Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos

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GUIA DE PRACTICA CLINICA Gua de prctica clnica para el tratamiento de la neumona extrahospitalaria grave. Clinical Practice Guidelines for Sever Non-hospital Pneumonia. Dra. Diosdania Alfonso Falcn, (1) Dr. Julio Hctor Jova Dueas,(2)Dr. Julio A. Cortizo Hernndez,(3)Dr. Jorge Figueredo Fonseca,(4)Dr. Alexis Daz Mesa.(5)

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Ms.C en Emergencia. Profesor instructor. 2Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos del adulto. Profesor Instructor. 3Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia. Profesor Instructor. 4Especialista de I Grado en Neumologa. Diplomado en Cuidados Intensivos del adulto. Profesor Instructor. 5Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Medicina Intensiva y Emergencia. Hospital Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima.
RESUMEN Gua de prctica clnica para el tratamiento de la neumona extrahospitalaria grave; enfermedad pulmonar de origen infeccioso que se contrae en la comunidad, no relacionada con el medio hospitalario, que puede expresarse clnicamente en las primeras 48 horas de ingreso hospitalario o 7 das despus del egreso. Este documento revisa y actualiza los aspectos clnicos fundamentales, factores predisponentes, estudios complementarios y tratamiento con nfasis en la antibioticoterapia. Concluye con su gua de evaluacin, enfocada en los aspectos ms importantes a cumplir. Palabras clave: Neumona; gua de prctica clnica; urgencias mdicas; cuidados crticos; tratamiento de urgencia Lmites: Humanos; Cienfuegos; Cuba ABSTRACT Clinical Practice Guidelines for Sever Non-hospital Pneumonia. This pulmonary infectious disease can be acquired in the community and is not related with the inhospital environment. It can present clinical symptoms within the first 48 hours of hospital admission or 7 days after leaving the institution. This document includes a review and analysis of essential clinical aspects, predisposing factors, complementary studies y treatment, stressing the therapy with antibiotics. It includes assessment guidelines focused on the most important aspects to be accomplished. Key words: Pneumonia; practice guideline; emergencies; critical care; emergency treatment Limits: Human being, Cienfuegos; Cuba CONCEPTO Enfermedad pulmonar de origen infeccioso que se contrae en la comunidad, no relacionada con el medio hospitalario, que puede expresarse clnicamente en las primeras 48 horas de ingreso hospitalario 7 das despus del egreso. Se excluyen los pacientes inmunodeprimidos y los que padecen neumona por tuberculosis y neumona por aspiracin. FACTORES PREDISPONENTES Infeccin respiratoria aguda del tracto respiratorio superior. Afeccion crnica del aparato respiratorio. Broncoaspiracin de contenido orofarngeo o gstrico. Hbito de fumar. Edad mayor de 60 aos. Alcoholismo crnico. Drogadiccin. Aprobado: 5 de marzo de 2009

Recibido: 8 de enero de 2009

Correspondencia: Dra. Diosdania Alfonso Falcn. Hospital Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima. Calle 51 y Ave. 5 de Septiembre. Cienfuegos. CP: 55 100 Direccin electrnica: diosdania.alfonso@gal.sld.cu 1

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Inmunodepresin. Uso previo de antibiticos. Politraumatizados. Grandes quemaduras. Estados comatosos. Estados caqucticos. Comorbilidad asociada: Diabetes, insuficiencia cardiaca, estados infecciosos a distancia, enfermedad hematolgica, neoplasias, insuficiencia heptica, insuficiencia renal, enfermedad cerebrovascular, etc. Microorganismos que con ms frecuencia producen NAC, por grupos de edades. Jvenes: Micoplasmas pneumoniae, neumococo y virus. Adultos: Neumococo, Legionela pneumofhila, Chlamydia pneumoniae y virus. Ancianos: Neumococo, Hemofilo influenzae y bacterias Gram negativas. ASPECTOS CLNICOS Tpica. Etiologa: Neumococo, estafilococo, hemfilos, otros cocos o bacilos Gram positivos o negativos. Clnica: Comienzo brusco, fiebre alta, escalofros, dolor pleurtico, disnea, expectoracin purulenta, etc. Examen fsico: No es frecuente la infeccin de vas respiratorias altas, matidez a la percusin, estertores crepitantes, signos de derrame pleural. Analtica: Leucocitosis con polimorfonucleares. Radiologa: Condensacin neumnica o bronconeumona con usual derrame pleural. Anatoma patolgica: Infiltrado intersticial y alveolar con exudados purulentos. Antimicrobianos: Betalactmicos (penicilinas, cefalosporinas, monobactmicos, carbapenmicos), Glucopptidos (vancomicina, teicoplanina), Quinolonas y derivados, Lincosamidas (clindamicina, lincomicina). Atpica Etiologa: Micoplasmas, clamidias, ritketsias, legionelas, virus. Clnica: Comienzo solapado, fiebre, tos seca, expectoracin escasa. Examen fsico: Es frecuente la infeccin de vas respiratorias altas, no matidez, crepitantes raros, se asocian estertores secos bronquiales, en escasas ocasiones derrames. Analtica: Normocitosis con linfocitosis o leucopenia. Radiologa: Condensacin intersticial con escaso derrame pleural. Anatoma patolgica: Inflamacin bronquial e intersticial. Antimicrobianos: Macrlidos, Tetraciclinas,

Sulfamidados, Antivirales. Criterios de hospitalizacin en cuidados progresivos Reconocimiento clnico de neumona grave clase IV. Cuadro neumnico que origina signos de insuficiencia respiratoria aguda con peligro para la vida, requiriendo de cuidados progresivos inmediatos dado el compromiso ventilatorio, hemodinmico, renal y metablico que provocara. Criterios para la neumona grave clase IV Concepto: Neumona grave de alta probabilidad de recuperacin. Paciente: Cualquier edad, marcada toma del estado general, sntomas y signos de compromiso funcional respiratorio; existe afectacin de la conciencia y/o signos de descompensacin cardiovascular. Enfermedad de base: Ninguna de las consideradas en la Clase V (Demencia de moderada a severa, IRC grado V, insuficiencia heptica crnica, cncer avanzado, retraso mental severo) Radiografa de trax: Afectacin de ms de un lbulo, derrame pleural de mediana o gran cuanta. Conducta: Manejo en la UCIE, gasometra arterial y terapia con antibiticos por va parenteral. Se expresa de la siguiente forma. Clnica Polipnea. Alteraciones agudas del estado de conciencia. Taquicardia. Cianosis. Utilizacin de musculatura accesoria. Imposibilidad para hablar. Hipotensin. Cada de la diuresis a menos de 20 ml por hora. Hemogasometra PaO2 menor de 70 mm hg. PCO2 mayor de 60 mm hg (sin padecer de EPOC). Relacin PaO2/Fio2 menor de 250. PH con tendencia a la acidosis. Saturacin de O2 menor de 85. Radiografa. Infiltrados mixtos. Opacidades. Consolidacin lobar o diseminada. Derrames. Imgenes micronodulillares. Progresin de ms del 50 % de las imgenes anteriores en las primeras horas. Se debe destacar que los hallazgos radiolgicos por s solos no expresan la gravedad de esta enfermedad, se necesita de los criterios clnicos y hemogasomtricos 2

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anteriores, recordando que ya en la resolucin demoran incluso entre 4 y 6 semanas para desaparecer. TRATAMIENTO Todo paciente que sea recibido en el CPEM con diagnstico de neumona grave ser tratado en la UCIE. Tener en cuenta los principios generales del tratamiento de la sepsis (ver GPC). Hidratacin 20 40 mL/Kg/d con cristaloides. Toma de muestras para diagnstico microbiolgico, principalmente hemocultivos pues tienen alto grado de especificidad diagnstica. Despus de tomada la muestra para microbiologa, iniciar tratamiento con antimicrobianos, segn el germen ms probable. Tratamiento emprico. Oxigenoterapia o ventilacin mecnica segn estado del paciente. Ingreso en terapia intensiva previa interconsulta. Exmenes complementarios. Leucograma. Eritrosedimentacin. Tincin de Gram. del esputo y recuento celular, en caso de VAM, cultivo seriados protegidos a distancia de secreciones endotraqueales y alveolares. Rayos X de trax. Tomografa computarizada (puede resultar til ante la aparicin de ms de un proceso Ej., derrame pleural frente a condensacin pulmonar subyacente, absceso pulmonar frente a empiema con nivel hidroareo, etc.) Hemocultivo. Toracocentesis y cultivo del lquido pleural. Tratamiento de sostn Reposo en posicin fowler 30 grados. Aporte calrico adecuado. Garantizar estado hidromineral. Oxigenacin adecuada, ventilacin mecnica si es necesario. Medidas antitrmicas fsicas y qumicas. Analgesia si el paciente tiene dolor pleurtico. Estrecha vigilancia hemodinmica (PVC, FC, TA, ritmo diurtico, etc.) Terapia con antimicrobianos. Mantener compensadas las enfermedades asociadas. Teraputica antimicrobiana Primera lnea Ceftriaxona 1 g cada 12 horas por via endovenosa ms eritromicina 500 mg cada 6 horas por va endovenosa o claritromicina 500 mg cada 12 horas

por va endovenosa o rifampicina 600 mg cada 12 horas por va endovenosa. Cefuroxima 1, 5 g cada 8 horas ms eritromicina 500 mg. cada 6 horas o claritromicina 500 mg. cada 12 horas o rifampicina 600 mg. cada 12 horas, todas por va endovenosa. Cefotaxima 1 g. cada 6-8 horas ms eritromicina 500 mg. cada 6 horas o claritromicina 500 mg. cada 12 horas o rifampicina 600 mg. cada 12 horas por va endovenosa. Amoxacillina-clavulanico 2 g. cada 8 horas ms eritromicina 500 mg. cada 6 horas o claritromicina 500 mg. cada 12 horas por va endovenosa . Alternativo Levofloxacina 500 mg. cada 12 horas ms benzyipenicillin 1,2 g. cada 6 horas por va endovenosa. Valoracin de la respuesta al tratamiento. Pasadas 72 horas del inicio del tratamiento antibitico debe valorarse la respuesta a este. PACIENTES QUE TRATAMIENTO. NO RESPONDEN AL

Cuando el paciente no responde al tratamiento o su condicin se deteriora despus del inicio de la terapia emprica deben considerarse las siguientes posibilidades: Diagnstico incorrecto (no se trata de una enfermedad infecciosa o es una enfermedad no infecciosa con un componente de sepsis asociadas): Insuficiencia cardiaca, tromboesbolismo pulmonar, atelectasia, neoplasia, reacciones pulmonares a drogas, vasculitis, distrs respiratorio, hemorragias pulmonares o enfermedades inflamatorias del pulmn. Diagnstico correcto: Si el diagnostico es correcto pero hay fallas en la respuesta, el mdico debe considerar algunos de los siguientes componentes de la trada husped droga-patgenos. Problemas relacionados con el husped: Factores locales (obstruccin o cuerpo extrao), inadecuada respuesta del husped o complicaciones (empiema, sobrecarga de volumen, superinfeccin pulmonar). Problemas relacionados con la droga: Errores en la seleccin, errores en la dosis o ruta de administracin, cumplimiento del tratamiento o reacciones adversas a drogas. Problemas relacionados con el patgeno: Organismos multirresistentes u otros organismos patgenos (Micobacterias, Nocardias, Hongos o Virus)

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GUA DE EVALUACIN Preguntas bsicas A. B. Inicio del tratamiento antibitico adecuado en una hora del diagnstico. Indicacin precoz de estudio radiogrfico. S NO Por qu

Nota: Las preguntas complementarias y especficas relacionadas con el/los factores de riesgo solo sern contestadas si las preguntas bsicas fueron contestadas afirmativamente (S)
Preguntas complementarias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. horas. Si el paciente fue clasificado. Si la indicacin de antibiticoterapia fue acorde a la clasificacin. Si fue indicado estudio microbiolgico (esputos y hemocultivos) Diagnstico microbiolgico. Si fue realizada gasometra Si fue indicado tratamiento de sostn Si fue indicada oxigenoterapia Manejo de factores predisponentes S NO (0) (0) (0) (0) (0) (0) (0) (0) (0) PARCIAL Diagnstico de sospecha de neumona grave en las primeras 2 (10) (20) (10) (10) (10) (10) (10) (10) (10)