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tica y Biotica para el Equipo de Salud

Por Horacio Dolcini y Jorge Yansenson.

Librera AKADIA Editorial.

Primera edicin: 2004.

Buenos Aires.

Este material es de uso exclusivamente didctico.

ndice

Captulo 1 BREVE HISTORIA EVOLUTIVA DE LA TICA GENERAL y LA TICA BIOMDICA EN LA CIVILIZACIN OCCIDENTAL Rolando C. Here.1 Captulo 2 DERECHO INTERNACIONAL DE DERECHOS HUMANOS y DERECHO A LA SALUD Alejandro Morlachetti..17 Captulo 3 EDUCACIN, TICA y BIOTICA Horacio Alberto Dolcini y Jorge Fernando Yansenson...39 Captulo 4 DERECHOS y DEBERES DEL PACIENTE y DEL EQUIPO DE SALUD Len Cubellum y Claudia Rocca..47 Captulo 5 SECRETO PROFESIONAL, CONFIDENCIALIDAD, SEGUNDA OPININ, HISTORIA CLNICA, HONORARIOS Julio Ravioli..57 Captulo 6 PRINCIPIOS TICOS EN PUBLICIDAD y DIFUSIN DE LAS NOTICIAS MDICAS Martha G Cora Eliseht.73 Captulo 7 LOS MIEMBROS DEL EQUIPO DE SALUD COMO INTEGRANTES DE INSTITUCIONES PBLICAS, PRIVADAS, JUDICIALES, COMERCIALES, INDUSTRIALES, ETC. Marcos Weinstein.87 Captulo 8 INVESTIGACIN y EXPERIMENTACIN HUMANAS Julio Nstor Cosen y Rdica H. de Cosen95 Captulo 9 PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON EL COMIENZO DE LA VIDA (ABORTO, ANTICONCEPCIN, DIAGNSTICO PRENATAL y FERTILIZACIN ASISTIDA) Mario Sebastini.. Captulo 10 PROCEDIMIENTOS VINCULADOS A LA ABLACIN DE ORGANOS y TEJIDOS PARA TRASPLANTES Eduardo Tanus, Rafael Galndez, Mara EIsa Barone, Beatriz Firmenich y Ignacio Magio129 Captulo 11 LA TICA EN PSICOPATOLOGA (ENFERMOS PSIQUITRICOS, DROGADICTOS, ETC.) Luis A. Allegro y Fabin L. Allegro...179

Captulo 12 PROBLEMAS BIOTICOS EN SITUACIONES PARTICULARES (TOXICOMANAS, SIDA) Mario A. Kameniecki.189 Captulo 13 EL ENFERMO CON PATOLOGA TERMINAL. PAUTAS DE CONDUCTA ASISTENCIAL Francisco M. Alvarinhas y Elisa A. Alvarinhas.........................................................................197 Captulo 14 TICA y MALA PRAXIS Nora Iraola y Hernn Gutirrez Zaldvar..233

1 BREVE HISTORIA EVOLUTIVA DE LA TICA GENERAL Y LA TICA BIOMDICA


EN LA CIVILIZACION OCCIDENTAL Rolando C. Here

Si aceptamos para el origen del hombre los enfoques del evolucionismo de las especies animales en nuestro planeta -criterio an hoy muy discutido por diversos estudiosos que sostienen la creacin del ser humano por obra divina- hemos de admitir que en el "pleistoceno" de la era cuaternaria habran hecho su aparicin en la tierra los homnidos, que seran los directos antecesores de los hombres prehistricos. Tales homnidos constituyeron agrupamientos, formaron tribus, y adaptaron progresivamente las caractersticas anatmicas de sus pies y sus manos para lograr la bipedestacin, con la que al alcanzar la verticalidad en sus marchas y en sus operaciones de defensa o caza, podan escudriar mejor el horizonte en las amplias praderas y los desiertos, y servirse slo de sus extremidades inferiores para correr en caso necesario, a la vez que emplear sus brazos y manos para utilizar una creciente cantidad de instrumentos de su propia invencin (utensilios domsticos, armas, etctera). Cabe sealar que debieron enfrentar largas pocas en que hubo perodos de glaciacin en extensas zonas, acaso con la probable excepcin de algunas latitudes del frica Central. En tiempos muy glidos -tambin en los extremos calores- se refugiaron en cavernas naturales. Ya convertidos en hombres desarrollados fsica y mentalmente, dejaron en las paredes de esas protectoras cuevas, dibujos y pinturas rudimentarias pero muy ilustrativas ("arte rupestre") que en los ms diversos sitios geogrficos atestiguan las actividades que desarrollaban para sobrevivir, pese a la debilidad que era su caracterstica frente a animales agresivos y fsicamente ms poderosos, sobre todo en el largo transcurso de la desvalida infancia de nuestra especie. Es inconcebible pensar que no se elaboraran ciertas pautas de conducta para su grupo, comunicadas verbal o gestualmente a sus componentes, de modo de conseguir cierto grado de cohesin y organizacin que les hiciera posible no slo subsistir en medios hostiles, sino progresar y multiplicarse hasta tal punto que se erigieron en dominadores del mundo, a pesar de las rivalidades -y sus consecuentes luchasentre las diferentes tribus, ya que las guerras han enfrentado siempre a agrupaciones humanas con intereses opuestos, en mayor o menor magnitud. Incluso en la actualidad, como resulta ominosamente obvio. Es razonable presumir que esas reglas para un comportamiento de convivencia cooperativa dentro de una misma agrupacin humana, realmente existiran aunque nadie las hubiera escrito, ya que la escritura fue inventada apenas unos veinte siglos antes de Cristo. Evidentemente haba necesidad de "buenas conductas", aunque no haya datos de ninguna expresin o vocablo que representara tal tipo de pautas rectoras. En la Babilonia del siglo XIX a. C., aproximadamente, se labraron sobre tierra cocida (tabletas) o sobre superficies de piedra natural, recursos de comunicacin para el presente de esa poca y para la posteridad. Comienzan as los registros histricos. Es de ese siglo el famoso Cdigo de Hammurabi, que habra sido dictado por el prncipe babilonio de ese nombre, escrito en signos cuneiformes sobre un monolito conoide de ms de dos metros de altura que permanece en exhibicin en el museo del Louvre de Pars. Es un largo texto que asciende en forma helicoidal hacia el extremo superior, donde est la efigie del prncipe y la de su ayudante. Se refiere a actos principalmente mercantiles, tales como normas de compra y venta de propiedades, sus precios relativos, pagados en puados de granallas de oro. Incidentalmente se mencionan ciertos actos quirrgicos practicados por cuchilleros considerados "diestros". En casos de graves enfermedades de la cara, segn parece, habituales en esas pocas (tal vez abscesos o fiemones de causa infecciosa), establece que si el intervenido con el corte era un noble y quedaba curado, el operador deba ser recompensado entregndosele un determinado nmero de puados ureos, de acuerdo con la jerarqua social del beneficiado. En cambio, si el

afectado mora o perda un ojo, al responsable del corte se le deban amputar las manos cuando la vctima era un noble. Si el muerto slo era un esclavo, cuyo "status" se equiparaba al de una simple bestia de trabajo, la indemnizacin impuesta era conseguir para el patrn damnificado un nuevo sirviente. Es un cdigo de normas de recompensa o castigo, de carcter comercial. An no se plantea una distincin entre conductas intencionadamente buenas y otras con propsitos dainos. En antiguos papiros egipcios, y en inscripciones descubiertas en restos de palacios y tumbas faranicas, ya aparecen referencias a prcticas como extraccin de puntas de flechas, reparaciones de fracturas seas o luxaciones, y escenas de circuncisin. Representan tcnicas que eran siempre acompaadas de invocaciones expresas, para que los dioses correspondientes auxiliaran los esfuerzos sanadores. Hay que esperar a la Atenas de Homero (siglo IX a. C.) ya sus relatos picos (la Ilada y la Odisea) para disponer de testimonios sobre el trabajo de "mdicos de guerra" -muchos de ellos reclutados en Egipto- y captar los conceptos que sobre procederes correctos o incorrectos verti acerca de los variados protagonistas a quienes observaba actuando en las contiendas all relatadas. Se exaltaban las conductas buenas. Y es en los tiempos de aquel gran cronista potico de la Grecia Arcaica cuando se comenz a hablar de tica. Segn Homero, la clave para actuar bien sera saber moderar las pasiones por la razn. LA FILOSOFA PRESOCRTICA Hubo tres grupos destacados: 1) Tales de Mileto (siglo VII a. C.) encabez el primero: fue un estudioso de los fenmenos naturales, tanto csmicos como biolgicos, y para ello recurri a clculos matemticos. La naturaleza ordenada correctamente, era la "physis". 2) Pitgoras (s. VI a. C.), a su vez un insigne matemtico, se constituy en un continuador genial del pensamiento de Tales, nutrido en parte por conocimientos mdicos de una escuela vecina, ubicada en el sur de la pennsula itlica, en la cual sobresali Alcmen. En el terreno de lo "fisiolgico" humano, cre el trmino crasis y sus derivados: las situaciones de armona natural fueron llamadas eucrasia por Pitgoras, en tanto todas las alteraciones de aquella armona -enfermedades- eran discrasia. La escuela pitagrica tuvo fama de muy estricta, y los que a ella ingresaban cumplan con ritos iniciticos propios de una secta corporacin extremadamente cerrada. 3) Contemporneos de Pitgoras, surgieron los "sofistas". Su preocupacin era menos profunda, en cuanto no buscaban crear conocimiento, pero s propagar eficazmente los conceptos "dignos de difundir". Cultivaron el arte de convencer, la destreza para ensear, lo que despus se llam "didctica". Es claro que si inculcaban falsedades, sus crticos los menospreciaban. Pero los hubo merecidamente respetados, como el caso de Protgoras. EL SIGLO V a. C. y SUS FILSOFOS. Este fue un siglo de trascendencia fundamental para Atenas, que logr una paz y prosperidad prolongada despus de duras situaciones adversas especialmente causadas por invasores persas y algunos otros. No puede dejar de mencionarse a Anaxgoras (500-428 a. C.), quien hizo culminar el pensamiento de los naturalistas, aqullos tan respetuosos de la physis, cuyo orden era necesario descubrir, aceptar y sostener, segn lo repeta el filsofo que evocamos. Entre sus alumnos directos figuraron Scrates y Pericles. Este ltimo, que lideraba el partido "democrtico" en la ciudad, la condujo a su liberacin ya un esplendor que se prolong por ms de 50 aos. En el terreno filosfico, brill Scrates (470-399 a.C.). No neg -por cierto- la importancia de la physis material y objetiva, pero prest especial atencin a lo psquico, a la mente humana. Sostuvo que por puro raciocinio, el hombre deba llegar a conocerse a s mismo. As, estara en condiciones de identificar los comportamientos valiosos y los que eran perniciosos. Recurri a la Mayutica, tcnica de enseanza mediante dilogos que permitan a sus discpulos descubrir por s mismos las ideas correctas, que ya estaran latentes, ocultas dentro de su pensamiento. El maestro haca "darlas a luz". l llamaba aret a lo que desde tiempos latinos se denominara virtud. Conocer el bien y practicarlo es sentirse dueo de s, y en eso radica la felicidad del alma, afirmaba.

Desaparecido Pericles (429 a. C.), sobrevinieron nuevos tiempos difciles. A Scrates se lo oblig a suicidarse bebiendo cicuta. Pese a su fama y a una labor docente incesante, no dej nada escrito por l. Su pensamiento se conoce gracias al testimonio de su discpulo ms distinguido, Platn (427-347 a. C.) quien cre la llamada Academia, en Atenas. En Platn hubo dos etapas; la primera, muy socrtica, fuertemente crtica hacia las graves injusticias que se dieron en Atenas luego de la muerte de Pericles; la segunda, ms atemperada, lo condujo a pensar que las inequidades sociales y las arbitrariedades estaban lejos de poder modificarse desde su propio papel de "simple filsofo". Platn desarroll el concepto de la importancia del intelecto, ya ensalzada por su maestro, y ubic en lo ms alto del mundo incorpreo a lo que denomin la "Idea del Bien". Contemporneo de Hipcrates, es interesante sealar que lo admir explcitamente y afirm que la medicina hipocrtica era el arquetipo del arte. Se entiende que se refera al "arte de curar". LA OBRA DE HIPCRATES y SU ESCUELA MDICA Este insigne creador de la medicina racional -con las enormes limitaciones que en su poca le imponan el tan escaso conocimiento de los fundamentos anatomo-fisiolgicos y la carencia de instrumentos bsicos para asegurar determinados diagnsticos- naci en la isla griega de Cos en 460 a. C. Su obra escrita, a la que se agregaron importantes aportes de sus discpulos directos e indirectos (tanto de Cos, como de Cnido y de Sicilia), fue llamada "Corpus hippocraticum" a partir de la escuela mdica de la Alejandra de Egipto, dos siglos ms tarde, en la que se dedicaron intensamente a su estudio agregndole fundamentos que no haban estado al alcance del iniciador de esta corriente tan seria de la medicina griega. La palabra "Corpus" -que ya es latina- da la idea de una enciclopedia de extensa magnitud, compuesta por varios autores, cuyos escritos son reunidos en un conjunto de libros (en este caso ms de cincuenta considerados autnticos) que mantienen una coherencia y una misma lnea de pensamiento impulsada desde el maestro iniciador. Es bueno recordar quin era Hipcrates. Perteneca a una familia de cirujanos, que en esos tiempos eran artesanos generalmente de no mayor jerarqua que un alfarero o un carpintero. Pero tena una gran ventaja sobre la mayora de sus colegas cirujanos: su base cultural. Los otros eran casi todos analfabetos y haban aprendido de sus padres o allegados a manejar un pequeo cuchillo de bronce (para abrir colecciones supuradas) y alguna pinza que ayudara a extraer cuerpos extraos, generalmente puntas de flechas. Saban, adems, corregir e inmovilizar fracturas seas accidentales o de guerra. La familia de Hipcrates ejerca este oficio, pero al mismo tiempo custodiaba y mantena el templo erigido en Cos para honrar a Asklpios. Segn el mito griego, este hijo de Apolo era -como su padre- un dios de la medicina, arte que le haba sido enseada por un centauro llamado Ouirn. El privilegiado rango social de su grupo familiar, en el que se lea y escriba con asiduidad, le brind a Hipcrates posibilidades intelectuales que no eran las de un tosco cirujano tradicional. Al estilo egipcio, los integrantes de la familia de Hipcrates utilizaban sus habilidades de cirujanos en las llamadas "patologas externas", las que tenan causas y evidencias apreciables con un simple examen visual y algunas pocas maniobras palpatorias. Eran habitualmente debidas a traumatismos diversos, o a procesos supurados, no ms all que subcutneos. En todos los casos, se invocaba tambin todava a Asklpios (Esculapio en los latinos) para obtener su ayuda sanadora. Las "patologas internas", que comprometan el interior del crneo, del trax o del abdomen, ya escapaban a soluciones quirrgicas y su curacin se encargaba slo a los poderes de los dioses. Es curioso que hasta hoy mismo se haya mantenido esa divisin entre patologas "internas" y "externas". Es claro que, desde hace ya tiempo, hoy se piensa que no slo la voluntad divina sino la actuacin de los mdicos clnicos es la que procura curar las enfermedades "internas". Hipcrates fue el primero que insisti en estudiar las "patologas internas" con un criterio basado en su razonamiento de cirujano. Esas enfermedades tambin deban de tener un foco lesional inicial (como sucede con la fractura de un miembro), cuya consecuencia ostensible eran los cuadros de dolor, ms las diversas alteraciones respiratorias, o digestivas, etctera, que se observaban. La gran dificultad radicaba en que no se conoca bien la anatoma interna, y mucho

menos la fisiologa normal de los rganos ocultos. De todos modos, Hipcrates trat de desentraar el significado de los distintos signos y sntomas (la semiologa, de semios=signo), a los que describi con extraordinaria prolijidad. Exploraciones por l ideadas, permitan descubrir algunas caractersticas de ciertas patologas internas. Son ejemplos clsicos de su sagacidad, la observacin de los "dedos en palillo de tambor" de los pulmonares crnicos, las maniobras denominadas de "sucusin hipocrtica" para detectar colecciones lquidas pleurales tales como hemoneumotrax. En el anlisis de cada cuadro mrbido, esta escuela haca jugar un papel importante a conceptos de origen pitagrico (recordemos la crasis y sus variantes). Tambin podan pronosticar mediante clculos matemticos la duracin ms probable de los perodos de incubacin, enfermedad activa, crisis, etc., de ciertas enfermedades infecciosas. No es propsito de nuestra exposicin aqu, revisar la enorme obra clnica de la escuela hipocrtica. S debemos sealar su permanente preocupacin por la tica en la prctica de la medicina, desde luego incluidas algunas "artes quirrgicas". Tambin su esmero por la calidad de la enseanza que daba a sus discpulos: para esto le sirvieron mucho sus contactos con los sofistas y sus tcnicas pedaggicas. El "Juramento" que impona a cada nuevo integrante de su escuela, es la pieza ms breve de la creacin hipocrtica, pero lleg a ser la ms clebre. Hemos adoptado -con leves toques para nuestra lengua castellana- la traduccin que de ese documento (ya que hay varias, levemente diferentes) ha dado Castiglioni en su tan difundida "Historia de la Medicina". Su texto es el que sigue. Juro por Apolo mdico (en esta versin no se menciona a Asklpios...) y por Higa, por Panacea y por todos los dioses y diosas, tomndolos por testigos, que cumplir con todas mis fuerzas y a plena conciencia, el juramento y los compromisos siguientes. Respetar a mi maestro en medicina como respeto a mis padres, compartir con l mis bienes, y si llega el caso le ayudar en lo que necesite. Considerar a sus hijos como si fueran mis hermanos de sangre, y les ensear a mi turno este arte sin gratificacin ni compromiso alguno. Dar libre acceso a los conocimientos de esta disciplina en primer lugar a mis hijos, luego a los hijos de mi maestro, y despus a todos aqullos que por escrito y bajo juramento segn las leyes mdicas, hayan declarado ser mis discpulos, pero a nadie ms. En lo que concierne a la curacin de los enfermos, ordenar a stos los tratamientos de acuerdo con mi mejor opinin y me mantendr alejado de todo mal y de toda injusticia. No administrar a nadie un veneno ni siquiera cuando me lo rueguen, ni aconsejar ningn acto semejante. No introducir a ninguna mujer cualquier tipo de aparato que impida la concepcin o el desarrollo de una criatura. Considerar sagrada mi vida y mi arte. No practicar la operacin de la talla. Cuando ingrese a una casa, no entrar ms que por el bien de los enfermos, abstenindome de toda accin injusta y de todo contacto lascivo, tanto con mujeres como con hombres, sean libres, liberados o esclavos. Todo lo que yo vea u oiga en ocasin de tratamientos al visitar los enfermos o respecto de ellos en la vida corriente, lo guardar como un secreto que no podr revelar. Si cumplo fiel e ntegramente este juramento, que pueda yo obtener una vida feliz y un buen porvenir en el ejercicio de mi arte y que se me cubra siempre de alabanzas. Pero si falto a mi juramento o he jurado en falso, que me ocurra todo lo contrario. De acuerdo con lo que acostumbramos hacer, analizaremos este juramento fragmentando su texto: 1) Se inicia con una invocacin a los dioses del Olimpo, en particular los vinculados con la salud. Pero es de sealar que los toma como testigos de su juramento, no rogndoles su auxilio para las sanaciones, como se estilaba hasta entonces. Busca as dar sacralidad a su juramento, no al ejercicio del arte de curar. Es lcito afirmar que la medicina hipocrtica se convierte en una prctica laica. 2) Enseguida se exige a quien se iniciar en el arte, expresar una solemne declaracin de que venerar a su maestro de medicina e incluso lo apoyar a l y sus hijos en situaciones que lo hicieren necesario.

3) Se toma el compromiso de solidaridad con los que pasan a ser sus discpulos, siempre que los que deseen aprender el arte hayan prestado un juramento con las ms estrictas formalidades, segn las leyes mdicas, inclusive por escrito. Agrega una frase que algunos han criticado: ...y a nadie ms. Son exigencias de una rigurosidad que nos recuerda a la escuela filosfica de Pitgoras, la cual influy mucho en el pensamiento de Hipcrates. 4) Actuar alejado de todo mal y de toda injusticia, significa manejarse con total honestidad al aconsejar al paciente. Es el principio de beneficencia (y de no maleficencia) el que se enfatiza aqu. La prestacin del mdico se har "segn su mejor opinin", lo cual resulta lgico dado que antes de que los que se sienten enfermos lo consulten, el profesional dedicado a cuidar de la salud del prjimo se ha preparado sistemtica, larga y seriamente, para estar en condiciones de guiarlo segn los conocimientos de la poca. 5) Se establece otro principio, el de profundo respeto por la vida humana al negar el suministro o la colaboracin para conseguir el uso de venenos capaces de causar la muerte. Este tem parecera profetizar las actuales discusiones acerca de la eutanasia. Sigue esta misma lnea la negativa a los abortos, y la frase que la sucede: considerar sagrada mi vida y mi arte. 6) No practicar la operacin de la talla, se refiere ala riesgosa aplicacin de un corte (talla=corte), practicado con cuchillo quirrgico, que comnmente se haca por el perin de un individuo que sufra de hematurias y tena grandes molestias para orinar, datos con los que se planteaba el diagnstico de "enfermedad de la piedra" en la vejiga. Sin duda alguna se cometan graves errores en la interpretacin de este cuadro, puesto que no haba manera de estar seguros de que se encontraba efectivamente un clculo all y no un tumor u otras causas de presencia de sangre en la orina y dificultades miccionales. La sonda metlica para llegar por uretra a la vejiga, con la que acaso podra confirmarse el contacto con la "piedra", se invent slo unos siglos despus en Alejandra. La operacin que practicaban por lo general sujetos inescrupulosos, muchas veces simulando la extraccin de un clculo inexistente, se segua de graves complicaciones, en especial hemorrgicas e infecciosas. Ese panorama, tantas veces delictivo, motiv a los hipocrticos para mantenerse al margen de una tarea salpicada de inaceptables tintes antiticos. 7) Otra vez el compromiso de comportamiento ejemplar, ahora en el orden sexual. 8) Aparece otro principio tico, el de confidencialidad, el secreto mdico, hoy tan vulnerado por exigencias comnmente burocrticas. 9) Invoca a los dioses, para ser premiado por ajustarse al juramento, o castigado si no lo cumpliere. El texto escrito del primitivo juramento hipocrtico, si se repite al pie de la letra, ya no tiene actualidad. No estn ms en vigencia los dioses del Olimpo ateniense. Pero no sucede lo mismo con las ideas rectoras y las pautas ticas de aquel documento. Una nueva versin, patrocinada por la Asociacin Mdica Mundial en 1948, fue la Declaracin de Ginebra, que dice: En el momento de ser admitido como miembro de la profesin mdica, prometo solemnemente consagrar mi vida al servicio de la humanidad, otorgar a mis maestros los respetos, gratitud y consideraciones que merecen, ejercer mi profesin dignamente y a conciencia, velar solcitamente y ante todo por la salud de mi paciente, guardar y respetar los secretos a m confiados, mantener inclume -por todos los conceptos y medios a mi alcance- el honor de las nobles tradiciones de la profesin mdica, considerar como hermanos a mis colegas, hacer caso omiso de credos polticos y religiosos, nacionalidades, razas y rangos sociales evitando que stos se interpongan entre mis servicios profesionales y mi paciente, velar con sumo inters y respeto por la vida humana, desde el momento de la concepcin, y aun bajo amenaza, no emplear mis conocimientos para contravenir las leyes humanas. Ha habido modificaciones posteriores para dar cabida moral a la investigacin cientfica sobre seres humanos (Helsinki I de 1964 y la llamada Helsinki II, elaborada en Tokyo en 1975), ms una reformulacin en 2001.

Aparte del Juramento, varios de los libros hipocrticos toman como asuntos centrales a temas ticos mdicos: "Sobre el decoro", "La ley", "El arte", y "Sobre el mdico". Tambin muchos de sus "Aforismos". En esta corriente mdica, el paternalismo es evidente, y parta de una base innegable: la magnitud del conocimiento del mdico sobre temas de medicina era -como es lgico- mucho mayor que la de un paciente ajeno a esta profesin. El trato que propugnaban los hipocrticos era benvolo, por lo que podemos hablar de un paternalismo afectuoso, y si se decida ocultar al enfermo parte de la informacin referente a su estado de salud, ello se haca "para bien de ste", con el propsito de dejarlo al margen de las verdades que pudieran angustiarlo. La decisin de decir todo o no, se dejaba librada al criterio personal del mdico actuante. LA POCA DE ARISTTELES Nacido en Estagira, Aristteles (384-322 a. C.) provena de una familia griega del sur (del Peloponeso). Su padre, Nicmaco, era mdico -discpulo directo de Hipcrates- y se haba radicado en Macedonia a pedido del rey Amintas III, que se hallaba muy enfermo. Fue su sostn de salud mientras se pudo, y sigui actuando como mdico de la corte real durante el reinado del nuevo monarca, Filipo II, rudo, ambicioso y astuto, quien aprovech la debilidad de los estados vecinos y empez a extender sus dominios ocupando Tracia hacia el este (donde se apoder de ricos yacimientos de oro) y luego las principales ciudades griegas del norte. El mdico Nicmaco y su esposa pasaron a vivir en Estagira, en la Tracia ya macednica y all naci Aristteles. Siendo todava muy joven, se lo envi a Atenas para una mejor educacin, hacindose alumno de Platn, ste ya sexagenario. Sin embargo, el vnculo con su insigne maestro, que lleg a ser longevo, dur 20 aos. Los ltimos tiempos mostraron a Aristteles envuelto en discrepancias tericas con Platn, lo que los distanci. Poco despus sobrevino la muerte de ste, y Aristteles recibi la invitacin de Filipo II de Macedonia para hacer de preceptor de su hijo Alejandro, con quien estableci un vnculo fuerte que iba a resultar fructfero para la futura labor del filsofo. Aos ms tarde muri Filipo y fue sucedido por Alejandro, quien se dedic a dirigir personalmente una vasta campaa militar. Al comenzarla, consolid el dominio macednico sobre la mayor parte de Grecia, para atacar entre todos al odiado Imperio Persa. Aristteles decidi regresar a Atenas fundando all su propia escuela, a la que le impuso el nombre de Liceo. Su tarea de estudioso y de docente le hizo ganar un muy justo y privilegiado prestigio. Abord temas muy dispares, sobre los que escribi obras de enorme valor. Se destacan los estudios y las meditaciones acerca de la physis, la naturaleza de los elementos terrenales, lo biolgico, lo humano y el macrocosmos astral. Adems, la retrica, la potica y la poltica. Incursion en su filosofa ms all de la naturaleza, reflexionando acerca del destino final del alma y lo sobrenatural. En este ltimo asunto -que sus seguidores llamaron Metafsicatuvo conceptos audaces sobre aspectos del universo, como los de potencia y acto, que atribua a los seres vivos y tambin lo concerniente a las sucesivas esferas superpuestas e invisibles del macrocosmos, a las que imaginaba responsables de hacer girar a distintos conjuntos de astros en torno de la Tierra, considerada sta un cuerpo fijo y central del universo. El gran motor inmvil, que sera "puro acto" es identificado como la esfera ms distante, la ms externa. Las ideas aristotlicas en esta rea, fueron -por su indemostrabilidad objetiva- causa de dismiles interpretaciones en la Edad Media, en que Aristteles fue la gran fuente de conocimientos, y por ello motivo de intensos estudios. De nuestro especial inters es su obra llamada "Filosofa Prctica o de los comportamientos humanos", en la que desde luego se ocupa de la tica. Fueron relevantes la "tica Nicomaquea", dedicada a su hijo Nicmaco (a quien haba impuesto el nombre de su afamado abuelo mdico), y la "tica a Eudemo" (para uno de sus discpulos). En "Valores ticos y Vicios", distingue las costumbres deseables: valenta, justicia, sabidura en el actuar, generosidad, magnanimidad, pundonor, cortesa, etc. y las condiciones opuestas o vicios. Pero tambin resalta que la prudencia muchas veces exige que entre una accin buena llevada al extremo y un vicio, se opte por el "punto medio". Para citar un caso como ejemplo, observemos que la valenta es un punto medio, ya que si esta conducta buena se lleva a un nivel exagerado se cae en la temeridad, poco aconsejable, en tanto que si se desmerece se va hacia el otro extremo, que es la cobarda.

Una tarea trascendente de Aristteles fue la organizacin de la "Lgica" que puede definirse como ciencia sistematizadora del pensar y del hablar. Este recurso instrumental del intelecto es indispensable para cualquier razonamiento coherente y toda investigacin vlida, porque normatiza las definiciones, los conceptos, el juicio y el raciocinio. Para este filsofo, el hombre nace carente de ideas, y las va incorporando a partir de sus sucesivas experiencias vitales. Este enfoque fue uno de los motivos de controversia que tuvo con Platn. Los resonantes xitos militares de Alejandro le valieron los apodos de "Magno", o "el Grande". Invadi lo que ningn europeo haba osado hacer, aduendose de Egipto y Turqua y avanzando inconteniblemente por gran parte del Asia Central. Humill a los persas, histricos enemigos de Grecia, especialmente de Atenas, ocup Afganistn, lleg hasta los confines de la India. Ya lleno de orgullo, fund casi una decena de ciudades con su propio nombre como base: Alejandra. Con los siglos, la mayora de ellas desapareci, o cambi de denominacin. Hay una, afgana, que se llama ahora Kandahar. La nica que floreci notoriamente en su momento y an hoy se conserva como Alejandra, es la que estableci junto al delta del Nilo, en una pequea pennsula del lado occidental del ro egipcio. La sincera admiracin que Alejandro senta por la intelectualidad ateniense, hizo que el movimiento cultural que encabez como consecuencia de sus triunfos militares, se llamara con toda justicia "helenismo". Atenas (a cuyos habitantes se los conoca como "helenos") renaca en su esclarecida jerarqua racional, de la mano de un macedonio. Durante aos provey a Aristteles de monedas de oro y de riquezas arrebatadas a los pueblos conquistados, incluyendo valiosos libros de culturas hasta entonces desconocidas en los ambientes occidentales. Para el filsofo, ese apoyo fue invalorable. Aos despus, acontecimientos polticos internos en la corte macednica, en los que se vio envuelto contra Alejandro un sobrino de Aristteles que l le haba recomendado a su discpulo protector, enfriaron grandemente la relacin, pero los aportes ya haban sido formidables e irreversibles. Alejandro muri en Babilonia, (323 a. C.), vctima de un cuadro infeccioso agudo. Aristteles abandon Atenas para residir en la vecina gran isla de Eubea. Su vida se extingui al ao siguiente. Al faltar Alejandro, el Imperio que haba formado se desintegr y los diversos sectores fueron tomados por sus generales. Egipto tuvo la suerte de que irrumpiera con fuerza y con irreductible lealtad a la memoria de Alejandro Magno, el general Ptolomeo Soter, quien al declararse rey del pas inaugur una dinasta familiar que se prolong por varios siglos hasta su ltima representante, Cleopatra VII. Los Ptolomeos hicieron de Alejandra una ciudad con enorme brillo propio, y no puede dejar de destacarse -adems de su famoso faro, ms tarde destruido por guerras- la clebre Biblioteca. UNA NOVEDAD FILOSFICA DEL SIGLO IV a. C.: EL ESTOICISMO Se inici con las ideas de Zenn de Citio (Chipre), nacido en 336 a. C. Hacia fines del siglo IV, en Atenas fund su escuela en un parque que tena un gran prtico o prgola, que en griego se conoca como stoa: de ah vino el nombre de este nuevo agrupamiento de pensadores, corriente que se fundament con elementos diversos, algunos tomados del aristotelismo, otros de raz juda, religin que empezaba a hacer pie en sociedades de la Europa Oriental. El estoicismo sostuvo el concepto de la necesaria existencia de una divinidad creadora y ordenadora, de lo cual deriva un fatalismo que acepta que en el mundo sucede lo que Dios (Zeus) dispone. Como consecuencia, cada uno tiene un destino, que es ajeno a sus decisiones personales. Por lo tanto, resulta imperativo imbuirse de una sabia aceptacin, y fijarse la pauta de vivir conforme a la naturaleza, alejado de las pasiones y lo ms insensible que sea posible a los golpes exteriores. Esa sera, para los estoicos, la forma de lograr la felicidad, la libertad interior, la autarqua, que incluye cierta indiferencia (a la que llamaban "apata") frente a los bienes materiales. Su tica va ms all de lo que haba sostenido Homero: dominar las pasiones con la razn. Ellos no slo procuran dominarlas sino incluso extinguirlas, para entonces poder abstenerse de rebeldas intiles, y as soportar. Tal fue el sentido del estoicismo. Ese tipo de duro herosmo pasivo de los estoicos, que pregonaban superar hasta los

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ms terribles dolores del cuerpo y las estremecedoras angustias del espritu, fue un escudo protector al que recurrieron en su poca los mrtires del naciente cristianismo, a partir de unos pocos siglos despus. Zenn adhera a lo que pensaba Aristteles sobre la ausencia de ideas antes del nacimiento de cada ser humano. Su intelecto sera como una "tabla rasa" (como una pizarra sin escritura alguna). Lo verdadero se ira captando mediante sucesivas "copias" de todo cuanto ingresa por los sentidos, copias registradas en el entendimiento, modeladas por el raciocinio. ALEJANDRA DEL EGIPTO, CENTRO CULTURAL DE SU POCA. SUS FIGURAS MDICAS y LA TICA La monumental Biblioteca alejandrina, profusamente dotada de valiosos manuscritos, se transform en un centro propulsor de las diversas artes y ciencias de la poca. Se convoc all en los siglos IV y III a. C., a los ms famosos exponentes de cada disciplina, para actuar en calidad de profesores. En medicina se cont con dos importantes cultores, el primero de ellos nacido en Calcedonia alrededor del ao 300 a. C., Herfilo, de neta estirpe hipocrtica, que se dedic con preferencia al estudio exhaustivo del Corpus, procurando dar sustento a las afirmaciones originales con informaciones nuevas surgidas de estudios anatmicos mediante diseccin de cadveres humanos, prctica no aceptada en la Grecia clsica, pero que s se haba autorizado en Alejandra. Fue as que identific estructuras hasta entonces no conocidas, entre ellas la prstata, cuyo nombre le impuso su descubridor. Distingui el cerebelo como independiente del cerebro, describi acertadamente las membranas de envoltura de estos componentes del sistema nervioso enceflico, identific tendones, troncos nerviosos, arterias y venas. Se lo ha considerado fundador de la Anatoma Humana. Su discpulo Erasstrato, incorporado pocos aos despus que su maestro al grupo de disectores, examin con especial atencin las vlvulas del corazn, y al parecer intuy cul sera su funcionamiento, sin poder demostrarlo todava. Pudo distinguir los nervios sensitivos de los motores, evidenci la existencia de delicadas comunicaciones (capilares) de las ms delgadas arteriolas con las vnulas. Por sus investigaciones, se lo tom como el fundador de la Fisiologa Humana. En el terreno de la prctica de la actividad mdica, se atribuye a Erasstrato la invencin de una sonda de bronce, diseada con curvas aptas para llegar, con su extremo romo provisto de una ventana lateralizada -transitando la uretra del varn- hasta el interior de la vejiga, con fines de exploracin y eventualmente de evacuacin. Se ha afirmado que ambos mdicos, que brindaron muchos aportes sustanciales para el progreso de los conocimientos mdicos bsicos, llegaron a disecar cuerpos an vivos de hombres condenados a muerte por el rey. Si tales excesos realmente sucedieron, estos admiradores de Hipcrates no tuvieron en cuenta los impedimentos ticos que l -si hubiera podido- les habra echado en cara, recriminndolos con extremada dureza. Sin intentar de ninguna manera justificarlos, puede decirse que tal vez las pocas de gran violencia que constituan su entorno del momento, explicaran de algn modo actos de esa crueldad. DECAE EL PODER DE ALEJANDRA y SURGE UNA NUEVA POTENCIA MILITAR: LA CONTRADICTORIA ROMA Una ciudad que haba sido fundada en el siglo VIII (a. C.) junto al ro Tber por un grupo de pastores y agricultores del Latius (Lacio), que recibi el nombre de Roma, sufri transformaciones en sus propias estructuras polticas y comenz a expandirse. En 510 a. C., un dbil rey electivo fue sustituido crendose una organizacin nueva, la Repblica Romana, cuyos primeros lderes ejecutivos eran un binomio de "cnsules" elegidos para un tiempo predeterminado, por una asamblea de "ciudadanos plenos". En ocasiones muy excepcionales, el poder poda ser conducido por un "dictador", designado de igual manera y por un perodo no mayor a seis meses. El rgano parlamentario era el senado, constituido inicialmente slo por representantes de las familias latinas fundadoras, llamados "patricios" o "padres de la patria". Durante la Repblica se dictaron leyes y cdigos muy lcidos. Se avanz elaborando el Derecho Positivo Romano, que fue y sigue siendo fuente de inspiracin para la legislacin y la jurisprudencia de todo el mundo occidental.

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Durante mucho tiempo Atenas se consider un modelo que los romanos procuraron asimilar y perfeccionar. Numerosos funcionarios visitaban Atenas y los artistas imitaban la escultrica y la arquitectura de la gran ciudad griega. La tica se expres en latn con un trmino prcticamente equivalente, con pequeos matices idiomticos que a veces han llevado a polmicas interpretaciones tericas: se habl de moral. Poco a poco Roma progres, domin toda la pennsula propia y luch contra los fenicios (llamados "pnicos" por los latinos), que asentados en Cartago, costa norte africana (hoy, parte de Tnez) y Sicilia, eran dueos del Mediterrneo y por tanto del comercio de la creciente Europa y el Asia Menor. Entre Roma y Cartago se desataron guerras intensas y difciles. La primera de estas largas contiendas (264-241 a. C.) permiti a Roma ocupar Sicilia. La segunda (218-201 a. C.) culmin con la derrota del el ejrcito cartagins de Anbal, expulsado por Escipin "el Africano", jefe romano que ocup Cartago por un tiempo. Hubo otra guerra ms (149-146 a. C.), quedando finalmente destruida Cartago (146 a. C.), en tanto que Roma se encontr vencedora. Vale un comentario del historiador P. Grimal ("Historia Universal", vol. 7. Ed. Siglo XXI, Mexico, 1996): en el curso de la lucha contra Anbal, Roma haba adquirido aun mismo tiempo el hbito terrible de guerrear y el no menos peligroso de vencer". La Repblica de Roma descubri su propio podero blico y comenz a ocupar parte del territorio continental griego y muchas de sus islas, expandindose tambin haca el oeste por prcticamente toda la Europa Occidental, incluidas las islas britnicas. Se form un complejo colonial difcil de gobernar, y en la propia Roma la situacin era por momentos catica en los niveles de decisin, con acciones arteras y violentas alejadas del Derecho y del ideal democrtico que antes haba instaurado con orgullosa firmeza. Llegamos al tiempo de Cayo Julio Csar, excnsul y glorioso general romano en la Pennsula Ibrica y en las Galias. Vistos los problemas que haba en Egipto a la muerte de Ptolomeo Auletes, dos de cuyos hijos (el varn Ptolomeo Dionisio de 13 aos, y la mujer Cleopatra VII, de 19) se disputaban el poder, viaj a ese pas. Apoy a Cleopatra, combati y mat al hermano y de hecho la puso a su protegida al frente del mando y duea del tesoro faranico. Mantuvo un ostentoso romance con ella, dejndola embarazada. De regreso en Roma (45 a. C.) un grupo de senadores adictos logr designarlo Dictador Vitalicio, cargo no previsto en las leyes. Meses despus, ya nacido y reconocido Ptolomeo Cesarin, hijo de l y de Cleopatra, unos conspiradores republicanos lo asesinaron a pualadas cuando entraba al Senado (44 a. C.). Al magnicidio sigui un perodo de fuerte confusin. Finalmente quedaron dos lderes. Haba sido elegido por el senado un triunvirato integrado en un principio por tres militares: el primero era Cayo Julio Octavio (sobrino nieto de Julio Csar y heredero formal de ste) designado para ejercer el gobierno de Roma y las provincias occidentales; el segundo fue Marco Antonio -exitoso general que haba apoyado mucho a Julio Csar- a quien se le encarg la conduccin y pacificacin por la fuerza de los territorios orientales. El tercer triunviro electo, Marco Emilio Lpido, no asumi ninguna responsabilidad especial y qued marginado. Marco Antonio se instal en Tarso (Cilicia, sudeste de lo que hoy es Turqua) e hizo comparecer all a Cleopatra por habrsela acusado de complicidad con los republicanos romanos, lo que era falso. Cleopatra as lo demostr, pero no desaprovech la entrevista y dio comienzo a un romance nuevo: otra vez con un alto jefe romano, nada menos que Marco Antonio. Este triunviro cumpli una buena campaa militar en el Asia Menor, aunque no pudo someter a Persia, independizada despus de la muerte de Alejandro. Considerando de todos modos cumplido su compromiso militar, acudi a Alejandra para reunirse en pareja, abiertamente, con Cleopatra. Proclam a aquella ciudad como Capital del Oriente, separada de Roma. De la convivencia con la reina egipcia (que ya tena a Ptolomeo Cesarin) nacieron tres hijos varones en los diez aos que dur esta unin, con intervalos diversos por obligaciones que Marco Antonio debi atender en diferentes sitios. Desde luego, cuando ocurri la "secesin" de los territorios orientales, el senado lo declar traidor a Marco Antonio, lo desconoci como triunviro y declar la guerra a Cleopatra. Hubo enfrentamientos blicos menores, hasta que se libr una gran batalla, naval y terrestre, en la zona de Accio (Actius) en la costa griega del Jnico Norte, Los ejrcitos de tierra leales a Marco Antonio sufrieron una fuerte derrota y la pesada flota egipcia qued diezmada, aunque con

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algunos barcos sobrevivientes pudieron Marco Antonio y Cleopatra regresar a Alejandra. El joven Ptolomeo Cesarin cay prisionero y ms tarde fue ejecutado. Un ao despus desembarc en la costa egipcia una poderosa fuerza de legiones romanas que sitiaron Alejandra. Marco Antonio se suicid con su propia espada. Pocos das despus Cleopatra se hizo morder por una vbora de mortal veneno, y falleci en unas horas. Todo el poder y todos los honores fueron para Octavio, a quien el senado otorg el ttulo permanente de Imperator, sepultando la Repblica y transformndose el gobierno en una autocracia al ms puro estilo persa, con sus boatos, pompas y ceremonias. El senado cumplira una funcin totalmente precaria y no mucho ms tarde uno de los siguientes emperadores lo disolvi. EL EMPERADOR MARCO AURELIO y EL MDICO GALENO En todo este tumultuoso tiempo descripto, no se preocup nadie por temas filosficos y menos por la tica general o la de las acciones mdicas. La medicina en s, no tuvo ningn progreso digno de ser sealado. Se sucedieron emperadores, con suerte diversa. Uno de ellos merece ser recordado especialmente: Marco Aurelio Antonino Augusto (121-180), uno de los gobernantes ms queridos por los romanos en general, lo cual no es poco. Su biografa -que por cierto no cabe explicitar aqu- es verdaderamente apasionante. Como jefe militar se mostr enrgico, decidido e implacable. En el terreno religioso, en un principio no estuvo en un plano de tolerancia con los cristianos, pero progresivamente suaviz mucho sus prejuicios contra ellos. Frente a catstrofes imposibles de evitar, como terremotos, inundaciones y epidemias de diversa naturaleza, actu con diligencia y desprendimiento, ponindose al servicio directo de su pueblo, de manera incondicional. Durante su juventud haba recibido una educacin filosfica con marcada orientacin estoica, hecho que seguramente influy en su forma de comportarse. Adems lea con mucha atencin a Arriano, un historiador discpulo de Epcteto, profundo pensador ste, que por muchos aos padeci su condicin de esclavo de un romano exigente y de duro trato, lo que no le impidi leer y meditar e inclusive tener algunos seguidores entusiastas como el mencionado Arriano. Marco Aurelio estudi y admir los enfoques del estoicismo de Epcteto, lo que conmueve, dado que un monarca absolutista por obligacin, tom muy en cuenta el pensamiento de un esclavo. Marco Aurelio hasta escribi -el mismo- libros sobre cuestiones de tica, varios de ellos en griego, idioma que cultivaba. Por todo esto mereci el apodo de "Emperador Filsofo". Parcialmente contemporneo de Marco Aurelio, en Prgamo (Asia Menor), naci en 131 Claudio Galeno. Estudi unos pocos aos filosofa, especialmente obras aristotlicas. Despus se interes por la medicina, y su padre lo hizo visitar los centros mdicos ms famosos de entonces. Finalizado un periplo por varios pases, decido permanecer en Alejandra, cuya escuela mantena un elevado prestigio. Cuando Galeno se radic en esa ciudad, estaba prohibido disecar cadveres humanos, por lo que estudi las vsceras, los msculos y el sistema nervioso de conejos, gatos y monos, partiendo del supuesto -no tan exacto- de que en los humanos todo era exactamente igual. La base terica de Galeno era hipocrtica, con los aditamentos y modificaciones que haban surgido precisamente de la escuela alejandrina. Siguiendo esa corriente, se destac como un gran erudito y un acertado pronosticador de la evolucin de los enfermos que le eran confiados. Se traslad por un tiempo a su ciudad natal, Prgamo, donde se lo design cirujano de los gladiadores, con lo que acumul una gran casustica personal de traumatismos diversos, heridas, fracturas y complicaciones neurolgicas. Decidi despus establecerse en Roma. Ya rodeado de prestigio, pronto se vincul en la corte imperial y fue llamado para atender al emperador, caso en el que actu con mucho acierto. Eso le vali la amistad personal de Marco Aurelio. Poco despus de cumplir Galeno sus 50 aos, Marco Aurelio muri. Su hijo y heredero legal, llamado Cmodo, lo sucedi en el trono. Contaba slo con 20 aos de edad y tena un temperamento desaprensivo con algunos rasgos que denotaban una personalidad peligrosamente cruel. Era prcticamente la anttesis de lo que haba sido su padre. Una vez instalado en el poder, siendo que dispona a su antojo todas las decisiones, se condujo con cierta habilidad al principio, con buena suerte al negociar una prolongacin de la tregua que haba con tribus

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"brbaras" germnicas asentadas no lejos de Roma. Despus se evidenci -caba suponerlo- que era un dspota, y cometi muy graves arbitrariedades, desatendi sus deberes de conductor del Imperio, prefiri las fiestas, las frivolidades y las orgas, estimulado por la obsecuencia de su crculo de amistades ms cercanas. Uno de sus pasatiempos fue hacer de gladiador en el Circo. En estas ocasiones lo enfrentaron en la arena con algn oponente bien seleccionado, para que fuera vctima fcil del encumbrado adversario. Pronto el infortunado contendiente quedaba malherido y Cmodo con su espada le haca un profundo corte en el abdomen para exhibir las vsceras del hombre agonizante, ante el delirio morboso de la muchedumbre que lo ovacionaba. Estas escenas ocurrieron varias veces, y pintaban con claridad el tipo de individuo que el emperador era. El desprecio por sus enemigos cuando ocurran disputas por el poder -reales o sospechadas- lo llev a ordenar crmenes, aun dentro de su familia ms directa. Galeno, al parecer no slo se adapt rpidamente a las ostentaciones de poder del nuevo monarca. Hasta imit -desde luego en escala muy menor- sus crueldades, organizando reuniones peridicas en amplios locales a donde invitaba a numerosas personas de las clases altas. Comenz a llevar acabo en pblico sus disecciones en animales vivos (que ya haba practicado en los laboratorios de Alejandra) utilizando por lo general gatos o conejos, a los que -por ejemplo- les seccionaba el neuroeje ante los asistentes al acto, para mostrar sus efectos inmediatos al producirse ciertas parlisis. Agregaba declaraciones personales de pacientes que afirmaban haber sufrido algunos trastornos que l les haba curado milagrosamente, para lo cual relataban historias pocas veces crebles. En su prctica no admita ni preguntas ni objeciones, porque l se consideraba un sabio. Su relacin con los dems colegas no fue nunca buena, ya que sostena que todos eran ignorantes. Por lo dems, no form ningn discpulo. Sin embargo, escribi vastamente, y posiblemente gracias a su declarado aristotelismo, que sobre todo en la Edad Media signific un timbre de honor innegable, sus escritos desplazaron durante siglos a los de Hipcrates. De ste, Galeno no tom ejemplos de tica mdica. Su trato hacia los enfermos fue de tipo autoritario absoluto. En otros trminos, us un paternalismo desptico. Cmodo muri asesinado dentro de su propia corte (ao 192), en medio de un gran desorden que vena padeciendo su Imperio. Galeno ya haba dejado de lado sus demostraciones pblicas y algo despus dej de ejercer la medicina. Falleci en 201. Cuando aos despus finalmente ocurri la divisin de lo que haba sido el Imperio Romano, se entr en la Edad Media, un prolongado perodo en que hubo casi constantes conflictos armados, intrigas en los crculos palaciegos, luchas encarnizadas por el poder terrenal y hasta por el poder religioso. ALGUNOS SUCESOS OCURRIDOS EN LA EDAD MEDIA El Imperio de Occidente, con Roma como cabecera, fue invadido progresivamente por pueblos de origen germnico. Se inicia la Temprana Edad Media. En ese siglo III (a. C.) se vivi una profunda crisis, una situacin sociopoltica muy inestable, y al mismo tiempo un masivo proceso de cristianizacin de aquellas tribus germnicas advenedizas. La estabilidad lleg -por fin- al ser creado en Occidente el Sacro Imperio Romanogermnico, cuya consolidacin estuvo a cargo de Carlomagno, con el apoyo irrestricto del papado. Al morir su conductor (ao 814), todo se resquebraj. Aparecieron principados pequeos con estructura feudal, y hubo olas invasoras de normandos, eslavos, y de una raza hasta entonces poco ambiciosa: la de los rabes islmicos, transformados en fanticos guerreros. Superado un perodo muy catico en Europa, conocido como Temprana Edad Media, se entra en la Alta Edad Media. En los sucesos que se desatan, hay decisivo protagonismo de los rabes, los que extendieron sus dominios por todo el Medio Oriente, incluida la reverenciada "Tierra Santa", las regiones coste ras del frica, la mitad sur de Espaa y aun parte de Francia. Con respecto a la medicina, en los pases conquistados los Califas respetaban esa profesin, y hubo una sana curiosidad por reflotar los escritos ms antiguos, especialmente los grecorromanos. En el califato espaol de Crdoba, brill Averroes (1122-1198), llamado en verdad Abul Gualid Muhammad ibn Roschd. Gran lector de Aristteles, uno de los libros que el "filsofo moro" produjo se llam "Comentarios sobre la tica a Nicmaco". Estudi medicina, y

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fueron suyas unas extensas publicaciones sobre "la ciencia de Galeno". Tambin se dedic a la Teologa y al Derecho. Es interesante consignar que todos los habitantes de los territorios conquistados deban observar rigurosamente los ritos musulmanes y arabizar sus nombres, cualquiera fuera su lugar de origen si era tierra integrante de un califato. Desde luego, esto incluy tambin a los mdicos. Maimnides, de ascendencia juda y natural de Crdoba en la Espaa califal, debi adoptar el nombre de Abu Amram Musa Ibn Maimum. Era un admirador de Aristteles, y en el terreno mdico sigui pautas de Galeno pero tambin de Hipcrates, de quien tom sus preocupaciones ticas. En toda la Europa cristiana medieval, los textos de Galeno fueron considerados como una especie de Biblia Mdica en la que deban aprenderse las verdades irrefutables. Se sucedieron invasiones mutuas entre islmicos y cristianos. Se llevaron a cabo las Cruzadas, que dejaron secuelas en muchos casos muy trgicas y en otros con algn provecho econmico, especialmente para ciertas ciudades del norte de Italia. Si bien estas grandes contiendas no trajeron a Europa progresos mdicos destacables, provocaron (primero en el lado rabe y despus en el cristiano) la creacin de instituciones nuevas, los Hospitales. En los europeos, en sus comienzos los fundamentos de la atencin de heridos o infectados por epidemias, era ms de tipo religioso que estrictamente mdico, pero se fue evolucionando progresivamente hacia una atencin ms racional y no tanto un asunto de pura Fe. Toms de Aquino, ilustre monje dominico del sur de Italia, elabora su clebre "Summa Teologica", con un marcado aristotelismo, desde luego adaptado a la fe cristiana. Los ltimos aos del siglo XIII y comienzos del XIV, marcaron la progresiva disolucin del orden medieval, inicindose la Baja Edad Media. Europa fue escenario de numerosas guerras entre diversos reinos y seoros feudales. Tambin hubo disputas internas sangrientas entre los rabes. En Espaa iniciaron su ascenso los reyes catlicos, favorecidos por la inestabilidad que se observaba en los dominios "moros". Inglaterra y Francia se empearon en la "Guerra de los Cien Aos", en cuyos finales tuvo un fuerte aunque trgico protagonismo la joven francesa Juana de Arco. Hubo claros avances en la ciruga. No as en la teraputica clnica, que se mantena limitada a la herboristera ya prcticas no siempre justificables (vomitivos, purgas, enemas, sangras), aplicando fundamentalmente criterios de alivio de los sntomas, ya que se desconoca por completo la causa de las enfermedades "internas". En el curso del siglo XV se fueron calmando los mpetus guerreros e irrumpi el Renacimiento. FIGURAS RENACENTISTAS DESTACADAS Fueron trascendentales en cuanto al conocimiento en general, las observaciones astronmicas del clrigo polaco Nicols Coprnico (1473-1543), cuyas conclusiones -expuestas tmidamente en una carta al Papa- conmovan los conceptos sobre el Universo vigentes hasta entonces. El planeta Tierra dejaba de ser el centro del orden csmico, lo cual resultaba muy grave, prcticamente revolucionario. Todo comenz a ser puesto en duda. Galileo Galilei (1584-1642) confirmaba y ampliaba en Italia, con nuevos aparatos de observacin astral, las "hiptesis" de Coprnico, lo que le acarre grandes problemas frente a los Tribunales de la Santa Inquisicin de su pas. En cuanto al mbito de la medicina, William Harvey (1578-1657) consigui demostrar la realidad de la mecnica circulatoria de la sangre. Muchas de las "verdades absolutas" de Galeno se caan en pedazos. Francis Bacon (1564-1642), personaje ingls, ridiculizaba a aqul que haba sido el mdico ms famoso del Imperio Romano, venerado durante siglos, y afirmaba que la medicina no era ms que un "arte conjetural". En la misma poca, Ren Descartes (1596-1650) declaraba en Francia su extremada "duda metdica", y deca que de lo nico que l poda estar seguro de que era cierto, resultaba ser que si poda pensar, en ese momento l exista (cogito, ergo sun = pienso, por lo tanto soy, existo). Todo lo dems poda ser falso, un engao, una fantasa, acaso una ensoacin...

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Muy poco despus, en Londres, el mdico Thomas Sydenham (1624-1689) declaraba que la certeza, en la ciencia mdica era una falacia, al menos en su poca, en la que estaba en duda ms an, se desconoca- la "esencia" de cada afeccin interna. Como consecuencia de toda esta revolucin conceptual, los fundamentos de la tica aplicada a la medicina tambin estaban en un tembladeral. Si algo era falso, resultaba inmoral ensearlo y practicarlo de manera acrtica. Pero -aun con dudas- la actividad mdica sigui siendo mayoritariamente galnica. EL ILUMINISMO FRANCS Y LA REVOLUCIN DE 1789: LOS DERECHOS DEL HOMBRE En los siglos XVII y XVIII, los sucesivos monarcas franceses llamados "los Luises", mantenan usos y costumbres abusivas. Ya no existan los esclavos como en Grecia o Roma, pero s un muy alto grado de pobreza en las clases bajas, que contrastaba perversamente con los lujos y despilfarros de los nobles y los burgueses comerciantes ms encumbrados. Contra tal estado de cosas, se inici el movimiento intelectual del siglo XVIII en ese pas, conocido como "la Ilustracin", o tambin "el Iluminismo". Sus principales impulsores fueron los que crearon una gran obra de recopilacin del saber, "La Enciclopedia": Denis Diderot (1713-1789) y Jean D'Alembert (1724-1778). Colabor en algunos temas el polifactico ginebrino Jean Jacques Rousseau (1712-1778). De la Ilustracin surgi la "Teora de los Derechos del Hombre", que aliment las ansias de producir un vuelco total de la situacin poltica. Un antecedente importante fue la Revolucin de la Independencia de los norteamericanos, de 1776, que expuls a los ingleses con apoyo explcito de idelogos franceses. Ninguno de los tres iniciadores del Iluminismo lleg a vivir el levantamiento del pueblo de Pars del14 de Julio de 1789. Ese da ocurri el asalto multitudinario a la Bastilla, cuyo xito deriv en que Luis XVI se viera obligado a llamar a una Asamblea Constituyente para modificar sustancialmente los privilegios y fueros de la realeza y de los nobles. Esa Asamblea, en Agosto de 1789 redact la "Declaracin de los Derechos del Hombre y del Ciudadano", pensada para Francia pero tomada como modelo despus por muchas naciones de Occidente y despus en todo el mundo "civilizado". Reconozcamos que una cosa es lo que solemnemente se declare y otra lo que en la realidad se haga efectivamente. Como ejemplo, valga todo lo que sucedi en la misma Francia poco tiempo despus de esta Declaracin, que se hizo "en presencia y bajo los auspicios del Ser Supremo", con las proclamas de Libertad, Igualdad y Fraternidad. Transcribiremos aqu slo los dos primeros artculos: I) Los hombres nacen y viven libres e iguales en derechos. Las distinciones sociales no pueden fundarse ms que en la utilidad comn. II) La meta de toda asociacin poltica es la conservacin de derechos naturales e imprescriptibles del hombre. Estos derechos naturales son la libertad, la propiedad, la seguridad, y la resistencia a la opresin. La igualdad que se declara en el famoso documento, es la que da sustento a lo que se ha llamado la "autonoma" de cada persona, en cuanto que el art. V establece su pleno derecho a hacer lo que no est expresamente vedado por las leyes, y nadie puede estar obligado a hacer lo que la ley no ordene .No hay duda de que -en principio- no es posible estar en desacuerdo con estas expresiones tan idealistas. Pero qu ocurri en Francia en los tiempos que siguieron a esta Declaracin? El poder verdadero estaba en manos de la Asamblea, el rey lo era apenas nominalmente, y a mediados de 1791 intent escapar con su esposa e hijos a Prusia y Austria (de donde era oriunda MaraAntonieta). Todos ellos fueron interceptados y apresados. Al cabo de un largo juicio, se conden a muerte al rey y se lo ejecut en Enero de 1793. Pocos meses despus corra la misma suerte su esposa, decapitada con la guillotina. A fines del mismo ao, dos de los principales jefes revolucionarios se enemistaron. Eran Georges Jacques Danton y Maximilien de Robespierre. El primero quera terminar ya con los "ajusticiamientos" que haban cobrado la vida de muy numerosas personas por acusaciones de traicin, en la serie que se conoci como "perodo del terror". Robespierre quera continuar, y dispuso hacer guillotinar tambin a Danton, lo que se consum en Abril de 1794. En el mismo ao, a su vez, la Convencin que haba reemplazado a la Asamblea, hizo decapitar al propio Robespierre. Poco despus, el poder

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se delegara en el Directorio. Los propios creadores de los Derechos del Hombre iban olvidando rpidamente los lmites a los que deban sujetarse. Entre tanto, los reinos vecinos de Francia por el Este, preparaban expediciones militares punitivas contra la desorbitada Repblica Francesa, la que se vio necesitada de armar rpidamente un ejrcito capaz de defender la integridad del pas. Se eligi a un joven general de artillera, poco conocido: Napolen Bonaparte. En 1800, apoyado en los xitos militares logrados, Bonaparte exigi y obtuvo la designacin ad-hoc de Primer Cnsul, dignidad inexistente en la que dur cuatro aos, coronndose despus por s mismo Emperador de Francia ante el Papa, a quien convoc, en la Catedral Notre Dame de Pars. Se lanz enseguida a conquistar militarmente el resto de Europa. Su autocrtico y desalmado accionar, hizo trizas todos los principios que en 1789 haban sido proclamados. LA MEDICINA EN LOS SIGLOS XIX y XX: PROGRESOS CIENTFICOS, CUESTIONES TICAS y RIESGOS JURDICOS Nada nuevo aconteci en el resto del siglo XIX en cuanto a la tica mdica, pero s hubo un progresivo perfeccionamiento de la ciruga (uno muy relevante fue la aparicin de la anestesia general, que permiti ampliar los alcances de las tcnicas quirrgicas), como tambin de la bacteriologa que explic las causas de muchas afecciones y fundament su etiopatogenia. Y entre los procedimientos auxiliares de diagnstico, se cont con una gran novedad: los aparatos dotados de emisin de Rayos X. La medicina se iba revistiendo de una seriedad mucho mayor que en sus primeros tiempos. Eso haca reflorecer sus bases ticas. La qumica empez a producir medicamentos con mayor calidad cientfica que la tradicional herboristera. En la primera mitad del siglo XX, durante el rgimen nazi alemn, se llevaron a cabo crueles experimentos mdicos en prisioneros indefensos. Concluida la gran guerra de 19391945, se instalaron los Juicios de Nrenberg, en los que volvi a hablarse de los deberes ticos de los mdicos. Tambin en esa mitad del siglo XX se desarrollaron antibacterianos eficaces, las sulfamidas primero y la penicilina despus, abriendo un ancho camino para nuevos recursos teraputicos de gran utilidad. Cierto es que la produccin de medicamentos exigi, a su vez, que se tuvieran en cuenta procedimientos muy rigurosos en el terreno tico para cuando se experimentaran en seres humanos sus efectos, antes de lanzarlos al mercado para su consumo. En la segunda mitad, ocurrieron dos hechos relevantes: 1) Caracterizando lo que se ha dado en llamar la "posmodernidad", se desarroll la electrnica de una manera apabullante, y con ella las computadoras y los apoyos tcnicos para estudios diversos (anlisis de laboratorio, confeccin de imgenes tomogrficas, de resonancia magntica, etc.). 2) Apareci el movimiento de la llamada "tica Biomdica" por sus propulsores, Tom Beauchamp y James Childress, en los EEUU, en la dcada de 1970. Esto est en plena evolucin. Finalmente, sealemos que en el campo del ejercicio de la profesin mdica, en los ltimos aos del siglo pasado y los todava muy pocos que llevamos del XXI, se viene imponiendo desde los mbitos jurdicos la doctrina que reconoce en cada ser humano lo que llaman "derechos personalsimos", lo cual equivale a decir -entre otras cosas, y proyectado a la actividad mdica- que cada individuo tiene potestad para optar por lo que ms le plazca (salvo que medien situaciones excepcionales), ante propuestas de su profesional tratante, tanto diagnsticas como teraputicas. Hasta puede negarse a lo que mdicamente est por todos indicado. Tal conducta negativa, se considera un "acto de disposicin del propio cuerpo" y significa el ejercicio irrestricto de su autonoma. La jurisprudencia est dando a todo acto mdico realizado sobre otra persona que tenga capacidad de discernimiento, el carcter de cumplimiento de un contrato entre dos "agentes morales", sin tomar en cuenta la asimetra de conocimientos especficos que pueda haber entre uno y otro "contratante". Este enfoque contractual impone protocolizar mediante escritos de "Consentimiento Informado Vlido" -en ciertos casos refrendados por testigos no impugnables- cada paso que se vaya a decidir en el curso de un estudio o de un tratamiento.

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Finalizaremos estas reflexiones citando textualmente un prrafo de Diego Gracia, jerarquizado mdico eticista e historiador de la medicina de la Universidad Complutense de Madrid, quien en su difundido libro "Biotica Clnica", de 1998, dice: El derecho al consentimiento informado es tan reciente, que no conocemos bien sus lmites. La medicina tena una gran experiencia en el manejo de la relacin paternalista, pero se encuentra prcticamente inerme ante esta nueva situacin. Surgen varias preguntas muy difciles de contestar certeramente: Qu se entiende por informar al paciente? Supone decirle todo lo que el mdico sabe, o leerle ntegramente la descripcin que de la enfermedad hace un buen tratado de patologa?. Es evidente que este asunto de la responsabilidad profesional de los mdicos, interpretado como un simple y fro contrato por abogados y jueces (venimos alertando sobre ello a nuestros colegas desde hace tiempo), es un tema que en la actualidad puede llegar a tener consecuencias no slo ticas sino tambin "judiciables", a veces gravsimas, cuando ocurre un infortunio. Cada vez ms, se est haciendo imperiosamente necesario alcanzar un equilibrio que hasta ahora no se vislumbra. Acaso una revalorizacin de los conceptos ticos ms importantes surgidos de la rica historia de la medicina, ayude a encontrar soluciones futuras en la elaboracin de leyes ajustadas a las realidades de hoy, y del futuro presumible.

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