade considervel de energia, mas somente a metade da energia liberada pode ser usada pelas clulas. A outra metade liberada na forma de calor. Os cidos graxos essenciais so precursores necessrios para prostaglandinas, que atuam como mediadores

metablicos e desempenham uma funo vital na regulao de uma grande variedade de funes fisiolgicas. A determinao dos cidos graxos livres no soro ou plasma raramente realizada na Medicina Laboratorial e suas concentraes em indivduos sadios varia entre 0,30 a 1,10 mmol/l. Entretanto, ocorrem quantidades elevadas quando os cidos graxos livres so liberados do tecido em distrbios com excesso de hormnios, especialmente ACTH e epinefrina. Ocorrem tambm aumentos nos indivduos submetidos a jejum prolongado ou recebendo heparinoterapia intravenosa. Os mtodos tradicionais para determinao dos cidos graxos livres envolvem titulao do cido livre total ou medida da quantidade de cobre complexada pelo cido. Os dois mtodos requerem uma extrao orgnica tanto do cido livre como complexado com o cobre. Mais recentemente dois mtodos enzimticos foram introduzidos e ambos envolvem a formao do complexo acido graxo-coenzima A, por ao catalisadora da acetil coenzima A sintetase, a partir de cidos graxos livres, ATP e coenzima A. Um dos mtodos utiliza uma combinao de ATP, mioquinase, fosfoenol piruvato, LDH e NADH, com medida da velocidade de oxidao do NADH. O segundo mtodo utiliza a oxidao do complexo acido graxo-coenzima A com a acil-Co-A oxidase, ocorrendo a formao de perxido de hidrognio, que medido atravs da reao de Trinder.

AS LIPOPROTEINAS
PARTE I: Os componentes lipdios devem ser capazes de se movimentar entre as clulas e tecidos para desempenhar suas funes. Como os lpides so insolveis no meio aquoso plasmtico, deve haver um sistema que propicie o transporte dos lpides no organismo. Este sistema consiste na formao das estruturas denominadas lipoprotenas, que so compostos de lpides e protenas, proporcionando a solubilidade desejada em meio aquoso. As lipoprotenas so complexos macromoleculares de conformao esfrica com os steres do colesterol e os triglicrides (apolares) colocados na poro central, enquanto o colesterol livre, os fosfolpides e as protenas, os mais polares, esto dispostos na poro perifrica. Protenas especficas constituem o componente protico especfico da lipoprotena e so denominadas apoprotenas (apo). Estas contm domnios hidroflicos e hidrofbicos especficos, de modo que parte da lipoprotena est compartilhada adequadamente com o ambiente aquoso, enquanto outra parte da protena interage com o material lipdico neutro no miolo da lipoprotena. A nomenclatura das lipoprotenas varia com a metodologia utilizada para isol-las. Assim a eletroforese separa as famlias individuais das lipoprotenas de acordo com sua mobilidade

eletrofortica em relao s protenas sricas. Os quilomicrons, devido seu reduzido contedo protico, no tm migrao eletrofortica, enquanto as outras lipoprotenas migram nas posies alfa e beta. As lipoprotenas ricas em triglicrides apresentam migraes variveis em funo do suporte utilizado. A ultracentrifugao separa as lipoprotenas com base em suas densidades e utiliza a densidade relativa de cada lipoprotena para sua classificao. A tabela 6 compara os dois sistemas de nomenclatura. Tabela 6. As Classes das Lipoprotenas

As famlias das lipoprotenas so designadas por suas iniciais derivadas dos critrios da classificao por ultracentrifugao - HDL, LDL e VLDL. Os quilomicrons so a exceo porque tm densidade muito baixa, menor que a densidade do soro. A classificao ainda mais complicada porque cada famlia de lipoprotena representada por uma mistura de complexos lipoproticos. A HDL pode ser subdividida nas fraes HDL-2 e HDL-3. A densidade da lipoprotena est relacionada com seu contedo de protenas e de triglicrides, com as de menores densidades associadas com elevado contedo de triglicrides e baixo teor de protenas. O tamanho tambm uma caracterstica til que possibilita distinguir as classes das lipoprotenas. As lipoprotenas ricas em triglicrides (quilomicrons e VLDL) so as maiores partculas com dimetros aproximados variando de 80 a 1000 nm e 30 a 80 nm respectivamente. As LDL e HDL so particulas muito menores e seus dimetros variam de 20 a 25 nm e 5 a 10 nm respectivamente. As diferenas de tamanho so mostradas esquematicamente na figura 1. Figura 1. Tamanhos Relativos das Lipoprotenas

PARTE II: Metabolismo das Lipoprotenas O metabolismo das lipoprotenas pode ser dividido em duas partes separadas, mas que esto interrelacionadas. A primeira parte, denominada metabolismo exgeno, se relaciona com os lpides derivados da dieta. A segunda parte se relaciona com o metabolismo endgeno, que envolve os lpides e lipoprotenas provenientes do fgado e de outras fontes externas (Figura 2). Figura 2. Lipoprotenas - Sistema Metablico Exgeno e Endgeno centralizado no Fgado

CETP: protena transportadora dos steres do colesterol; FFA: cidos glaxos livres; HDL: lipoprotena de alta densidade; IDL: lipoprotena de densidade intermediria; LCAT: lecitina colesterol acil transferase; LDL: lipoprotena de baixa densidade; VLDL: lipoprotena de muito baixa densidade.

Metabolismo Exgeno Aproximadamente 40% das calorias da nossa dieta se originam das gorduras da dieta. Os restantes 60% so provenientes dos carboidratos e das protenas. Quando os alimentos chegam ao intestino delgado, as enzimas digestivas (amilase, peptidase e lipases) so liberadas. Estas enzimas digerem as molculas complexas em seus metablitos, que so absorvidos mais facilmente que seus precursores. Os triglicrides so hidrolisados pelas lipases a cidos graxos e monoglicrides que, juntamente com o colesterol, so rapidamente absorvidos pela mucosa intestinal. No retculo endoplasmtico das clulas da mucosa entrica ocorre a esterificao do glicerol e do colesterol para formar os triglicrides e os steres do colesterol. Estes so reunidos juntamente com a apoprotena B intestinal (B-48), vrias lipoprotenas e os lpides polares (fosfolpides e colesterol livre), e os lpides polares

formam uma pelcula monomolecular que envolve os lpides no polares no ncleo central da partcula recm-formada, denominada quilomicron. A absoro das gorduras da dieta ocorre rapidamente e um pico dos triglicrides pode ser observado no plasma aps 30 a 90 minutos. Os quilomicrons entram nos vasos lcteos das vilosidades intestinais e so transportados atravs do canal torcico para o sangue. Na linfa e no sangue os quilomicrons recebem apolipoprotenas adicionais (apo E e apo C) provenientes das HDL. Estes quilomicrons modificados interagem com a lipase da lipoprotena, uma enzima ligada superfcie do endotlio vascular. A lipase da lipoprotena hidrolisa rapidamente os triglicrides a cidos graxos e glicerol, que so absorvidos pelas clulas s quais a enzima est ligada. Dentro da clula, os produtos hidrolisados so resintetisados a triglicrides para constiturem fontes de energia. A repetida ao lipoltica da lipase reduz o contedo de triglicrides dos quilomicrons, formando os resduos que so reconhecidos por um receptor na superfcie das clulas do parnquima heptico. A partcula residual fixada rapidamente captada pela clula (endocitose) e transportada para a regio dos canalculos biliares. Ocorre a o catabolismo lisossmico dos componentes lipdicos e proticos, incluindo o colesterol esterificado que hidrolisado a colesterol livre, que pode ser excretado na bile (in natura ou aps oxidao para cidos graxos) ou ser incorporado nas lipoprotenas secretadas pelo fgado. Por causa deste eficiente sistema de transporte, o colesterol absorvido, cerca de 100 a 500 mg/dia, permanece no plasma durante poucos minutos. Portanto, os nveis do colesterol srico no so afetados, imediatamente, por uma refeio rica em colesterol PARTE III: Metabolismo Endgeno O fgado o principal rgo do metabolismo lipdico e o local primrio da sntese de lipoprotenas de origem endgena. Os triglicrides so sintetizados continuamente no fgado a partir dos cidos graxos e precursores no lipdicos, em quantidades que variam de 40 a mais de 100 gramas por dia. Como a quantidade de cidos graxos manipulada pelo fgado excede suas necessidades energticas, uma frao dos triglicrides deve ser excretada para evitar a esteatose heptica. Esta excreo realizada atravs das lipoprotenas de muito baixa densidade, as VLDL. A sntese e secreo das VLDL ocorrem por processos anlogos aos da formao dos quilomicrons, mas a apoprotena B (B-100) necessria para a produo e secreo da VLDL nascente, que tambm contm as apoprotenas C e E. Aps a incorporao das apoprotenas C provenientes da HDL, as VLDL se interagem com a lipase da lipoprotena, do mesmo modo que acontece com os quilomicrons. Ocorre a hidrlise dos triglicrides e a lipoprotena, aps a perda dos triglicrides, forma a lipoprotena de densidade intermediria (IDL). Estes resduos da VLDL no sofrem endocitose e so modificados formando as lipoprotenas de baixa densidade (LDL). Estas modificaes geram a perda da maior parte dos triglicrides residuais e dos componentes proticos, exceto a apoprotena B-100. As VLDL so metabolizadas em poucas horas, enquanto o metabolismo das LDL ocorre lentamente durante dias, em parte devido interao com os receptores de alta afinidade

para LDL, existentes no fgado e em tecidos extra hepticos. Aps a ligao da LDL com o receptor na superfcie celular, a membrana da clula se invagina interiorizando a lipoprotena, formando uma vescula endoctica. Este processo denominado endocitose mediada pelo receptor. A vescula endoctica entrega seu contedo aos lisossomas, que so sacos intracelulares unidos membrana, contendo enzimas hidrolticas. O componente protico hidrolisado a aminocidos e o colesterol esterificado hidrolisado a colesterol livre por ao de uma lipase cida. O colesterol livre passa para o compartimento celular, sendo utilizado para a sntese das membranas. A presena do colesterol na clula tambm regula 3 eventos metablicos distintos. Em primeiro lugar ele suprime a atividade de 3hidroxi-3-metilglutaril coenzima A redutase (HMG CoA redutase), enzima que controla a sntese do colesterol. Em segundo lugar, o colesterol estimula a ao da colesterol acil transferase, que esterifica o colesterol livre recm-formado. O colesterol esterificado armazenado na clula na forma de gotculas lipdicas citoplasmticas. Este colesterol recm formado inibe a sntese dos receptores de LDL, interrompendo a fixao da LDL, evitando assim que as clulas fiquem sobrecarregadas de colesterol.

A HDL e o transporte reverso do colesterol As HDL no so secretadas sob uma forma quase final. O fgado e o intestino delgado sintetizam a HDL por um processo anlogo sntese dos quilomicrons e VLDL. Durante a sntese os fosfolpides e colesterol livre so combinados com apoprotenas especficas para formar estruturas discoidais, que passam por extensivas modificaes em sua composio e estrutura aps a secreo da partcula. A modificao mais importante a esterificao do colesterol por uma reao enzimtica catalisada pela lecitina colesterol acil transferase (LCAT) e constitui a maior fonte de colesterol esterificado no plasma dos seres humanos. Os steres do colesterol formados pela reao promovida pela LCAT promovem a expanso da HDL, que muda sua estrutura discoidal para a forma esfrica. Os steres de colesterol assim formados podem ser transferidos para a VLDL durante o catabolismo. O perfil da HDL nascente modificado concomitantemente s mudanas do contedo lipdico. A apoprotena E constitui-se no maior componente de HDL nascente, enquanto a HDL plasmtica caracterizada pela predominncia da Apo A, com menores propores de Apo C e Apo E. A Apo A-I um ativador da LCAT e sua incorporao deve facilitar todas as reaes catalisadas pela enzima. Adicionalmente, a HDL participa na regulao do catabolismo dos triglicrides e na formao dos steres do colesterol, fornecendo os cofatores necessrios, Apo C-II para ativao e Apo C-III para inibio da atividade da lipase da lipoprotena. A HDL normal pode ainda balancear o transporte da LDL por mediao da remoo do colesterol da clula para os locais de degradao e excreo. Este papel da HDL no transporte reverso do colesterol pode constituir a base da proteo atribuda a esta lipoprotena como um forte e independente fator de risco inverso para doena arterial coronariana, pois acredita-se que um dos fatores responsveis pelo efluxo do colesterol da clula para o sangue seja a disponibilidade da HDL, que transporta o colesterol das lipoprotenas e das clulas para o fgado onde os steres do colesterol so hidrolisados e excretados na bile. Portanto, esta via de transporte ajuda a evitar o acmulo do colesterol nas clulas.

Variao pr-analtica - Colesterol HDL As concentraes do colesterol HDL medidas em um mesmo indivduo e em diferentes ocasies podem flutuar consideravelmente devido s variaes biolgicas e tambm s variaes do mtodo analtico. As concentraes no sangue so fortemente influenciadas por fatores tais como dieta recente, ingesto de lcool, variaes do peso corporal, atividades fsicas e hbito de fumar. Os hormnios e outras medicaes tambm produzem variaes na concentrao do colesterol HDL. Considera-se que a variao biolgica est em torno de 7,5%. Assim em uma srie de repeties da dosagem em um mesmo indivduo, dois teros dos resultados estaro entre 7,5% do valor mdio. Portanto, a variao biolgica se constitui no fator mais importante da variabilidade total do colesterol HDL. Os efeitos da variao biolgica podem ser controlados at certo ponto atravs da padronizao das condies de preparo do paciente e da colheita da amostra, mas o colesterol HDL no pode ser estimado com confiana atravs de um ensaio de uma nica amostra. Vrias amostras devem ser obtidas e a mdia dos resultados pode ser considerada como a concentrao usual do colesterol HDL ou, mais exatamente, pode ser considerada a faixa usual de resultados para o indivduo.

Variao pr-analtica - Colesterol LDL As variaes na concentrao do colesterol LDL em um mesmo indivduo resultam da flutuao fisiolgica normal que ocorre no dia a dia e tambm do erro analtico inerente ao processo de medida. Variaes fisiolgicas normais ocorrem independentemente do erro analtico, mesmo em condies ideais nas quais o erro analtico prximo de zero. Esta variao biolgica observada quando a dosagem repetida em um mesmo indivduo e realizada sob as mesmas condies analticas. Os dados disponveis sugerem que a variao biolgica do colesterol LDL oscila entre 6 e 11%, com um valor mdio de 8,2%. Como a VLDL uma lipoproteina caracteristicamente transportadora dos triglicrides, considera-se que a variao do colesterol VLDL ocorre em paralelo com as variaes dos triglicrides (ver variao pr analtica dos triglicrides).

Consideraes sobre a amostra Os cuidados a serem tomados com as amostras para as dosagens do colesterol ligado s HDL e LDL devem ser os mesmos aplicados para as dosagens do colesterol. Deve-se entretanto ressaltar que as amostras devem ser obtidas aps jejum de 12 horas para evitar a presena de quilomicrons, que alm de produzirem interferncias nos processos de precipitao, aumentam os valores dos triglicrides, com conseqente aumento do

colesterol VLDL, gerando valores incorretamente diminudos do colesterol LDL. No se deve utilizar plasma com EDTA para as dosagens do colesterol HDL quando se usa um reagente precipitante contendo magnsio, porque a quelao deste on pode modificar o desempenho do reagente. PARTE IV: Metodologias de Ensaio Numerosos estudos epidemiolgicos tm demonstrado a associao do aumento do risco de desenvolvimento da doena arterial coronariana com a elevao na concentrao do colesterol plasmtico. Devido a essa importante associao, juntamente com a observao de que os valores do colesterol ligado s lipoprotenas de alta densidade constituem um fator de risco inverso, enquanto os valores do colesterol ligado s LDL representam um fator de risco direto para o aparecimento da doena arterial coronariana, o procedimento mais comum nos laboratrios clnicos constitui-se na avaliao do colesterol ligado a estas duas lipoprotenas. Alia-se tambm as facilidades encontradas para o desenvolvimento de metodologias destinadas medida do colesterol ligado s mesmas lipoprotenas.

Determinao do Colesterol HDL Nos ltimos 10 a 15 anos, a medida do colesterol HDL (HDL-C) tem se tornado uma conduta rotineira nos laboratrios clnicos, como parte do perfil utilizado para estabelecer o risco individual da doena arterial coronariana (DAC), A HDL a menor lipoproteina em tamanho, inclui uma famlia complexa de partculas lipoproticas que ocorre em estado constante de fluxo dinmico medida que elas se interagem com outras partculas HDL e com as partculas LDL e VLDL. A HDL tem a mais elevada proporo de protenas em relao ao contedo lipdico, contendo mais de 50% de protenas. As apoprotenas AI e AII constituem os maiores componentes proticos, com pequenas quantidades de Apo C, E, AIV e D. Os fosfolpides constituem o principal componente lipdico, com colesterol esterificado, colesterol livre e triglicrides presentes em menores concentraes (tabela 7). Como o colesterol esterificado hidrolisado na maioria dos ensaios para colesterol, a parcela esterificada dosada como colesterol livre.

Tabela 7. Contedo Lipdico das HDL

O HDL-C se refere frao do colesterol total (livre e esterificado) ligado partcula HDL, como definido na ultracentrifugao, ainda que na prtica comum as fraes separadas por precipitao qumica ou eletroforese so tambm denominadas como HDL. Portanto, a HDL definida pelo processo utilizado para seu isolamento e inclui uma famlia de partculas similares que variam em tamanho, qumica e composio.

Ultracentrifugao As lipoprotenas podem ser separadas com base em suas diferentes densidades usando as tcnicas de ultracentrifugao. A proporo dos lpides, especialmente os triglicrides, associada com as protenas em uma lipoprotena em particular, confere as caractersticas de flutuao de um complexo lipoprotico, permitindo a separao das maiores classes de lipoprotenas. O fracionamento das lipoprotenas pode ser conseguido na ultracentrifugao aps a correo da densidade da amostra com sais de brometo de sdio ou de potssio.

Mtodo de Referncia do CDC O mtodo utiliza trs etapas bsicas: 1. Ultracentrifugao na densidade 1,006 kg/l para isolar a HDL e a LDL dos quilomicrons e da VLDL. Este procedimento elimina as lipoprotenas ricas em triglicrides, que podem produzir interferncias na precipitao seletiva da LDL na etapa 2. 2. Precipitao seletiva da LDL com heparina/MnCl2. 3. Dosagem do colesterol no sobrenadante com o mtodo de referncia do CDC (AbellKendall), utilizando um volume maior do sobrenadante para aumentar a sensibilidade na faixa de valores baixos do HDL-C. Ainda que no exista um mtodo de referncia validado para o HDL-C, o do CDC pode ser considerado como o melhor corrente para transferir exatido a outros mtodos de ensaio,

atravs do suprimento de materiais de referncia ensaiados por esse mtodo. Portanto, o mtodo do CDC recomendado como referncia para calibrao e verificao da exatido dos mtodos de rotina. Evidentemente, esse procedimento no tem aplicao na rotina dos laboratrios clnicos, ficando reservado para a preparao de materiais de referncia, porque depende de equipamento de alto custo e de pessoal com elevado nvel de treinamento nas tcnicas de ultracentrifugao e na separao da frao contendo as lipoprotenas ricas em triglicrides.

Precipitao seletiva A precipitao qumica seletiva foi introduzida em 1960 por Burstein e Samaille como um mtodo rpido para medida do colesterol ligado s lipoprotenas. Esta precipitao pode ser obtida pela mistura de polinions e ctions divalentes ou outras substncias qumicas com amostras de soro ou plasma, conforme mostrado na tabela 8. Vrias propostas de modificao ou variao tm sido relatadas para cada mtodo de precipitao qumica, visando aperfeioar a seletividade ou desempenho do sistema de separao.

Tabela 8. Reagentes mais usados para isolar as HDL A seleo do reagente mais adequado para um determinado laboratrio no uma deciso simples. Deve-se empreender um esforo para realizar uma avaliao profunda de cada mtodo para estabelecer todas as caractersticas de desempenho e otimizar o procedimento para se assegurar que o colesterol presente no sobrenadante representa com exatido o HDL-C da amostra. Existem vrias razes para a difuso e aceitao das tcnicas de precipitao pelos laboratrios clnicos e as principais so: Interesse aumentado na quantificao de rotina do HDL-C. No requer equipamento de alto custo como uma ultracentrfuga. Dosagem do colesterol diretamente no sobrenadante. Pode ser parcialmente automatizado em grandes rotinas.

Portanto, o HDL-C facilmente dosado por um mtodo simples e de baixo custo, quando comparado com a ultracentrifugao ou a eletroforese.

Correntemente, a maioria dos laboratrios clnicos utiliza os procedimentos com fosfotungstato-magnsio ou o dextran sulfato. No Lepac da Control-Lab em 1996, o maior nmero dos participantes utilizou a precipitao com cido fosfotngstico. No programa de proficincia do Colgio de Patologistas Americanos, a maioria dos respondentes em 1996, utilizou os mtodos com fosfotungstato-magnsio ou com dextran sulfato, em uma proporo de 50% para cada mtodo. As tcnicas de precipitao proporcionam resultados reprodutveis quando utilizadas em conjunto com mtodos sensveis e reprodutveis para a dosagem do colesterol. Entretanto, uma abordagem confivel para assegurar exatido nos ensaios de rotina do HDL-C a comparao dos resultados com o mtodo do CDC ou mtodo equivalente com exatido definida. O manual de mtodos para medida dos lpides e lipoprotenas, editado pela AACC, prope o seguinte conjunto de medidas para ajudar os laboratrios na verificao de seus procedimentos para a dosagem do HDL-C. 1. Otimizar o mtodo para dosagem do colesterol. a. Linearidade de 0-120 mg/dl. b. Reprodutibilidade com 1 desvio padro igual a 2 mg/dl ou menos. c. Comparar os resultados dos pacientes com outro laboratrio. 2. Selecionar um laboratrio usando um mtodo similar. a. O bias do colesterol entre os 2 laboratrios deve ser mnimo. b. Analisar as amostras submetidas s mesmas condies com relao ao tempo e condies de armazenamento para minimizar as difereenas de resultados por deteriorao da amostra. Fazer uma correlao dos resultados aplicando a regresso linear. A inclinao (b) deve estar entre 1,0 0,3 e o ponto de interseco (a) deve ser menor que 5,0 mg/dl. 3. Utilizar material volumtrico com preciso e exatido adequadas. Quando utilizar automao para a colorimetria, manter o instrumento em condies adequadas de operao e manuteno. Verificar periodicamente a calibrao de acordo com as instrues do fabricante. 4. Estabelecer condies especficas para processamento da amostra: a. Controle do tempo de mistura amostra-precipitante. b. Tempo e temperatura de incubao quando necessrio. c. Tempo, temperatura e fora centrfuga (g) na centrifugao.

Existem alguns experimentos que podem ser realizados para assegurar as caractersticas de separao de um dado procedimento. Os seguintes processos podem ser usados em uma srie de amostras para avaliar a especificidade de um mtodo para HDL-C. 1. A eletroforese do sobrenadante e do precipitado tornado solvel proporcionam uma indicao da separao. O precipitado deve ser lavado com soluo salina/precipitante (1:1) e dissolvido em NaCl 0,6mol/l. Na eletroforese o sobrenadante deve conter somente a banda alfa, sem o aparecimento das bandas beta e pr-beta, enquanto o precipitado no deve mostrar a banda alfa. 2. Selecionar vrias amostras com concentraes variveis de triglicrides para comparar o desempenho do ensaio para HDL-C em concentraes diferentes de triglicrides. Alguns mtodos proporcionam separaes adequadas somente para valores menores que 400-450 mg/dl. As amostras com quilomicrons podem produzir valores errticos, com sobrenadantes turvos e valores incorretamente elevados do HDL-C. Estas amostras devem ser reprecipitadas ou os sobrenadantes filtrados para obter resultados confiveis. Dosagem Direta Homognea Muito recentemente surgiram 2 mtodos para dosagem direta homognea do colesterol HDL, que no requerem a preparao da amostra, permitindo, inclusive, ensaios totalmente automticos usando tubos primrios. Um dos mtodos utiliza, em uma primeira etapa, formao seletiva de complexos das LDL, quilomicrons e VLDL com a ciclodextrinas e sulfato de dextran, em um pH ligeiramente alcalino, contendo cloreto de magnsio. Na segunda etapa introduzida uma reao com enzimas modificadas pelo polietileno glicol, as quais no atuam sobre os complexos lipoproticos acima. As enzimas modificadas reagem somente com o colesterol HDL, permitindo sua medida colorimtrica atravs de uma reao modificada de Trinder. Todo o procedimento realizado diretamente em sistemas manuais ou automticos. As interferncias descritas so bilirrubina maior que 18 mg/dl, fator reumatide maior que 1000 UI/ml, hemoglobina maior que 1000 mg/dl e triglicrides maiores que 600 mg/dl. O procedimento sofre ainda interferncia dos mtodos para triglicrides, usando glicerol fosfato oxidase e a reao de Trinder e requer um procedimento especial de lavagem dos sistemas automticos. Este mtodo est ajustado para fornecer resultados similares ao que usa precipitao seletiva com fosfotungstato-magnsio e tem boa correlao com o ensaio utilizando dextran sulfato-mangans. O procedimento no foi comparado com um mtodo de referncia, seja do CDC ou similar. A preciso do ensaio adequada, tanto para valores baixos como elevados.

O outro mtodo utiliza dois reagentes, que possibilitam a dosagem seletiva do colesterol ligado s HDL. O primeiro reagente contm um polinion que forma complexos com a superfcie das LDL, VLDL e dos Quilomcrons. Estas lipoprotenas revestidas pelos complexos permanecem estabilizadas mesmo na presena de um detergente que faz parte do segundo reagente. Esta estabilizao inibe totalmente a ao das enzimas sobre o colesterol presente nessas lipoprotenas. Por outro lado, os complexos formados com as partculas da HDL no permanecem estabilizados e se solubilizam por ao do detergente, permitindo a ao das enzimas do reagente para colesterol presentes no segundo reagente. Como somente o colesterol HDL fica sujeito ao das enzimas, a cor resultante da segunda reao diretamente proporcional concentrao do colesterol HDL na amostra. Os reagentes so lquido-estveis e o processo totalmente automatizvel. Valores de Bilirrubina at 30 mg/dl, Hemoglobina at 400 mg/dl, cido Ascrbico at 50 mg/dl e Triglicrides at 1463 mg/dl no interferem na reao. Amostras contendo valores dos interferentes maiores que os acima referidos, devem ser diludas em NaCl 150 mmol/l (0,85%) antes de realizar os ensaios. Os dois mtodos foram recentemente colocados disponibilidade da comunidade cientfica e ainda no foram exaustivamente avaliados, principalmente no que se refere exatido dos resultados. PARTE V: Padronizao e Requerimentos de Desempenho Alguns fatos tm sido observados com relao aos resultados do colesterol HDL. Os levantamentos de proficincia tm sugerido que o desempenho dos laboratrios no adequado e os dados obtidos indicam que a exatido um requerimento essencial porque o colesterol HDL um fator de risco inverso para a DAC e tambm porque sua exatido introduz erros nos clculos do colesterol LDL. Como para o colesterol e triglicrides, o programa Nacional de Educao em Colesterol dos Estados Unidos (NCEP) tem procurado promover o aperfeioamento dos ensaios para HDL-C nos laboratrios clnicos e estabeleceu as metas de desempenho para todos eles. As metas correntes estabelecem que os mtodos devem ter a impreciso igual ou menor que 6%, com bias iguais ou menores que 10% (tabela 9) e que o desempenho obtido pelo laboratrio deve ser documentado. Para o ano de 1998, o NCEP reduziu os limites mximos de desempenho, visando aperfeioar os resultados, fazendo com que eles sejam mais confiveis.

Tabela 9. Colesterol HDL e Metas de Desempenho (NCEP)

O NCEP recomenda que estes critrios sejam aplicados em todos o processos usados para a dosagem do colesterol HDL e que os laboratrios devem aplicar todos seus esforos para atingir as metas propostas para 1998. Segundo Levy, os laboratrios devem procurar dosar o HDL-C com exatido, na faixa menor que 50 mg/dl e serem capazes de distinguir uma diferena menor que 5 mg/dl quando o HDL-C for utilizado para definir o risco individual. Aos fabricantes recomendado que os resultados obtidos com seus produtos sejam validados com mtodos de referncia, usando mtodos estatsticos apropriados para comparar mtodos de ensaio e que os resultados sejam rastreveis queles obtidos por laboratrios de referncia.

Interpretao dos resultados As orientaes propostas pelo NCEP para interpretao dos resultados do Colesterol HDL tm simplificado o assunto para os usurios do teste. Simplesmente, os valores do HDL-C menores que 35 mg/dl, tanto em homens como mulheres, esto associados com aumento do risco de DAC. Portanto, um valor do HDL-C maior que 35 mg/dl um indicador positivo para o indivduo. A medida que o valor do HDL-C aumenta acima de 35 mg/dl, a relao colesterol total/colesterol HDL tende a diminuir, reduzindo o risco de DAC. As relaes so consideradas valores inteis e o NCEP recomenda que os clnicos tomem suas decises com base nos valores individuais e no recomenda a utilizao das relaes Colesterol total/Colesterol HDL ou Colesterol total/Colesterol LDL. O 2 Consenso Brasileiro Sobre Dislipidemias tambm considera um valor igual a 35 mg/dl como o ponto de corte para definir indivduos com risco de DAC e tambm no recomenda a utilizao de ndices.

Determinao do Colesterol LDL A relao positiva entre a concentrao do colesterol total e a DAC o achado mais consistente nos estudos epidemiolgicos realizados nos ltimos 15 anos. O colesterol LDL (LDL-C) corresponde a dois teros do colesterol total e se constitui na frao aterognica primria do colesterol srico.

A LDL consiste de um ncleo hidrofbico composto de steres do colesterol e triglicrides, revestido de uma cobertura composta de fosfolpides, colesterol livre e apoprotenas. Cada partcula de LDL contm na superfcie uma molcula de apoprotena B-100 (apo B-100) e menor quantidade de apo E. Contm, em mdia, 38% de colesterol esterificado, 22% de fosfolpides, 21% de protenas, 11% de triglicrides e 8% de colesterol livre. Determinaes exatas do LDL-C dependem da separao das partculas LDL, de outras partculas como as HDL e VLDL e consequente medida do LDL-C. Pode-se utilizar mtodos baseados em caractersticas fsicas como densidade, tamanho, carga ou composio de apoprotenas. Tradicionalmente as LDL tm sido definidas como todas as lipoprotenas com densidades maiores que 1,019 kg/l e menores 1,063 kg/l. Entretanto, na prtica corrente esta definio tem sido alargada para incluir a IDL com densidades entre 1,006 e 1,019 kg/l. Vrios mtodos utilizando ultracentrifugao tm sido propostos para a separao das LDL, mas vamos apresentar de maneira sucinta o mtodo utilizado em vrios laboratrios de pesquisa em lipoprotenas nos Estados Unidos.

Quantificao beta um mtodo similar ao utilizado com a ultracentrifugao para a separao do HDL-C e foi denominado quantificao beta porque as LDL so tambm denominadas lipoprotenas de migrao beta na terminologia eletrofortica. Uma amostra igual a 5 ml de plasma transferida para um tubo especial para ultracentrifugao, sendo superposta cuidadosamente 1 ml de salina com desnidade 1,006 kg/l (NaCl 150 mmol/l). O tubo selado e centrifugado por tempo e fora centrfuga prdefinidos. Em seguida o tubo cortado por um aparelho especial, no limite da densidade 1,006, para separar o sobrenadante contendo as VLDL, que descartado. A poro contendo as HDL e LDL transferida quantitativamente e promove-se a precipitao do colesterol HDL, por mtodo j descrito na dosagem do HDL-C. O colesterol do sobrenadante medido pelo mtodo de Abell-Kendall. Pode-se tambm utilizar um mtodo enzimtico bem padronizado com vistas reduo de custos. Este mtodo considerado como referncia para a determinao do LDL-C e ainda no est disponvel um mtodo definitivo.

Precipitao seletiva Vrios mtodos para precipitao qumica seletiva das LDL tm sido reportados. Estes mtodos quantificam o LDL-C como a diferena entre o Colesterol Total e as VLDL-C e HDL-C solveis no sobrenadante. Eles so precisos e produzem resultados razoavelmente exatos, quando comparados com a ultracentrifugao e quando os valores dos triglicrides so baixos. A maioria dos pesquisadores observou que os mtodos de precipitao so

perturbados pelo aparecimento de erros sistemticos quando amostras contendo valores elevados de triglicrides so analisadas. Portanto, os mtodos para medida do LDL-C por precipitao mostram as mesmas limitaes da equao de Friedewald e no demonstram apresentar alguma vantagem para a determinao rotineira do LDL-C. Devido s limitaes e por representar o um ensaio adicional, que no acrescenta benefcios para a determinao do LDL-C, um mtodo pouco utilizado como demonstra o nmero de respostas dos participantes do programa de proficincia do Colgio Americano de Patologistas (CAP) no ano de 1996, mostradas na tabela 10. Tabela 10. Colesterol LDL no Programa do CAP em1996

PARTE VI: Mtodos por imuno separao Nestes mtodos, as partculas LDL no so separadas por suas caractersticas de densidade, mas atravs da composio de apoprotenas da LDL e das outras lipoprotenas. Um mtodo comercial empregando esta metodologia est disponvel e utiliza partculas de ltex ligadas a anticorpos anti Apo A-I e anti Apo E humanas. Aps mistura e incubao da amostra de soro com as partculas conjugadas com os anticorpos, aplica-se um processo de separao associado com filtrao e centrifugao, ficando as partculas HDL e VLDL e Quilomicrons retidas no filtro, enquanto as LDL passam no filtrado que usado para a medida do LDL-C. A LDL e a lipoprotena A no contm as apoprotenas para as quais os anticorpos esto dirigidos e no se ligam s partculas de ltex, passando para o filtrado. Ficam retidas tambm as IDL ou resduos das VLDL, que so medidos quando se usa a quantificao beta, mas este fato produz pouco impacto na maioria das amostras, permitindo uma boa correlao entre o mtodo de imuno separao e a quantificao beta.

Mtodo recomendado para rotina O mtodo de clculo do LDL-C atravs da equao de Friedewald o procedimento mais frequentemente usado para calcular o valor do LDL-C (ver tabela YY), mas algumas condies so exigidas para que os resultados sejam confiveis e possam ser considerados como tendo exatido adequada. A concentrao dos triglicrides deve ser menor que 400 mg/dl. A amostra no deve conter quilomicrons.

A amostra no deve conter beta-VLDL, caracterstica da hiperlipoproteinemia tipo III. Quando uma ou mais das condies acima no so cumpridas, o mtodo no pode ser usado e o LDL-C somente poder ser dosado com exatido adequada usando a beta quantificao ou o mtodo de imuno separao. O LDL-C estimado com a seguinte frmula: LDL-C = Colesterol Total - HDL-C -Triglicrides/5, onde Triglicrides/5 uma estimativa do VLDL-C e todas as concentraes so expressas em mg/dl. A principal vantagem deste procedimento sua simplicidade, requerendo somente as medidas do colesterol total, HDL-C e triglicrides. Warnick et al observaram que nas amostras em que os triglicrides so menores que 200 mg/dl, 90% dos valores calculados pela equao de Friedewald esto dentro de 10% dos valores encontrados com a quantificao beta. Em valores dos triglicrides entre 200-400 mg/dl e 400-600 mg/dl, somente 72% e 39% dos resultados se encontram entre 10% dos resultados obtidos com a beta quantificao. A equao de Friedewald deve ser usada com cautela em indivduos hospitalizados porque pode-se encontrar valores falsamente elevados dos triglicrides devido presena do glicerol livre, que pode estar aumentado nos indivduos recebendo alimentao parenteral, heparina ou em estado grave. importante salientar que as amostras devem ser obtidas aps jejum de 12-14 horas para evitar a presena de quilomicrons e logicamente valores falsamente elevados do VLDL-C.

Padronizao e requerimentos de desempenho O NCEP tambm tem suas recomendaes para as metas de desempenho dos resultados do LDL-C, que so mostrados na tabela 11. Como o LDL-C um dado muito importante para avaliao do risco de DAC em um indivduo e a base das decises para introduzir um tratamento com dieta ou medicamentos, os laboratrios devem procurar aplicar todos os esforos para conseguir um desempenho igual ou melhor que o proposto pelo NCEP. Tabela 11. Colesterol LDL e Metas de Desempenho (NCEP)

Como a grande maioria dos resultados do LDL-C so obtidos a partir de clculos com as concentraes do colesterol total, colesterol HDL e triglicrides, os resultados do LDL-C, tanto em preciso como exatido, sero totalmente dependentes dos resultados utilizados para o clculo. Assim, os esforos dos laboratrios devem ser dirigidos no sentido de manter os nveis de exatido e preciso dos trs itens utilizados nos clculos, pelo menos, dentro daqueles propostos pelo NCEP.

Interpretao dos resultados A potente associao entre a elevao do LDL-C e a DAC originou um consenso para tratamento dos valores elevados no soro, havendo uma recomendao de que o LDL-C deve ser usado como critrio primrio para a deciso de tratamento dos pacientes com hipercolesterolemia. Esta recomendao torna imperativo que o colesterol total, LDL-C e o HDL-C sejam determinados com a maior exatido possvel. Tabela 12. Risco de Aterognese (NCEP e Consenso Brasileiro) Valor do Colesterol LDL (sem histria de DAC)

Quando o paciente tem histria anterior de DAC, os valores alvo para o desempenho do LDL-C so diferentes e consistem em valores timos quando so menores que 100 mg/dl e os valores acima de 100 mg/dl so considerados elevados. Enfatizamos que todos os dados aqui mostrados demonstram que os laboratrios devem procurar estabelecer programas de qualidade para que os resultados, tanto do LDL-C como de todos os outros lpides utilizados no perfil lipdico moderno, tenham exatido e preciso as mais adequadas possveis, para que possam ter utilidade mdica e para que selecionem corretamente os pacientes que devem receber tratamento.