ANTIBITICOS, ANALGSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS HABITUALES EN ODONTOLOGA

1. INTRODUCCIN Las infecciones que afectan a la cavidad bucal pueden clasificarse en dos grandes grupos segn su origen: a) Odontognicas: caries, pulpitis, absceso periapical, gingivitis, periodontitis, pericoronaritis, ostetis e infeccin de los espacios aponeurticos. b) No odontognicas: infecciones de la mucosa oral, infecciones de las glndulas salivales, etc. 2. ANTIBITICOS Definicin: los antibiticos son sustancias (obtenidas de actinomicetes, bacterias u hongos, o bien se sntesis qumica) que, actuando sobre otros microorganismos, son capaces de suprimir su crecimiento y multiplicacin (accin bacteriosttica) o provocar su lisis o destruccin (accin bactericida). 2.1 Indicaciones y contraindicaciones Los antibiticos son frmacos de uso cotidiano en odontologa. El 10% de las prescripciones antibiticas estn relacionadas con la infeccin odontognica. No todas las infecciones odontognicas requieren tratamiento antimicrobiano. En algunas ocasiones tambin es necesaria la ciruga y, en otras, el desbridamiento, la irrigacin y/o el drenaje. Las principalesindicacionesde los antibiticos son: Tratamiento de las infecciones agudas odontognicas y de infecciones orales no odontognicas. Profilaxis de la infeccin focal en pacientes de riesgo (endocarditis y prtesis valvulares) y como profilaxis de la infeccin local y la extensin a tejidos y rganos vecinos.

Situaciones ms concretas en las que se indica la prescripcin de antibiticos: Infecciones endodncicas de origen pulpar. 1. Gingivitis crnica y gingivitis ulcerativa necrosante (GUN): El tratamiento de la gingivitis leve no comprende la utilizacin de antibiticos sistmicos. Sin embargo, en la GUN s sera recomendable el tratamiento antibitico sistmico. 2. Absceso periapical: Desbridamiento y drenaje quirrgico complementado con antibiticos sistmicos. 3. Absceso periodontal: El tratamiento antibitico para situaciones con diseminacin local o sistmica. 4. Periodontitis: sobre todo en la periodontitis agresiva. 5. Pericoronaritis y periimplantitis. 6. Infecciones graves de las fascias y tejidos profundos de cabeza y cuello. Contraindicaciones de los antibiticos: Embarazo y lactancia. Alergias. Infecciones virales. Problemas digestivos. Deficiencias vitamnicas. Insuficiencia heptica. Insuficiencia renal.

2.2 Clasificacin de los antibiticos ms utilizados en odontologa I. Antibiticos de primera eleccin PENICILINAS Son los antibiticos ms eficaces y los de mayor utilizacin en teraputica antimicrobiana.

Despus de la administracin parenteral, la absorcin de la mayora de las penicilinas es completa y rpida. Por va intramuscular producen dolor, es por ello que cuando se necesitan grandes dosis se utiliza la va intravenosa. Las penicilinas poseen menor toxicidad que cualquier otro. El efecto colateral son las reacciones de hipersensibilidad. Las manifestaciones alrgicas incluyen: rash mculo-papular o urticarial, fiebre, broncoespasmo, enfermedad del suero, dermatitis exfoliativa, sndrome de Stevens-Johnson y anafilaxia. Penicilinas en odontologa La penicilina, ampicilina y amoxicilina son frmacos bactericidas tiles tanto para el tratamiento de la fase aguda de la infeccin odontognica como para la prevencin de complicaciones. Se ha desarrollado una nueva formulacin de amoxicilina/cido clavulnico mejorada (amoxicilina/cido clavulnico 1000/62.5 mg) que disminuye el nmero de tomas diarias a dos. Infecciones odontognicas en las que se emplean las penicilinas y sus alternativas Gingivitis marginal--> clorhexidina. GUN--> Amoxicilina/clavulanico o amoxicilina+metronidazol+CHX Clindamicina+CHX Periodontitis crnica--> Amoxicilina/clavulanico o metronidazol+ CHX Clindamicina o doxicilina+CHX Peridontitis agresiva-->Amoxicilina/clavulanico o oral+CHX Clindamicina o azitromicina o clartiromicina metronidazol o doxicilina

Pulpitis aguda-->Amoxicilina/clavulanico Clindamicinao azitromicina o claritromicina Absceso periapical, periodontal y pericoronaritis-->Amoxicilina/clavulanico Clindamicina, azitromicina o claritromicina Posologa de las penicilinas ms usadas en odontologa Amoxicilina 500 mg/8 h, v.o. 1000 mg/12 h, v.o. Nios 50 mg/Kg/da en 3 dosis

Amoxicilina + cido clavulnico 2000 mg + 125 mg/12 h, v.o. 875 mg + 125 mg/8 h, v.o Nios 40-80 mg/Kg/da en 3 dosis 500 mg + 125 mg/8 h Ampicilina 500-1000 mg/o h v.o. o i.v. Nios 50 mg/Kg/da en 3 dosis v.o. o i.v.

Nombres comerciales ms frecuentes de las penicilinas Amoxicilina: Dobriciclin. Amoxicilina + clavulnico:Augmentine. Penicilina: Penilevel, Benoral. Amoxicilina, Ardine, Amoxi-Gobens, Clamoxyl,

MACROLIDOS Se emplean siempre por va oral, puesto que por va parenteral ocasionan dolor e irritacin venosa. La gran tolerancia gastrointestinal y su espectro antimicrobiano han hecho que estos agentes sean una buena alternativa para muchos esquemas

teraputicos. Macrlidos en odontologa

En odontologa, adems de la eritromicina asociada a metronizadol, la azitromicina y claritromicina estn indicadas para pacientes alrgicos a la penicilina en el tratamiento de las infecciones endodnticas despus de la descontaminacin del conducto radicular y en abscesos periapicales. Indicada en el tratamiento de infecciones leves o moderadas cuando no se pudiera emplear una Penicilina. Posologa de los macrlidos ms usados en odontologa Eritromicina 500-1.000 mg/6 h v.o. Nios 50 mg/kg/da en 3 dosis v.o.

Azitromicina 500 mg/da durante 3 das consecutivos v.o. Nios 10 mg/kg/da durante 3 das consecutivos v.o.

Claritromicina 500 mg /12 h v.o. Nios 7,5-15 mg/kg/da 12h v.o.

Nombres comerciales ms frecuentes de los macrlidos Eritromicina: Pantomicina, Eritrogobens. Claritromicina: Kofron, Klacid. Azitromicina: Zitromax, Goxil.

I. Antibiticos de segunda eleccin METRONIDAZOL En odontologa se prescribe en asociacin con amoxicilina para el tratamiento de la periodontitis avanzada y/o aguda y, principalmente, para la gingivitis ulcerosa necrosante (GUN). Y en el tratamiento de infecciones agudas, como pericoronaritis y abscesos periapicales. Posologa del metronidazol en odontologa

Metronizadol 500-750 mg /6-12 h v.o. Nios 45 mg/kg/da en 3 dosis v.o. Nombres comerciales ms frecuentes del metronidazol Metronidazol: Flagyl, Tricowas, MetronidazolNormon. Asociado a la espiramicina: Rhodogil.

LINCOSAMIDAS Clindamicina en odontologa Contina siendo el tratamiento de eleccin en pacientes alrgicos a betalactmicos en la mayora de la infecciones odontognicas. Posologa de la clindamicina en odontologa Clindamicina 150-450 mg/6 h v.o. Nios 25 mg/kg/da en 3-4 dosis v.o. Nombres comerciales ms frecuentes de la clindamicina Clindamicina: Dalacin, Dalacin Fosfato. TETRACICLINAS Se pueden utilizar en el tratamiento de algunas enfermedades periodontales, pero su papel en la infeccin odontognica es poco relevante. Posologa Las dosis recomendadas son de 100 mg cada 12 horas, por va oral, tanto para la doxiciclina como para la minociclina. Nombres comerciales ms frecuentes de las tetraciclinas - Doxiciclina: Vibracina, Retens.

- Minociclina: Minocin. 2.3 Profilaxis antibitica La profilaxis de la endocarditis se recomienda slo para aquellos pacientes que pudieran presentar un alto riesgo de tener complicaciones o procesar una enfermedad letal en el caso de que hubieran padecido ya una endocarditis. Pacientes de alto riesgo de endocarditis bacteriana 1. Artropatas inflamatorias: artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico. 2. Inmunosupresin por enfermedad, frmacos, transplantados o radioterapia. 3. Diabetes mellitus tipo I. 4. Protocolos de endocarditis infecciosa:endocarditis previa, prtesis valvulares, cardiopatas congnitas, derivaciones quirrgicas, valvulopatias adquiridas, cardiomiopata hipertrfica, proplapso mitral, soplos sostenidos y sndrome de marfan. 5. Protocolos de prtesis osteoarticular: menos de 2 aos tras implantacin y haber sufrido una infeccin previa en la prtesis. 6. Desnutricin. 7. Hemofilia. 8. Injertos (factor local). 9. Otras patologas asociadas no controladas (insuficiencia renal o heptica) y esplectomizados. Procedimientos odontolgicos que requieren profilaxis antibitica Los procedimientos buco-dentales invasivos son: anestesias locales intraligamentarias, procedimientos endodncicos, curetajes, sondajes, extraccin dentaria simple y compleja, trasplantes/reimplantes y ciruga

periapical, periodontal, sea, implantol-gica, de las mucosas as como biopsia de glndulas salivales, etc. Estos procedimientos conllevan riesgo de infeccin en sujetos sanos en algunos casos y siempre en individuos con riesgo de infeccin local y/o general (sujetos transplantados, con injertos, inmunodeprimidos,

desnutridos, con patologa asociada no controlada, etc.). Los procedimientos buco-dentales no invasivos son: aplicacin de flor o sellado de fisuras, cuidados protsicos no sangrantes, retirada postquirrgica de suturas, ortodoncia, radiologa y anestesia no

intraligamentaria). Estos procedimientos no presentan riesgo de infeccin ni en sujetos sanos ni en sujetos con riesgo y, por tanto, nunca son candidatos a profilaxis antibitica. Pautas recomendadas para profilaxis de endocarditis Pauta estandar: Amoxicilina 2g VO o IV Alrgicos: Clindamicina 600mg VO Azitromicina 500mg VO Claritromicina 500mg VO

Nios: Pauta estndar: Amoxicilina 50mg/kg VO (max 2g) Alrgicos: Clindamicina 20mg/kg VO (max600mg) Azitromicina 15mg/kg VO Claritromicina 15mg/kg VO

3. ANALGSICOS Son utilizados en situaciones de dolor y como tratamiento coadyudante de antibiticos. Contraindicaciones En general, debemos tener cuidado a la hora de prescribir analgsicos en los siguientes casos: Embarazo (sobre todo en el tercer trimestre) y lactancia. Alergia a algn componente. Grave enfermedad respiratoria crnica. Grave enfermedad intestinal inflamatoria. El uso simultneo de alcohol. Ulceraciones gastrointestinales. Compromiso renal. Tratamiento anticoagulante o desorden en el sangrado.

a. Analgsicos que actan sobre el sistema nervioso perifrico: no opioides - Analgsicos-antipirticos: acetaminofn o paracetamol - Analgsicos-antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) ms frecuentes cido acetil-saliclico (AAS) Ibuprofeno Diclofenaco Ketorolaco Metamizol Piroxicam b. Analgsicos que actan sobre el sistema nervioso central: opioides Dolor leve-moderado: codena, tramadol, propoxifeno, oxicodona a bajas dosis.

Dolor moderado-severo o severo: morfina, meperidina, pentazocina, oxicodona.

A. No opioides ACETAMINOFEN O PARACETAMOL Indicado para el tratamiento del dolor leve-moderado y de la fiebre. No tiene propiedades antiinflamatorias ni sedantes. Se administra por va oral, aunque tambin se puede administrar por va rectal; se metaboliza en el hgado y se elimina en la orina. Su uso en odontologa por perodos cortos (mximo 10 das). Posologa Adultos y nios > 12 aos: 325-650 mg por va oral o rectal cada 4-6 horas. Alternativamente, 1.000 mg, 2-4 veces al da. No deben sobrepasarse dosis de ms de 1 g de golpe o ms de 4 g al da. Nios de < 12 aos: 10-15 mg/kg por va oral o rectal cada 4-6 horas. No administrar ms de cinco dosis en 24 horas. Nombres comerciales ms frecuentes del paracetemol Efferalgan, Gelocatil, Termalgin.

B. Opioides En Odontologa se considera su uso por pocos das, para el alivio del dolor severo en forma inmediata, o para un efecto combinado analgsico y sedante. Estn contraindicados: Mujeres embarazadas, los pacientes con problemas pulmonares crnicos y en el trauma crneo-enceflico (por aumento de la presin intracraneana). Deben evitarse en los nios. No deben administrarse simultneamente con frmacos que presentan un efecto depresor central (alcohol, barbitricos,

benzodiazepinas, etc.), debido a que el efecto es aditivo. No tienen efecto antiinflamatorio. MORFINA La morfina contina siendo el frmaco prototipo y el que ms se utiliza para fines teraputicos. En Odontologa se emplea para el alivio del dolor severo; es muy til para el manejo del dolor postoperatorio en general. Posologa a) Dolor agudo Perfusin IV: dosis inicial de 5-15 mg en 30 min, seguida de 2,5-5 mg cada hora Intramuscular: 5-15 mg cada 2-4 h Rectal: 15 mg cada 2-4 h Nios (postoperatorio IV): 10-30 g/kg b) Dolor crnico Oral: 5-200 mg cada 2-4 h Intravenosa: 10-100 mg cada 2-4 h Perfusin IV: 5-200 mg/h Perfusin SC: 5-200 mg/h Intramuscular: 5-200 mg/h Rectal: 10-30 mg cada 2-4 h Nombres comerciales ms frecuentes de la morfina Oramorph, Svredol, Skenan.

4. ANTIINFLAMATORIOS Las acciones farmacolgicas de inters teraputico de los AINEs son: analgsica, antitrmica, antiinflamatoria, antiagregante plaquetaria y accin uricosrica.

Indicaciones Son una buena alternativa para el dolor pulpar y periodontal de leve a moderado, desrdenes temporomandibulares (DTM), post-tratamientos

odontolgicos, dolor postoperatorio leve a moderado. Contraindicaciones En a pacientes con hepatopatas, cardiopatas, hipertensin grave, nefropatas, hemocitopenias, gastritis y lceras ppticas. Precauciones: - Embarazo y lactancia. - Nios y ancianos. - Pacientes con problemas hepticos. - Pacientes con problemas renales. ACIDO ACETIL SALICILICO (AAS) El tipo de dolor que alivia el AAS es el de poca intensidad que se presenta en estructuras y no en vsceras, cefalalgia, mialgia y artralgia. IBUPROFENO Es til para las condiciones en las que la aspirina o el acetaminofn no proporcionan un alivio adecuado del dolor o donde la combinacin de analgsicos con opioides provoca efectos en el sistema nervioso central o efectos secundarios gastrointestinales. Es ampliamente utilizado para el dolor orofacial agudo y crnico. Interacciones de los analgsicos Interacciones de los analgsicos en general Muchos de los analgsicos con receta utilizados para el tratamiento del dolor postoperatorio se formulan como combinaciones de analgsicos de accin perifrica y con opioides de actuacin central. Los ejemplos incluyen

acetaminofn y codena, ibuprofeno y la hidrocodona y el paracetamol y oxicodona. Interacciones de los antiinflamatorios Interacciones con los antiinflamatorios en general Antiagregantes y anticoagulantes orales. Los AINEs estn contraindicados en pacientes que toman medicamentos antiagregantes plaquetarios como el dipiridamol, ticlopidina, anagrelida, clopidogrel; o anticoagulantes orales, como la warfarina o dicumarol, debido al riesgo de hemorragia. Antihipertesivos. Cuando se prescriban AINES, en pacientes con

tratamiento antihipertensivo, es aconsejable que el tratamiento no sea superior a cinco das para evitar posibles reacciones adversas como resultado de la interaccin farmacolgica. Hipoglucmicos orales. Normalmente no hay efectos adversos importantes en la interaccin entre los agentes hipoglucemiantes y AINEs. Interacciones del buprofeno con antihipertensivos Las interacciones entre el ibuprofeno y los antihipertensivos se manifiestan clnicamente cuando el ibuprofeno se usa en tratamientos crnicos. Normalmente son necesarios ms de 4-5 das de tratamiento con ambos frmacos para que se manifiesten las interacciones. En la prctica dental, el ibuprofeno se prescribe, generalmente, por perodos cortos de tiempo, lo que permite el uso de frmacos para el control del dolor dental agudo en pacientes con medicacin antihipertensiva, a condicin de que dicho tratamiento no se prolongue por ms de 4-5 das.