Conclusiones

de la Mesa de Trabajo EUNACOM 2013

Santiago, martes 15 de octubre de 2013

Resumen: Tras la filtracin comprobada de 13 preguntas del EUNACOMST 2012, una mesa de trabajo conformada por el Ministerio de Salud, el Colegio Mdico, las facultades de Medicina y los estudiantes acord modificaciones al proceso con el objeto de evitar nuevos episodios similares. Entre ellos, hubo acuerdo en que el Examen debe dejar de depender de las facultades de Medicina, que debe separarse a las escuelas de la confeccin y revisin de preguntas y que no se publique la tabla de resultados institucionales (ranking) mientras no exista una nueva institucin a cargo del EUNACOM. No existi acuerdo en cuanto a la entrega de resultados individuales, primando la posicin de las facultades y el Colegio Mdico en cuanto a que el examen tendr puntaje y cumplir un rol selector a programas de especialidad y habilitante para el ejercicio de la profesin mdica.
Orgenes histricos del EUNACOM A finales de la dcada de 1980, las seis escuelas de Medicina reunidas en la Asociacin de Facultades de Medicina de Chile (ASOFAMECH) discutan acerca de las diferencias curriculares y de evaluacin entre ellas, con el objeto de estandarizar las condiciones de egreso de los nuevos mdicos de frente a los programas de postgrado y los ciclos de destinacin del Ministerio de Salud. Como parte de ese proceso, la Calificacin Mdica Nacional apareci como una herramienta de normalizacin de las notas de los distintos planteles, al fijar la ponderacin global de cada una de las principales reas de la formacin. Sin embargo, ya en ese momento se plantea como solucin definitiva y ptima la creacin de una Prueba Nacional de Acreditacin Mdica1. En las medianas de la dcada de 1990, ASOFAMECH vislumbra que existe una creciente necesidad de reformar profundamente el sector, con orientacin hacia a la equidad, calidad y eficiencia de la atencin en salud. Adems, el vertiginoso desarrollo tecnolgico y el marco legal vigente, que permita la apertura de numerosas escuelas de Medicina aunque no existieran en ellas sistemas de control de calidad, hacen perentoria la creacin de un Plan de Desarrollo para las escuelas de Medicina2. Este plan contempl, entre otras cosas, la reformulacin de los perfiles de egreso y mallas curriculares, la profesionalizacin de la funcin docente, la certificacin de especialistas CONACEM y la creacin de una herramienta para evaluar proceso de enseanzaaprendizaje y el producto de la formacin mdica. La acreditacin de las carreras de pregrado y el Examen Mdico Nacional (EMN) fueron las herramientas que permitieron hacerse cargo del ltimo punto. Los tres primeros son procesos an inconclusos. Primera etapa: el Examen Mdico Nacional La implementacin del EMN comienza hacia el fin de la dcada de 1990, realizndose su primer piloto en 2001. El marco para dicha implementacin fue inspirado por las experiencias de Espaa y Estados Unidos. Tras analizar cules eran los contenidos tratados en los programas de estudio de todas las escuelas participantes, se desarroll un perfil de conocimientos comunes de los egresados. El examen definitivo comenz el ao 2003, tras la aprobacin del proyecto MECESUP PUC0410. Desde este momento se plantea al examen como instrumento para comparar conocimientos y dar informacin a las Escuelas sobre los resultados de sus procesos de formacin3. Adems, el uso de una escala continua permita a las escuelas de postgrado utilizar el puntaje como insumo selector a sus cupos de residencias. La aplicacin del EMN era en un comienzo voluntaria, con una tasa de rechazo a rendirlo prcticamente inexistente. Ms adelante, las escuelas establecieron al examen como requisito de egreso, sin importar el puntaje obtenido. 1

Inicialmente no se plante un puntaje de corte para la aprobacin del examen, pues se consider que esto solo tendra sentido a la luz de un examen habilitante para ejercer la profesin. Este punto, junto con la obligatoriedad de rendirlo, se apreciaba muy lejano en el momento del origen del instrumento. Ya en los comienzos se identific como falencia del examen la medicin exclusiva del mbito cognoscitivo de los egresados, dejando de lado aspectos procedimentales y actitudinales, igualmente importantes a la hora del ejercicio de la Medicina. Se deja delineada la opcin de la evaluacin de destrezas en un futuro y mantiene a las escuelas como ponderadoras de las actitudes de los egresados. Por otro lado, tambin se identific como amenaza la presin sobre las escuelas para la rigidizacin del currculum tras la definicin de un perfil de conocimientos y la prdida de sus elementos distintivos, as como tambin para los estudiantes para la preparacin del examen y el surgimiento de academias en desmedro de los alumnos con menos recursos2. La evaluacin que se har al transcurrir los aos ser dispar entre los distintos actores involucrados. La evolucin al EUNACOM y las malas prcticas El ao 2008 se produce un hito importante en el curso de la historia del examen, luego que se aprobara en el parlamento la ley N 20.261, que reemplaz al EMN por el Examen nico de Conocimientos en Medicina (EUNACOM). Dicho examen, que por la norma legal sera delegado por el MINSAL a la institucin que represente a la mayor cantidad de escuelas de Medicina en el pas, tendra la capacidad de habilitar a los mdicos egresados, tanto nacionales como extranjeros, para trabajar en el sistema de salud pblica4. La ley no hace referencia a otras funciones del examen, como aquellas que tuvo desde el momento de su creacin. El EUNACOM se transform en un instrumento de carcter pblico delegado a una corporacin de derecho privado, sin financiamiento estatal y asumi adems los objetivos antes perseguidos por la revlida de ttulo extranjero en la Universidad de Chile. Durante su trayectoria, ha tenido que enfrentar diversos cuestionamientos tanto tcnicos como polticos. La discusin es muy compleja, dado los 2

intereses a veces contrapuestos que defienden diferentes organizaciones de alguna manera involucradas con el EUNACOM. Se ha planteado que es deseable mantener su funcin habilitante para resguardar un mnimo de calidad entre las escuelas, pero por otro lado se pretende tambin que persista siendo selector. Esta ambivalencia ha sido ampliamente criticada por estudiantes y acadmicos, ya que al entregar puntaje a quienes lo rinden y el promedio por escuelas abre paso a una competencia sin control de parte de las instituciones adscritas a ASOFAMECH. A su vez, ocasiona que la educacin mdica se centralice en el producto y no en el proceso, causando un incentivo perverso para que las escuelas progresivamente abrieran cursos para su preparacin que han restado una ingente cantidad de horas de la formacin prctica de los internados. Probablemente la utilizacin del ranking de puntajes como herramienta publicitaria por parte de las escuelas que comenzaron a preparar a sus alumnos, sea uno de los puntos ms polmicos que ha ocasionado su realizacin. Esta situacin ha ocurrido, por parte de las escuelas, en dos oportunidades aisladas. Sin embargo, la prensa ha publicado interpretaciones incorrectas de los resultados de cada escuela en el examen, de acuerdo con sus compromisos editoriales. A finales del ao 2010, los estudiantes de Medicina se movilizaron contra el cobro del examen tras el fin del financiamiento del proyecto MECESUP para su ejecucin. Dentro de los argumentos ms relevantes de sus reivindicaciones estaba el reconocimiento del examen como un bien pblico y no privado e individual, como se haba visto desde entonces por diversas autoridades5. Dicha movilizacin marc un precedente de visin crtica de los estudiantes a sus herramientas de evaluacin. Se inici una poca de cuestionamiento latente al rol de ASOFAMECH como evaluador y evaluado al mismo tiempo, considerando los incentivos perversos ya mencionados que el EUNACOM genera. La filtracin de 2012 El da antes de la aplicacin de la seccin terica (ST) del EUNACOM 2012, circul entre estudiantes de distintas universidades un pantallazo con preguntas de Pediatra, Obstetricia y Cardiologa.

Al da siguiente, los examinados pudieron comprobar que tales preguntas, en especial las de Cardiologa, aparecieron en el instrumento. Esto motiv una serie de rumores y denuncias por parte de los mdicos egresados que rindieron el examen y de la opinin pblica. Tales denuncias se pueden ordenar en tres grupos: a) Filtracin masiva de ms de 100 preguntas, que beneficiara a estudiantes de universidades privadas. b) Filtracin de 13 preguntas de las tres especialidades citadas previamente. c) Entrega de preguntas enviadas al EUNACOM por parte de las escuelas a sus egresados, a travs de los talleres de preparacin del examen. ASOFAMECH inici conversaciones con el Ministerio de Salud, aconsejndole no utilizar los resultados del examen 2012, a pesar de que la misma institucin inform que una auditora interna habra revelado que la anulacin de las 13 preguntas no comprometa la validez estadstica del instrumento6. Finalmente, el Presidente de la Repblica firm el decreto N 1/2013, el cual asign a todos los mdicos que rindieron [el examen] () un 51% en la seccin terica, cualquiera haya sido o fuere la calificacin que obtuvieran7. Investigacin legal e interna ASOFAMECH realiz una denuncia al Ministerio Pblico tras reconocer que las preguntas contenidas en el pantallazo efectivamente formaron parte del examen aplicado 8 . Inici tambin una investigacin interna a cargo de su director, el Dr. Beltrn Mena. La investigacin judicial fue finalizada por oficio en julio de 2013 a solicitud de la Fiscala tras comprobar que la filtracin no configuraba delito. Los resultados de la investigacin interna fueron conocidos por los decanos de ASOFAMECH y la opinin pblica, a travs de una conferencia de prensa con poca repercusin meditica, a inicios de agosto de 2013: a) La filtracin masiva fue descartada tras seguir el testimonio de las personas que escucharon al rumor, el cual habra nacido entre mdicos extranjeros que rendan el EUNACOM en el Centro de Extensin de la UC. b) La filtracin de las 13 preguntas fue confirmada, mas no pudo identificarse con precisin al 3

mdico responsable directo de ella. Sin embargo, s pudo aclararse el punto del proceso en el cual ocurri dicha defraudacin: el comit de contenidos, en el cual participaban especialistas delegados por cada escuela y se revisaban las preguntas de dicha disciplina. c) La entrega de preguntas por parte de las escuelas a sus estudiantes fue afirmada como cierta por parte de ASOFAMECH en dos casos, los cuales fueron publicados en prensa 9 . Al menos una de estas instituciones manifiesta que no existen argumentos slidos que permitan confirmar esta hiptesis de la investigacin. ASOFAMECH publicar en los prximos das detalles de la investigacin interna llevada a cabo por el Dr. Mena a travs de una insercin en un diario de circulacin nacional. Organizacin estudiantil La mesa de trabajo asign un cupo para los estudiantes de Medicina, citando a ASEMECH a la instancia. En un primer momento, el estudiante de 5 ao de Medicina en la USACH, Luciano Bustos, fue el representante de dicha asociacin. En ese primer momento, las instituciones participantes definieron los cuatro ejes de la Mesa: 1) Dependencia administrativa del examen. 2) Rol de las escuelas en la creacin y revisin del examen. 3) Publicacin de los resultados por escuela. 4) Publicacin de los resultados individuales y rol del examen. Una vez logrados los acuerdos en los ejes 1 y 2, los los estudiantes Daniela Glvez (interna de 7 ao de Medicina en la USACH) y Ral Prez (interno de 7 ao de Medicina en la U. de Chile) asumieron la representacin estudiantil en la mesa en nombre de ASEMECH desde mayo de 2013. Dado que la Asociacin representa a 12 escuelas, se decidi con pleno acuerdo del Consejo Nacional de ASEMECH ampliar la base de participacin invitando a delegados internos de otras escuelas de Medicina. Es as como adems de las participantes (U. Antofagasta, UV, USACH, UCH, UC, U. Andes, U. Mayor, UDP, UCSC, UDEC, UFRO y UACH), respondieron a la invitacin los delegados de la UCN, UDD, UFT y UNAB. El trabajo se canaliz a travs de los delegados de cada universidad. Ellos mediaron entre los estudiantes y los representantes en la Mesa.

En paralelo, los centros de estudiantes de ASEMECH tomaron parte activa de la discusin. En la sntesis de las posiciones, tomadas por mayora simple de las universidades representadas, se concluy que no se conocan detalles de la investigacin realizada a raz de la filtracin, y que por tanto exista desconfianza de la idoneidad de ASOFAMECH como garante de transparencia y probidad del instrumento. La primera postura determinada fue acordar de que no existan las condiciones para rendir el examen de 2013. Esta postura fue rechazada por los otros miembros de la Mesa pues ya haban puesto en marcha las medidas acordadas en los ejes 1 y 2. Adems, la ley N 20.261 obliga a los egresados de Medicina a rendir y aprobar el EUNACOM para ser elegibles a cupos de especialidad o ser contratados en plazas del sector ministerial de Salud. La posicin siguiente fue, entonces, ajustarse a lo dictado por la ley y abogar por un examen nicamente habilitante, con puntaje dicotmico (aprobado o reprobado). Esta postura fue debatida ampliamente entre los estudiantes en cada escuela como en la Mesa. Esta no es una demanda nueva, sino que es parte de las discusiones relativas al examen con cierta frecuencia. Se considera que una buena parte de las intervenciones ticas o antiticas realizadas por distintos actores (talleres de preparacin, filtracin de preguntas, uso del resultado o ranking como herramienta de marketing) atentan contra una formacin prctica integral al restar tiempo efectivo de internados, priorizando una formacin acadmica pura frente a una integracin clnica de los contenidos. Adems, ellas incrementan la brecha formativa entre escuelas, privilegiando a aquellas con ms recursos para implementar talleres de preparacin, o entre alumnos, pues algunos optan por preparaciones pagadas extracurriculares. Por ltimo, su entrega como ranking confunde a la opinin pblica, inducindola a interpretar sus resultados como un fiel indicador de la calidad de su formacin, cuando es en realidad una evaluacin parcial de las competencias necesarias para el ejercicio profesional. En este ltimo punto, cabe destacar que estas conclusiones errneas del ranking han permitido su uso como herramienta de promocin por algunas escuelas.

La Mesa de Trabajo EUNACOM y sus conclusiones ASOFAMECH cit a las instituciones involucradas el Ministerio de Salud (representado por el Dr. Pablo Araya en un comienzo, y por el Dr. Andrs Mercado despus), el Colegio Mdico (representado por el Dr. Enrique Paris, presidente de la orden, y el Dr. Octavio Enrquez, director de su departamento de formacin) y los estudiantes representados por la Asociacin de Estudiantes de Medicina de Chile (ASEMECH) a una mesa de trabajo con el fin de analizar posibles salidas al conflicto. En una primera instancia se definieron cuatro ejes de trabajo, en tres de los cuales se logr acuerdo. Eje 1: independizacin del examen Existi acuerdo entre las partes en cuanto a que ASOFAMECH debe desprenderse de la realizacin del EUNACOM. A la fecha, an no se trabaja en la institucin que se har cargo a futuro pero se espera que dicho proceso comience una vez que se haya resuelto el proceso 2013. Eje 2: separacin de las escuelas de la realizacin del examen Las instituciones que formaron parte de la mesa de trabajo consideraron que las facultades y escuelas de Medicina presentaban un conflicto de inters al construir las preguntas y luego recibir una evaluacin del desempeo de sus egresados a travs del promedio y ranking por escuela. Por eso, se reformaron los comits de revisin de preguntas y se cre el Registro Nacional de Especialistas, encargado de redactarlas. Cada participante firma un compromiso de confidencialidad de forma individual, y por tanto no representa a la escuela en que eventualmente se desempee como acadmico. Los nombres y antecedentes de cada mdico participante del Registro Nacional de Especialistas se encuentran disponibles en la pgina web del EUNACOM.

Grfico 1. Correlacin del puntaje EMN (en cuartiles) con las notas de licenciatura (promedio de 1 a 5 ao) entre 2003 y 2007. Para todos los grficos, el color de una lnea representa a la misma escuela (no se indica qu escuela est representada por cada color).

Eje 3: eliminacin del ranking Los participantes en la mesa consideraron que el ranking de escuelas genera incentivos negativos pues estimula intervenciones acadmicas que restan tiempo de los internados, como los talleres preparatorios del EUNACOM, y otras intervenciones deshonestas, como la filtracin de preguntas. Se acord que los resultados por escuela no se publicarn hasta que ASOFAMECH se desprenda de la administracin del examen. Eje 4: resultados individuales con puntaje, rol habilitante y selector del examen La firme posicin de las facultades es que el EUNACOM debe mantenerse con un puntaje continuo y su rol selector, tal como lo haba tenido en los ltimos aos. El principal argumento es aquel que motiv la creacin del Examen Mdico Nacional a principios de la dcada de 2000, es decir, la gran variabilidad de escalas de notas entre las escuelas. 5

En los datos del Grfico 1, obtenidos a partir de un estudio interno de ASOFAMECH, se aprecia que existen diferencias de hasta 1 punto en la nota de licenciatura entre dos estudiantes con conocimientos comparables (expresados como un puntaje EUNACOM similar) que egresan de escuelas diferentes. En este sentido, las facultades argumentan que el puntaje del examen tendera a hacer ms justo el proceso de seleccin a cupos de especialidad, pues introduce un parmetro estndar de comparacin. ASOFAMECH libera a las escuelas de postgrado y a los empleadores a usar a su propio criterio este puntaje para comparar a los egresados. Esta postura fue compartida por el Colegio Mdico. Estas instituciones solicitaron a los estudiantes que las propuestas alternativas que se llevaran mantuvieran la capacidad de usar el EUNACOM como un elemento discriminador, objetivo que est contrapuesto a la opinin mayoritaria de los representados. Por este motivo, los representantes estudiantiles mantuvieron el disenso en este eje.

Perspectivas futuras Los representantes estudiantiles suscritos hemos puesto nfasis en la responsabilidad institucional de los diferentes actores de la mesa tras lo ocurrido en la versin 2012 del examen. Por una parte, si bien ASOFAMECH public en su sitio web y en una conferencia de prensa algunos detalles de la investigacin llevada a cabo por ASOFAMECH, hemos hecho notar que no debe entenderse esta informacin como conocida por todos. Dada la gravedad de los hechos, dicha aclaracin debe ser publicada en medios de circulacin masiva. Est pendiente la aparicin en prensa de una insercin con el relato de los hechos concluido tras el trabajo del Dr. Mena. Por otra parte, el Ministerio de Salud no se ha pronunciado de forma consistente durante el funcionamiento de la mesa de trabajo, y su asistencia a sta ha sido irregular. En julio de 2013 el Ministerio de Salud present un proyecto de ley que eliminaba la obligatoriedad del examen para Daniela Glvez Silva Interna de Medicina Universidad de Santiago de Chile en nombre de ASEMECH
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ejercer en el sector pblico para egresados de universidades acreditadas, aunque nunca ejerci presin sobre el parlamento para su aprobacin. Hoy dicho proyecto descansa en la comisin de Salud de la Cmara de Diputados 10 . Esta ambivalencia en su posicin pblica ha sido criticada tambin por los otros miembros de la Mesa de Trabajo. En cuanto a nuestro estamento, creemos que si bien la informacin y discusin ha sido oportunamente llevada a cabo con los delegados por escuela, los alcances de las conclusiones presentadas en este documento deben analizarse con responsabilidad, profundidad y urgencia. La revisin profunda de la situacin actual de esta generacin de egreso y los conflictos que la rodean (EUNACOM, plan MINSAL de formacin de especialistas) debe ser asumida con la relevancia que tiene de cara a la opinin pblica y a los intereses sanitarios del pas en su conjunto.

Ral Prez Flores Interno de Medicina Universidad de Chile en nombre de ASEMECH

Radrign ME; Arteaga E. Calificacin Mdica Nacional. Rev Md Chile. 1990: 925-6. Enrquez O, Mena B. Habilitacin profesional. Condiciones para el aseguramiento de la calidad de la educacin mdica y condiciones para la confianza recproca. Rev Md Chile. 2005: 483-94. 3 Proyecto MECESUP PUC0410: Desarrollo y evaluacin de un perfil comn de los egresados de las Escuelas de Medicina de Chile. Santiago de Chile. MECESUP, Ministerio de Educacin, 2004. 4 Ley N 20.261: Crea Examen nico Nacional de Conocimientos de Medicina, incorpora cargos que indica al Sistema de Alta Direccin Pblica y modifica la ley N 19.644. Diario Oficial de Chile. Publicado el 19 de abril de 2008. 5 Radio Universidad de Chile. Estudiantes de medicina marchan y exigen que el Estado financie Examen nico Nacional. http://radio.uchile.cl/ 2010/11/04/estudiantes-de-medicina-marchan-y-exigen-que-el-estado-financie-examen-unico-nacional. Publicado el 4 de noviembre de 2010. 6 Radio Universidad de Chile. Confirman filtracin en examen de conocimientos en medicina y anuncian eliminacin de preguntas. http://radio.uchile.cl/2012/12/14/facultades-deciden-eliminar-preguntas-filtradas-en-examen-de-medicina. Publicado el 14 de diciembre de 2012. 7 Decreto Afecto N 1/2013: Modifica reglamento que establece los criterios generales y disposiciones sobre exigencia, aplicacin, evaluacin y puntuacin mnima para el diseo y aplicacin del Examen nico Nacional de Conocimientos de Medicina. Subsecretara de Redes Asistenciales. http://www.eunacom.cl/reglamentacion/Decreto1_2013.jpg. Publicado el 9 de enero de 2013. 8 La Tercera. Piden investigar supuesta filtracin de preguntas de examen para ingreso de mdicos al sistema pblico. http://www.latercera.com/ noticia/nacional/2012/12/680-498498-9-piden-investigar-supuesta-filtracion-de-preguntas-de-examen-para-ingreso-de.shtml. Publicado el 13 de diciembre de 2012. 9 El Mercurio. Dos estudiantes difundieron preguntas filtradas del examen mdico 2012. http://impresa.elmercurio.com/Pages/NewsDetail.aspx? dt=2013-08-06&dtB=06-08-2013+0%3A00%3A00&PaginaId=5 &bodyid=3. Publicado el 6 de agosto de 2013. 10 Cmara de Diputados. Proyecto de ley: Modifica transitoriamente ley N 20.261, que crea el Examen nico Nacional de Conocimientos de Medicina. http://www.camara.cl/pley/pley_detalle.aspx?prmID=9427&prmBL=9020-11. Publicado el 9 de julio de 2013.